Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Вегетативные нарушения у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения, их прогнозирование и профилактика

л.

На правах рукописи

^ ЗАРУБИНА Наталья Владимировна

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.08-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2009

003491088

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рывкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 10 февраля 2010 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Проблема вегетативных нарушений у детей является весьма актуальной для педиатрии. Это связано, прежде всего, с их высокой распространенностью, а также с тем, что автономная дисрегуляция есть важнейшее звено патогенеза абсолютного большинства хронических неинфекционных заболеваний (Антропов Ю. Ф., 2002). Несмотря на большое количество исследований, посвященных синдрому вегетативной дисфункции, многие вопросы, касающиеся особенностей клинических проявлений, прогнозирования и профилактики данной патологии в раннем детском возрасте остаются малоизученными. Между тем, именно в этот период онтогенеза вегетативная дисфункция находится в начальной стадии своего формирования, поэтому проведение корригирующих мероприятий у данной категории пациентов может считаться наиболее перспективным (Спивак Е. М., Нежкина Н. Н., 2009).

Поступление ребенка раннего возраста в дошкольное образовательное учреждение рассматривается в качестве одного из переломных периодов детства, что связано, прежде всего, с резкими изменениями сложившегося динамического стереотипа (Жданова Л. А. с соавт., 2003, 2006; Рзянки-на М. Ф., Андрюшкина Е. Н., 2007). Многократное расширение контактов, иной режим дня, новые требования к поведению, отсутствие родителей и другие факторы предрасполагают к возникновению стрессовой ситуации. Самым частым ее проявлением является неблагоприятное течение адаптации ребенка к яслям.

Процесс приспособления к условиям дошкольных образовательных учреждений требует значительного напряжения приспособительных механизмов именно в раннем детском возрасте. Это определяется, в первую очередь, весьма высокими темпами роста и развития в этот период онтогенеза (Баранов А. А., 2005). Нарушение процесса адаптации к яслям у данной категории воспитанников может быть фактором, который в дальнейшем способствует ухудшению состояния их здоровья.

Установлено, что в осуществлении приспособительных реакций организма ребенка к изменениям динамического стереотипа ведущую роль играет вегетативная нервная система. Поэтому прогнозирование, профилактика и своевременная коррекция вегетативной дисфункции имеют большое значение для предотвращения неблагоприятного течения адаптационного периода и дальнейших негативных изменений в состоянии здоровья детей раннего возраста - воспитанников дошкольных образовательных учреждений.

Цель научного исследования - разработать алгоритм прогнозирования и профилактики вегетативной дисфункции у детей раннего возраста с учетом ее клинико-функциональной характеристики и влияния на динамику нервно-психического развития, заболеваемость и течение адаптации к детскому дошкольному учреждению.

Задачи научного исследования:

1. Дать клиническую характеристику функционального состояния автономной нервной системы у детей раннего возраста - воспитанников дошкольных образовательных учреждений и определить у них частоту и особенности проявлений вегетативных нарушений.

2. Установить динамику физического, нервно-психического развития, показатели заболеваемости и характер течения периода адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения детей раннего возраста, имеющих вегетативную дисфункцию.

3. Определить особенности нарушений семейного микросоциума у этой категории пациентов.

4. Разработать алгоритм прогнозирования и профилактики вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, поступающих в дошкольные образовательные учреждения.

Научная новизна исследования

Установлена высокая частота вегетативной лабильности у детей раннего возраста, в структуре которой преобладает парасимпатикотонический тип с сохранными в большинстве случаев параметрами реактивности и обеспечения деятельности.

Выделены наиболее частые симптомы вегетативной лабильности по ваго- и симпатикотоническому типу у детей раннего возраста при поступлении в дошкольное учреждение, показано ее неблагоприятное влияние на течение адаптации.

Доказано сочетание вегетативной дисфункции с нарушениями состояния здоровья детей в течение первого года их пребывания в дошкольном образовательном учреждении: замедлением темпов нервно-психического развития, снижением резистентности, увеличением количества функциональных отклонений и хронической соматической патологии.

Установлено, что в раннем возрасте вегетативная дисфункция манифестирует симптомокомплексом эмоциональных расстройств, а также задержкой речевого развития, нарушением контактов с окружающими, недостаточным развитием необходимых навыков.

Выявлены частые нарушения родительско-детских взаимоотношений при наличии у ребенка вегетативной дисфункции, повышающие риск возникновения вегетативной дисфункции и неблагоприятного течения адаптации детей раннего возраста к условиям дошкольных образовательных учреждений.

Практическая значимость исследования

Обосновано включение оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и особенностей внутрисемейного взаимодействия в паре «ребенок - родители» в программу медико-психологического обследования детей раннего возраста при подготовке к дошкольному учреждению.

Разработана прогностическая таблица для выделения группы детей раннего возраста, имеющих риск возникновения вегетативной дисфункции.

Предложено расценивать наличие вегетативной дисфункции у ребенка раннего возраста в качестве фактора риска неблагоприятной адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения и последующего ухудшения состояния здоровья воспитанников.

Обосновано и апробировано применение у них превентивного курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии для профилактики вегетативной дисрегуляции и нарушения течения адаптации к дошкольному учреждению.

Положения, выносимые на защиту

1. Появление начальных признаков автономной дисрегуляции в виде вегетативной лабильности является предиктором неблагоприятной динамики показателей здоровья детей раннего возраста в течение первого года их пребывания в дошкольных образовательных учреждениях. Это проявляется замедлением темпов нервно-психического развития, снижением резистентности, возникновением функциональных отклонений и хронической соматической патологии.

2. Прогнозирование вегетативной дисфункции у детей раннего возраста и проведение курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии в группе риска до поступления их в дошкольное образовательное учреждение значительно уменьшает проявления вегетативной дисрегуляции и частоту нарушения течения адаптации.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях МУЗ «Детская поликлиника № 5» г. Ярославля (2008, 2009), заседаниях Ярославского областного психотерапевтического

общества (2008, 2009), заседании Ярославского областного общества детских врачей (2008).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ («Вопросы практической педиатрии»).

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Детская поликлиника № 5» г. Ярославля.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, 3 глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 179 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы. Методы и объем исследования

Материалом для работы послужили данные обследования 280 детей раннего возраста (от 1,5 до 3 лет), посещавших ясельные группы дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) Заволжского района г. Ярославля и поступивших в них за период август-сентябрь 2006-2008 гг., том числе 168 мальчиков и 112 девочек.

Критериями исключение из обследования были следующие:

1. Наличие у ребенка обострения хронической патологии.

2. Нахождение его в периоде реконвалесценции острого заболевания (первые 3 недели).

Обследованные были разделены на 2 группы. Указанное разделение основано на результатах оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, которая проводилась на третий день пребывания ребенка в ДОУ.

Первую группу (сравнения) составили 166 детей, у которых не отмечалось признаков вегегативной дисфункции.

Во вторую группу (основную) вошли 114 детей, которые имели проявления указанной патологии. С учетом ее типа в основной группе выделено 2 подгруппы: с вегетативной дисфункцией по ваго- или симпатикогониче-скому варианту.

Информацию об особенностях биологического и социального анамнеза получали из медицинской документации, а также при помощи анкетирования матерей и бесед с ними.

Физическое развитие оценивали по антропометрическим показателям в соответствии с региональными нормативами.

Уровень острой заболеваемости характеризовали по количеству случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), перенесенных ребенком в течение первого года пребывания в ДОУ, доле часто болеющих и числу детей, у которых имели место осложненные формы ОРИ.

Оценивали общую распространенность и структуру функциональных отклонений и хронических неинфекционных соматических заболеваний.

При определении уровня нервно-психического развития (НПР) учитывали 5 групп показателей: речь (понимаемую и активную), сенсорное развитие, игру и действия с предметами, движения и навыки. В качестве нормативов НПР для детей второго года жизни использовали показатели Н. М. Аксариной и К. Л. Печоры, для детей третьего года жизни -Н. М. Аксариной и Г. В. Пантюхиной. Все пациенты, включенные в данную работу, дополнительно обследованы детским психотерапевтом.

НПР оценивали до поступления ребенка в ДОУ и в конце первого года пребывания в нем. В структуре типов НПР выделяли нормальное развитие, а также развитие с опережением, отставанием с учетом количества эпикриз-ных сроков и его гармоничности.

Комплексная оценка автономной нервной системы предполагала определение типа исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (с помощью клинической таблицы Г. Г. Осокиной), а также вегетативной реактивности (BP) (по динамике показателей вариационной пульсографии в ортостазе) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) (по результатам клиноортоста-тической пробы). Для характеристики основных параметров автономной нервной системы у детей раннего возраста использовали нормативы, разработанные Е. М. Спиваком (2003).

Для характеристики функционального состояния организма ребенка определяли ряд показателей сердечно-сосудистой системы, для чего осуществляли электрокардиографию и кардноинтервалографию. Все вегетологи-ческие и функциональные обследования проводили однократно в периоде адаптации ребенка к яслям.

Оценка периода адаптации к ДОУ (благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный) проводилась в соответствии с общепринятыми в педиатрии критериями (заболеваемость, уровень физического развития (ФР) и НПР, наличие невротических реакций, время стабилизации психоэмоционального состояния).

Срок наблюдения за включенными в исследование детьми составил 1 год.

Цифровой материал обработан статистическими методами с применением пакета прикладных программ Statistica (Data analysis software system, StatSoft Inc., 2004) версия 6.0 в среде Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Процесс формирования здоровья, а также возникновения его нарушений у детей в значительной степени определяется состоятельностью систем, осуществляющих приспособление организма ребенка к негативным факторам среды. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что ведущая роль в становлении адаптивных реакций и компенсаторных механизмов в норме и при патологии принадлежит вегетативной (автономной) нервной системе (Вейн А. М. с соавт., 2003). Поэтому своевременное выявление нарушений ее функционального состояния и их коррекция считаются перспективным направлением превентивной педиатрии (Нежкина Н. Н., 2005). Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам вегетативной дисфункции, тем не менее, до настоящего времени остаются малоизученными особенности данной патологии в раннем детском возрасте. Между тем, именно у этой категории детей наблюдаются ранние (в ряде случаев доклинические) фазы автономной дисрегуляции, когда адекватное патогенетически обоснованное терапевтическое воздействие представляется наиболее эффективным (Спивак Е. М., Нежкина Н. Н., 2009).

Поэтому одной из задач нашей работы явилось определение особенностей функционального состояния автономной нервной системы у детей раннего возраста - воспитанников ясельных групп ДОУ с определением частоты и клинической феноменологии вегетативных нарушений у этой категории детей.

Оценка интегрального показателя функционирования автономной нервной системы в состоянии покоя - типа ИВТ у детей раннего возраста в ясельных группах ДОУ показала, что в большинстве случаев (59,3%) он соответствовал нормотонии, реже встречалась ваготония (27,5%). Особенностью данного возраста явилась достаточно частая регистрация симпати-котонии (13,2%). Этот факт можно объяснить, прежде всего, закономерностями роста и развития детского организма. Симпатикотония является целесообразной реакцией именно в грудном и раннем возрасте. Это связано с трофической функцией этого отдела вегетативной системы, что наряду с другими механизмами обеспечивает высокие темпы ФР. Однако данный вариант регуляции является энергозатратным, поэтому, по мере увеличения возраста ребенка и снижения темпов нарастания у него массы и роста, организм переходит на более экономичный режим. Указанный процесс сопряжен с увеличением тонического напряжения в холинэргических аппаратах. По некоторым данным, клинически значимые проявления парасимпатико-тонии в нормальных условиях наблюдаются начиная с возраста 5-6 лет (Спивак Е. М., Нежкина Н. Н., 2009). Поэтому по мере роста детей домини-

рование данного варианта ИВТ закономерно увеличивается. В этом отношении весьма показательны результаты исследования Н. Н. Нежкиной (2005), которые подтверждают указанное положение. По данным автора, среди здоровых младших школьников ваготония регистрировалась в 55% случаев, тогда как у средних - уже в 61%, а в старшей возрастной группе (15-17 лет) - в 65%. Б. М. Спивак (2003) среди дошкольников 4-7 лет обнаружил преобладание активности холинэргической системы у 46% мальчиков и у 48% девочек.

Определение параметров, характеризующих вегетативный гомеокинез, позволило установить особенность функционировании автономной нервной системы у детей раннего возраста, посещающих ДОУ. Она заключаются в том, что в абсолютном большинстве случаев реактивность и обеспечение деятельности не менялись даже тогда, когда имело место преобладание исходной холинэргической или симпатоадреналовой активности. Это существенно отличает общую направленность вегетативной регуляции в раннем возрасте от таковой у старших детей (дошкольников и школьников), среди которых доля инвертированных ВР и ВОД существенно выше (Бело-конь Н. А., Кубергер М. Б., 1987).

Так, по нашим данным, ВР была нормальной в среднем у 92,3% воспитанников, чаще среди нормотоников (98,3%) и сямпатикотоников (97%). Изменения ВР сопутствовали в основном ваготоническому ИВТ (14%). Представленность недостаточной (асимпатикотонической) и избыточной (гиперсимпатикотонической) ВР у этих пациентов была сопоставимой (6,8 и 7,2% соответственно, р > 0,05).

ВОД по сравнению с ВР подвергалось существенно большим изменениям. При нормотонии оно практически во всех случаях (95,3%) было нормальным. Одновременно доля неизмененных вариантов клиноортостатиче-ской пробы статистически значимо снижалась при преобладании холинэр-гических (66,1%, р < 0,005) или симпатоадреналовых (63,0%, р < 0,005) влияний. Однако характер сдвигов ВОД при различных вариантах направленности ИВТ был диаметрально противоположным: в первом случае доминировало избыточное (27,4%, р < 0,005), а во втором - недостаточное обеспечение (35,4%, р < 0,005). Указанная динамика данного показателя функционального состояния автономной нервной системы объясняется действием принципа Уайдлера (закона исходного уровня).

Детальная оценка структуры типов ВОД в раннем возрасте позволила установить наибольшую долю симпатикоастенического (19,0%), а также самого дезадаптивного гипердиастолического вариантов (9,1%) в случае недостаточного ВОД и гаперсимпатикотонического (27,1%) - при избыточном ВОД.

Таким образом, комплексное исследование всех трех основных параметров, характеризующих автономную нервную систему, показало, что у 59,3 % детей раннего возраста - воспитанников ДОУ, значительных сдвигов вегетативной регуляции не отмечалось. В этой клинической группе в большинстве случаев регистрируется вегетативная нормотония с нормальными показателями реактивности и обеспечения деятельности. Тем не менее, в значительной части наблюдений (40,7%) диагностированы нарушения в этой системе, хотя выраженность их существенно меньше, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Это проявилось относительно небольшим количеством ваготонических и симпатикотонических признаков (8,7 ± 0,5 у детей с вегетативной лабильностью (ВЛ) по ваго- и 4,3 ± 0,5 - по симпа-тикотоническому типу) при верхней границе нормы 7 и 3 соответственно.

В результате оценки всей имеющейся симптоматики с клинических позиций установлено, в абсолютном большинстве случаев (96%) вегетативная дисфункция представлена своими начальными проявлениями в виде ВЛ, тогда как манифестный синдром вегетативной дистонии регистрируется в единичных наблюдениях (4%).

Известно, что ВЛ - это состояние, при котором у пациента нет активных жалоб, то есть отсутствуют субъективные ощущения дискомфорта, однако при целенаправленном обследовании у него выявляются явные признаки, свидетельствующие о сдвиге симпатико-парасимпатикотонического взаимодействия. Это проявляется увеличенным числом так называемых «вегетативных знаков», то есть симптомов автономной дисрегуляции.

Клиническая трактовка ВЛ двояка. С одной стороны, это состояние может быть определено как вариант становления вегетативной регуляции в онтогенезе, присущий части детей. В этом случае при динамическом наблюдении соответствующая симптоматика подвергается обратному развитию, и тип ИВТ постепенно приближается к нормотонии. С другой стороны, ВЛ может представлять собой начальную фазу хорошо известного клиницистам манифестного синдрома вегетативной дистонии, при котором появляются многообразные субъективные и объективные проявления с явными нарушениями вегетативного гомеокинеза и расстройствами со стороны практически всех функциональных систем (Осокина Г. Г., 1986). При таком клинико-патогенетическом варианте ВЛ происходит прогрессивное нарастание симптоматики автономной дисрегуляции. Однако в любом случае, на наш взгляд, появление даже начальных ее признаков в виде ВЛ следует считать сигналом, свидетельствующим о перенапряжении компенсаторно-приспособительных механизмов и, следовательно, признаком нарушенного течения процесса адаптации. Дальнейшая сравнительная клиническая оценка групп детей раннего возраста, имеющих нормотонию и ВЛ, подтвердила указанное положение.

В структуре ВЛ у наблюдаемых нами детей преобладает ее ваготони-ческий вариант (67,5%). Тем не менее, в значительном числе наблюдений (32,5%) регистрировалось относительное увеличение активности симпато-адреналовых структур автономной нервной системы. Полученные нами данные согласуются с результатами проведенного ранее анализа исходной вегетативной регуляции у детей 1,5-3 лет и еще раз подтверждают факт наличия у них достаточно высокого симпатического тонуса.

Поскольку ВЛ по определению не имеет манифестной клинической симптоматики, то признаки нарушенного функционального состояния автономной нервной системы у таких детей проявлялись только в ходе их целенаправленного обследования. У пациентов, имеющих ваготонический вариант ВЛ, отмечали появление повышенной потливости, эпизодов неинфекционного субфебрилитета, усиление кожного сосудистого рисунка, проявления аллергодерматоза, тенденцию к артериальной гипотензии. При сим-патикотоническом варианте ВЛ самыми частыми признаками активации симпатоадреналовой системы явились бледность кожных покровов, снижение массы тела, высокое нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление, легкие сомнологические нарушения (беспокойный и поверхностный сон, трудности при засыпании).

Вегетативная дисфункция у обследованных нами детей практически всегда манифестировала изменениями в эмоциональной сфере. Они встречались также и у части воспитанников, имевших нормотонию, хотя и значительно реже. При ваготоническом типе ВЛ наиболее частыми из них были гневливость и несдерженность (58%), страхи (54,1%), раздражительность (42%), колебания настроения (29%), склонность к уединению (24,3%). При симпатикотонии статистически значимо чаще выявлялись фобические нарушения (32,1 %).

В результате группировки имеющихся у конкретного пациента эмоциональных нарушений, оценки уровня НПР и консультации психотерапевта нами выявлено два симптомокомплекса.

Первое место по частоте занимает симптомокомплекс собственно эмоциональных расстройств, встретившийся у 80,8% из общего числа этих детей. Наиболее частыми его проявлениями были следующие: чрезмерная тревожность, ощущение потери близких людей, раздражительность, сменяющаяся апатией. Такие воспитанники имели расстройства сна, испытывали страх, что «за ними не придут», упорно не желали посещать ДОУ.

У значительно меньшей доли детей (18,3 %) нами зафиксирован устойчивый пониженный фон настроения и симптоматика, которую можно отнести к депрессивноподобным расстройствам. Эта группа воспитанников характеризовалась возникновением различных страхов, провоцировавшихся

рядом ситуаций, носящих упорный характер. Кроме пониженного общего эмоционального фона у них зафиксирована высокая тревожность, беспокойство, ощущение одиночества.

По нашим данным, в большинстве случаев описанные выше варианты эмоциональных нарушений первоначально возникали в периоде адаптации детей к ДОУ, предшествуя, тем самым, появлению собственно вегетативной дисфункции. Относительно редко (обычно при благоприятном, реже - при условно-благоприятном) течении адаптационного периода манифестация этих двух патологических состояний совпадала по времени. Таким образом, эмоциональные расстройства можно расценивать как самые ранние признаки не только нарушенного течения адаптации, но и практически доклинических симптомов автономной дисрегуляции.

Одной из задач работы явилось установление влияния вегетативной дисфункции на основные параметры комплексной оценки здоровья в раннем возрасте в процессе первого года пребывания детей в ДОУ.

Сопоставление момента появления вегетативной дисфункции со временем, когда у части детей происходит увеличение острой заболеваемости, замедляются темпы НПР, возникают разнообразные функциональные расстройства и, тем более, хроническая соматическая патология, позволяет прийти к следующему заключению. Очевидно, что нарушение симпатико-парасимпатического баланса, представленное даже начальными его признаками, определяемыми как «вегетативная лабильность», является самым ранним предиктором ухудшения состояния здоровья детей в течение первого года их пребывания в яслях.

Это может быть связано с рядом обстоятельств. Во-первых, возникновение нарушений функционального состояния автономной нервной системы всегда предшествует появлению манифестной клинической симптоматики. Этот факт хорошо известен врачам многих специальностей и является одним из базовых положений клинической вегетологии (Вейн А. М.с соавт., 2003). Доказано, что первоначально изменения касаются не столько собственно органа-мишени, сколько аппаратов его нервной регуляции. Во-вторых, для того чтобы установить отрицательную динамику других перечисленных выше параметров комплексной оценки состояния здоровья (заболеваемость, замедление темпов ФР или НПР) необходимо длительное наблюдение за ребенком, Это связано с тем, что для формирования указанной симптоматики требуется достаточно длительное воздействие неблагоприятных факторов, гораздо большее по времени, чем необходимое для изменения характера вегетативной регуляции. Наконец, в-третьих, сама по себе автономная дисрегуляция, приводящая к снижению адаптационного резерва организма ребенка, является патогенетическим фактором развития

иммунологических нарушений, дисгармоничности нарастания массы тела и роста, ухудшений со стороны психоэмоциональной сферы и др.

Для определения состояния здоровья анализировали динамику ФР и НПР, заболеваемость, а также функциональное состояние организма детей (по данным оценки параметров сердечно-сосудистой системы).

Нормальное ФР рассматривается в качестве важного критерия здоровья ребенка. Его параметры особенно изменчивы в грудном и раннем детском возрасте, когда регистрируется максимальный прирост всех антропометрических показателей. По наблюдениям A.A. Солнцева (1985), в течение первого года после поступления детей в ясли среди них снижается доля воспитанников с ФР средним или выше среднего и увеличивается представленность низкого ФР.

Мы определяли ФР у детей раннего возраста при поступлении и к концу первого года их пребывания в ДОУ, а также оценивали динамику нарастания массы и роста.

Установлено, что ФР к моменту поступления в ДОУ было дисгармоничным у 17,1% детей. Несколько чаще всего такой его вариант встречался в группе воспитанников, у которых в наблюдалась BJ1 по ваготоническому типу (25,9%).

При повторной антропометрии детей к концу их пребывания в яслях частота дисгармоничного ФР существенно возрастала во всех группах (в среднем на 18,9 %) и на момент обследования по этому показателю практически отсутствовали межгрупповые различия. Так, в группе сравнения таких детей было 34,3%, среди пациентов с ВЛ по ваготоническому типу -40,4%, по симпатикотоническому - 35,1%. В структуре дисгармоничного ФР как при первичном, так и при повторном обследовании преобладал дефицит массы тела (соответственно 11,4 и 27,5%).

Следовательно, достоверных межгрупповых различий в представленности различных вариантов ФР как при первом, так и при повторном обследовании не установлено. Также отсутствовали отличия в величине прироста массы тела и роста, то есть динамика нарастания основных антропометрических показателей была сопоставима у детей, имевших нормотонию и вегетативную дисфункцию (по ваго- и симпатикотоническому типу).

Таким образом, данные нашего исследования продемонстрировали то, что ухудшение показателей ФР не может рассматриваться в качестве раннего признака нарушения состояния здоровья у воспитанников ДОУ, так как недостаточный прирост антропометрических параметров, а следовательно, и отрицательная динамика ФР регистрируются значительно позже, чем другие симптомы.

Вторым кардинальным критерием здоровья ребенка считается соответствующий возрасту уровень его НПР. Именно этот показатель в значительной степени определяет успешность социализации детей раннего возраста (Жданова Л. А. с соавт., 2006). Стрессовая реакция при резкой смене динамического стереотипа, нередко сопутствующая поступлению ребенка в ДОУ, по данным А. А. Солнцева (1985) может способствовать ухудшению параметров НПР. Это проявляется тем, что среди воспитанников ясельных групп снижается доля детей, имеющих нормальное или ускоренное НПР, и параллельно практически троекратно увеличивается частота его отставания.

О косвенной связи отрицательной динамики НПР и вегетативной дисфункции свидетельствует то обстоятельство, что наличие у ребенка эмоциональной нестабильности еще до поступления в ДОУ более вероятным снижение у него показателей НПР к концу первого года пребывания в яслях.

Для определения динамики НПР мы сравнивали его параметры с возрастной нормой до поступления ребенка в ДОУ и к концу первого года его пребывания в нем.

Первичное обследование не выявило статистически значимых межгрупповых различий в отношении частоты отставания в НПР, хотя при ВЛ, особенно по ваготоническому типу, таких пациентов было несколько больше (19,3 против 12,3% в группе сравнения, р > 0,05).

Повторная оценка НПР, осуществленная через 1 год, позволила установить достоверное увеличение доли воспитанников, имеющих отставание его параметров, особенно в группе детей с ваготоническим типом ВЛ (до 29,8%, р< 0,05).

При оценке вклада отдельных параметров НПР в процесс замедления его темпов установлено, что он определяется преимущественно нарушениями в речевой (от 34 до 50%) и игровой (от 30 до 45%) сфере. Значительно меньший удельный вес у обследованных нами детей имеют двигательные (7-20%) и сенсорные (3-9%) отклонения.

Индивидуальный анализ показал, что отставание различных показателей НПР в абсолютном большинстве случаев (92,4%) не превышало 1 эпи-кризный срок. Отставание по отдельным линиям на 2 эпикризных срока зарегистрировано в единичных наблюдениях (7,6%).

Важнейшей проблемой организованных детских коллективов является высокая заболеваемость, показатели которой среди воспитанников ДОУ в 3 раза выше, чем у их неорганизованных сверстников (Рзянкина М. Ф., Анд-рюшкина Е. Н., 2007). Показатель острой заболеваемости - один из критериев комплексной оценки состояния здоровья ребенка.

При изучении заболеваемости прежде всего обращает внимание значительная частота ОРИ в течение первого года пребывания детей в ДОУ. Среднее число ОРИ было достаточно высоким как в группе сравнения (6,4 ± 0,2), так и в основных группах обследованных. Максимального значения указанный показатель достигал у детей с BJI по ваготоническому типу -7,2 ± 0,2 (р < 0,05), существенно меньшим было среднее число ОРИ в группе воспитанников, имевших ВЛ по симпатикотоническому типу - 6,7 ± ОД (р > 0,05).

Значительной оказалась также и процентная доля воспитанников со сниженной резистентностью. Даже в группе детей-нормотоников более половины (53,6 %) отнесены к категории часто болеющих. Еще большим было их число среди воспитанников с ВЛ по симпатикотоническому типу (62,2%, р > 0,05) и особенно в группе пациентов с ВЛ по ваготоническому типу (77,2%, р < 0,005).

Факт взаимосвязи сниженной резистентности и вегетативной дисфункции также подтверждается высокой частотой осложненных форм ОРИ у детей основных групп. Так, если при нормотоническом типе ИВТ доля воспитанников, имевших осложненные формы ОРИ, составила лишь 21,1%, то у пациентов с ВЛ по ваготоническому типу она была в 1,54 раза выше и достигала 32,5% (р < 0,05). В группе детей, имеющих ВЛ по симпатикотоническому типу, значения этого показателя не отличались от таковых в группе сравнения (20,9%, р > 0,05). В наших наблюдениях осложнениями ОРИ были отиты, синуситы и пневмонии.

Таким образом, наличие вегетативной дисфункции оказывает негативное влияние на состояние резистентности у детей раннего возраста в течение первого года их пребывания в условиях ДОУ. В большей степени это наблюдается при ВЛ по ваготоническому типу.

Взаимосвязь автономной дисрегуляции и сниженной резистентности к инфекционным агентам подтверждают и другие авторы. Так, Е. М. Спивак и Н. Н. Нежкина (2009) указывают на значительно более высокую заболеваемость детей раннего и дошкольного возраста при наличии у них вегетативной дисфункции, чем в группе нормотоников. По данным С. М. Кушнира и Л. К. Антоновой (2007), такая же зависимость имеет место и у школьников с синдромом вегетативной дистонии, среди которых более половины являются часто болеющими.

Теоретическим обоснованием снижения показателя резистентности у данной категории пациентов служит тот известный факт, что гипоталамус принимает активное участие в регуляции иммунологического ответа. Данные, полученные в ходе ряда специальных исследований, позволили их авторам прийти к заключению о наличии при синдроме вегетативной дисто-

нии вторичной иммунологической недостаточности. Ее признаками: появление парциальной дисгаммаглобулинемии, снижение числа В-кпеток, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация к бактериальным экзоаллергенам, нарушения функциональной активности нейтрофилов и др. (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987; Вейн А. М. с соавт., 2003).

Другим важнейшим параметром, характеризующим здоровье, является частота функциональных отклонений и хронической соматической патологии. Ее интегральный показатель - среднее количество функциональных отклонений и соматических заболеваний на одного ребенка - в группе сравнения составило 0,41 ± 0,09, тогда как при ВЛ по симпатикотоническому типу - 0,70 ± 0,1, р < 0,05, а у детей, имеющих ВЛ по ваготоническому типу, - 1,16 ± 0,08, р < 0,01.

Более детальный анализ позволил установить связь определенных видов соматической патологии с вариантом автономной дисрегуляции. Так, ВЛ по ваготоническому типу в большей степени ассоциировалась с отори-ноларингологическими заболеваниями (гипертрофией небных миндалин, хроническим тонзиллитом, аденоидитом), атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, пиелонефритом и артериальной гипотензи-ей. У детей с симпатикотоническим типом ВЛ достоверно чаще регистрировалось высокое нормальное артериальное давление.

Следовательно, уже в раннем детском возрасте проявляется взаимосвязь определенных классов патологии с трофо- или эрготропной направленностью исходной вегетативной регуляции, что отчетливо прослеживается у взрослых больных с синдромом вегетативной дистонии (Вейн А. М. с соавт., 2003).

Для характеристики напряженности адаптационных механизмов, которые отражают функциональное состояние организма, использовали параметры биоэлектрической активности миокарда. Это связано с тем, что сердечно-сосудистая система является весьма чувствительным индикатором всех происходящих в нем процессов (Баевский Р. М., 1997).

Анализ электрокардиграммы продемонстрировал учащение встречаемости номотопных нарушений сердечного ритма в группе детей, у которых диагностирована ВЛ по ваготоническому типу (66,6 против 50,0% в группе сравнения, р < 0,05). У этих воспитанников достоверно чаще встречались, прежде всего, выраженная синусовая аритмия (48,1 против 16,7%, р < 0,005), при этом реже регистрировалась синусовая тахикардия (11,1 против 27,8%, р < 0,01). Указанные изменения синусового ритма, по нашему мнению, отражают усиление функциональной активности холинергической системы.

У детей с симпатикотоническим вариантом BJI достоверных различий с группой сравнения не выявлено.

Кроме номотопных изменений кардиоритма у детей раннего возраста с клиническими проявлениями вегетативной дисфункции наблюдалось существенное увеличение распространенности других нарушений биоэлектрической активности миокарда в группе детей, имеющих функциональные кар-диопатии (ФКП).

Известно, что термин «функциональные кардиопатии» объединяет все многообразие электрокардиографических сдвигов, связанных с нарушениями нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, при обязательном исключении ее органической патологии. Установлена ассоциация определенных вариантов ФКП с тем или иным типом ИВТ (Спивак Е. М., 2003).

По нашим данным, наибольшее число детей с ФКП зарегистрировано в группе пациентов, имевших BJI по ваготоническому типу (61,9%), что в 3,7 раза превышало аналогичный показатель в группе сравнения (16,7%, р < 0,005). Значительно реже, но тем не менее вдвое чаще, чем у нормото-ников, ФКП диагностировались у воспитанников с BJI по симпатикотониче-скому типу (35,4 %, р < 0,05).

Структура ФКП зависела от варианта вегетативной дисфункции. При ваготоническом типе BJI статистически значимо чаще по отношению к группе сравнения встречались такие варианты ФКП, как миграция пейсме-кера, эктопические предсердные ритмы (14,8%, р < 0,005), синдром ранней реполяризации миокарда желудочков (7,4%, р < 0,005) и изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), определяемые в качестве нарушений процессов реполяризации (11,1%, р < 0,005). Единичные случаи атриовентрикулярной блокады 1 степени зафиксированы только в этой клинической группе (1,8 %, р < 0,05).

Симпатикотонический тип BJI в ряде случаев сопровождался феноменом миграции пейсмекера, эктопическими предсердными ритмами (14,8%, р < 0,005), а также нарушениями реполяризации (5,7%, р < 0,01).

Показатели вариационной пульсографии (кардиоинтервалографии) также имели существенные различия в трех сравниваемых группах детей и определялись направленностью ИВТ.

При ВЛ по ваготоническому типу имело место снижение амплитуды моды (до 9 против 16% в группе сравнения, р < 0,01), индекса напряжения (до 54 ± 8 против 97 ± 13 усл. ед., р < 0,01), увеличение значения моды (до 0,69 ± 0,04 против 0,57 ± 0,02 мс, р < 0,05) и вариационного размаха (до 0,37 ± 0,04 против 0,25 ± 0,02 мс, р < 0,05).

ВЛ по симпатпкотоническому типу по сравнению с нормотонией сопровождалось снижением амплитуды моды (до 22 ± 2, р < 0,05) и вариационного размаха (до 0,13 ± 0,01, р < 0,01) и увеличением индекса напряжения (до 181 ± 31, р< 0,05).

Заключительным этапом оценки состояния здоровья явилось определение характера течения адаптации детей к условиям ясельных групп ДОУ в зависимости от направленности их вегетативной регуляции. При этом учитывали общепринятые в педиатрии критерии осложнений адаптационного периода.

Установлено, что в группе воспитанников, имеющих нормотонию, в большинстве случаев регистрируется благоприятная адаптация (71,1%). Наибольшее число осложнений этого периода зафиксировано у детей раннего возраста с В Л по ваготоническому типу. В этой группе только у 15,4% (р < 0,01) воспитанников адаптация к ДОУ протекала благоприятно, тогда как в 61,2% случаев диагностировано условно-благоприятное, а в 23,4% (р < 0,01) - неблагоприятное ее течение. При ВЛ по симпатикотоническому типу количество детей, имевших условно-благоприятную адаптацию к ДОУ, было более половины (51,4%, р < 0,05), что существенно превышало аналогичный показатель для группы сравнения.

Таким образом, наличие вегетативного дисбаланса служит одним из факторов осложненного течения адаптации ребенка к условиям ДОУ. Это объясняется тем, что автономная нервная система обеспечивает приспособление организма детей к любым изменениям среды. Поэтому вегетативная дисфункция закономерно сопровождается нарушением в системах адаптации, что клинически выражается феноменологией синдрома дезадаптации детей к ДОУ.

Со поставляя последовательность появления признаков нарушения симпатико-парасимпатического взаимодействия с характером течения адаптации ребенка к яслям, а также с динамикой параметров, характеризующих состояние здоровья (заболеваемость, нарушение ФР и НПР, проявления функциональных отклонений и хронической патологии), можно сделать вывод о том, что вегетативная дисфункция предшествует их возникновению. Первоначально (обычно в периоде адаптации ребенка к яслям) возникают начальные признаки данной патологии, феноменология которых укладывается в понятие «вегетативная лабильность». Наиболее типичными на этой стадии развития автономной дисрегуляции являются эмоциональные расстройства. Адаптационный период у таких воспитанников в большинстве случаев осложняется и соответствует чаще условно-благоприятному, а в некоторых случаях - неблагоприятному течению.

Анализируя в целом характер адаптации к ДОУ и дальнейшую динамику показателей здоровья у детей с различными типами ВЛ, мы пришли к следующему заключению. В наибольшей степени данные параметры ухудшаются в группе воспитанников, имеющих ВЛ по ваготоническому типу. Одновременно при симпатикотоническом ее варианте степень указанных нарушений существенно меньше.

Мы объясняем этот факт тем, что наличие симпатикотонии может быть одним из пограничных вариантов становления вегетативной регуляции в онтогенезе у некоторых детей. Известно, что преобладание симпатоадре-наловых влияний характерно для интенсивно растущего организма. По-видимому, у данной категории детей, имеющих факторы риска развития автономной дисрегуляции, происходит некоторое смещение сроков перехода организма на более экономичный тип регуляции, сопряженный с активацией холинергических структур, свойственный старшим детям.

Наличие вегетативной дисфункции, ухудшая адаптацию детей к ДОУ, способствует в дальнейшем негативной динамике состояния здоровья. У этой категории детей по сравнению с нормотониками имеют место более высокие показатели заболеваемости и частоты функциональных отклонений и хронической соматической патологии. Повышение вероятности возникновения определенных хронических заболеваний или функциональных отклонений сопряжено с конкретными вариантами автономной дисрегуляции. Поэтому ее появление можно считать наиболее ранним признаком, который является предиктором ухудшения состояния здоровья ребенка в течение первого года его пребывания в яслях.

Для благоприятного течения периода адаптации к условиям ДОУ и поддержания нормального вегетативного баланса у ребенка раннего возраста весьма существенное значение придается характеру внутрисемейной обстановки. Показано, что дети, которые чрезмерно опекаются родственниками или являются единственными в семье, труднее адаптируются к яслям. С другой стороны, наличие внутрисемейных конфликтов, некоторые личностные особенности родителей (интроверсия, необщительность, эмоциональная холодность, проявления депрессии, повышенная тревожность и т.п.) также могут оказывать негативное влияние на течение адаптационного процесса. Особую роль для возникновения его нарушений играет негармоничное воспитание в семье. Кроме того, одной из причин затруднений привыкания ребенка к новым для него условиям пребывания в ясельной группе, считают дефекты в организации воспитательного процесса в самом ДОУ. Примерами этого являются отсутствие гибкости в выполнении режима дня и индивидуального подхода к ребенку, излишняя заорганизованность детей, отсутствие достаточного времени для их самостоятельной игры и интерес-

ных занятий, частая смена воспитателей, перегруженность группы, наличие существенной разницы в возрасте детей, посещающих ее. Учитывая все вышеизложенное, оценке микросоциума в данной работе мы уделили большое внимание.

Характер взаимодействия родителей и детей изучался с помощью опросника И. М. Марковской (1998) - ВРР.

Статистически значимые межгрупповые различия зарегистрированы для 1,4, 6, и 10-й шкал опросника.

При оценке показателей ВРР были получены результаты, которые отражают общее снижение требовательности со стороны родителей в отношении ребенка при осуществлении воспитательного процесса, наличие значительной эмоциональной дистанции внутри семьи у нормотоников и отсутствие должного сотрудничества между ее членами. Значимое увеличение показателя удовлетворенности отношений с ребенком (до 61,3 ± 3,1 против 50,6 ± 3,1 балла в группе сравнения, р < 0,01) при одновременном существовании перечисленных выше отклонений во внутрисемейном взаимодействии может отражать неадекватность его оценки со стороны родителей.

В практическом плане особое значение приобретает прогнозирование неблагоприятного течения адаптации ребенка к условиям ДОУ. В настоящее время в качестве факторов, ухудшающих этот процесс, рассматривают отягощенное течение анте- и интранатального периодов онтогенеза, характер ФР и НПР и состояние здоровья ребенка на первом году жизни, наличие у него фоновых состояний, семейные условия и ряд других. Рядом авторов разработаны прогностические таблицы, использование которых позволяет с той или иной степенью точности предсказать возникновение осложнений адаптации детей к условиям яслей (Солнцев А. А., 1985 и др.).

При оценке прогностического значения отдельных факторов мы учитывали их роль в возникновении эмоционально-вегетативных нарушений. Это связано, в первую очередь, с тем, что именно автономная дисрегуляция, причем чаще всего в виде начальных своих проявлений (вегетативной лабильности) в большинстве случаев предшествует развитию синдрома дезадаптации. Указанное обстоятельство можно объяснить той фундаментальной ролью, которую играет вегетативная нервная система в адаптационной деятельности организма.

Для прогнозирования возникновения вегетативных нарушений у ребенка в яслях использовали метод последовательного статистического анализа. Заданная точность прогноза составила 5%. Были отобраны наиболее значимые признаки, которые сведены в таблицу. Соответствующую информацию можно легко получить при беседе с матерью, общеклиническом обследовании ребенка и из опросника ВРР. По нашим данным, точность прогноза при использовании предлагаемой таблицы составляет 82%.

В ходе корреляционного анализа установлено, что наиболее значимыми прогностическими факторами были нарушения в эмоциональной сфере и в семейном микросоциуме в виде дисгармоничности родительско-детских взаимоотношений.

Заключительным этапом научного исследования была разработка и апробация немедикаментозного метода профилактики вегетативных нарушений ребенка раннего возраста в условиях ДОУ.

Обоснование применения конкретной методики для превентивной коррекции данной патологии потребовало анализа, прежде всего, ситуации в семьях у обследованных нами детей, стиля семейного воспитания, а также игровой деятельности воспитанников. Он позволил сделать следующие общие заключения.

Во-первых, как уже указывалось выше, у детей, имеющих высокий риск развития дезадаптации при поступлении в ясли, наблюдается значительная эмоциональная дистанция между членами семьи и отсутствие должного сотрудничества с родителями. Это является причиной общего снижения требовательности к ребенку при воспитании. Одновременно уровень удовлетворенности отношений с детьми достаточно высокий, что в какой-то степени может отражать отсутствие адекватной оценки его со стороны родителей.

Во-вторых, у таких детей существуют определенные проблемы в осуществлении игровой деятельности. Прежде всего, специальный расспрос показал, что с ними мало играют дома, а сам этот процесс, зачастую, строится таким образом, что не способствует развитию инициативы и самостоятельности ребенка. При тщательном анализе содержания игр оказывается, что в основе большинства из них лежит простое манипулирование игрушками, а игровой процесс не предусматривает взаимодействия с взрослыми.

Мы рассматриваем два указанных фактора, а именно отсутствие навыков практического взаимодействия с родителями и сниженную игровую инициативу в качестве основной причины дальнейших сложностей коммуникации ребенка с взрослыми.

Принимая во внимание все вышеизложенное, мы апробировали методику профилактики неблагоприятного течения адаптационного периода. Основу ее составляет немедикаментозное воздействие на эмоциональную и вегетативную сферы ребенка. Данная методика включает в себя коррекцию родительско-детских взаимоотношений и элементы игровой терапии.

Занятия ребенка и его матери (или родителей) предшествовали поступлению в ясли и составили курс из 10 сеансов. Каждое занятие включало в себя блок работы с взрослыми по коррекции родительско-детских взаимоотношений и блок непосредственной работы с пациентом (игровая терапия).

Первоначально проводится беседа с родителями, в ходе которой им разъясняется значение игр с ребенком для оптимизации внутрисемейных отношений. В случае выявления у ребенка эмоциональных нарушений проводится консультация по воспитанию ребенка и их коррекции.

Содержанием работы с пациентом является терапия отношений, которая проводится в специально оборудованной комнате. Ее цель - создание доверительной атмосферы между ребенком и врачом. В игровой комнате ребенок учится свободно выражать свои мысли и чувства, не скрывая их, поскольку знает, что врач принимает и понимает его. В дальнейшем к пациенту приходит осознание того, что ему не будут делать замечания, а тем более не станут наказывать или указывать на недостатки, неизбежно формируя у него чувство вины. Ребенку предлагается играть так, как он хочет.

Особую роль в организации игры мы отводим подручным материалам, среди которых чаще всего используются неструктурированные субстанции, такие как песок, краски и вода. Ребенок волен использовать их так, как ему хочется. Все игрушки свободно лежат на полках, их можно взять в любой момент. Это позволяет ему свободно выражать себя, что способствует ослаблению существующего напряжения и высвобождению сдерживаемых чувств.

Далее, по мере установления достаточного контакта пациенту предлагаются игры, направленные на развитие сенсорных ощущений. Для этого используются различные материалы - гладкие, шершавые, колючие и т.п. Применяются также настольные игры, при желании ребенка - музыкальные инструменты (барабаны, дудки, клавишные), мячи различного диаметра, что способствует развитию координации.

Таким образом, достигается основная цель врача: ребенок с желанием входит в игровую комнату, самостоятельно совершает выбор предметов и способ манипуляции с ними. Новый мир для него становится ближе, он осознает, что в нем есть и другие люди, готовые общаться с ним на привычном языке - игре.

В заключение подводится краткий итог занятия, в ходе чего ребенок поощряется и подбадривается. Ему разъясняется то, что будет на следующем занятии.

Для оценки эффективности профилактики синдрома дезадаптации с помощью предлагаемой методики мы провели динамическое наблюдение за 48 детьми раннего возраста, которое продолжалось в течение б месяцев с момента поступления ребенка в ясли. В соответствии с общепринятыми критериями выделяли благоприятный, условно-благоприятный и неблагоприятный типы адаптации.

Дети были разделены на 2 равные подгруппы по 24 человека в каждой: экспериментальную и сравнения. В первом случае перед поступлением в ясли ребенку проводился курс коррекции внутрисемейных отношений и игровой терапии, состоящий из 10 занятий, во втором таких вмешательств не осуществлялось.

Оценка адаптации к условиям яслей в двух сравниваемых подгруппах показала, что при отсутствии превентивной коррекции (подгруппа сравнения) во всех случаях имеет место нарушение нормального течения адаптационного процесса, приобретающее у части детей выраженный характер. В тех случаях, когда указанная терапия проводилась (экспериментальная подгруппа), большинство детей (70,8%) проходило этот период без существенных проблем. Неблагоприятного типа адаптации у этих воспитанников не зарегистрировано ни в одном случае.

Результаты нашего исследования показывают, что курс коррекции внутрисемейных отношений и игровой терапии, проведенный до момента поступления ребенка в ясли, оказывает значительный нормализующий эффект на течение адаптации его к условиям ДОУ, а также на дальнейшую динамику показателей состояния здоровья.

ВЫВОДЫ

1. Преобладающим типом исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения, является нормотония, в 40,7% случаев у них регистрируются изменения функционального состояния автономной нервной системы, в структуре которых доминируют начальные проявления автономной дисрегуляции в виде вегетативной лабильности преимущественно по парасимпатическому, реже (у каждого третьего ребенка) - по симпатикотоническому типу, как правило, не сопровождающиеся нарушением реактивности и обеспечения деятельности.

2. Клиническими симптомами вегетативной лабильности по ваготониче-скому типу в раннем детском возрасте являются повышенная потливость, эпизоды неинфекционного субфебрилитета, усиление кожного сосудистого рисунка, проявления аллергодерматоза, тенденция к артериальной гипотензии, а по симпатикотоническому - бледность кожных покровов, снижение массы тела, высокое нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление, легкие сомнологические нарушения (беспокойный и поверхностный сон, трудности при засыпании).

3. У значительной части детей раннего возраста наблюдается условно-благоприятное и неблагоприятное течение адаптации при поступлении в дошкольное учреждение. У них отмечается некоторое замедление

темпов физического и нервно-психического развития, снижение резистентности, возникают функциональные отклонения и хроническая соматическая патология, наибольшая частота и степень выраженности которых регистрируется при наличии вегетативной дисфункции по ваго-тоническому типу.

4. Вегетативная дисфункция в раннем детском возрасте сочетается с функциональными отклонениями и соматическими заболеваниями: при ваготоническом типе чаще выявляются оториноларингологические заболевания (гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит, аденоидит), атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, пиелонефрит, артериальная гипотензия, функциональные кардиопатии; а при симпатикотоническом - высокое нормальное артериальное давление.

5. Наличие вегетативной дистонии у детей раннего возраста, особенно по ваготоническому типу, сочетается со снижением резистентности в течение первого года пребывания в детском дошкольном учреждении, а также с нарушением нервно-психического развития в связи с задержкой речевых и игровых функций, в основном не превышающей один эпи-кризный срок. Ухудшение физического развития имеет место у каждого пятого ребенка и не зависит от типа вегетативной регуляции.

6. Вегетативная лабильность у данной категории детей манифестирует изменениями в эмоциональной сфере: при ваготоническом ее типе -гневливостью и несдержанностью, страхами, раздражительностью, колебаниями настроения, склонностью к уединению; при симпатикотоническом типе - фобическими проявлениями. У этих детей еще до поступления в дошкольное учреждение обнаруживается нарушение семейного микросоциума в связи со снижением требовательности родителей, значительной эмоциональной дистанцией и отсутствием должного сотрудничества между родителями и ребенком.

7. Прогностически значимыми факторами риска вегетативной дисфункции у детей раннего возраста при поступлении в дошкольное учреждение является перинатальная патология центральной нервной системы, задержка речевого развития, нарушения контактов ребенка с окружающими и внутрисемейных детско-родительских взаимоотношений.

8. Нарушение практического взаимодействия с родителями и другими взрослыми, наличие расстройств в эмоциональной сфере в сочетании со сниженной игровой инициативой является обоснованием для применения курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии у детей, имеющих высокий риск развития автономной дисрегу-ляции. Проведение такого курса до поступления ребенка в дошкольное

учреждение оказывает значительный положительный эффект на течение адаптационного периода и снижает вероятность возникновения вегетативной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При подготовке детей раннего возраста к дошкольному образовательному учреждению рекомендуется прогнозировать высокий риск развития вегетативных нарушений, для чего целесообразно использовать разработанную нами таблицу. Факторами, наличие которых увеличивает вероятность появления у них автономной дисрегуляции, наряду с осложненным течением анте- и интранатального периодов онтогенеза, следует считать задержку речевого развития, нарушение контактов с окружающими, отсутствие необходимых навыков, несбалансированный режим дня, эмоциональные расстройства, а также негармоничные внутрисемейные отношения.

2. При установлении высокого риска возникновения вегетативной дисфункции рекомендуется включить в программу медико-психологического обследования этой группы детей комплексную оценку функционального состояния автономной нервной системы и особенностей внутрисемейного взаимодействия.

3. Проведение курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии до поступления в дошкольное образовательное учреждение у детей, имеющих высокую вероятность развития вегетативной дисфункции, существенно снижают риск ее возникновения, а также неблагоприятного течения у них адаптационного периода.

4. Наличие вегетативной дисфункции у ребенка раннего возраста предлагается расценивать в качестве фактора, который существенно увеличивает вероятность возникновения нарушений течения адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения. Появление клинических признаков синдрома вегетативной лабильности является предиктором ухудшения состояния детей в течение первого года пребывания в нем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности синдрома вегетативной дисфункции у детей раннего возраста при адаптации к дошкольному учреждению / Н. В. Зарубина, Е. М. Спивак // Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения. - Тверь, 2009. - С. 59-63.

2. Нарушения нервно-психического развития у детей раннего возраста при адаптации к ДОУ / Е. М. Спивак, Н. В. Зарубина, И. В. Дзема, С. В. Волкова // Медработник дошкольного образовательного учреждения. - 2009. - № 5. - С. 76-80.

3. Роль психотерапии в профилактике нарушений адаптации детей раннего возраста к условиям ДОУ / Н. В. Зарубина, Е. М. Спивак // Медработник дошкольного образовательного учреждения. - 2009. - № 7. -С. 104-106.

4. Особенности адаптации детей раннего возраста в дошкольном учреждении / Е. М. Спивак, Н. В. Зарубина // Вопр. практической педиатрии. - 2009. - Т. 4, № 3. - С. 93-94.

5. Динамика показателей здоровья у детей раннего возраста в течение первого года их пребывания в дошкольном учреждении / Н. В. Зарубина, Е. М. Спивак // Актуальные вопросы медицинской науки. - Ярославль, 2009. - С. 231-232.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР вегетативная реактивность

ВЛ вегетативная лабильность

ВОД вегетативное обеспечение деятельности

ДОУ дошкольное образовательное учреждение

ИВТ исходный вегетативный тонус

НИР нервно-психическое развитие

ОРИ острые респираторные инфекции

ФКП функциональные кардиопатии

ФР физическое развитие

ЗАРУБИНА Наталья Владимировна

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ, ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.12.2009 г. Формат 60х841/1б-Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8

Проблема вегетативных нарушений у детей является весьма актуальной для педиатрии. Это связано, прежде всего, с их высокой распространенностью, а также с тем, что автономная дисрегуляция является важнейшим звеном патогенеза абсолютного большинства хронических неинфекционных заболеваний (Ю.Ф.Антропов, 2002). Несмотря на большое количество исследований, посвященных синдрому вегетативной дисфункции, многие вопросы, касающиеся особенностей клинических проявлений, прогнозирования и профилактики данной патологии в раннем детском возрасте остаются малоизученными. Между тем именно в этот период онтогенеза вегетативная дисфункция находится в начальной стадии своего формирования, поэтому проведение корригирующих мероприятий у данной категории пациентов может считаться наиболее перспективным (Е.М.Спивак, Н.Н.Нежкина, 2009).

Поступление ребенка раннего возраста в дошкольное образовательное учреждение, рассматривается в качестве одного из переломных периодов детства, что связано, прежде всего, с резкими изменениями сложившегося динамического стереотипа (Л.А.Жданова с соавт, 2003, 2006; М.Ф.Рзянкина, Е.Н.Андрюшкина, 2007). Многократное расширение контактов, иной режим дня, новые требования к поведению, отсутствие родителей и другие факторы предрасполагают к возникновению стрессовой ситуации. Самым частым ее проявлением является неблагоприятное течение адаптации ребенка к яслям.

Процесс приспособления к условиям дошкольных образовательных учреждений требует значительного напряжения приспособительных механизмов именно в раннем детском возрасте. Это определяется, в первую очередь, весьма высокими темпами роста и развития в этот период онтогенеза (А.А.Баранов, 2005). Нарушение процесса адаптации к яслям у данной категории воспитанников может быть фактором, который в дальнейшем способствует ухудшению состояния их здоровья.

Установлено, что в осуществлении компенсаторных реакций организма ребенка к изменениям динамического стереотипа ведущую роль играет вегетативная нервная система. Поэтому прогнозирование, профилактика и своевременная коррекция вегетативной дисфункции имеют большое значение для предотвращения неблагоприятного течения адаптационного периода и дальнейших негативных изменений в состоянии здоровья детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений.

Цель исследования: разработать алгоритм прогнозирования и профилактики вегетативной дисфункции у детей раннего возраста с учетом ее клинико-функциональной характеристики и влияния на динамику нервно-психического развития; заболеваемость и течение адаптации к детскому дошкольному учреждению.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику функционального состояния автономной нервной системы у детей раннего возраста — воспитанников дошкольных образовательных учреждений и определить у них частоту и особенности проявлений вегетативных нарушений;

2. Установить динамику физического, нервно-психического развития, показателей заболеваемости и характер течения периода адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения детей раннего возраста, имеющих вегетативную дисфункцию;

3. Определить особенности нарушений семейного микросоциума у этой категории пациентов;

4. Разработать алгоритм прогнозирования и профилактики вегетативной дисфункции у детей раннего возраста, поступающих в дошкольные образовательные учреждения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена высокая частота вегетативной лабильности у детей раннего возраста, в структуре которой преобладает парасимпатикотонический тип с сохранными в большинстве случаев параметрами реактивности и обеспечения деятельности.

Выделены наиболее частые симптомы вегетативной лабильности по ваго- и симпатикотоническому типу у детей раннего возраста при поступлении в дошкольное учреждение, показано ее неблагоприятное влияние на течение адаптации.

Доказана сочетание вегетативной дисфункции с нарушениями состояния здоровья детей в течение первого года их пребывания в дошкольном образовательном учреждении: замедлением темпов нервно-психического развития, снижением резистентности, увеличением количества функциональных отклонений и хронической соматической патологии.

Установлено, что в раннем возрасте вегетативная дисфункция манифестирует симптомокомплексом эмоциональных расстройств, а также задержкой речевого развития, нарушение контактов с окружающими, недостаточным развитием необходимых навыков.

Выявлены частые нарушения родительско-детских взаимоотношений при наличии у ребенка вегетативной дисфункции, повышающие риск возникновения вегетативной дисфункции и неблагоприятного течения адаптации детей раннего возраста к условиям дошкольных образовательных учреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Обосновано включение оценки функционального состояния вегетативной нервной системы и особенностей внутрисемейного взаимодействия в паре «ребенок — родители» в программу медико-психологического обследования детей раннего возраста при подготовки к дошкольному учреждению.

Разработана прогностическая таблица для выделения группы детей раннего возраста, имеющих риск возникновения вегетативной дисфункции.

Предложено расценивать наличие вегетативной дисфункции у ребенка раннего возраста в качестве фактора риска неблагоприятной адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения и последующего ухудшения состояния здоровья воспитанников.

Обосновано и апробировано применение у них превентивного курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии для профилактики вегетативной дисрегуляции и нарушения течения адаптации к дошкольному учреждению.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Появление начальных признаков автономной дисрегуляции в виде вегетативной лабильности является предиктором неблагоприятной динамики показателей здоровья детей раннего возраста в течение первого года их пребывания в дошкольных образовательных учреждениях. Это проявляется замедлением темпов нервно-психического развития, снижением резистентности, возникновением функциональных отклонений и хронической соматической патологии.

2. Прогнозирование вегетативной дисфункции у детей раннего возраста и проведение курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии в группе риска до поступления их в дошкольное образовательное учреждение значительно уменьшает проявления вегетативной дисрегуляции и частоту нарушения течения адаптации.

ВЫВОДЫ:

1. Преобладающим типом исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста, посещающих дошкольные образовательные учреждения, является нормотония, в 40,7 % случаев у них регистрируются изменения функционального состояния автономной нервной системы, в структуре которых доминируют начальные проявления автономной дисрегуляции в виде вегетативной лабильности преимущественно по парасимпатическому, реже (у каждого третьего ребенка) - по симпатикотонический типу, которые как правило не сопровождается нарушением реактивности и обеспечения деятельности.

2. Клиническими симптомами вегетативной лабильности по ваготоническому типу в раннем детском возрасте являются повышенная потливость, эпизоды неинфекционного субфебрилитета, усиление, кожного сосудистого рисунка; проявления аллергодерматоза, тенденция к артериальной: гипотензии, а по симпатикотоническому- бледность кожных покровов, снижение массы тела;, высокое нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление, легкие сомнологические нарушения (беспокойный и поверхностный сон, трудности при засыпании).

3. У значительной части детей раннего возраста наблюдается условно-благоприятное и неблагоприятное течение адаптации при поступлении в дошкольное учреждение. У них отмечается некоторое замедление темпов физического и нервно-психического развития, снижение резистентности, возникают функциональные отклонения и хроническая соматическая патология, наибольшая частота и степень выраженности которых регистрируется при наличии вегетативной дисфункции по ваготоническому типу.

4. Вегетативная дисфункция в раннем детском возрасте сочетается с функциональными отклонениями и соматическими заболеваниями: при ваготоническом типе чаще выявляется с оториноларингологические заболевания(гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит, аденоидит), атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, пиелонефрит, артериальная гипотензия, функциональные кардиопатии, а при с симпатикотоническом - высокое нормальное артериальное давление.

5. Наличие вегетативной дистонии у детей раннего возраста, особенно по ваготоническому типу, сочетается со снижением резистентности в течение первого года пребывания в детском дошкольном учреждении а так же нарушением нервно психического развития в связи с задержкой речевых и игровых функций, в основном не превышающей один эпикризный срок. Ухудшение физического развития имеет место у каждого пятого ребенка и не зависит от типа вегетативной регуляции.

6. Вегетативная лабильность у данной категории детей манифестирует изменениями в эмоциональной сфере: при ваготоническом ее типе гневливостью и несдержанностью, страхами, раздражительностью, колебаниями настроения, склонностью к уединению, при симпатикотоническом типе фобическими проявлениями. У этих детей еще до поступления в дошкольное учреждение обнаруживается нарушение семейного микросоциума в связи с со снижением требовательности родителей, значительной эмоциональной дистанции и отсутствием должного сотрудничества между родителями и ребенком.

7. Прогностически значимыми факторами риска вегетативной дисфункции у детей раннего возраста при поступлении в дошкольное учреждение является перинатальная патология центральной нервной системы, задержка речевого развития, нарушения контактов ребенка с окружающими и внутрисемейных детско-родительских взаимоотношений.

8. Нарушение практического взаимодействия с родителями и другими взрослыми, наличие расстройств в эмоциональной сфере в сочетании со сниженной игровой инициативой является обоснованием для применения курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии у детей, имеющий высокий риск развития автономной дисрегуляции. Проведение такого курса до поступления ребенка в дошкольное учреждение, оказывает значительный положительный эффект на течение адаптационного периода и снижает вероятность возникновения вегетативной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При подготовке детей раннего возраста к дошкольному образовательному учреждению рекомендуется прогнозировать высокий риск развития вегетативных нарушений, для чего целесообразно использовать разработанную нами таблицу. Факторами, наличие которых увеличивает вероятность появления у них автономной дисрегуляции наряду с осложненным течение анте- и интранатального периодов онтогенеза следует считать задержку речевого развития, нарушение контактов с окружающими, отсутствие необходимых навыков, несбалансированный режим дня, эмоциональные расстройства, а также негармоничные внутрисемейные отношения.

2. При установлении высокого риска возникновения вегетативной дисфункции рекомендуется включить в программу медико-психологического обследования этой группы детей комплексную оценку функционального состояния автономной нервной системы и особенностей внутрисемейного взаимодействия.

3. Проведение курса коррекции родительско-детских взаимоотношений и игровой терапии до поступления в дошкольное образовательное учреждение детей, имеющих высокую вероятность развития вегетативной дисфункции, существенно снижают риск ее возникновения, а также неблагоприятного течения у них адаптационного периода.

4. Наличие вегетативной дисфункции у ребенка раннего возраста предлагается расценивать в качестве фактора, который существенно увеличивает вероятность возникновения нарушений течения адаптации к условиям дошкольного образовательного учреждения. Появление клинических признаков синдрома вегетативной лабильности является предиктором ухудшения состояния детей в течение первого года пребывания в нем.