Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

ВЛАСОВА Марина Станиславовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00. 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор РЫБКИН Аркадий Исаакович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Вотякова Ольга Иннокентьевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Философова Мария Сергеевна

кандидат медицинских наук Островская Галина Андреевна

Ведущая организация - Государственное учреждение Эндокринологический научный центр Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «У^С»марта 2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027. 01. при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Россий-

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сахарный диабет относится к числу актуальнейших медико-социальных проблем. Значимость ее во многом определяется ухудшением качества жизни и ранней инвалидизацией, причиной которой, в большинстве случаев, являются диабетические осложнения.

В настоящее время выявлен целый ряд этиологических факторов, подробно описаны многие патогенетические механизмы, участвующие в их формировании, но высокая частота встречаемости, не позволяет считать патогенез их развития изученым полностью. Разработанные на основе полученных результатов рекомендации позволили снизить частоту тяжелых диабетических осложнений, улучшить качество жизни и прогноз у больных сахарным диабетом, однако, не решили проблему в целом.

Известно, что вопросы профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения диабетических осложнений особенно остро сгоят у лиц, заболевших в детском и подростковом возрасте.

Одной из возможных причин высокого риска развития осложнений у детей и подростков с сахарным диабетом является несостоятельность в постоянно растущем организме регулирующих систем, к числу которых относится вегетативная нервная система, отвечающая за поддержание постоянства внутренней среды, регулирующая активность сердечно-сосудистой системы. Учитывая это, можно предположить, что вегетативные нарушения оказывают значительное влияние на течение сахарного диабета и формирование его осложнений.

В доступной литературе, встречаются лишь единичные сведения о функциональной активности ВНС у детей, страдающих сахарным диабетом (Анникова И.И., Бакасов С.С.,1996; Калинина Е.А., Кравец Е.Б., 2002; Протопопов A.A., Сергеева О.С., 2002). Опубликованные авторами данные, свидетельствуют о значительной распространенности и вариабельности вегетативных нарушений у данной категории больных. Однако их особенности у больных различного возраста и влияние на течение заболевания в настоящее время изучены недостаточно.

Цель научного исследования

Установить характер и причины изменений функциональной активности вегетативной нервной системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, их влияние на течение заболевания, с тем, чтобы разработать научно - обоснованные рекомендации по прогнозированию и коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, в зависимости от возраста, давности заболевания и качества гликемического контроля.

2. Провести анализ соотношений биоэлектрической активности головного мозга, психологических особенностей личности и функционального состояния вегетативной нервной системы.

3. Сопоставить изменения функциональных параметров вегетативной нервной системы с особенностями течения сахарного диабета.

4. Разработать систему мер по прогнозированию и коррекции вегетативных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна исследования

Раскрыты и верифицированы функциональные особенности центральных ре-гуляторных систем у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа: повышение активности центрального контура регуляции ритма сердца, оказывающие влияние на течение сахарного диабета и преобладание дезорганизованного и десинхронизированного типа ЭЭГ.

Доказана зависимость степени выраженности изменений вегетативного го-меостаза, биоэлектрической активности головного мозга у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа от качества гликемического контроля и давности заболевания.

Выявлены возрастные характеристики изменений функциональных параметров вегетативного гомеостаза у больных сахарным диабетом детского и подросткового возраста.

Установлено положительное влияние низко-интенсивного лазерного излучения на показатели вегетативного гомеостаза и вегетативного обеспечения деятельности у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость полученных результатов

Предложены критерии оценки риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии на доклиническом этапе.

Доказано положительное влияние низко - интенсивного лазерного излучения на показатели неврального проведения и нормализацию параметров вегетативного статуса и вегетативного обеспечения.

Предложены возрастные критерии оценки вегетативного статуса и вегетативного обеспечения у здоровых детей и подростков.

Положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа характеризуется возрастными особенностями, зависит от качества гликемического контроля и длительности заболевания, оказывает влияние на течение заболевания и показатели углеводного обмена.

2. Низко-интенсивное лазерное излучение способствует коррекции вегетативных дисфункций при данной патологии.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург 2003), Втором Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2003), IX Конгрессе педиатров России, III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2004), на конференциях, посвященных неделе науки (ИвГМА 2002,2003,2004).

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА, в практику работы детского эндокринологического отделения ОГУЗ «Областная клиническая больница» г. Иваново. Оформлено рационализаторское предложение

«Способ диагностики риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии на доклиническом этапе».

Структура и объем диссертации

Работа оформлена в традиционном для диссертации стиле на 157 страницах машинописного текста. Она имеет введение, обзор литераторы, главу с изложением материалов и методов исследования, четыре главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 167 источников отечественной и 58 иностранной литературы.

Диссертация выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (РК 005.28, № госрегистрации 01.200.1 20156).

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего обследовано 100 больных сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 7 до 16 лет. Из них 22 ребенка в возрасте от 7 до 10 лет (12 мальчиков и 10 девочек), 34 подростка 11-13 лет (17 мальчиков и 17 девочек) и 44 пациента в возрасте от 1416 лет (19 мальчиков и 25 девочек).

На момент обследования пациенты не имели клинико-лабораторных признаков кетоза.

В качестве критерия оценки компенсации заболевания использовался глики-рованный гемоглобин (НвА1с). Согласно рекомендациям ISPAD Consensus Guidelines 2000, уровень гликированного гемоглобина до 7,6 % отражает оптимальный контроль гликемии, от 7,6 до 9,0 % - субоптимальный, а более 9,0% - неудовлетворительный. Дети, с оптимальным контролем были объединены в 1 группу (43 человека), с субоптимальным - во 2 группу (31 ребенок) и неудовлетворительным - в 3 группу (26 пациентов).

По длительности заболевания дети и подростки также были разделены на 3 категории: в первую вошли исследуемые со стажем сахарного диабета до 3 лет -(48 человек), во вторую - пациенты с давностью заболевания от 3 до 5 лет (20 детей), и в третью категорию - болеющие более 5 лет (32 человека).

Контрольную группу составили 80 здоровых школьников, из которых 23 были в возрасте от 8 до 10 лет (9 мальчиков и 14 девочек), 28 подростков от 11 до 13 лет (14 мальчиков и 14 девочек) и 29 от 14 до 16 лет (12 мальчиков и 17 девочек). Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовалось определение вариабельности ритма сердца (ВРС). Исследование осуществлялось в покое и при проведении ортопробы, кроме того, выполнялись кардиоваскулярные тесты (КВТ). Работа проводилась на компьютерном комплексе «ВНС-Микро» (фирма «Нейрософт»).

В ходе исследования определялась общая мощность спектра (ОМС) или полный спектр частот, характеризующий вариабельность ритма сердца и ее составляющие:

1. Мощность спектра в диапазоне высоких частот (HF)-high frequency, колебания ЧСС при частоте 0,15-0,40 Гц. Мощность в этом диапазоне связана с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма.

2. Низкочастотные колебания или (LF)-low-frequency - часть спектра в диапазоне частот 0,04-0,15 Гц, имеющая смешанное происхождение. На мощность в этом диапазоне оказывают влияния как изменение тонуса симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС, происходящие, в основном, под влиянием механизмов регуляции сосудистого тонуса. Определялось и соотношение LF\HF как показатель баланса симпатических и парасимпатических влияний.

3. Очень низкие частоты (vLF-very low frequency)-,zuiana30H частот от 0,003 до 0,04 Гц, демонстрирующие влияние нейрогуморальных факторов на сердечный ритм.

Для определения функционального состояния эфферентного парасимпатического пути, отражающего вегетативную реактивность в системе вагуса, применялись две пробы: проба с глубоким дыханием и определение КЗ0/15. Симпатическая функция оценивалась по результатам пробы с изометрическим напряжением и ортостатической пробы, в ходе которой определялись изменения диастолическо-го и систолического артериального давления. Проводилась проба Вальсальвы, которая является интегративным показателем функционирования и симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

Вегетативное обеспечение деятельности определяли при ортостатической пробе. Состояние сегментарного аппарата ВНС оценивалось по количеству набранных баллов, в ходе проведения КВТ.

Нормальные значения = 0.

Пограничные значения = 1.

Патологические значения =2.

1.Норма (нет поражения): результаты всех 5 тестов « - » или результаты одного теста пограничные.

2.Начальное поражение: результаты одного из 3-х тестов «+» или результаты 2-х тестов пограничные.

3. Несомненное поражение: результаты 2-х или боле тестов «+».

4.Грубое поражение: «+» результаты 2-х или более тестов и положительные результаты 1-го или 2-х «АД» тестов.

С целью изучения функционального состояния надсегментарных структур ВНС использовался метод электроэнцефалографии (ЭЭГ). Запись и анализ электроэнцефалограмм проводился с помощью компьютерного комплекса Нейрон-Спектр (фирма «Нейрософт»).

Для определения уровня ситуационной и личностной тревожности и уровня депрессии использовалась шкала тревоги Спилберга и опросник депрессии Бека.

Для оценки состояния периферических нервных волокон использовался электромиографический метод (ЭМГ), который осуществлялся на компьютерном комплексе для регистрации вызванных потенциалов «НейроМВП» (фирма «Нейро-софт»).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM PC с помощью прикладных программ Excel 7,0 и «Биостатистика» (версия 4.03.). Использовался метод вариационного анализа, с определением средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m). Достоверность различий в сравниваемых группах количественных показателей оценивалась по критерию Стьюдента (t), качествен-

ных - по критерию X и точному критерию Фишера. Для оценки факторов риска развития автономной полинейропатии использовался метод последовательного анализа Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При исследовании ВРС у здоровых детей были выявлены возрастные особенности, заключающиеся в более низкой, по сравнению со взрослыми, активности симпатического отдела вегетативной нервной системы как в покое так и при адаптационно-приспособительных реакциях, которая по мере взросления увеличивалась.

Индивидуальная оценка функционального состояния вегетативной нервной системы у больных сахарным диабетом проводилась с использованием показателей ВРС, полученных при обследовании здоровых детей трех возрастных групп.

В ходе изучения функционального состояния ВНС у больных сахарным диабетом в зависимости от качества гликемического контроля было выявлено, что вегетативный статус детей 8-10 лет с оптимальным уровнем НвА1с характеризовался нарастанием парасимпатических влияний, что можно расценить как компенсаторную реакцию, направленную на активизацию трофических процессов. Однако, по мере ухудшения качества гликемического контроля отмечалось снижение высокочастотной компоненты с 54,7±5,6 % в первой группе, до 45,99±6,59 % во второй и 44,11±6,1 % в третьей группе, что свидетельствовало об истощении данного компенсаторного механизма.

Вегетативное обеспечение по данным ортостатической пробы у больных этой возрастной категории было адекватным, вне зависимости от уровня НвА1с. При оценке результатов кардиоваскулярных проб, во всех группах этой возрастной категории было отмечено ослабление симпатических влияний, о чем свидетельствовало достоверное, по сравнению со здоровыми, снижение показателей АДД изо и АДС орто. По мере ухудшения качества гликемического контроля прогрессировало снижение активности периферического звена и парасимпатического отдела ВНС, на это указывали снижение Кдых и КЗО/15.

Во всех группах подростков 11-13 лет в состоянии покоя регистрировался баланс симпатических и парасимпатических влияний. В осуществлении вегетативного обеспечения у пациентов с адекватным гликемическим контролем, выявлялось более выраженное, чем у здоровых повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, отражением чего служил прирост показателя LF% (41,1+3,12 % по сравнению с LF% 35,2+2,38 % в контроле). По мере увеличения НвА1с, имело место ее снижение и, значение низкочастотной компоненты у больных 2 и 3 группы были ниже, чем в контроле (30,8±3,95, и 30,96+3,03

соответственно). Уменьшение у пациентов всех групп этой возрастной категории ОМС и увеличение показателя, отражающего активизацию центрального контура регуляции, прогрессирующие по мере возрастания уровня НЬА1с, свидетельствовали о снижении участия ВНС в обеспечении деятельности. Результаты, полученные при проведении кардиоваскулярных проб, подтверждали снижение и симпатической и парасимпатической активности периферического отдела ВНС.

Во всех группах подростков 14-16 лет, в состоянии покоя также отмечался баланс симпатических и парасимпатических влияний. Вместе с тем обращало на себя внимание уменьшение ОМС у подростков 2 и 3 группы с неадекватным гли-кемическим контролем (2407+438,5 и 1976,1+847 соответственно) по сравнению с детьми 1 группы и со здоровыми (3280±962,4 и 3225,7±443,1 соответственно), указывающее на снижение у них активности ВНС. Результаты ортостатической пробы отражали сохранение данной тенденции, причем, более низкие, чем в контроле значения ОМС отмечались уже у подростков с оптимальным уровнем гликиро-ванного гемоглобина. Изменения кардиоваскулярных проб имели ту же направленность, что и у младших подростков.

Приведенные данные свидетельствуют о зависимости функциональной активности ВНС от качества гликемического контроля и о большей выраженности вегетативных дисфункций у подростков особенно старшей возрастной категории.

Это подтверждают выявление отклонений у детей только при проведении кардиоваскулярных проб, появление, кроме того, неадекватного вегетативного обеспечения при ортостатической пробе у подростков 11-13 лет, и наличие вегетативных нарушений уже в покое у подростков старшей возрастной категории.

Динамика изменений показателей ВРС у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от давности заболевания показала, что вегетативный статус детей 810 лет с минимальной длительностью диабета, характеризовался достоверным повышением активности парасимпатического контура регуляции, с его ослаблением, прогрессирующим по мере увеличения давности заболевания. На это указывали значения высокочастотной компоненты НБ%, достоверно уменьшающиеся от первой группы к третьей (57,88±3,9 %, 44,58±9,16 % и 42,8+6,4 % соответственно).

При проведении ортостатической пробы в 1 группе, вегетативное обеспечение было адекватным, по мере увеличения стажа сахарного диабета отмечалось ослабление роли ВНС, а вегетативное обеспечение деятельности осуществлялось за счет активизации центрального контура регуляции, однако, и этот механизм у пациентов, по мере увеличения стажа заболевания исчерпывал свои возможности. Об этом свидетельствовала динамика изменений ОМС у детей 1-3 групп (2430,63±423,5; 1268,89+361,7; 1195,56±210,3) и показателя уЬБ% (47,4±5,3 %; 51,6±11,06 %; 39,2314,42 %). По данным кардиоваскулярных проб, у пациентов 810 лет уже при манифестации сахарного диабета отмечалось снижение активно-

сти периферического отдела симпатического звена ВНС, а при стаже более 5 лет и парасимпатического.

У подростков 11-13 лет в состоянии покоя, при минимальной давности заболевания показатели ВРС не отличались от их значений у здоровых. При стаже более 3 лет появлялась тенденция к повышению активности парасимпатического звена. На это указывало увеличение HF% у детей 2 группы до 56,76+3,1% по сравнению с контролем, где этот показатель составлял 43,25±3,8,%. Однако, этот компенсаторный механизм быстро истощался, и при стаже заболевания более 5 лет, на фоне снижения ОМС до 1691,0±264,5 в 3 группе, по сравнению с 3240+446,2 в контрольной, преобладали уже симпатические влияния. Об этом свидетельствовало увеличение LF% до 38,68±3,53 % в 3 группе по сравнению со здоровыми подростками, где данный показатель составлял 30,51+1,8 %.Анализ результатов орто-статической пробы во всех категориях исследуемых этого возраста выявил недостаточность вегетативного обеспечения и его осуществление в основном за счет активизации центральных и нейрогуморальных механизмов. При выполнении всех кардиоваскулярных проб, отклонения со стороны показателей, характеризующих активность периферических отделов ВНС, выявлялись уже при минимальной длительности заболевания.

В 1 группе больных 14-16 лет в состоянии покоя отмечалось снижение активности ВНС, определяемое по уменьшению ОМС (2442,2±645,06 по сравнению с 3225,7±443,13 в контроле). Кроме того, увеличивался показатель vLF% (30,9+3,5 %, по сравнению с контролем 27,8±2,9 %), характеризующий активность центрального контура регуляции. При проведении ортостатической пробы у старших подростков с минимальной длительностью сахарного диабета, в отличие от пациентов 11-13 лет, отмечалось более значительное снижение ОМС, прогрессирующее по мере увеличения давности заболевания, что отражало ослабление роли ВНС в обеспечении адаптационных процессов. На этом фоне вследствие активизации центрального контура регуляции возрастала роль нейро-гуморальных влияний. Признаки поражения симпатического и парасимпатического сегментарных отделов у старших подростков, также как и у подростков 11-13лет, выявлялись, начиная с первых лет от манифестации заболевания.

Приведенные данные свидетельствуют о различных сроках появления отдельных нарушений ВНС у детей и у подростков. Так у больных 8-10 лет активность ВНС в покое оставалась достаточной во всех выделенных группах. Первые признаки нарушений вегетативного обеспечения появлялись у них при длительности сахарного диабета более 3 лет. У подростков 11-13 летнего возраста в состоянии покоя отклонения появлялись при стаже более 5 лет, у старших подростков таковые имели место уже при минимальной давности заболевания, а вегетативное

обеспечение деятельности было нарушено в обеих группах подростков вне зависимости от стажа сахарного диабета.

В настоящее время кардиоваскулярные пробы широко используются для диагностики автономной полинейропатии (АПН).

У обследованных нами пациентов результаты кардиоваскулярных проб позволили диагностировать не только начальные, но и несомненные признаки автономной полинейропатии, которые имели место у больных всех возрастных групп. Частота встречаемости АПН нарастала по мере ухудшения качества гликемиче-ского контроля и увеличения давности заболевания. У больных с оптимальным уровнем гликированного гемоглобина признаки АПН имели место у 10% пациентов, при субоптимальном контроле гликемии в два раза чаще - у 22 %, а при уровне НвА1с >9,0 % у 26 % исследуемых.

У детей с давностью заболевания до 3 лет частота встречаемости АПН составила 12%, при стаже сахарного диабета от 3 до 5 лет признаки автономной полинейропатии имели место у 21% больных, а у пациентов с давностью заболевания более 5 лет - в 25 % наблюдений.

Наиболее часто несомненные признаки АПН имели место у больных с активизацией центрального контура регуляции (53%), а у исследуемых с симпатическим, парасимпатическим и сбалансированным типом соответственно 14%, 18% и 15%.

Результаты ЭМГ, выполненные 23 пациентам с автономной полинейропати-ей, диагностированной по результатам КВП, в 100% случаев подтвердили нарушение неврального проведения. Среди детей, не имевших признаков АПН, нарушение неврального проведения было зарегистрировано у четверти исследуемых. Регуляция соотношения активности симпатических и парасимпатических отделов ВНС осуществляется надсегментарными аппаратами гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Для оценки их функционального состояния 65 больным была выполнена электроэнцефалография (ЭЭГ).

Среди обследованных пациентов всех возрастных категорий, по сравнению со здоровыми детьми, отмечалось снижение частоты встречаемости нормаль-ноорганизованного типа, повышение частоты встречаемости дезорганизованного варианта, который у детей отражает задержку становления биоэлектрической активности коры головного мозга и появление несвойственного здоровым детям де-синхронизированого ритма, свидетельствующего о снижении биоэлектрической активности мозга.

Частота встречаемости отмеченных вариантов ЭЭГ у пациентов с диабетом зависела от длительности, тяжести заболевания, а также от наличия перинатальной патологии ЦНС.

По мере увеличения стажа сахарного диабета увеличивалась частота встречаемости дезорганизованного и десинхронизированого вариантов, что может быть последствием перенесенных гипогликемических и кетоацидотических состояний.

При ухудшении гликемического контроля прогрессировало снижение синхронизирующих влияний гипоталамуса, нашедшее свое отражение в уменьшении частоты встречаемости гиперсинхронного варианта. У больных, имеющих в анамнезе перинатальную патологию, с большей частотой, чем у детей с неотяго-щенным перинатальным анамнезом, встречался дезорганизованный тип ЭЭГ.

Анализ взаимосвязей соотношения биоэлектрической активности головного мозга и функционального состояния ВНС показал, что при вариантах ЭЭГ, отличающихся дезорганизацией и десинхронизацией биоэлектрической активности, чаще выявлялось повышение активности центрального контура регуляции.

Определенная роль в обеспечении вегетативного баланса принадлежит коре головного мозга. В ходе исследования психоэмоционального состояния пациентов было установлено, что при неудовлетворительном контроле гликемии число больных с повышенным уровнем и личностной и реактивной тревожности было максимальным. Это предопределяет затруднения в достижении компенсации у данной категории лиц. В свою очередь, декомпенсация углеводного обмена может влиять на развитие эмоционального напряжения. Повышенная ситуационная тревожность чаще имела место у больных с минимальным стажем заболевания, не успевших пройти период психологической адаптации к своему состоянию, что диктует необходимость у них психологической коррекции, для предотвращения формирования высокого уровня личностной тревожности.

Результаты исследования реактивной тревожности у детей с различными вариантами ВНС выявили наибольшую частоту встречаемости повышенного уровня ситуационной тревожности у больных с преобладанием активности симпатического и нейрогуморального компонента регуляции. Высокая личностная тревожность у детей с сахарным диабетом отмечалась чаще, чем у здоровых сверстников при всех типах ВНС, но вероятность ее развития была наиболее высока у больных с вегетативной дисфункцией.

Изучение влияния особенностей ВНС на течение сахарного диабета показало, что у пациентов с преобладанием активности центрального контура регуляции состояния кетоза имели место наиболее часто (ежегодно у 36 % детей, а у 16 % дважды в год).

Исследуемых с данным типом регуляции, а также с преобладанием симпати-котонии отличала наибольшая склонность к развитию и гипогликемических состояний. Повышение тонуса симпатического отдела ВНС, кроме того, сопровождалась достоверно повышенной потребностью в пролонгированном инсулине и более высокими суточными размахами гликемии.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтвердили высокую частоту встречаемости у больных сахарным диабетом вегетативных дисфункций, срок появления которых зависел от возраста, уровня НвА1с и давности заболевания. Кроме того, они отражали влияние вегетативных дисфункций на течение сахарного диабета.

Проанализировав клинико-анамнестические данные пациентов, мы выделили факторы, способствующие риску развития автономной и сенсомоторной полиней-ропатии у детей и подростков.

Наиболее значимыми оказались длительность, тяжесть, возраст манифестации заболевания, а также лабильное течение диабета, которое подразумевает частые гипогликемические состояния и состояния кетоза и кстоацидоза. Опираясь на приведенные данные, и используя метод последовательного анализа Вальда, мы разработали формализованные таблицы комплексной оценки риска формирования автономной и сенсомоторной полинейропатии у больных детского и подросткового возраста.

Учитывая известные позитивные механизмы воздействия низко-интенсивного лазерного излучения 30 больным диабетом, у которых диагностирована диабетическая автономная полинейропатия и 15 пациентам с сенсомоторной периферической полинейропатией была проведена лазеротерапия. Контрольную группу составили 10 пациентов, не получавших данного лечения, которые были обследованы при поступлении и перед выпиской при достижении у них компенсации углеводного обмена. Для лечения использовался аппарат «Узор», который является полупроводниковым лазером на арсениде галлия, генерирующим импульсы в ближнем инфракрасном диапазоне. Влияние осуществлялось на 3 зоны: зону проекции ствола легочной артерии и дуги аорты, зону проекции паравертебральных симпатических ганглиев на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и проекцию сосудисто-нервного пучка нижних конечностей по задней поверхности голеней.

После курса лазеротерапии, который состоял из 8-10 сеансов, у исследуемых контрольной группы каких-либо достоверных изменений исследуемых параметров выявлено не было. В состоянии покоя, у детей с преобладанием активности центрального и симпатического контура регуляции, а также у больных с относительным балансом регулирующих систем, происходящим на фоне снижения ОМС, отмечалось достоверное повышение высокочастотной компоненты, что свидетельствовало о благоприятном влиянии низко - интенсивного лазерного излучения на активизацию трофических процессов у данной категории лиц. У больных с пара-симпатикотонией в состоянии покоя существенных изменений изучаемых параметров мы не выявили, но при проведении ортостатической пробы отмечалось достоверное увеличение низкочастотной компоненты, а также повышение Кваль,

указывающие на усиление роли симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности.

После проведенного лечения нам удалось установить и улучшение невраль-ного проведения на обеих нижних конечностях. Об этом свидетельствовало достоверное уменьшение резидуальной латентности и повышение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам. В контрольной группе какой-либо динамики электромиографических параметров выявлено не было.

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования, в соответствии с поставленной целью и задачами, выявлены возрастные особенности вегетативной нервной системы у здоровых детей и подростков и их сверстников, больных сахарным диабетом. Установлена связь вегетативных дисфункций при сахарном диабете с длительностью течения и качеством гликемического контроля. Доказано влияние функционального состояния ВНС на течение сахарного диабета и развитие его осложнений. Проведен анализ соотношения биоэлектрической активности головного мозга и психологических особенностей больного с функциональным состоянием вегетативной нервной системы. Верифицированы группы больных с высокой степенью риска автономной и сенсомоторной периферической полиней-ропатии. Доказана высокая эффективность лазеротерапии для лечения автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии.

Выводы

1. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков сопровождается изменениями параметров, отражающих состояние регуляторных систем организма, которые проявляются повышением активности центрального контура регуляции ритма сердца, преобладанием дезорганизованного и десинхронизированного типа ЭЭГ, ухудшением неврального проведения, прогрессирующими, по мере увеличения стажа заболевания и ухудшении качества гликемического контроля.

2. Вегетативные дисфункции у больных сахарным диабетом, характеризующиеся активизацией центрального контура регуляции ритма сердца, сопровождаются изменениями биоэлектрической активности головного мозга.

3. У больных сахарным диабетом выявляется повышение реактивной и личностной тревожности, наиболее значительное у детей и подростков с вегетативной дисфункцией, выраженность которого зависит от давности заболевания и уровня гликированного гемоглобина.

4. Течение сахарного диабета у пациентов с преобладанием активности симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточным вегетативным обеспечением, дезорганизованным типом ЭЭГ, избыточной реактивной и личностной тревожностью характеризуется лабильностью.

5. Разработанные критерии балльной оценки факторов риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии дают возможность на доклиническом этапе, без применения функциональных методов исследования прогнозировать риск развития данных осложнений у детей и подростков.

6. Применение низко-интенсивного лазерного излучения способствует улучшению неврального проведения, сопровождается повышением активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, а у пациентов с парасимпа-тикотонией способствует усилению влияния симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности.

Практические рекомендации

1. Пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, с дезорганизованным и десинхронизированным типом ЭЭГ и высоким уровнем реактивной и личностной тревожности необходимо отнести к группе риска по развитию лабильного течения сахарного диабета.

2. Выявление нейрогуморального типа регуляции при исследовании вариабельности ритма сердца свидетельствует о высокой вероятности наличия автономной полинейропатии и является показанием к проведению кардиоваскулярных тестов.

3. Детям и подросткам с сахарным диабетом необходимо комплексное, углубленное обследование, включающее изучение состояния вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга и психосоматического статуса.

4. Для оценки риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии на доклиническом этапе рекомендуется применение прогностических таблиц, использование которых позволяет определить необходимый объем исследования.

5. Для стабилизации течения сахарного диабета у детей и подростков с сахарным диабетом I типа необходима коррекция вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса.

6. Для коррекции изменений неврального проведения по двигательным волокнам нервного ствола и нарушений вегетативного гомеостаза показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий низко-интенсивного лазерного излучения.

Список опубликованных работ

1. Организация оздоровительного лечения детей, страдающих сахарным диабетом, в условиях местного санатория // Актуальные вопросы клинической меди-

цины и организации здравоохранения: Сб. науч. тр., посвященный 140-летию Ивановской областной клинической больницы - Иваново, 2001.- С.491-492. / со-авт. Прусова K.M., Вотякова О.И., Смирнова O.A.

2. Показатели кровообращения нижних конечностей у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от состояния липидного обмена // Вестник Ивановской медицинской академии.- 2003.- Т.8, Приложение.- С.71-73. / со-авт. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., Тонеева А.Ю., Прусова K.M.

3. Показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца у здоровых детей и подростков // Вестник Ивановской медицинской академии.- 2003.- Т.8, Приложение.- С.18-19. / соавт. Вотякова О.И., РЫБКИН А.И., Калинина О.В.

4. Состояние эндотелия у детей с диабетическими ангиопатиями // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы»: Тез. конф.- СПб., 2003.- С.21-22. / соавт. Вотякова О.И., Рыв-кин А.И., Тонеева А.Ю., Новожилова И.Ю., Бадявин Д.В., Ярченкова Л.Л., Прусо-ва K.M., Смирнова O.A.

5. Состояние периферического кровообращения нижних конечностей при сахарном диабете 1 типа у детей //Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы»: Тез. конф.- СПб., 2003.- С.21-22. / соавт. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., РЫБКИН А.И., Прусова K.M., Смирнова O.A., Лихова И.Н., Тонеева А.Ю.

6. Периферическая диабетическая полинейропатия у детей с сахарным диабетом 1 типа // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г.- С.324. / со-авт. РЫБКИН А.И., Вотякова О.И., Новожилова И.Ю., Банникова И.Б., Калинина О.В., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A.

7. Лазеротерапия в лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г.- С.324-325. / соавт. Вотякова О.И., РЫБКИН А.И., Новожилова И.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A., Тонеева А.Ю., Ельникова Т.В., Коровушкина Н.В.

8. Функциональное состояние эндотелия у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер, конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г.-С.324-325. / соавт. РЫБКИН А.И., Вотякова О.И., Тонеева А.Ю., Новожилова И.Ю., Бадявин Д.В., Ярченкова Л.Л., Томилова И.К., Прусова K.M., Смирнова O.A.

9. Функциональное состояние сосудистого русла нижних конечностей у детей с сахарным диабетом // Педиатрия.- 2004.- №4.- С.41-43. / соавт. Вотякова О.И., РЫБКИН А.И., Новожилова И.Ю. Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A.

10. Особенности психологического статуса подростков, больных сахарным диабетом 1 типа // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Вопросы современной педиатрии.- 2004.- Т.З, Приложение 1.-С.500-501./ соавт. Вотякова О.И., РЫБКИН А.И., Прусова K.M., Смирнова O.A.

11. Особенности кровообращения в нижних конечностях у детей с сахарным диабетом в зависимости от давности заболевания //Третий Всероссийский диабе-тологический конгресс: Тез. докл..- М., 2004.- С.532-533. / соавт. Вотякова О.И., Новожилова И.Ю. Рывкин А.И., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A.

12. Особенности кровообращения в нижних конечностях у детей с сахарным диабетом в зависимости от компенсации углеводного и липидного обмена

// Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докл..- М., 2004.-С.566-567. / соавт. Новожилова И.Ю., Вотякова О.И., Рывкин А.И., Тонеева А.Ю., Прусова K.M., Смирнова O.A.

13. Дисфункция эндотелия у детей и подростков как ранний признак диабетических микроангиопатий //Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докл..- М., 2004.- С.580-581. / соавт. Рывкин А.И., Тонеева А.Ю., Вотякова О.И., Новожилова И.Ю., Ярченкова О.Л., Пахрова O.A., Прусова K.M., Смирнова O.A.

14. Особенности вегетативной нервной системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа //Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докл..- М., 2С04,- С.530-531. / соавт. Вотякова О.И., Рывкин А.И., Калинина О.В., Прусова K.M., Смирнова O.A.

Сокращения, приводимые в автореферате

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВР - вегетативная реактивность

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАН - диабетическая автономная нейропатия

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

КВП - кардиоваскулярные пробы

КОП - клино-ортостатическая проба

ЛТ - личностная тревожность

ОМС - общая мощность спектра

РРС - регуляция ритма сердца

РТ - реактивная тревожность

СД - сахарный диабет

СМПН - сенсомоторная периферическая полинейропатия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

НвА1с - гликированный гемоглобин

Власова Марина Станиславовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

1ТИПА

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08 02.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса,8

ti>C\ ¡It

¡T/ü

Г/ 6

1525

Актуальность научного исследования

Сахарный диабет относится к числу актуальнейших медико-социальных проблем. Значимость ее во многом определяется ранней инвалидизацией, причиной которой, в большинстве случаев, являются диабетические осложнения.

Известно, что вопросы профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения диабетических нейропатий особенно остро стоят у лиц, заболевших в детском и подростковом возрасте.

В настоящее время выявлен целый ряд этиологических факторов, подробно изучены многие патогенетические механизмы, участвующие в формировании данных осложнений. Разработанные на основе полученных результатов рекомендации позволили снизить частоту тяжелых диабетических осложнений, улучшить качество жизни и прогноз у больных сахарным диабетом, однако, не решили проблему в целом.

Одной из возможных причин высокого риска развития осложнений у детей и подростков с сахарным диабетом является несостоятельность в постоянно растущем организме отдельных регулирующих систем. К числу таких систем относится вегетативная нервная система, отвечающая за поддержание постоянства внутренней среды, регулирующая активность сердечнососудистой системы.

Учитывая это, можно предположить, что вегетативные нарушения оказывают значительное влияние на течение сахарного диабета и формирование его осложнений.

В доступной литературе, встречаются лишь единичные сведения о функциональной активности ВНС у детей, страдающих сахарным диабетом [6, 88, 133]. Опубликованные авторами данные, свидетельствуют о значительной распространенности и вариабельности вегетативных нарушений у данной категории больных. Однако, причины этих нарушений, их влияние на течение сахарного диабета, в настоящее время изучены не достаточно.

Выявление у детей и подростков взаимосвязей между различными вариантами вегетативных дисфункций, давностью заболевания, его клиническими особенностями, имеющимися осложнениями дает возможность определить причины и последовательность появления вегетативных нарушений, установить их влияния на течение патологического процесса. Это расширит современные представления о патогенетических механизмах диабетических ней-ропатий, позволит разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике, раннему выявлению и коррекции вегетативных дисфункций у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Цель научного исследования

Установить характер и причины изменений функциональной активности вегетативной нервной системы у детей и подростков больных сахарным диабетом 1 типа, их влияние на течение заболевания, с тем, чтобы разработать научно - обоснованные рекомендации по прогнозированию и коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста, давности заболевания и качества гликемичен-ского контроля.

2. Провести анализ соотношений биоэлектрической активное™ головного мозга, психологических особенностей личности и функционального состояния вегетативной нервной системы.

3. Сопоставить изменения функциональных параметров вегетативной нервной системы с особенностями течения сахарного диабета.

4. Разработать систему мер по прогнозированию и коррекции вегетативных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.

Научная новизна исследования

1. Раскрыты и верифицированы функциональные особенности регуля-торных систем у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа: повышение активности центрального контура регуляции ритма сердца, оказывающее влияние на течение сахарного диабета и преобладание дезорганизованного и десинхронизированного типа ЭЭГ.

2. Доказана зависимость степени выраженности изменений вегетативного гомеостаза, биоэлектрической активности головного мозга у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа от качества гликемического контроля и давности заболевания.

3. Выявлены возрастные характеристики изменений функциональных параметров вегетативного гомеостаза у больных сахарным диабетом детского и подросткового возраста.

4. Установлено положительное влияние низко-интенсивного лазерного излучения на показатели вегетативного гомеостаза и вегетативного обеспечения деятельности у больных сахарным диабетом.

Практическая ценность исследования

1. Предложены критерии оценки риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической полинейропатии на доклиническом этапе.

2. Доказано положительное влияние низко - интенсивного лазерного излучения на показатели неврального проведения и нормализацию параметров вегетативного статуса и вегетативного обеспечения.

3. Предложены возрастные критерии оценки вегетативного статуса и вегетативного обеспечения у здоровых детей и подростков.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (Санкт-Петербург 2003), Втором Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2003), IX Конгрессе педиатров России, III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва 2004), на конференциях, посвященных неделе науки (ИвГМА 2002, 2003, 2004).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА, в практику работы детского эндокринологического отделения ОГУЗ «Областная клиническая больница» г. Иваново. Оформлено рационализаторское предложение

Способ диагностики риска развития диабетической автономной и сенсомо-торной периферической полинейропатии на доклиническом этапе». По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа характеризуется возрастными особенностями, зависит от качества гликемического контроля и длительности заболевания, оказывает влияние на течение сахарного диабета и показатели углеводного обмена.

Низко-интенсивное лазерное излучение способствует коррекции вегетативных дисфункций при данной патологии.

Выводы

1. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков сопровождается изменениями параметров, отражающих состояние регуляторных систем организма, которые проявляются повышением активности центрального контура регуляции, преобладанием дезорганизованного и десинхронизированного типа ЭЭГ, ухудшением неврального проведения, прогрессирующих по мере увеличения стажа заболевания и ухудшении качества гликемического контроля.

2. Вегетативные дисфункции у больных сахарным диабетом, характеризующиеся активизацией центрального контура регуляции ритма сердца сопровождаются изменениями биоэлектрической активности головного мозга.

3. У больных сахарным диабетом выявляется повышение реактивной и личностной тревожности, наиболее значительное у детей и подростков с вегетативной дисфункцией, выраженность которого зависит от давности заболевания и уровня гликированного гемоглобина.

4. Течение сахарного диабета у пациентов с преобладанием активности симпатического и центрального контура регуляции ритма сердца, недостаточным вегетативным обеспечением, дезорганизованным типом ЭЭГ, избыточной реактивной и личностной тревожностью характеризуется лабильностью.

5. Разработанные критерии балльной оценки факторов риска развития диабетической автономной и сенсомоторной периферической поли-нейропатии дают возможность на доклиническом этапе, без применения функциональных методов исследования прогнозировать риск развития данных осложнений у детей и подростков.

6. Применение низко-интенсивного лазерного излучения способствует улучшению неврального проведения, сопровождается повышением активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы, а у пациентов с парасимпатикотонией способствует усилению влияния симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности.

Практические рекомендации

1. Пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, повышением активности центрального контура регуляции, с дезорганизованным и десинхронизированным типом ЭЭГ и высоким уровнем реактивной и личностной тревожности можно отнести к группе риска по развитию лабильного течения сахарного диабета.

2. Выявление нейрогуморального типа регуляции при исследовании вариабельности ритма сердца свидетельствует о высокой вероятности наличия автономной полинейропатии и является показанием к проведению кардиоваскулярных тестов.

3. Детям и подросткам с сахарным диабетом необходимо комплексное, углубленное обследование, включающее изучение состояния вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга и психосоматического статуса.

4. Для оценки риска развития диабетической автономной и сенсомо-торной периферической полинейропатии на доклиническом этапе рекомендуется применение прогностических таблиц, использование которых позволяет определить необходимый объем исследования.

5. Для стабилизации течения сахарного диабета у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа необходима коррекция вегетативного го-меостаза и психосоматического статуса.

6. Для коррекции изменений неврального проведения по двигательным волокнам нервного ствола и нарушений вегетативного гомеостаза необходимо использование низко-интенсивного лазерного излучения.

7. Оценку вегетативного гомеостаза необходимо проводить здоровым детям и подросткам с учетом возрастных особенностей спектрального анализа ритма сердца.