Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей с нарушением зрения, прогнозирование и профилактика его отклонений

АБРАМОВА Татьяна Федоровна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОТКЛОНЕНИЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2072

Иваново 2012

005009662

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рывкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук Воробьева Елена Анатольевна

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 15 февраля 2012 года в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В последние годы отмечается негативная тенденция в состоянии здоровья детского населения (Рапопорт И. К., 2011; Яковлева Т.В., Баранов А. А., 2011; Балева JI. С., 2011). Несмотря на наиболее частое и выраженное ухудшение здоровья в школьном возрасте, истоки многих заболеваний уходят в ранний и дошкольный возраст (Баранов А. А., Ильина. Г., 2011; Дорошенко О. В., Гринчук Г. И., 2008; Кучма В. Р., 2009; Дембский Л. К., 2000; Roper-Hall G., 2009). В структуре заболеваемости современных детей доминирует патология центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения и заболевания органа зрения. Число детей со сниженной остротой зрения в последние десятилетия увеличивается во всём мире (Смирнова Ю. В., 2002; Сидоренко Е. И., 2006; Парамей О. В., 2006; Ganz М. L., Hunter D. G., 2006; SharmaP., 2009).

Известно, что патология зрения чаще носит врожденный характер, большая роль в ее возникновении отводится перинатальным факторам риска, которые описаны как значимые в возникновении и другой соматической патологии (Вельтищев Ю. Е., 1994; Игнатова JI. Ф., 2007; Садовская Ю. Е., 2001; Fidgeral D. Е., Chung I., 2005; Donahue P. S., 2005). Многими авторами отмечается взаимосвязь патологии органа зрения у детей с соматическими заболеваниями (Ермаков В. П., 2000; Нефедовская Л. В., 2009; Салова М. Н., 2009; Calonge N., 2004).

Кроме того, известна уникальная роль зрительного анализатора в развитии ребенка. Отклонения в развитии детей со зрительной деприваци-ей часто приводят к значительной социальной дезадаптации, формированию заниженной самооценки, ограничению самостоятельности и возможностей раскрытия потенциала ребенка (Выготский JI. С., 2002; Нечаева П. В., 2010; Литвак А. Г., 2006; Плаксина Л. И., 2001; Harvey Е.М., 2007). В ряде работ показаны некоторые особенности моторного развития и эмоционально-волевой сферы детей со сниженным зрением (Мишин М. А., 2000; Нефедовская Л. В., 2009; Paysse А. Е., 2004). Несмотря на эти данные, исследования в основном носят узконаправленный характер.

Представленные сведения немногочисленны и не включают комплексную оценку состояния здоровья детей со сниженным зрением, тем более не дана его характеристика с учетом степени тяжести патологии. Вероятно, с этим можно связать отсутствие комплексных программ реабилитации таких детей. Общепринятое лечение направлено на устранение амблиопии (Абрамов В. Г., 1993; Алямовская В. Г., 2005; Волкова Л. П., 2006; Гудонис В. П., 2001; Либман Е. С., 2006; Bremond-Gignac D., 2002;

Wright К. W., 2003; Verma A., 2007). He предусмотрен учет особенностей физического, нервно-психического развития ребенка, его эмоционально-волевой сферы, сопутствующих заболеваний.

Большая часть детей с нарушением зрения посещает образовательные учреждения общего типа, многие из них воспитываются только в домашних условиях в связи с тяжестью патологии, при этом отсутствуют сведения о влиянии условий воспитания на состояние их здоровья, которые также необходимо учитывать при организации реабилитационных мероприятий. В связи с этим очевидна необходимость научного обоснования разработки комплексных индивидуализированных программ медико-социального сопровождения детей с амблиопией. Эти программы должны быть ориентированы прежде всего на педиатров первичного звена здравоохранения. Как подчеркнул Л. М. Рошаль в своем докладе на IV Европейском конгрессе педиатров, в свете последних тенденций развития педиатрии крайне необходима подготовка педиатра широкого профиля со знанием смежных специальностей.

Цель научного исследования - разработать комплексную программу дифференцированного медико-социального сопровождения детей со сниженным зрением на основании выявленных особенностей их состояния здоровья с учетом степени тяжести амблиопии и пребывания в образовательном учреждении общего или коррекционного типа.

Задачи научного исследования

1. Установить особенности физического, нервно-психического развития, вегетативной регуляции и гемодинамики в бассейнах внутренних сонных и позвоночных артерий у детей 4-7 лет со снижением остроты зрения.

2. Выделить наиболее часто встречающиеся сопутствующие нарушения здоровья у детей с амблиопией.

3. Сопоставить значимые факторы риска, влияющие на возникновение нарушений зрения и наиболее частой сопутствующей патологии, разработать комплексные прогностические таблицы.

4. Выявить различия в частоте и характере нарушений состояния здоровья детей дошкольного возраста в зависимости от степени амблиопии и условий пребывания в образовательных учреждениях общего или коррекционного типа.

5. Разработать комплексную программу дифференцированного медико-социального сопровождения для детей со сниженным зрением, направленную на укрепление состояния их здоровья.

Научная новизна исследования

Выявлены особенности физического и нервно-психического развития у детей с нарушением зрения, характеризующиеся склонностью к избытку массы тела, снижению развития когнитивных и моторных функций, повышенному уровню тревожности, нарушению социальной адаптации.

Установлена высокая частота нарушений вегетативной реактивности и снижения адаптационных резервов регуляторных механизмов у детей с амблиопией.

Показан характер отклонений гемодинамических показателей во внутренних сонных и позвоночных артериях, свидетельствующих о деформации этих сосудов и наличии ангиодистонии.

Выделена структура наиболее частых заболеваний, сопутствующих нарушению зрения у детей, ряд которых характерен для недифференцированной дисплазии соединительной ткани, наличие чего подтверждается и большим количеством ее внешних маркеров.

Показана общность прогностически значимых факторов риска, влияющих как на формирование нарушений зрения, так и сопутствующей патологии, наиболее часто выявляющейся у детей с амблиопией.

Установлено, что по мере возрастания тяжести амблиопии увеличивается частота встречаемости как факторов риска, гак и нарушений физического и психического развития детей, вегетативной реактивности и экстракраниальной гемодинамики, а также сопутствующих соматических заболеваний, патологии со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Выявлена большая частота нарушений состояния здоровья при одинаковых степенях амблиопии у детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения общего типа, по сравнению с воспитанниками учреждений компенсирующего типа.

Практическая значимость научного исследования

Обоснована комплексная программа дифференцированного медико-социального сопровождения детей со сниженным зрением, включающая прогностические, диагностические, оздоровительные и коррекцион-ные мероприятия.

Разработаны прогностические таблицы для выявления риска формирования нарушений зрения с учетом их степени тяжести, а также заболеваний, наиболее часто сопутствующих снижению зрения (задержки нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и нарушений осанки), для своевременного проведения превентивных профилактических мероприятий.

Создана анкета, позволяющая педиатру заподозрить нарушение зрения у детей в различные возрастные периоды, что имеет значение для ранней диагностики этой патологии.

Предложены подходы к моделированию индивидуальных программ оздоровительных и реабилитационных мероприятий для детей с учетом сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей их развития, для чего систематизированы модули по гигиене зрения, организации режима дня, питанию, воспитанию, развитию когнитивных функций, профилактике и коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата, нервной системы и повышению резистентности.

Положения, выносимые на защиту

Дети дошкольного возраста со снижением зрения в отличие от детей с нормальным зрением имели более частые неблагоприятные перинатальные факторы, нарушения физического, моторного, нервно-психического развития, вегетативной регуляции и экстракраниальной гемодинамики, а также большую частоту сопутствующих соматических заболеваний, патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

На частоту и выраженность нарушений здоровья детей со сниженным зрением влияет тяжесть амблиопии и условия воспитания в дошкольном образовательном учреждении.

Комплексная программа медико-социального сопровождения, включающая прогнозирование нарушений зрения и сопутствующих заболеваний, совершенствование ранней диагностики амблиопии и моделирование индивидуальных оздоровительных и реабилитационных мероприятий позволяет позитивно влиять не только на показатели зрительных функций, но и уменьшать выраженность сопутствующей патологии, что в целом способствует укреплению здоровья этих детей.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), V Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2011), VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы охраны здоровья детей в дошкольных образовательных учреждениях» (Москва, 2011), I Съезде педиатров Ивановской области (Иваново, 2011), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010,2011).

Внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Вестник офтальмологии», «Вестник новых медицинских технологий», «Вестник Ивановской медицинской академии»). Результаты работы внедрены в клиническую практику МУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Иваново, МБДОУ «Детский сад компенсирующего типа № 182» г. Иваново, оформлены рационализаторские предложения № 2499 от 17.10.2011 г. «Способ оценки риска формирования задержки нервно-психического развития у детей с нарушением зрения», № 2500 от 17.10.2011 г. «Способ оценки риска частой острой заболеваемости у детей с амблиопией», № 2501 от 17.10.2011 г. «Способ прогнозирования нарушений зрения у детей», № 2502 от 17.10.2011 г. «Способ оценки риска формирования нарушения осанки у детей с амблиопией». По результатам исследования опубликовано методическое пособие «Организация медико-социального сопровождения детей с нарушением зрения».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 30 рисунками. Библиография включает 218 отечественных и 54 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 235 детей в возрасте 4-7 лет, из них 172 ребенка со снижением остроты зрения, группу сравнения составили 63 ребенка без этой патологии. Методы исследования подбирались согласно критериям комплексной оценки состояния здоровья и включали исследования физического и нервно-психического развития, резистентности, хронической заболеваемости и функциональных показателей. Сбор анамнеза проводился путем анкетирования родителей и анализа медицинской документации.

Проведена оценка физического развития с использованием региональных стандартов показателей массы и длины тела. Оценка общей моторики проведена по тесту Озерецкого - Гельнитца, тонкой моторики -с помощью методики Рзя. Оценка нервно-психического развития проводилась по критериям, рекомендованным приказом МЗ РФ № 60 от 14.03.1995 г., исследовались интеллектуальные функции, эмоционально-

поведенческая сфера, качество социальной адаптации. Для характеристики психоэмоциональной сферы детей оценивались уровень тревожности (тест Р. Тэммл, В. Амен, М. Дорки) и эмоциональный настрой с помощью цветограмм. Семейное воспитание анализировалось по опроснику Эйде-миллера. Анализ частоты острой и хронической заболеваемости проводился по результатам клинического обследования детей и на основании сведений, полученных из медицинской документации (формы 112/у и 026/у). Использовали заключения невролога, хирурга, ортопеда, оториноларинголога.

Для характеристики вегетативной регуляции исследовались исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность (BP) методом вариабельности ритма сердца (ВРС). Для оценки экстракраниальной гемодинамики использовалось ультразвуковое сканирование внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА).

Для статистической обработки клинических и экспериментальных данных применялись стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft, USA, 2001).

Исследование было организовано в четыре этапа. На I этапе проводилась сравнительная характеристика состояния здоровья детей с амб-лиопией и нормальной остротой зрения. На II этапе выявлялись особенности состояния здоровья детей с разными степенями амблиопии: слабой, средней и высокой. На III этапе устанавливались различия в частоте отклонений физического, психомоторного развития и сопутствующих заболеваний у детей с нарушением зрения в зависимости от пребывания в дошкольном образовательном учреждении (ДОУ) общего или компенсирующего типа. На IV этапе разрабатывалась и внедрялась комплексная программа медико-социального сопровождения детей с нарушением зрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I этане работы пациенты были разделены на две группы: 1 - дети с нарушением зрения (172 человека); 2 - дети с нормальным зрением (63 человека). Дети с амблиопией отличались от нормально видящих сверстников большей частотой отклонений физического развития, которые были представлены преимущественно избытком массы тела (20,35 и 6,35% соответственно, р<0,05). Их нервно-психическое развитие характеризовалось более низкими показателями мышления (4,89 ± 0,46 и 6,87 ± 0,63, р < 0,05), внимания (5,24 ± 0,49 и 7,68 ± 0,74,

р < 0,05) и зрительной памяти (5,67 ± 0,53 и 8,43 ± 0,81, р < 0,05). У них чаще выявлялся повышенный уровень тревожности (47,1 и 27,5%, р < 0,05) как в отношениях со взрослыми, так и с детьми (ситуации «выговор», «изоляция», «одевание» и «игра со старшими» по тесту Теммл - Амен - Дорки). Дети с нарушением зрения реже являлись «принятыми» сверстниками (55,81 и 72,5%, р<0,05). Они чаще воспитывались в условиях нарушенного семейного воспитания (57,0 и 40,0%, р < 0,05), преимущественно по типу доминирующей гиперпротекции -вариант «мама-наседка», развивающей у ребенка, с одной стороны, чувство эгоизма, с другой - неуверенности в себе. У них в 2-3 раза чаще, чем у детей с нормальным зрением, выявлялись нарушения статической (66,28 и 22,5%, р < 0,05) и динамической координации тела (45,35 и 17,5%, р < 0,05), координации рук (65,12 и 35,0%, р < 0,05), скорости (86,63 и 45,0%, р < 0,05) и одновременности движений (84,3 и 50,0%, р < 0,05).

Каждый четвертый ребенок со сниженным зрением относился к группе детей, часто болеющих (ДЧБ). Дети с амблиопией чаще имели патологию ЛОР-органов (66,28 и 12,7%, р < 0,05).

У всех детей с нарушением зрения выявлено диагностически значимое число признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), в то время как у детей с нормальным зрением это отмечалось лишь у каждого четвертого ребенка. Достоверные различия установлены в частоте встречаемости таких внешних маркеров, как эпи-кант, приросшие мочки ушей, короткая шея, гиперрастяжимость кожи, сандалевидная щель, воронкообразная грудная клетка и ранний кариес. На этом фоне чаще выявлялись малые аномалии развития сердца (38,95 и 14,29%), атопический дерматит (25,04 и 7,94%), нарушение осанки (83,14 и 6,35%) и плоскостопие (30,23 и 9,52%, р < 0,05).

Несмотря на то что при рождении дети сравниваемых групп не имели достоверных различий неврологических диагнозов, в дошкольном возрасте мы наблюдали различия в частоте формирования последствий ГШ ЦНС. Они выявлены лишь у 63,49% детей с нормальным зрением и у всех детей с амблиопией. У них чаще выявлялись синдромы доброкачественной внутричерепной гипертензии (72,7%), дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (66,9%), расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) (37,8%), задержка нервно-психического развития (29,7%). У каждого шестого ребенка выявлялись неврозоподобные заболевания (тики, энурез, логоневроз). Следовательно, снижение остроты зрения является одним из факторов, способствующих сохранению неврологической симптоматики.

Вегетативная реактивность детей с нарушением зрения характеризовалась большей частотой инвертивных типов, чаще представленных гиперсимпатикотоническим вариантом (32,5%). Только у них в 17,5% случаев выявлялся асимпатикотонический вариант, отражающий перенапряжение регуляторных механизмов. Адаптационные резервы были снижены у 40% детей с амблиопией. У них выявлялась большая частота деформаций хода ВСА (22,22 и 7,14% соответственно, р < 0,05), ПА (27,78 и 7,14%, р < 0,05) и повышенного индекса резистентности, отражающего склонность к ангиодистонии. Таким образом, сочетанность нарушений физического и моторного развития, хронических соматических заболеваний, патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы у детей с нарушением зрения определяет необходимость их комплексной реабилитации.

На II этапе работы мы разделили детей, посещающих ДОУ компенсирующего типа, на три подгруппы: 1 — 28 детей со слабой степенью, II - 35 пациентов со средней степенью, III - 47 человек с высокой степенью амблиопии. Отличительные особенности состояния здоровья детей с разной степенью амблиопии представлены в таблице 1. По мере увеличения степени тяжести амблиопии возрастала как частота, так и количество нарушений здоровья. Дети со слабой степенью амблиопии отличались от нормально видящих сверстников более низкими показателями моторного развития, большей частотой патологии осанки, ЛОР-органов. При средней степени амблиопии отличия касались еще и большей частоты избытка массы тела, отклонений со стороны эмоциональной сферы, когнитивных функций и вегетативной реактивности. При высокой степени эти отличия заключались в более частой выявляемое™ нарушений и физического и психического развития, а также большинства сопутствующих заболеваний.

На III этапе исследования мы выделили 2 группы детей, сопоставимых по тяжести нарушения зрения: 1-63 воспитанника ДОУ компенсирующего типа, II - 62 человека, посещающие ДОУ общего типа.

Установлено, что дети, посещающие ДОУ общего типа, отличались от воспитанников ДОУ компенсирующего типа большей частотой отклонений физического развития преимущественно за счет избытка массы тела (29,03 и 9,52% соответственно, р < 0,05). У них чаще выявлялся повышенный уровень тревожности в ситуациях, требующих самостоятельности и коммуникативных навыков (59,68 и 30,15%, р < 0,05). Это сопровождалось у них большей частотой неврозоподобных заболеваний (19,35 и 4,76%, р < 0,05). У них хуже были показатели мышления (6,75 ± 0,66 и 7,62 ±0,74, р < 0,05), зрительной памяти (5,64 ±0,54 и 6,57 ±0,64, р < 0,05) и внимания (4,82 ± 0,47 и 6,41 ± 0,62, р < 0,05).

Таблица 1

Отличительные особенности состояния здоровья детей с разной степенью амблиопии

Показатели здоровья Отличие детей со слабой степенью амблиопии от детей с нормальным зрением Отличие детей со средней степенью амблиопии от детей со слабой степенью Отличие детей с высокой степенью амблиопии от детей со средней степенью

Физическое развитие - В 1,2 раза реже нормальный уровень В 1,2 раза реже нормальный уровень

Тревожность - В 1,2 раза реже низкий уровень. В 1,8 раза чаще тревога в ситуации «выговор» В 1,3 раза чаще повышенный уровень (в ситуациях «изоляция», «одевание», «игра со старшими»)

Развитие высших корковых функций - В 1,3-1,4 раза ниже показатели мышления, внимания и памяти В 1,2—1,3 раза ниже показатели внимания и памяти

Социальный статус — В 1,3 раза реже «лидеры» В 4,4 раза реже «лидеры»

Моторное развитие В 1,7 раза чаще нарушения скорости движения. В 1,3-1,4 раза чаще нарушения одновременности движения конечностей В 2,3-2,6 раз чаще нарушения динамической и статической координации тела. В 1,3 раза чаще нарушения динамической координации рук В 1,7 раза чаще нарушения отчетливости выполнения. В 1,5 раза чаще нарушения статической координации тела

Семейное воспитание - - В 1,7 раза чаще нарушения воспитания. В 2 раза чаще доминирующая гиперпротекция

Окончание табл. 1

Показатели здоровья Отличие детей со слабой степенью амблиопии от детей с нормальным зрением Отличие детей со средней степенью амблиопии от детей со слабой степенью Отличие детей с высокой степенью амблиопии от детей со средней степенью

Заболеваемость В 9 раз чаще нарушения осанки. В 4,5 раза чаще аденоиды В 1,3 раза чаще нарушения осанки В 2,4 раза чаще ДЧБ и атопи-ческий дерматит. В 1,4 раз чаще плоскостопие, нарушения осанки, аденоиды

Последствия ППЦНС В 4 раза чаще доброкачественная внутричерепная гипертензия В 1,3 раза чаще СДВГ В 1,5 раза чаще СДВГ, РВНС В 3,2 раза чаще задержка нервно-психического развития. В 2,5 раза чаще неврозопо-добные заболевания

Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани В 3 раза чаще короткая шея В 3-4 раза чаще искривления носовой перегородки, воронкообразная грудная клетка, нарушения роста зубов. В 1,8 раза чаще множественные родинки, ранний кариес Учащение в 2-4 раза практически всех внешних признаков идет

Вегетативная реактивность - В 1,4 раза реже нормальная ВР. В 3 раза чаще гиперсимпати-котоническая ВР В 1,7 раза реже нормальная ВР. В 4 раза чаще асимпатикото-ническая ВР

Адаптационные резервы - Снижены у четверти детей Снижены у половины детей

Экстракраниальная гемодинамика - - В 1,4-1,8 раза чаще деформации хода ВСА и ПА, повышение IR во ВСА, повышение ЛСК во ВСА

Дети с нарушением зрения, посещающие сад общего типа, чаще имели неблагоприятный социальный статус (50,0 и 3,07% соответственно, р < 0,05) и воспитывались в условиях доминирующей гиперпротекции (30,65 и 15,87%, р < 0,05). С большей частотой у них выявлялись нарушения статической (70,97 и 47,62%, р < 0,05) и динамической координации тела (61,61 и 33,33%, р < 0,05), синхронности движений (93,55 и 69,84%, р < 0,05). Большее их число входило в группу часто болеющих детей (33,87 и 14,29%, р < 0,05).

У них чаще диагностировались дисфункции билиарного тракта (24,19 и 7,94%, р < 0,05), атопический дерматит (30,64 и 12,7%, р < 0,05), гипертрофия небных миндалин (32,29 и 15,87%, р<0,05), нарушение осанки (85,48 и 65,08%, р < 0,05), плоскостопие (35,48 и 19,05%, р < 0,05). Различия последствий ПП ЦНС касались ряда синдромов: задержки нервно-психического развития (29,03 и 11,11%, р < 0,05), РВНС (48,39 и 22,22%, р < 0,05) и СДВГ (79,03 и 50,79%, р < 0,05). Их вегетативная реактивность чаще характеризовалась инвертивными типами: у половины -гиперсимпатикотоническим вариантом, у четверти - асимпатикотониче-ским. Значительно чаще у таких детей были снижены адаптационные резервы (62,5 и 12,5%, р < 0,05). Следовательно, полученные данные свидетельствуют о худших показателях здоровья детей с амблиопией, воспитывающихся в ДОУ общего типа, что отражает недостаточную эффективность реабилитационных мероприятий.

На IV этапе работы с учетом выделенных особенностей состояния здоровья детей с нарушением зрения была разработана программа медико-социального сопровождения, включающая прогностический, диагностический, оздоровительный и коррекционный этапы.

Уже на прогностическом этапе важен дифференцированный подход к профилактике нарушений зрения с позиций выделения детей из групп риска с учетом степени ожидаемой амблиопии. Для педиатра разработаны прогностические таблицы, позволяющие выделять риск развития амблиопии разной степени начиная с раннего возраста ребенка. Это важно с точки зрения своевременности проведения комплекса превентивных оздоровительных мероприятий, особенно для детей с высокой степенью амблиопии, поскольку у них выявлены наиболее частые нарушения здоровья.

Установлено, что одни и те же факторы риска являются предрасполагающими к формированию не только нарушения зрения, но и наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии. Были выделены 15 таких общих факторов, которые имели лишь разную прогностическую значимость в формировании амблиопии, частой острой заболеваемости, задерж-

ки развития и нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Это позволило создать комплексную таблицу прогнозирования (табл. 2).

Диагностический этап требует повышения знаний и навыков педиатра в ранней диагностике нарушений со стороны органа зрения. По нашим данным, заболевания органа зрения в основном выявляли офтальмологи, но часто такая диагностика осуществляется с запозданием, хотя патология носит, как правило, врожденный характер. Так, на первом году жизни диагноз был поставлен у 24,42% детей, а у 47,09% впервые -в дошкольном возрасте. Поскольку у каждого третьего ребенка отклонения изначально были замечены педиатрами и родителями, можно при их участии повысить эффективность ранней диагностики патологии зрения. Для этого в помощь педиатру мы создали анкету, содержащую признаки снижения зрения у детей в разные возрастные периоды: от новорожденное™ до 7 лет. Этот алгоритм поможет педиатру ориентировать родителей на отслеживание тех или иных симптомов патологии органа зрения еще с раннего возраста ребенка, особенно если по результатам прогнозирования был выявлен риск формирования амблиопии высокой степени.

Таблица 2

Сводная прогностическая таблица для оценки формирования амблиопии и сопутствующей патологии (ПК)

Факторы риска Амблиопия Нарушение осанки ДЧБ Задержка НПР

Анемия у матери да нет 6,5 -4,6 1,1 -2,0 1,2 -4,2 -

Натальное повреждение шейного отдела позвоночника да нет 23,6 -1,2 9,7 -1,3 - 4,1 -1,6

Оценка по Апгар менее 7 баллов да нет 22,6 -0,9 5,4 -0,8 - 5,0 -1,4

Фетоплацентарная недостаточность да нет 7,1 -2,0 3,0 -1,5 - 2,9 -2,5

Тазовое предлежание да нет 21,2 -0,6 7,3 -0,6 -

Окончание табл. 2

Факторы риска Амблиопия Нарушение осанки ДЧБ Задержка НПР

Длительный безводный период да нет 11,8 -0,7 4,2 -1,0 -

Кесарево сечение да нет 10,0 -0,9 5,8 -0,1 3,6 -1,3 2,9 -0,9

Угроза прерывания да нет ■ 3,4 -1,1 - 1,8 -1,3 3,1 -2,1

Стремительные роды да нет - 21,1 -0,6 8,5 -1,3

Посещение ДОУ общего типа да нет - 2,9 -2,1 2,2 -3,5 1,9 -2,5

Избыток массы тела да нет - 5,8 -0,8 2,9 -1,0

Обвитие пуповиной да нет - - 11,6 -1,4

Повышенный уровень тревожности да нет - - 7,3 -1,1

Гипертрофия небных миндалин да нет - - 3,2 -1,4 -

Хронический пиелонефрит да нет - - 5,2 -0,8 -

Оздоровительный этап. Еще до рождения ребенка очень важно, чтобы на этапе дородовых патронажей педиатр информировал родителей о правилах развития нормального зрения у ребенка первого года жизни, особенно при выявлении риска патологии зрения.

При выявлении риска сопутствующей соматической патологии необходимо проводить профилактические мероприятия. Для этого нами составлены 20 модулей рекомендаций, позволяющих создавать комплексные индивидуализированные программы оздоровительных мероприятий. Часть модулей посвящена гигиене зрения, улучшению кровоснабжения в глазничной области, снятию усталости с глаз, а также упражнениям для развития высших мозговых функций, улучшению памяти и устойчивости внимания. Другая группа модулей направлена на профилактику и коррекцию отклонений в координационной сфере, правилам выработки и сохранения навыка правильной осанки, развитию равновесия, статической выносливости мышц позвоночника и стопы.

В третьей группе модулей собраны памятки по профилактике и немедикаментозной коррекции некоторых синдромов последствий ПП ЦНС. Заключительная группа модулей описывает особенности воспитания детей с нарушением зрения и дает рекомендации, направленные на повышение резистентности организма ребенка. Моделируемая программа сопровождения детей с нарушением зрения особенно актуальна в рамках концепции индивидуального подхода к обучению, воспитанию и медицинскому сопровождению ребенка.

Коррекционный этап предполагал использование лечебных мероприятий, причем приоритет должен отдаваться немедикаментозным методам для избегания полипрагмазии. На этом этапе основные воздействия, касающиеся коррекции нарушений зрения, осуществляет офтальмолог. Однако, как и на профилактическом этапе, педиатру важно создавать комплексные программы реабилитации с использованием разработанных модулей рекомендаций, направленных на укрепление здоровья в целом.

Для оценки эффективности программы медико-социального сопровождения детей с амблиопией были взяты 50 пациентов 4-7-летнего возраста по типу копи-пар. В контрольной группе (25 детей) проводилось в основном офтальмологическое лечение, дети обучались по образовательным программам, используемым в специализированном ДОУ. В экспериментальной группе (25 детей), кроме того, педиатром индивидуально назначались мероприятия, представленные в модульной программе медико-социального сопровождения, с учетом сопутствующей патологии и отклонений развития.

По окончании наблюдения благодаря комплексным мероприятиям в экспериментальной группе по сравнению с контрольной выявлялось в 1,75 раза больше детей с улучшением остроты зрения (56 и 32% соответственно, р < 0,05). Было отмечено улучшение со стороны эмоциональной

сферы (44 и 12%, р < 0,05), уменьшение в 2 раза частоты нарушений осанки (40,0 и 12,0%, р < 0,05), в 1,3 раза - числа ОРЗ на одного ребенка (с 5,5 ±0,51 до 4,1 ±0,38, р < 0,05). Компенсация неврологических расстройств наблюдалась у 20,0% детей в контрольной группе и у 40,0% -в экспериментальной. У них чаще отмечалась нормализация вегетативной реактивности (36,0 и 12,0%) и повышение адаптационных резервов организма (56,0 и 16,0%, р < 0,05).

Таким образом, опыт использования программы реабилитации детей, составленной индивидуально для каждого ребенка с помощью модулей рекомендаций, показал ее высокую эффективность, заключающуюся не только в улучшении остроты зрения, но и в повышении резистентности, компенсации патологии опорно-двигательного аппарата, нервной системы, нормализации вегетативной реактивности и повышении адаптационных резервов организма.

Учитывая сложность внедрения в ДОУ общего типа дифференцированных оздоровительных программ, мы пришли к выводу о необходимости создания консультативно-методических центров для всех детей с нарушением зрения. Такой центр был открыт на базе МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида № 182» г. Иванова. В концепции его работы предложено два направления:

1. Внедрение в ДОУ компенсирующего типа индивидуализированных комплексных программ реабилитации детей с нарушением зрения, в том числе с крайней степенью слабовидения, ранее не посещавших детский сад.

2. Оказание консультативно-методической помощи детям с амблиопи-ей, не посещающим коррекционные учреждения, и разработка индивидуальных комплексных программ их медико-педагогического сопровождения.

Следовательно, деятельность центра направлена не только на достижение максимально возможного повышения остроты зрения у детей, но и на поддержку усилий родителей по гармонизации личности ребенка, укреплению его здоровья в целом.

Таким образом, выявленные особенности физического, моторного и психического развития, структура сопутствующих соматических заболеваний, патологии со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы позволили обосновать комплексную программу медико-социальной помощи и моделировать ее с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Ее внедрение позволило позитивно влиять на формирование здоровья этих детей и улучшать их социальную адаптацию.

выводы

1. Физическое развитие детей с нарушенным зрением, в отличие от детей с нормальным зрением, характеризовалось большей частотой избытка массы тела; а нервно-психическое развитие - более низкими показателями внимания, зрительной памяти и мышления, частой задержкой развития тонкой моторики, координации, скорости и синхронности движения; у них чаще выявлялись нарушения семейного воспитания в виде доминирующей гиперпротекции, неблагоприятный социальный статус в коллективе сверстников и повышенный уровень тревожности в отношениях и с детьми, и со взрослыми.

2. Вегетативная реактивность детей с амблиопией чаще характеризовалась наличием инвертивных типов, в трети случаев представленных гиперсимпатикотоническим вариантом, а у каждого шестого ребенка - асимпатикотоническим, почти у половины выявлены сниженные адаптационные резервы.

3. Гемодинамические показатели во внутренних сонных и позвоночных артериях детей с амблиопией свидетельствовали о частых деформациях хода этих сосудов, а повышенный индекс периферического сопротивления - о наличии ангиодистонии со склонностью к сосудистому спазму.

4. Дети с нарушением зрения, в отличие от нормально видящих сверстников, имели большую частоту острых респираторных заболеваний, у них чаще выявлялись внешние маркеры недифференцированной дис-плазии соединительной ткани, а также патология ЛОР-органов, атопи-ческий дерматит, малые аномалии развития сердца, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и последствия перинатальных поражений центральной нервной системы в виде задержки нервно-психического развития, доброкачественной внутричерепной гипертен-зии и синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

5. По мере увеличения тяжести амблиопии у детей увеличивалось как количество неблагоприятных факторов биологического и социального анамнеза, так и частота их встречаемости, причем эти факторы, в основном перинатальные, являются прогностически значимыми в риске формирования других нарушений здоровья, наиболее часто сопутствующих патологии органа зрения: опорно-двигательного аппарата, задержки нервно-психического развития и частой острой заболеваемости.

6. Характер и частота нарушений состояния здоровья различаются в зависимости от степени амблиопии: при слабой степени амблиопии

отличия касались в основном показателей моторного развития, частоты патологии осанки, ЛОР-органов и доброкачественной внутричерепной гипертензии; при средней степени - еще и большей частоты избытка массы тела, нарушений эмоциональной сферы и когнитивных функций, а также гиперсимпатикотонического варианта вегетативной реактивности; при высокой степени эти отличия заключались в более частой выявляемое™ нарушений и физического и психического развития, а также соматических заболеваний, патологии опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

7. У детей с нарушенным зрением, посещающих дошкольные образовательные учреждения общего типа, в отличие от воспитанников детского сада компенсирующего типа, при одинаковой тяжести амблио-пии, чаще выявлялись отклонения физического и психомоторного развития, вегетативная диерегуляция, частые острые и хронические заболевания, что сочеталось с большей распространенностью нарушений семейного воспитания и социальной адаптации и отражало недостаточную эффективность реабилитационных мероприятий.

8. Комплексная программа медико-социального сопровождения детей с амблиопией, включающая прогнозирование и нарушений зрения, и сопутствующей патологии, раннее выявление клинических признаков, позволяющих педиатру заподозрить амблиопию, а также моделирование индивидуальных оздоровительных и реабилитационных мероприятий, позволила не только более эффективно, чем при традиционных методах лечения, улучшить показатели остроты зрения, но и снизить число острых заболеваний, улучшить показатели эмоциональной сферы, состояния опорно-двигательного аппарата и нервной системы, это сопровождалось нормализацией вегетативной реактивности и повышением адаптационных резервов организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым педиатрам при выявлении неблагоприятных перинатальных факторов рекомендовано начиная с первых месяцев жизни ребенка проводить прогнозирование риска формирования амблиопии и возможных наиболее часто сопутствующих ей нарушений здоровья (задержки нервно-психического развития, частой острой заболеваемости и нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата) с помощью разработанных прогностических таблиц. При выявлении риска формирования амблиопии необходимо дать полную информацию родителям о симптомах и внешних проявлениях сниженного зрения у ребенка с помощью разработанной анкеты.

2, При наличии у ребенка многочисленных факторов риска формирования амблиопии или уже верифицированном диагнозе необходимо создавать дифференцированные оздоровительные программы с учетом направленности факторов риска и сопутствующей патологии: частой острой заболеваемости, задержки нервно-психического развития и патологии со стороны опорно-двигательного аппарата.

3. Детям с амблиопией необходимо создавать индивидуальные комплексные программы реабилитации с учетом как степени снижения остроты зрения, так и сопутствующей патологии, индивидуальных особенностей развития ребенка с использованием модулей рекомендаций, изложенных в пособии «Организация медико-социального сопровождения детей с нарушением зрения».

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК

1. Современные аспекты функциональной реабилитации пациентов с косоглазием и амблиопией / А. В. Селезнев, Т. Ф. Абрамова, М. Н. Салова // Вестн.новых медицинских технологий. - 2010. -Т. XVII. № 1.-С. 115-116.

2. Характеристика состояния здоровья детей с нарушением зрения / М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова, Л. А. Жданова // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2011. - Т. 16, № 4. - С. 41-44.

3. Роль вращающихся призм и динамических цветовых стимулов в восстановлении бинокулярного зрения у детей с косоглазием / А. В. Селезнев, Е. А. Вакурин, Т. Ф. Абрамова // Вестн. офтальмологии.-2010.-№ 3. - С. 34-37.

В других изданиях

4. Особенности эмоциональной сферы у детей с амблиопией в зависимости от условий воспитания / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова, А. В. Селезнев // Вестн. РГМУ. - 2011. - Спец. вып. № 1.-С. 365.

5. Программа медико-социального сопровождения детей с нарушением зрения: пособ. для врачей / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова, Е. Л. Галкина. - Иваново, 2011. — 88 с.

6. Алгоритм действий врача-педиатра при диагностике и лечении перинатальных поражений центральной нервной системы : пособ. для врачей / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, И. Е. Бобошко, Г. Н. Нуждина,

А. В. Шишова, Л. К. Молькова, О. С. Рунова, М. Э. Макарова, Т. Ф. Абрамова, С. И. Мандров. - Иваново, 2010. — 220 с.

7. Организация работы врача-педиатра при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий для детей с перинатальной патологией центральной нервной системы и её последствиями : по-соб. для врачей / Л.А.Жданова, М. Н. Салова, И. Е. Бобошко, Г. Н. Нуждина, А. В. Шишова, Л. К. Молькова, О. С. Рунова, М. Э. Макарова, Е. А. Горбунова, Т. Ф. Абрамова, С. И. Мандров. - Иваново, 2011. —72 с.

8. Эффективность комплексного лечения косоглазия и амблиопии у детей в условиях специализированного детского сада / А. В. Селезнев, Е. А. Вакурин, Т. Ф. Абрамова // Вестн. Ивановской государственной медицинской академии. - 2009. - Т. 14, прилож. - С. 76.

9. Реабилитация часто болеющих детей в ДОУ / И. Е. Бобошко, М. Н. Салова, О. С. Рунова, Т.Ф.Абрамова, Ж. В. Юхименко // Медработник ДОУ. - 2009. - № 6. - С. 49-61.

10. Массаж биологически активных точек для детей с нарушениями зрения / Е. В. Анощенкова, О. В. Редкова, Т. Ф. Абрамова. М. Н. Салова//Медработник ДОУ. - 2010.-№ 6. - С. 41-55.

11. Дошкольники с нарушениями зрения: особенности эмоциональной сферы / О. В. Редкова, Е. В. Короленко, Т. Ф. Абрамова // Медработник ДОУ. - 2009. - № 6. - С. 40-48.

12. Прогнозирование длительного сохранения последствий перинатального поражения нервной системы у детей раннего возраста / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. С. Рунова, Т. Ф. Абрамова // Особенности здоровья и патологии у детей первых трех лет жизни : межрегион. сб. науч. работ / под ред. В. И. Марушкова, О. В. Серковой. -Ярославль : Аверс Плюс-Ярославль, 2010. - С. 106-108.

13. Особенности семейного воспитания детей с нарушением зрения / Т. Ф. Абрамова, Л. А. Жданова, М. Н. Салова, О. В. Редкова // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб. науч. тр. / под ред. А. И. Малышкиной. - Иваново : Изд-во «Иваново», 2010. - С 100— 106.

14. Особенности эмоциональной сферы детей с амблиопией / Л. А. Жданова, Т. Ф. Абрамова, М. Н. Салова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М.: НЦЗД РАМН, 20II. - С. 762.

15. Характеристика нарушений здоровья учащихся коррекционных школ IV вида / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова // Сборник

материалов XV Конгресса педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М.: НЦЗД РАМН, 2011. -С. 763.

16. Особенности перинатальных поражений центральной нервной системы и их последствий у детей с нарушением зрения / Т. Ф. Абрамова, Л. А. Жданова, М. Н. Салова // Сборник материалов XV Конгресса педиатров с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М.: НЦЗД РАМН, 2011. - С. 2.

17. Характеристика состояния здоровья детей, посещающих коррекцион-ные образовательные учреждения / М. Н. Салова, Т. Ф.Абрамова, Л. А. Жданова // Материалы V Российского Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург -2011».-СПб., 2011.-С. 173-174.

18. Особенности состояния здоровья дошкольников с разной степенью амблиопии / Т. Ф. Абрамова, Л. А. Жданова, М. Н. Салова // Современные проблемы охраны здоровья детей в дошкольных образовательных учреждениях : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М.: НЦЗД РАМН, 2011. - С. 17-19.

19. Особенности семейного воспитания дошкольников, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы / Л. А. Жданова, Т. Ф. Абрамова, М. Н. Салова П Современные проблемы охраны здоровья детей в дошкольных образовательных учреждениях : матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М. : НЦЗД РАМН,2011.-С. 67-69.

20. Особенности состояния здоровья учащихся коррекционных школ / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова // Здоровье детей -здоровье страны : матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Ярославль : Аверс Плюс, 2011. - С. 114-117.

21. Медико-социальное сопровождение детей, посещающих коррекцион-ные учреждения / Л. А. Жданова, М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова // Материалы I Съезда детских врачей Ивановской области. - Иваново : ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 39^0.

22. Профилактика нарушений зрения и нарушений речи у детей раннего возраста / М. Н. Салова, Т. Ф. Абрамова, Е. Р. Ермилова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2011». - Иваново, 2011. - С. 192.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР вегетативная реактивность

ВСА внутренние сонные артерии

ДЧБ дети, часто болеющие

ЛСК линейная скорость кровотока

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ПА позвоночные артерии

ПП ЦНС перинатальное поражение центральной нервной системы

РВНС расстройства вегетативной нервной системы

СДВГ синдром дефицита внимания с гиперактивностью

АБРАМОВА Татьяна Федоровна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО ОТКЛОНЕНИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.01.2012. Формат 60х84'/)6.

Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз. ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8