Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка нарушений центральной материнской гемодинамики, внутрисердечного, артериального венозного кровообращения плода и их медикаментозная коррекция при артериальной гипотензии

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 ДПР 2002

ИОРДАНОВА ПОЛИНА КОНСТАНТИНОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ МАТЕРИНСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО, АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

А.Н. СТРИЖАКОВ

В.П.ФИСЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.П. КМРЮЩЕНКОВ

доктор медицинских наук, профессор

Р.И. ШАЛИНА

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03. при

Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Б.Пироговская, 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 119881, Москва, Зубовская пл., 37/1.

Автореферат разослан «_

2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, доктор

медицинских наук, профессор A.M. ШУЛУТКО

С?

ру/б 2 //-/О п

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Среди патологических состояний во время беременности нарушения регуляции сосудистого тонуса занимают одно из ведущих мест. В то время, как проблема артериальной гипертензии в последние годы стала одной из наиболее актуальных в медицине и, в частности, в акушерстве, вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнения течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также лечения артериальной гипотензии, привлекают значительно меньшее внимание клиницистов. Однако распространенность этого состояния в популяции высока (от 4,2% до 32,4 %), а его способность резко снижать уровень качества жизни, учитывая преимущественно молодой (детородный) возраст женщин, довольно велика (Комаров Ф.И., 1990; Котов C.B., Рудакова И.Г., Мисиков В.К., 2000; Шехтман М.М., 1999). Артериальная гипотензия влияет на возникновение осложнений беременности, родов, послеродового периода, повышение перинатальной заболеваемости и смертности, что определяет актуальность этой проблемы для акушерства (Бергман А.С.,1983; Серов В.Н., Макацария А.Д.,1987; Смирнов В.А., 1985; Кирющенков А.П. и соавт., 1988; Шехтман М.М.,1999: Harsany J., Kiss D.,1985).

Артериальная гипотензия характеризуется клиническим снижением артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. для женщин в возрасте до 25 и ниже 105/65 мм рт. ст. - в возрасте старше 30 лет (Комаров Ф.И.,1990: Шехтман М.М.,1990). Первичная артериальная гипотензия - типичный сосудистый невроз, нейроциркулятор-ная дистония по гипотоническому типу (Комаров Ф.И.,1990). Если она проявляется только снижением артериального давления, артериальную гипотензию относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированной) стадии болезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоническими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, появлением акроцианоза, утратой трудоспособности (Шехтман М.М., 1999).

В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу артериальной гипотензии и осложнений, связанных с ней (Кирющенков А.П.

и соавт.,1988; Репина М.А.,1988; Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Савельева Г.М. и соавт., 1989; СашЬеИ Э. е1 а1., 1985; БШш В., 1991; СЬпБЙаппе J., 1993). Артериальная гипотензия является фоном для развития сочетанных гестозов (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым течением (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А.,1995; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., 1997; Сидорова И.С., 1996).

В патогенезе осложнений беременности, обусловленных артериальной гипотензией, на современном этапе ведущее значение придается сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной (Клейн В.А., 1988, Кирющенков А.П. и соавт.,1988; Серов В.Н. и соавт.,1989; Сидорова И.С., 1999, Савельева Г.М.,2000; >\^ешег Т., РагтаШеэ в. л а1.,1996).

Вместе с тем, практически не изученными остаются особенности и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики у беременных с исходной и возникшей во время беременности артериальной гипотензией. Нет научных данных об особенностях становления венозного кровообращения у плода при физиологической беременности и определения взаимоотношения и направленности изменений артериального и венозного кровообращения плода при артериальной гипотензии. Не определены этап-ность и последовательность изменений параметров кардиогемоди-намического профиля плода при артериальной гипотензии матери.

Не разработаны диагностические критерии, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие осложнений беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией. Отсутствуют объективные методы оценки эффективности проводимой терапии артериальной гипотензии и ее влияния на системную материнскую и маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, которые позволяют определить оптимальную акушерскую тактику и способствовать снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с артериальной гипотензией.

Цель исследования. Разработать систему обследования и медикаментозную коррекцию нарушений регуляции сосудистого тонуса у женщин с артериальной гипотензией на основании изучения па-тогенетичских механизмов ее влияния на состояние системной материнской, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов у женщин с артериальной гипотензией. ^ Выявить особенности и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики у беременных с исходной и впервые возникшей артериальной гипотензией. Оценить направленность изменений параметров кардиогемоди-намического профиля при физиологическом течении беременности и артериальной гипотензии по данным допплерэхокар-диографического исследования плода. ^ Изучить особенности становления венозного кровообращения у плода при физиологической беременности и определить взаимоотношения и направленность изменений артериального и венозного кровообращения плода при артериальной гипотензии. ^ Сопоставить характер и взаимосвязь нарушений центральной и периферической гемодинамики матери и плода с особенностями клинического течения беременности при артериальной гипотензии различного генеза. ^ Дать оценку действия гутрона (мидодрина) на материнскую и плодовую гемодинамику у беременных с артериальной гипотензией.

^ Разработать алгоритм обследования беременных с артериальной гипотензией, определить тактику ведения беременности и родов; определить показания к ее медикаментозной коррекции с целью снижения частоты акушерской и перинатальной патологии.

Научная новизна. Впервые в акушерской практике проведена ко-плексная оценка центральной гемодинамики матери, плода, кровотока в системе мать-плацента-плод, внутрисердечного кровотока в организме плода, артериального и венозного кровообращения плода при неосложненной беременности и различных вариантах артериальной гипотензии. Изучено и да но детальное описание характера, направленности и компенсации изменений гемодинамики в организме плода в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы матери, страдающей исходной или впервые возникшей артериальной гипотензией. Показано значение исследования центральной и внутрисердечной гемодинамики матери в прогнозиро-

вании развития плацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости. Установлена и научно обоснована необходимость проведения патогенетической терапии артериальной гипотензии гутроном, с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Впервые фармакодинамика гутрона и оценка эффективности проводимой терапии основывалась на проведении комплексного динамического ультразвукового и доппле-рометрического исследования с оценкой параметров центральной гемодинамики матери и плода, внутрисердечного кровотока плода, состояния кровообращения в системе мать-плацента-плод, аорте и средней мозговой артерии плода, венозного протока и нижней полой вене. При динамическом допплерометрическом исследовании показано достоверное улучшение показателей состояния сердечнососудистой системы беременной и сопряженное с ними улучшение кардиогемодинамического профиля плода на фоне проводимой патогенетической терапии.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработана и предложена для практического здравоохранения система выявления и ведения беременных с различными вариантами артериальной гипотензии, основанная на тщательной поэтапной диагностике состояния гемодинамики матери и плода. Доказана необходимость применения комплексной оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, артериального и венозного его кровообращения, а также оценка взаимосвязи и взаимозависимости изменений кровообращения беременной и плода. Установлена необходимость проведения медикаментозной коррекции выявленных нарушений и патогенетической терапии артериальной гипотензии. Разработан алгоритм ведения беременности у женщин с данной патологией с поэтапной оценкой параметров гемодинамики как матери так и плода, позволяющий своевременно выявить неблагоприятные гемодинамические сдвиги, требующие проведения патогенетической терапии. Разработана и внедрена схема проведения патогенетической терапии артериальной гипотензии гутроном. начиная с 24 недель беременности, обоснованы сроки ее проведения, предложена система оценки ее эффективности, основанная на результатах комплексной оценки гемодинамики матери и плода. Внедрение результатов проведенного исследования в акушерскую практику способствует снижению частоты и тяжести осложнений

беременности, в том числе и гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с артериальной гипотензией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При артериальной гипотензии у беременных наблюдаются значительные сдвиги в центральной и периферической гемодинамике, изменение параметров кровообращения плода, свидетельствует о неблагоприятном влиянии сниженного системного артериального давления матери на состояние плода.

2. Беременные с артериальной гипотензией нуждаются в проведении комплексной оценки их центральной гемодинамики, а также кардиогемодинамического профиля плода, его артериального и венозного кровообращения с целью выявления группы женщин, нуждающихся в проведении комплексной патогенетической терапии.

3. Тактика ведения беременности у женщин с артериальной гипотензией должна основываться на данных комплексной допплерометрической оценки гемодинамики матери и плода, с учетом эффективности проводимой медикаментозной терапии данного заболевания и индивидуального подхода к определению сроков и методов родоразрешения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице N7 г. Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация диссертационного материала:

Материалы диссертации доложены на III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000); совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии N2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутского государственного университета (Сургут. 2001), VIII Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Научной

конференции кафедры акушерства и гинекологии N2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ N7 (Москва, 2001).

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 181 страницах, иллюстрированы 47 таблицами и 40 рисунками. Список литературы включает 278 источников, из них 179 отечественных и 99 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных целей и задач исследования; изучения особенностей, последовательности и взаимосвязи нарушений центральной и периферической гемодинамики матери и плода при артериальной гипотензии у беременных и определения показаний и эффективности медикаментозной коррекции данного заболевания было проведено комплексное динамическое обследование 210 беременных, из них 180 беременных с различными формами артериальной гипотензии. С целью изучения клинического течения беременности и исходов родов у женщин с артериальной гипотензией был проведен ретроспективный анализ 1106 историй беременности и родов за период с 1998-2000 гг.

Контрольную группу проспективного исследования составили 30 женщин с неосложненным течением беременности и сроком гестации 13-41 неделя, которым было проведено комплексное эхо-кардиографическое и допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, спиральных артериях, артерии пу повины и ее терминальных ветвях, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке, нижней полой вене плода, а также эхокардио- и доп-плерэхокардиографическое исследования плода. В зависимости от срока беременности были выделены следующие груупы: 13-18 нед, 19-23, 24-27 нед, 28-32 нед. 33-36 нед, 37-41 нед. Основную группу составили 180 беременных с различными формами артериальной гипотензии (исходной и впервые возникшей во время данной бере-

менности). В данной группе нами изучены особенности клинического течения, исходы беременности, перинатальную заболеваемость, а также проводили динамическое исследование центральной и периферической гемодинамики матери и плода при артериальной гипотензии матери (подгруппа I, которую составили 130 беременных) и особенности фармакодинамики гутрона (подгруппа II, которую составили 50 беременных) при применении в качестве нормо-тензивного средства.

Средний возраст беременных I подгруппы основной группы составил 25,1 ±2,1, с индивидуальными колебаниями от 18 до 34 лет, II подгруппы - 23,6±1,45, с индивидуальными колебаниями от 18 до 32 лет. При сравнении среднего возраста нами не было получено достоверных различий как между основной и контрольной группами, так и между подгруппами основной группы (р>0,05). Нами было установлено, что 85% женщин с артериальной гипотензией были в возрасте 20-30 лет, также как и беременных контрольной группы (83,3%).

Спектр соматических заболеваний, перенесенных обследованными, основной группы в целом и ее подгруппах соответственно представлен следующим образом:

'г Заболевания органов дыхания - 94 (52,2%) - 66 (50,8%) и 28 (56

%);

г Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной

системы - 56 (31,1%) - 41 (31,5%) и 15 (30%); 'г Заболевания почек и мочевыводящих путей - 18 (10%) - 13 (10%) и 6 (12%).

Было также установлено, что из общего числа обследованных беременных основной группы нормотензия до беременности была у 106 (58,9%) пациенток, а 74 (41,1%) женщин указывали на пред-существующую артериальную гипотензию. Причем до беременности среднее артериальное давление у них составляло 92,5/59,6 мм рт.ст. Женщины с исходной гипотензией указывали на различную длительность существования заболевания, при этом средняя длительность гипотензии составила 8,9±0,7 лет. При анализе гинекологического анамнеза женщин основной группы обращает на себя внимание тот факт, что у 88 (48.9%) пациентки отмечалось сочетание нескольких нозологических форм, а у 47 (26,1%) - высокий инфекционный индекс.

При сборе гинекологического анамнеза было установлено, что 57 (31,7%) обследованных женщин перенесли в прошлом воспалительные заболевания придатков матки, 77 (42,8%) - эрозию шейки матки, у 31 (17,2%) - наблюдалась нарушенная функция яичников с нерегулярным менструальным циклом.

Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что беременность была первой у 128 (71,1%) женщин, повторной - у 52 (28,9%) женщин. Первородящих было 131 (72,8%), повторнородящих - 49 (27,2%) женщин. Среди них на самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе указывали 9 (17,3%) женщин, на преждевременные роды - 9 (17,3%), на кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - 3 (6,1%). Течение настоящей беременности у женщин, составляющих I подгруппу основной группы, осложнилось у 94 (72,3%) женщин токсикозом первой половины беременности, у 63 (48,8%) - угрозой прерывания ее в ранние сроки, у 38 (29,2%) - беременность протекала на фоне анемии различной степени тяжести. У 37 (28.5%) женщин беременность осложнилась гестозом. У беременных 1 подгруппы основной группы легкие формы гестоза отмечались в 24 (64,5%), среднетяжелые 11 (29,7%), тяжелые - в 2 (5,4%) наблюдений. При этом моносим-птомный гестоз наблюдался у 18 (48,6%) беременных, сочетание различных симптомов - у 16 (43,2%) и лишь у 3 (8,1%) беременных отмечалась классическая триада Цангемейстера.

Беременным с нарушением маточно-плацентарного кровотока, выявленным при допплерометрии в сроки 16-19 нед. проводили медикаментозную коррекцию тренталом или аспирином (при назначении антиагрегантов учитывались следующие факторы: наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, крови; состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод). При выявлении сочетанного нарушения кровотока в маточно-плацентарной и внутриплацентарной системе предпочтение отдавалось тренталу, в связи с его более выраженным воздействием на реологические свойства крови. Женщины с нарушением плодово-плацентарного кровотока получали терапию актовегином, который в результате мембраностабилизирующего эффекта и стимуляции пластических процессов в клетке, оказывает антигипоксическое действие.

Синдром задержки развития плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 30 (23%) наблюдениях. Признаки задержки внутриут-

робного развития I степени отмечали у 18 (13,8%), II степени у 12 (9,2%), III степень отставания нами выявлена не была. Сочетание гестоза и СЗРП наблюдалось у 23 (17,7%) женщин. Беременность закончилась своевременными родами у 113 (82,3%) женщин, преждевременные роды отмечались у 5 (3,8%), запоздалые -18 (13,8%) беременных. Роды через естественные родовые пути произошли у 113 (86,9%) женщин. Операция кесарева сечения произведена у 17 (13,1%) беременных. Всего родилось 130 живых детей. Средняя масса новорожденных составила 3426,5 ± 464,3 г с индивидуальными колебаниями от 2800 г до 4750г, средняя длина - 51,6 ± 2,0 см с индивидуальными колебаниями от 45 см до 52 см и достоверно не превышали аналогичные показатели в контрольной группе (р>0,05). С оценкой по Апгар 7 и менее баллов родилось 10 (7,7%) новорожденных. Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 120 (92,3%). Четверо новорожденных переведены на второй этап выхаживания. Показаниями для перевода явились: недоношенность и гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

При детальном анализе течения и исхода беременности во II подгруппе установлено, что у 37 (74%) беременность осложнилась токсикозом первой половины, у 25 (50%) - угрозой прерывания беременности. Патологическая прибавка в весе была отмечена у 17 (34%) женщин. Гестоз диагностировали у 7 (14%) беременных. При этсм у 6 (85,7%)- гестоз легкой степени и у 1 (14,3%) -средней степени тяжести. Отечный синдром наблюдался у 5 (71,4%) беременных, сочетание отеков и протеинурии у 2 (28,6%), гипертензивных форм нами выявлено не было.

Беременность закончилась своевременными родами у 43 (86%), преждевременными у 3 (6%), запоздалыми у 4 (8%) беременных. Роды через естественные родовые пути произошли у 41 женщин (88,8%). Кесарево сечение выполнено у 6 (12%) беременных.

Всего родилось 50 живых детей. Средняя масса новорожденных составила 3534,2 ± 614,6 г с индивидуальными колебаниями от 2950 г до 4970 г, средняя дайна тела новорожденных составила 51.4 ± 1.9 см с индивидуальными колебаниями от 46 см до 53 см и достоверно не превышали аналогичные показатели в контрольной группе (р>0,05). С признаками внутриутробной задержки развития плода родились 2 ребенка (4 %). Ранний неонатальный период протекал без осложнений у 49 (98%) новорожденных. Один ребенок переведен на второй этап выхаживания.

Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов исследования.

С целью оценки сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики беременных и плода применяли эхокардиографическое исследование, которое производили при помощи ультразвуковых диагностических приборов и " SSD 2000" фирмы "Алока Ко. Лтд" (Япония) "'Acusón 128/ХР10" фирмы (США). Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодо-во-плацентарного кровообращения производили допплерометриче-ское исследование кровотока в маточных и спиральных артериях, а также в артерии пуповины и ее терминальных ветвях (артериях стволовых ворсин) с последующим вычислением систоло-диастолического отношения. С целью оценки состояния плодовой гемодинамики исследовали спектр и параметры кровотока в грудном отделе нисходящей аорты и внутренней сонной артерии плода. Исследование венозной гемодинамики производили на ультразвуковом диагностическом приборе "SSD 2000" фирмы "Алока Ко. Лтд" (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 5МГц, работающего в импульсном режиме и частотного фильтра 50Гц. Для исследования были выбраны два сосуда плода - венозный проток и нижняя полая вена (Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В.,1999; Агеева М.И.,2000).

Изучение состояния внутрисердечного кровообращения у плода производили по методике, разработанной М.И. Агеевой (1991) и включало исследование кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий сердца. Нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики оценивали согласно классификации, разработанной в лаборатории функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (Стркжаков А.Н. и со-авт.,1989).

Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводили всем пациенткам, начиная с 32 недели беременности (Стрижаков А.Н. и со-авт., 1991) при помощи прибора для антенатальной кардиотокогра-фии "Sonicaid FM-7" (Великобритания) с компьютерной обработкой данных. Для стандартизации оценки данных кардиотокографии придерживались единой классификации, предложенной перинатать-ным комитетом FIGO (1985).

Гутрон в качестве препарата, нормализующего артериальное давление, применяли, начиная со срока 24 недели беременности по 5 мг 2 раза в сутки курсами по 3 недели с перерывами на 1 неделю с последующей эхографической, допплерэхокардиографической и допплерометрической оценкой параметров центральной и периферической гемодинамики матери и плода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью изучения особенностей адаптации центральной материнской гемодинамики нами были изучены ее основные параметры у 30 женщин при неосложненной беременности от 13 до 41 недель. На протяжении неосложненной беременности при стабильном среднем артериальном давлении происходит достоверное повышение численных значений СИ (в среднем на 24,1%) и УИ (на 17,2%) при постепенном снижении ОПСС, преимущественно в сроки 13-18 и 19-23 недели. Максимальные значения СИ и УИ наблюдались в сроках 19-27 недель и составляли в среднем 3,45±0,82 л/мин/м2 и 46,3±8,6 мл/м2 соответственно. При этом следует подчеркнуть, что средние численные значения УИ и СИ у женщин с физиологической беременностью соответствовали эукинетическо-му типу центральной материнской гемодинамики. При распределении женщин контрольной группы по типам центральной гемодинамики было установлено, что при неосложненной течении беременности у большинства обследованных выявлялся эукинетический и гиперкинетический типы кровообращения 26 (86,7%). Гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики был выявлен лишь у 4 (13,3%) женщин с физиологической беременностью.

Проведенное нами допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод позволило выявить закономерности становления маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения и изучить особенности внутрипла-центарной гемодинамики. В маточных и спиральных артериях на протяжении неосложненной беременности наблюдается прогрессирующее снижение показателей периферической сосудистой резистентности. Так, С ДО в маточных артериях с конца первого триместра беременности до доношенного срока снижается в среднем на

28,3%, а в спиральных артериях - на 29,2%. Причем наиболее выраженное снижение сосудистой резистентности в маточных отмечено в 16-19 недель и в спиральных артериях в 11-13 недель беременности. В эти же сроки гестации в связи с интенсивным развитием сосудистой системы плодовой части плаценты, возрастанием объема циркулирующей крови плода, а также повышением его артериального давления, аналогичные изменения происходят в артерии пуповины и ее терминальных ветвях, что обуславливает появление в начале второго триместра диастолического компонента кровотока в этих сосудах. С 13-18 недель физиологической беременности до доношенного срока СДО в артерии пуповины снижается на 59,3%, а ее терминальных ветвях - на 48,6%.

При проведении эхокардиографии апода нами отмечено, что общая тенденция к постепенному прогрессивному возрастанию всех параметров центральной гемодинамики плода прослеживается на всем протяжении неосложненной беременности. При этом наибольшее возрастание претерпевают УО (в 2,4 раза), УИ (в 2,67 раза), МО (в 2,14 раза), КДО ( в 1,84 раза), КСО (в 2,37 раза). Обращает на себя внимание соноправленность формирования типа гемодинамики плода с типом центральной гемодинамики матери. 76,7% имеют уже после 32 недели эукинетический тип гемодинамики, 20% гиперкинетический, и лишь у 3.3% отмечался гипокинетический тип. При допплерометрическом исследовании кровотока через атриовентрикулярные клапаны сердца плода было отмечено, что с увеличением срока беременности, массо-ростовых показателей плода и объемного кровотока происходит постоянное, пропорциональное возрастание численных значений скоростей в раннюю и позднюю фазы диастолы для обоих атриовентрикулярных клапанов. Причем скорость кровотока в раннюю фазу увеличивается в большей степени чем в позднюю, в среднем в 1.83 и 1,17 раза для митрального и 2,23 раза и 1,34 раза для трикуспида-шюго клапана соответственно. Смещение характера кровотока от поздней к ранней диастоле связано с увеличением объема полости желудочков и длительности фазы желудочковой релаксации. В результате этого численные значения индекса диастолической функции желудочков возрастают к доношенному сроку беременности до 0,8-0,9.

Кровоток через клапаны аорты и легочного ствола является систолическим и представляет собой однофазный поток крови из желудочков в восходящие отделы главных артерий. Закономерно-

сти изменения характера кровотока через клапаны аорты и легочного ствола такие же, как и для атриовентрикулярных клапанов. Параллелизм в изменении скоростных параметров потоков крови в правом и левом отделах сердца плода, объясняется функционированием в антенатальном периоде физиологических право-левых артериальных шунтов (овальное окно, боталлов проток), в начале второго триместра физиологической беременности формируется преобладание скорости кровотока через клапан легочного ствола, которое исчезает к 28-32 неделям и далее скоростные потоки через аорту увеличиваются опережающими темпами.

Особенности становления артериального кровообращения плода изучали, исследуя характер кровотока в аорте плода и средней мозговой артерии плода. Нами было установлено, что на протяжении неосложненной беременности отмечается постепенное прогрессивное снижение периферического сосудистого сопротивления в аорте плода, что характеризуется появлением постоянного диастоличе-ского компонента кровотока с 16 недель беременности. На протяжении второй половины беременности происходит увеличение массы плода и диаметра аорты, сердечного выброса, средней линейной скорости кровотока в аорте.

В средней мозговой артерии плода постоянный диастоличе-ский компонент кровотока появляется также к 14-15 неделям, но степень снижения сосудистой резистентности более выражена, чем в аорте на протяжении второго триместра беременности. Для более полной характеристики гемодинамики плода в целом нам представляется целесообразным исследование также венозного кровообращения плода, учитывая, что он является основным в транспортировке и характере распределения артериальной крови. Мы изучали основные параметры кровотока в венозном протоке и нижней полой вене плода на протяжении неосложненной беременности. В физиологических условиях кровоток во все фазы сердечного цикла направлен к нижней полой вене, причем средняя скорость кровотока постоянно увеличивается пропорционально сроку беременности.

Исследование кровотока в нижней полой вене позволяет оценить состояние венозного возврата и уровень сердечной предна-грузки. В конце первого - начале второго триместров ретроградный кровоток составляет 29-39%. что объясняется высокой резистентностью плаценты, высокой частотой сердечных сокращений плода, небольшой продолжительностью диастолы, а также низкой по от-

ношению к сердечной преднагрузке сократительной способностью сердца. Кровоток в венозном протоке изменяется значительно меньше, что отражает постоянный характер распределения артериальной крови в организме плода.

Особенно интересным представляется определение сопряженности изменений центральной гемодинамики плода, артериального и венозного кровообращения на протяжении неосложненной беременности. Как видно на представленной диаграмме (рис. 1), критическими сроками для становления артериального кровообращения плода являются 13-18 недель, для центральной гемодинамики 3234 недели беременности, а венозное кровообращение изменяется более плавно, отражая зависимость от артериального кровотока и от центральной гемодинамики.

Рис.1. Динамика изменений основных параметров кровообращения плода при неосложненной беременности.

В результате проведенного ретроспективного анализа историй беременности, родов и карт развития новорожденных нами было выявлено, что частота встречаемости артериальной гипотензии во время беременности по данным родильного дома при 7 ГКБ г. Москвы за 1998 - 2000 гг. составила 11,7% (1106 беременных на 9425 родов). При этом, согласно данным литературы и общепринятой

нед

' Аорта АП

нед

классификации, артериальной гипотензией считали цифры артериального давления 100/60 мм рт. ст. и ниже. Подробный ретроспективный анализ по годам позволил установить, что частота артериальной гипотензии у беременных составила в 1998 году 11,9%, в 1999 - 11,9%, в 2000 - 11,4%. Было также установлено, что из общего числаобследованных на нормотензию до беременности указали 653 (59%) женщины, а у 453 (41%) отмечалась исходная артериальная гипотензия, причем до беременности среднее артериальное давление составляло 91,9/57,3 мм рт. ст. Средняя продолжительность заболевания до начала беременности у женщин с исходной гипотензией составила 8,4±0,5 года, с колебаниями от 1,1 года до 15 лет. Обращает на себя внимание то факт, что 127 (28%) жен-шин с исходной гипотензией указали на наличие синкопальных состояний в анамнезе.

Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что беременность была первой у 795 (71,9%) женщин, повторной - у 311 (28,1%). Первородящих среди женщин с артериальной гипотензией было 827 (74,8%), повторнородящих - 279 (25,2%). Родилось 324 живых детей. 2 плода погибли антенатально, 15 -погибли в раннем неонатальном периоде. Основными причинами смерти явились: глубокая недоношенность, внутриутробное инфицирование, ишемически-гипоксическое повреждение ЦНС. Таким образом общие перинатальные потери при предыдущих беременностях у повторнородящих женщин составили 5,23%.

41%

33%

------

¿Г?

х с в

Рис. 2 . Частота различных осложнений беременности у женщин с А Г.

Среди осложений беремености, как представлено на диаграмме (рис. 2) наблюдающихся у беременных с артериальной гипотензи-ей, следует прежде всего отметить высокую частоту ранних токсикозов (824 - 74,5%), угрожающего прерывания беременности первом и втором триместрах (641 -57,9%), анемии различной степени тяжести (697 -63,0%), гестоза (365 - 33%) и фетоплацентарной недостаточности (453 - 41%). Следует отметить, что у 238 (65.2%) беременных с гестозом диагностировали легкую степень тяжести, у 93 (25,5%) - гестоз средней степени тяжести, у 34 (9,3%) - тяжелый гестоз. Моносимптомный гестоз выявлен у 112 (30,7%) беременных, сочетание 2 симптомов - у 215 (58,9%), триада Цангемей-стера - у 38 (10,4%) беременных. У 119 (32,6%) женщин диагностировали гипертензивные формы гестоза со средним АД 132,6/89,7 мм рт. ст. Синдром задержки развития плода (СЗРП) подтвержден при рождении у 311 (28,1%) беременных. Хроническая внутриутробная гипоксия плода установлена у 215 (19,4%).

Нами был проведен подробный ретроспективный анализ особенностей течения родов и послеродового периодов у беременных с артериальной гипотензией. Полученные нами данные могут быть представлены в таблице 1. Как видно из полученных результатов наиболее неблагоприятной формой артериальной гипотензии, связанной с патологическим течением родового акта, высокой частотой оперативных родов, патологии послеродового периода является первичная форма артериальной гипотензии.

Среди живорожденных у 78 (17,2%) детей при исходной гипотензии у матери и у 125 (19,1%) - при впервые возникшей отмечался широкий спектр неонатальной патологии (гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, общий отечный синдром, синдром угнетения, синдром возбуждения, синдром дыхательных расстройств центрального генеза, конъюгационная желтуха, геморрагический синдром) В раннем неонатальном периоде умерло 3 новорожденных. У 1 отмечался порок сердца и выраженные гемодина-мические нарушения, у 2 - смерть наступила из-за выраженного гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Общие перинатальные потери при данной беременности составили 0,27%.

Таблица 1.

Частота осложнений течения родов и послеродового периода у беременных с различным» формами артериальной гипотензии.

Особенности течения родов Исходная АГ Впервые возникшая АГ

Кол-во % Кол-во %

Самопроизвольные роды 381 84,1 520 79,6

Раннее отхождение околоплодных вод 283 62,5 466 71,4

Слабость родовой деятельности 266 58,7 439 67,2

Бурная родовая деятельность 78 17,2 161 24,7

Длительный безводный промежуток 117 25,8 212 32.5

Патологическая кровопотеря в родах 24 5,3 56 8,6

Патология последового периода 27 6,0 67 10,3

Кесарево сечение плановое 38 8.4 56 8,6

Кесарево сечение экстренное 34 7,5 77 11,7

Преждевременные роды 33 7,3 68 10.4

Осложненное течение послеродового и послеоперационного периодов 76 16,8 168 25,7

Гнпогалактия 128 28,3 231 35,4

В целях выявления особенностей центральной и периферической материнской и плодовой гемодинамики при различных формах артериальной гипотензии нами было обследовано 130 женщин в сроки от 13 до 41 недели беременности.

По характеру течения заболевания у 78 (60%) беременных была диагностирована артериальная гипотензия, впервые возникшая при данной бере.меенности в различные сроки гестации, и у 52 (40%) исходная - исходная артериальная гипотензия. Средние численные значения систолического, диастолического и среднего артериального давления при исходной артериальной гипотензии были достоверно ниже (р<0,01) таковых при неосложненной беременности на

протяжении всего периода гестации. Однако при впервые возникшей артериальной гипотензии достоверное снижение показателей систолического и диастолического артериального давления нами было диагностировано только с 24-28 недель. Следует отметить, что среднее артериальное давление достоверно снижалось уже с 19 недель беременности, что делает необходимым его вычисление среди беременных, входящих в группу риска развития нарушений регуляции сосудистого тонуса. У беременных с исходной артериальной гипотензией нами были выявлены стабильные показатели КДО и КСО в течение беременности, причем после 34 недель они достоверно не отличались (р>0,05) от таковых при неосложненном течении периода гестации, что может свидетельствовать о развитии компенсаторно-приспособительного увеличения насосной функции левого желудочка у женщин с исходной гипотензией.

Таковой закономерности при впервые возникшей АГ нами выявлено не было, что указывает на недостаточную адаптивную возможность центральной гемодинамики матери в ответ на снижение АД (табл.2). Среди показателей, характеризующих увеличение сократительной активности левого желудочка, как адаптивного механизма у беременных с артериальной гипотензией нами было зарегистрировано достоверное (р<0,01) возрастание скорости циркулярного сокращения волокон миокарда. Причем это увеличение отмечалось и среди беременных с исходной гипотензией (начиная с 19 недель беременности), так и среди женщин с впервые возникшей АГ (начиная с 24 недель, то есть, несколько запаздывая по отношению к исходной гипотензии). Значения УО и СИ были достоверно (р<0,01) ниже, чем при неосложненной беременности на протяжении всего периода гестации у женщин с исходной артериальной гипотензией и достоверно снижались у беременных с впервые возникшей АГ. начиная со сроков 19 и 24 недели соответственно. При этом достоверное снижение УИ было отмечено у беременных с различными вариантами АГ только в период с 24 до 32 недель, а в третьем триместре значения УИ не отличаются о таковых при неосложненной беременности, что также может быть расценено как адаптивно-приспособительный механизм. В то же время значения ОПСС практически на протяжении всей беременности у женщин с различными вариантами АГ остаются достоверно (р<0.01) ниже, что говорит о наличии неблагоприятных гемодинамических условий для становления и развития системы мать-плацента-плод.

Таблица 2.

Основные эхокардиографические показатели в зависимости от

срока беременности и формы заболевания у женщин с арте-___риальной гнпотензией._

Показа- Срок беременности

тель 24-28 29-32 33-37 38-41

САД ИАГ 71.6±6,3* 69,1 ±4,9* 68.6±4.3* 68,2±3,8*

ПАГ 70,7±4,8* 63,6±3,3* 62.4±3.8* 63,3±3,1*

КДО ИАГ 95,4±9,8* 95,9±11,8 95,2±11,7 96,5±8,5

ПАГ 98,4±14,7 95,2±15,8 93,7+11,4 93,4±9,1

УО

ИАГ 86,9+7,4* 87,1 ±6,5* 89.7±7.4* 89,6±6,3

ПАГ 83.5+6,5* 85,4±9,4* 84,9±7,3* 84,8±5,4*

МО, ИАГ 7,44+0,28 7,50±0,23 7,74±0,24 7,74±0,27

ПАГ 7,02±0,21 * 7.65±0,18 7,67+0,19 7,68+0,18

СИ

ИАГ 2,44±0,28* 2.41 ±0,23* 2,48±0,32* 2,42±0,21 *

ПАГ 2.63±0,22* 2.48±0,31 * 2,49±0,43* 2,46±0,23*

МУСТ

ИАГ 1,47±0,21 * 1,49±0,15* 1,48±0,14* 1,48±0,12*

ПАГ 1,42+0,19* 1,45±0,20* 1,49±0,13* 1,47±0,17*

У И

ИАГ 39,5±6,1 * 39,6±5,3* 38,8±6,4 39,7±8,7

ПАГ 40,3±5,6* 40,9±6,3* 40,7±8,4 41,1 ±9,1

Примечание: * - р<0,01 - достоверность разницы данных при физиологической беременности и артериальной гипотензии • - р<0,05 - достоверность разницы данных при различных формах артериальной гипотензии.

НАГ - исходная артериальная гипотензия, ПАГ - впервые возникшая артериальная гипотензия

Наши исследования показали, что при артериальной гипотензии наблюдается доминирование гипокинетического типа центральной материнской гемодинамики, причем при исходной - частота гипокинетического типа кровообращения в 3,3 раза выше, чем

19

при иормотензии, а при впервые возникшей - в 5 раз. Эти данные говорят о формировании у беременных с артериальной гипотензией неблагоприятного типа центральной материнской гемодинамики. У 15 (28,8?/о) беременных с исходной и у 27 (34,6%) с впервые возникшей артериальной гипотензией были выявлены различные нарушения в системе мать-плацента-плод. При исходной гипотензии степень повышения сосудистого сопротивления в различных звеньях маточно-плацентарно-плодовой циркуляции ниже, чем при впервые возникшей во время беременности. Причем, наибольшая разница наблюдается в плодовом звене гемодинамики, а наименьшая - в спиральных артериях (21,2% и 23,7%). что отражает исходно неблагоприятные условия для плацентации при артериальной гипотензии. Обращает на себя внимание гот факт, что у трети (32,3%) беременных с артериапьной гипотензией выявляются те или иные нарушения кровотока, причем преобладающими являются нарушения маточно-плацентарного звена (23 (56,8%)) и сочетан-ные формы (11 (26,2%)).

При проведении эхокардиографии плода среди беременных с артериальной гипотензией были отмечено, что основные параметры центральной гемодинамики плода (УО, МО, СИ, КДО, КСО. ФВ, М\'СР) у беременных с артериальной гипотензией были достоверно (р<0,01) ниже, чем при неосложненной беременности.

При этом достоверного различия между данными, полученными у беременных с исходной и впервые возникшей гипотензией, нами получено не было, так как в сроки проведения исследования (начиная с 19 недель) отмечаются однонаправленные изменения кардиогемодинамического профиля беременных при различных формах артериальной гипотензии.

Обращает на себя внимание тот факт, что, начиная с 19 недель достоверно ниже, чем при неосложненной беременности были показатели. отражающие насосную функцию сердца плода (УО, КСО). а также СИ, отражающий основную направленность становления гемодинамики плода по гипокинетическому типу. Такие адаптивно-приспособительные механизмы, как увеличение ЧСС, и увеличение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда у плода были не выражены (ЧСС) или вообще отсутствовали (МУСР). Основные скоростные показатели кровотока через атриовентрикулярные клапаны снижены на протяжении всей беременности, что отражает снижение пред- и постнагрузки на сердце у плодов при артериаль-

ной гипотензни матери. Интересным явился факт обнаружения так называемого ''взрослого" типа мрезклапанного кровотока на фоне значительно сниженных скоростей Е и А у плода при критическом его состоянии, а также регургитации кровотока через трикуспи-дальный клапан.

Скорости кровотока через клапаны аорты и легочного ствола также достоверно снижены по сравнению с неосложненной беременностью, но соотношение потоков через оба клапана сохраняются у большинства плодов. В 23 (17,8%) наблюдениях нами были выявлены изменения артериального кровообращения плода, которые можно охарактеризовать как перестройку гемодинамики в условиях сниженной плацентарной перфузии и хронической тканевой гипоксии. Головной мозг шюда при этом находится в условиях преимущественного снабжения хорошо оксигенированной кровью (индексы сосудистой резистентности снижаются), в то время как распределение крови к паренхиматозным органам значительно уменьшается. Нарушение венозного кровотока (повышение

значений ПИ венозного протока и нижней полой вены) является отражением измененного распределения крови в организме плода и наличии изменений центральной гемодинамики плода.

Течение настоящей беременности у 63 (48,8%) женщин, не получавших патогенетического лечения артериальной гипотензии, осложнилась угрозой прерывания ее в ранние сроки, у 38 (29,2%) -беременность протекала на фоне анемии различной степени тяжести. У 37 (28,5%) женщин беременность осложнилась гестозом. У беременных этой группы легкие формы гестоза отмечались в 24 (64,5%), среднетяжелые 11 (29,7%), тяжелые - в 2 (5,4%) наблюдений. При этом моносимптомный гестоз наблюдался у 18 (48,6%) беременных, сочетание различных симптомов - у 16 (43,2%) и у 3 (8,1%) беременных отмечалась классическая триада Цангемейстера. Клинический интерес представляет анализ степени тяжести гестоза от формы артериальной гипотензии у беременной, что определяется в первую очередь особенностями центральной и периферической гемодинамики женщины. При впервые возникшей артериальной гипотензии гестоз легкой степени выявляется на 22.1% реже, чем при гипотензии, существующей до беременности, среднетяжелый гестоз - на 13,4% чаще, а тяжелые формы гестоза были нами диагностированы только при впервые возникшей АГ. Синдром задержки развития плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 30 (23%)

наблюдениях. Признаки задержки внутриутробного развития I степени отмечено у 18 (13,8%), II степени у 12 (9,2%), III степень отставания нами выявлена не была. Сочетание гестоза и СЗРП наблюдалось у 23 (17,7%) женщин.

При изучении влияния терапии артериальной гипотензии гу-троном, нами проводилась оценка параметров центральной гемодинамики беременной до и после проведения 1 и 2 курсов терапии. Эффективность лечения оценивалась в 30-32 и 36-39 недель. Уже после первого курса применения гутрона достоверно (р<0.01) повышаются СИ и ОПСС, нормализация систолического и диастоли-ческого артериального давления, КДО, УО. снижение MVCF, что свидетельствует о нормализации насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка матери. У плода также наблюдается достоверное повышение УО, МО, СИ, КДО, КСО и ФВ, что объясняется влиянием гутрона на центральную гемодинамику матери, увеличения объема крови, циркулирующей в маточно-плацентарной системе, улучшение ее оксигенации. К доношенному сроку беременности нарушения кровотока в системе маточно-плацентарно-плодового крообращения были выявлены лишь у 6 (12%) беременных, причем II степень Нарушений была диагностирована только у 1 женщины (0,2%), преобладали же нарушения в спиральных артериях (509о) и носили изолированный характер. При проведении допплерэхокардиографического исследования плода на фоне терапии гутроном отмечается достоверно большее (р<0,01) возрастание скоростных потоков через атриовентрикулярные клапаны и клапаны магистральных артерий, чем при АГ без патогенетического лечения. Показатели венозного кровотока при терапии гутроном уже после первого курса (30-32 нед) достоверно отличаются от таковых при артериальной гипотензии и соответствуют им при неосложненной беременности, что создает благоприятный ге-модинамический фон для роста и развития плода и способствует оптимальному становлению внутриорганного плодового кровотока. Среди наиболее неблагоприятных осложнений беременности, наблюдающихся при АГ. ведущими является гестоз и плацентарная недостаточность. Гестоз в группе женщин, получавших курсовую терапию гутроном, диагностировали у 7 (149b) беременных. При этом у 6 (85.7%)- гестоз легкой степени и у 1 (14.3%) - средней степени тяжести. Отечный синдром наблюдался у 5 (71.4%) беременных, сочетание отеков и протеинурии у 2 (28.6%). гипертензив-22

ных форм нами выявлено не было. С признаками внутриутробной задержки развития плода родились 2 ребенка (4%). Частота указанных осложнений гестационного процесса представлены в таблице 3.

Как видно из данных представленных в таблице, применение гутрона у беременных с различными формами артериальной гипо-тензии в качестве средства, способствующее нормализации артериального давления, приводит к существенному снижению частоты преждевременных родов, оперативного родоразрешения и перенашивания беременности. Следует также отметить, что среди новорожденных нами была отмечена значительно лучшая адаптация к внеутробной жизни, выражающаяся в снижении количества новорожденных с патологической потерей массы тела (2 - 4%), желтухой (1- 2%), синдромом возбуждения и угнетения ЦНС (3 - 6%), морфофункциональной незрелостью (4- 8%).

Таблица 3.

Частота осложнений беременности у женщин без терапии и на

фоне терапии гутроном.

Показатель Без терапии На фоне те-

гутроном рапии гутро-

ном

Гестоз 37 (28,5%) 7 (14%)

СЗРП 30 (23,1%) 2 (4%)

Сочетание гестоза и СЗРП 23 (17,7%) 2 (4%)

Следует отметить, что во всех наблюдениях исход беременности был благоприятным, кесарево сечение по нарастанию степени тяжести гестоза и/или фетоплацентарной недостаточности не проводилось. Преждевременные роды произошли только у 3 (6%) беременных в сроки 35-37 недель беременности.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что применение гутрона значительно улучшает показатели центральной материнской гемодинамики, кровотока в системе мать-плацента-плод, кардиогемодинамического профиля плода, артериального и венозного его кровообращения, что приводит к значительному снижению частоты гестоза и ФПН, неблагоприятных перинатальных исходов. В этой связи следует подчеркнуть необходимость своевременного решения вопроса о целесообразности медикаментозной коррекции у беременных с артериальной гипотензией.

выводы.

1. На основании применения современных неинвазивных методов исследования (эхокарднография, допплерэхокардио-графия, допллерометрия с применением цветного доппле-ровского картирования) возможно изучение центральной гемодинамики беременной и плода, исследование внутри-сердечного кровообращения плода, выявление особенностей его артериального и венозного кровообращения при неосложненной беременности и артериальной гипотензии, что имеет большое значение в выборе рациональной акушерской тактики.

2. При неосложненном течении беременности наблюдаются формирование адаптивно-приспособительных изменений сердечно-сосудистой системы беременной, постепенное прогрессивное снижение сосудистого сопротивления в системе мать-плацента-плод, становление центральной, внут-рисердечной, артериальной и венозной гемодинамики плода, определяемое гемодинамическим профилем женщины.

3. Частота артериальной гипотензии среди беременных составляет 11 -12%. У беременных с артериальной гипотен-зией повышена частота раннего токсикоза, самопроизвольного прерывания беременности, осложненного течения родов, послеродового периодов. В 41% наблюдений выявляется ФПН различной степени тяжести, у 33% беременных диагностируется гестоз.

4. У женщин с исходной гипотензией в 3,3 раза, с впервые возникшей артериальной гипотензией - в 5 раз чаще выявляются прогностически неблагоприятные изменения параметров центральной гемодинамики, чем при неосложненной беременности (снижение САД, УИ, СИ, КДО, КСО, ОПСС). Доминирующим типом кровообращения является гипокинетический со снижением ОПСС. выявляемый у 44,3 с исходной и у 66,7% беременных с впервые возникшей АГ.

5. При снижении сердечного выброса, ударного и минутного объемов, сердечного индекса и ОПСС у беременных наблюдаются нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод, выявляемые у 28,8% беременных с исход-

ной и у 34.6% с впервые возникшей артериальной гипотен-зией. У 8,5% женщин диагностируется субкомпенсирован-ное, у 0.8% - критическое состояние плодово-плацентарной гемодинамики.

6. При артериальной гипотензии матери отмечается формирование неблагоприятного кардиогемодинамического профиля плода с доминированием гипокинетического типа центральной гемодинамики. Отмечается снижение скоростных потоков через атриовентрикулярные клапаны и клапаны магистральных артерий, соответствующие гипоксиче-скому состоянию плода.

7. При артериальной гипотензии у беременной в 13,1% наблюдений выявляются нарушения артериального кровообращения плода, в 10% - венозного. Признаки выраженной централизации кровообращения плода, свидетельствующие о декомпенсированной ФПН отмечаются у 5,4% беременных.

8. При курсовом применении гутрона, формируется благоприятный кардиогемодинамический профиль беременной, нормализуется внутрисердечный кровоток, артериальное и венозное кровообращение плода. При этом частота гестоза снижается в 2 раза, частота СЗРП - в 5,8 раза, в 2 раза снижается количество новорожденных с оценкой по шкале Ап-гар 7 баллов и менее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременные с исходной гипотензией или входящие в группу риска развития первичной артериальной гипотензии, выделенной на основании данных общесоматического и акушерско-гинекологического анамнеза, нуждаются в проведении тщательного поэтапного динамического ультразвукового и допплерометрического исследования, начиная с первого триместра беременности.

2. С ранних сроков беременности необходимо проводить общегигиенические мероприятия, фито- и метаболическую терапию, с 12 недель - рекомендуется проведение курса терапии курантилом (по 25 мг 3 раза в сутки) с целью улучшения функционального состояния миокарда и централь-

ной гемодинамики плода. В 10-14 недель беременности показано проведение первого скринингового ультразвукового исследования, направленного на выявление пороков развития и маркеров хромосомных аномалий плода.

3. В сроки 16-19 недель беременности необходима тщательная оценка параметров гемодинамики в системе мать-плацента-плод, и при выявлении нарушений маточно-плацентарного кровотока проводить коррекцию тренталом (1т 3 раза в сутки), плодово-плацентарного кровотока - ак-товегином (по 1 др. 3 раза в сутки), с последующей оценкой ее эффективности. В 20-24 недели проводится второе скри-нинговое ультразвуковое исследование плода.

4. В 22-24 недель всем беременным с различными формами артериальной гипотензии проводят исследование центральной гемодинамики матери и плода, артериального и венозного кровотока плода с целью выявления нарушений, являющихся показаничями для назначения патогенетической терапии гутроном (гипокинетический тип центральной гемодинамики матери и плода, снижение ОПСС ниже 1000 дин'С'С-5, повышении индексов сосудистой резистентности в аорте плода, артерии пуповины, индексов венозного протока и нижней полой вены). Терапию гутроном проводят курсами, начиная с 24 недель беременности по 5 мг 2 раза в день 3 недели с недельным перерывом.

5. При последующей оценке параметров центральной и периферической гемодинамики в 30-32 и 36-39 недель, беременные с наблюдающимся ухудшением гемодинамических показателей на фоне копмлексной терапии нуждаются в госпитализации и стационарном лечении возникших осложнений беременности и плацентарной недостаточности.

6. При срыве компенсации кровообращения плода, определяемого как снижение скорости кровотока через атриовен-трикулярные клапаны и клапаны магистральных сосудов более чем на 25%, перестройка внутрисердечного кровотока по взрослому типу, повышение СДО в аорте плода более 9, снижение СДО в СМА менее 2,4 соответствующее централизации кровотока, сопровождающееся снижением скорости кровотока в венозном протоке и НПВ плода более, чем на 25%, а также выявлении признаков гипоксии плода

по данным КТГ, необходимо своевременно ставить вопрос о срочном родоразрешении женщины путем операции кесарево сечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Иорданова П.К. Оценка эффективности медикаментозной коррекции материнской и плодовой гемодинамики у беременных с артериальной гипотензией. - В кн. "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва-Сургут, 2001, стр. 173179.

2. Стрижаков А.Н., Иорданова П.К. Современный подход к вопросам патогенеза и коррекции нарушений сосудистого тонуса при артериальной гипотензии у беременных. «Проблемы беременности», 2001, N3, стр. 34-36.

3. Стрижаков А.Н., Иорданова П.К., Игнатко И.В. Клиническое значение исследования центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики плода при артериальной гипотензии матери и рациональная медикаментозная коррекция ее нарушений. - Материалы III Всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2001, стр.208-209.

4. Иорданова П.К. Патогенетические механизмы регуляции центральной и периферической гемодинамики плода при артериальной гипотензии матери. - Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М„ 2001, стр. 370-371.

5. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Иорданова П.К. Комапекс-ная оценка центральной гемодинамики матери и плода, чрезклапанного кровотока плода, его артериальной и венозной гемодинамики в терапии артериальной гипотензии беременных. - «Акушерство и гинекология», 2002 (принята в печать).

6. Iordanova Р.К., Budanov P.V. Nosotropic (pathogenic) mechanisms of a regulation of a central and peripheral hemodinamics of a fetus at an arterial hypotension of the pregnant women. -The 16lh European Congress of Obstetrics and Gynecology

(ЕАОО/ЕВССЮ), Липе 6-9. 2001. Ма1шо, 5\\ес1еп, р. 56 (N137).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ИВП - индекс венозного протока ИПН - индекс нижней полой вены

КДО - конечно-диастолический объем (левого желудочка), мл КСО - конечно-систолический объем (левого желудочка), мл МО - минутный объем, УО*ЧСС, л/мин МУСЕ - средняя скорость укорочения волокон миокарда, с-1 НПВ - нижняя полая вена

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, дин*с*см-5

ПИВ - пульсационный индекс вены

САД - среднее артериальное давление, мм рт. ст.

СДО - систоло-диастолическое отношение

СИ - сердечный индекс, л/мин/м2

СМА - средняя мозговая артерия

УИ - ударный индекс, мл/м2

УО - ударный объем, мл

ФВ - фракция выброса, %

Подписано в печать 2002 г. Заказ 246. Тираж 100. Усл. печ.л.1. Типография ИРЦ «Газпром»