Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ранняя диагностика нарушений венозного кровотока в динамике беременности

□озовэззэ

На правах рукописи

КОРШУНОВА ЛАРИСА ПЕТРОВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА В ДИНАМИКЕ БЕРЕМЕННОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 14 00 01 - Акушерство и гинекология

МОСКВА 2007

003069339

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов и в Центре планирования семьи и репродукции г Москвы

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

И М Ордиянц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Р И Шалина А П.Кирющенков

Ведущая организация Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д212 203 01 в

Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертациеи можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «___»__2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И М Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В структуре перинатальной патологии и смертности плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест (Савельева Г М, 1999, Радзинский ВЕ, 2001, 2002, 2006, Сидельникова ВМ с соавт, 1999,2006, Кулаков В И с соавт, 1993, Серов ВН с соавт, 1998, Макацария АД с соавт, 2000 и др) Синдром плацентарной недостаточности имеет мультифакториальную природу и сопровождает практически все осложнения беременности

Формирование фетоплацентарной системы в процессе беременности способствует созданию условий, адекватных для развития плода При осложненном течении беременности нередко происходят нарушения какого-либо звена этой системы, что приводит к существенным отклонениям в состоянии плода и обусловливает развитие у него гипоксии, задержки роста и развития, либо сочетание этих патологических состояний Многолетние наблюдения за развитием детей, рожденных пациентками с плацентарной недостаточностью, в том числе компенсированной, без ЗРП, позволили В Е Радзинскому и П Я Смалько (1992) сделать вывод о том, что эта акушерская патология обусловливает не только существенное увеличение перинатальной смертности, но и лежит в основе многочисленных патологических изменений в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются главной причиной нарушений его физического и умственного развития, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости Эти данные корреспондируют с исследованием Н ЬцЬе11 (1999), который показал, что маловесность при рождении является наиболее значимым фактором, влияющим как на продолжительность жизни, так и на ее качество

Предпринимаемые акушерами и перинатологами до настоящего времени мероприятия во втором и третьем триместре беременности приводят к улучшению адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы и снижению заболеваемости плода и новорожденного (Оразмурадов А А, 1999), но практически невозможно внутриутробно излечить ЗРП - декомпенсированную форму ПН

Европейский Конгресс акушеров-гинекологов (ЕАОО) в 1999г посвятил этой проблеме пленарное заседание с симпозиальным докладом на тему «Почему антенатальные мероприятия не приводят к ожидаемому результату9» Предположительный ответ заключался в констатации двух факторов 1) запоздалость лечения, 2) отсутствие в арсенале врача средств, улучшающих маточно-плацентарный и внутриплацентарный кровоток

Вероятно, поэтому, а также в силу ряда сопутствующих и вытекающих из этих постулатов обстоятельств ПН продолжает занимать ведущее место в структуре перинатальной патологии и смертности (Радзинский В Е , 1985-2006, Федорова М В с соавт, 1986, Савельева Г М , 1991-2004; Сидельникова В М с соавт, 1999-2006, Кулаков В И с соавт, 1993) Поэтому прогнозирование и диагностика ПН на ранних сроках гестации, а также возможных осложнений со стороны матери и плода является важнейшей проблемой современного акушерства

Б С Демидовым (2000) установлено, что в патогенезе ПН ведущая роль принадлежит гемодинамическим реакциям внутриплацентарного сосудистого русла, проявляющимся развитием микротромбозов, гиперваскуляризацией ворсин, открытием артерио-венозных шунтов

Огромный потенциал, заложенный в допплерометрии как в современном высокоинформативном методе диагностики, не использован в полной мере, так как не до конца разработаны критерии оценки получаемых данных Не выработаны нормативные показатели периферических индексов кровотока в артериях маточно-плацентарного и

плодово-плацентарного бассейнов в динамике нормальной и осложненной беременности Несмотря на информативность современных методов, позволяющих визуализировать венозные структуры малого таза и регистрировать кровоток в них, объективная оценка гемодинамики малого таза затруднена (Орлова О А , Наумович Е Г , 2004) Не выявлены четкие критерии, характеризующие взаимозависимость допплерометрических критериев венозного и маточно-плацентарного кровотоков при нормальном и осложненном течении беременности

Актуальность изучения венозного сосудистого русла у беременных не представляет сомнений Несмотря на то, что отечественными и зарубежными учеными были исследованы различные стороны патогенеза заболеваний вен, выявлены закономерности регуляции венозной системы, предложены методики диагностики и лечения, проблема венозных осложнений в акушерстве освещена недостаточно Большое количество анастомозов и сплетений в малом тазу, сложность идентификации сосудов, вариабельность диаметра вен определили недостаточную изученность венозной гемодинамики (Проскурякова О В , Лелюк С Э , 2000)

Определение этой взаимообусловленности, ранняя диагностика изменений кровотока и прогнозирование недостаточности плаценты позволят предпринять меры для улучшения состояния фетоплацентарного комплекса и предотвратить развитие декомпенированной формы ПН, проявлением которой являются ЗРП, хроническая гипоксия и гибель плода ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повысить точность прогнозирования перинатальных исходов на основании улучшения диагностики нарушений венозного и фетоплацентарного кровотоков в динамике нормальной и осложненной беременности

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: - выявить особенности маточно-плацентарного кровотока в динамике нормальной и осложненной беременности,

- оценить характер структурных нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений у женщин с осложненным течением беременности,

- изучить основные закономерности венозной гемодинамики и определить ее показатели при физиологическом и осложненном течении беременности,

- определить взаимосвязь показателей венозной гемодинамики и фетоплацентарного кровотока при осложнениях беременности,

- разработать ультразвуковые критерии прогнозирования нарушений в фетоплацентарной системе на основании оценки показателей венозного кровотока

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Расширены представления о роли венозного кровотока в формировании ПН Показана первичность сосудистых нарушений и их взаимосвязь с другими структурно-функциональными изменениями фетоплацентарной системы НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определены диагностически значимые изменения показателей периферического сосудистого сопротивления при осложненном течении беременности Предложены критерии оценки сосудистых нарушений в динамике беременности для прогнозирования и оценки эффективности лечения плацентарной недостаточности

Представлены данные о критериях своевременного родоразрешения при различном состоянии кровотока в ФПС при ПН и ЗРП, а так же улучшения перинатальных исходов

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в Российском университете дружбы народов и ЦПСИР г Москвы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, на научно-практической конференции «Мать и дитя» (2006)

Клинические и функциональные исследования, анализ и интерпретация лабораторных данных, разработка и внедрение комплекса лечебно-профилактических мероприятий проведены автором самостоятельно Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично

Результаты диссертации внедрены в практическую работу на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и ЦПСИР г Москвы

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

В динамике неосложненной беременности основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока являются изменения венозного кровообращения в I триместре (увеличение диаметра маточных вен и поперечного сечения сосудов боковой стенки матки) с вовлечением в процесс гемодинамических изменений сосудов параметрального сплетения малого таза с односторонней локализацией и рассыпным типом эктазии во II триместре беременности Изменения венозной и маточно-плацентарной гемодинамики наблюдаются практически при всех осложнениях беременности, что отражает циркуляторные компенсаторно-приспособительные реакции системы мать-плацента-плод

Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИП) маточных артерий к концу беременности Формированию ранних признаков хронической плацентарной

недостаточности и развитию ЗРП у женщин с экстрагенитальными заболеваниями предшествуют нарушения венозной гемодинамики органов малого таза Изменения венозной гемодинамики характеризуются постепенным увеличением диаметра маточных вен, прогрессивным увеличением максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки, односторонним расширением сплетений малого таза с последующим «срывом» гемодинамических показателей к концу беременности

Динамический контроль венозного кровотока (максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, диаметр маточной вены, двусторонний характер расширения сосудов овариального и параметрального сплетений, тотальный тип эктазии) и фетоплацентарной гемодинамики позволяет диагностировать переход одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать течение беременности и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное - оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 13 рисунков Указатель литературы включает 113 источников, из них 64 - на русском и 49 - на других языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Согласно поставленной цели и задачам нами были проспективно обследованы 141 пациентка с экстрагенитальными заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой

системы и анемия) в сроках 10-42 нед Контрольную группу составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности и родов В исследование не вошли женщины с многоплодной беременностью, обвитием пуповины

Клиническую оценку состояния здоровья обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты Все женщины подвергались углубленному клиническому обследованию с тщательным изучением возраста в момент исследования, менархе и начала половой жизни, сведений о наличии профессиональных вредностей Выясняли состояние репродуктивной системы, перенесенные в прошлом соматические и гинекологические заболевания, Изучали течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с самопроизвольным прерыванием первой беременности в анамнезе Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику женщин

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах "Medison SonoAce 8800" и "Aspen" Acuson-2000 Использовали датчики с частотой 3,5 и 7,5 МГц Сканирование проводили в В- и М-режимах, с использованием функции непрерывного и импульсного допплера, цветового и энергетического картирования

Дчя оценки соответствия фетометрических показателей гестационному сроку и выявления формы и степени ЗРП во II и в III триместрах выполняли серию продольных и поперечных сканирований, определяли положение и предлежание плода и измеряли морфометрические показатели бипариетальный размер головки (БПР), лобно-затылочный размер головки (ЛЗР), межполушарный размер мозжечка (МРМ), средний диаметр живота (ДЖ) и грудной клетки, длину бедренной кости (ДБ)

При подозрении на гипотрофию плода дополнительно измеряли длину плечевой кости (ДП), длину стопы, длину лучевой и болыдеберцовой кости Эхографическим признаком симметричной формы ЗРП являлось пропорциональное уменьшение фетометрических параметров ниже уровня индивидуальных колебаний для данного срока беременности При асимметричной форме ЗРП основным ультразвуковым диагностическим критерием являлось отставание размеров живота от нормативных показателей для данного срока гестации

Полученные фетометрические показатели оценивались с учетом данных А Н Стрижакова и соавт (1990), М В Медведева (1996), Ч Г Гагаева (2000), отставание показателей на 2 и более недели расценивалось как задержка развития плода (ЗРП) Степень зрелости плаценты оценивалась от 0 до 3 (Огаппиш РА е1 а1, 1979) Толщина оценивалась по показателям ультразвуковой плацентометрии (ГМСавальева и соавт, 1987) Объем околоплодных вод определялся по методике 7 А Mannmg еТ а1 (1981)

Оценку полученных данных для определения срока беременности и степени гипотрофии плода проводили при помощи специальной компьютерной программы, разработанной В Н Демидовым (1992)

Для оценки венозной гемодинамики использовали следующие показатели максимальный поперечный размер сечения варикозно расширенных сосудов матки и параметрия (Б шах), диаметр маточных вен, линейные скорости венозного кровотока

Ультразвуковыми признаками расширения вен малого таза считали увеличение диаметра маточных вен более 5мм, вовлечение в патологический процесс венозных сплетений малого таза, магистральный и тотальный тип расширения сосудов, наличие допплерометрического эффекта псевдопульсации венозных сосудов В связи с этим, при диагностике эктазии вен малого таза мы учитывали диаметр М V, Б шах поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, характер

кривой и линеиные скорости кровотока в маточных венах - МАХ, MIN, ТАМХ

Допплерометрическое исследование сосудов системы мать-плацента-плод Исследование кровотока ФПС в динамике беременности проводилось в следующих сосудах в маточных артериях (МА), радиальных артериях (РА) и в спиральных артериях (CA) беременной, в артерии пуповины (ATI) и в средней мозговой артерии плода (СМА)

Полученные данные были обработаны на персональном компьютере Intel Pentium IV под управлением OS WINDOWS ХР PRO SP1 с использованием программы STATISTICA, версия 6 0 Вычислялось среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение, ошибка средней арифметической (гп), для определения достоверности данных были использованы критерий хи-квадрат Пирсона ($2) для двупольной таблицы и величины доверительных интервалов (р) при степени свободы, v-1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный клинико-статистический анализ позволил выявить определенные закономерности Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и начала половой жизни, социальным показателям Так, средний возраст женщин в обследованных группах составил 2б,8±3,2 лет при анемии, 26,2±2,6 лет - при НЦД по гипертоническому типу и 25,7±4,2 лет - при НЦД по гипотоническому типу, что достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (20,4±3,2 лет, р<0,05) Проведенный анализ профессиональной принадлежности беременных показал, что в контрольной группе преобладали служащие, которые составили 55,8% против 48,1% в основной группе Рабочие в контрольной группе не встречались ни в одном случае, при 11,5% в основной группе

В группе с экстрагенитальными заболеваниями чаще выявлены нарушения менструального цикла по типу меноррагии и дисменореи Распространенность гинекологических заболеваний была высока и составила 81,3% при анемии, 88,9% - при НЦЦ по гипертоническому типу и 87,9% - при НЦД по гипотоническому типу По частоте встречаемости лидировали заболевания шейки матки и воспалительные заболевания гениталий

Значимым фактором риска и неблагоприятным фоном для развития беременности и родов являлись такие сопутствующие экстрагенитальные заболевания как варикозная болезнь, холецистит, пиелонефрит Анализ течения беременности и родов показал, что достоверно чаще беременность осложнялась у женщин основной группы угрозой прерывания беременности 21,8%, многоводием 24,9%, ЗРП - 46,7%

В целом, клинико-статистический анализ анамнестических данных исследованных женщин подтвердил сопоставимость обследуемых групп Весьма интересные данные получены при суммировании клинических особенностей женщин, у которых впоследствии была выявлена ПН во втором триместре беременности Пациентки с анемией достоверно отличались от контрольной группы женщин по возрасту (старше 25 лет), высокой частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта, поздним менархе, нарушениями менструального цикла по типу меноррагии и дисменореи, высокой частотой воспалительных заболеваний гениталий, высокой частотой ранних токсикозов При НЦЦ по гипертоническому типу - возрастом беременных старше 25 лет, курящих, с поздним менархе, высоким ИМТ, высокой частотой воспалительных заболеваний придатков матки и доброкачественных заболеваний шейки матки, высокой частотой угрозы прерывания беременности как в 1-ой, так и во П-ой половине, в то время, как с НЦД по гипотоническому типу - поздним менархе, курением, высоким ИМТ

Таким образом, более частое выявление у пациенток основной группы осложненного соматического анамнеза свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных возможностей организма и, безусловно, в той или иной форме находит свое отражение в процессе беременности

Для выявления корреляционных связей между клиническими и маточно-плодово-плацентарными исследованиями мы оценили прогностическую значимость допплерометрических исследований маточно-плацентарного кровотока при экстрагенитальных заболеваниях

В первом триместре беременности, осложненной эктсрагенитальными заболеваниями, основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока были изменения венозного кровообращения увеличение диаметра маточных вен и поперечного сечения сосудов боковой стенки матки с вовлечением в процесс гемодинамических изменений сосудов параметрального сплетения малого таза с односторонней локализацией и рассыпным типом эктазии Оценка кровотока в венах малого таза в первом триместре осложненной эктстрагенитальными заболеваниями беременности свидетельствует об увеличении диаметра маточных вен и поперечного сечения сосудов боковой стенки матки в два раза

Изменения венозной гемодинамики при осложненном течении беременности экстрагенитальными заболеваниями отражают циркуляторные компенсаторно-приспособительные реакции системы мать-плацента-плод В норме периферическое сосудистое сопротивление в МА имеет тенденцию к постепенному снижению с увеличением срока гестации Отмечена прямая зависимость между показателями основных сосудистых индексов и диаметром сосудов Чем больше суммарная площадь просвета дистальных сосудов по сравнению с магистральными, тем меньше сосудистое сопротивление

Результаты допплерометрического исследования кровотока в МА, РА и CA у женщин различных групп выявили ряд закономерностей в формировании маточно-плацентарного кровотока на протяжении первого триместра беременности

Динамика численных значений основных допплерометрических индексов МА, в частности ИП, на протяжении первого триместра гестации имела тенденцию к некоторому увеличению до 12 недель беременности, а затем - к плавному снижению (к 15-17 нед), что не противоречило утверждениям Паниной ОБ (2000), Духиной ТА (2002), которые указывали на то, что численные значения основных допплерометрических индексов имели тенденцию к нарастанию до 9 недели, а затем довольно резко снижались Так, максимальное значение ИП МА -1,86 было отмечено нами при неосложненной беременности в сроки гестации 7-8 недель, при этом к 15-17 неделям ИП в МА не превышал 0,82

Течение беременности на фоне экстрагенитальных заболеваний (анемии, сосудистые дистонии, гипертоническая болезнь) оказали влияние на сосудистое сопротивление в МА Так, нами не выявлено увеличения сосудистого сопротивления к 12 неделям беременности в основных группах Наиболее достоверные различия ИП МА контрольной и основных групп наблюдались при сроке гестации 7-8 недель Некоторое увеличение периферического сосудистого сопротивления в 7-8 недель беременности, при неосложненном ее течении, можно расценивать как своеобразный ответ МА на «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта, что согласуется с морфометрическими данными А А Оразмурадова (2005), свидетельствующими о максимальном нарастании маточно-плацентарного кровотока именно на 7-8 неделе беременности

При экстрагенитальных заболеваниях в первом триместре беременности диагностированы различия кровотока в правой и левой дуговых артериях, также отмечалось снижение ИП, отсутствовала

динамика реакции МА Раннее выявление изменений формирования маточно-плацентарного кровотока при экстрагенитальных заболеваниях указывает на существование изменений в этих сосудах еще вне беременности Полученные данные совпадают с результатами исследований других авторов (Д А Белоусов, 2007) и, очевидно, свидетельствуют о недостаточности формирования ранней плаценты

Таким образом, в динамике неосложненной беременности основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока являются изменения венозного кровообращения с вовлечением в процесс гемодинамических изменений сосудов параметрального сплетения малого таза с односторонней локализацией и рассыпным типом эктазии Изменения венозной и маточно-плацентарной гемодинамики наблюдаются практически при всех осложнениях беременности, что отражает циркуляторные компенсаторно-приспособительные реакции системы мать-плацента-плод

Второй триместр у женщин с осложненным течением беременности экстрагенитальными заболеваниями отличался прогрессивным ростом диаметра маточных вен, увеличением максимального размера поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, наличием эктазии сосудов венозных сплетений Этот период гестации отличался исключительно параметральной локализацией расширенных вен с односторонним характером расширения сплетений, рассыпным типом эктазии со стороны гогацентации

Оценка кровотока в венах малого таза свидетельствовала об увеличении диаметра маточных вен в полтора раза и поперечного сечения сосудов боковой стенки матки при осложненном течении беременности в два раза Предшествующие гемодинамические нарушения венозного кровотока способствуют повышению индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях При осложненном

течении беременности о нарушениях маточно-плацентарного кровотока в 25-32 недели свидетельствовало увеличение ПИ в маточных артериях по сравнению с контрольной группой

Формированию хронической плацентарной недостаточности и ЗРП у женщин с осложненным течением беременности экстрагенитальными заболеваниями предшествуют гемодинамические нарушения в артерии пуповины - повышение индекса периферической резистентности и появление нулевого периферического кровотока в 25-32 недели гестации

Таким образом, формированию ранних признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП у женщин с экстрагенитальными заболеваниями предшествуют нарушения венозной гемодинамики органов малого таза Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления маточных артерий к концу беременности

Комплекс ультразвуковых диагностических методов исследования позволил сделать заключение о наличии факторов, предрасполагающих к развитию ПН и ЗРП в III триместре беременности Анализ полученных данных позволил заключить, что выявленное повышение периферического сопротивления в маточных, радиальных и спиральных артериях является финальной стадией цепи патологических нарушений, в которой первичным звеном является ангиопатия сосудов малого таза Подтверждением вышеуказанного является выявление изменений в крупных ветвях артериального русла - маточных артериях, которые ответственны за процессы инвазии трофобласта и плацентацию

Нарушения венозной гемодинамики наблюдались практически при всех осложнениях беременности, что отражалось на циркуляторных изменениях в системе мать-плацента-плод При этом наиболее выраженные

изменения были выявтены в маточных артериях, в артериях пуповины, в аорте и средней мозговой артерии плода

Таким образом, изменения венозной гемодинамики характеризовались постепенным увеличением диаметра маточных вен, прогрессивным увеличением максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки, односторонним расширением сплетений малого таза с последующим «срывом» гемодинамических показателей к концу беременности, что отражается на компенсаторно-приспособительных реакциях системы мать-плацента-плод с развитием суб- и декомпенсированной форм ПН и ЗРП

Результатом окончательного анализа полученных данных стала разработка алгоритма прогнозирования и диагностики ранних признаков ПН у женщин с осложненным течениехМ беременности экстрагенитальными заболеваниями, в котором, следуя от наименее инвазивных и наиболее фундаментальных методов диагностики, таких как подробный сбор анамнеза, формирование групп риска по возрасту, наследственной предрасположенности, наличию ЗРП при предыдущих беременностях до ультразвукового и допплерометрического методов исследования, мы подошли непосредственно к выбору тактики ведения данного контингента женщин

Включение ультразвукового и допплерометрического исследования вен малого таза в алгоритм обязательного обследования женщин с осложненным течением беременности позволило выработать дифференцированный подход к выбору срока и метода родоразрешения Антенатальная терапия ПН в критические сроки гестации и - по показаниям - досрочное и/или оперативное родоразрешение, практически нивелируют перинатальную заболеваемость и смертность у пациенток с ЗРП

Таким образом, динамический контроль венозного кровотока и фетоплацентарной гемодинамики позволили диагностировать переход

одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать течение беременности и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное -оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения

ВЫВОДЫ.

1 Основными закономерностями развития маточно-плацентарного кровотока в динамике физиологической беременности является изменение периферического сосудистого сопротивления (ИП) в МА, имеющего тенденцию к возрастанию в I триместре (для маточных артерий - 1,88±0,073), а затем прогрессивному снижению во II триместре (для маточных артерий - 0,68±0,02) и особенно III триместре гестации (для маточных артерий - 1,88±0,073)

2 Ведущим звеном в патогенезе развития ПН при экстрагенитальных заболеваниях является повышение показателей периферического сосудистого сопротивления (ИП) маточных артерий к концу беременности Средними значениями показателей периферического сосудистого сопротивления в динамике беременности при анемии являются ИП МА-1,28+0,05 в I триместре, 1,28±0,05 во II триместре и 1,28±0,05 в III триместре, при НЦД по гипертоническому типу ИП МА-1,28±0,05 в I триместре, 1,28±0,05 во II триместре и 1,28±0,05 в III триместре, при НЦД по гипотоническому типу ИП МА-1,28±0,05 в I триместре, 1,28±0,05 во II триместре и 1,28+0,05 в III триместре

3 Формированию ранних признаков хронической плацентарной недостаточности и развитию ЗРП у женщин с экстрагенитальными заболеваниями предшествуют нарушения венозной гемодинамики органов малого таза увеличение диаметра маточных вен до 1,09±0,05см

(в контрольной группе 0,6±0,05см), расширение поперечного сечения сосудистого пучка матки до 3,8+0,06см (в контрольной группе 2,1+0,03см), эктазия сосудов параметрального и овариального сплетений малого таза

4 Нарушения венозной гемодинамики органов малого таза во II триместре беременности, способствуют развитию нарушений фетоплацентарной гемодинамики, ПН и ЗРП у женщин с экстрагенитальными заболеваниями В основе патогенеза ПН лежит повышение ИП маточных артерий, способствующее ухудшению микроциркуляции в системе мать-плацнта-плод

5 Прогностическая значимость выявления нарушений маточно-плодового кровотока существенно повышается при появлении изменений венозной гемодинамики органов малого таза во II триместре гестации Комплексная оценка фето-плацентарного гомеостаза, основанная на сочетанном определении показателей венозной гемодинамики органов малого таза, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, фетометрических показателей, позволяет прогнозировать синдром задержки развития плода и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное - оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Факторами риска развития ПН и перинатальной заболеваемости у женщин с экстрагенитальными заболеваниями являются нарушения венозной гемодинамики органов малого таза увеличение диаметра маточных вен, увеличение максимального размера поперечного сечения боковой стенки матки, одностороннее расширение сплетений малого таза

Беременные, выделенные в группу риска развития ПН, должны подвергаться комплексному ультразвуковому и допплерометрическому исследованию для прогнозирования и ранней диагностики ЗРП, включающему определение основных параметров фетоплацентарного комплекса, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, в артерии пуповины и аорте плода, а также определения показателей венозной гемодинамики органов малого таза в динамике беременности

Прогностически неблагоприятным является снижение маточно-плацентарного кровотока в ранние сроки беременности у женщин с экстрагенитальными заболеваниями, обусловленное изменениями венозного кровотока увеличением диаметра маточных вен, расширением поперечного сечения сосудистого пучка матки, эктазией сосудов параметрального и овариального сплетений малого таза

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Т Дарсадзе, И М Ордиянц, Л П Коршунова Прогностическая значимость ультразвуковых критериев развития плода при анемии беременных //Материалы У научно-практической конференции «Современный этап амбулаторной акушерско-гинекочогической помощи» - Москва - 2005 -С 44-46

2 Н В Калмыкова, Ч Г Гагаев, Л П Коршунова, Т В Галина Клиническое значение тощей пуповины диагностика и перинатальные исходы //Вестник Российского университета дружбы народов Серия «Медицина» -2006 -№4(36) - С 31-34

3 Л П Коршунова, И М Ордиянц Характер структурных нарушений маточно-плацентарных взаимоотношений у женщин в первом триместре осложненной беременности // Преждевременные роды Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции /Под ред профессора И О Буштыревой - Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с 69-70

4. И М Ордиянц, Л П Коршунова, Л Н Читиашвили Эффективность улучшения венозного кровотока во втором триместре беременности // Преждевременные роды Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции /Под ред профессора И О Буштыревой -Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с 98-99

«Ранняя диагностика нарушений венозного кровотока в динамике

беременности»

Коршунова Лариса Петровна (Россия)

В настоящей работе впервые разработаны ультразвуковые критерии прогнозирования перинатальных исходов на основании улучшения диагностики нарушений венозного и фетоплацентарного кровотоков в динамике нормальной и осложненной беременности

Расширены представления о роли венозного кровотока в формировании ПН Показана первичность сосудистых нарушений и их взаимосвязь с другими структурно-функциональными изменениями фетоплацентарной системы Динамический контроль венозного кровотока (максимальный размер поперечного сечения сосудистого пучка боковой стенки матки, диаметр маточной вены, двусторонний характер расширения сосудов овариального и параметрального сплетений, тотальный тип эктазии) и фетоплацентарной гемодинамики позволяет диагностировать переход одной стадии ПН в другую и таким образом прогнозировать течение беременности и развитие осложнений в перинатальном периоде, а главное - оптимизировать выбор времени и метода родоразрешения

"Early diagnostics of venous flow failure during pregnancy"

KorshunovaL P (Russia)

In this research we originally worked out the mam ultrasound criteria for prognosis of perinatal outcomes The basis is in improving of diagnostics of venous and placental flow failure during physiologic and complicated pregnancy

The role of venous flow in forming placental insufficiency has been expanded Prevailing role of vessel discharge and their connection to other changes of placental system are clearly shown Dynamic control of venous flow (the widest transverse diameter of vessel fascides of uterus, bilateral dilatation of the vessels m ovarian and parametric plexuses, total ectasia) and placental hemodynamics allow the diagnostics of transforming the stages of placental insufficiency to be performed Thus the prognosis of outcome m pregnancy, predicting of complications and optimizing of time and method of the delivery can be determined

Подписано в печать 12 03 2007 г Зак 48 тир 100 экз , объем 1,1 п л Москва, Нахимовский проспект,32