Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности артериальной и венозной гемодинамики у плодов при многоплодной беременности

На правах рукописи

2 и

НОВИКОВА Анастасия Владимировна

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПЛОДОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Михайлов А.В.

доктор медицинских наук, профессор Константинова Н.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Аржанова О.Н. доктор медицинских наук, профессор Петрищев H.H.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится " "_2002 года в 13.00 на заседании

диссертационного совета Д. 001. 021.01 при Научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д. О. Orra РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно -исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта

РАМН

Автореферат разослан " "_ 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

Ш

/Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия широкое клиническое применение методов вспомогательной репродукции привело к значительному увеличению частоты многоплодной беременности в популяции (Корсак В.С.Д999, Пайкачева Ю.М.,2000). Результаты исследований (Фукс М.А., 1988, УоэЫёа К. 1995) показали, что течение беременности при многоплодии значительно чаще по сравнению с одноплодной беременностью, осложняется развитием гестоза, анемии, задержкой развития плодов, что приводит к увеличению частоты перинатальной заболеваемости и смертности. Совокупность этих данных позволяет рассматривать многоплодную беременность как патологическую (Айламазян Э.К.,1997).

Показатели комплексной допплерометрической оценки гемодинамики •являются важнейшими критериями, отражающими функциональное состояние системы мать-плацента-плод. Несмотря на прогрессивно увеличивающуюся частоту возникновения в популяции многоплодной беременности, до сих пор в литературе отсутствуют данные комплексного исследования состояния показателей венозной и артериальной гемодинамики в фетоплацентарной системе при многоплодной беременности. В литературе недостаточно освещены особенности гемодинамики у плодов при многоплодии в зависимости от различных типов плацентации, и при таких осложнениях многоплодной беременности, как гипотрофия и диссоциированное развитие плодов. Таким образом, большая актуальность проблемы исследования гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод при многоплодной беременности и отсутствие результатов ее комплексного изучения послужили основанием дня проведения данной работы.

Цель работы. Цель настоящей работы состояла в изучении становления гемодинамики в плодово-плацентарной системе при многоплодной беременности, выявление особенностей состояния артериальной и венозной гемодинамики в плодово-плацентарной системе при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью. Задачи исследования:

1. Изучить показатели, характеризующие становление артериального и венозного кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод в течение многоплодной беременности. Определить параметры показателей гемодинамики в основных артериальных и венозных сосудах плодов в течение П и Ш триместров многоплодной беременности

2. Выявить особенности артериальной и венозной циркуляции у плодов при многоплодии по сравнению с таковой у плодов при одноплодной беременности.

3. Сопоставить показатели системной маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной и одноплодной беременности, изучить показатели, характеризующие состояние периферического сосудистого сопротивления кровотоку в маточных артериях при многоплодной беременности.

4. Изучить изменения показателей, характеризующих сердечную преднагрузку плода и венозный возврат в сердце плода из нижней половины туловища на протяжении многоплодной беременности и сопоставить полученные результаты с таковыми при одноплодной беременности.

5. Провести анализ изменений показателей, характеризующих отток крови от головного мозга плода при многоплодной беременности, выявить особенности оттока крови из верхней половины туловища у плодов при многоплодии по сравнению с одноплодием.

6. Выявить особенности артериальной и венозной циркуляции у плодов с диссоциацией развития различной степени и у плодов с различным типом плацентации при многоплодной беременности.

7. Изучить особенности гемодинамики у плодов с синдромом задержки внутриутробного развития при многоплодной беременности.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение становления артериальной и венозной гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод при многоплодной беременности, установлены особенности становления кровотока в артериальном и венозном русле у плодов при многоплодии, по сравнению с таковым при одноплодной беременности.

Выявлено, что при многоплодной беременности имеют место более высокие показатели уровня периферического сосудистого сопротивления кровотоку в плодовой и плацентарной циркуляции. Впервые представлены данные об относительном отставании темпов развития гемодинамики головного мозга у плодов при многоплодии в среднем на две недели, по сравнению с темпами ее развития при одноплодной беременности. Показано, что диссоциация развития плодов П степени при многоплодии сочетается с более высокими показателями периферического сосудистого сопротивления плацентарному кровообращению и уровнем сердечной преднагрузки по сравнению с плодами без признаков диссоциированного развития. Подобные изменения показателей гемодинамики характерны для плодов при монохориальном типе плацентации по сравнению с таковыми при дихориальном типе плацентации. При этом характер артериальной и венозной гемодинамики в ткани головного мозга плодов достоверно не различаются в зависимости от наличия или отсутствия диссоциации их развития и типа плацентации.

Установлено, что при задержке внутриутробного развития у плодов при многоплодии повышаются значения гемодинамических показателей,

характеризующих уровень сердечной преднагрузки и периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины и аорте, однако при отсутствии критических изменений артериальной гемодинамики, характер кровоснабжения и венозного возврата от головного мозга плодов не нарушается.

Результаты работы позволили установить, что на всем протяжении многоплодной и одноплодной беременности характер гемодинамики в маточных артериях достоверно не различается.

Практическое значение работы состоит в выявлении закономерности изменений показателей состояния артериальной и венозной циркуляции в системе мать-плацента-плод при многоплодной беременности, отклонения от которых могут использоваться в качестве дополнительных критериев нарушения состояния плодов и ранней диагностики синдрома задержки и диссоциированного развития плодов при данном осложнении беременности.

Теоретическое значение исследования состоит в установлении особенностей становления гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод при многоплодии, а также в изучении участия артериального и венозного кровотока в адаптационных реакциях фетоплацентарной гемодинамической системы при этом осложнении беременности.

Основные положения, выносимые на защиту I. Особенностями фето-плацентарной гемодинамики при многоплодной беременности по сравнению с одноплодной являются: более высокие уровни периферического сосудистого сопротивления артериальному кровотоку, являющиеся отражением адаптационных реакций в фето-плацентарной системе;

более высокий уровень сердечной преднагрузки и затрудненный венозный возврат от нижней половины туловища плодов;

постепенное снижение величин показателей гемодинамики в яремной вене, отражающих сопротивление оттоку венозной крови от головного мозга плодов.

И Для плодов, имеющих признаки диссоциации развития II степени, характерны более высокие показатели периферического сопротивления плацентарному кровообращению и уровня сердечной преднагрузки, чем у плодов при их равномерпом развитии. Подобные изменения показателей кровоообращения выявляются у плодов при монохориальном типе плацентации, и отсутствуют при дихориальном.

III Состояние артериальной и венозной гемодинамики в ткани головного мозга плодов не связано с наличием диссоциации их развития и типом плацентации.

IV Задержка внутриутробного развития плодов при многоплодии сопровождается повышением у них уровня периферического сосудистого сопротивления и сердечной преднагрузки. При отсутствии критических изменений артериальной гемодинамики, характер кровоснабжения и венозного возврата от головного мозга плодов не нарушается.

Апробация работы и личный вклад автора.

Работа выполнена в лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИАГ им. Д.О.Отга РАМН (руководитель д.м.н. Павлова Н.Г.)

Результаты исследований доложены на VII Конгрессе Стран Балтийского Моря по Акушерству и Гинекологии (май 1999), на Всероссийском симпозиуме «Мать и дитя» (октябрь, 2000), на заседании общества врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии Санкт-Петербурга (апрель, 2001).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата. Результаты исследования внедрены

в практическую деятельность дородового отделения и лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИАГ им. Д.О.Отга РАМН. Все исследования и анализ результатов выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов и списка литературы, содержащего 58 отечественных и 128 иностранных источников. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 57 пациенток, беременных двойней, в период с 13 по 39 неделю беременности. У 54 пациенток, вошедших в исследование, беременность завершилась рождением двух живых детей, у трех пациенток - поздним самопроизвольным абортом в сроки с 18 по 23 неделю. Из 54 пациенток, родивших живых детей, у 11 многоплодная беременность была монохориальной, у остальных 43 - дихориальной (20,4 % и 79,6 % соответственно). У всех пациенток, вошедших в исследование, беременность была диамниотической.

Средний возраст пациенток составил 28,9 лет. Указаний на наличие значительной экстрагенитальной патологии в анамнезе у женщин зарегистрировано не было, большинство женщин были повторнобеременными, первородящими. У 30 пациенток беременность наступила в результате применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, искусственная инсеминация) (55,6%), у остальных 24 пациенток (44,4%) беременность наступила спонтанно. У 54 женщин, беременность которых закончилась родами, срок беременности при родоразрешении варьировал от 28 до 39 недель и в среднем составил 36,4±0,3 недели, однако необходимо отметить, что максимальное число родов - 18 (33,3 %) - приходится на 38 недель беременности. У 25 женщин (46 %) -

беременность закончилась преждевременными родами, у остальных 29 (54%) обследованных пациенток, роды были срочными. Из 54 пациенток операцией кесарево сечение были родоразрешены 32, что составило 59%. В плановом порядке было произведено 44 % операций, в экстренном - 56 %. Основной причиной оперативного родоразрешения явилось поперечное положение одного из плодов или тазовое предлежание первого плода. Оперативное родоразрешение выполнялось также по совокупности относительных показаний: гипотрофия одного или обоих плодов и длительное бесплодие у первородящих старшего возраста. Средняя масса тела новорожденных составила 2528,8±43 г. В удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и выше, родилось 96 детей (89%). Оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов при рождении имели 12 детей (11%), тяжесть состояния в подавляющем большинстве случаев была обусловлена недоношенностью.

Результаты исследования кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод при многоплодной беременности были сопоставлены с результатами проведенного ранее в лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИАиГ им. Д.О. Отта РАМН аналогичного исследования при одноплодной беременности, в котором в группу исследования были включены 162 соматически здоровые женщины, беременность у которых протекала без осложнений и завершилась срочными родами. Все новорожденные этой группы женщин родились в удовлетворительном состоянии. В представленной работе, все эхографические и допплерометрические исследования были проведены на том же ультразвуковом приборе, были использованы аналогичные методики измерения и опенки гемодинамических показателей в функциональной системе мать-плацента-плод и идентичные методы статистической обработки полученных результатов.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования были проведены на ультразвуковом диагностическом приборе фирмы «ALOKA»

(Япония) SSD-2000, с использованием конвексного трансабдоминального датчика с частотой 5 МГц и допплеровского блока, позволяющего осуществлять триплексное сканирование. В целях устранения низкочастотных сигналов, возникающих вследствие движения стенок сосудов, были применены фильтры 50-100 Гц. Всем пациенткам с 13 по 39 неделю беременности выполнялось ультразвуковое исследование в динамике с интервалом в две недели. Во время исследования производили фетометрию, определение предполагаемой массы плодов, оценку эхографической структуры плаценты и количества околоплодных вод, установление типа хориальности и амниальности.

Исследование кривых скоростей кровотока было проведено в трех артериях и четырех венах у плодов в различные сроки беременности: артерия пуповины, средняя мозговая артерия, аорта, вена пуповины, венозный проток, нижняя полая и яремная вены. Кроме того, у всех пациенток определяли показатели кровотока в маточных артериях.

Оценку кровотока в артериях плода производили при помощи следующих относительных уголнезависимых коэффициентов: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ). При качественном анализе венозного кровообращения использовали следующие коэффициенты: систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), индекс максимальной скорости кровотока (ИМСВ), индекс резистентности (ИР), систоло-артериальное отношение (CAO), удельный вес ретротрадного кровотока (УРК) и индекс преднагрузки (ИП).

После рождения состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, определяли их росто-весовые показатели, наличие признаков диссоциированного развития близнецов и признаков задержки их развития.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Она выполнялась на PC - РШ - 600 с

ю

использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statistica for Windows v.5.0 и др.).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами качественный анализ показателей кровотока в артерии пуповины при многоплодной беременности показа!, что по мере ее прогрессирования, величины систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса в артерии пуповины уменьшаются, как это происходит и в течение одноплодной беременности (Коган И.Ю., 1999), что обусловлено повышением диастолической скорости кровотока в этой артерии, и отражает прогрессивное снижение периферического сопротивления в сосудистой сети плаценты, вызванное интенсивным ростом ее терминального сосудистого русла по мере увеличения срока беременности.

Регрессионный анализ величин показателей СДО и ПИ в аорте плодов во втором и третьем триместрах в отличие от артерии пуповины при многоплодии не выявил их достоверной зависимости от срока беременности. Они имели постоянные значения в течение этих периодов развития плодов, как это описано при одноплодии. Проведенное нами сравнение динамики изменения показателей кровотока в артерии пуповины и аорте плодов во втором и третьем триместрах при многоплодии выявило достоверно более высокие значения СДО и ПИ в этих сосудах на всех сроках беременности по сравнению с одноплодием (рис. 1).

пи

Срок беременности, нед.

Рис. 1. Динамика изменений индекса пульсации артерии пуповины (ПИ) плода в течение II и IIIтриместров многоплодной беременности. Треугольниками отмечены значения ПИ при одноплодной беременности

Наши исследования показали, что сосудистое сопротивление кровотоку в маточной артерии значительно уменьшается по мере увеличения срока многоплодной беременности (рис. 2).

пи

Срок беременности, нед. Рис. 2 Динамика изменений пульсационного индекса (ПИ) в маточных

артериях плода в течение II и III триместров многоплодной беременности. Треугольниками отмечены значения ПИ при одноплодной беременности

В течение многоплодной беременности снижение значения ПИ и СДО в маточных артериях наиболее интенсивно происходит в первой половине второго триместра, что указывает на интенсивное снижение периферического сосудистого сопротивления в маточно-плацентарной циркуляции именно в эти сроки беременности. На данном этапе развития это связано с формированием в плаценте низко резистивной сосудистой системы, характеризующейся быстрым увеличением объема сосудистого русла, а также вторичной инвазией трофобласта в прехориальные спиральные ветви маточных артерий. В Ш триместре существенного изменения величин ПИ и СДО в этих сосудах не наблюдается, что можно связать с тем, что к этому моменту происходит максимальное расширение просвета спиральных артерий и создаются условия для адекватной плацентарной перфузии. Сравнение динамики изменений показателей кровотока в маточных артериях при многоплодной и одноплодной беременности не выявило между ними достоверных различий.

На протяжении второго и третьего триместра многоплодной беременности у плодов происходит постепенное снижение резистентности кровотоку в сосудах головного мозга и интенсивное увеличение систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, в результате чего в этом сосуде значения СДО и ПИ остаются достаточно высокими вплоть до второй половины третьего триместра беременности, когда за счет увеличения диастолической скорости кровотока происходит интесивное снижение их величин. Наиболее низких значений показатели сосудистого сопротивления мозгового кровотока у плодов при многоплодии достигают к концу беременности. Подобная тенденция динамики изменений показателей кровотока в средней мозговой артерии у плодов характерна и для одноплодной беременности(СатрЪе11 8.1985, Коган И.Ю.,1999). Однако, наши исследования выявили, что динамика изменений величины ПИ в средней мозговой артерии у плодов при многоплодной и одноплодной

беременности в период с 27 по 31 неделю беременности имеет существенные различия. Они заключаются в том, что у плодов при многоплодной беременности максимального значения величина ПИ в этом сосуде достигает к 29 неделям беременности, тогда как при одноплодной беременности - уже к 27 неделям, то есть при многоплодии имеет место относительное отставание изменения величины ПИ в средней мозговой артерии в среднем на две недели (рис.3).

Рис.3. Динамика изменений пульсационного индекса (ПИ) в средней мозговой астерии плода в течение И и III триместров при многоплодии и одноплодии.

Можно предположить, что при многоплодной беременности наблюдается относительное отставание темпов снижения сосудистого сопротивления в ткани головного мозга плодов, по сравнению с таковым у плодов при одноплодной беременности. Однако после 32 недели беременности достоверных различий между показателями артериального кровотока в головном мозге плодов при многоплодной и одноплодной беременности выявлено не было, что вероятно свидетельствует о

значительных компенсаторных возможностях сосудистой системы головного мозга в поддержании необходимого уровня гемоциркуляции.

При изучении состояния венозной гемодинамики в плодово-планентарной системе при многоплодии особое внимание нами было уделено исследованию кровотока в нижней полой и внутренней яремной венах, венозном протоке и вене пуповины у плодов.

В результате нашего исследования было выявлено, что спектр кровотока в нижней полой вене в течение многоплодной беременности, также как и при одноплодной, носит трехфазный характер. Частота регистрации ретроградного кровотока в нижней полой вене плодов одинакова как при многоплодной так и при одноплодной беременности.

И иле (1.9

0.7 -0.5 О.' -0.1

13 15 17 19 21 23 25 27 29 3 1 3 3 35 37 39

Срок беременности, пед. Рис 4 Динамика изменений индекса преднагрчзки в нижней полой вене плодов в течение П и III триместров при многоплодной и одноплодной беременности.

Скорости ретроградного кровотока в исследуемом сосуде постепенно снижаются по мере прогрессировать как многоплодной так и одноплодной беременности и их значения достоверно не различаются. Выявлено, что при многоплодной беременности величины удельного веса ретроградного кровотока и индекса преднагрузки в нижней полой вене плодов снижаются (рис.4), что говорит о постепенном уменьшении выраженности

кс преднагрузки

ретроградного компонента кровотока в этом сосуде и отражает уменьшение сердечной преднагрузки у плодов. При этом величина индекса преднагрузки в нижней полой вене у плодов после 17 недель многоплодной беременности была достоверно выше значений этого показателя при одноплодной беременности.

Полученные данные свидетельствуют о постепенном снижении сердечной преднагрузки и увеличении венозного возврата в сердце плода из нижней половины туловища. При этом величина конечного диастолического давления в правом предсердии плода и индекс преднагрузки во второй половине многоплодной беременности в нижней полой вене превышают соответствующие показатели при одноплодной беременности, что отражает более затрудненные условия венозного возврата к сердцу плодов от нижней половины туловища при многоплодии.

Проведенные исследования кровотока во внутренней яремной вене у плодов выявили, что по мере прогрессирования многоплодной беременности, происходит снижение величии ИП и УРК в этом сосуде, что отражает постепенное уменьшение ретроградного компонента кровотока и свидетельствует о снижении сопротивления оттоку венозной крови от головного мозга плода с увеличением срока беременности. Однако, при многоплодии величины ИП и УРК в яремной вене у плодов имеют более высокие значения по сравнению с аналогичными показателями при одноплодии на всем протяжении беременности, что свидетельствует о более затрудненных условиях оттока венозной крови от головного мозга плодов при многоплодной беременности.

Проведенные нами исследования показали, что на всем протяжении многоплодной беременности в венозном протоке имеет место однонаправленный ортоградный кровоток. Этот факт имеет важное значение, которое заключается в приоритетном обеспечении наиболее оксигенированной кровью головного мозга плода и верхней половины

туловища. Результаты нашей работы показали, что по мере увеличения срока беременности при многоплодии происходит постепенное снижение значений всех качественных показателей гемодинамики в венозном протоке, что, вероятно, обусловлено снижением уровня конечно-диастолического давления в камерах сердца плода. При многоплодной беременности средняя скорость кровотока в нем достоверно ниже по сравнению с таковой при одноплодной беременности, однако остается высокой по сравнению со скоростью движения крови в других венозных сосудах плодов. При сравнении динамики изменений показателей гемодинамики в венозном протоке при многоплодии и одноплодии, значимых достоверных различий выявлено не было.

По мере увеличения срока беременности при многоплодии происходит постепенное уменьшение пульсации вены пуповины, однако, она сохраняется у большинства плодов до окончания беременности (рис. 5). ПИ

Срок беременности, нед.

Рис. 5. Динамика измененийивдекеа пульсации (ПИ) в вене пуповины у плодов в течение П и Ш триместров при многоплодной беременности.

По данным большинства авторов, при одноплодии после 16 недель беременности спектр кровотока в этом сосуде постоянный. Вероятно,

причиной сохранения пульсации вены пуповины во II и III триместре у плодов при многоплодии можно считать более высокий у них уровень сердечной преднагрузки по сравнению с таковым у плодов при одноплодии.

Проведенное нами исследование выявило достоверные различия между показателями гемодинамики, характеризующими периферическое сосудистое сопротивление и уровень сердечной преднагрузки при многоплодной беременности в парах у плодов, имеющих признаки диссоциированного развития II степени, а также в парах у плодов из монохориальных двоен. Они заключаются в наличии относительно более высоких уровней периферического сосудистого сопротивления кровотоку в артерии пуповины (рис. 6) и сердечной преднагрузки в указанных парах у плодов с большей пи

1,50

1,00 0,50

0,00

массой по сравнению с плодами меньшей массы. При наличии дихориального типа плацентации, в парах плодов двоен. достоверных различий между показателями артериальной и венозной гемодинамики не наблюдалось. Гемодинамические показатели, характеризующие

больший

ПЛОД

больший меньший

ПЛОД плод меньший

11ЛОЛ

Й:р>0,10 т К1=5.06:

4 р<0 001

*

жЯйЯШ разница

разница

1,26 1,29 -0,01 1.59 1 17 0Л4

±0.03 ±0,03 ±0.04 ±0,08 1=0,05 ±0,03

Диссоциация отсутствует Диссоциация 2 степени

Рис. 6. Пулъсационный индекс (ПИ) в артерии пуповины в зависимости от наличия диссоциации развотия плодов при многоплодной беременности.

кровоснабжение головного мозга и отражающие отток венозной крови от верхней половины туловища плодов, не имели отличий в динамике их изменений в течение многоплодной беременности в зависимости от наличия или отсутствия признаков диссоциированного развития плодов и типа плацентации.

Диссоциация развития плодов при монохориальном типе плацентации наблюдалась значительно чаще - у 55% исследованных нами двоен, чем при дихориальном - только у 21% из них, что возможно, связано с особенностями перераспределения плацентарного кровотока между плодами. Наличие монохориального типа плацентации можно расценивать как фактор риска диссоциированного развития плодов при многоплодии. Достоверных различий массы плодов дихориальных двоен у женщин, у которых беременность наступила спонтанно и у тех, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных методов репродукции (ЭКО, искусственная инсеминация), выявлено не было.

В результате нашего исследования выявлено, что при многоплодии у плодов, имевших признаки задержки внутриутробного развития (ВЗРП), в артериальных и венозных сосудах значения гемодинамических показателей, характеризующих уровни периферического сосудистого сопротивления и сердечной преднагрузки, были более высокими, по сравнению с плодами имевшими нормальные росто-весовые показатели. Это выражается в наличии у них относительно более высоких значений ПИ в артерии пуповины (рис. 7), венозном протоке, и вене пуповины. При отсутствии критических нарушений плодово-плацентарного кровотока, различий показателей, характеризующих кровоснабжение и отток крови от головного мозга у плодов, родившихся с признаками ВЗРП, и у плодов, не имевших этих признаков при рождении, выявлено не было.

пи

1,4 1,2 1,0 0,8 0.6 0,4 0,2 0,0 -0.2

Рис. 7. Пульсационный индекс (ПИ) в артерии пуповины у плодов в зависимости от наличия у них признаков ВЗРП (п=58).

Таким образом, при многоплодии имеется целый ряд особенностей становления гемодинамики в функциональной системе мать-плацента-плод, обуславливающих более высокие уровни сердечной преднагрузки и периферического сосудистого сопротивления кровотоку в артерии пуповины и аорте плодов, что позволяет отнести плоды при многоплодной беременности в группу риска по развитию у них перинатальных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного ультразвукового допплерометрического исследования артериального и венозного кровотока, определена динамика изменений показателей кровотока в функциональной системе мать-плацента-плод в течение II и III триместров при многоплодной беременности.

2. Многоплодная беременность характеризуется более высокими по сравнению с одноплодной беременностью показателями уровней периферического сосудистого сопротивления артериальному

_ Отсутствие признаков ВЗРП ],23±0,04 Наличие признаков ВЗРП td=2,l 1; р=0,040 -0.12±0.06

■ 1 -^--i

кровотоку в плодово-плацентарной циркуляции, что можно рассматривать как адаптационную реакцию в условиях ее повышенного функционального напряжения при многоплодии.

3. Показатели маточно-плацентарной гемодинамики при многоплодной и одноплодной беременности не различаются. По мере прогрессирования как одноплодной, так и многоплодной беременности происходит интенсивное снижение сосудистой резистентности кровотоку в маточных артериях.

4. В течение многоплодной беременности у плодов происходит постепенное снижение индексов преднагрузки и удельного веса ретроградного кровотока в нижней полой вене, индексов пульсации, резистентности и максимальной скорости в венозном протоке, что отражает уменьшение уровня сердечной преднагрузки. Гемодинамические показатели, характеризующие уровень сердечной преднагрузки у плодов при многоплодной беременности, превышают таковые при одноплодной беременности, что отражает затрудненный венозный возврат к сердцу плодов от нижней половины туловища при многоплодной беременности.

5. При многоплодной беременности величины удельного веса ретроградного кровотока и индекса преднагрузки в яремной вене у плодов превышают таковые при одноплодной беременности на всем ее протяжении, что характеризует затруднение оттока венозной крови от головного мозга у плодов при многоплодии. По мере прогрессирования многоплодной беременности, как и при одноплодной беременности, происходит постепенное снижение сопротивления оттоку венозной крови от головного мозга плодов, при этом во внутренней яремной вене плодов при многоплодии ортоградный характер кровотока на всем протяжении сердечного цикла регистрируется после 34 недели беременности, что на две недели позже, чем при одноплодии.

6. При диссоциированном развитии плодов II степени по сравнению с плодами при их равномерном развитии, показатели сосудистого сопротивления кровотоку в артерии пуповины и в аорте, а также уровень сердечной преднагрузки имеют более высокие значения. Подобные изменения показателей гемодинамики характерны для плодов при монохориальном типе плацентации по сравнению с таковыми при дихориальном типе плацентации. Состояние артериальной и венозной гемодинамики в ткани головного мозга плодов при отсутствии критических изменений артериального кровотока, не зависит как от наличия диссоциации их развития, так и от типа плацентации.

7. При задержке внутриутробного развития у плодов при многоплодии повышаются значения гемодинамических показателей, характеризующих уровень сердечной преднагрузки и периферического сосудистого сопротивления в артерии пуповины и аорте. При отсутствии критических изменений артериальной гемодинамики характер кровоснабжения и венозного возврата от головного мозга плодов не нарушается.

Практические рекомендации

1. Результаты допплерометрического исследования артериального и венозного кровообращения в функциональной системе мать-плацента-плод на основании разработанных нормативных показателей позволяет проводить комплексную оценку состояния гемодинамики плодов при многоплодной беременности.

2. При выявлении признаков диссоциации и/или внутриутробной задержки развития плодов при многоплодии показано допплерометрическое исследование не только артериального, но и венозного кровообращения, в целях комплексной оценки гемодинамики в фето-плацентарной системе каждого из плодов при этих осложнениях многоплодной беременности.

3. Выявление после 34 недели ретроградного компонента кровотока в яремной вене у плодов при многоплодной беременности требует углубленного исследования их состояния.

4. При многоплодной беременности и отсутствии нарушений артериальной гемодинамики в фетоплацентарной системе рутинное допплерометрическое исследование состояния венозного кровотока у плодов не целесообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение фетометрии и допплерометрии кровотока в фетоплацентарной системе при многоплодии в первом триместре беременности перед редукцией количества плодов // Ультразвуковая диагностика - 1997,- № 4. - С.26. - IV Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез. докл.- Н.Новгород: Б.и., 1997. - Соавт. А.В.Михайлов, И.Ю.Коган, А.Л.Коротеев, В.СЛрохорова и др.

2. Патофизиологические и методические подходы к исследованию венозного кровотока в фетоплацентарной системе плодов II Ультразвуковая диагностика - 1997,- № 4. - С.21. - IV Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез. докл.- Н.Новгород: Б.и., 1997. - Соавт. А.В.Михайлов, И.Ю.Коган, А.Л.Коротеев, В.СЛрохорова и др.

3. Возможности допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод в первом триместре беременности плодов // Ультразвуковая диагностика -1997,- № 4. - С.26. - IV Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез. докл.-Н.Новгород: Б.и., 1997. - Соавт. А.В.Михайлов, И.Ю.Коган, А.Л.Коротеев, В.С.Прохорова и др.

4. Влияние операции редукции плодов при многоплодной беременности на показатели венозной циркуляции плодов, продолживших свое развитие //V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.82. - (Соавт. А. Михайлов, А.Коротеев, В .Прохорова )

5. Тип плацентации как критерий выбора плодов перед редукцией их количества при многоплодной беременности // V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.82. - (Соавт. А. Михайлов,

A.Коротеев, В.Прохорова)

6. Допплерометрия кровотока в венозном протоке у плода в первой половине нбормально протекающей беременности //V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.74. - (Соавт. А. Михайлов, ИЛСоган, А.Полянин, В .Прохорова)

7. Характер кровотока в вене пуповины плода в первой половине не осложненной беременности //V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.75. - (Соавт. А. Михайлов, И.Коган, АЛолянин,

B.Прохорова)

8. Удельный вес обратного кровотока и индекс преднагрузки в верхней и нижней полой венах плода во втором триместре неосложненной беременности //V Съезд Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии: Тез.докл. -СПб, 1997 - С.81. - (Соавт. А. Михайлов, И.Коган, А.Полянин, В.Прохорова)

9. Combine ultrasound and Doppler examination for selection before fetal reduction И Archive of Perinatal Medicine - 1999/ - T. XLVIII. - S.l. - P.84. -(with Koroteev A., Prokhorova V., Mikhailov A.)

10. Venous retourn from the fetal brain // Archive of Perinatal Medicine - 1999/ -T. XLVII3. - S.l. - P.86. - (with Polianin A., Prokhorova V., Mikhailov A., Kogan I.)

11. Venous circulation of intacted fetuses before and after multifetal pregnancy reduction // Archive of Perinatal Medicine - 1999/ - T. XLVIII. - S.l. - P.86. -(with Polianin A., Prokhorova V., Mikhailov A., Kogan I.)

12.Динамика изменения артериального кровотока у плодов при многоплодии // Мат.П Рос. форума "Мать и дитя". - М.:Б.и,2000,- С.127-128

13.Многоплодная беременность // Трансвагинальный цветовой допплер: Бесплодие, вспомогательная репродукция, акушерство /Ред. А. Курьяк-СПб.: Петрополис, 2001,- С.131-144,- Соавт. АМихайлов, А.Коротеев, В.Прохорова

14.Гипотрофия плода при многоплодной беремености: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики // Журнал акушерства и женских болезней- 2001- №2,- С.50-55,- Соавт. В.Прохорова, Н.Павлова, В.Козлов