Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативно-сосудистые нарушения при церебральных проявлениях сахарного диабета

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

Алматинский Государственный медицинский институт им. С.Д.Асфендиярова

Туруспекова Сауле Тлеубергеновна

Вегетативно-сосудистые нарушения при церебральных прояилениях сахарного диабета

(14.00.13 - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

; о

> 1

На правах рукописи

УДК 616.881 -005-036:616.379-008.64

Алматы - 1995

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д.Асфендиярова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

С.К.Кайшибаев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

М.Е.Зельцер,

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Дущанова.

Ведущее учреждение: Карагандинский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится " в

час.

на заседании Специализированного Совета К 09.01.02. при Алматинском государственном медицинском институте им. С.Д.Асфендиярова по адресу: 480012, г.Алматы, ул. Толе-би, 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алматинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " ¿^УЛ^/л^ 1995г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, канд.мед.наук, доцент

Актуальность темы: Сахарный диабет (СД) - одна из ведущих проблем современной эндокринологии, требующих своего разрешения и ставящих это заболевание в ряд актуальных задач медицины. Среди болезней, являющихся причиной инвалидности и смертности людей различного возраста, СД занимает третье место. По данным ВОЗ заболеваемость сахарным диабетом в различных странах составляет от 1,5% до 4% населения; общее число больных в мире превышает 140 млн. человек. Рост заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста, связан с тяжестью течения СД, обусловленной не только нарушениями углеводного и других видов обмена, но и поражением ряда органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной. Прогноз и продолжительность жизни больных во многом зависят от осложнений со стороны сердечнососудистой системы. При этом, по мнению большинства исследователей следует обратить внимание на острые нарушения мозгового кровообращения (И.Ф.Криворучко, 1968; П.А.Перфилов, Л.В.Корженевский,1971; Ю.Т. Прасол и соавт., 1982; Д.С.Арзуметова и соавт.,1984; В.М.Кузин и соавт., 1985), что требует необходимость разработки методов ранней диагностики и профилактики церебральных проявлений СД (Х.И. Назарова, 1990; В.Г.Назаренко, Луай Махмуд, 1990; Б.Н.Маньковский,1990).

Следует отметить, что, если в литературе, посвященной неврологическим проявлением СД, имеются подробные сведения о поражении периферической нервной системы, то до сих пор нет достаточно четких представлений о частоте и характере нарушений вегетативных и высших мозговых функций. Последние, являясь критериями ранней диагностики церебральных проявлений СД, способствовали бы поиску эффективных методов профилактики и лечения диабетической энцефалопатии(Д.Э.). При лечении диабетической энцефалопатии не используются возможности иглорефлексотерапии.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является изучение вегетативных и высших мозговых функций при церебральных проявлениях СД в динамике лечения.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- выявление частоты распространенности и особенности проявлений синдрома вегетативной дистопии при СД;

- изучение характера нейропсихологических нарушений у больных сДЭ;

установить возможность использования результатов исследования вегетативной нервной системы и высших мозговых

функций в качестве ■ объективных критериев оценки лечебных комплексов, применяемых при церебральных проявлениях СД.

Научная новизна:

Дана комплексная оценка состояния вегетативной нервной системы и высших мозговых функций при церебральных проявлениях СД. Впервые в качестве объективных критериев диагностики поражения центральной нервной системы у больных СД предполагается выявление синдрома вегетативной дистонии с учетом тонуса, реактивности, вегетативного обеспечения деятельности и нейропсихологических нарушений.

Показано, что если у больных СД I типа длительностью до 5 лет преобладает симпатическая активность, то при продолжительности свыше 5 лет доминирует активность парасимпатической нервной системы. СД II типа, независимо от длительности заболевания, характеризуется повышением парасимпатической активности.

Изменения высших мозговых функций, проявляющиеся нарушениями зрительно-пространственной и динамической организации двигатель-ного акта, акустического гнозиса, памяти и внимания были более выражены у больных с ИЗСД, особенно в начальный период заболева-ния.

Высказано мнение о значении дисфункции срединных неспецифических структур мозга, обусловленной микроциркуляторными нарушениями, ухудшением мозгового кровотока и развитием на этом фоне гипоксических состояний, а также токсикометаболическими изменениями ткани мозга в результате нарушений всех видов обмена, в патогенезе вегетативной дистонии и нейропсихологических расстройств у больных СД.

В качестве эффективных методов лечения синдрома вегетативной дистонии и нейропсихологических нарушений, развившихся на фоне диабетического процесса, рекомендуется иглорефлексотерапия в комплексе с другими медикаментозными средствами и физическими методами воздействия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

В целях ранней диагностики церебральных проявлений СД предложен комплекс методик исследования, позволяющих выявить синдром вегетативной дистонии и нарушения высших мозговых функций. Материалы исследований показали значение вегетативно-сосудистых и нейропсихологических нарушений при установлении ранних церебральных проявлений СД. Они могут использоваться также для оценки эффективности методов лечения, предложенных и

апробированных коллективом кафедры нервных болезней Алматинского медицинского института.

Результаты исследований внедрены в практику неврологического и эндотерапевтического отделений ЦГКБ г. Алматы и поликлиники НАН республики Казахстан.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинике церебральных проявлений СД одно из доминирующих мест занимает СВД.

2. Нарушения высших мозговых функций, указывающие на заинтересованность неслецифических структур мозга, нередко сопровождаются дисфункцией вторичных и третичных корковых зон, что имеет важное значение в диагностике ранних церебральных проявлений СД.

3. Применение иглорефлексотерапии в комплексном лечении сахарного диабета и его церебральных проявлений способствует полному или значительному, частичному регрессу признаков СВД и нейропсихологических нарушений.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XII конгрессе пюркоязычных стран мира по вопросам медицины (Кайсери, 1994), на расширенном заседании кафедры нервных болезней, группы по изучению цереброваскуляркой патологии ЦНИЛ, курса эндокринологии Алматинского государственного медицинского института, кафедры традиционной медицины Казахского государственного института усовершенствования врачей (Алматы, 1995).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 4 статьи, отражающих основные материалы диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о методе и объеме исследований, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками. Список использованной литературы включает 251 работу, из них 162 авторов СНГ и 89 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клинические наблюдения и исследования показателей вегетативной нервной системы, высших мозговых функций в процессе лечения с применением иглорефлексотерапии были проведены у 110 больных с церебральными проявлениями СД. В зависимости от типа основного заболевания исследуемые были разделены на 2 группы:

1) Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД или I тип) - 43 человека;

2) Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД или II тип) - 67 человек.

В обеих группах больший удельный вес составляли женщины: 55,81% и 71,64% соответственно.

Табл. 1

Возрастной состав обследованных.

Тип основного заболевания Число наблюдений Возраст (лет)

ДО 40 41-50 51-60 более 60

СД I пт 43 22 51,17% 6 13,95% 9 20,93% 6 13,95%

СД II тип 67 6 8,95% 11 16,42% 24 35,82% . 26 38,81%

Всего: 110 28 25,46% 17 15,45% 33 30,00% 32 29,09%

Из данных табл.1 видно, что среди инсулинзависимых больных преобладали лица до 40 лет (51,17%), а среди инсулиннезависимых старше 60 (38,81%).

В зависимости от длительности заболевания все обследуемые были разделены на 3 группы:

1 - до 5 лет (39 чел., из них 16 с I типом, 23 со II типом); 2-5-10 лет (24 чел., из них 9 с I типом, 15 со II типом); 3 - св. 10 лет (47 чел., из них 18 с I типом, 29 со II типом).

Анализ клинических наблюдений в зависимости от степени тяжести СД показал, что среди больных с I типом преобладает тяжелая степень заболевания (83,7%), в отдельных случаях имеет место средняя степень тяжести (16,3%), отсутствует легкая форма СД. В группе же больных со II типом, наоборот, преобладает средняя степень (68,5%), реже тяжелая и легкая степени тяжести (20,9% и 10,4% соответственно).

Анализ субъективных проявлений поражения нервной системы показывает, что среди больных с I типом СД доминирует общая слабость, головокружение, периодические головные боли, нередко возникающие пароксизмально в сочетании с тошнотой или рвотой. Почти постоянно отмечаются жалобы, характерные для астенонев-ротических расстройств (повышенная утомляемость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, раздражительность). Обращает внимание прогрессирующее снижение памяти, особо ярко проявившееся в группах больных с длительностью заболевания 5-10 и более 10 лет.

В отличие от инсулинзависимых больных у исследуемых со II типом СД среди жалоб доминировали головные боли, которые расценивались как постоянные, ноющие, тупые. Отмечались также головокружение, шум в голове, ослабление памяти, сужение круга интересов, расторможенность и снижение критики. Отмеченные

жалобы имели четкую тенденцию к усугублению по мере увеличения длительности заболевания.

Для о цепки состояния вегетативной нервной системы были использованы клинико-функциональные методы исследования вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Для установления синдрома вегетативной дистопии (СВД) использована скрининг-анкета с бальной оценкой эмоционально-вегетативных расстройств, предложенная отделом патологии вегетативной нервной системы при Московской медицинской академии имени М. И. Сеченова (Вейн А. М. и соавт., 1991). Сумма баллов, превышающая 25, расценивалась как СВД. Степень определялась по принятой в нашей клинике градации: 25-30 баллов -слабовыраженная, 31-35 - умеренная, свыше 35 - выраженная степень СВД.

Вегетативный тонус, характеризующий состояние вегетативных показателей в период "относительного покоя" определялся с помощью стандартизированной таблицы, по данным расчета вегетативного индекса Кердо и минутного объема (Вейн A.M. и соавт., 1991).

Характер вегетативной реактивности определялся по результатам проб с воздействием на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс Даньини • Ашнера, синокаротидный - Чермака - Геринга, солярный рефлекс Тома - Ру.

Для исследования вегетативного обеспечения деятельности применя-лась методика, описанная в руководстве W.Birkmayer (1976). Исследовалась динамика изменений АД, чсс при физической нагрузке.

Нейропсихологические исследования проводились по методике Лурия А.Р.(1969). Они были направлены на изучение праксиса (позы, пространственного, динамического, конструктивного), памяти (зритель-ной, слуховой). Оценивалось состояние речи, письма, счетных операций, мыслительных процессов. Изучались показатели, характеризующие неспецифические нарушения психических процессов возможность концентрации внимания, работоспособности, истощаемости, подвижнос-ти нервных процессов.

Зрительно-пространственная и динамическая организация двигатель-ного акта изучалась с помощью пробы Хэда, пробы на реципрокную координацию, динамический праксис, графической пробы.

Исследования акустического гнознса проводились при помощи оценки воспроизведения группы ритмических ударов.

Нарушения мнестической деятельности оценивались по результатам запоминания 10 дискретных слов, продуктивности запоминания,

отсроченного воспроизведения. Кроме того, изучалось влияние интер-ферирующих воздействий на кратковременную память.

Исследования внимания и сенсомоторных реакций проводились с помощью пробы Крепелина.

Цифровые данные были проанализированы с помощью математической статистики, применяемой в клинических исследованиях, весь материал был обработан на ЭВМ. Вычислялась среднеарифметическая количественных показателей (М), частота признаков, синдромов и других качественных показателей (Р/о); средняя ошибка процента (ш), коэффициент достоверности при р < 0,05 (Гублер Е.В., 1978).

Диапазон органического поражения нервной системы у больных с церебральными проявлениями СД весьма широк и многообразен. Он отражает заинтересованность в патологическом процессе практически всех уровней и структур головного мозга. Церебральные проявления СД характеризуются большим полиморфизмом симптомов. Интересным представляется тот факт, что у больных 1 и 2 групп с ИЗСД наиболее часто наблюдаются синдромы мозжечковой и вестибулярной атаксии, пирамидной недостаточности. В 3 группе наряду с пирамидным синдромом доминирующим становится псевдобульбарный симптомо-комплекс. Что касается больных с ИНСД, то во всех 3 группах наиболее часто встречаются псевдобульбарный, экстрапирамидный и мозжечковый синдромы. Во 2-й группе указанной категории больных мы наблюдали один случай энцефаломиелитического поражения.

В клинической картине церебральных проявлений сахарного диабета, как видно из данных анализа скрининг-анкеты (табл. 2), ведущее место занимает синдром вегетативной дистонии (СВД).

Табл. 2

Сравнительные данные о частоте и степени выраженности СВД в _зависимости от типа и длительности СД, (р±ш%)_

Группы Число

обследо- наблю- Частота и степень выраженности СВД (%)

ванных дений нет СВД слабая умеренн. выраженн.

I гр. 1 ТШ1 16 - 18,8 + 10,0 18,8+10,0 62,5+12,5

И тип 23 13,0+7,1 - - 86,96+1,7

П гр. I тип 9 - - - 100,0+0,0

II тип 15 - 13,33+9,0 - 86,67+9,1

111 гр. I тип 18 - 100,0+0,0

II ТИП 29 6,90+4,7 10,34+5,7 82,76+7,1

Из данных, представленных в табл. 2, видно, что во всех группах больных доминирует выраженная степень СВД. При этом у инсулин-зависимых больных 2 и 3 групп наблюдается исключительно выраженная степень СВД, тогда как у больных с ИНСД одноименных

групп встречался небольшой процент слабой и умеренной степени

свд.

Клиническая симптоматика вегетативных нарушений у больных с церебральными проявлениями СД наиболее часто характеризовалась перманентным течением, реже - пароксизмальным.

Табл. 3

Сравнительные данные о частоте симптомов вегетативных нарушений у больных с церебральными

проявлениями СД, (р±ш%).

№ № Симптомы вегетативных нарушений I группа II группа III группа

1тип Птип I тип II тип I тип II тип

1. Ошушение сердцебиения 30,71+11,9 30,43+9,8 57,14 + 17,4 40,00+13,0 38,89+11,8 31,03+8,7

2. Ощущение "замирания" сердца 15,38+9,2 39,13+10,4 28,57+15,9 46,67+13,3 27,78+10,8 34,48+8,9

3. Тахикардия 23,08+10,8 13,04+7,1 71,43+15,9 13,33+9,0 22,22+10,0 6,89+3,7

4. Брадикардия 7,69+3,4 17,39+8,0 28,57+15,9 20,00+10,6 22,22+10,0 24,14+8,0

5. Лабильность АД 7,69+3,4 13,04+7,1 14,29+7,3 20,00+10,6 44,44+12,0 24,14+8,0

б. Ассимметрия АД 7,69+3,4 17,39+8,0 - - 11,11+5,6 10,34+4,7

7. Бледность кожных покровов и акроцианоз 53,84+12,8 65,22+10,1 71,43+15,9 33,33+12,5 72,22+10,8 48,28+9,4

8. Гиперемия кожных покровов 23,08+10,8 13,04+7,1 28,57+15,9 26,67+11,8 5,56+2,3 31,03+8,7

9, Онемение и похолодание кистей и стоп 69,23 + 11,9 30,43+9,8 57,14+17,4 66,67+12,6 66,67+11,4 55,17+9,3

10. Чувство жжения в кистях стоп 7,69+3,4 - - - - 33,79+6,5

11. Повышенная потливость 69,23+11,9 47,82+10,6 57,14+17,4 60,00+13,0 55,56+12,0 48,28+9,4

12. Сухость кожи 23,08+10,8 30,43+9,8 14,29+7,3 13,33+9,0 5,56+2,3 34,48+8,9

13. Чувство нехватки воздуха 30,77+11,9 39,13+10,4 71,43+15,9 26,67+11,8 50,00+12,1 48,28+9,4

14. Повышенная чувствительность к колебаниям атмосферного давления 53,84+12,8 52,17+10,6 57,14+17.4 66,67+12,6 72,22+10,8 75,86+8,0

15. Субфебрилитет 23,08+10,8 17,39+8,0 14,29+7,3 - 33,34+11,4 1034+5,7

16. Трофические изменения кожи, ногтей - 17,39+8,0 - 13,33+9,0 22,22 + 10,0 41,38+9,3

17. Вегетативно-сосудистые пароксизмы 7,69+3,4 17,39+8,0 - 6,67+2,3 5,56+2,3 6,89+2,5

18. Склонность к мышечным спазмам 61,54+123 56,52+10,5 85,71+12,3 53,33+13,3 77,78+10,0 79,37+7,6

В табл. 3 показано, что наиболее частыми клиническими симптомами СВД у больных с церебральными проявлениями сахарного диабета являются нарушения в сердечно-сосудистой системе.

Следует заметить, что такие симптомы, как ощущение сердцебиения, тахикардия, лабильность артериального давления, бледность кожных покровов и акроцианоз, чувство нехватки воздуха, субфебрилитет с большей частотой встречались при I типе сахарного диабета. Брадикардия, асимметрия артериального давления, ощущение "замирания" сердца, гиперемия кожных покровов чаще наблюдались при II типе заболевания.

Большой удельный вес во всех исследуемых группах имели такие вегетативные нарушения, как онемение и похолодание кистей, стоп, повышенная потливость, метеозависимость, склонность к мышечным спазмам.

Вегетативно-сосудистые пароксизмы, чаще смешанного характера, наблюдались как при ИЗСД, так и у больных с ИНСД.

Наряду с другими симптомами СВД выявлялись и вегетативно-трофические изменения, которые имели тенденцию к усугублению по мере длительности заболевания у лиц со II типом СД. Что касается I типа СД, то трофические расстройства мы наблюдали лишь в 3 группе данной категории больных.

Следует отметить, что вышеуказанные симптомы вегетативных расстройств носили комбинированный характер, т.е. имели и симпатическую и парасимпатическую направленность. Интересным представляется тот факт, что у инсулинзависимых больных 1 и 2 групп доминировали симпатические влияния, которые по мере увеличения длительности СД уступали свое преимущество парасимпатическим. Во всех группах инсулиннезависимых больных вегетативные нарушения симпатической направленности сочетались с парасимпатическими симптомами, причем с некоторым преобладанием последних.

Исследования исходного вегетативного тонуса в сердечнососудистой системе в период "относительного покоя" показывают преобладание парасимпатического тонуса у больных с ИНСД (85,6%), а также у больных с ИЗСД, болеющих свыше 5 лет (80,5%). У больных СД I типа с небольшим сроком заболевания доминировал симпатический тонус (62,5%).

Вышеизложенное позволяет высказать мнение о доминирующей роли нарушений регулирующего влияния вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую в патогенезе СВД. Об этом свидетельствуют также результаты исследования вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

У больных с церебральными проявлениями СД по результатам анализа проб Даньини-Ашнера, Чермака-Геринга, Тома-Ру наблюдаются случаи с повышением как симпатической, так и

парасимпатической реактивности. Повышение симпатической реактивности наблюдалось у инсулинзависимых больных в начальный период СД, которое по мере прогрессирования заболевания сменилось повышением парасимпатической реактивности. У инсулиннезависимых больных наиболее часто встречались случаи со слабой ваготонической и отсутствием реакции, повышения парасимпатической реактивности не наблюдалось.

У подавляющего большинства больных, как СД I типа (71,1%), так и СД II типа (84,0%), наряду с приведенными выше изменениями вегетативной нервной системы, имело место нарушение вегетативного обеспечения деятельности, выявляемое в результате исследования частоты сердечных сокращений и величины артериального давления в оргоклиностатической пробе. При этом избыточное вегетативное обеспечение деятельности преобладало только у инсулинзависимых больных с длительностью СД не более 5 лет (68,75%). Во всех остальных наблюдаемых группах преобладало недостаточное вегетативное обеспечение деятельности.

Из приведенных данных следует, что в клинике церебральных проявлений СД доминирует синдром вегетативной дистонии. Последний по результатам исследования с применением функциональных проб характеризуется повышением активности симпатической нервной системы в начале и парасимпатическим преимуществом в дальнейшем у больных с ИЗСД, и появлением явной тенденции к преобладанию парасимпатической активности у больных ИНСД. Все это свидетельствует о значительном напряжении регуляторных механизмов, обеспечивающихся симпатикоадреналовы-ми влияниями по мере появления и дальнейшего развития диабетического процесса в головном мозге.

Отмеченные особенности вегетативных расстройств могут быть использованы в качестве критериев диагностики церебральных проявлений СД.

При помощи комплекса нейропсихологических методик с использованием специальных сенсибилизированных проб нами установлены нарушения высших психических функций при церебральных проявлениях СД.

Исследования зрительно-пространственной и динамической организации двигательного акта указывают на их нарушения при пробах Хэда, на реципрокную координацию, динамический праксис и графической как при СД I типа, так и при СД II типа. Эти нарушения в среднем в 1,12 раза чаще встречаются у инсулинзависимых больных. Здесь же более выражены грубые затруднения (от 7,09% до 49,79%). Следует заметить, что нарушения в пробах, как легкие, так и выраженные, заметно усугублялись по мере увеличения длительности СД обоих типов.

Нарушения акустического гнозиса умеренного характера по мере прогрессирования СД сменились серьезными затруднениями при воспроизведении ритмов по слуховому образцу во всех наблюдаемых группах.

Исследования мнестической деятельности по результатам запоминания 10 дискретных слов, отсроченного воспроизведения, продуктивности запоминания и заучивания двух групп слов указывают на заметное уменьшение количества запоминаемых слов у больных диабетической энцефалопатией. При этом, если у больных с I типом СД "кривые заучивания" были ломаные, зигзагообразные, истощающиеся, то при II типе СД они становились пологими, ригидными. Следует заметить, что хотя продуктивность запоминания при ИЗСД была несколько выше, вместе с тем инсулиннезависимые больные проявляли большую активность в проведении опыта, о чем свидетельствуют контаминации, втречающиеся в среднем в 3,2 раза чаще при II типе СД, чем при I типе.

О нарушениях мнестической деятельности свидетельствовала также повышенная тормозимость следов кратковременной памяти интерфери-рующими воздействиями. У больных ИНСД повышенная тормозимость следов была практически одинакова выражена в опытах как с гомогенной, так и гетерогенной интерференцией. У инсулинзависимых больных наиболее отчетливо феномен тормозимости следов возникал в опытах с гомогенной интерференцией. При гетерогенной интерференции следы запечатлевались лучше, однако тоже оказывались весьма рани-мыми по сравнению с фоновыми данными.

Наиболее выраженные нарушения наблюдались у больных СД I и II типов со сроком заболевания свыше 10 лет. Ретроактивное торможение оказывалось настолько сильным, что первая группа слов либо полностью выпадала из памяти, либо при их воспроизведении больные смешивали следы первой, второй, а иногда и ряда из 10 слов.

Нарушения произвольного внимания и сенсомоторных реакций, по результатам пробы Крепелина, характеризовались значительным увели-чением количества ошибок и замедлением скорости счетных операций у всех больных по мере увеличения длительности СД. Больные С ИЗСД в 1,2 - 1,3 раза быстрее справлялись со счетом, чем инсулин-независимые больные, однако последние меньше допустили ошибок.

Из приведенных данных следует, что при церебральных проявлениях СД имеют место нарушения высших психических функций, указывающих на негрубые диффузные изменения во вторичных и третичных зонах коры больших полушарий, а также в срединных неспецифических структурах мозга. Поэтому мы, исходя из топического принципа классификации нарушений высших

психических функций (Е.Д.Хомская, 1987), всю наблюдаемую непропсихологическую симпто-матику объединили в сочетание синдрома поражения срединных несле-цифических структур с корковыми синдромами.

Синдром дисфункции срединных неспецифических структур мозга проявлялся эмоциональными расстройствами, нарушениями динамического аспекта высших психических функций в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности

выполнения заданий, быстрой истощаемосги, трудности концентрации внимания, модально-иеспецифическими нарушениями памяти.

Корковые синдромы складывались из синдромов поражения теменно-затылочных, височных, премоторных отделов коры.

Нейропсихологическая симптоматика была более выраженной у инсулинзависимых больных, особенно в первое десятилетие заболевания. В дальнейшем, аналогичные нарушения у больных с I и II типами СД несколько уравниваются, но тенденция к более яркому проявлению нейропсихологической симптоматики у инсулинзависимых больных сохраняется.

Исходя из результатов наших исследований с учетом данных литературы последних лет, мы считаем, что в патогенезе синдрома вегетативной дистонии и нарушений высших психических функций при церебральных проявлениях СД ведущее значение имеет дисфункция неспецифических структур мозга, обусловленная микроциркуляторными нарушениями, ухудшением мозгового кровотока, развитием на этом фоне гипоксической гипоксии, токсикометаболическими сдвигами, вызванными вследствие нарушения всех видов обмена веществ при СД.

Наша точка зрения совпадает с мнениями, высказанными Ю.С.Мартыновым, И.А.Сучковой (1968), Б.Н.Маньковским (1990).

Руководствуясь патогенетическими принципами,

предусматривающи-ми необходимость улучшения мозгового кровообращения, метаболизм мозга и механизмы диабетогенеза с учетом ведущих клинических синдромов, мы при лечении церебральных проявлений СД наряду с медикаментозной терапией использовали иглорефлексотералию.

В зависимости от примененных нами лечебных комплексов все обследованные были разделены на 2 группы:

I. Медикаментозная терапия в составе сахароснижающих, ноотропных, антисклеротических, иммуномодулирующих, липосгаби-лизирующих, антиоксидантных, седативных препаратов.

В эту группу вошли 40 больных, из них инсулинзависимый диабет был у 18 больных, СД II типа у 22 человек.

II. Медикаментозная терапия, указанная выше, с применением иглорефлексотерапии.

Мы использовали классическую акупунктуру в сочетании с аурикулотерапией. При проведении ИРТ прибегали обычно ко 2-му варианту тормозного метода с длительностью сеанса до 40 минут. Сеансы проводились ежедневно в утренние часы. Однократный курс включал 10-12 сеансов. В данной группе было 70 больных, из них 27 с ИЗСД, 43 - с ИНСД.

Клинический эффект оценивался на основании анализа субъективных симптомов, результатов комплексного исследования вегетативной нервной системы и высших психических функций, анализируемых в процессе применения вышеуказанных лечебных комплексов. Проведен сравнительный анализ в зависимости от объема и характера лечебных комплексов, предусмотренных в вышеуказанных группах. Критериями эффективности служили данные динамики неврологических симптомов в течение всего периода лечения больных с церебральными проявлениями СД, а именно степень выраженности регресса клинических симптомов.

В зависимости от степени выраженности клинического эффекта, полученного к концу курса лечения с применением упомянутых лечебных комплексов, наблюдаемых нами больных разделили на 5 групп:

1. Полный регресс неврологических симптомов;

2. Значительное улучшение, проявляющееся исчезновением к концу курса лечения подавляющего большинства (более 70%) субъективных и объективных неврологических проявлений;

3. Улучшение в случаях частичного регресса ( в пределах 50-70%) неврологических симптомов;

4. Незначительное улучшение, характеризующееся регрессом небольшого числа (менее 50%) неврологических симптомов;

5. Отсутствие клинического эффекта.

Табл.4

Сравнительные данные о степени выраженности клиническо-го эффекта

в зависимости от характера и объёма лечебных комплексов, _ применяемых для лечения у больных СД, (р±т%)._

Лечебные комплексы Группа обследованных Число наблюдений Степень выраженности клинического эффекта

полным значительи. улучшение незначит. отсутствие регресс улучшение улучшение эффекта

I I ТИП II ТИП 18 22 ■ 25,6+10,5 27,8+9,7 34,1 + 11,4 37,0+10,5 30,9+11,2 27,7+9,7 9,4+2,2 7,5+3,7

и I тип П тип 27 43 - 47,3+9,7 43,8+7,6 38,2+9,5 35,4+7,3 14,5+6,9 20,8+6,2 _

Результаты анализа клинической эффективности примененных нами лечебных комплексов, данные в табл. 4, показывают, что терапия, направленная на основные звенья патогенеза церебральных проявлений СД, способствует заметному регрессу неврологических

(особенно субъективных) симптомов диабетического процесса. Более лучшие показатели клинического эффекта наблюдались у инсулинзависимых больных. Было также замечено, что применение иглорефлексотерапки, предусмотренной во II лечебном комплексе, гораздо чаще ведет к значительному регрессу неврологических проявлений СД по сравнению с группой больных, получавших общепринятую патогенетическую терапию (I лечебный комплекс). Кроме того, включение иглорефлексотерапии в общепринятые методы лечения способствовало не только уменьшению клинических проявлений диабетической энцефалопатии, но и уменьшению содержания сахара в крови и моче, в ряде случаев исчез-новению глюкозурии. Наблюдаемое усиление гипогликемизирующего эффекта сахароснижающих препаратов в свою очередь позволило снизить дозы последних.

Таким образом, предложенные коллективом кафедры нервных болезней Алматинского медицинского института лечебные комплексы для лечения больных с церебральными проявлениями СД оказались более эффективными, чем применение общепринятых методов лечения (I лечебный комплекс), что подтверждается результатами исследования вегетативной нервной системы и высших психических функций, полученными до и после окончания курса лечения.

Результаты наших исследований, позволивших установить факт развития синдрома вегетативной дистонии, проявляющегося изменениями вегетативной реактивности и нарушениями вегетативного обеспечения деятельности, послужили основанием для изучения влияния лечебных комплексов, рекомендованных сотрудниками кафедры нервных болезней Алматинского медицинского института для лечения церебральных проявлений СД, на вегетативную нервную систему.

В табл. 5 показано, что, если при поступлении в клинику больных с диабетической энцефалопатией СВД был отмечен в подавляющем большинстве наблюдений, то к концу курса лечения, с применением вышеуказанных лечебных комплексов, частота его заметно уменьшалась как при СД I типа, так и при СД II типа. Наши наблюдения показали значительный регресс СВД, практически исчезает выраженная степень и заметно увеличивается число больных со слабой степенью СВД. Согласно нашим данным, полный или значительный регресс признаков СВД чаще отмечается при включении в лечебные мероприятия сеансов иглорефлексотерапии (II лечебный комплекс). Наилучшие результаты при этом были получены у инсулинзависимых больных.

Табл.5

Сравнительные данные о влиянии лечебных комплексов, применяемых

Лечебные комплексы Группа обследованных Число наблюдений Частота и степень выраженности СВД (р+ш%)

Нет СВД Легкая Умеренная Выраженная

I I тип до лечения после леч. 18 18,7+9,4 6,25+2,9 41,30+11,9 6,25+2,9 38,1+11,7 87,50+8,0 1,90+0,8

II тип до лечения после леч. 22 4,35+2,2 20,34+8,7 6,74+2,7 44,15+10.8 3,45+1,9 34,21 + 10,3 85,46+7,7 1,3+0,6

II I тип до лечения после леч. 27 32,56+9,1 6,35+2,3 48,68+9,8 8,25+3,3 18,76+7,6 85,40+6,9

II тип до лечения после леч. 43 4,36+2,1 27,72+6,9 5,74+2,5 46,20+7,6 3,48+1,9 26,08+6,7 86,42+54

Включение сеансов иглорефлексотерапии в лечебные мероприятия способствовало также нормализации вегетативного тонуса у больных (61,3% - I тип, 57,9% - II тип), тогда как под влиянием I лечебного комплекса эйтония наблюдалась в 42,4% у больных с ИЗСД, в 38,3% у больных с ИНСД.

Исследования вегетативной реактивности с помощью проб Даньини-Ашнера, Чермака-Геринга, Тома-Ру, проведенных в динамике лечения, показывают наибольшее нормализующее влияние сеансов иглорефлексо-терапии (II лечебный комплекс) по сравнению с общепринятыми методами лекарственной терапии и физических средств воздействия.

Благодаря включению иглорефлексотерапии в комплекс мероприятий было достигнуто нормальное вегетативное обеспечение в ортокли-ностатической пробе как при СД I типа (59,8%), так и у больных со II типом заболевания (48,3%).

Применение рекомендованных лечебных комплексов приводит к улучшению высших психических функций у больных с церебральными проявлениями СД. Нарушения зрительно-пространственной организации двигательного акта уменьшаются в 6,6 раза при СД I типа и в 4,5 раза при II типе. Грубые затруднения у инсулинзависимых больных пол-ностью исчезают, а у инсулиннезависимых больных уменьшаются до 1,3%.

Нарушения динамической организации двигательного акта, устанавливаемые в пробах на реципрокную координацию, динамический праксис и графической значительно регрессировали под влиянием II лечебного комплекса. Грубые ошибки полностью исчезают у больных с

1 типом СД, у больных с ИНСД они снижаются на 21,2%, а в графической пробе - на 44,7%.

Включение в лечебный комплекс сеансов иглорефлексотерапии приводит к резкому снижению частоты нарушений акустического гнозиса. Так, у больных ИЗСД частота нарушений с 45,1% уменьшилась до 2,3%, а у больных со II типом СД - с 40,42% до 4,3%.

Исследования мнестических функций, "кривых заучивания", прове-денных в динамике лечения больных с церебральными проявлениями СД, указывают на заметное увеличение среднего количества воспроиз-водимых слов (9-10 слов на 5-6 опытах), улучшение кратковременной памяти, уменьшение персевераций, нормализацию "кривых заучивания". Продуктивность запоминания возросла до 90,1% у больных ИЗСД и до 87,6% у больных ИНСД под влиянием II лечебного комплекса, тогда как I лечебный комплекс увеличил продуктивность до 83,6% и 81,0% соответственно.

Исследования произвольного внимания и сенсомоторной реакции показали значительное уменьшение количества допущенных ошибок и укорочение скорости счетных операций по данным пробы Крепелина. Наилучшие результаты при этом получены в группе больных, полу-чавших сочетание лечебных мероприятий с сеансами иглорефлексо-терапии (II лечебный комплекс).

Таким образом, применение сеансов иглорефлексотерапии в комплексном лечении больных с церебральными проявлениями СД является одним из патогенетических методов лечения, обеспечивающих не только заметный регресс неврологической симптоматики, но и значительное улучшение показателей вегетативной нервной системы и высших психических функций.

Проведенные нами исследования позволили установить дифференциально-диагностическое значение особенностей проявления синдрома вегетативной дисгонии и нарушений высших психических функций при выявлении поражений центральной нервной системы у больных СД и оценке эффективности терапевтических мероприятий.

ВЫВОДЫ:

1. Синдром вегетативной дистопии, занимая ведущее место в клинике церебральных проявлений СД, характеризуется преобладанием симпатической активности в начале и парасимпатическим преимуществом в дальнейшем у больных с I типом СД, и усилением парасимпатической активности у больных со II типом СД вне зависимости от длительности заболевания.

2. В патогенезе вегетативной дистонии, наблюдаемой при церебральных проявлениях СД, существенное значение имеет

нарушение регулирующего влияния вегетативной нервной системы, главным образом надсегментарных структур на сердечно-сосудистую.

3. При церебральных проявлениях СД наблюдаются нарушения высших психических функций, указывающие на негрубые диффузные изменения во вторичных и третичных зонах коры больших полушарий и в срединных неспецифических структурах мозга.

4. Нарушения высших психических функций у больных церебральными проявлениями СД, представляя собой сочетание синдрома дисфункции срединных неспецифических структур мозга с корковыми нейропсихологическими синдромами, указывают на заинтересованность теменно-затылочных, височных, премоторных отделов коры.

5. Нейр о психологическая симптоматика находилась в прямой зависимости от длительности СД обоих типов. Изменения высших пси-хических функций были более выражены у больных ИЗСД.

6. Включение в лечебный комплекс сеансов иглорефлексотерапии является эффективным методом патогенетической терапии церебральных проявлений СД, обеспечивающим заметный регресс невроло-гической симптоматики, признаков СВД, улучшение высших психи-ческих функций.

7. Включение в группу риска лиц с СВД и нарушениями высших психических функций и их лечение с применением сеансов иглорефлексотерапии будут способствовать профилактике осложнений церебральных проявлений СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для ранней диагностики диабетического поражения головного мозга рекомендуется включить исследования вегетативной нервной системы путем определения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, предлагается комп-лекс нейропсихологических методик с использованием специальных сенсибилизированных проб, позволяющих установить скрытые проявления нейропсихологических синдромов.

2. В комплексе лечебных мероприятий следует использовать сеансы иглорефлексотерапии для коррекции вегетативно-сосудистых и нейро-психологических нарушений, что будет способствовать профилактике инсульта и дальнейшего прогрессирования церебральных проявлений СД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клиника церебральных проявлений при сахарном диабете //Сосудистая патология головного мозга.- Алматы, 1994,- с.175-177.(соавтор Бокебаев Т.Т.)

2. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении больных диабетической энцефалопатией // Сосудистая патология головного мозга,- Алматы, 1994.- с. 204- 206.

3. Accupuncture reflexotherapy in complex treatment patients //Türk Dünyasi Tip Bilimleri Kongresi.-Kayseri, 1994.-p.32. (grup Bokebaev T.T.)

4. Cerebral manifestations in case of diabetes mellitus II Türk Dünyasi Tip Bilimleri Kongresi.- Kayseri, 1994.- p. 99.(grup Kaishibaev S.K., Bokebaev T.T.)

Туруспекова Сэуле "Тлеуберген-кызы

К.АНТ ДИАБЕТ1НДЕ КЕЗДЕСЕТ1Н МИ 03ГЕР1СТЕР1НЕ БАЙЛАНЫСТЫ ВЕГЕТАТИВТ1К ЖУЕН1Ц БУЗЫЛУЫ.

Т ¥ Ж Ы Р Ы М

К,ант диабенмен ауырган 110 ауруды жан-жакты тексеру арк;ылы мидыц кыртысы, кыртыс астындагы туй1ндер1, ми баганасы, жулын, шет нерв жуйелерЫн закымдану белплер1мен к,атар вегетативтк дистония жт кездесед1.

К,ант диабетжщ непзп езгерга журек-тамырлар жуйеанде кездесе-д|. I типт1 кант диабетшЦ алгашк,ы 5 жылында симпатикалык тонус ку-шейед1, одан кейи ларасимпатикалык; тонус жогарылайды. К^ант диабе-тшщ II типтершде вегетативт1к езгерютер1 парасимпатикалык, тонус жо-гарылайды.

К,ант диабелнде кездесетЫ ми жогары кызметтершщ езгерютер1 байкалды. Бул езгерютер мидьщ екшцл, ушжил ассоциативтк аймак,та-рынын жэне орталык ерекшеленбеген мидьщ бел1мдержщ закымдал-гандары аныкталды.

Бул ауруларга жалпы журпзшелн емдерге коса инерефлексоте-рапиясы колданылды. Аурулардыц бэрЫн де ми жуйеЫнщ езгерютер! дурысталуга бешмделд1 (кант диабет I тип - 85,5%; II тип - 79,2%). Эсфесе вегетативте бузылыстар темендеген1 аныкталды (кант диабет I тип - 100% - 67,4%; кант диабет II тип - 100% - 72,2%).

Инетерапиясын колданганда ми жогаргы кызметтержщ калыптасу-ына ете жаксы кемек беретш! аныкталды.

Säule T.Turuspekova

Vegetative-vascular breaches with cerebral manifestations of diabetes.

Summary.

Neurologic manifestations of diabetic encephalopaties are characterized by emergence of vegetative distony syndrom (VDS). It shows the analyses of clinical observations and investigations of indicators of vegetative nervous system, which was carried with 110 patients who have cerebral manifestations of diabetes.

In VDS clinic the main breaches are breaches in cardio-vascular system, manifested by prevailing of sympathetic direction in the beginning and parasympathetic advantage in future have patients with diabetes of I type, and patients with diabetes of II type have parasympathetic direction of vegetative breaches.

In cerebral manifestations of diabetes there are breaches of higher psychic functions which indicate some diffusion modifications in second and third zones of cortex of big cerebral hemispheres and also in middle nonspecific structures of brain.

Including in complex of treating measures of needlereflextherapy seances promoted more frequently the regress of neurologic (especially subjective) manifestations as with diabetes of I type (85,5%) and also with diabetes of II type (79,2%). Decreased the frequency of VDS: patients with insulin dependence from 100% to 67,4%, patients without insulin dependence from 100% to 72,2%.

Using of needlereflextherapy seances in complex treatment of patients with cerebral manifestations of diabetes provides the progress of higher psychic functions indicators.