Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Поражение головного мозга при сахарном диабете 2-го типа (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

ЯНИШЕВСКИЙ Станислав Николаевич

ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА (клинико-морфологическое исследование)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

* ' 1'АР 2014

005546382

005546382

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

Заведующий кафедрой нервных болезней ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России доктор медицинских наук профессор Помннков Виктор Григорьевич

Профессор кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

доктор медицинских наук доцент Шварцман Григорий Исаакович

Заведующий отделом клинической неврологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М.Никифорова» МЧС России доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится июня 2014 г. в Л^-часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" Минобороны России

Автореферат разослан «У » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет 2 типа - важнейшая приоритетная медико-социальная проблема во многих странах мира (Кочемасова Т.В., 2000; Емельянов А.Ю. с соавт, 2008; Одинак М.М. с соавт., 2008; Скоромец А.А. с соавт., 2008; Almdal Т. et al., 2004). Количество пациентов, страдающих диабетом 2 типа, стремительно растет. Если 20 лет назад численность больных диабетом в мире не превышала 30 млн. человек, то сейчас их уже 285 млн., т.е. почти в 10 раз больше. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым «предиабетом» и метаболическим синдромом. Их численность уже сейчас составляет 344 млн. человек (7,9% населения мира). Между тем, именно из этой группы «условно здоровых» лиц ежегодно на 15% увеличивается количество больных сахарным диабетом 2 типа. Согласно данным международной статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной диабетом, и вновь заболевают 2 человека; ежегодно умирают около 4 млн. больных (Дедов И.И., 2011; Сунцов Ю.И., с соавт, 2011; Bloomgarden Т, 2008).

Не менее важная проблема — сосудистые заболевания головного мозга, вследствие их большой распространенности и серьезной тяжести последствий (Акимов Г.А. с соавт., 1990). По данным Всемирной организации здравоохранения от инсультов ежегодно умирают около 5 млн. человек (цит. по: Суслина З.А, Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В, 2006; Jackson С. et al, 2009). Несмотря на устойчивую тенденцию по снижению смертности от мозгового инсульта в развитых странах, в Восточной Европе, в том числе и в России, сохраняются крайне высокие показатели смертности. В структуре общей смертности населения церебральный инсульт занимает второе место и лидирует среди причин инвалидизации (Гусев Е.И, Сквор-цова В.И., Крылов В.В, 2007; Kissela В, 2008). Причем замедление снижения смертности многими авторами связывается именно с высоким распространением факторов риска - артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечными аритмиями, злоупотреблением алкоголя (Помников В.Г, 2010).

Степень разработанности темы

Сахарный диабет 2 типа является самостоятельным модифицируемым фактором риска хронической кардиоваскулярной и цереброваскуляр-ной патологии (Суслина З.А. с соавт, 2007; Дедов И.И, 2011; Bartnik М, 2004). Среди пациентов с диабетом чаще встречаются когнитивные нарушения (Дамулин И.В. с соавт, 2005; Захаров В.В, 2009; Tiehuis А, 2008). Однако, несмотря на огромное число пациентов с диабетом и инсультом, механизмы, лежащие в основе такой предрасположенности, остаются до конца не изученными. Сосудистые осложнения при сахарном диабете ассоциируются с ремоделированием сосудистой стенки в почечных клубоч-

ках, сетчатке, сосудах кишки (Козлов Г.С., 2009; Парфенова Е.В., 2012; Zunker Р., 1996). Диабет-индуцированные изменения морфологии сосудов головного мозга практически нигде не описаны и не систематизированы. Основой диагностики микроангиопатии, являющейся предиктором к развитию когнитивных расстройств, в том числе у больных сахарным диабетом могут быть методы нейровизуализации, в частности магнитно-резонансная томография. Клинический интерес представляет также поиск биохимических маркеров крови, ассоциированных с прогрессирующей макроангиопатией и микроангиопатией у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Противоречивость многих проблем патоморфологии сосудистой стенки продолжает во многом зависеть от недостаточного применения биометрических и математических подходов, позволяющих получать более строгие и логически обоснованные доказательства в пользу тех или иных гипотез и теорий, твердо основывать новые положения, отбрасывать малодостоверные представления и предположения. Количественная оценка морфологических изменений стенки сосудов позволяет обосновать закономерности нарушения гемодинамики при сахарном диабете. В литературе появляются данные об активизации воспалительного процесса у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, особенно у пациентов, страдающих ожирением. Опубликованные различными авторами данные описывают воспалительные изменения как раз в жировой ткани (Alexandraki К., 2006), но данных о морфологии воспалительных реакций вещества головного мозга в литературе нет.

Цель исследования

Установить причины и закономерности структурных и функциональных изменений головного мозга пациентов с сахарньм диабетом 2 типа, переносящих ишемический инсульт, для совершенствования диагностики, оценки течения, прогноза диабетической энцефалопатии и построения терапевтических программ.

Задачи исследования 1. Оценить влияние сахарного диабета 2 типа на течение ишеми-ческих инсультов:

- определить значимость вклада традиционно выделяемых факторов риска в развитие церебральных осложнений диабета;

- оценить клинические проявления макро- и микрососудистых осложнений сахарного диабета 2 типа со стороны центральной нервной системы;

- сопоставить данные посмертной МРТ и нейроморфологической картины диффузных и очаговых изменений головного мозга при сахарном диабете 2 типа и дисниркуляторной энцефалопатии без анамнеза нарушения обмена углеводов.

2. Сравнить возможности восстановления утраченных неврологических функций у пациентов, переносящих ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, для разных подтипов инсульта.

3. Определить независимые предикторы смертности, инвалиди-зации, постинсультной зависимости от окружающих у пациентов с мозговым инсультом и сахарным диабетом 2 типа в остром периоде, раннем и позднем восстановительном периоде.

4. Установить диагностическую и прогностическую значимость методов, определяющих параметры мозгового кровотока, выполненных в начале острейшего периода ишемического инсульта.

5. Оценить эффективность проводимой терапии по данным инструментальных исследований.

6. Определить терапевтические цели в стратегии лечения поражений нервной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

7. Выявить и изучить морфологические изменения в головном мозге при сахарном диабете 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное комплексное обследование пациентов, переносящих различные подтипы ишемического инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа и без него, выявлены особенности поражения головного мозга на фоне диабета. У пациентов исследуемых групп определена летальность в остром периоде инсульта и по прошествии года наблюдения, найдены основные закономерности восстановления утраченных функций у пациентов, перенесших инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, определены предикторы неблагоприятного и благоприятного исходов ишемического инсульта на фоне диабета, установлены ультразвуковые признаки развития микроангиопатии в сосудистом русле головного мозга при сахарном диабете. Впервые проведено комплексное морфологическое исследование изменений вещества головного мозга и сосудистой стенки артерий мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, обнаружены признаки воспалительных изменений в виде макрофагально-моноцитарной инфильтрации, выявлена тенденция изменения фенотипа макрофагов с М2-типа, характерного для резидентных макрофагов нервной ткани при обычных условиях, на М1-тип, характеризующийся выраженной воспалительной и повреждающей активностью. Проведен сравнительный анализ изменений в сосудистой стенке при энцефалопатии на фоне сахарного диабета и без него. Выявлено существенное различие в течении дегенеративных процессов в средней и внутренней оболочке сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся в эшелонированном стенозиро-вании просвета сосудов без образования типичных атеросклеротических бляшек. Показано, что при инсульте на фоне сахарного диабета 2 типа характерно развития очагов глиоцитопении. Получено морфологическое доказательство диффузной аксонопатии в головном мозге, схожее с пораже-

нием периферических нервов при СД2. С целью доказательной базы наличия объективных признаков поражения нервной системы при сахарном диабете применены клинические, ультразвуковые, лучевые и морфологические методы исследований.

Теоретическая и практическая значимость

Показаны различия механизмов повреждения ткани головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и без него. Определен вклад различных факторов риска в развитие осложнений течения ишемического инсульта при диабете. Обнаружена гетерогенность структуры подтипов ишемического инсульта в зависимости от наличия у пациента сахарного диабета 2 типа, проявляющаяся в преобладании лакунарного подтипа ишемического инсульта.

Определены возможности ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике церебральной микроангио-патии при сахарном диабете 2 типа. Показано, что комплексное использование лабораторных методов исследования содержания фибриногена, ли-попротеидов низкой плотности, глюкозы крови, а также данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерографии повышает точность диагностики осложнений со стороны системы микроциркуляции при диабете. Наличие микроангиопатии, в свою очередь, влияет на исходы перенесенного ишемического инсульта.

Показано, что когнитивные нарушения у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа развиваются раньше, чем в популяции пациентов без диабета. Определены сроки развития когнитивных нарушений, что позволит вовремя начинать профилактические мероприятия, направленные на сохранение интеллектуальных функций у пациентов с сахарным диабетом.

Выявлено развитие воспалительных изменений в ткани мозга при сахарном диабете 2 типа, проявляющееся увеличением числа резидентных макрофагов, сменой фенотипа макрофагов с преимущественно М2-типа, характеризующегося саногенетической направленностью на М1-тип, типичного для процессов воспалительного повреждения.

Показано, что изменения сосудистой стенки прецеребральных и церебральных артерий при диабете носят особый характер, отличный от де-генеративно-дилатационного поражения. Это проявляется в виде выраженной гиперплазии соединительной ткани интимы, приводящей со временем к эшелонированному сужению внутреннего просвета мозговых артерий и выраженной хронической гипоксии ткани мозга. Учитывая, что при данном варианте изменений сосудистой стенки артериальная гапер-тензия кроме патологического может иметь компенсаторный характер, применение антигипертензивной терапии характеризуется рядом особенностей: не следует у пациентов с сахарным диабетом добиваться быстрого снижения артериального давления до целевых цифр, так как в данном слу-

чае на фоне усиливающейся гипоксии будут быстрее развиваться когнитивные нарушения. Группы антигипертензивных препаратов должны выбираться с учетом воздействия на активированную ренин-ангиотензиновую и альдостероновую систему, а также быть максимально метаболически нейтральными, для уменьшения риска повышения секреции инсулина.

Обнаружена гетерогенность изменений ткани головного мозга при сахарном диабете 2 типа. Показано, что кроме очагов глиоза при инсульте на фоне диабета характерно развитие очагов элективного некроза и микрополостных образований, которые выявляются при магнитно-резонансной томографии в Т2-взвешенном режиме и особенно при FLAIR режиме.

Определена природа развития так называемых амилоидных телец, которые в большом количестве определялись у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при микроскопических исследованиях секционного материала головного мозга. По данным световой и электронной микроскопии следует считать, что амилоидные тельца представляют собой белки аксоплазмы, излившейся из поврежденных аксонов и претерпевшие значительные модификации, которые повлекли за собой выраженные изменения их тинктори-альных свойств.

Положения, выносимые на защиту

1. Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором риска развития цереброваскулярной болезни. При этом развитие поражения вещества головного мозга имеет отличия от дисциркуляторной энцефалопатии без нарушения обмена углеводов.

2. В основе поражения головного мозга при сахарном диабете 2 типа лежат несколько патогенетических факторов: макро- и микроангиопа-тия, определяющие хроническое гипоксическое состояние, нарушение структур гематоэнцефалического барьера, экспрессия макрофагаль-но/микроглиальной реакции в ткани головного мозга, проникновение в ткань мозга иммунокомпетентных клеток моноцитарного ряда, смена М2 фенотипа макрофагов на Ml фенотип.

3. Наличие сахарного диабета 2 типа влияет на структуру развития подтипов ишемического инсульта. Чаще при диабете развивается лакунар-ный подтип инсульта. Риск развития атеротромботического подтипа инсульта не зависит от наличия диабета.

4. Выживаемость пациентов с сахарньм диабетом 2 типа в течение острого периода инсульта зависит от подтипа инсульта. При атеротромбо-тическом подтипе прогноз неблагоприятный вне зависимости от наличия диабета.

5. В основе морфологических изменений головного мозга при сахарном диабете лежат процессы первичной нейродегенерации за счет гли-козилирования белков, и вторичной нейродегенерации за счет выраженного макрофаг-зависимого воспаления и хронической циркуляторной гипоксии.

Личное участие автора

Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 557 пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне сахарного диабета 2 тепа или без него, с использованием неврологического, инструментального и нейропсихологического обследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов методов нейровизуализации, ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока, проведено нейропсихологическое обследование пациентов, включенных в исследуемые группы. Автор принимал непосредственное участие в сборе материала для патоморфологического исследования головного мозга от 27 умерших в результате сосудистых осложнений на фоне сахарного диабета 2 типа. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Инсульт, как глобальная проблема XXI века» (Санкт-Петербург, 2011), на 11 Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), на 19 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2012), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества неврологов (Санкт-Петербург, 2012), на III ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Кемерово, 2013), на XIII, XIV, XV Российских научно-практических конференциях «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), на Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ совместно с выездным Президиумом Всероссийского Общества Неврологов с международным участием «Инновации в клинической неврологии в 2012 году» (Санкт-Петербург, 2012), на 22nd Meeting of the European Neurologist Society (Прага, Чехия, 2012), на I межрегиональной научно-практической конференции «Достижения нейронаук: теория и практика» (Нижний Новгород,

2013), на школе неврологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической неврологии и доказательная медицина» (Курск, 2013), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней (терапия полиморбидного больного)» (Санкт-Петербург, 2013), на заседании Санкт-Петербургского общества морфологов (патологоанатомов) (Санкт-Петербург. 2013), на 14 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» с обсуждением смежных вопросов неврологии, психологии и педагогики (Новосибирск, 2013), на III

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической неврологии и психиатрии» (Нижний Новгород, 2013), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Спорные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2013), на XV Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней, общей терапии №2, патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (протокол №16 от 14.01.2014 г.).

Публикации

По теме исследования опубликовано 67 печатных работ, (в том числе 14 в журналах рекомендованных ВАК). Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы "Искусство" №VMA 03.12.1113/0215.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью выборок, использованием комплекса валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования, корректным применением современных медико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и патологической анатомии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ со слушателями подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярной патологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста (из них 213 страниц аналитического текста), состоит из введения, пяти глав, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 153 отечественных и 189 иностранных источников, и приложений. Работа иллюстрирована 95 рисунками, 31 таблицей и 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура больных и методы исследования

Работа выполнялась на базе клиники нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академии им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации в период с 2007 по 2013 годы. В исследование было включено 557 человек, среди них 288 мужчин и 269 женщин, переносивших ишемический инсульт, средний возраст 64,6 ± 10,3 лет. Пациенты были разделены на две группы в соответствии с имеющимся анамнезом: в первую группу вошли пациенты без известного СД2, во вторую — пациенты с установленным диагнозом СД2, без учета проводимой гипогликемической терапии — получавшие инсулин, оральные сахаросни-жающие средства или неполучавшие противодиабетическую терапию, независимо от уровня глюкозы плазмы при поступлении. Диагноз инсульта устанавливался в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения на основании клинической картины, данных нейровизуа-лизации. Диагноз диабета устанавливался в соответствии с критериями Всемирной диабетологической ассоциации по данным анамнеза и изменениям концентрации глюкозы в крови. Подтипы ишемического инсульта разделялись по двум принципам:

1. Территориальный — тотальный инфаркт в бассейне каротидных сосудов (тотальный передний инфаркт), частичное поражение в бассейне каротидных сосудов (частичный передний инфаркт), поражение в задней части мозга, кровоснабжаемой преимущественно артериями вертебрально-базилярной системы (задний инфаркт) и лакунарные инфаркты (Oxfordshire Community Stroke Project criteria, Bamford J., et al., 1991).

2. Патогенетический принцип, соответствующий классификации НИИ неврологии РАМН (2000), выделяющий атеротромботический инсульт, кардиоэмболический инсульт, гемодинамический инсульт, лакунарный инсульт, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

При поступлении пациента записывались возраст, пол, терапия до инсульта (антигипертензивная, антиагрегантная, антикоагулянтная, гипо-липидемическая терапия), оценивался балл по модифицированной шкале Rankin до инсульта (Bonita R., Beaglehole R., 1988), оценивался уровень зависимости пациента от окружающих в соответствии со шкалой Barthell Index (BI) (Mahoney F.I., Barthel D., 1965; Collin C. et al., 1988). Клиническое состояние оценивалось посредством традиционного неврологического осмотра с выделением синдромов поражения головного мозга (Михайлен-ко А.А, 2000, Триумфов А.В., 2003, Одинак М.М. с соавт., 2010). Клиническая картина оценивалась по жалобам, соматическому и неврологическому статусу, а также при помощи шкалы NIHSS (Brott Т. et al., 1989).

Большинству пациентов выполняли нейропсихологическое тестирование, направленное на выявление нарушений отдельных интеллектуаль-но-мнестических функций. Исследование проводили утром по прошествии 2 недель после начала инсульта. Такой период был выбран сознательно, так как в острейшей стадии инсульта изменения состояния пациента могли отразиться на полученных результатах. Применяли следующие методики:

- краткое исследование психического статуса (Mini-mental state

examination, MMSE), (Folstein M.F, 1975).

- батарея лобной дисфункции (Frontal assessment battery, FAB), (Dubois

B. et al, 2000).

Все лабораторные исследования проводились в структуре мероприятий по оказанию помощи пациентам с ишемическим инсультом и выполнялись на базе подразделений центральной клинико-диагностической лаборатории ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Лабораторные анализы включали развернутый общеклинический анализ крови, биохимический анализ с исследованием глюкозы, гликозилированного гемоглобина, креатинина, мочевины, фибриногена, общего холестерина, триг-лицеридов, липопротеидов низкой плотности, определение электролитов крови (К+, Na+, С1-).

Всем пациентам выполняли нейровизуализацию (компьютерную или магнитно-резонансную томографию), при необходимости ангиографию, допплерографическое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, дуплексное сканирование сосудов шеи, электрокардиографическое исследование, эхокардиографическое исследование в случаях эмболического инсульта.

Проведение ультразвуковой дошшерографии (УЗДГ) подвергалось определенной стандартизации. Инсонация сосудов проводилась у каждого пациента на одинаковой глубине локации согласно индивидуальным особенностям пациента, в одном и том же допплеровском «окне» по всем точкам исследования. Также, помимо точки локации, соблюдались константные угол наклона (40-45°), время исследования. УЗДГ выполняли после измерения артериального давления. В ходе каждого исследования выполнялся стандартный (базовый) протокол допплеровского обследования сосудов головы и шеи (Сёмин Г.Ф. с соавт, 2000; Кузнецов А.Н, 2004).

Компьютерную томографию (КТ) проводили при поступлении в клинику, толщина томографического среза составляла 2 мм (для полушарий — 5-8 мм) при шаге стола 2-4 мм (для полушарий — 5-8 мм). Однако в зоне интереса толщину среза минимизировали до 1-2 мм.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на томографе Magnetom Symphony (фирмы Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Выполняли исследование в следующих последовательностях: Т1 и Т2-взвешенные изображения, инверсии-восстановления сигналов сво-

бодной воды (FLAIR), диффузионно-взвешенные изображения. Диффузи-онно-взвешенная МРТ (ДВИ) проводилась при поступлении для верификации острого поражения вещества головного мозга. Количественный анализ производился путем измерения коэффициента диффузии на диффузионных картах в области интереса. По данным ДВИ с фактором диффузионного взвешивания Ь=1000 производился расчет объема выявленных изменений интенсивности MP-сигнала, соответствующих изучаемому инсульту. При магнитно-резонансной томографии основное внимание уделялось признакам поражения белого вещества головного мозга. Подсчитыва-лось общее количество очагов поражения белого вещества размером до 1,5 см (лакунарные инфаркты), а также пациенты классифицировались по шкале поражения белого вещества Fazecas (таблица 1).

Таблица 1

Шкала оценки поражения белого вещества головного мозга у исследуемых __пациентов_

Балл Описание

0 Отсутствие или единичные отдельные очаги поражения белого вещества головного мозга.

1 Множественные отдельные очаги поражения белого вещества головного мозга.

2 Множественные очаги поражения, склонные к слиянию.

3 Обширные сливные повреждения белого вещества головного мозга.

Результаты сводились в базу данных для всех обследуемых пациентов.

Морфологические исследования

На секционном материале исследованы изменения головного мозга и артерий у 27 умерших (6 мужчин и 21 женщина), в возрасте от 60 до 97 лет, средний возраст 75±7,2 лет, имевших в анамнезе сахарный диабет 2 типа, погибших от сосудистых осложнений диабета. Группу сравнения составили 32 умерших (14 — мужчин, 18 — женщин) с дисциркуляторной энцефалопатией без анамнеза СД2 в возрасте от 42 до 100 лет (средний возраст — 68,5±14,2 лет), погибших от инсульта. Вскрытие и забор материала производились в первые сутки после смерти. Фиксация головного мозга осуществлялась в растворе нейтрального формалина нарастающей концентрации от 5% до 10% в течение 1 месяца. Предварительно в сосуды мозга и в желудочковую систему через отверстие Мажанди вводили 5% раствор нейтрального формалина. Для светооптического и электронно-микроскопического исследования брали по 6 фрагментов из симметричных участков лобных, теменных, височных и затылочных долей головного мозга. Для определения количества клеток глии в каждом фрагменте на гистологических препаратах исследовалось по 20 случайно выбранных полей зрения. Подсчет общего количества клеток глии проводился на гистологи-

и

ческих срезах толщиной в 7 мкм, окрашенных по методу Ниссля и гематоксилином и эозином по общепринятой методике (Меркулов Г. А., 1969) с помощью компьютерной программы «VideoTest» путем расчета среднего арифметического значения. Морфометрическая оценка состояния глии проводилась по 240 полям зрения из каждого исследуемого головного мозга. Затем полученные данные пересчитывались на мм2. Для определения процентного соотношения олигодендроцитов и астроцитов — «глиаль-ной формулы», использовали морфометрию полутонких срезов, где с большой долей достоверности можно дифференцировать эти типы клеток.

После фиксации в 9 случаях было проведено комплексное посмертное МРТ-патоморфологическое исследование препаратов головного мозга (Забродская Ю. с соавт, 2007, Трофимова Т. с соавт, 2008). Макроскопическое изучение препаратов головного мозга и сосудов сопровождалось фотосъемкой. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, а также по методам Шпильмейера и Ниссля, полутонкие срезы по методу Ниссля, Ван-Гизон и Маллори. Кроме этого проводили иммуноги-стохимические реакции: непрямая иммунопероксидазная реакция с глио-фибриллярным белком, виментином и маркерами иммунофенотипирова-ния макрофагов - CD-68, CD-163, CD-21, CD-23, CD-I 1с, НАМ.

Морфометрические исследования сосудов головного мозга осуществляли с использованием прикладной компьютерной программы «Морфотест». Измеряли наружный и внутренний диаметры артерий в нескольких направлениях и высчитывали их средние величины, толщину стенки, определяли ее состав. Высчитывали процентное соотношение составляющих стенку мышечной оболочки и гиперплазии соединительной ткани интимы и отношение диаметров сосудов к толщине их мышечной оболочки. Для морфометрического исследования в качестве группы контроля взяли значения внутреннего диаметра сосудов и толщины мышечного слоя сосудистой стенки у пациентов, погибших в молодом возрасте в результате несовместимых с жизнью травм (архив нейрогистологической лаборатории кафедры нервных болезней).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа, встроенного в табличный редактор, программой «STATISTICA 8.0 for Windows» и программной системы SPSS Statistics 17.0.0. При анализе полученных данных решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка взаимосвязи между показателями, оценка значимости различия количественных и качественных показателей в группах. Взаимосвязь определенных показателей при поступлении с наличием у пациентов СД2 проводили при помощи теста у! и t-теста для качественных и количественных переменных ретроспективно. Парные сравнения проводились при помощи контрастов и множественных Post Нос сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием LSD test, а также t-теста. Анализ связей проводился с использованием ко-

эффициентов корреляции Пирсона и ранговых коэффициентов Спирмена, кроме этого, использовался линейный регрессионный анализ. Статистические решения принимались на 5% уровне значимости при двусторонней альтернативе. Взаимосвязь между СД2 и выживаемостью, инвалидизацией, степенью восстановления пациентов через 1, 3 и 12 месяцев изучались при помощи логистической регрессии Кокса и анализа Капплан-Мейер. При многомерной модели регрессии использовался пошаговый способ для каждого варианта исхода в зависимости от показателей при поступлении в каждой исследуемой группе пациентов.

Результаты собственных исследований

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов

Диабет 2 типа был идентифицирован у 175 (31,4%) пациентов. Женщины чаще переносили инсульт на фоне диабета п=99 (56,6%), в группе без диабета чаще инсульт переносили мужчины п=212 (55,5%). При анализе встречаемости различных факторов риска оказалось, что пациенты с диабетом чаще имели историю артериальной гипертензии (р<0,001), ишемиче-ской болезни сердца (р<0,001), фибрилляции предсердий (р=0,01). Частота встречаемости транзиторных ишемических атак, инфаркта миокарда в анамнезе была одинаковой в обеих группах пациентов. Отмечался более высокий уровень нарушения активности пациентов с СД2 по шкале mRS при поступлении, различия между группами с баллами 1-2 были достоверны в пользу пациентов не страдавших СД2 (р=0,03), а при оценке в 3-4 балла наоборот, количество пациентов с СД2 было существенно выше (р=0,04). Тяжелые нарушения дееспособности пациентов (так называемые «прикованные» к постели, балл по mRS=5) с одинаковой частотой встречались в обеих исследуемых группах. Гипергомоцистеинемия встречалась с одинаковой частотой в обеих исследуемых группах (р=0,78).

Статистически значимые межгрупповые различия в отношении степеней функциональной независимости при поступлении были получены в отношении пациентов с баллами по mRS 2 и 3. Так среди пациентов с СД2 чаще встречались лица с умеренной степенью зависимости от окружающих (3 балла по mRS, F=16,l, р=0,037), и достоверно реже встречались с легкой степенью независимости (балл по mRS 2, F=18,8, р=0,04). В случае грубых нарушений независимости (балл по mRS 4 или 5) достоверной разницы между исследуемыми группами получено не было (р>0,05).

Пациенты с СД2 до инсульта чаще использовали антигипертензивную терапию (р<0,001), антикоагулянтную (р<0,001), гиполипидемическую терапию (р=0,02). Уровень MHO в группе диабета с ФП при поступлении составлял 1,2±0,24, в группе без диабета с ФП - 1,3 ± 0,28. Целевые цифры со-

держания в плазме атерогенных липопротеидов низкой плотности имели только 8,6% пациентов с диабетом и 7,1% пациентов без диабета. Средние показатели диастолического АД до инсульта в группе с анамнезом сахарного диабета были существенно выше, чем в группе сравнения (р=0,02). Целевые цифры систолического АД до инсульта в группе диабета достигли 21% пациентов, а диастолического АД только 5,1% пациентов, в группе пациентов без диабета значения были 15,4% и 43,4% соответственно.

Наличие СД2 увеличивало смертность в течение острого периода инсульта, но статистически это не было значимо для всей подгруппы (ОШ=1,18, 95% ДИ 0,41-3,36, р=0,51). Смертельные исходы в течение первого месяца с момента развития инсульта у пациентов с СД2 были связаны с наличием в анамнезе инфаркта миокарда (ОШ=3,67; 95% ДИ 1,736,72, р=0,001), фибрилляций предсердий (0Ш=3,59; 95% ДИ 1,61-6,05, р=0,02), ишемической болезнью сердца (ОШ=1,96; 95% ДИ 1,32-3,41, р=0,04), курением (ОШ=3,9; 95% ДИ 1,36-9,11, р=0,007), женским полом (ОШ=3,93; 95% ДИ 1,53-6,32, р=0,005), возрастом в диапазоне 70-80 лет (ОШ=2,66; 95% ДИ 1,19-5,96, р=0,017). Интересно, что отмечался разнонаправленный эффект от приема алкоголя на смертность в период инсульта, в случае СД2 наблюдалось статистически незначимое увеличение риска смертельного исхода, а в группе без СД2 - уменьшение. Гипергомоцистеи-немия повышала риск смертельного исхода инсульта в обеих группах, но у пациентов с СД2 статистическая значимость была низкой, что, скорее всего, обусловлено более высокой приверженностью пациентов к проводимой терапии, в том числе и профилактическому приему витаминов группы В.

Подострое развитие симптомов инсульта чаще наблюдалось в группе пациентов с СД2 (п=12, 6,9%) и статистически достоверно (р<0,05) отличалось от группы пациентов без СД2 (п=14, 3,67%).

Средний балл по шкале N1488 у пациентов обеих групп существенно не различался. У пациентов с СД2 статистически достоверно чаще развивался инсульт средней степени тяжести (балл по МШ8 5-15) по сравнению с группой пациентов без диабета (ОШ=1,77, ДИ 1,23-2,54, р=0,002). Проведенная оценка динамики изменения баллов по шкале ОТШЗ в обеих группах пациентов не выявила достоверных различий между исследуемыми группами пациентов (р>0,05) при поступлении, через 7-10 дней после развития инсульта и по окончании месяца. При этом в каждой группе (с диабетом и без него) среди выживших пациентов отмечалось статистически достоверное изменение медианы балла по МНББ с течением времени (р<0,001). Обнаружена существенная разница между группами пациентов в отношении выраженности двигательных нарушений. У пациентов группы диабета чаще встречались параличи и парезы (75,9% против 69,1%, р<0,001), причем статистически достоверно чаще встречались пациенты с минимальными проявлениями снижения мышечной силы или без пареза (ОШ=1,41, 95% ДИ 0,95-2,09, р=0,04) и реже - пациенты со средней степе-

нью пареза, имевшие снижение мышечной силы до 3 баллов (0111=0,41, 95% ДИ 0,23-0,76, р=0,003). Дизартрия также чаще встречалась в группе пациентов с диабетом (64,6% против 54,7%, ОШ=1,51, 95% ДИ 1,04-2,18, р=0,03), при этом афазия в группе пациентов с диабетом диагностировалась реже (12,6% против 18,1%), хотя это было статистически недостоверно (0111=0,65, 95% ДИ 0,39-1,09, р=0,11). Нарушение уровня сознания наблюдалось у части пациентов в обеих группах, но при сравнительном анализе в группах по данным признакам различий не обнаружено. Нарушение контроля над функциями тазовых органов достоверно чаще наблюдалось в группе пациентов СД2 (42,3% против 29,3%, ОШ=1,92, ДИ 1,21- 3,93, р=0,04). Гемианопсия и дисфагия также чаще наблюдались в основной группе пациентов (ОШ=1,34, ДИ 1,06-2,89, р=0,007 и ОШ=1,83, ДИ 1,123,06, р=0,03).

Сравнение типов инсульта показало существенную разницу между исследуемыми группами пациентов. Пациенты с диабетом чаще переносили лакунарный инсульт, чем пациенты без диабета (ОШ=2,16, 95% ДИ 1,064 -4,385, р=0,02). При распределении пациентов исследуемых групп по признаку территориальности инфаркта обнаружилось, что тотальные передние инфаркты встречались одинаково часто как при диабете, так и без него, ла-кунарные инфаркты и инфаркты головного мозга в «чувствительной» части головного мозга (задний циркуляторный бассейн) чаще встречались у пациентов с диабетом. Среди пациентов с атеротромботическим инсультом наличие диабета достоверно влияло на вероятность развития смертельного исхода (ОШ=2,55, 95% ДИ 1,11-5,84, р=0,027). Также чаще диабет осложнял течение инсульта при гемодинамическом подтипе (ОШ смертельного исхода 5,07; ДИ 1,56-8,26, р=0,013). Статистически достоверным подтипом инсульта, ассоциированным со смертельным исходом в группе пациентов без СД2 был только атеротромботический инсульт (ОШ=2,42; ДИ 1,13-5,22, р=0,024).

Анализ причин развития смертельных исходов среди всех пациентов в течение 30 дней, основанный на клинических особенностях течения инсульта, показал, что для пациентов, страдающих СД2, значимыми предикторами развития такого исхода являлись инфаркт миокарда в течение периода инсульта (ОШ=16,32, 95% ДИ 9,76-22,34, р<0,05), ненадлежащий контроль артериальной гипертензии (ОШ=7,91, 95% ДИ 3,34-18,7, р<0,01), в том числе её кризовое течение (0111=2,3, 95% ДИ 1,23^1,44, р<0,05), развитие артериальной гипотензии (ОШ=5,57, 95% ДИ 2,21-11,6, р<0,01), наличие тахикардии (ОШ=5,1, 95% ДИ 1,69-9,34, р<0,01), развитие гипертермии (ОШ=3,17, 95% ДИ 1,97-7,22, р<0,05), пневмонии (0111=4,66, 95% ДИ 1,668,05, р<0,05) балл по МНББ > 15 при поступлении (ОШ=3,76, 95% ДИ 1,745,12, р<0,05). Для группы пациентов без СД2 такими предикторами были развитие инфаркта миокарда (ОШ=15,21, 95% ДИ 8,45-24,12, р<0,01), артериальная гипертензия (ОШ=6,17, 95% ДИ 2,96-9,87, р<0,05), гипергликемия

(0111=1,77, 95% ДИ 1,12-3,92, р<0,05). Такие различия между группами пациентов основаны, прежде всего, на том обстоятельстве, что пациенты с СД2 в большей частоте случаев принимали антигипертензивные препараты до развития инсульта, имели периферическую полиневропатию, в том числе и вегетативную, которая и определяла высокую вероятность тахиаритмий и дезадаптации контроля артериального давления с возможностью развития артериальной гипотензии и шпоперфузии головного мозга или миокарда. При условии равенства баллов по ЫШББ пациенты с диабетом имели меньшие шансы на выживание (р=0,03).

Особенности когнитивных нарушений у пациентов с диабетом.

Большинство пациентов предъявляли разнообразные жалобы, связанные с нарушением функций высшей нервной деятельности. Всех пациентов беспокоили снижение внимания и памяти, повышение утомляемости до развития инсульта. Часть пациентов предъявляла жалобы на повышенную раздражительность и частые изменения настроения. В ходе проведенного исследования нарушения высшей нервной деятельности исследуемых групп пациентов установлены особенности проявления когнитивного дефицита. Для больных с цереброваскулярной патологией было характерно диффузное снижение интеллектуально-мнестических функций. У пациентов с инсультом на фоне СД2 чаще развивались нарушения когнитивных функций с преимущественным угнетением кратковременной памяти и счета. У этих пациентов также отмечали затруднения вербального запоминания (таблица 2).

Таблица 2

Результаты исследования когнитивных функций по шкале ММ8Е в

исследуемых группах пациентов

Методика Пациенты с еда Пациенты без СД2 Различия, Р

ММБЕ - ориентация, балл 8,8±1,2 8,9±1,2 0,87

ММБЕ - счет, балл 3,2±1,1 4,1±0,7 0,02

ММБЕ - память, балл 1,1±0,9 1,4±1,2 0,01

ММБЕ - общий балл 25,1±2,7 26,4±2,8 0,03

При сравнении изменений средних значений (ANOVA, post-hoc анализ) по шкалам MMSE и FAB обнаружилось, что в среднем через 8 лет развития СД2 происходило статистически значимое снижение балла по MMSE, а по шкале FAB - уже через 6 лет (таблица 3).

Таблица 3

Результаты post-hoc анализа изменений показателей шкал FAB у

пациентов с СД2 в зависимости от длительности СД2

Показатель Длительность СД2 0-3 года Длительность СД2 8 лет Различия, р.

MMSE, средний балл 28,3±1,3 25,1±2,9 <0,05

FAB, средний балл 17,3±0,7 13,4±2,4 <0,05

Сравнительный регрессионный анализ Кокса в исследуемых группах, стратифицированных по возрасту, выявил, что диабет является независимым фактором риска для снижения интеллектуальных функций 0111=1,75, 95% ДИ 1,05-2,90, р<0,05.

Восстановление после инсульта и исходы.

Пациенты исследуемых групп наблюдались в течение периода госпитализации. Средний срок нахождения в стационаре существенно не различался и составлял 18,7±5,4 дня для пациентов, страдавших СД2 и 19,0±4,6 дней для пациентов без сопутствующего СД2. К окончанию первого месяца выжили 144 пациента с СД2 (82,3%), 317 пациентов без СД2 (83%). Информацию от пациентов в течение года после выписки получили у пациентов без СД2 в 93,2% случаев (у 132 пациентов (91,7%) в группе с СД2, у 287 пациентов (90,5%) без СД2). Для получения балла по шкале В1 пациенты осматривались повторно. К окончанию года наблюдения после перенесенного инсульта в части случаев информацию получали в ходе телефонных интервью.

Проведен регрессионный анализ данных вероятности развития определенной степени зависимости от окружающих при разных подтипах ише-мического инсульта. Обращает внимание тот факт, что при лакунарном инсульте вероятность для пациента иметь низкий балл по шкале В1 ничтожно мала (0111=0,03, 95% ДИ 0-0, р=0,99). Атеротромботический подтип инсульта у пациентов с СД2 и без СД 2 статистически достоверно увеличивает шансы развития абсолютной зависимости от окружающих в более чем в 2 раза (ОШ=2,22, 95% ДИ 1,41-3,50, р=0,02). Группа пациентов с СД2, имевшие низкий бал по В1 за время лечения в стационаре практически не претерпела изменений, что характеризует ее низкий реабилитационный потенциал. Количество пациентов без диабета, имевших низкий балл по В1 (0-20), абсолютно зависящих от помощи окружающими, к выписке статистически достоверно уменьшалось (27,4% против 37,2%, р=0,03), что не наблюдалось в группе пациентов с СД2 (33,7% против 36%, р=0,87). Также в группе без диабета практически вдвое увеличилась доля пациентов, нуждающихся в минимальной помощи от окружающих (балл по В1 91-10), по сравнения с группой пациентов с СД2 (41,4% против 21,1%, р=0,001). Исследование корреляционных связей между подтипом инсульта и степенью зависимости пациентов при выписке, используя шкалу В1 методом ранговой корреляции Спирмена показал, что у пациентов, переносящих инсульт на фоне СД2, наблюдаются противоположные тенденции. Выявлена прямая положительная взаимосвязь (г=0,23, р=0,003) между атеротромботическим подтипом инсульта и высокой степенью зависимости от окружающих и отрицательная взаимосвязь (г= -0,15, р=0,05) с независимостью пациентов при выписке. Корреляционная взаимосвязь с фактом изменения группы независимости при атеротромботическом инсульте ничтожна и статистически не значима (г=0,01, р=0,9). При лакунар-

ном подтипе наоборот, выявлена положительная корреляционная связь с независимостью пациентов от окружающих при выписке (г=0,28, р<0,01) и изменением группы (г=0,28, р<0,001) и отрицательная связь с выраженной несамостоятельностью пациентов (г= -0,32, р<0,01).

Обследование, проведенное через 3 месяца показало, что пациенты с СД2 имели меньший реабилитационный потенциал и, как следствие, более выраженную несамостоятельность, чем пациенты без СД2 по прошествии 3 месяцев (ОШ=1,41, 95% ДИ 1,09-1,91, р=0,02). Женский пол, возраст более 70 лет, нарушение глотания, афазия, нарушение контроля над функцией тазовых органов были ассоциированы с худшим восстановлением у пациентов без СД2. В группе пациентов с СД2 только возраст более 75 лет и нарушение контроля над функцией тазовых органов были статистически значимы для худших исходов через 3 месяца.

Оценку функциональных исходов проводили при помощи модифицированной шкалы Ренкина (пЛБ). Через месяц оценивали состояние пациента по тЯБ и подсчитывали разницу (дельту) по отношению ко времени поступления. Отмечался значительный прирост группы пациентов, имеющих легкое нарушение дееспособности (1-2 балла по тК8) и статистически незначимое (р=0,17) уменьшение числа пациентов с тяжелой степенью потери способности к самообслуживанию (5 баллов по тГ^). Регрессионный анализ подтвердил неоднородность исследуемых групп в отношении восстановления независимости пациентов среди различных подгрупп ишемиче-ского инсульта. Так негативная динамика по шкале тЯБ значительно чаще наблюдалась у пациентов с атеротромботическим инсультом у пациентов обеих групп, но больше в группе СД2 (ОШ=3,62, 95% ДИ 1,52-8,61, р=0,004, для пациентов без СД2, ОШ=5,25, 95% ДИ 1,44-9,53, р=0,04, для пациентов с СД2). Снижение балла по тИЗ на один пункт к окончанию периода инсульта было более характерно для пациентов с СД2, переносящим лакунарный подтип инсульта (ОШ=2,78, 95% ДИ 1,41-5,76, р=0,003) и встречалось значительно реже в случае атеротромботического инсульта (ОШ=0,78, 95% ДИ 0,51-0,89, р=0,04). Корреляционный анализ связей подтипов инсультов и динамики восстановления, выраженной в разности баллов по тЯБ при выписке и поступлении, у пациентов с СД2 показал, что положительные статистически достоверные корреляционные связи обнаружены между атеротромботическим подтипом инсульта и нейтральной (1=0,24, р=0,001) или отрицательной динамикой (г=0,15, р=0,05) по тЯБ, а также между лакунарным подтипом инсульта и изменением балла по шИЗ на 2 (г=0,37, р<0,001) в пользу уменьшения. Таким образом, состояние по шЯБ пациентов, переносящих атеротромботический инсульт на фоне СД2, либо не изменяется, либо ухудшается, а в случае лакунарного инсульта имеет достоверную характеристику восстановления. При помощи дискрими-нантного анализа проведено исследование данных пациентов с целью определения возможности функции предсказания ухудшения/улучшения по

шкале а также предсказать уровень зависимости пациентов при выписке. Всего оценивалось 35 признаков, относящихся к данным анамнеза и результатам обследования при поступлении. В результате дискриминантно-го анализа оказалось, что возраст, наличие диабета, АГ, ИБС, аритмия в анамнезе, поражение правого полушария, кризовое течение АГ, инфаркт миокарда, гипертермия при инсульте, подтип инсульта, наличие микроан-гиопатии, инверсия сна, ночные возбуждения, группа по шкале В1 при поступлении были показателями, которые статистически достоверно предсказывают улучшение или ухудшение состояния пациента по шкале тИБ, а соответственно предсказывают и изменение группы независимости пациента от окружающих при выписке (рисунок 1).

-з-

Щ <• Я х

к 1- дЫу.'Ж:

3" »

| 0- \ 7

\ 1%

-1 ~

1

тКЗ_группы X 1

у 2

а ®гоир СетгоМ

"Г -2

Т

0 2 4 6 Функция 1

Рисунок I. Результаты дискриминантного анализа данных исследуемых групп пациентов по прогнозу зависимости от окружающих при выписке. Примечание: группа 1-1-2 балла по шИЗ, группа 2 - 3-4 балла по тБ^, группа 3-5 баллов по

Проанализирована частота развития смертельных исходов в течение 3 месяцев и 1 года после перенесенного инсульта в исследуемых группах пациентов. В течение первых 3 месяцев большинство данных было получено при повторных осмотрах пациентов, а в последующем периоде данные получались в ходе телефонных интервью пациентов или их родственников.

В течение 1 месяца летальность была сравнима в обеих группах (17,7% у пациентов с СД2 против 17,0% у пациентов без СД2, р=0,57). Основными причинами госпитальной летальности у пациентов были острый инфаркт миокарда, прогрессирующая сердечная недостаточность, инфекционные осложнения (бронхопневмонии, пиелоциститы, пролежни), повторные инсульты.

После проведения регрессионного анализа по всем пациентам, оказа-

лось, что, начиная со 2 месяца наблюдается увеличение летальности у пациентов с СД2, до 3 месяца СД2 незначительно увеличивает вероятность летального исхода, но статистически это оказалось незначимым (ОШ=1,27, 95% ДИ 0,92-1,63, р=0,14). Начиная с периода после 3-го месяца различия выживаемости стали статистически значимыми (р=0,03). Следующие факторы были статистически достоверно связаны с повышенным риском летального исхода: мужской пол, возраст более 75 лет, балл по mRS до инсульта 3, балл по BI менее 20 при поступлении, балл по NIHSS более 15 при поступлении, нарушения глотания, нарушения сознания в острейший период инсульта и зона повреждения более 1/3 бассейна кровоснабжения СМ А.

Особенности поражения головного мозга, выявляемые с помощью инструментальных методов обследования (ультразвуковые методы и ней-ровизуализация).

В группе пациентов с СД2 средний размер очага поражения при ишемическом инсульте оказался достоверно меньше, чем без СД2. Это касалось длины, ширины и высоты очага. ИКД в группе пациентов с СД2 был статистически достоверно выше, чем в группе без СД2, что может характеризовать более частую встречаемость геморрагической трансформации ишемических очагов при СД2. Лакунарные инфаркты головного мозга не всегда диагностировались в первые сутки после развития инсульта при помощи традиционных методов лучевой диагностики - КТ или МРТ в Т1-ВИ и Т2-ВИ или FLAIR последовательностях. Большинство свежих лаку-нарных инсультов диагностировались при помощи диффузионно-взвешенной МРТ. Данное обстоятельство может влиять на правильность постановки диагнозов в случае выполнения только КТ головного мозга, что выполняется в большинстве стационаров для исключения геморрагического инсульта и объемных образований головного мозга.

При исследовании средних скоростей в СМА на стороне поражения обнаружилась статистически значимое (г = -0,44, р<0,001) снижение средней скорости кровотока у группы пациентов с СД2. Применение регрессионного анализа выявило, что с каждым годом течения СД2 средняя скорость кровотока снижалась на 1,6% или 0,9 см/с. Результаты регрессионного анализа показали, что через 8-9 лет течения сахарного диабета 2 типа наблюдались достоверные изменения скоростных показателей кровотока по СМА. Другой особенностью, обнаруженной у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, было повышение периферического сопротивления, исследуемого при УЗДГ сосудов головного мозга, увеличивающегося со временем течения СД2 (рисунки 2, 3). Корреляционный анализ зависимости ультразвуковых индексов от времени течения СД2 показал статистически достоверную сильную положительную корреляционную связь: г=0,79 для R1 в средней мозговой артерии, г=0,76 для PI во внутренней сонной артерии, р=0,001.

МехИж; Зох: 25%, 75%: ушзйег: ММ, мах

1.3 г 1.2 !■ 1,1 1.01

о.?; 0.6 ; 0.5 ;

нет

№ СМА: Р1 8СА.

К%'*-Н(! ,363) - 112,1. р = 0,001! КУУ-Н( 1.388; * 242.9. р -0,001 [

-о- Щ1 да ----- -;зс-ч

* - критерий Краскела-Уоллеса.

Рисунок 2. Сравнение индексов периферического сопротивления при УЗДГ сосудов мозга у пациентов исследуемых групп.

Рисунок 3. Изменения индексов периферического сопротивления в зависимости от длительности течения диабета.

Дуплексное сканирование артерий шеи выявило особенность течения атеросклеротического процесса у пациентов с СД2. У большинства пациен-

тов с диабетом наблюдалось утолщение комплекса интима-медиа и эшелонированное сужение просвета сосудов (внутренней сонной артерии, позвоночных артерий). Диагностируемые атеросклеротические бляшки характеризовались гипоэхогенностью, обычно перекрывали не более 30% просвета сосуда. В группе пациентов без СД2 достоверно чаще встречались пациенты со стенооккпюзирующим поражением каротидных сосудов и сужением просвета более 60%, бляшки были гиперэхогенными (таблица 4).

Таблица 4

Изменения в артериях шеи, выявляемые при дуплексном сканировании

Показатель Группы пациентов Сравнения, Р

СД2 Без СД2

ВСА, внутренний диаметр, мм 5,6±0,8_j 7,0±0,4 0,03

ПА внутренний диаметр, мм 3,4±0,6 3,8±0,4 0,04

Толщина КИМ 1,3±0,4 0,9±0,4 0,03

Доля пациентов со стенозом > 60% 12% 30% 0,03

Изучение МРТ головного мозга выявило очаги повреждения белого вещества вследствие хронического нарушения мозгового кровообращения. Обнаружена сильная положительная корреляционная связь (г=0,72, р<0,05) между длительностью течения СД2 и степенью поражения белого вещества головного мозга, определенного с помощью шкалы оценки очагов при МРТ. Интересен тот факт, что оценочный балл изменялся в зависимости от индексов периферического сопротивления.

RIСИА = 0.5763+0 С£2'>: Р: БСА = 0.7244+0,0882'х

_ 5епл очагсв по f/PT__

бел»оценки очагоа г,с f-.4P~.Ri ОМА.: г»0,61.р»0.001 балл оценки очзгое по МРТ:Р: ВСА: : = 0:35 р = 0 001

Рисунок 4. Корреляции между изменениями УЗ-индексов и степенью поражения белого вещества головного мозга (корреляция Спирмена).

Чем выше были значения ультразвуковых индексов, тем более выраженное поражение вещества головного мозга обнаруживалось при МРТ.

Таким образом, при помощи ультразвукового метода исследования можно с высокой достоверностью диагностировать микроваскулярные осложнения, в частности поражение белого веществ головного мозга с образованием очагов, связанных с хроническим нарушением мозгового кровообращения на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления.

Различия в подгруппах пациентов с СД2, имевших другие осложнения СД2 (кроме инсульта) - нефропатию, ретинопатию, полиневропатию (СД2+Осл) или без таких осложнений (СД2-Осл), группе пациентов без СД2 изучались при помощи дисперсионного анализа. Нефропатия диагностировалась при наличии протеинурии более 0,3 г/л, ретинопатия по результатам осмотра офтальмологом, невропатия — при наличии клинических признаков. В результате анализа обнаружилось, что нефропатия в среднем развивается через 7 лет развития СД2, ретинопатия - через 10 лет развития СД2, а полиневропатия — после 12 лет течения СД2. В результате анализа наличия осложнений СД2, результатов лабораторного биохимического исследования крови (фибриноген, дислипопротеинемия, глюкоза сыворотки крови), данных неровизуализационного исследования головного мозга получено статистически достоверное различие между исследуемыми подгруппами.

Группы

16- сч о: S 01 - сд:*осл :'i-«S3 СД2 GsC'tif CenOoici

X

к (0 X , Р о- X - ы. " # о , щ® ' ° 0>& Щ :

X

I

а.

<->

й

-10 -5 0 i

Дискриминантная функция 1

Рисунок 5. Результаты дискриминантного анализа между группой СД2, разделенной по принципу наличия осложнений, и группой без СД2. Примечание: СД2+Осл - пациенты с СД2, имевшие осложнения (нефропатию, ретинопатию, полиневропатию), СД2-Осл — пациенты с СД2 без осложнений, без СД2 - пациенты без СД2.

При контрольных осмотрах пациентов проводили повторные исследования показателей периферического сопротивления в зависимости. Данные анализа изменений ультразвуковых индексов в зависимости от проводимой антигипертензивной терапии представлены в таблице

Таблица 5

Результаты post-hoc анализа изменений показателей PI и RI при УЗДГ у пациентов с СД2 с различной антигипертензивной терапией_

Антигипертен-зивная терапия Данные ультразвуковой диагностики

PI ВСА 0 мес PI ВСА 12 мес Р RICMA 0 мес RICMA 12 мес Р

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 типа 1,09±0,13 1,01±0,12 0,02 0,79±0,11 0,71±0,10 0,01

Ингибиторы АПФ 1,05±0,14 1,03±0,13 0,12 0,76±0,12 0,74±0,12 0,11

Блокаторы Са-каналов 1,06±0,13 1,01±0,14 0,04 0,77±0,12 0,74±0,13 0,08

Бета- блокаторы 1,05±0,14 1,04±0,13 0,21 0,77±0,12 0,76±0,13 0,12

Диуретики 1,08±0,12 1,02±0,16 0,04 0,79±0,12 0,75±0,10 0,07

Необходимо отметить, что даже через год постоянного приема назначенных антигипетерзивных препаратов нормальных значений УЗ-индексов периферического сопротивления достигнуто не было ни для одного класса используемых средств. В среднем наблюдалась тенденция к уменьшению изучаемых параметров. Достоверные различия через год терапии наблюдались в группе, получавших блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1 типа (для обоих индексов) и блокаторы Са-каналов или диуретики для изменений индекса Р1 в ВСА.

Морфологические изменения вещества головного мозга при инсульте на фоне сахарного диабета 2 типа.

Проведено комплексное морфологическое исследование секционного материала вещества головного мозга и церебральных сосудов у умерших от ишемического инсульта и страдавших СД2. Группу сравнения составили умершие, не имевшие в анамнезе данных о диабете.

При микроскопическом исследовании артерий основания головного мозга у умерших из группы инсульта на фоне СД2 была обнаружена резко выраженная пролиферация соединительной ткани интимы, как правило, сопровождавшаяся дистрофическими изменениями по типу мукоидного и фибриноидного набухания. В измененные участки интимы откладывался холестерин, что приводило к формированию атеросклеротической бляшки

циркулярной или сегментарной формы на разных стадиях ее развития, хотя по структуре такие очаги гиперплазии отличались от типичного строения атеросклеротической бляшки. Как правило, бляшки имели слоистое строение: поверхностные слои состояли из грубоволокнистой соединительной ткани, глубокие, прилежащие к остаткам внутренней эластической мембраны, были более рыхлыми, содержали аморфные массы (детрит) с умеренным количеством кристаллов холестерина. В результате необратимого гликозилирования основных структурных белков сосудистой стенки происходило накопление материала, дающего положительную ШИК (PAS) — реакцию. При электронномикроскоическом исследовании наблюдались дистрофические изменения структур нейрососудистой единицы. В частности, эндотелиоциты в большинстве капилляров были дистрофически изменены по темному типу, а в перицитах наблюдалась дистрофия по светлому типу со значительным обеднением цитоплазмы органеллами. Базальная мембрана в большинстве случаев теряла свою типичную структуру и была заполнена внутри коллагеноподобными волокнами. Иногда вблизи капилляров обнаруживались свободные эритроциты, что свидетельствовало о нарушении гематоэнцефалического барьера.

Проведенные морфометрические исследования выявили существенную разницу состояния сосудистой стенки в группе пациентов с инсультом на фоне СД2 и без диабета. Внутренний диаметр сосудов на фоне диабета был значительно уже, а толщина мышечного слоя больше, чем у пациентов с инсультом без СД2 в анамнезе, а также по сравнению со значениями, характеризующими относительную норму (взяты из архива нейрогистологической лаборатории кафедры нервных болезней ВМедА) (таблица 6).

Таблица 6

Достоверность различий внутренних диаметров артерий основания мозга умерших людей в исследуемых группах

Артерия Внутренний диаметр артерий (мм), М± m Уровень р для разных групп.

СД2 (1) Без СД2 (2) Норма, из архива (3) 1-2 1-3 2-3

JICMA 0,58±0,12 2,10±0,09 1,31±0,14 0,0003* 0,001* 0,002*

ПСМА 0,66±0,2 1,9±0,14 1,2±0,15

ПМА 0,4±0,14 2,07±0,16 0,94±0,15

ОА 0,55±0,1 2,83±0,02 1,77±0,07

Головной мозг у большинства умерших при инсульте на фоне СД2 имел умеренно выраженные очаговые изменения, заключавшиеся в большом количестве криблюр и мелких очагах сероватого цвета в белом

веществе. Кроме того наблюдалась умеренно выраженная атрофия мозга с расширением боковых желудочков. В части случаев (71%) кроме перечисленных изменений в ткани мозга имели место малые глубинные инфаркты и небольшие корковые ишемические инфаркты в разных периодах развития. При микроскопическом исследовании криблюры имели типичное строение и были представлены полостями с гладкими ровными стенками без какой-либо выстилки. Очаги сероватого цвета в белом веществе представляли собой участки разрежения нейропиля с умеренно выраженной демиелиниза-цией и располагавшимися в ткани мозга крупными макрофагами и тучными астроцитами. Такие изменения нейропиля (его разрежение) в литературе получили название элективного (избирательного) некроза (Гулевская Т.С, Моргунов В.А, 2009). По нашим данным эти изменения, как правило, сопровождались уменьшением количества глиальных клеток - глиоцитопени-ей (скорее всего олигодендроцитопенией), и в наиболее измененных участках ткань мозга состояла практически только из гипертрофированных аст-роцитов. При морфометрическом исследовании клеток глии было выяснено, что наряду с диффузной разреженностью нейропиля, наблюдалось общее уменьшение количества глиоцитов (963,9±191,0 кл/мм2). В некоторых, абсолютно разных участках, во всех исследованных случаях при данной патологии наблюдалось выраженное очаговое уменьшение количества клеток глии на фоне разреженного нейропиля (389,1±89,3 кл/мм2, 453,4±107,1 кл/мм2, 585,5±146,4 кл/мм2, 646,2±174,9 кл/мм2), то есть в 3,1 раза ниже, чем в группе сравнения. Также иногда обнаруживались очаги выраженного гли-оза (1785,0±303,5 кл/мм2), не определяемые при МРТ (рисунок 6).

25

Рисунок 6. Сравнение количества глиоцитов в группе сравнения и при СД2 (несколько зон). Достоверность различий - Р < 0,05 - *, Р < 0,01 - **. МНВБ — морфологически неизмененное белое вещество

В миелиновых волокнах, как правило, отмечалась миелино- и аксоно-

патия. Миелинопатия была полиморфоной. При электронномикроскопиче-ском исследовании встречались как волокна с расщеплением миелиновой оболочки по всему ее поперечному срезу и расслоением ламелл, так и волокна с образованием крупных однонитчатых сетчатых фигур, так называемая «спонгиформная демиелинизация». Обращали на себя внимание различные изменения в структуре перехватов Ранвье, которые были либо удлиненными, либо даже «открытыми» с одной стороны.

Особенностью реакции ткани мозга на ишемию при СД2 являлось большое количество макрофагов, выявляемых как в виде очаговых перивас-кулярных скоплений, так и диффузно. В некоторых участках они имели типичный вид «зернистых шаров» - свободно лежащих крупных клеток вокруг очагов резорбции мелких ишемических инфарктов. На некотором расстоянии от инфарктов макрофаги располагались среди структур головного мозга, часто вместе с тучными астроцитами, по-видимому выполняющими фагоцитарную функцию. В других участках такие же клетки образовывали обширные плотные поля. Иногда скопления макрофагов были привязаны к какому-либо сосуду, в других наблюдениях поля макрофагов были обширными и включали в себя ряд мелких сосудов. Во всех случаях они давали положительную реакцию с маркером макрофагов СО-68. В случае наличия СД2 обнаруживалось увеличение числа макрофагов в ткани головного мозга. В полях большого скопления макрофагов иммуногистохимические реакции выявили рецепторные маркеры СО-163, НАМ-56, характеризующие резидентные макрофаги нервной системы. Интересно, что у пациентов, переносящих ишемический инсульт без СД2 такой реакции пролиферации со стороны резидентных макрофагов не наблюдалось.

Щ ЫМ ' -А />1ь,«?Н

¿а ЩШё^ *,

' . и' ь

Рисунок 7. Различия в количестве резидентных макрофагов в веществе головного мозга при инсульте без СД2 (А), при СД2 (Б). Иммуноги-стохимия, маркер СО-163, хЮО.

Кроме резидентных макрофагов, при помощи иммуногистохимиче-ских реакций в пределах ткани головного мозга у пациентов с инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа выявлены макрофаги моноцитарного ряда, проникшие в головной мозг из сосудистого русла. Такие клетки давали положительную иммуногистохимическую реакцию с маркерами CD-21, CD-23, а также с рецепторным маркером дендритических клеток CD-I 1с (рисунок 8А). Эти подтипы макрофагов в норме в ткани головного мозга не встречаются, они являются представителями иммунной системы крови и проникают в вещество мозга через поврежденный гематоэнцефалический барьер. Также предполагается, что появление макрофагов, экспрессирую-щих рецептор к CD-21 и CD-23, отражает изменение фенотипа макрофагов с М2-типа на Ml-тип (рисунок 8Б).

Рисунок 8. Инсульт при СД2. А - большое число антигенпрезенти-рующих макрофагов в ткани головного мозга. Иммуногистохимия, маркер CD-I lc, хЮО. Б — изменение фенотипа микроглиальной клетки (|) с М2 на Ml. Иммуногистохимия, маркер CD-I 1с, х400.

При инсульте на фоне сахарного диабета при светооптическом исследовании в ткани головного мозга (особенно в стволе) найдено большое количество образований округлой формы, располагавшихся преимущественно субпиально или периваскулярно. Электронномикроскопически тельца представляли собой электронноплотные, как правило, округлые образования, состоящие из филаментов. Эти тельца окрашивались гематоксилином в темно-фиолетовый цвет, реактивом Шиффа - в темно-красный, не исчезающий после обработки диастазой, по методу Ниссля - в голубой, при окраске Конго-Рот - в фиолетовый. Для уточнения гистогенеза этих образований было

проведено иммуногистохимическое исследование с различными маркерами ткани нервной системы (глиофибрилярный белок, нейрофиламенты, синап-тофизин, Б-100 протеин и во всех случаях получен отрицательный результат. Проведенное нами исследование позволяет предположить, что основой формирования этих телец действительно являются белки аксоплазмы, претерпевающих настолько выраженные изменения, что иммунногистохимиче-ские маркеры их не выявляют. В ходе их формирования происходит гликолиз этих белков, то есть отложение молекул гликогена на нити белка, с формированием «фибриллярного гликогена».

Таким образом, у пациентов с инсультом на фоне СД2 при морфологическом исследовании были обнаружены различные множественные очаговые и диффузные поражения головного мозга. Изменения в сосудистой системе характеризовались значительной гипертрофией соединительной ткани интимы со значительным сужением просвета сосудов без образования бляшек, типичных для атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Пространства Вирхова-Робэна были существенно расширены. В ткани мозга наблюдались очаги значительного уменьшения численности клеток глии (элективные некрозы), при этом также встречались очаги гли-оза, в которых относительное содержание различных глиоцитов сохранялось неизменным. Нарушения обменных процессов в клетках характеризовались в основном дистрофией цитоплазмы по светлому типу и накоплением липофусцина. Были обнаружены «тучные» астроциты, выявляемые реакцией с виментином, характерной для «молодых» клеток, что требует специального обсуждения. В отношении нейронов нередко наблюдалась нейронофагия. При электронномикроскопическом исследовании были обнаружены нейроны, находящиеся в состоянии апоптоза. В ткани мозга пациентов с СД2 были обнаружены в большом количестве специфические образования - крахмальные тельца, которые характеризовались нарушением тинкториальных свойств, что также требует специального обсуждения. Наконец, в ткани мозга при инсульте на фоне СД2 обнаруживалась активация резидентных макрофагов, проявляющаяся в значительном увеличении их числа, а также появление макрофагов моноцитарного ряда, в норме не встречающихся за гематоэнцефалическим барьером. Эти подтипы макрофагов обнаружены с помощью иммуногистохимических методов. Часть макрофагов располагалась перикапиллярно, что характеризует воспалительный процесс в сосудистой стенке. Также макрофаги моноцитарного ряды диффузно располагались в ткани головного мозга.

Обнаруженные изменения свидетельствуют о значительной модификации в артериях основания мозга, что может приводить к развитию ише-мических инфарктов различных размеров. Изменения в ткани мозга у пациентов, не перенесших инфаркт, также существенны и могут значительно отражаться на клинической картине заболевания.

Выводы

1. Поражения головного мозга при сахарном диабете 2 типа гете-рогенны, имеют два различных источника развития, которые впоследствии взаимопотенцируют друг друга: сосудистая причина, имеющая в основе хроническую гипоксию на фоне эшелонированного стенозирования мозговых артерий и нарушения структур нейрососудистой единицы, а также вне-сосудистую причину, имеющую в основе воспалительный процесс в ткани мозга, характеризующийся макрофагально-микроглиальной активацией, проникновением антигенпрезентирующих клеток через гематоэнцефаличе-ский барьер и поражением нейронального и глиального клеточных пулов.

2. Наиболее значимыми факторами, ассоциированными с развитием инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа являются женский пол, анамнестические данные об артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, злоупотреблении алкоголем. Основными анамнестическими факторами риска, связанными с летальностью в остром периоде инсульта являются: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, женский пол, возраст 70-80 лет, курение.

3. Средняя оценка тяжести инсульта по шкале NIHSS не различается между пациентами с диабетом и без него при поступлении и по окончании острого периода инсульта. Инсульт средней степени тяжести достоверно чаще встречается при диабете. При равной степени тяжести инсульта лучшая выживаемость характерна для пациентов без сахарного диабета.

4. Клиническими предикторами, влияющими на летальность в течение острого периода течения инсульта при диабете выделены инфаркт миокарда, гипертонические кризы, артериальная гипотензия, тахикардия, пневмония, гипертермия. Гипергликемия в острой стадии инсульта является фактором риска развития летального исхода у пациентов без ранее диагностированного диабета.

5. Наиболее типичным подтипом ишемического инсульта для пациентов с сахарным диабетом является лакунарный инсульт. Инсульты в заднем циркуляторном бассейне и частичные передние инсульты также достоверно чаще встречаются при диабете. Различий встречаемости среди других подтипов ишемического инсульта не обнаружено.

6. Реабилитационный потенциал при ишемическом инсульте на фоне сахарного диабета снижен. Высокие степени зависимости от окружающих по прошествии 3 месяцев после инсульта встречаются чаще при диабете. Предикторами несамостоятельности через 3 месяца после инсульта на фоне диабета являются: женский пол, анамнестические данные об инфаркте миокарда, фибрилляции предсердий, злоупотреблении алкоголем, гипергомоцистеинемия, артериальная гипотензия в течение инсульта, тахикардия, гипертермия, пневмония, нарушение контроля над функциями тазовых органов, кома при инсульте.

7. Сахарный диабет 2 типа является независимым фактором риска для снижения интеллектуальных функций. Когнитивные нарушения развиваются в среднем через 8 лет течения диабета, у пациентов старше 65 лет встречаются чаще при диабете, характеризуются нарушением внимания, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и нарушением регуляторных функций.

8. Изменения сосудистой стенки у пациентов с инсультом на фоне сахарного диабета имеют типичные характеристики. При диабете достоверно чаще выявляется утолщение комплекса интима-медиа прецере-бральных артерий без образования локальных бляшек, стенозирующих просвет сосуда. Частота развития атеросклеротических бляшек, стенозирующих просвет в прецеребральных сосудах не зависела от наличия диабета. При ультразвуковой допплерографии церебральная микроангиопатия характеризуется изменениями ультразвуковых индексов Р1>1,0 и RI>0,7 и снижением скоростей мозгового кровотока, зависящего от длительности течения диабета (R=-0,43, р=0,001). Время развития церебральной микро-ангиопатии составляет 7-8 лет после начала заболевания.

9. Поражение головного мозга при инсульте на фоне сахарного диабета характеризуется выраженной макрофагальной инфильтрацией, выявляемой при помощи иммуногистохимических методов исследования с CD-68. Природа происхождения гипермакрофагогистии различна. Увеличение числа диффузно расположенных макрофагов происходит за счет активации резидентных макрофагов и микроглии, экспрессирующих рецепторы к иммуногистохимическим антигенам CD-163, НАМ-56. Периваску-лярно располагаются макрофаги моноцитарного ряда и антигенпрезенти-рующие клетки, мигрирующие через поврежденный гематоэнцефаличе-ский барьер и экспрессирующие рецептор CD-11 с. При диабете наблюдается феномен смены фенотипа макрофагов с М2-типа, характеризующегося саногенетической активностью, на Ml-тип, ответственный за воспалительное повреждение.

10. Изменения головного мозга при инсульте на фоне сахарного диабета гетерогенны. Наряду с глиозом, который не всегда диагностируется при нейровизуализации, определяются очаги элективного некроза, сопровождающиеся разрежением нейропиля и характеризующиеся повышенным сигналом на Т2-ВИ и FLAIR - последовательностях магнитно-резонансной томографии, а при морфологическом исследовании - сохранным соотношением между нейронами и глиоцитами. Наблюдаются различные типы изменения клеток, в том числе и апоптоз нейронов. Зона лейкоареоза, выявляемая на магнитно-резонансных томограммах, при морфологическом исследовании характеризуется наличием микрополостных образований (криблю-ры, малые глубинные инфаркты), диффузной демиелинизацией и очагами элективного некроза.

11. Амилоидные тельца, в большом количестве обнаруживаемые при сахарном диабете 2 типа являются гликозилированными белками аксоплазмы (фибриллярный гликоген), претерпевшими настолько выраженные изменения, что иммунногистохимические маркеры не выявляют их тканевую принадлежность. Наличие амилоидных телец характеризует прогрессирующую аксонопатию на фоне диабета в пределах головного мозга.

12. Применение средств, воздействующих на ренин-ангиотензиновую и альдостероновуто систему (сартаны), блокаторов Са-каналов при сахарном диабете 2 типа прогнозирует уменьшение проявлений церебральной микроангиопатии в течение 1 года. Статины, для которых характерен плейотропный эффект, проявляющийся уменьшением мак-рофагальной экспрессии вне головного мозга, могут рассматриваться как средство длительной терапии воспалительных изменений в ткани мозга.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния и прогноза восстановления утраченных функций пациента, переносящего инсульт на фоне сахарного диабета 2 типа, необходимо проведение тщательного клинического и лабораторно-инструментального обследования, которое обязательно должно включать: оценку факторов риска развития ишемического инсульта; клинический осмотр; определение концентрации в крови холестерина, липопротеидов низкой плотности, глюкозы и фибриногена; определение подтипа ишемического инсульта; транскраниальную допплерографию с билатеральной локацией внутренних сонных и средних мозговых артерий и подсчетом ультразвуковых индексов пульсативности и резистивности; МРТ головного мозга с подсчетом балла по шкале Fazecas

2. Церебральную микроангиопатию при диабете можно верифицировать с помощью следующей дискриминантной модели: Fl= -0,081*Xi + 0,971*х2 + 1,215*хз + 6,664*х4-8,387*х5+ 3,747*х6-0,005*х7-0,518*х8 + 0,537*x9 - 0,468*х10 - 7,312; F2= 0,062*х, - 0,113*х2 - 0,691*х3 + 23,175*Х4 - 15,476*х5 - 23,944*х6 + 18,305*х7 + 0,825*х8 - 0,503*х9 + 0,846*х1О -3,081, где х, - возраст пациента, х2 - длительность течения диабета (годы), х3 - концентрация глюкозы в плазме крови утром натощак (ммоль/л), х4 — значение индекса RI в ВСА, х5 - значение индекса R1 в СМА, х6 - значение индекса PI в ВСА, х7 - значение индекса PI в СМА, х8 - концентрация фибриногена в плазме (г/л), х9 — концентрация липопротеидов низкой плотности в плазме (ммоль/л), х|0 - МРТ-балл по шкале Fazecas. При значении F1 > 5,083, F2 > 1,161 вероятно наличие церебральной микроангиопатии.

3. Прогнозирование улучшение или ухудшение состояния пациента с ишемическим инсультом можно с помощью следующей дискриминантной модели: F= 0,118*х, + 0,225*хг - 0,295*х3 + 0,312*х4 - 0,324*х5 + 0,319*х6 + 0,131*х7 + 1,217*х8 + 0,162*х9 — 0,205*Хю - 0,264* х„ + 0,462* х,2

+ 0,184* xn -0,731* x14 + 0,348* x,5 - 0,144* Xi6, где Xi- наличие сахарного диабета (да/нет), х2 — возраст пациента (годы), х3 — артериальная гипертен-зия в анамнезе (да/нет), х4 — ИБС в анамнезе (да/нет), х5 — фибрилляция предсердий в анамнезе (да/нет), х6 - поражение правого полушария (да/нет), х7 — кризовое течение гипертензии при инсульте (да/нет), х8 — инфаркт миокарда при инсульте (да/нет), х9 - гипертермия при инсульте более 37,5°С (да /нет), х10 — кардиоэмболический подтип инсульта (да/нет), Хц - лакунарный подтип инсульта (да/нет), х,2 - атеротромботический подтип инсульта (да/нет), х^ - церебральная микроангиопатия (да/нет), х]4

— инверсия сна (да/нет), х15 — ночные возбуждения (да/нет), х]6 — группа по шкале Индекс Бартел (0-20 баллов - 1, 21-60 - 2, 61-90 - 3,91-100 -4). При F > 6,113, к окончанию острого периода прогнозируется увеличение балла по модифицированной шкале Рэнкина, если F < -0,804, то уменьшение.

4. С целью терапии артериальной гипертензии на фоне микроан-гиоиатии у пациентов с СД2 рекомендовано применять средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (сартаны), блокаторы Са-каналов и диуретики.

5. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа при подозрении на инсульт рекомендовано выполнять МРТ головного мозга (Т2-ВИ и FLAIR

- последовательности), так как самым частым подтипом инсульта является лакунарный, который при КТ головного мозга может не диагностироваться.

6. С целью преодоления воспалительных изменений ткани мозга следует проводить систематическую терапию статинами, которые кроме эффекта на дислипопротеинемию характеризуются воздействием на резидентные макрофаги.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Янишевский, С.Н. Сравнительная оценка динамики неврологического дефицита при различных видах нейрометаболической терапии ишемического инсульта / И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский // Материалы III съезда нейрохирургов России. — СПб, 2002. — С. 452.

2. Янишевский, С.Н. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский. - СПб.: ВМедА, 2002. - 77 с.

3. Янишевский, С.Н. Сравнение цитопротективного эффекта нейротрофического препарата и блокатора Са-каналов при ишемическом инсульте (клинико-экспериментальное исследование) / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский // Журн. неврологии и психиатрии. - 2003. - №9 (прилож.). - С. 185.

4. Янишевский, С.Н. Инсульт, ишемическая полутень. Вопросы патогенеза, патоморфологин и защиты обратимого повреждения головного мозга / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский. - СПб.: ВМедА, 2004.-48 с.

5. Янишевский С.Н. Мадопар в комплексной терапии ише-мического инсульта / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н.Янишевский [и др.] // Военно-медицинский журнал.- 2005. - T.CCCXXVI. - С. 35-38.

6. Янишевский, С.Н. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Глава в кн. «Дифференциальная диагностика нервных болезней», под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака. - СПб.: «Гиппократ+», СПб, 2004, с. 448-486.

7. Янишевский, С.Н. Диагностический алгоритм при обследовании больного с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения / С.Н. Янишевский, Б.С. Литвинцев // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»,- СПб., 2005. - С.72-73.

8. Янишевский, С.Н. Применение альфа-липоевой кислоты у больных в острой стадии ишемического инсульта / И.А Вознюк, Л.Н. Ани-симова, С.Н. Янишевский // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении».— СПб., 2005. -С. 169.

9. Янишевский, С.Н. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза. Алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский. - СПб.: ВМедА, 2005. - 192 с.

10. Янишевский, С.Н. Опыт применения препарата "Мексидол" в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациентов со стенозирующе-окклюзирующим поражением магистральных бра-хиоцефальных сосудов / С.Н. Янишевский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2006. — Прил. №1. - С.159-163.

11. Янишевский, С.Н. Нейропротективная терапия острой стадии ишемического инсульта у белых крыс (светооптическое и элек-тронномикроскопическое исследование) / С.Н. Янишевский, Л.С. Онищенко, О.Н. Гайкова // Морфология. - 2006. - Т. 130, №6. - С.40-46.

12. Янишевский, С.Н. Диабетическая энцефаломиелопатия, осложнившаяся грибковым энцефаломиелитом и сепсисом на фоне суба-рахноидальной глонейрональной дисгенезии / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Г.Н. Бисага // Нейроиммунология. - 2007. — Том V, №1. - С.46—53.

13. Янишевский, С.Н. Особенности нейровизуализации ишемиче-ских инсультов / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк [и др.] //

Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). -2007. - Спец. выпуск. - С. 88-90.

14. Янишевский. С.Н. Гипергомоцистеинемия, как фактор тробмо-образования и ранней васкулопатии / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк [и др.] // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). - 2007. - Спец. выпуск. - С. 90-93.

15. Янишевский, С.Н. Нарушения церебрального кровотока и пер-фузионные расстройства в остром периоде ишемического инсульта / И.А. Вознюк, В.А. Фокин, С.Н. Янишевский // Инсульт (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). - 2007. — Спец. выпуск. — С. 242-243.

16. Янишевский, С.Н. Атеротромботический инсульт - многофакторная проблема неврологии / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк [и др.] // Материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы психиатрии и неврологии". - СПб.: Человек и здоровье, 2007. — С. 142—143.

17. Янишевский, С.Н. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: особенности и опыт клинического применения / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А- Вознюк [и др.]. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №4(20). - С. 11-16.

18. Янишевский, С.Н. Совершенствование организации нейрови-зуализационной диагностики при острых нарушениях мозгового кровообращения / И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирого-ва. -2008. - Т. 3, №1. - С. 46-47.

19. Янишевский, С.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Под ред. М.М. Одинака, Е. Труфанова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. - 272 с.

20. Янишевский, С.Н. Опыт проведения системного тромболизиса при ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Медлайн-Экспресс. -2008. -№1. - С. 24-27.

21. Янишевский, С.Н. Синкопальные состояния в клинической практике / Под ред. С.Б. Шустова. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2009. - 336 е., илл.

22. Янишевский, С.Н. Сопоставление результатов перфузионно-взвешенной и диффузионно-взвешенной МРТ с данными магнитно-резонансной спектроскопии / М.М. Одинак, В.А. Фокин, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. -№1(25), прил., часть И. -С.541.

23. Янишевский, С.Н. Частная неврология: учебное пособие / Под ред. М.М.Одинака. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. -576 с.

24. Янишевский, С.Н. Возможности применения перфузионно- и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии совместно с магнитно-резонансной спектроскопией при остром ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, А.Г. Труфанов, С.Ю. Голохвастов // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии. — СПб., 2009. — С. 160.

25. Янишевский, С.Н. Оценка эффективности цитофлавина у больных в остром периоде ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, Л.В. Стаховская, М.М. Одинак [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. - 2010. - №12. - С. 29-36.

26. Янишевский, С.Н. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А. Вознюк [и др.] И Анналы клинической н экспериментальной неврологии. — 2010. — Том 4, № 1. - С. 20-29.

27. Янишевский, С.Н. Церебральные осложнения ишемического инсульта и их предикторы / М.М. Одинак, И.А Вознюк, С.Н. Янишевский // Статьи и тез. межународ. науч. конф. — СПб.: Изд-во "Альта Астра", 2011.-С.51.

28. Янишевский, С.Н. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы / Учебное пособие, под ред. М.М. Одинака, 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010.-232 с.

29. Янишевский, С.Н. Патоморфологические изменения артериальной системы и микроциркуляторного русла головного мозга при сахарном диабете второго типа / С.Н. Янишевский, JI.C. Онищенко, О.Н. Гайко-ва [и др.] // Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». — СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. - С. 159-160.

30. Янишевский, С.Н. Изменения реактивности мозговых сосудов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Д.М. Морозов [и др.] // Сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Сосудистые заболевания нервной системы». -СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2011. - С. 179-180.

31. Янишевский, С.Н. Механизмы вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / С.Н. Янишевский, C.B. Коломейцев, В.В. Истомин [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. -С.26-27.

32. Янишевский, С.Н. Особенности оценки вызванного кожного вегетативного потенциала у пациентов с ишемическим инсультом / С.Н. Янишевский, C.B. Коломейцев, Д.А. Мирная // Материалы V научно-

практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». — М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. - С.27-28.

33. Янишевский, С.Н. Диагностический охват кардиоинтервало-графией у пациентов с ишемическим инсультом / С.Н. Янишевский, C.B. Коломейцев, Н.В. Цыган [и др.] // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». — М.: Изд. Перв. МГМУ им. И.М.Сеченова, 2012. -С.28.

34. Янишевский, С.Н. Сложность диагностики подтипа ишемиче-ского инсульта при нескольких патогенетических причинах / С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, А.Ю. Полушин // Материалы сборника «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» под ред. проф. Е.К. Гуманенко. — СПб.: Ин-формМед, 2012. - С. 20-21.

35. Янишевский, С.Н. Протокол применения ультразвуковой до-пплерографии у пациентов с лакунарным подтипом ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. — Н. Новгород: Б. и, 2012. - С. 40.

36. Янишевский, С.Н. Сложности в определении подтипа ишемического инсульта при нескольких равнозначных патогенетических причинах / С.Н. Янишевский, М.М. Одинак, И.А. Вознюк [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. — Н. Новгород: Б. и, 2012. — С. 126.

37. Янишевский, С.Н. Протокол применения ультразвуковой до-пплерографии у пациентов с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, А.Ю. Полушин, И.А. Вознюк [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. — Н. Новгород: Б. и, 2012. — С. 133.

38. Янишевский, С.Н. Гипергомоцистеинемия как основание для диагностики и первичной профилактики инсульта неизвестной этиологии // С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. - Н. Новгород: Б. и, 2012. — С. 192.

39. Янишевский, С.Н. Ультразвуковые признаки поражения сосудов головного мозга при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Куц [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. — Н. Новгород: Б. и, 2012. — С. 193.

40. Янишевский, С.Н. Значимость диагностики церебральной мик-роангиопатии при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Куц [и др.] // Материалы X Всероссийск. съезда неврологов. - Н. Новгород: Б. и, 2012. - С. 193.

41. Янишевский, С.Н. Морфологические признаки васкулопатии при сахарном диабете 2 типа / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Т.М. Сару-

ханов // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. - 2012. - Прил. 2. - С. 3132.

42. Янишевский, С.Н. Особенности ремоделирования сосудов при сахарном диабете 2 типа и церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Т.М. Саруханов [и др.] // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. - 2013. - T.V, №1. - С. 37-43.

43. Янишевский, С.Н. Ультразвуковой транскраниальный доппле-ровский мониторинг при ишемическом инсульте на фоне гипергомоцисте-инемии / М.М. Одинак, А.Ю. Полушин, С.Н. Янишевский [и др.] // Материалы Всерос. научно-практ. конф. «Скорая медицинская помощь-2013», под ред. С.Ф.Багненко - СПб.: 2013 - С. 135-136.

44. Янишевский, С.Н. Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала в инструментальном обследовании пациентов в остром периоде ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, C.B. Коломейцев, В.В. Истомин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2013. - № 2 (42). - С. 60-67.

45. Янишевский, С.Н. Современные возможности терапии мозгового инсульта. В прицеле — нейропротекция. / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Цыган // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2013. - № 4. - С. 98-102.

46. Янишевский, С.Н. Ишемический инсульт. Можно ли его предотвратить? / С.Н. Янишевский // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 7-10.

47. Янишевский, С.Н. Закономерность развития центральных вегетативных нарушений в острой стадии ишемического инсульта / С.Н. Янишевский, C.B. Коломейцев, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2013. —№ 4 (44), прилож.2. - С. 108.

48. Янишевский, С.Н. Корреляция показателей шкал NIHSS и Ривермид у пациентов с ишемическим инсультом / Р.В. Андреев, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 36.

49. Янишевский, С.Н. Влияние эффективной тромболитической терапии на развитие вегетативных расстройств при ишемическом инсульте / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, В.В. Истомин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. - С. 62.

50. Янишевский, С.Н. Факторы успешной регистрации вызванного кожного вегетативного потенциала при ишемическом инсульте / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. — № 4 (44), прилож.2. - С. 62.

51. Янишевский, С.Н. Диагностическая значимость методики вызванного кожного вегетативного потенциала при ишемическом инсульте /

C.B. Коломейцев, C.H. Янишевский, Ю.В. Хлыстов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 63.

52. Янишевский, С.Н. Закономерность развития периферических вегетативных нарушений при ишемическом инсульте / C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, Ю.В. Хлыстов, Д.А. Мирная // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2013. - № 4 (44), прилож.2. - С. 63.

53. Янишевский, С.Н. Прогностическая значимость индекса Чарльсона в острой стадии ишемического инсульта / Д.А. Мирная, C.B. Коломейцев, С.Н. Янишевский, В.В. Истомин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. - С. 83.

54. Янишевский, С.Н. Значимость изменений параметров острофазовых показателей в остром периоде ишемического инсульта / Д.А. Мирная, А.Ю. Полушин, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 83.

55. Янишевский, С.Н. Корреляция между количественными параметрами кровотока в интракраниальных артериях и неврологическим статусом на исходе острой стадии ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 88.

56. Янишевский, С.Н. Корреляция между скоростными параметрами кровотока экстракраниальном уровне и неврологическим статусом к исходу острой стадии ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. - С. 88.

57. Янишевский, С.Н. Возраст, как критерий выполнения мониторинга мозгового кровотокав остром периоде ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. - С. 89.

58. Янишевский, С.Н. Новый взгляд на патогенез поражения сосудистой стенки при сахарном диабете 2 типа / Т.М. Саруханов, С.Н. Янишевский, о.Н. Гайкова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. — С. 93.

59. Янишевский, С.Н. Факторы риска, влияющие на смертность у пациентов с инсультом и сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, Д.А. Мирная, Р.В. Андреев, М.А. Мкртчян // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2013.-№4(44), прилож.2.-С. 105.

60. Янишевский, С.Н. Патоморфологические изменения нервных волокон проводящих путей головного мозга при его ишемическом поражении на фоне сахарного диабета 2 типа / С.Н. Янишевский, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4 (44), прилож.2. — С. 106.

61. Янишевский, С.Н. Особенности распределения подтипов ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Яни-

шевский, C.B. Коломейцев, А.Ю. Полушин, Д.А. Мирная // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2013. -№ 4 (44), прилож.2. - С. 106.

62. Янишевский, С.Н. Характеристика вегетативных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом после успешной тромбо-литической терапии / C.B. Коломейцев, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский // Скорая медицинская помощь. - 2013. — № 4. - С.47-53.

63. Янишевский, С.Н. Использование ультразвуковых методик для диагностики церебральной микроангнопатии у больных сахарным диабетом 2 типа / С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Цыган [и др.] Н Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. — № 4(44). - С. 11-14.

64. Янишевский, С.Н. Тяжесть инсульта как критерий продленного мониторинга мозгового кровотока в остром периоде ишеми-ческого инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4(44). - С. 34-40.

65. Янишевский, С.Н. Гипергомоцистеинемия - предиктор тяжести инсульта на фоне обширности повреждения мозгового вещества / А.Ю. Полушнн, М.М. Одинак, С.Н. Янишевский [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - № 4(44). - С. 89-94.

66. Янишевский С.Н. Нейромедиаторная терапия инсульта: результаты некоторых исследований / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк, Н.В. Цыган // Эффективная фармакотерапия. — 2013.-№45-4.-С. 6-12.

67. Янишевский, С.Н. Применение сукцннатов для коррекции метаболических нарушении в зоне ншемической полутени у пациентов с инсультом / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, Н.В. Цыган [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. - 2013. — №12. - С. 12-17.

Список сокращений

АД - артериальное давление.

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент.

ДИ — доверительный интервал.

ЗМА — задняя мозговая артерия

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ИКД — измеряемый коэффициент диффузии при диффузионно-взвешенной

магнитно-резонансной томографии.

КТ — компьютерная томография.

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.

ЛСК — линейная скорость кровотока.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

OA — основная артерия

ОШ — отношение шансов.

ТИА —транзиторная ишемическая атака.

СД2 — сахарный диабет 2 типа.

СМА - средняя мозговая артерия.

Т1-ВИ — Т1-взвешенное изображение при МРТ

Т2-ВИ — Т2-взвешенное изображение при МРТ.

ФП — фибрилляция предсердий.

ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

BI — (Barthel Index) — шкала оценки зависимости пациента от окружающих. FAB — (Frontal assessment battery) — батарея лобной дисфункции, шкала оценки когнитивных расстройств.

FLAIR — последовательность импульсов инверсии-восстановления сигналов свободной воды при магнитно-резонансной томографии, позволяет выделить ткань без свободной жидкости (ткань мозга без ликвора).) MMSE - (Mini Mentas State Examination) — краткая шкала оценки психического статуса.

NIHSS - (National Institutes of Health Stroke Scale) шкала тяжести инсульта Национального института здоровья. PI — индекс пульсативности (Гослинга). RI — индекс резистивности (Пурсело).

Подписано в печать 25.02.14. Формат 60x84/16. Объем 2,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ №154 Тип. ВМедА