Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости в дошкольных учреждениях

На правах рукописи

ЛЯДОВ ДМИТРИИ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

6 2014

005544808

Москва, 2014

005544808

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вильк Михаил Франкович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России Каримова Дания Юсуфовна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-биологических дисциплин ГБОУ ВПО «Московский Городской Педагогический Университет», Чумаков Борис Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России

Защита состоится « »_2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438 г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе д. 1, к. 1.).

Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются одной из самых актуальных проблем здравоохранения во всем мире в связи с их широкой распространенностью, а так же ежегодно наносимым экономическим ущербом, как отдельным лицам, так и обществу в целом. Несмотря на прогресс в вопросах лечения и профилактики, они продолжают занимать лидирующее место в структуре инфекционной патологии. На долю ОРЗ, включая грипп, приходится более 90% случаев всех инфекционных заболеваний (Малкоч A.B. с соавт, 2008). По данным официальной статистики стабильно высокий уровень заболеваемости ОРЗ сохраняется в настоящее время среди всех возрастных групп населения и, наиболее, выражен среди детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Дошкольное детство - уникальный период в жизни человека, когда формируется здоровье, осуществляется развитие личности (Грицинская B.JL, 2002). В то же время это период, в течение которого ребенок находится в одной из групп риска, инициирующей начало подъема заболеваний органов дыхания (Лыткина И.Н., 2010). В период эпидемического подъема заболеваемости ОРЗ и гриппом носительство основных возбудителей бактериальных заболеваний респираторного тракта на слизистых оболочках верхних дыхательных путей у детей, возрастает в 1,5 - 2 раза (Гаращенко Т.И. с соавт., 2007; Ильенко Л.И. с соавт., 2005). В группе часто и длительно болеющих детей эти показатели в 2 раза выше (Коровина H.A. с соавт., 2006). Неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями, отмечаемый в ежегодных отчётах МЗ РФ, обусловлен многими причинами, в том числе отсутствием адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации, синтезом новых антибактериальных и противовоспалительных средств, применение которых без должных показаний, как это ни парадоксально, приводит к формированию хронизации и рецидивированию инфекционного процесса, а также резистентности возбудителей.

Рецидивирующие респираторные инфекции обуславливают целый комплекс неблагоприятных последствий для детского организма, характеризующихся снижением функциональной активности иммунитета, важными составляющими которого являются фагоцитарная система и интерфероногенез. Частые респираторные заболевания, следующие одно за другим, способствуют развитию дисбаланса компенсаторно-адаптационных механизмов организма ребенка и как следствие, формируется хроническая патология, возникают аллергические заболевания, обостряются латентные очаги инфекций и т.д. Острота данного вопроса у детей дошкольного возраста, определяется тем, что данный период характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторным инфекциям, обусловленной, прежде всего, отсутствием иммунологического опыта, необходимого для адекватного реагирования на микробную и вирусную агрессию, обилием возбудителей, процессом становления иммунной системы ребенка.

Помимо медицинских аспектов проблема частой заболеваемости детей имеет и серьезные социально-экономические последствия, так в структуре временной нетрудоспособности 93-95 % приходится на долю ухода за детьми, не говоря уже о расходах на их лечение. (Коровина H.A., 2005; Иванова В.В., 2005). Экономические потери от ОРЗ выше, чем от других инфекционных болезней (Шаханина И.Л. с соавт., 2005; Гришан М.А., 2005; Лыткина И.Н. с со-авт, 2006).

Несмотря на большое количество научно-исследовательских работ, посвященных разработке методов профилактики острых респираторно инфекций, эффективность последней оставляет желать лучшего, а многочисленность возбудителей исключает возможность решения данной проблемы путем применения только специфической иммунопрофилактики. Нерешенными остаются вопросы целесообразности неспецифических методов профилактики в целом, направленных на повышение резистентности детского организма (Дашевская, Н.Д., 1998, Kornfalt R, 2000) к повторным респираторным заболеваниям, в основе которых лежит многофакторность, что диктует необходимость изыскания

новых подходов в оздоровлении детей (John T.J., 2000, Burgee D., 2000 Turnbull J.D., 2000).

Существующие на сегодняшний день оздоровительные программы включают в себя комплекс мер, направленных на предупреждение обострения и тяжести течения заболеваний или донозологических состояний с высоким риском развития. Их реализация осуществляется, главным образом, среди детей часто болеющих и диспансерной группы наблюдения. Таким образом, исходя из выше сказанного, наиболее значима разработка профилактических программ, нацеленных не на предупреждение конкретных заболеваний, а на снижение вероятности их развития, возрастание сопротивляемости организма ребенка, снижение продолжительности и тяжести заболевания, повышение иммунорезистентности часто болеющих детей к наиболее распространенным инфекциям, улучшение качества здоровья подрастающего поколения в целом, максимально приближенных и адаптированных к экологическим, экономическим, социальным условиям региона с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка.

В этой связи актуальность изучения организации и проведение работы по разноуровневой профилактике по снижению заболеваемости у детей дошкольного возраста, создание и развитие условий, способствующих сохранению и укреплению здоровья, заслуживает особого внимания и должна быть приоритетным в практике врача во всех возрастных группах. Внедрение в практику эффективных профилактических технологий позволяет сохранять здоровье детского населения, а это, в свою очередь, следует рассматривать как мероприятие, обеспечивающее медико-демографическую безопасность региона и страны в целом.

Цель диссертационной работы - оптимизировать организацию профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в дошкольных учреждениях.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести на основе клинико-анамнестических данных анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста, определить структуру заболеваемости и ее факторы риска, влияющие на показатель здоровья детей организованных коллективов.

2. Разработать и внедрить в структуру профилактической помощи детям комплекс профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости у детей дошкольного возраста.

3. Доказать эффективность и целесообразность применения программ неспецифической профилактики ОРЗ с использованием иммуномодулирующих препаратов у детей дошкольного возраста в рамках предложенной профилактической помощи дошкольникам.

4. Оценить фармокоэкономическую эффективность применения программ неспецифической профилактики в качестве одного из ведущих методов профилактики респираторной патологии у детей.

Научная новизна

1. Разработанный комплекс профилактических мероприятий, включающий применение вакцинопрофилактики и безопасных интраназальных форм имму-номодуляторов, позволяет влиять на уровень заболеваемости в дошкольных учреждениях.

2. Результаты проведенного мониторинга за детьми от 2 до 6 лет, посещающих дошкольное учреждение в период сезонной заболеваемости на фоне предложенного комплекса профилактических мероприятий и без него, подтверждают необходимость динамического контроля над состоянием здоровья детей, целе-собразноть применения программ профилактики ОРЗ и комплекса оздоровительных мероприятий.

3. Структура и этапность оказания неспецифической профилактической помощи по снижению заболеваемости ОРЗ детям организованных коллективов, отнесенным к различным группам риска с учетом медико-социальных характеристик обслуживаемого населения, позволяет повысить качество оказываемой им медико-профилактической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне,

что доказано результатами бактериологических и иммунологических исследований.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности разработанных программ неспецифической профилактики по снижению уровня заболеваемости в дошкольных учреждениях на основе применения иммуномодулирующих препаратов у изначально «здоровых» детей позволяет снизить не только заболеваемость ОРЗ в осенне-зимний период, но и годовую заболеваемость в целом по дошкольному учреждению.

Анализ анамнестических, клинико-лабораторных и эпидемиологических результатов обследования детей, посещающих дошкольное учреждение в период эпидемического подъема ОРЗ, позволяет сделать обоснованное заключение о необходимости применения с целью профилактики заболеваний респираторного тракта у детей дошкольного возраста иммуномодулирующих препаратов в рамках профилактических мероприятий.

Предложенная структура оказания неспецифической профилактической помощи по снижению заболеваемости ОРЗ детям организованных коллективов, отнесенным к различным группам риска, с учетом их медико-социальных характеристик является эффективной и экономически целесообразной и позволяет своевременно планировать материальные и финансовые расходы среди этой группы населения, повышая качество оказываемой им медико-профилактической помощи.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №1» ГО г. Воронеж, бюджетного учреждения здравоохранения воронежской области «Графский детский санаторий для больных туберкулезом» и используются в учебном и лечебном процессе на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики, кафедрах педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, кафедре общественного здоровья, экономике и управления здраво-

охранения института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: на XII Международного конгрессе «Здоровье и образование - XXI век» (г. Москва 2011), VII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (г. Ростов-на-Дону 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Новой школе - здоровые дети» (г. Воронеж, 2012) и Международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (г. Воронеж, 2012).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реализация программ неспецифической профилактики в учреждениях дошкольного образования позитивно изменяет состояние здоровья всего детского коллектива: снижается уровень и продолжительность заболеваемости, число осложненных случаев ОРЗ пневмониями, бронхитами, ларингитами, уменьшается частота обострений хронического аденоидита, тонзиллита.

2. Уровень заболеваемости ОРЗ в организованных коллективах возможно контролировать, применяя не только специфическую профилактику гриппа, но и посредством неспецифических профилактических средств в системе сохранения и укрепления здоровья детей, позволяющих значительно влиять на показатели заболеваемости: среднюю продолжительность заболевания и «индекс здоровья».

3. Широкое применение безопасных иммуномодулирующих средств с доказанным механизмом действия у здоровых дошкольников в период максимальной эпидемиологической опасности (октябрь-март) с целью снижения возможного риска заболевания, согласуется с эпидемиологическими данными по заболеваемости, частоте развития осложнений и их последствий, подтверждается четырехкратной экономией средств с точки зрения затрат на сопутствующее лечение, пропущенных рабочих дней, дней пропуска дошкольных учреждений,

отрыва от нормальной деятельности и возможного снижения числа госпитализаций пациентов из числа заболевших.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 11 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комис-сей РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 122 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 4 рисунками, содержит 27 таблиц. Библиографический указатель состоит из 203 источников, из которых отечественных 151 и 52 иностранных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В первой главе проведён анализ уровеня состояния здоровья детей дошкольного возраста, посещающих организованный коллектив на современном этапе. Дошкольный период детства является основополагающим в дальнейшем развитии и самореализации человека, что обусловливает необходимость регулярного контроля показателей состояния здоровья ребенка, поиска эффективных способов его укрепления на этом важном возрастном этапе. Однако, в настоящее время, как показано многочисленными научными исследованиями, отмечается неблагоприятная динамика состояния здоровья дошкольников.

Очевидна необходимость экономического анализа для оценки эффективности финансирования тех или иных профилактических мероприятий в широком масштабе. Все это определяет одно из направлений дальнейшего изучения и решения проблемы профилактики респираторных заболеваний у детей. Эффективность избранного медико-профилактического воздействия на детей проявляется в конечном результате - состоянии их здоровья.

Во второй главе представлены материалф и методы исследования. Рандомизированное клиническое исследование проводилось с сентября 2011 года по апрель 2012 г в соответствии с Правилами проведения качественных клинических

испытаний в РФ и Европейскими Предписаниями о ОСР (93, 122) на базе МБДОУ «Детский сад общеразвивающего вида №46» г Воронежа и на базе кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ.

Исследование выполнялось поэтапно (схема 1).

На первом этапе были составлены программа и план исследования. Программа исследования охватывала цель, задачи, объект и единицу наблюдения, программу сбора материала, разработки и анализа статистических данных. План исследования включал место проведения, метод формирования объекта наблюдения и другие организационные вопросы. Так же была проанализирована распространенность ОРЗ у детей дошкольного возраста на территории РФ, в г. Воронеж и Воронежской области, проведена оценка частоты и характера заболеваемости 283 детей в МБДОУ №46 и МБДОУ №61, находящихся территориально рядом друг с другом. Заболеваемость детей респираторными заболеваниями изучалась в течение исследуемого срока, а так же за год до проведения оздоровительных мероприятий по количеству эпизодов ОРЗ и количеству пропущенных дней по болезни путем просмотра поликлинических амбулаторных карт.

На втором этапе была разработана программа профилактики ОРЗ у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Продолжительность профилактической программы составила 8 месяцев (таблица № 1).

Таблица №1

Программа профилактики острых респираторных заболеваний у детей дошкольного возраста в условиях организованного коллектива

Для оценки величины показателя состояния здоровья детей, посещающих детское дошкольное учреждение, в исследовании проводился динамический метод сравнения критериев посещаемости и заболеваемости в период с 2008 по 2012 года.

В каждом временном периоде оценивались следующие показатели заболеваемости:

1. Количество случаев заболеваний в течение года.

2. Количество дней, пропущенных из-за заболеваний в течение года.

3. Количество детей, часто болеющих (4 и более раз в течение года).

4. Количество детей, не болевших ни разу в течение года («индекс здоровья»).

5. Средняя продолжительность одного заболевания (в днях).

Индекс здоровья - это прямой показатель здоровья, выражаемый удельным весом ни разу не болевших за календарный год (с января по январь) детей в изучаемом коллективе. Показатель определяется лишь по результатам годового отчета ДОУ. Расчет последнего показателя осуществляется следующим образом: суммируется количество детей на первое число каждого месяца и делится на количество месяцев наблюдения.

На третьем этапе исследования была изучена эффективность применной программы профилактики на основании сопоставления и сравнения в динамике данных показателей заболеваемости детей МБДОУ №46 с другими объектами и группами наблюдений в различных временных промежутках, в определении связи между показателями, их обусловленности различными факторами и причинами, в интерпретации данных и выводов. Для более детального анализа была использована информация первичной учетной медицинской документации и специальных исследований.

На основании полученных результатов были разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации профилактической помощи детям дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Достоверность и обоснованность результатов исследования была обеспечена

представленностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его количественного и качественного анализа, системностью исследовательских процедур.

В рамках проведения научной работы и в соответствии с программой исследования были использованы сплошные и выборочные методы математического формирования статистической совокупности, социологический, эпидемиологический, клинико-лабораторный, позволяющие всесторонне проанализировать изучаемые явления.

Третья глава «Медико-социальная характеристика состояния здоровья детей, посещающих дошкольной учренедение на фоне профилактики ОРЗ». В ходе исследования была проведена оценка состояния здоровья 283 дошкольников. С этой целью первоначально был проведен анализ анкетных данных с оценкой условий и образа жизни семьи, здоровья родителей, наследственности, заболеваемости и образа жизни ребенка, оценка санитарно-гигиенических условий дошкольного учреждения и удовлетворенности родителей качеством оказываемой им медико-профилактичекой помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне. Контингент детей по данным исследования состоит из детей, следующих групп здоровья, представленных в скобках таблицы № 2.

Установлено, что все дети, включенные в исследование, в анамнезе страдали рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (не менее 3-4 раз за предыдущий год), кроме того, учитывалась и сопутствующая патология (рис. №1).

Программа, методы и этапы исследования

+ —

Программа исследования

Цель исследования

Оптимизировать организацию профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости острыми респираторными заболеваниями в дошкольных учреждениях.

Задачи исследования

- Провести на основе клинико-анамнестических данных анализ состояния здоровья детей дошкольного возраста, выявить факторы, предрасполагающие к развитию рецидивирующих респираторных заболеваний в организованных коллективах, влияющих на показатель здоровья детей.

- Разработать и внедрить в структуру профилактической помощи детям комплекс профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости у детей дошкольного возраста, отнесенным к различным группам риска.

- Доказать эффективность и целесообразность применения программ неспецифической профилактики ОРЗ с использованием иммуномодулирующих препаратов у детей дошкольного возраста в рамках предложенной профилактической помощи дошкольникам.

- Оценить фармокоэкономическую эффективность применения программ неспецифической профилактики в качестве одного из ведущих методов профилактики респираторной патологии у детей.

Методы исследования

1. Социально-гигиенический: анкетирование, интервьюирование, выкопировка данных из первичной документации;

2. Статистический.

3. Информационно-аналитический

4. Математическое прогнозирование.

Направление исследования

Разработка научно-обоснованных рекомендаций по снижению уровня заболеваемости ОРЗ у детей дошкольного возраста, повышение уровня доступности и удовлетворенности качеством предоставляемых медицинских услуг.

Научно-практический выход

1. оптимизация программы профилактики, направленная на сиижение уровня заболеваемости детей организованных коллективов

2. научные статьи

3. научно-обоснованные рекомендации

Объект исследования

Состояние здоровья, показатель заболеваемости детей ОРЗ, посещающих дошкольное учреждение.

Эпидемиология ОРЗ у детей дошкольного возраста.

Этапы исследования

1 этап: анализ распространенности ОРЗ у детей дошкольного возраста па территории РФ, в г. Воронеж и Воронежской области, оценка частоты и характера заболеваемости детей в МБДОУ №46 и МБДОУ №61.

2 этап: разработка и внедрение программы профилактики ОРЗ у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, разработка и апробация алгоритмов тактики медицинской сестры дошкольного учреждения при выявлении первых признаков заболевания.

3 этап: оценка эффективности при-менной программы профилактики ОРЗ, разработка научно-практических рекомендаций по оптимизации профилактической помощи детям, посещающих организованные коллективы.

Источник получения информации

анкета социологического опроса, Индивидуальные карты и дневники наблюдениия, отчеты, характеризующие деятельность и ресурсное обеспечение поликлиники, МБДОУ.

Объект наблюдения

Дети, посещающие МБДОУ №46 и МБДОУ №61.

Таблица №2

Сравнительная таблица групп здоровья (количество детей)

Годы Списоч. состав Группы здоровья

первая вторая третья четвёртая

2010 145 51 70 11 1 п и

2011 147 56 (12)* 68 (54) 12(56) 11 (25)

2012 (1-е полугодие) 135 72 (24) 53 (62) 6(32) 4(18)

Примечание: в скобках указаны данные, полученные в результате осмотра воспитанников детского сада в процессе исследования.

а Хронические заболевания

ЛОР-органов ш Аллергические заболевания

шЗаболевания ЖКТ

В Заболевания органов дыхания

® Заболевания органов

кровообращения С-Э Заболевания костно-мышечная

система □ Заболевания

мочевыделительной системы Е-3 Заболевания нервной системы

в Заболевания эндокринной

системы 0 Заболевания органов зрения

Рис. 1. Сопутствующая патология, выявленная при обследовании детей

У подавляющего большинства дошкольников отмечается наличие от 1 до 3 диагнозов в анамнезе, что свидетельствует о значительном снижении защитных сил детского организма. Количество детей с хроническими заболевания вне обострения на момент первичного осмотра составило 42,8% (63 чел.). Хронические инфекции ЛОР-органов отмечались у 59 дошкольников (хронический аденоидит у 35 (11,5%) детей, хронический тонзиллит у 43 (10,9%) детей) и, в большинстве случаев, они были обусловлены смешанными хроническими вирусно-бактериальной инфекциями. Среди 147 обследуемых детей аллергические заболевания (АЗ) были установлены у 98 детей. В струтуре АЗ дети с бронхиальной астмой (БА), включая детей с

БА и сопутствующими другими аллергическими заболеваниями - 7 (4,8%). В анамнезе 12 дошкольников отмечалась крапивница, у 21 - медикаментозная аллергия, у 48 - пищевая аллергия, что составило 8,2% - 14,3% -32,7% соответственно. Осложненный семейный аллергологический анамнез отмечался у большинства детей - 83 (76,9%) пациентов.

Атопический дерматит (АД) был установлен у 10 детей (6,8%); аллергический ринит (АР) - у 38 (25,9%); сочетание АД, АР, пищевой аллергии, БА - у 32 дошкольников (21,8%).

Отдельно была выделена группа часто болеющих детей острыми респираторными заболеваниями (не менее 6 раз за предыдущий год) количество которых составило 23 чел. (15,6%). У 30,4% часто болеющих детей отмечались нарушения в психоэмоциональной сфере, проявляющиеся раздражительностью, повышенной утомляемостью.

Неблагоприятные факторы окружающей среды и неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (проживание в коммунальной квартире, наличие сырости в квартире, проживание домашних животных, птиц, рыб) выявлены у 31,6% (38).

У 43% детей анализ данных анамнеза позволил выявить наличие пассивного курения.

По данным тестирования оценки психоэмоциональной сферы отдельные признаки тревожности проявляются у 29.2% детей. В целом по оценке 14,5% детей испытывают психоэмоциональный дискомфорт средней степени.

Санитарно-гигиенические условия дошкольного учреждения не со-тветствовали санитарным нормам и условиям, предъявляемым к данной категории учреждений. Так, гигиенические требования к наполняемости групп не соблюдались, количество детей по списочному составу в группах МБДОУ №46 в расчете на одну групповую ячейку составляло от 28 до 35, что указывает на переуплотнение. Обеспеченность детей столами, стулья-

ми, кроватями, постельными принадлежностями, шкафчиками для верхней одежды так же не соответствавола предъявляемым нормам.

Таким образом, можно говорить, что зафиксированный нами низкий уровень санитарно-гигиенического благополучия исследуемых негативно отражался на общем состояние здоровья детей и являлся предрасполагающим фактором к снижению иммунной реактивности и развитию заболеваемости в последующем.

Сравнительный анализ физического развития детей показал, что 19,6% детей имеют дисгармоничное развитие, у 13,6% дошкольников биологический возраст ниже календарного.

Анализ посещаемости детьми детского сада представлен в таблице №3. Таким образом, средний показатель посещаемости детей в месяц в первом полугодии 2011 г. в среднем вырос на 18%, чем за этот же период 2010 года, причем большую роль в этом сыграли дети из экспериментальной группы №1 (рост по сравнению с сентябрем 2010 года составил более 20%).

Таблица №3

Сравнительный анализ посещаемость воспитанников детского сада за

2010-2012 года (М±т) (детодни)

Этап исследования годовой период 2010 год 2011-2012 года

средний текущий показатель средний текущий показатель группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

1 месяц сентябрь 12,8±1,4 13,2±0,5 14,2±0,3 12,9±0,8 12,8±0,6 12,9±0,7

2 месяц октябрь 10,4±0,5 13,6±0,4 14,8±0,4 13,1±1,1 13,1±0,5 11,8±0,3

3 месяц ноябрь 10,2±1,2 13,7±0,6 14,9±0,4 13,2±0,7 13,2±0,4 10,1 ±0,3

этапное среднее значение 11,8±0,3 13,5±0,5 14,6±0,3 13,0±0,3 13,0±0,8 11,6±0,6

4 месяц декабрь 9,2±0,6 12,9±0,1 14,8±0,3 13,1±0,3 13,1±0,2 11,2±0,4

5 месяц январь 9,1 ±0,8 12,2±0,3 14,3±0,8 12,9±0,6 12,5±0,1 9,1 ±0,6

б месяц февраль 8,«±0,6 12,1±0,1 14,б±0,5 12,6±0,4 12,1 ±0,3 9,1 ±0,2

этапное среднее значение 9,0±0,7 12,4±0,1 14,6±0,6 12,8±0,3 12,5±0,1 9,8±0,3

7 месяц март 8,8±0,6 11,9±0,3 14,3±0,3 12,1±0,2 11,9±0,4 9,1±0,2

8 месяц апрель 9,2±0,4 11,8±0,1 14,2±0,6 12,2±0,4 12,1 ±0,6 8,9±0,3

9 месяц май 9,4±0,5 12,0±0,2 14,4±0,4 12,4 ±0,4 12,2±0,4 9,1±0,2

этапное среднее значение 9,1±0,5 11,9±0,2 14,3±0,4 12,2±0,4 12,1±0,2 9,0±0,3

ИТОГОВОЕ среднее значение 9,9±0,2 12,6±0,3 14,5±0,3 12,6±0,1 12,5±0,3 10,1±0,2

Средняя посещаемость детей в остальных экспериментальных группах достоверно не отличалась от этого показателя в сентябре 2010 года. Но, начиная со вторго месяца исследования, наблюдался значительный рост (от 8 до 12%) показателя средней посещаемости детей по всем экспериментальным группам (причем максимально - в 1 экспериментальной группе), кроме группы №4, где, наоборот, отмечалось снижением этого показателя на 10%, что может свидетельствовать о начале сезонных заболеваний у детей.

При анализе показателей заболеваемости воспитанников детского сада за последние 3 года наблюдается снижение количества заболеваемости ОРВИ с 76 до 42 случаев в год (в среднем на 45%), причем максимальное снижение наблюдалось в период проведения исследования, т.е. в момент медикаментозной профилактики. Количество пропущенных воспитанниками дней в году пропорциоанльно снижалось с 649 детодней до 403 детодней, а если учесть показатели за последние пять лет (таб. 4), то этот показатель снижался с 701 до 403 детодней соответственно. При этом посещаемость за 5 лет возросла с 54% до 86% (в общем количестве детодней это составило 15861 и 16374 детодня соответственно) (таб. 4).

Таблица №4

Соотношения посещаемости и заболеваемости воспитанников

в 2008-2012 годах (детодни / %)

2008 2009 2010 2011 2012

(1-е полугодие)

л ■е Л л л л А л л л

5 « V W и и V и и

s s я S о 4» Я S а 4> я S и а> Я S. о я

3 «л ч 3 V ч 3 V ч 3 « I 3 ч

g о о о V О ю W о О и о о

е-» « M M «

15861 701 15629 689 15014 649 15425 587 16374 403

54% 4,4% 64% 4,4% 65% 4,3% 72% 3,8% 86% 2,5%

Показатель заболеваемости частоболеющих детей снизился за 3 года на 12,5%, а индекс здоровья возрос почти в 3 раза (максимальный пик повышения этого показателя наблюдался во 2-е полугодие 2011 года и в 1-е

получгодие 2012 года, т.е. на момент проведения медикаментозной профилактики).

Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что применение им-мунотропных препаратов в столь короткие сроки приводит к росту среднего посещения детей дошкольного образовательного учреждения: в экспериментальной группе №1 показатель повысился на 15%, а в группах №2 и №3 в среднем повысился на 5-7%. Тем самым можно говорить о повышении устойчивости организма ребенка к сезонным заболеваниям после медикаментозной не специфической профилактики.

Определенный интерес вызывают полученные данные в ходе исследования по индигенной микрофлоре.

Нормальная микрофлора носоглотки во всех группах была представлена а- гемолитическими стрептококками (Str.salivarius, Str.mitis, Str.vestibularis, Str.faecium, Str.uberis), нейссериями (N.sicca, N.mucosa, N.lactamica, N.flava, N.subflava) и некоторыми анаэробными бактериями (Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella melaninogenica), однако, степень ее обсеменения составила в среднем 102 КОЕ/мл, при норме не ниже 104 КОЕ/мл. Данные результаты могут быть так же расценены как проявления дисбиоза и косвенно служить признаком наличия патологического процесса в носоглотке. Индигенная микрофлора - это один из основных компонентов неспецифического иммунитета человека, что получило научное обоснование в феномене бактериальной интерференции (Brook I., Shah К., Jackson W., 2000). Снижение количества индигенной микрофлоры провоцирует избыточный рост добавочной микрофлоры, что и прослеживается в настоящей работе.

Анализ результатов бактериологического исследования по окончании профилактической программы выявил у пациентов 1 группы положительную динамику, так по данным посева преимущественно преобадала индигенная микрофлора, интенсивность обсеменения составила 104-106 КОЕ/мл. Таким образом, применение лекарственного препарата первой

экспериментальной группы, предложенным курсом приводит к устранению дисбиотических проявлений, нормализации микрофлоры носоглотки ребенка. Во второй и третий группе также наблюдалась положительная динамика. Явления дисбиоза стали менее выражены, произошло значительное сокращения количества добавочной микрофлоры, наблюдалось полное отсутствие представителей транзиторной микрофлоры. У детей 4 группы показатели микрофлоры остались без изменений.

Таким образом, интраназальное применение лекарственных препаратов всех трех экспериментальных групп ведет к активации неспецифических факторов защиты слизистых и улучшает состояниетояние местного гуморального иммунитета за счет роста индигенной микрофлоры в 2-3 раза в зависимости от применяемого пепарата. На фоне их использования отмечается нормализация состава микробного пейзажа носоглотки. Все это позволяет рекомендовать включение данных препаратов в программы им-мунореабилитации и профилактики ОРЗ у детей.

Четвёртая глава «Анализ фармокоэкономнческой эффективности применения программы профилактики острой респераторной заболеваемости у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы».

Анализ фармоэкономической эффективности применения препаратов по программе профилактики ОРЗ у воспитанников детского сада по одному из пяти видов фармакоэкономической оценки лекарственных средств -анализ «затраты—эффективность», представляющий собой тип экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку затрат, результат которых измеряется в одних и тех же единицах. Результат этого анализа показал следующее: стоимость курсовой дозы в первой группе была максимальной и составила 199 рублей за первый этап (таб. 5). Стоиомсть курсовой дозы второй и третьей групп была 189 и 80 рублей соответственно.

Таблица №5

Фармоэкономическая характеристика лекарственных препаратов, _применяемых за один этап исследования

Лекарственное средство, торговое наименование мнн АТХ Форма выпуска Стоимость уп-ки (руб.)* Разовая доза Стоимость разовой дозы (руб.) Курсовая доза Стоимость курсовой дозы (руб.)

Деринат дезоксири-бонуклеи-нат натрия L03, V03AX флакон-капельница, 0,25% 10мл 237 4 капли (0,2 мл) 8,4 мл Os СТч

Гриппферон интерфе- капли наз. 4 капли (0,2 мл) ч

рон альфа 2Ь L03AB05 10000ме/мл фл.Юмл 225 >о Я оо Os оо

Интерферон лейкоцитарный человеческий интерферон лейкоцитарный человеческий жидкий L03AB01 флакон-капельница 1000ме/мл 5 мл 95 4 капли (0,2 мл) 8,4 мл о оо

жидкий

Примечание: * - рыночная стоимость препарата на момент начала исследования

Таким образом, прямые расходы на профилактику ОРВИ 597 рублей для курсовой профилактики препаратом Деринат, 567 рублей для профилактики препаратом Гриппферон и 240 рублей для профилактики ОРВИ Интерфероном лейкоцитарным человеческим жидким.

Средняя стоимость суток терапии ОРВИ с учетом всех расходов на лекартсевнную терапию и анализо-дигностические мероприятия составляет 608 рублей при тяжелом течении заболевания и 360 рублей при легком течении. Учитывая уменьшение сроков течения болезни при применении препарата Деринат до 5,2, и снижении тяжести течения болезни до 80% легкой формы, можно подсчитать, что терапия ОРВИ в таком случае составит 1870 рублей. При анализе терапии ОРЗ во 2 и 3 группе получилось, что стоимость курса составит 2808 и 2916 рублей соответственно, что почти в половину больше, чем при лечении той же нозологии, но при предварительной профилактики препаратом Деринат.

Кроме того, учитывая дополнительные расходы на лечение осложнений гриппа и ОРВИ, в среднем на одного человека, они составили 2470 рублей. Возникновение таких осложнений в 1 группе исследования составила всего 10%, во второй и третьей - 28% и 39% соответственно.

Таким образом, отмечается не только лечебная эффективность применения препарата Деринат (снижения остроты заболевания, снижение сроков течения болезни, высокий коэффициент эффективности), но и экономическая эффективность профилактики (сметная стоимость продолжительности терапии на 1/3 меньше, чем в остальных группах, стоимость курса профилактики составляет 597 рублей), что на 45-50% эффективнее, чем профилактика гриппфероном и интерфероном лейкоцитарным человеческим жидким.

ВЫВОДЫ

1. ОРЗ вносит существенный вклад в структуру заболеваемости детей дошкольного возраста, определяя уровень посещаемости воспитанников дошкольного учреждения и картину здоровья ребенка в целом. Количество детей с хроническими заболевания вне обострения на момент первичного осмотра составило 42,8% (63 чел.). Хронические инфекции ЛОР-органов отмечались у 59 дошкольников (хронический аденоидит у 35 (11,5%) детей, хронический тонзиллит у 43 (10,9%) детей) и, в большинстве случаев, они были обусловлены смешанными хроническими вирусно-бактериальной инфекциями.

2. К ведущим факторам риска, оказывающим влияние на частоту ОРЗ у детей организованных коллективах могут быть отнесены дисбиотические изменения в носоглотке, нерациональное использование лекартвенных средств и пассивное курение родителей, низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия, несоответствие санитарно-гигиенических норм предъявляемых к дошкольному учреждению, отсутсвие должного контроля состояния здоровья со стороны амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. Среди факторов, оказывающих непосредствееное влияние на частоту заболеваемости детей, посещающих организованные коллективы, доминирующее место занимают изменения со стороны носоглотки. Так при обследовании детей, принявших участие в исследовании, хронический аде-ноидит был установлен у 35 (11,5%) детей, хронический тонзиллит у 43 (10,9%) детей. Анализ носоглоточного носительства условно-патогенных микроорганизмов, обладающих инвазивными свойствами, необходим для разработки методов профилактики заболеваний.

4. Разработанный комплекс профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости в дошкольных учреждениях на основе применения иммуномодулирующих препаратов, показал состоятельность и эффективность как одного из ведущих методов неспецифической профилактики острой респираторной патологии у детей дошкольного возраста, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровеня заболеваемости от 12 до 30% в зависимости от иммуномодулятора.

5. Фармакоэкономическая эффективность программы неспецифической профилактики подтверждается экономией в 2,4 раза средств, с точки зрения затрат и на сопутствующее лечение, чем общая стоимость лечения ОРЗ. Отмечена лечебная эффективность применения препарата Деринат и экономическая эффективность профилактики даннымпрепаратом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинские работники лечебно-профилактических и учебно-воспитательных учреждений могут использовать полученные данные состояния здоровья дошкольников в качестве контрольных показателей при проведении ежегодной диспансеризации школьников.

2. Органам Роспотребнадзора предлагается рассмотреть вопрос р расширении перечень критериев при проведении текущего и итогового гигиенического контроля организации учебно-воспитательного процесса в дошкольных образовательных учреждениях. Они должны включать пока-

затели здоровьесберегающей деятельности и отражать ее целесообразность, обоснованность и эффективность.

3. Органам управления здравоохранением и образованием субъектов Российской Федерации предлагается разработать региональные программы по профилактике ОРЗ у детей с учетом выявленных показателей здоровья дошкольников, факторов, оказывающих влияние на него и социально-экономических особенностей региона. Расширить программу углубленных профилактических осмотров детей дошкольного возраста.

4. Полученные результаты изучения состояния здоровья дошкольников и разработанная профилактическая программа управления здоровьем в детском саду следует использовать в учебном процессе для студентов медицинских вузов, курсантов и слушателей институтов и факультетов повышения квалификации врачей.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лядов Д.В. Оценка уровня экспрессии TLR-9 рецепторов при развитии асептических и гнойных ран у крыс на фоне введения препарата Дери-нат®» Анализ состояния здоровья длительно и часто болеющих детей дошкольного возраста на современном этапе // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». -М.: РУДН, 2011. С.493-494.

2. Лядов Д.В., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A., Климович A.A. Профилактика ОРВИ в детских организованных коллективах // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - М.: РУДН, 2011.С.466-469.

3. Д.В. Лядов, A.A. Зуйкова, A.A. Климович. Экспрессия TLR-9 рецепторов — как способ оценки эффективности терапии асептических и гнойных ран у крыс препаратом Деринат // Материалы VII научно-практической конференции молодых учёных с международным участием «Завадские чтения», г. Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ. 2012. С. 4624

4. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Зуйкова A.A.,Красноруцкая О.Н. Научное обоснование профилактики ОРВИ в детских организованных коллективах // Материалы VII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», г. Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ. 2012. С.99-101.

5. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Зуйкова А.А.,Красноруцкая О.Н. Сравнительная оценка и методологическое обоснование профилактики ОРВИ в детских организованных коллективах // Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2012, №2, С. 299-301.

6. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Климович A.A. Оценка уровня экспрессии TLR-9 рецепторов при введении препарата Де-ринат_// Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2012, №2, С. 288289.

7. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Климович A.A. Профилактика острых респираторных заболеваний в дошкольных учреждениях // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новой школе - здоровые дети», Воронеж, 2012 г. С. 110-112.

8. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A. Анализ показателей заболеваемости в детских дошкольных учреждениях на фоне применения иммуномодулирующих средств // Материалы сборника конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности». Воронеж, 2012 г. С. 26-29.

9. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A. Анализ показателей заболеваемости в дошкольных учреждениях на фоне применения иммуномодулирующих препаратов // Врач-аспирант, изд-во Научная книга, Воронеж, 2012, №5.2 (54), С. 308-317.

10. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A. Совершенствование организации профилактических мероприятий по снижению заболеваемости в дошкольных учреждениях // Глобальный научный

потенциал. - 2012. - № 10 (19). - С. 11-15.

11. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A. Аспекты профилактики ОРЗ у воспитанников дошкольных учреждений// Сборник научных статей «Послевузовское профессиональное образование: проблемы, решения, перспективы», Воронеж, 2012 г. С. 142-146.

12. Лядов Д.В., Бугримов Д.Ю., Красноруцкая О.Н., Зуйкова A.A. Оценка показателей эффективности профилактики в дошкольных учреждениях на фоне применения иммуномодулирующих препаратов// Сборник научных статей «Послевузовское профессиональное образование: проблемы, решения, перспективы», Воронеж, 2012 г. С.146-149.

Заказ № 224. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru