Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Становление венозного кровообращения в фетоплацентарной системе в течение нормально развивающейся беременности

На правах рукописи

¿0 /уо&.лз

КОГАН Игорь Юрьевич

СТАНОВЛЕНИЕ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 2 В ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЕ В ТЕЧЕНИЕ НОРМАЛЬНО РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН

Научные руководители:

академик РАМН заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Айламазян Э.К. доктор медицинских наук профессор Константинова H.H.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Аржанова О.Н. доктор медицинских наук профессор Петрищев H.H.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится с/с^хсГ'^ 1999 г. в

/й часов

на заседании диссертационного совета Д001.21.01. в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

Автореферат разослан «семтлЗ/од 1999г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации. Гемодинампческие процессы в функциональной системе мать-плацента-плод являются ведущим фактором, обеспечивающим нормальное течение беременности, рост и развитие плода (Гармашева H.JI., Константинова H.H., 1985). При этом, исследование мат очно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения является информативным методом оценки его состояния. Однако при осложненном течении беременности параметры только артериального кровотока в фетоплацентарной системе не предоставляют полной информации о гемодинамнческом статусе плода. Ряд исследователей полагает, что анализ возврата крови к сердцу плода позволит глубже понять физиологические процессы реагирования сердечно-сосудистой системы на изменение условий внутриутробного существования и предоставит дополнительные критерии его состояния (Heclier К. and Campbell S., 1996; Geinbrucli H, 1996; Kiserud Т. 1997).

Экспериментальные исследования (Lind J. and Wegelius С., 1949; Rudolph A. M. et. al„ 1971; Edelstone D.J. et al, 1980; Schmidt K G. et al., 1996) показали, что во внутриутробном периоде по венам осуществляется не только оггок крови из органов и тканей, но и распределение в организме оксигенировашюй крови из плаценты. Развитие венозной циркуляции у плода человека стало предметом исследований только в последние годы. В настоящее время в современной литературе имеется весьма ограниченное количество работ, посвященных данной проблеме. Существуют единичные сведения о становлении венозного кровотока на ранних этапах внутриутробного развития. Практически отсутствуют данные об отгоке крови из головного мозга плода.

Цель нашего исследования заключалась в изучении становления венозного кровообращения в фетоплацентарной системе в течение физиологической беременности.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности спектра кровотока в пупочной, нижней полой, яремных венах, венозном протоке у плода с 8-й по 40-ю неделю беременности.

2. Провести анализ изменений показателей, характеризующих венозный кровоток на протяжении беременности.

3. Сравнить условия оттока венозной крови из нижней половины туловища и из головного мозга плода в зависимости от срока беременности.

4. Определить влияние частоты сердечных сокращений плода в первом триместре беременности на венозный возврат в ею сердце.

5. Сопоставить динамику изменения показателей венозной циркуляции и артериального кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод.

Научная новизна работы. В исследовании впервые проведено комплексное изучение становления венозного кровообращения в фетопла-центарной системе в течение неосложненной беременности. При этом показана тесная взаимосвязь венозного возврата к сердцу плода и состояния его сердечной постнагрузки, определяемой сосудистым сопротивлением кровотоку в артериальном звене функциональной системы мать-плацента-плод

В работе определены характерные для различных сроков беременности типы спектра кровотока в пупочной, нижней полой, яремной венах. Получены данные о кровотоке в венозном протоке, обеспечивающим непрерывное снабжение наиболее оксигенированнон кровью головной мозг плода в течение всей беременности.

Впервые зарегистрирован трехфазный спектр кровотока в пупочной вене у плодов до 10-й недели беременности, обусловленный влиянием работы сердца плода. Осуществлен качественный анализ кровотока в пупочной вене плода. Для этого предложен новый показатель - индекс пульсаций, характеризующий состояние преднагрузки сердца плода в первом н в начале второго триместров беременности.

В работе впервые представлены показатели кровотока в яремной вене у плода, по которой осуществляется отток венозной крови из головною мозга. Показано, что на протяжении беременности имеются приоритетные условия огтока крови из головного мозга плода по сравнению с его туловищем.

Выявлено, что в ходе внутриутробного развития происходит снижение преднагрузки сердца плода, что является адаптационной реакцией его гемодинамики в связи с возрастанием фетоплацентарного объема циркулирующей крови. Определено, что в первом триместре беременности в механизме снижения преднагрузки сердца плода имеет значение уменьше-

-кие частоты его сердечных сокращений.

Теоретическое значение исследования состоит в формировании представления о развитии венозного кровообращения как составной части единой гемодинамической системы мать-плацента-плод.

Практическое значение исследования. В работе показано, что допплеромегрня венозного кровотока является методом, позволяющим выявить дополнительные характеристики состояния гемоциркуляции в фетоплацентарной системе. При этом выявлены критерии становления венозной циркуляции и определены величины показателей, характеризующих венозный кровоток у плода при нормальном его развитии. Полученные данные могут быть использованы с целью комплексной оценки состояния плода при осложненном течении беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Становление венозной циркуляции в фетоплацентарной системе в течение нормально развивающейся беременности определяегся гестаци-онным ростом плода, условиями венозного возврата к сердцу и функциональной ролью венозных сосудов (пупочной, нижней полой, яремных вен, венозного протока).

2. В течение всей беременности имеются приоритетные условия кровоснабжения оксигенированной кровью и оттока венозной крови из головного мозга плода, которые обеспечиваются ортоградным характером кровотока в венозном протоке и особенностями гемодинамики в яремной вене.

3. На протяжении беременности величины качественных показателей венозной циркуляции снижаются, что отражает уменьшение сердечной преднагрузки плода и является адаптацией центральной гемоди-намики в связи с возрастанием фетоплацентарного объема крови.

4. Сердечная преднагрузка плода зависит от величины постнагрузки, которая определяегся сосудистым сопротивлением в артериальном звене функциональной системы мать-плацента-плод.

Апробация и личный вклад автора.

Результаты исследования доложены на IV Съезде Российской Ассоциации Врачей Ультразвуковой Диагностики в Перинатологии и Гинекологии (13-16 октября 1997 г.. Нижний Новгород) и на VII Конгрессе Акушеров и Гинекологов Стран Балтийского моря (12-15 мая 1999 г., Санкт-Петербург).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременных, лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, в практику преподавания курса акушерства и гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Работа выполнена в лаборатории нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н. проф. H.H. Константинова). Исследования и анализ результатов проведены автором самостоятельно.

Структура н объем дисертацми.

Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 70 отечественных и 156 иностранных источников. Текст иллюстрирован 35 рисунками. 18 таблицами, 2 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 162 соматически здоровые женщины, настоящая беременность которых протекала без осложнений и завершилась срочными родами.

Допплерометрию производили на ультразвуковом диагностическом приборе ALOKA-2000 с использованием коивексного датчика с частотой 5МГц, работающего в импульсном режиме и частотного фильтра 50 Гц. Исследование проводили в период «апноэ» и двигательного покоя плода. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2.

Исследовали становление кровотока в 8 сосудах: в 4-х венах (пупочная, нижняя полая, яремные вены, венозный проток) и в 4-х артериях (артерия пуповины, аорта плода, средняя мозговая и маточные артерии). Кровоток в вене пуповины до 12 недель беременности регистрировали на свободном участке пуповины, после 12 недель - на свободном участке и в интраабдоминальном отделе; в венозном протоке - в области его перешейка; в нижней полой вене - дистальнее области впадения в нее печеночных вен и венозного протока; в яремной вене - в средней части шеи плода.

Оценку допплерограмм в венах проводили при помощи количественного и качественного анализа кривых скоростей кровотока (КСК). При этом использовали следующие количественные показатели кровотока: максимальную систолическую (А), максимальную диастолическую (В) скорости, скорость в период сокращения предсердий плода (С), среднюю скорость (М), интеграл скорости по времени ретроградного и ортоградно-го кровотока в нижней полой и яремных венах (РК и ОК соответственно), максимальную (Д) и минимальную (Е) скорости кровотока в пупочной вене плода.

При качественном анализе КСК в венозном протоке использовали систоло-диастолическое (СДОВ=А/В) и систоло-атриалыюе (САО=А/С) отношения; индекс максимальной скорости (ИМСВ=А-С/В); пульсацион-ный индекс (ПИВ=А-С/М); индекс резистентности (ИРВ=А-С/А). Величину ретроградного кровотока в нижней полой и яремных венах выражали при помощи величины удельного веса ретроградного кровотока (УРК=РК/ОК,%) и индекса преднагрузки (ИПВ=С/А). Для качественного анализа кровотока в пупочной вене плода в работе предложен индекс пульсаций (ИП=Д/Е). Использовали качественную оценку КСК в артерии пуповины, аорте плода, средней мозговой и маточных артериях. При этом вычисляли сисголо-диастолическое отношение (СДО) и пульсационный индекс (Г1И).

С целью точной визуализации вен у плода применялось цветное доп-плеровское картирование. Допплеровский частотный сдвиг ультразвукового луча кодировали в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику: красным - к датчику, синим - от датчика.

При ультразвуковом исследовании производили фетометрию, оценивали структуру плаценты, количество околоплодных вод, ультразвуковую анатомию плода.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики на ПЭВМ 4860X4-100 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа. При анализе зависимости допплеровских показателей кровотока от срока беременности использовали линейные и нелинейные методы множественного регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные изменения кровотока в вене пуповины наблюдаются в течение первого и начале второго триместра беременности. При этом процесс его формирования включает в себя несколько этапов, которые характеризуются сменой условий циркуляции крови в пупочной вене. Так, в первом триместре беременности в пупочной вене определяется пульсирующий кровоток, обусловленный влиянием работы сердца плода. При этом, до 10-и недель у 45% плодов зарегистрирован трехфазный его спектр, у остальных плодов до 10-и недель, а также у всех плодов с 10-й по 12-ю недели - двухфазный. В начале второго триместра пульсации в пупочной вене постепенно исчезают. В 13-14 недель они наблюдались у половины обследованных плодов, в 15-16 недель - у 18,75%. После 16-й недели беременности оксигенированная кровь из плаценты к плоду поступает с постоянной скоростью, что свидетельствует о переходе на качественно новый уровень становления пуповинной циркуляции. Постоянный спектр кровотока в пупочной вене является важным критерием стабильности гемодинамических процессов в фетоплацентарной системе во второй половине нормально развивающейся беременности.

В исследовании впервые осуществлен качественный анализ циркуляции крови в пупочной вене. Для этого предложен новый показатель - индекс пульсаций. Было выявлено, что величина данного показателя снижается со сроком беременности (рис.1). До 10-и недель беременности величина ПИ составляет 1,62±0,03; в 11-12 недель - 1,32±0,03; в 13-14 -1,18±0,02; в 15-16 недель - 1,14±0,01. Результаты свидетельствует об уменьшении пульсационных колебаний кровотока в пупочной вене вследствие ослабления влияния на него сердечной деятельности плода. Это может быть связано с развитием сосудистого русла плаценты в первом и в начале второго триместров беременности, так как процессы становления кровотока в пупочной вене совпадают с периодом формирования низко-резистивных плацентарных сосудов. Так, васкуляризацня вторичных ворсин хориона завершается в основном к 12-14 неделям беременности. К этому сроку сформированы основные элементы плаценты (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1988).

Венозный проток является первым шунтом на этапе внутриутробного кровообращения. Он является ветвью интраабдоминального отдела

пупочной вены, имеет воронкообразную форму и направляет кровь в нижнюю полую вену, правое предсердие н, через овальное отверстие, в левые отделы сердца плода (Никитин A.A., 1901; Rudolph A.M. et al., 1983; Edelstone D.J. et al., 1979, 1980; Schmidt K G. et al., 1996). Согласно результатам нашего исследования, спектр кровотока в венозном протоке является трехфазным, что обусловлено работой сердца плода. При этом в течение всей беременности кровь в данном сосуде направляется только к сердцу. Это свидетельствует о том, что поступающая из плаценты кровь направляется в верхнюю половину туловища и головной мозг плода непрерывно, обеспечивая оптимальные условия их снабжения кислородом и питательными веществами. На протяжении беременности происходит снижение величин качественных показателей кровотока в венозном протоке, отражающих уровень давления в сердечных камерах плода (табл 1). При этом наибольшими темпами они изменяются в первую половину беременности, в период интенсивного формирования сосудистого русла плаценты.

В отличие ог венозного протока, спектр кровотока в нижней полой вене включает два компонента - ортоградный, который отражает движение крови к сердцу, и ретроградный (отрицательный), отражающий движение крови от сердца в период сокращения предсердий. Отрицательный компонент наблюдается у всех плодов в первой половине беременности и у большинства плодов в ее второй половине. По мере прогрессирования беременности число плодов, у которых определяется ретроградный компонент кровотока, постепенно уменьшается. Так, если в 21-22 недели беременности его выявляли в 93,3% случаев, в 31-32 недели - в 63,6%, в 3536 недель - в 41,6%.

Для становления гемоциркуляции в нижней полой вене характерно уменьшение величин удельного веса ретроградного кровотока (УРК) и индекса преднагрузки (ИПВ), что свидетельствует о снижении давления в правых отделах сердца плода, куда поступает кровь из нижней полой вены (табл 2). Так, если УРК до 10-и недель составляет в среднем 30%, в начале второго триместре - 20%, а во второй половине беременности -как правило, не превышает 10%, что является критерием стабильности центральной гемодинамики плода.

Таблица 1

Величины качественных показателей кровотока в венозном протоке (М±ш)

Срок беременности, нсд. Показатель

СДОВ ело И1>В ИМСВ ПИВ

До 10 (п=26) 1,3±0,03 5,63±0,34 0,8±0,02 1,07±0,03 1,05±0,03

11-12 (п=18) 1,24±0,03 5,64±0,38 0,84±0,03 1,12±0,02 1,06±0,04

13-14 (п=15) 1,22±0,03 5,4б±0,18 0,79±0,03 1,01 ±0,04 0,98±0,05

15-16 (п=17) 1,21 ±0,02 4,15±0,12 0,77±0,02 0,85±0,06 0,93±0,03

17-18 (п=19) 1,15±0,01 3,32±0,05 0,65±0,03 0,81±0,06 0,74±0,04

19-20 (п=13) 1,16±0,02*** 2,76±0,19*** 0,63±0,03*** 0,72±0,03*** 0,73±0,04***

21-22 (п=17) 1,19±0,02 2,46±0,13 0,58±0,02 0,7±0,03 0,7±0,03

23-24 (п=21) 1,14±0,02 2,4±0,11 0,56±0,02 0,б4±0,02 0,66±0,02

25-26 (п=20) 1,17±0,03 2,3±0,1 0,56±0,03 0,й4±Я,03 0,64±0,02

27-28(п=15) 1,13±0,01 2,2±0.13 0,52±0,02 0,6±0,04 0,6±0,03

29-30 (п=14) 1,15±0,01 2,03±0,11 0,49±0,03 0,59±0,05 0,56±0,0.1

31-32 (п=13) 1,13±0,02 2.0±0.13 0,4К±0,03 0,51±0,03 0,54±0,04

33-34 (п=11) 1,15±0,02 1,89±0,02 0,45±0,03 0,56±0,03 0,48±0,01

35-36 (п=12) 1,13±0,02 2,06±0,07 0,48±0,02 0,62±0,04 0,54±0,03

37-38 (п= 11) 1,14±0,02 2,06±0,12 0,49±0,03 0,77±0,05 0,б2±0,05

39-40 (п=10) 1,14±0,02*** 2,82±0,21*** 0,59±0,04*** 0,82±0,05*** 0,7±0,06 »**

Примечание: СДОВ - систоло-днастолическое отношение, CAO - систоло-атриальное отношение, ИРВ - индекс резистентности, ИМСВ - индекс максимальной скорости, ПИВ - пульсацнонный индекс.

*** - р < 0,001 по сравнению с плодами до 10 недель беременности

ИП.ед

Срок беременности, нед.

Рис. 1. Динамика изменения индекса пульсаций (ИП) в вене пуповины в первом и в начале второго триместра беременности.

Срок беременности, нед.

Рис. 2. Динамика изменения удельного веса ретроградного кровотока (УРК) в нижней полой (НПВ) и яремной (ЯВ) венах плода в течение беременности.

Таблнца 2

Величины качественных показателей кровотока в нижней полой __и яремной венах плода (М±т)__

Срок бсре-мснности. Нижняя полая вена Яремная вена

нсд.

УРК ИПВ УРК ИПВ

До К) 29.5±1.49 1.35±0,13 - -

11-12 19.6±1.58 0.9(>±0,11 - -

13-14 19.5±1.34 0.92±0.11 11.4±1,67 0.5 ±0.07

15-16 19,0± 1.29 0.5±0.04 10,0±1.6 0.45 ±0.05

17-18 13,2±0,73 0,5±0.04 8,0±1.18 0.4 ±0.02

19-20 11,9±0,42 0.43±0,05 7.(Ш).78 0.4 ±0,04

21-22 11.8±0,98 0.41 ±0,04 6,0±0.64 0.34 ±0,04

23-24 9.7±0,37 0.3(>±0.54 5,4±0,75 0.29 ±0,02

25-26 7.7±0.35 0.29±0,03 5,2±0.49 0,29 ±0,02

27-28 7.4±0.36 0.27±0,04 5.1±0.76 0.28 ±0.01

29-30 6.2±0.57 0.22±0.01 5.2±0.63 0.28 ±0,02

31-32 6,1 ±0,45 0,26±0,02 5,9±0.61» 0,16 ±0.01*

33-34 5,9±0.6 0.2Г>±0.03 - -

35-36 6.0±0,61 0.32±0,02 - -

37-38 4.9±0,33 0,17±0,02 - -

39-40 4.2±0,68*** 0,26±0,03*** - -

Примечание: УРК - удельный вес ретроградного кровотока, ИПВ - индекс нреднагрузки.

*** - р<0,001 по сравнению с плодами до 10 недель беременности; • - р<0,001 по сравнению с плодами в 13-14 недель беременности.

В работе впервые получены данные о характере кровотока в яремной вене у плода, по которой осуществляется отток крови из головного мозга. Было выявлено, что на протяжении всей беременности спектр кровотока в яремной вене является трехфазным. I этап становления гемо-циркуляции в яремной вене наблюдается до 32-й недели беременности. В этот период в момент сокращения предсердий плода кровь движется от сердца. При этом в ходе внутриутробного развития плода величина отрицательного кровотока в яремной вене постепенно уменьшается, что выражается в снижении величин УРК и ИПВ (табл.2).

После 32-й недели беременности начинается II этап становления кровотока в яремной вене, во время которого кровь из головного мозга плода оттекает непрерывно на протяжении всех фаз сердечного цикла. Полученные данные свидетельствуют об облегченных условиях оттока венозной крови из головного мозга в последние недели беременности, что является следствием происходящих гемодинамических изменений мозговой циркуляции. В этот период развития начинается интенсивное формирование микрососудов коры и белого вещества головного мозга, наблюдаются быстрые темпы его роста, пролиферация глиальных элементов, разрастание дендритов и синапсов (Barker J.N., 1978).

Для выяснения возможного существования особых условий оттока крови из головного мозга во внутриутробном периоде нами произведено сравнение показателей кровотока в яремных и нижней полой венах. Анализ показал, что условия оттока венозной крови из нижней половины туловища плода и из его головного мозга отличаются. Так, на протяжении всей беременности величина ретроградного кровотока в нижней полой вене больше, чем в яремной вене (рис.2). При этом наибольшая разница наблюдалась во втором триместре беременности. В периоде 13-й по 16-ю и с 19-й по 24-ю недели беременности величина УРК в нижней полой вене (19,3±1,16 и 10,4±0,89 соответственно) достоверно выше аналогичного показателя для яремной вены (6,2±0,1 и 5,2±0,3 соответственно). В 29-32 недели беременности УРК в нижней полой вене (6,2=fc0,31) также несколько превышал этот показатель в яремной вене (5,2±0,52), однако это различие не было статистически достоверным (р>0,10). Полученные результаты свидетельствуют о том, что на протяжении внутриутробного развития условия оттока крови из головного мозга плода являются приоритет-

- ными. Это наиболее значимо в первой половине беременности, которая характеризуется важнейшими процессами формирования центральной нервной системы, когда происходит быстрое образование нейронов, интенсивная миграция неиробластов к периферии мозга в места постоянного расположения (Dobbing J., Sands J.,1975; Dobbing J. 1976). В этот период скорость роста мозга по отношению к росту тела особенно интенсивна, и головной конец плода составляег значительную часть его длины. По-видимому, интенсивное развитие головного мозга и верхней половины туловища плода в первой половине беременности обеспечивается оптимальными условиями кровоснабжения и оттока венозной крови.

Анализ спектра кровотока в венозных сосудах позволил нам выделить три его типа: двухфазный, характерный для вены пуповины в первом триместре беременности; постоянный - для вены пуповины во втором и третьем триместрах беременности; трехфазный с наличием регроградного кровотока - для нижней полой вены в течение всей беременности и яремной вены до 32-й недели, трехфазный без ретроградного кровотока- для венозного протока в течение всего внутриутробного развития, яремной вены после 32-й недели беременности.

Выявленное снижение качественных показателей, характеризующих венозную циркуляцию, обусловлено падением уровня конечно-диастодического давления (т.е. преднагрузкп) в сердце. Снижение предна-грузки, по-видимому, является адаптационным процессом в связи с возрастанием объема фетоплацентарной крови в ходе внутриутробного развития. В работе выявлены некоторые механизмы снижения сердечной преднагрузкп у плода.

Показатели артериального кровотока и сопоставление его с венозным кровотоком в функциональной системе мать-плацента-плод. При исследовании артериального кровотока было выявлено, что в первом триместре беременности в артерии пуповины и аорте плода диастоличе-ский компонент КСК не наблюдается, что связано с высокой степенью сопротивления в плодовом и плодово-плацентарном сосудистых бассейнах. Непостоянный диастолический кровоток в данных сосудах регистрируется с 13-й недели беременности: в артерии пуповины у 6, в аорте у 4 из 16 обследованных на данном сроке плодов.

С 15 недель беременности он имел место в артерии пуповины и аорте у всех обследованных плодов. Величины ПИ и СДО в артерии пуповины и аорте плода достоверно снижаются в течение беременности (р<0,0001). Так, ПИ в артерии пуповины и аорте у плодов до 10-и и в 3940 недель беременности составляли соответственно 2,93±0,05; 3,17±0,04 и 0,84±0,02; 1,85±0,05.

Во внутримозговых артериях диастолический кровоток выявляется на более ранних сроках развития. Так, в 11 недель беременности он наблюдается у 12-и из 20-и обследованных на данном сроке плодов. Это, по-видимому, связано с более низким сопротивлением периферических сосудов головного мозга, что создает оптимальные условия циркуляции крови. Величина ПИ в средней мозговой артерии в первой половине беременности достоверно снижается с 2,83±0,06 до 1,69±0,08. Во второй половине беременности этот показатель меняется мало, что указывает на стабильный уровень периферического сосудистого сопротивления в мозге в эти сроки беременности.

Согласно результатам исследования для нормально развивающейся беременности характерно снижение качественных показателей циркуляции крови в артерии пуповины, маточных артериях и в венозном протоке (рис.3), а также в аорте плода н в нижней полой вене, в средней мозговой артерии и яремной вене. Это свидегельствует о тесной взаимосвязи артериального и венозного кровообращения в фетоплацентарной системе. Полученные данные позволяют считать величину сердечной постнагрузки у плода, обусловленной уровнем резистентности периферических сосудов, фактором, влияющим на величину преднагрузки и венозный возврат в сердце.

Зависимость показателей венозной циркуляции у плода от частоты его сердечных сокращений в первом триместре беременности. В

работе выявлено влияние частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) в первом триместре беременности на венозный возврат в его сердце. Анализ показал, что величины качественных показателей венозной циркуляции имеют зависимость от ЧСС плода. Так, величина систоло-атриалыюго отношения (CAO) в венозном протоке достоверно возрастает (р<0,0001) с учащением частоты сердечных сокращений плода (САО=ехр(6,649-848,556/ЧСС), R2=0,62; F=48,93). При этом, в нижней полой вене удельный вес ретроградного кровотока (УРК) также увели-

ПИ. сл. CAO. сл.

Срик OepcMciinocin. пел.

Рис. 3. Изменение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины и маточных артериях и сиснюло-атриалыюго отношения (CAO) а венозном протоке о течение беременности.

-чивается (УРК=ехр(3,51-878.483/ЧСС; RM),32; F= 14,38; р<0,0008). По-видимому, уменьшение продолжительности фазы диастолического расслабления миокарда плода приводит к увеличению преднагрузки сердца. Полученные данные позволили рассматривать наблюдаемое изменение частоты сердечных сокращении плода в нервом триместре физиологической беременности в качестве одного из факторов, приводящих к снижению величины сердечной преднагрузки.

Таким образом, в ходе исследования выявлены критерии становления венозного кровообращения в фетоплацентарной системе в течение неосложненной беременности. Показано, что допплерометрня венозного кровотока является информативным методом, позволяющим выявить дополнительные характеристики состояния гемоциркуляции в функциональной системе мачь-плацента-нлод, которые могут быть использованы с целью комплексной оценки состояния плода при осложненном течении беременности.

выводы

1. На основании ультразвукового допплерометрического исследования венозного кровообращения в фетоплацентарной системе с 8-и по 40-го недели физиологической беременности выявлены особенности становления кровотока в пупочной, нижней полой, яремных венах, венозном протоке; определены величины качественных показателей венозной циркуляции в зависимости от гестационного возраста плода.

2. Спектр кровотока в венах зависит ог условий возврата крови к сердцу для каждого из исследованных сосудов. Выявлены три типа спектра кровотока в венах плода: двухфазный - характерный для вены пуповины в первом триместре беременности; постоянный - для вены пуповины во втором-третьем триместрах беременности; трехфазный - для венозного протока, нижней полой, яремной вен в течение всей беременности.

3. Кровоток в венозном протоке в течение всех фаз сердечного цикла плода на протяжении беременности является ортоградным (направленным к сердцу), что обеспечивает непрерывное снабжение наиболее окси-генированной кровью головной мозг плода.

4. В течение беременности величины качественных показателей венозной циркуляции уменьшаются, что отражает снижение сердечной предна-грузкн плода и является адаптацией его центральной гемодинамики к возрастающему объему крови в фетоплацентарной системе.

5. Условия оттока крови из головного мозга плода по сравнению с его туловищем являются приоритетными, что особенно выражено в первой половине беременности. После 32-й недели беременности венозная кровь поступает из головного мозга непрерывно на протяжении всего сердечного цикла плода.

6. Снижение преднагрузки сердца плода в первом триместре беременности связано с уменьшение частоты его сердечных сокращений.

7. Увеличение венозного возврата к сердцу плода сопровождается падением периферического сосудистого сопротивления в артериальном звене фетоплацентарной системы.

П рактпческие рекомендации.

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование ультразвуковой допплерометрии венозного кровообращения в фетопла-центарной системе в комплексной оценке состояния плода.

2. При физиологической беременности величины качественных показателей кровотока в вене пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремной венах у плода снижаются. При этом с 8-й по 40-ю недели в венозном протоке и после 32-й недели в яремной вене спектр кровотока является однонаправленным ортоградным.

3. С 8-й по 16-ю неделю беременности величина индекса пульсаций в пупочной вене не превышает 2,0. После 16-й недели беременности спектр кровотока в ней является постоянным.

4. Для оценки условий оттока крови из головного мозга плода необходимо оценить, а) тип спектра кровотока, б) величины удельного веса ретроградного кровотока и индекса преднагрузкп в его яремной вене.

Список рабог, опубликованных но теме диссертации

1. Удельный вес обратного кровотока и индекс преднагрузкп в верхней и нижней полых венах плода во втором триместре неосложненной беременности// V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гине-кол. 1 Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (ISUOG) 15-17 июня 1998 г.: Прогр. и магериалы.-СПб.,1998.-С.81 (соавт, Михайлов A.B., Полянин A.A. и др.).

2. Характер кровотока в вене пуповины плода в первой половине неосложненной беременности //V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гинекол. I Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (ISUOG) 15-17 нюня 1998 г.: Прогр. и материалы.-СПб., 1998.-С.75 (соавт. Полянин A.A., Новикова A.B. и др.).

3. Допплерометрпя кровотока в венозном протоке у плода в первой половине нормально протекающей беременности// V съезд Рос. Ассоц. Ультразв. диагн. в перинатол. и гинекол. 1 Рос. Семинар Междунар. общества ультразвук, диагн. в акуш. и гин. (ISUOG) 15-17 июня 1998 г.: Прогр. и материалы.-СПб., 1998.-С.74 (соавт. Полянин A.A., Новикова A.B. и др.).