Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне

Рг* ОД

1 О ЙЮЛ 2003

На правах рукописи

ВИСАИТОВА Малика Булатовна

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ,

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ДВОЙНЕ

(14.00.01 - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

Научный руководитель - профессор Л.Г.Сичинава

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.М.Сидельникова

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Стрижова

Ведущее учреждение - Московский областной

научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится «_»__2003 г. в 14 часов на заседании

диссертационного Совета К20807202 Российского Государственного медицинского университета (г.Москва, ул. Островитянова, д. 1а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук доцент Л.В.Сапелкина

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования, направленные на совершенствование тактики ведения беременности и родов, пациентки с многоплодной беременностью продолжают представлять группу высокого риска развития перинатальных осложнении.

Повышенный интерес к многонлодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время. Одной из причин является то, что частота многоплодной беременности после резкого спада в 70-е годы существенно возросла за последние 15-20 дет, приобретая масштабы эпидемии, что вывело эту проблему в разряд экстраординарных. В последние годы в большинстве Европейских стран частота многоплодной беременности колеблется от 11 до 14 на 1000 родов [Фукс М.А. 1989; Bryan Е.М. 2000; Callahan T.L., Hall J.Е., Eltner S.L., 1994; Chervenak F., Johnson R., Berkowitz R., 1984].

При лом характерно изменение соотношения спонтанной и индуцированной многонлодной беременности: 70 и 30 %% в 80-е годы против 50 и 50 %% в конце 90-х годов соответственно, что объясняется широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий.

Многоплодная беременность характеризуется высокой частотой анте- и ширанатальных осложнений со стороны матери, внутриутробной п пеона-тальпой гибели детей, перинатальной заболеваемости. При этом перинатальные ho i ери и заболеваемосп, при многонлодной беременности возрастают пропорционально числу развивающихся плодов. Так, ПС составляет 16, 21, 41 %% соответственно при тройне, 4-х и 5-тн плодной беременности, частота ДПГ1 - 1,5, 8, 42,9 %% [Фролова О.Г., Токопа 3.3.. Матпеенко М.Е., 2001; Hccker К., Ville Y., Nicolaides К., 1995; Keily D., Kleinman J., Kcily M„ 1992].

В значительной степени перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии зависят в большей степени от типа плацентации, а не от зи-готностц. Наиболее неблагоприятной в плане перинатальных осложнений является монохориальная (MX) многоплодная беременность, которая наблюда-

ется в 65% однояйцевой двойни [Machin G., Bamforth F., Innés M., Minichui K., 1995].

Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования: определение значимости особенностей течения беременности и родов в перинатальных исходах при двойне в зависимости от типа плаценташш.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и характер осложнении беременности и родов у пациенток с MX двойней

2. Оценить течение беременности и родов при бнхорналыгоп (БХ) двойне

3. Провести сравнительный анализ перинатальных исходов при MX и БХ двойне

4. Определить значение эхографического контроля для оценки роста и развития плодов при двойне и раннего выявления осложнений в течении многоплодной беременности

5. Установить значение различного типа плацентации в прогнозировании осложнений беременности, родов и перинатальных исходов.

Научная новизна

Впервые изучена зависимость течения беременности и родов при двойне от различных типов плаценташш (би- и монохориальный).

С новых позиций представлен сравнительный анализ перинатальных исходов в зависимости от типа двойни. Более высокий риск осложнений во время беременности и неблагоприятных перинатальных исходов характерен для монохориальной двойни (недоношенность, ВЗРП, асфиксия. РДС тяжелой степени, перинатальная гибель).

Представлена значимость ультразвукового мониторинга, начиная с ранних сроков беременности, для дифференциального диагноза моно- и би-хориалыюй двойни, а также своевременного выявления нарушений роста и развития плодов.

Практическая значимость

Показано, что, независимо от типа плацентации, беременных с двойней следует относить к ipyrme пациенток высокого риска в отношении развития осложнений в течении беременности (угроза прерывания, анемия, гестоз, внутриутробная задержка роста плода/плодов).

Установлена зависимость перинатальных исходов при двойнях типа плацентации: частота асфиксии новорожденного при МХ беременности в 2,3 раза превышала таковую при БХ двойне, РДС тяжелой степени в 1,5 раза чаше отмечалась у недоношенных детей из МХ двойки (24 против 15 %% при БХ).

Доказана необходимость проведения у беременных с двойней ультразвукового исследования с 11-14 недель с тщательным изучением, помимо плодных яиц, межплодовой перегородки (с определением Т- и 1-призиаков) для установления типа плацентации и своевременного выявления нарушений роста и развития плодов.

Впервые установлена четкая зависимость частоты внутриутробной задержки роста плодов от общей прибавки массы тела у беременных с двойней.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Течение беременности и родов при двойне характеризуются высокой частотой угрозы прерывания беременности, анемии, гестоза, внутриутробной задержки роста плода/плодов, преждевременных родов, слабости родовой деятельности.

2.Перинатальные исходы при двойнях в основном обусловлены типом плацентации (би-, монохориальная), а также зависят от характерных для многоплодной беременности осложнений. Для монохориалыюй беременности характерны более неблагоприятные перинатальные исходы (асфиксия, РДС, перинатальные потери).

З.Ультразвуковое исследование, проводимое с ранних сроков беременности, с высокой степенью достоверности позволяет установить тип многоплодной беременности, своевременно выявить нарушения роста и развития плода/плодов, что определяет адекватный дифференцированный подход к тактике ведения беременности и родов при двойне.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу Центра планирования семьи и репродукции Комитета здравоохранения Москвы. Кроме этого, результаты исследования используются в учебном процессе в виде лекций и семинаров для студентов 4-6 курсов, а также клинических ординаторов РГМУ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Швеция, 2001), Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2002), Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002).

Обсуждение материалов диссертации состоялось 19 декабря 2002 года на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, ПНИЛ охраны здоровья матери и ребенка РГМУ,

кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова и врачей ЦПСнР.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной н зарубежной печати, из них в центральной печати - 3.

Структура н обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 103 страницах машинописного

текста, иллюстрированы 4 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 154 источников, из них 15 - отечественных и 139 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Данная работа выполнялась с 1998 по 2002 год па кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (зав. - академик РАМН профессор Г.М.Савельева) на базе ЦПСиР Комитета здравоохранения Москвы (главный врач - профессор М.А.Куриер).

Для оценки течения беременности, родов и перинатальных исходов был проведен сравнительный их анализ у 286 пациенток с многоплодной беременностью.

На каждую обследованную пациентку заполнялась специально разработанная карта, в которой нашли отражение данные анамнеза, экстрагени-

тальной патологии, гинекологического и акушерского анамнеза, а также данные клинического и лабораторного обследования.

^Сравнительный анализ у пациенток с моно- и бихориальной двойней включал оценку течения беременности с тщательным учетом частоты и тяжести осложнений гестационного периода (угроза прерывания, анемия, гес-тоз, задержка внутриутробного развития одного или обоих плодов, внутриутробная гибель плода/плодов, структурные аномалии развития). Особое внимание уделяли сроку и характеру начала родовой деятельности (спонтанные или индуцированные роды), осложнениям в течении интранатального периода со стороны матери и плода, методу родоразрешения.

При оценке неонатального периода у детей из моно- и бихориальной двойни особое внимание, помимо оценки по шкалам Апгар и Снльвермана, уделяли сравнительному анализу разницы уровней гемоглобина, массы при рождении, частоты и тяжести РДС в зависимости от гестационного возраста, применения в антенатальном периоде дексаметазона и метода родоразрешения (через естественные родовые пути, кесарево сечение).

Помимо клинического обследования и общепринятых лабораторных исследований, всем беременным проводился тщательный ультразвуковой мониторинг, у части из них - с ранних сроков гестации. При ультразвуковом исследовании осуществлялось определение количества плодных яиц, число эмбрионов в плодном яйце, изучение хориальности, оценка фетометрическпх параметров. При изучении плацент определялось их число, изучалось их расположение по отношению друг к другу. Плацентография включала также измерение толщины плаценты/плацент и оценку степени зрелости. Помимо этого, в ходе эхографии определяли количество околоплодных вод, толщину межплодовой перегородки, ее форму у основания с выявлением Х- и Т-признаков (рис. 1, 2), которые являются специфическими ультразвуковыми маркерами для ранней дифференциальной диагностики би- и монохориаль-ной двойни, когда плаценты интимно прилегают друг к другу, что затрудняет их идентификацию [Bessis R., Papernik Е.,1981; Finberg Н., 1992]. Учитывая,

•по по мере прогрессировать беременности данный эхографическин критерии становится менее доступным для исследования, выявление этих маркеров учитывалось нами для определения типа плаценташш до 16-18 недель гестации.

Рис. 1. Т-признак монохориалыгой двойни

Рис. 3. ¿.-признак бихориалыюй двойни.

Во второй половине беременности диагноз бихориальности при наличии близкорасположенных плацент устанавливался на основании различного пола плодов, толщины межплодовой перегородки более 1,4 мм. Дополни-

тельным диагностическим признаком являлось исследование направления хода сосудов плаценты при цветовом допплерометрическом картировании.

Для определения функционального состояния плодов проводилось изучение плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики. Допплеромет-рию артериального кровотока проводили в артерии пуповины и средней мозговой артерии, венозный плодовый кровоток изучали в венозном протоке (ductus venosus).

Результаты исследования и их обсуждение

Ультразвуковое исследование у беременных с многоплодием позволило установить диагноз монохориальной двойни у 86 пациенток (1 группа) и бихориальной двойни у 182 беременных (2 группа). Диагноз монохориальной двойни был установлен на основании наличия одной плаценты, толщины межплодовой перегородки менее 1,4 мм; у 21 пациентки, наблюдавшейся с 1 триместра беременности, - по наличию Т-признака у основания перегородки. В одном наблюдении отсутствие межплодовой перегородки явилось основанием для установления диагноза монохориальной моноамннотической двойни.

Диагноз БХ двойни не представил затруднений у 167 из 182 пациенток 2 группы и основывался на выявлении двух плацент, расположенных в различных отделах матки. У 15 пациенток при наличии слившихся плацент дифференциальный диагноз моно- и бихориальности основывался на выявлении Х-призиака у основания перегородки, что позволило нам избежать гипердиагностики монохориального типа плаценташш.

При БХ типе плацентации толщина межплодовой перегородки колебалась в наших наблюдениях от 1,4 до 2,8 мм, что позволило нам в дальнейшем использовать в качестве пограничного критерия в диагностике моно- и бихориальности показатель толщины перегородки 1,4 мм. Ряд авторов [Hill L., Chenevey Р., Hecker J., Martin J., 1996; Winn H., Gabrielli S., Rcecc E. cl al.

и

1989] использует в качестве дифференциального диагностического критерия несколько большую толщину межплодовой перегородки (2 мм), при этом указывается на точность диагностики моно- и бихориальной двойни 85-92,3 %%. Широкая вариабельность данного пограничного критерия, особенно во 2 и 3 триместрах, объясняется многочисленными факторами, включающими локализацию измеряемого участка и хориальность. Это еще раз подчеркивает необходимость раннего (до 16 педель) изучения толщины межплодовой перегородки, когда по данным \V.Sepulvecla и соавт. (1997)на основании выявления и Т-признаков возможна 100 % диагностика различных типов планентации.

В более поздние сроки беременности диагностика бихорнальности облегчалась при выявлении плодов различного пола (у 3 из 15 пациенток со слипшимися плацентами).

При анализе течения беременности сравниваемых групп наблюдений было установлено, что практически все осложнения беременности характерны как для МХ. так и для БХ двойни. Исключение составил синдром фето-фегалыюн гемотрансфузли (СФФГ) у 20 пациенток 1 группы, который строго специфичен для МХ типа многоплодной беременности. Частота осложненного течения беременности составила соответственно в 1 и 2 группах пациенток 91,9 и 95 %%.

Наиболее серьезным осложнением мпогоилодной беременности, во многом определяющим неблагоприятные перинатальные исходы, является невынашивание. Пусковым механизмом, способствующим прерыванию беременности, независимо от типа плацентацпи, является перерастяжение матки и, как следствие, повышение ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Результаты наших исследований также указывают на высокую частоту угрозы прерывания - 59,3 % при МХ двойне и 62 % при БХ беременности. Аналогичная частота угрозы прерывания беременности указывается в работе О.А.Егоровой (2002), проводившей сравнительный анализ в группах с мпогоплодной н одноплодной беременностью (57,9 и 25,6 %% соответствен-

но). Однако в отличие от автора, которая указывает на разницу в частоте угрозы прерывания при MX и БХ двойне (в 1,7 раза), нами, как было указано выше, подобной закономерности выявлено не было.

Частым осложнением как MX, так и БХ беременности, была анемия, которая была выявлена более чем в половине наблюдений (56,9 и 51 %% соответственно). Выраженное снижение уровня гемоглобина (менее 100 г/л) отмечалось у 47 % пациенток с БХ двойней и у 51 % MX беременностей, причем в половине наблюдении анемия определялась уже с 1 триместра беременности. По данным М.А.Фукса (1989) железодефицитная анемия формируется до 24 недель у 41,7 % беременных с двойней, а после 32 недель отмечается у 86 % пациенток. По сравнению с одноплодной беременностью у женщин с многоплодной беременностью железодефицитная анемия возникает в 2 раза чаще. Анемия при многоплодной беременности часто считается «обычным» осложнением. На самом же деле у этих пациенток происходит активный процесс кроветворения и общий объем массы эритроцитов к концу беременности резко повышается. Значительное увеличение эритропоэза во время многоплодной беременности может привести к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железо-дефицитной анемии.

Нефропатия осложнила течение беременности у 32 и 38 %% пациенток соответственно с MX и БХ типами плацентации, что почти вдвое выше частоты данного осложнения при одноплодной беременности. Это согласуется с мнением большинства исследователей, указывающих на то, что частота неф-ропатии при многоплодии в 2-5 раз превышает таковую при одноплодной беременности [Mastrobattista J.M., Skupski D.W., Monga M. et al, 1997; Coon-rod D.V., Hickok D.E., Zhu K. et al, 1995]. Объяснение этому факту можно найти в одном из аспектов патогенеза гестоза, который связывается с наличием ткани трофобласта. Так, по данным J.S Scott (1958) риск развития неф-ропатии резко возрастает как при нарушениях плацентации, так и увеличен-

пом объеме плаценты («гиперплацентозе»), который наблюдается при тро-фобласгичсскон болезни п естесгпеппо - при многоплодпоп беременности.

Полученные нами данные согласую юя с мнением большинства исследователей, которые также отмечают высокую частоту развития позднего ток-епкоза при многоплодпон беременности [Callaban T.L., Hall J.E., EltnerS.L. et ni, 1994J. По мнению авторов, возможно также, что у значительного числа беременных с многоплодием гипер1ензня и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосуднстого объема и их ошибочно относят к группе пациенток с токсикозом.

Помимо вышеуказанных клинических манифестации течения беременности при ультразвуковой фето- и плацентометрии выявлялись и дополнительные признаки, указывающие на осложненное течение гестационного периода при мпогоплодиой беременности (оболочечное прикрепление пуповины, много- и маловодне, преждевременное и дискордантное созревание плаценты, В'31'П н диссоциированный рост плодов).

Оболочечное прикрепление пуповины было выявлено у 16 из 172 плодов (9,3 %) при МХ двойне и у 8,6 % плодов при БХ двойне, что было более .характерно для слившихся плацент (в 7 наблюдениях из 15).

Интересно отметить, что у 7 детей из МХ двойни оболочечное прикрепление пуповины наблюдалось при СФФГ. Наличие оболочечного прикрепления пуповины делает ее более уязвимой для компрессии, повышает сосудистое сопротивление в плаценте, что, в свою очередь, увеличивает шунтирование крови к плоду-рецнпиенту через обшие сосудистые коммуникации. Повышенное внугриматочное давление, обусловленное выраженным многоводней у плода-реципиента при СФФГ, приводит к сдавлешно и нарушению гемодинамики в артерии пуповины.

При оценке количества околоплодных вод мы руководствовались результатами исследования E.F.Magann и соавт. (1997), которые показали, что, в отличие от одпоплодной беременности, использование амниотнческого индекса при многоплодии неэффективно, так как не позволяет отдиффереицн-

рооать количество околоплодных вод у каждого плода. При многонлодкон беременности более целесообразным считается измерение максимального вертикального кармана каждой из амниотических полостей или сумму двух вертикальных карманов (в противоположных, полюсах плодного яйца каждого плода) [ДеасЭ .Г.А., 2000].

При изучении максимального вертикального кармана в различных амниотических полостях многоводие было выявлено нами у 26,2 % плодов при МХ типе плацентации, что более чем в 4 раза реже наблюдалось при БХ беременности (8 %). Важно отметить не только меньшую частоту многоводия при БХ двойне, но и меньшую степень его выраженности. Так, при БХ типе плацентации, как правило, отмечалось умеренное многоводие (величина максимального вертикального кармана околоплодных вод не превышала 10 см), которое часто было обусловлено патологией прикрепления пуповины, при этом выраженного многоводия зарегистрировано не было ни в одном наблюдении. В то же время при МХ двойне у б пациенток отмечено выраженное многоводие, когда вертикальный карман амниотической жидкости достигал 155 мм.

Маловодие также чаще встречалось при МХ беременности, чем при БХ (23,8 против б %% соответственно). Высокая частота как много-, так и мало-водия объясняется наличием СФФГ различной степени тяжести - специфического осложнения, присущего только МХ типу плацентации.

При ультразвуковой плацентометрии при МХ двойне нередко (36 %) наблюдалось утолщение плаценты, при этом толшина плаценты во второй половине беременности превышала нормативные гестаиионные показатели на 7-35 мм. При БХ двойне при наличии двух отдельных плацент толшина их, как правило, не отличалась от таковой при одноплоднон беременности. В то же время при слившихся плацентах различие в их толщине не превышало 15%.

Изучение степени зрелости плацент при многоплодиой беременности показало, что при БХ двойне в большинстве наблюдений (80 %) 3 степень

зрелости диагностировалась с 36 недель гестапии, что характерно н для од-ноилолнои Серемепносш. При лом различия п темпах созревания планепт были характерны п основном для беременных при диссоциированном росте плодов при выраженной разнице в их массе (более 400 г), что объясняется хронической плацентарной недостаточностью.

При МХ двойне были характерны различия в структуре отдельных участков плаценты, принадлежащих разным плодам, что определялось уже с 33 недель гестации и, возможно, объясняется наличием СФФГ различной степени выраженности. Эти различия подтверждались при морфологическом исследовании плаценты после родов, когда четко определялась граница между ее участками с различным кровенаполнением.

Как и при БХ двойне, на фоне 3 степени зрелости плаценты уже в 37-38 недель определялись единичные петрифнкаш.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одною или обоих плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одно и л од 11011 беременности.

В наших наблюдениях у пациенток обеих групп отмечен высокий процент ВЗРП; при лом частота отставания ¡госта плода/плодов при МХ беременности (72 %) почти вдвое превышала таковую при БХ двойне (40 %). Полученные нами данные о высокой частоте ВЗРП при МХ типе пдацентацпи почт и вдвое превышают таковые по данным М.Нон1оп и соавт. (1981), которые также указывали на высокий процент ВЗРП при этом типе плацентацин (34 %).

По мере прогрессировать беременности число плодов с внутриутробной задержкой роста как при МХ, так и при БХ типе плацентацин, увеличивалась с 32 % в 32-35 педель до 65,9 % в 36-39 недель гестации, что, по-видимому, связано с постепенным истощением компенсаторных возможностей маточпо-илацентарного кровообращения в условиях конкурентного сосуществования двух плодов. При этом различий в частоте ВЗРП первого п второго плодов нами выявлено не было (60,8 и 62 %%).

Представляет практический интерес выявленная нами четкая корреляция между частотой ВЗРП в конце как MX, так и БХ беременности, и общей прибавки массы тела пациентки. Так, при прибавке до 10 кг ВЗРП плода/плодов отмечалась в 100 % наблюдений. Оптимальной по нашим данным является общая прибавка 20-22 кг, при которой частота ВЗРП была наименьшей и составляла 24-28 %.

Диссоциированное развитие плодов при УЗ-фетометрпп было выявлено нами в 22 % наблюдений при MX двойне и у 14 % пациенток при БХ типе плацентации. При БХ беременности дискордантный рост плодов может быть обусловлен как эффектом нахождения в матке более одного плода (crowding effect), конституциональнымн генетическими особенностями у здоровых плодов, так и изолированными нарушениями гемодинамики в одной из плацент.

Более высокий процент диссоциированного роста плодов при MX типе плацентации, возможно, в первую очередь, связан с гемодипамнческим дисбалансом и неодинаковым поступлением питательных веществ к плодам из единого плацентарного кровообращения.

Наиболее выраженная степень диссоциированного роста плодов (когда разница в массе плодов составила от 15 до 55 %%) отмечена нами при СФФГ - специфическом осложнении, присущем только MX типу многоплодноп беременности.

Диагноз СФФГ различной степени тяжести был установлен у 20 из 86 (23 %) пациенток с MX двойней в сроки 18-30 недель на основании комплекса патологических ультразвуковых параметров.

Наряду с выраженной диссоциацией в массе плодов при СФФГ выявлялось многоводие/маловодие соответственно у плодов реципиента и донора. Природа развития много-/маловодия при СФФГ до конца не установлена. Предполагается, что это может быть следствием гемодинампческого дисбаланса в связи с наличием одного или нескольких анастомозов в плаценте.

оболомечиого прикрепления пуповппы, исходно повышенного артериального давления у плода с ВЗРП и нормального давления у «большого» плода.

Дополнительным критерием СФФГ, отражающим отек части плаценты плода-рецнпнента, явилась большая ее толщина по сравнению с частью плаценты, принадлежащем плоду-донору. По мере нарастания многоводия разница в толщине этих участков плаценты нивелировалась за счет механического сдавлеиия «толстой» плаценты увеличивающимся объемом амниотиче-ской жидкости.

Особенно выраженной была разница в массе плодов у 8 пациенток с тяжелой формой СФФГ, диагностированной во 2 триместре беременности. При ультразвуковом исследовании диагностика основывалась на выявлении «большого» мочевого пузыря у плода-реципиента на выраженного мпоговодия и «отсутствие» мочевого пузыря у плода-донора на фоне выраженного маловодия.

Результаты наших исследований показали, что для тяжелой степени СФФГ характерны выраженные изменения как артериального (маточно-плацентарного н плодового), так и венозного (плодового) кровотока. Нарушения кровотока имели более выраженный характер у гтлода-рециппента -вплоть до «критического», что отражало терминальное состояние сердечнососудистой системы, конечную стадию гпперполемической декомпенсации. Выявленные изменения кровообращения в венозном протоке по мнению У/ешег С., ^опн'гек! Л. (1994), В1Бкир I., МаНш^И \У. (1995), Нескег К. и соавт. (1995) указывали на повышение центрального венозного давления.

При тяжелой форме СФФГ у всех пациенток отмечались крайне неблагоприятные перинатальные исходы: поздние выкидыши (у 5, в том числе у одной пациентки с моноамниотнческой двойней), антенатальная гибель обоих плодов (у одной пациентки), антенатальная гибель одного из близнецов в 28-30 недель (у 2 беременных). По данным Г^оэтег и соавт. (1997) причиной антенатальной гибели плода-реципиента может явиться летальная кар-диомноиатия с зндокарднальным фнброэластозом, стеноз легочной артерии,

сердечная недостаточность на фоне гиперволемической декомпенсации. Гибель плода-донора, по мнению 1.А.Ки11ег и соавт. (1994) может быть обусловлена тяжелой вторичной почечной недостаточностью на фоне выраженной плацентарной недостаточности.

Таким образом, перед родоразрешением, согласно пяти типам развития плодов из двойни по данным ультразвукового исследования (М.А.Фукс, 1987), все обследованные пациентки распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Типы развития плодов при беременности двойней

Типы развития плодов При МХ двойне При БХ двойне

Физиологическое 22,2 % 60%

ВЗРП обоих плодов 60% 72%

ВЗРП одного плода 40% 27 %

Врожденная патология плода 1,7% 1,8%

Антенатальная гибель плода 2,4% 0,5 %

ч

Анализ перинатальных исходов проводился с учетом сроков и метода родоразрешения у 182 пациенток с БХ двойней и у 81 пациентки с МХ беременностью (у 5 с СФФГ тяжелой степени произошел поздний выкидыш в 2327 недель гестации).

Процент преждевременных родов при МХ двойне составил 64.2 % и превышал таковой при БХ двойне (54 %). Это согласуется с данными С.Ооппег и соавт. (1995), которые также указывают, что 50 % беременностей с двойней оканчивается преждевременными родами до 37 недель гестации.

Большая частота преждевременных родов при МХ типе плацентации, по-видимому, объясняется наличием более выраженных форм многоводня у

беременных с этим типом многоплодия. При преждевременных родах у пациенток с МХ двойней многоводие определялось в 35 % наблюдений.

Спонтанное начало родовой деятельности отмечено у 53 и 67,5 %% пациенток соответственно при МХ и БХ беременности. При этом частота преждевременных родов, начавшихся спонтанно, составила соответственно 80 и 70 %%. Как показал проведенный анализ, при МХ двойне спонтанные преждевременные роды имели место гораздо чаще в 33-35 недель (46 % против 33,3 % при БХ двойне).

Частота кесарева сечения при МХ и БХ беременности составила соответственно 37 и 55 %%. Больший процент оперативного родоразрешения при БХ двойне можно объяснить более отягощенным акушерским анамнезом (длительное бесплодие в анамнезе, высокий процент ЭКО).

Всего у 81 пациентки с МХ двойней родились живыми 158 (97,5 %) детей, из них » неонагальном периоде умерли 2. Антенатально погибли 4 ребенка.

У 182 пациенток с БХ двойней родились живыми 360 (98,9 %) детей, из них в неонагальном периоде умерли 2. Антенатально погибло 2 ребенка, ин-транатально - 2.

Таким образом, перинатальные потери при МХ и БХ двойне составили 3,7 и 1,6 %% соответственно.

Заслуживают внимания 2 наблюдения с антенатальной гибелью одного из плодов у беременных с моно- и бихорнальнои двойней с точки зрения перинатального исхода для второго плода.

При антенатальной гибели одного из БХ двойни в 22 недели состояние второго ребенка при рождении (2900 г) в 35 недель гестации было оценено как удовлетворительное. В дальнейшем (к 1 году жизни) психофизическое развитие ребенка соответствовало возрасту.

При МХ двойне и внутриутробной гибели одного из плодов в 34-35 недель гестации, несмотря на родоразрешение путем кесарева сечения в течение суток, перинатальный исход для второго плода был неблагоприятным -

_/ 20

гипоксически-ишемическое поражение головного мозга как следствие перераспределения крови (кровотечения) от живого плода в фетоплацентарный компекс погибшего. В возрасте 2,5 месяца ребенок умер, на аутопсии - тотальное размягчение вещества головного мозга.

Таким образом, эти два наблюдения убедительно демонстрируют, что именно хориальность определяет перинатальные исходы для оставшегося в живых плода при внутриутробной гибели одного из двойни и тем самым обусловливает при данном осложнении совершенно противоположную тактику ведения беременности и родов.

Средняя суммарная масса новорожденных при БХ и МХ двойне достоверно не различалась, независимо от срока гестации, хотя данный показатель был несколько выше при БХ типе плацентации,

Частота диссоциации в массе новорожденных менее 20 % при обоих типах плацентации была практически одинаковой, в то же время разница в массе детей более 20 % чаще наблюдалась при МХ двойне - 20 % против 15 % при БХ двойне.

Значительно чаще при МХ двойне отмечалось рождение детей с гипотрофией различной степени тяжести - 64 % против 40 % при БХ беременности. Если при БХ беременности чаще наблюдалась гипотрофия обоих новорожденных (73 % против 60 % при МХ двойне), то при МХ типе плацентации превалировала гипотрофия одного из близнецов (40 % против 27 % при БХ двойне). По-видимому, объяснить данный факт можно проявлением СФФГ различной степени тяжести - специфического осложнения, присущего МХ типу плацентации.

В обеих группах наблюдений нами не было выявлено разницы в частоте гипотрофии между первым и вторым плодами из двойни: в 1 группе (МХ двойня) с признаками гипотрофии родились 60,8 % первых и 62 % вторых близнецов; во второй группе соответственно - 34,9 и 36,5 %%.

Достоверных различий в уровнях гемоглобина у первого и второго детей, как при МХ, так и при БХ типе плацентации, выявлено не было. В лите-

ратуре имеются указания на возможную разницу в уровнях гемоглобина у плодов при БХ двойне и, наоборот, на отсутствие гаковон при СФФГ при МХ типе плацентации, что снижает ценность данного критерия в диагностике СФФГ.

Представляет интерес анализ состояния детей при рождении в зависимости от типа плацентации. Рождение детей в состоянии асфиксии чаще наблюдалось прп МХ беременности (в 24,1 % наблюдений против 11 % при БХ двойне), при этом в обеих группах наблюдений частота асфиксии новорожденного после экстренного кесарева сечения более чем вдвое превышала таковую .после планового оперативного родоразрешения.

Независимо от типа плацентации была выявлена корреляция между частотой неонатальной асфиксии и гестацнонным возрастом. В обеих группах наблюдений асфиксия чате отмечалась при преждевременных родах. Так, если прп МХ двойне после своевременных родов асфиксия новорожденного отмечалась в 21,1 % наблюдений, то при преждевременных родах в состоянии асфиксии родился почти каждый третий новорожденный. В обеих группах частота асфиксии второго новорожденного из двойни превышала частоту асфиксии первого в 3 раза.

Частота и степень дыхательных расстройств среди недоношенных де-íeii не зависели о г тина плацентации составили в 1 и 2 группах наблюдений соответственно 60 и 65 %%. При этом частота и выраженность РДС практически не различались у первых и вторых детей как при МХ, так и при БХ типе плаценгаппи, и, независимо от метода родоразрешения, снижалась по мере увеличения гестационного возраста. Прп беременности сроком 38 и более недель РДС наблюдался у 2-4 % новорожденных.

Представляет важное практическое значение и тот факт, что частота РДС не зависела от профилактического применения дексаметозона. По-видимому, общепринятая для одноплодной беременности дозировка (16 мг) является недостаточной при наличии двух и более плодов. В то же время нельзя пренебрегать мнением ряда авторов, которые указывают на неэффек-

тивность использования кортикостериодов для ускорения созревания легочной ткани при многоплодной беременности [Spellacy W., 1999].

При одинаковой частоте РДС при MX и БХ беременности более тяжелые его проявления были более характерны для детей-близнецов. Так, число детей, потребовавших ИВЛ при рождении, независимо от антенатального применения дексаметазона, составило при БХ двойне 15 % и 24 % при MX типе плацентации. В отличие от MX двойни, частота проведения ИВЛ среди первых и вторых детей при БХ типе плацентации достоверно не различалась.

Признаки морфо-функциональной незрелости при отсутствии пневмо-патии, независимо от хориальности, наблюдались у 56-58 %% детей, родившихся после 37 недель беременности. Следует подчеркнуть, что чаще морфо-функциональная незрелость была характерна для детей, рожденных путем "кесарева сечения и после родовозбуждения.

В прошлом считалось, что перенашивание при многоплодной беременности наступает раньше, чем при одпоплодной. Объяснялось это несколькими причинами. Во-первых, средняя продолжительность беременности двойней составляет только 36-37 недель, во-вторых, замедление темпов роста плодов наступает в 34-35 недель и плацента/плаценты созревают гораздо раньше. В-третьих, количество околоплодных вод при двойне начинает снижаться гораздо раньше и частота внутриутробной гибели плода повышается в 37-38 недель. Все вышеуказанные факты привели к ошибочному мнению, что многоплодная беременность расценивалась как переношенная уже с 38 недель. Однако более обоснованной является точка зрения авторов, которые исследованиями последних лет [Spellacy W., 1999; Stone J., Bianco A.. Lockwood C.J. et al, 1998] четко доказали, что нет никаких показаний к родовоз-буждению в 38 недель при физиологическом росте плодов и нормальном количестве околоплодных вод. По мнению W.Sepulveda и соавт. (1997) беременность при двойне следует считать переношенной после 39 недель геста-ции.

Таким образом, многонлодная беременность, как бихориальная, так и монохориапьная, является фактором высокого риска осложнений,как у матери, так и у плодов. Тщательный ультразвуковой мониторинг с ранних сроков беременности для точного установления хориалыюсти, своевременная диагностика и профилактика наиболее характерных для пациенток с многоплодием осложнений (угроза прерывания, анемия, гестоз, ВЗРП плода/плодов, СФФГ), несомненно, позволят осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов при многоплодии, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности при двойне независимо от типа плацентацин характеризуется высокой частотой угрозы прерывания беременности (62 и 59,3 %%), анемии (5! )1 56,9 %%), гестоза (38 и 32 %%), внутриутробная задержка роста плода/плодов (40 и 72 %%) соответственно при би- и монохо-риальной двойне, что в 2-10 раз выше по сравнению с однонлодной беременностью.

2. Для пациенток как с би-, так и с монохорнальной двойней характерен высокий процент преждевременных родов (53,8 и 54,2 %% соответственно), слабости родовой деятельности (23,9 и 21,8 %% соответственно) оперативного родоразрешения (55 и 39,5 %% соответственно).

3. Перинатальные исходы при двойнях в основном обусловлены типом плацентацин, а также зависят от характерных для многоплодной беременности осложнений.

Для монохорнальной беременности характерны более неблагоприятные перинатальные исходы: асфиксия в 2,3 раза, РДС тяжелой степени в 1,5

раза, перинатальные потери в 2,2 раза чаще наблюдались по сравнению с би-хориальной двойней.

4.Антенатальная профилактика РДС дексаметазоном у беременных с двойней неэффективна независимо от типа плацентации.

5.Ультразвуковое исследование, проведенное в И-14 недель, с высокой степенью достоверности позволяет установить тип многошюдной беременности на основании определением числа плодных яиц, плацент, амнионов, толщины и формы межплодовой перегородки.

6.Своевременное выявление нарушений роста и развития плода/плодов при двойне возможно при сравнительной фетометрии обоих плодов, оценка степени зрелости и толщины плаценты/плацент, определение количества околоплодных вод в обоих амнионах, места прикрепления и толщины пуповин.

7.Выраженная диссоциация роста плодов (более 20 %) и наличие ма-ло/многоводия у беременных с монохориальной двойней указывают на высокий риск развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии различной степени тяжести.

Практические рекомендации

- Учитывая высокий процент осложнений в течении беременности при двойне (угроза прерывания, анемия, гестоз, ВЗРП, внутриутробная гибель), необходим более тщательный акушерский и ультразвуковой мониторинг, начиная с 11-14 недель гестации.

- Основной целью ультразвукового исследования в 11-14 недель у беременных с двойней должно быть установление типа многоплодия на осно-

вяшш определением числа плацент, амнионов, толщины и формы межплодо-вои перегородки с выявление Т- или Х-признаков.

- Для своевременного выявления нарушений роста и развития плода/плодов при двойне ультразвуковое исследование во второй половине беременности должно включать тщательную сравнительную фетометрию обоих плодов, оценку степени зрелости и толщины плаценты/плацент, определение количества околоплодных вод в обоих амнионах, места прикрепления и толщины пуповин.

- Учитывая выявленную корреляцию между прибавкой массы тела у беременных с двойней и частотой ВЗРП, оптимальной следует считать прибавку массы 20-22 кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.C.Л.Калашников, М.Б.Висаитова, Л.Г.Снчннава, О.Б.Панина. Ведение беременности и родов при многоплодии. Материалы 2 Российского Форума "Мать и дитя", Москва, 2000, с. 54-55.

2.G.SavcIievn. L.Siclnnava, S.Kalaslinikov, O.Panina, M.Visaitova. Multiple gestations: perinatal outcomes. 16lh European Congress of Obst. and Gynecol., Malmo, Sweden, 2001, p. 34.

3.Л.Г.Сичннапа, О.Б.Панина, С.Л.Калашников, М.Б.Висаитова. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии. Лкуш. и гинек., 2001, N.6, с.5-10.

4.Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А., Клименко Г1.А., Висаитова М.Б. Многоплодиая беременность: диагностика и тактика ведения. IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2002, с.416-17

5. Сичинава Л.Г., Панина О.Б, Калашников С.А., Висаитова М.Б., Ермолаева A.C. «Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов». Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002, № 2, стр. 11-16.

6.Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б., Висаитова М.Б., Ермолаева A.C. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы. Акуш. и шнек., 2003, № 2, стр. 12-18.