Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Вегетативная составляющая периоперационного гипертензионного синдрома у больных ИБС

РГБ ОД - 5 НДР 2002

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

Аксельрод Борис Альбертович

Вегетативная составляющая периоперационного гипертензионного синдрома у больных ИБС

14.00.37 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в отделении кардиоанестезиология Российского Научного Центра Хирургии РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: академик РАМН, профессор A.A. Бунятян

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Козлов

доктор медицинских наук, профессор В.В. Лихванцев

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится » 2002 г. в 15 часов

на заседании специализированного Ученого совета (Д.001.29.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН. Адрес: Москва, 119992, ГСП 2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « ¿¿» февраля 2002 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Свиршевский

О М )

Актуальность проблемы. В связи с широким распространением ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) любой анестезиолог в своей повседневной практике сталкивается с больными, у которых имеется патология коронарного русла [Foex Р., 1999]. Большинство больных ИБС относится к группе высокого анестезиологического риска (III-V по классификации ASA). Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию, а также высокая чувствительность к анестетикам. В том случае, если ИБС сочетается с гипертонической болезнью, риск гемодинамической нестабильности во время анестезии значительно возрастает, что приводит к увеличению летальности в раннем послеоперационном периоде [Kaplan N., 1992; Browner W., 1992; Hill S., 2000].

В настоящее время периоперационная артериальная гипертензия по-прежнему остается одним из наиболее частых осложнений во время анестезии у больных ИБС. Например, во время аортокоронарного шунтирования (АКШ) повышение артериального давления регистрируется у 60-80% пациентов [Leslie J.B., 1993; Vuylsteke А., 2000], тогда как при протезировании клапанов сердца только в 5% случаев [Estafanous F., 1980]. До 88% больных во время операций реваскуля-ризации миокарда нуждаются в гипотензивной терапии [Vuylsteke А., 2000]. В литературе отсутствует детальный анализ структуры гипертензионных реакций и не указаны четкие предикторы их возникновения во время анестезии у больных ИБС. Одним из наиболее тяжелых последствий артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС является периоперационная ишемия миокарда [Prys-Roberts С., 1980; Slogoff S., 1985; Leslie J.B., 1993; Tupper-Carey D., 2000]. Кроме того, повышение артериального давления является одним из признаков неадекватности анестезии [Михайлович В.А., 1990; Бунятян A.A., 1994]. При этом увеличивается кровоточивость [Leslie J.B., 1993], возрастает частота послеоперационных сосудистых осложнений [Reich D., 1999].

Большинство авторов полагает, что ведущую роль в патогенезе периопера-ционной артериальной гипертензии играет высокая активность симпатического

отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [Kaplan J., 1993; Бунятян A.A., 1994; Рикстеи С., 1998J. Поэтому в современной стратегии предоперационной подготовки больных с коронарной патологией большое внимание уделяется проблеме снижения симпатической активности [Weightman W., 1999], что особенно важно, если ИБС сочетается с гипертонической болезнью. В настоящее время применение ß - адреноблокаторов является стандартом предоперационной подготовки больных ИБС [Wallace А., 1999; Prys-Roberts С., 2001]. Следовательно, можно было ожидать значительное снижение частоты периоперационной артериальной ги-пертензии, однако на самом деле этого не происходит. Создается впечатление, что до настоящего времени роль ВНС в реализации гипертензионного ответа у больных, которые хронически получают гипотензивную и антиангинальную терапию, полностью не определена. Это обусловлено тем, что объективная оценка вегетативного гомеостаза до и во время операции проводится крайне редко.

Отсутствие информации о типе вегетативного ответа пациента затрудняет выбор оптимальной методики анестезии, не позволяет эффективно провести профилактику гипертензионных реакций и снижает результативность эмпирически подобранной интраоперационной гипотензивной терапии. В связи с трудностью подбора специфической гипотензивной терапии до настоящего времени для нормализации уровня АД во время операции в 68% случаев применяется углубление анестезии (прежде всего ее анальгетического и гипнотического компонентов) [Vuylsteke А., 2000].

Таким образом, для решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС требуется дополнительная информация о ВНС и типе вегетативного ответа индивидуально для каждого пациента.

Цель исследования: Оценить состояние вегетативной нервной системы и выяснить ее роль в реализации гипертензионного ответа на хирургический стресс. Определить стратегию профилактики и лечения периоперационной артериальной

гипертензии в зависимости от типа вегетативной регуляции у больных ишемиче-ской болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы на фоне предоперационной подготовки с использованием Р-адреноблокаторов (атенолол) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) у больных ишемической болезнью сердца.

2. Изучить структуру и частоту гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца во время анестезии, а также механизмы их реализации.

3. Проанализировать зависимость между типом вегетативной регуляции, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений в предоперационном периоде и частотой артериальной гипертензии во время операции у больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить состояние вегетативной нервной системы во время анестезии и ее влияние на частоту периоперационных гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца.

5. Определить профилактические мероприятия, оптимальную тактику анестезиологического обеспечения для больных ишемической болезнью сердца с высоким риском возникновения периоперационной артериальной гипертензии в зависимости от типа вегетативной регуляции.

Научная новизна: Впервые для прогноза вероятности возникновения периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС применена методика комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и активной ортостатиче-ской пробы. Предложено использовать активную ортостатическую пробу как компонент обследования кардиохирургических больных ИБС для оценки степени их подготовленности к анестезии.

Изучено влияние на вегетативную нервную систему мидазолама и кетами-на у больных ИБС на фоне пролонгированной терапии атенололом и эналаприлом. Проведен анализ вегетативной реактивности во время АКШ с помощью антиорто-статической пробы.

Разработан новый диагностический подход для быстрого анализа вариабельности ритма сердца анестезиологом в до- и интраоперационном периоде.

Практическая значимость: Разработана и внедрена в практику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН методика оценки вегетативного гомеостаза с помощью комплексного анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатиче-ских проб (активной ортостатической и антиортостатической). Метод используется как компонент предоперационного обследования больного и элемент интраопе-рационного мониторинга у больных ИБС. Разработаны практические рекомендации по его применению, а также по профилактике и лечению периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии в зависимости от типа вегетативной регуляции.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 21 рисунок. Указатель литературы включает О отечественных и зарубежных источника.

Апробация диссертации: Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (МНОАР), 21 ноября 2000 г., Москва; на V ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13 мая 2001 г., Москва.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ_

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Для решения поставленных задач были обследованы 30 здоровых лиц (средний возраст 52±б,7) и 75 больных ИБС (средний возраст 55±6,б), которым в последствии в РНЦХ РАМН были выполнены операции реваскуляризации миокарда. В контрольную группу были включены условно-здоровые добровольцы без ИБС и гипертонической болезни в анамнезе, не принимающие препараты, которые могут влиять на ВНС. Все больные ИБС имели низкий функциональный класс по NYHA (III-IV) и относились к категории высокого анестезиологического риска (IV ASA). У всех больных в анамнезе была гипертоническая болезнь (I ст.- 9,3%, II ст. -. 50,7%, III ст. - 40%). Группа формировалась из пациентов с относительно стабильными показателями гемодинамики. Для уточнения роли вегетативной нервной системы в реализации гипертензионных реакций во время анестезии, оценки влияния на нее фармакологических компонентов анестезиологического обеспечения нами была выбрана методика комплексной оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) и ортостатических проб. Использовались две пробы: активная ор-тостатическая (АОП) и антиортостатическая (АнтиОП).

Обследование здоровых и больных перед операцией. Перед включением в исследование у претендентов проводился тщательный сбор анамнеза для выявления ортостатических расстройств. Здоровым и больным накануне операции проводилась активная ортостатическая проба. Во время пробы регистрировали вариабельность сердечного ритма и артериальное давление. АОП проводилась натощак, в период от 9.00 до 13.00, в тишине, в состоянии полного психоэмоционального покоя и нормовентиляции. Всех больных обследовали в палате за 24 - 48 ч. до операции. Пробу проводили через 15 мин. нахождения в горизонтальном положении. Испытуемый вставал и неподвижно стоял в течение 10 мин. Проводился анализ исходного состояния - Исход (последние 5 мин. в положении лежа) и двух этапов во время нахождения в вертикальном положении: Ортостаз 1 (с I по 5

мин.) и Ортостаз 2 (с 6 по 10 мин.). Здоровые обследовались по такому же протоколу.

Исследования во время операции. Премедикация. На ночь накануне и в 7.00 перед операцией per os назначали оксазепам (тазепам) 0,10-0,14 мг/кг, фенобарбитал 1,0-1,4 мг/кг, ранитидин 1,5-2,5 мг/кг. Ограничение приема пиши с 19.00, ограничение приема жидкости с 21.00 накануне операции. В 21.00 больным рекомендован прием около 200 мл жидкости. В 7.00 больной обязательно принимал входящую в обычную терапию утреннюю порцию гипотензивных и антиангн-нальных средств. За 30 мин. до поступления в операционную внутримышечно вводили диазепам 0,10-0,14 мг/кг, промедол 0,20-0,29 мг/кг, хлорпирамина гидрохлорид (супрастин) 0,25-0,35 мг/кг, атропина сульфат 0,003-0,004 мг/кг.

Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) выполнялись в условиях сбалансированной многокомпонентной анестезии по принятой в РНЦХ РАМН методике. Вводная анестезия - мидазолам 0,08-0,12 мг/кг, фентанил 4-6 мкг/кг, ке-тамин 0,5-1,3 мг/кг, пипекурониум бромид 0,1 мг/кг. Поддержание анестезии -фентанил в дозе 3-5 мкг/кгч. На травматичных этапах дробно вводился фентанил по 2,5-3,8 мкг/кг. Проводилась инфузия мидазолама 0,03-0,05 мг/кг-ч, с добавлением болюсов по 0,04-0,06 мг/кг. Использовался фторотан в концентрации 0,5-1,5 об%. Поводилась инфузия кетамина со скоростью 0,8-1,0 мг/кг-ч. Миоплегия. Для интубации трахеи вводился пипекурониума бромид в стандартной дозе 0,1 мг/кг. Поддержание миоплегии осуществлялось болюсным введением пипекурониума бромида в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Операции проводились с искусственным кровообращением, в условиях умеренной гипотермии (29-31°С) [Локшин Л.С., 1998].

В случае возникновения артериальной гипертензии во время анестезии пошаговый алгоритм действий был следующим:

1) Ведение болюса фентанила 2,5-3,8 мкг/кг

2) Ведение болюса мидазолама 0,04-0,06 мг/кг

3) Фторотан до 1,5%

4) Дроперидол 0,03-0,06 мг/кг

5) Специфическая гипотензивная терапия

Переход к последующему шагу только при неэффективности предыдущего. Время ожидания клинического эффекта был не более 5 мин.

Для оценки центральной гемодинамики на протяжении всей анестезии в реальном режиме времени проводился мониторный контроль ЧСС, артериального давления (прямым методом в а. radialis), центрального венозного давления и ЭЭГ (нативная + спектральный анализ" с использованием быстрого преобразования Фурье) с помощью отечественного мониторного комплекса MX-04. Данные автоматически регистрировались в компьютерной наркозной карте [Бунятян A.A., 1982] и сохранялись в базе данных на сервере.

На основных этапах операции у больных (п=50) записывалась ВСР 5 минутными отрезками. После вводной анестезии выполнялась антиортостатическая проба (АнтиОП) с наклоном головного конца - 20° (положение Тренделенбурга). В качестве АнтиОП использовался этап, который входит в стандартный протокол операции у кардиохирургических больных в РНЦХ РАМН и необходим для профилактики воздушной эмболии при пункции v. jugulars. Дополнительно у части больных (п=15) для тестирования анестетиков производилась запись во время вводной анестезии после введения мидазолама и кетамина.

Регистрация и принципы анализа вариабельности сердечного ритма. Вариабельность сердечного ритма записывали, используя ЭКГ во II ст. отведении. Запись производили отрезками по 5 мин. с помощью двухканальной реоприставки для компьютерного анализа РПКА2-01 (НТЦ «МЕДАСС», Москва) и персонального компьютера (Pentium, с тактовой частотой 133 Гц). Обработка данных выполнялась с использованием пакета программ «Анализатор вариабельности кар-диоритмов» для Windows (НТЦ «МЕДАСС», Москва). Спектральный анализ ВСР проводился на основании «Стандартов измерения, физиологической интерпретации и клинического использования вариабельности ритма сердца» рабочей груп-

пы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологи (1996). Оценивались следующие показатели: мощность волн в диапазонах HF, LF, VLF, отношение LF/HF, HF normal, LF normal, общая спектральная мощность, а также средняя ЧСС за 5 мин.

Диагностические критерии для определения типа вегетативного ответа с помощью оценки вариабельности сердечного ритма. Согласно теории реципрокного взаимодействия отделов ВНС [Levy М., 1971; Шмидт Р., 1985; Малиани А., 1998], отношения симпатического и парасимпатического отдела строятся по принципу антагонизма. Поэтому заключение высокой симпатической активности делалось на основании признаков снижения парасимпатических влияний. Аналогичный подход впоследствии нашел свое отражение в Российских «Методических рекомендациях по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» [2001]. Основным критерием, по которому оценивались результаты активной ортостатической пробы, являлась мощность высокочастотной составляющей спектра (High Frequency волны, или волны высокой частоты, дыхательные волны; 0,15-0,4 Гц) на 6-10 мин. нахождения в вертикальном положении (Ортостаз 2), выраженная в нормализованных единицах (HF normal, н.е.). Это было обусловлено тем, что генез этой составляющей спектра хорошо изучен и однозначно связан с активностью парасимпатического отдела ВНС [Миронова Т.Ф., 1998; Малиани А., 1998]. Процедура нормализации, которая приводит к уменьшению влияний общей ВСР, проводилась в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВСР» рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии от 1996 г. Согласно этим же рекомендациям увеличение частотного отношения LF/HF также расценивалось как рост симпатической активности.

Диагностические критерии для оценки адаптационных реакций вегетативной нервной системы с помощью ВСР

преобладание активности отделов ВНС HF normal HF/LF

абсолютные значения (н.е.) Д% абсолютные значения (н.е.) А %

Симпатикотоники симпатический <20 <25 >3 <25

Нормотоники сбалансированный тип ответа 20-30 ±25 2-3 ±25

Ваготоники парасимпатический >30 >25 <2 >25

Заключение о симпатикоастеническом типе реакции (симпатикоастеники) выносилось в том случае, если симпатикотония, которая возникала в переходном

периоде ортостаза, резко сменялась ваготонией.

Диагностическими критериями для вынесения заключения о наличии пе-риоперационной артериальной гипертензии считали подъем среднего АД более 110 мм рт. ст. и/или систолического АД более 150 мм рт. ст., на протяжении более чем 3 мин. за время анестезии. Полученные результаты и их обсуждение 1. Вегетативная регуляция в предоперационном периоде

Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма во время активной ортостатической пробы показал, что у всех здоровых обследованных наблюдалось преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, в то время как у больных встречались различные типы вегетативного ответа (рис. 1). Все здоровые лица относились к симпатикотоникам, поскольку относительное преобладание симпатической регуляции у лиц старше 40 лет является возрастной нормой [Priebe Н., 2000].

Распределение больных и контрольной группы по типам вегетативного ответа во время активной ортостатнческон пробы

Контрольная группа (п=30) 100% — Симпатикотоники

У большинства больных (58,7%), несмотря на прием [3 - адреноблокаторов, также наблюдалось преобладание симпатических влияний в ответ на ортостатиче-скую нагрузку. Однако гипотензивная терапия в предоперационном периоде у данной категории больных в большинстве случаев была адекватной не только в покое, но и во время АОП. В то же время по основным показателям, характеризующим симпатическую активность (HF normal, LF/HF), эти больные не отличались от контрольной группы (рис. 2). По всей видимости, это обусловлено симпа-толитическим действием препаратов (атенолол, феназепам), т.к. как для больных ИБС более характерно выраженное преобладание влияний симпатического отдела ВНС [Wyss J., 1988; Чазов Е.И., 1995; Grassi G., 1998;].

Сравнение вегетативных реакций у симпатикотоников в группе здоровых и больных во время активной ортостатическон пробы

40

НР погта! (н.е.)

30 -

20 -

10

— Симпатикотоники (п=44) - Контроль (п=30)

-1-1-

лежа стоя стоя

1-5 мин. 6-10 мин.

* р<0,01 по сравнению с исходом

У пациентов с нестабильностью вегетативной регуляции (симпатикоасте-ники), резкая смена симпатической активности на вагуснуго говорит о неадекватной компенсаторной реакции на ортостатическую или антиортостатическую нагрузку (рис. 3). Такой тип ответа ВНС может быть конституциональным, однако чаще всего он обусловлен препаратами, блокирующими симпатическую активность (р - адреноблокаторы в избыточных суточных дозировках и др.) [Глезер, 1993].

О

Вегетативный ответ у пациентов с нестабильностью вегетативной регуляции

лежа стоя стоя

1-5 мин. 6-10 мин.

(п=4)

Сбалансированный тип вегетативной реактивности (нормотоники), который проявляется равномерным ответом обоих отделов ВНС, не характерен для больных ИБС. Однако нормотоников в группе исследования во время АОП было больше, чем в контрольной (р<0,05) (рис. 1). У нормотоников, так же как и у сим-патикотоников во время АОП, наблюдалось снижение парасимпатических влияний, но в значительно меньшей степени (рис. 4).

Ваготонический тип реакции ВНС (ваготоники) на различные воздействия в норме бывает у молодых людей и не встречается у больных ИБС без гипотензивной терапии. Однако в группе исследования такой тип реакции регистрировался достаточно часто (17,3%). Для этих больных был характерен высокий уровень активности парасимпатического отдела ВНС (рис. 5).

Сравнение вегетативных реакции у снмпатнкотоинков и нормотоников во время активной ортостатической пробы

НЯ погта! (н.е.)

60 п 50 40 -30 20 -10 -О

— Симпатикотоники (п=44)

- - Нормотоиики (п=14)

стоя 1-5 мин.

стоя 6-10 мин.

* р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с исходом # р<0,01 по сравнению с аналогичным этапом у симпатикотоников

Рисунок 5

Сравнение вегетативных реакций у ваготоников и нормотоников во время активной ортостатической пробы

НРпогта! (н.е.)

70 -, 60 50 40 30 20 10 0

— Ваготоники (п=13)

- - Нормотоники (п=14)

стоя 1-5 мин.

стоя

6-10 мин.

* р<0,05 по сравнению с исходом

# р<0,01 по сравнению с аналогичным этапом

У большинства пациентов (84%) во время активной ортостатической пробы отмечался нормальный уровень АД, в то время как у здоровых была выше частота гипертензионных реакций по сравнению с больными в целом (р<0,02) и группой симпатикотоников (р<0,05).

Выявление различных типов вегетативного ответа в группе исследования обусловлено комбинированным воздействием предоперационной подготовки (и прежде всего атенолола) и свидетельствует о различной индивидуальной чувствительности вне.

2. Частота и структура периоперационных гипертензионных реакций

Полученные нами показатели частоты периоперационной артериальной гипертензии (ПАГ) у больных ИБС во время АКШ были несколько лучше литературных данных: 48% (п=36) против 60-80%. По всей видимости, снижение частоты артериальной гипертензии можно объяснить тем, что выбранная нами тактика анестезиологического обеспечения оказалась правильной. Об этом свидетельствует также низкая частота случаев резистентной к терапии артериальной гипертензии во время анестезии (17% от всех случаев) и невысокие эффективные дозировки гипотензивных препаратов. Мы наблюдали различные типы гипертензионных реакций (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости и типы гипертензионных реакций

Тип артериальной гипертензии Границы диапазона (мм рт. ст.) Частота (%, отп = 36)

систолическая АДс>150 АДд<90 61,1

смешанная АДс>150 АДд>90 38,9

диастолическая АДд>110 2,8

На наш взгляд по своим характеристикам периоперационная артериальная гипертензия имеет несомненное сходство с гипертоническим кризом, прежде всего по основному признаку: большой скорости увеличения АД. Однако рост арте-

14

риального давления во время анестезии не вызывает столь негативных последствий, как гипертонический криз. В нашем исследовании, так же как и в некоторых других [Howell S., 1996], несмотря на очевидность патофизиологических предпосылок, не было выявлено увеличения частоты периоперационных осложнений у пациентов с артериальной гипертензпей во время анестезии. По всей видимости, это связано с тем, что для возникновения выраженной органной дисфункции диа-столическое АД на протяжении достаточного времени должно быть более >130 мм рт. ст. [Varón J., 1997]. Во время современного анестезиологического пособия крайне редко отмечается столь высокое артериапьное давление, т.к. анестезиолог препятствует его бесконтрольному росту.

Практически все гипертензионные реакции (61,1%), зарегистрированные у наших больных, представляли по своей сути изолированную систолическую гн-пертензию (систолическое АД>160 мм рт. ст., диастолическое <90 мм рт. ст.). По всей видимости, это было обусловлено тем, что используемые анестетики снижали общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) за счет уменьшения тонуса артерий мелкого калибра, а магистральные сосуды, пораженные атеросклерозом, оставались ригидными. Достаточно долго считалось, что повышение с возрастом систолического АД неизбежно, и, более того, благоприятно действует на кровоснабжение органов мишеней. Однако в последние годы была доказана ошибочность данной теории и показано, чго изолированная систолическая гипер-тензия является фактором риска развития кардиологических осложнений в перио-перационном периоде [Prys-Roberts С., 2001].

Во время гипертензионной реакции на травматичных этапах операции (после интубации трахеи и стернотомии) уменьшается корреляционная связь между артериальным давлением и ЧСС. При этом частота сердечных сокращений, а также сердечный индекс, ЦВД достоверно не менялись, а ОПСС оставалось в пределах нормы на протяжении всей операции. Хотелось бы отметить, что высокое давление во время ИК (АД среднее>90 мм рт. ст.), которое определяется ОПСС, у

больных с ПАГ отмечалось с такой же частотой, как и у больных с нормальным уровнем АД во время операции.

Учитывая структуру ПАГ, изменения центральной гемодинамики и низкую зависимость уровня АД на травматичных этапах от ЧСС, можно предположить, что подъем АД был обусловлен, прежде всего, увеличением сердечного выброса. Прямых доказательств этого факта нет, т.к. у нас не было возможности определять в реальном времени динамику сердечного выброса. По всей видимости, это обусловлено мощным воздействием предоперационной терапии, премедикации и анестетиков на ЧСС и ОПСС.

Результаты анализа гемодинамики подчеркивают важность оценки роли ВНС в реализации гипертензионных реакций.

3. Связь данных предоперационного обследования больного и частоты периопераиионной артериальной гипертензии

Нами не было выявлено связи между уровнем АД, измеренном в состоянии покоя в предоперационном периоде и частотой артериальной гипертензии во время анестезии, что согласуется с последними данными УиуЫеке А. с соавторами [2000]. К сожалению, динамика АД во время активной ортостатической пробы также не позволяет прогнозировать возникновение гемодинамической нестабильности во время анестезии. Не выявлено связи между наличием у пациента гипертрофии миокарда левого желудочка, уплотнения корня аорты, длительностью анамнеза гипертонической болезни и частотой гипертензионных реакций.

Была обнаружена связь между типом вегетативного ответа во время активной ортостатической пробы и частотой гипертензионных реакций. У пациентов со сбалансированным типом реакции на ортостатическую нагрузку (нормотоники) не зарегистрировано ни одного случая периоперационной артериальной гипертензии. Отсутствовали также случаи повышения среднего АД > 90 мм рт. ст. во время искусственного кровообращения. По всей видимости, это свидетельствует о хороших компенсаторных резервах сердечно-сосудистой системы, оптимальном со-

стоянии систем регуляции уровня АД и адекватной гипотензивной терапии. При высокой активности как симпатического (симпатикотоники), так и парасимпатического (ваготоники) отделов ВНС не было выявлено достоверных различий в частоте гипертензионных реакций (55,7% и 77% соответственно). Однако количество зарегистрированных случаев высокого АД у симпатикотоников было выше, чем у нормотоников (р<0,05). Пациенты с нестабильностью вегетативной регуляции (симпатикоастеники) в последствии имели самые неблагоприятные показатели интраоперационной гемодинамики. У всех больных с таким типом вегетативного ответа наблюдались подъемы АД. Это вполне объяснимо, учитывая, что у них имеется предельная степень напряжения симпатического отдела ВНС. В тоже время, у таких пациентов можно ожидать возникновения гипотонии и брадикар-дии, что отмечалось до вводной анестезии у одного пациента. По всей видимости, это обусловлено срывом механизмов адаптации.

4. Интраоперационные исследования вегетативной нервной системы.

Во время антиортостатической пробы были выявлены такие же типы вегетативной реактивности, как и во время активной ортостатической пробы (рис. б).

Рисунок 6

Распределение больных по типам вегетативной реактивности во время антиортостатической пробы

50% Симпатикотоники

14% Нормотоники

Ваготоники

12% Симпатикоастеники

Анализ состояния ВНС в предоперационном периоде и после вводной анестезии показал, что более чем в половине случаев у пациентов сохранялся тот же тип вегетативной реакции (табл. 3). Наблюдалась реакция ВНС на анестетики, которая проявлялась уменьшением активности ведущего в предоперационном периоде отдела: симпатикотоники становились нормотониками или симпатикоасте-никами, нормотоники - ваготониками, ваготоники - нормотониками. Так, у сим-патикотоников мидазолам вызывал увеличение вагусной активности, а кетамин -ее снижение. У ваготоников мидазолам снижал высокую вагусную активность, а кетамин снижал ее еще больше (рис. 7).

Таблица 3

Совпадение типа вегетативной реактивности во время активной ортоста-тической (АОП) и антнортостатнческой проб (АнтнОП) в % (п=50)

Симпатикотоники Симпатнкоа-стеннкн Нормотоннкн Ваготоники

Симпатикотоники 62,9 14,3 8.6 14,3

Нормотоннкн 25 - 50 25

Ваготоники 14,3 14,3 14,3 57,1

Мидазолам, как и любое производное бензодиазепина уменьшает активность симпатического отдела ВНС [1кейа Т., 1994; Рас-Боо С., 1998]. Однако в ряде исследований было показано [ОаНеОу Э., 1996; 8сЬасЬ1П£ег Н., 2000], что мидо-залам снижает все компоненты спектра вариабельности сердечного ритма. По всей видимости, это обусловлено его центральными эффектами и объясняет его угнетающее действие на спектр волн высокой частоты (НРпоппа1) у ваготоников.

Несмотря на то, что болюс кетамина во время вводной анестезии вызвал активацию симпатического отдела ВНС, при его инфузионном введении доза была выше у пациентов без гипертензни во время анестезии (р<0,05).

Сравнение влияния мндазолама н кетамнна иа пациентов с различным типом вегетативного ответа

№ погта! (н.е.)

60 50 -40 30 20 10 0

— Ваготоники (п=15)

— Симпатикотоники (п=15)

ИСХОД

-л-г

мидазолам

кетамин

* р<0,01, * * р<0,001- по сравнению с исходом;

# р<0,001- по сравнению с аналогичным этапом

Если у пациента во время антиортостатической пробы регистрировался нормотонический тип реакции (нормотоники), то у них не встречалась периопера-ционная артериальная гипертензия вне зависимости от типа вегетативной реактивности, который регистрировался в предоперационном периоде. По всей видимости, это свидетельствует об удачном взаимодействии гипотензивной терапии и компонентов анестезии, которые приводят в оптимальное состояние систему регуляции уровня АД. При высокой активности как симпатического (симпатикотоники), так и парасимпатического (ваготоники) отделов ВНС отмечалась высокая частота гипертензионных реакций (40% и 63,3% соответственно), а у больных с нестабильностью вегетативной регуляции (симпатикоастеники) подъемы артериального давления регистрировались в 100% случаев.

После остановки искусственного кровообращения у больных отмечалось два типа реакции ВНС: симпатикотония (50%) и ваготония (50%). В конце опера-

ции у всех обследованных пациентов преобладала активность парасимпатического отдела ВНС, что проявлялось высокими показателями HF normal и низким соотношением LF/HF.

5. Влияние типа вегетативной реактивности на частоту периоперационной

гипертензии

Выявление сбалансированного типа реакции ВНС во время активной орто-статической пробы (нормогоники) свидетельствует об оптимальной гипотензивной терапии. Если же и во время антиортостатической пробы у больного обнаружен подобный тип реакции, то это позволяет также предположить, что выбранная методика анестезии не нарушает работы системы поддержания АД.

В случае выявления у больного высокой симпатической активности логично ожидать возникновение периоперационной артериальной гипертензии. Однако далеко не у всех симпатикотоников возникали гипертензионные реакции во время операции. Возможно, это было обусловлено блоком прессорных влияний симпатического отдела ВНС на сосуды резистивного русла, что связано с действием анестетиков и гипотензивных препаратов. Именно поэтому артериальная гипер-тензия носила преимущественно систолический характер и регистрировался нормальный уровень ОПСС в группе больных с повышением АД во время анестезии. Симпатическая блокада проявлялась также снижением зависимости АД от ЧСС при развитии гипертензионной реакции, отсутствие случаев тахикардии.

Если у больных имеется высокая вагусная активность, то возникает более сложная ситуация, т.к. большинство авторов связывают периоперационную артериальную гипертензию с высоким уровнем симпатической активности. Более того, генез волн высокой частоты в структуре вариабельности сердечного ритма однозначно связан с парасимпатическими влияниями. Поэтому не вполне понятно, чем обусловлено увеличение частоты гипертензионных реакций в этой группе. По всей видимости, имеется другой механизм реализации гипертензионного ответа, не связанный с ВНС. Например, активация ренин-

ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин 11 может увеличивать

20

системы. Аигиотеизин II может увеличивать контрактильиость [Fox J., 1999]. Исключить влияние ангиотензина II в нашем исследовании мы не можем, т.к. пациенты принимали ингибиторы АПФ в минимальных дозах. Однако, в ряде исследований, посвященных изучению гемодинамики после АКШ, было показано, что активация ренин-ангиотензиновой системы не является ведущей причиной периопе-рационных гипертензионных реакций [Parviainen I., 1998].

Другой причиной возникновения ПАГ у ваготоников может быть кардио-генный гипертензивный хеморефлекс. Его афферентным путем являются внутри-торокальные ветви п. vagus, а эфферентным - ветви п. frenicus, п. vagus и симпатические ветви. Рецепторы расположены между аортой и легочной артерией, медиатором является серотонин. Активация этих рецепторов приводит к молниеносному (4-6 сек.) подъему АД, за счет увеличения контрактильности и ОПСС. По мнению ряда авторов этот рефлекс несет ответственность за увеличение АД во время приступа стенокардии, инфаркте миокарда и после АКШ [Barash Р., 1992].

В то же время нельзя забывать об активации адреналового механизма, о влиянии NMDA-системы. Стимуляция ее рецепторов также приводит к артериальной гипертензии и гиперальгезиям в послеоперационном периоде, не снимаемым опиоидами [Осипова Н., 1998]. В подтверждение этого можно привести наши данные: у пациентов без гипертензионных реакций было больше введено инфузи-онно кетамина.

Однако не исключается возможность того, что имеется симпатикотония, которая маскируется высокой активностью парасимпатического отдела ВНС. Одновременное увеличение активности обеих отделов может быть обусловлено влиянием анестетиков на центральные структуры ВНС [Мальцев В.В., 1999].

6. Пути решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии

у больных ИБС

Наше исследование показало, что продолжение гипотензивной и антианги-нальной терапии на кануне операции (вечером и утром), позволяет снизить часто-

ту гипертензионных реакций во время анестезии. Существуют различные мнения по поводу необходимости продолжения гипотензивной терапии в периоперацион-ном периоде. Однако, на основе популяционных исследований была доказана необходимость периоперационного применения р - адреноблокаторов у больных ИБС и в частности атенолола [Мап§апо О., 1998]. На практике чаще всего неизвестно, как ВНС конкретного больного реагирует на эти препараты. Проведенный нами анализ вегетативной реактивности во время активной ортостатической пробы позволял определить, достаточна ли доза атенолола. У симпатикотоников дозу следует увеличить, у нормотоников - она оптимальная. Ваготоники и симпатикоа-стеники не нуждаются в увеличении дозы (3 - адреноблокаторов, т.к., по всей видимости, механизмы реализации периоперационных гипертензионных реакций у них иные. Важно учитывать, что атенолол имеет период полувыведения ~12 ч. Вполне возможно это является одной из причин того, что во время анестезии в большинстве случаев ЧСС ниже, чем в раннем послеоперационном периоде, когда резко возрастает частота случаев тахикардии [Mangano О., 1998]

Сохранение обычного питьевого режима вечером на кануне операции, а также прием 250 мл жидкости в 21.00, были направлены на профилактику гипово-лемии, которая сама по себе является фактором, провоцирующим возникновение периоперационной гипертензии. При этом количество отделяемого по назогаст-ральному зонду после вводной анестезии отсутствовало или было минимальным.

Глубокая седация во время премедикации требуется в связи с высокой психоэмоциональной лабильностью больных ИБС. Адекватность премедикации с использованием фенобарбитала подтверждена результатами анализа гемодинамики и поведения больного при поступлении в операционную, незначительной потребностью в нитратах до вводной анестезии и низкой частотой (5,3%) ишемии миокарда на ЭКГ до искусственного кровообращения.

При выборе методики анестезии целесообразно учитывать реактивность вегетативной нервной системы. Пациенты с высокой активностью симпатического

отдела (симпатикотоники) являются основной группой риска возникновения ин-траоперационной артериальной гипертензии, особенно при неадекватной предоперационной подготовке. В связи со стабильностью вегетативной регуляции у данной категории больных проводниковые блокады могут быть полезным компонентом сбалансированной анестезии, предотвращающим ноцицептивные сдвиги гемодинамики. При симпагикоастеническом (симпатикоастеники) и ваготониче-ском (ваготоники) типах реакции у больных ИБС проводниковые блокады могут вызвать выраженную гипотонию и в таком случае целесообразнее выбирать другие методики профилактики интраоперационной артериальной гипертензии. Представляется вполне целесообразным применение клофелина, особенно во время премеднкации [Гришин В.В., 1996], учитывая его вегетостабилизирующий эффект, и существующие данные о возможности его использования для лечения тяжелых ортостатических расстройств [Каляев A.B., 2000]. Другим возможным направлением профилактики гипертензионных реакций у данной категории пациентов может быть использование инфузии кетамина в дозе до 1 мг/кг-ч, для уменьшения ноцицептивных влияний NMDA - системы.

Необходимо отметить, что, несмотря на выраженное симпатолитическое действие мидазолама, его использование в качестве гипотензивного препарата оказалось неэффективным. Однако при возникновении гипертензионной реакции, мы считаем производные бензодиазепина важным компонентом терапии, поскольку их введение позволяет обезопасить больного от возможного интраопера-ционного пробуждения.

Для профилактики и купирования периоперационной артериальной гипертензии у всех больных использовался фторотан. Галогенсодержащие анестетики широко применяются для контроля АД во время анестезии в кардиохирургии [Kaplan J., 1990; Рикстен С., 1998]. Однако фторотан используется достаточно редко, что обусловлено существующим мнением о его более выраженном кардио-депрессивном действии. В то же время в дозировках до 1,5 об% оно минимально и

сопоставимо с влиянием на миокард изофлюрана [ЭаЫтап Ь., 1992]. Фторотан снижает не только ОПСС, но и общее коронарное сосудистое сопротивление, региональное потребление миокардом кислорода, при неизменном сердечном индексе и ЧСС [БаЫтап Ь., 1992]. Следует отметить, что при использовании фторо-тана надо проявлять чувство меры и если клинический эффект отсутствует 5 мин., необходимо приступать к специфической гипотензивной терапии. В противном случае сниженное коронарное сосудистое сопротивление может сыграть отрицательную роль: на фоне высокого АД и соответственно давления в левом желудочке, будет происходить сдавление коронарных артерий и уменьшение коронарного кровотока. Выводы:

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне предоперационной подготовки (атенолол + эналаприл + кардикет) отмечается снижение симпатических влияний, что проявляется различными вариантами вегетативного ответа (в порядке убывания симпатической активности): симпатикотоники

симпатикоастеники 4 нормотоники 4 ваготоники

2. По своей структуре гипертензионные реакции во время анестезии в 61,1% случаев носят характер изолированной систолической гипертензии, что обусловлено влиянием предоперационной терапии и анестетиков на сосуды резистивного русла на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий.

3. Уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений в предоперационном периоде, а также во время ортостатических проб (активной и антиортостатической) не позволяет прогнозировать возможность возникновения артериальной гипертензии во время анестезии.

4. При выявлении у больного во время активной ортостатической пробы сбалансированного типа реакции вегетативной нервной системы (нормотоники) вероятность возникновения периоперационной гипертензии минималь-

на. Однако, при высокой активности как симпатического (симпатикотони-ки), так и парасимпатического (ваготоники) отделов вегетативной нервной системы риск достаточно высок (55,7% и 77% соответственно). Наиболее неблагоприятный прогноз возникновения гипертензионных реакций (риск -100%) имеют пациенты с нестабильностью вегетативной регуляции (сим-патикоастеники).

5. Ответ вегетативной нервной системы во время антиортостатической пробы отражает снижение симпатических влияний под воздействием предоперационной терапии и анестетиков. Более чем в 50% случаев он совпадает с типом вегетативной реакции, выявленным во время активной ортостатиче-ской пробы.

6. Для профилактики периоперационной артериальной гипертензии у симпа-тикотоников следует увеличить дозу атенолола, а также использовать компоненты анестезии с выраженными симпатолитическими свойствами (проводниковый компонент, центральные а2-адреномиметики). Увеличение дозы [3 - адреноблокаторов у пациентов высоким уровнем парасимпатической активности (ваготоники) и нестабильностью вегетативной регуляции (сим-патикоастеиики) нецелесообразно, так же как и использование проводниковых методик анестезии. Путем решения проблемы у данной категории пациентов может быть продленная инфузия кетамина (1,0 мг/кг-ч).

Праетические рекомендации

1. Для профилактики периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС рекомендуется:

a. Продолжать прием гипотензивных (атенолол, эналаприл) препаратов накануне вечером и утром перед операцией.

b. Не ограничивать обычный для пациента питьевой режим до 21.00 накануне операции. :

с. Использовать премедикацию на основе оксазепама (тазепама) 0,100,14 мг/кг, фенобарбитала 1,0-1,4 мг/кг, ранитидина 1,5-2,5 мг/кг (на ночь на кануне и в 7.00 перед операцией), для достижения глубокой седации.

2. Для оценки типа вегетативного ответа в предоперационном периоде при отсутствии противопоказаний использовать активную ортостатическую пробу. В случае противопоказаний для ее проведения можно применить пассивную антиортостатическую пробу с углом наклона головного конца -20° во время анестезии.

3. При выявленной у пациента во время активной ортостатической пробы высокой симпатической активности необходимо:

a. Усилить симпатолитическую терапию, увеличив дозу атенолола, назначить кпофелин в премедикацию. Произвести повторный контроль вегетативной реактивности с помощью активной ортостатической пробы или антиортостатической пробы во время анестезии.

b. использовать методики анестезии с выраженным симпатолитическим действием (эпидуральная анестезия)

4. Если у больного во время активной ортостатической пробы обнаружена высокая парасимпатическая активность, а также нестабильность вегетативной регуляции:

a. Не следует увеличивать дозировки р - адреноблокаторов. Более того, рассмотреть вопрос об адекватности дозы и о возможности ее уменьшения.

b. Избегать методик анестезии с выраженным угнетением симпатической активности (проводниковая анестезия).

c. Использовать инфузионное введение кетамина (1,0 мг/кг-ч)

5. Рекомендуется использовать для профилактики артериальной гипертензии во время анестезии фторотан в концентрации 0,5-0,8 об%.

6. Для купирования периоперационной артериальной гипертензии рекомендуется следующий пошаговый алгоритм:

фентанил 2,5-3,8 мкг/кг + мидазолам 0,04-0,6 мг/кг

Ф

фторотан до 1,5 об %

Ф

дроперидол 0,03-0,06 мг/кг

Ф

специфическая гипотензивная терапия (адалат, дилтиазем и др.)

Переход к последующему шагу необходимо производить только при неэффективности предыдущего, время ожидания клинического эффекта должно быть не более 5 мин.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артериальная гипертензия во время АКШ. Тезисы докладов V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 13 мая 2001., стр. 214.

2. Оценка роли вегетативных влияний в поддержании интраоперационной ге-модинамической стабильности у больных ИБС. Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2001г., Ns 1, стр. 15 (соавт. Бабалян Г.В., Шмырин М.М., Евдокимов М.Е., Бунятян А.А).

3. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС. Анестезиология и реаниматология, 2000 г., №5, стр. 35-38. (соавт. Мещеряков A.B., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г., Гулешов В.А., Евдокимов М.Е.).

4. Активная ортостатическая проба в программе анестезиологического обеспечения больных ИБС. Материалы II научно-практической конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств»

Главный клинический госпиталь МВД РФ, 22 марта 2000 г. стр. 90-95 (со-авт. Бабалян Г.В., Евдокимов М.Е., Иванов Г.Г.).

5. Использование анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) для оценки вегетативного статуса у больных ИБС перед проведением анестезии. Тезисы докладов II республиканской научно-практической конференции «Достижения и проблемы функциональной диагностики в России, на рубеже XXI века». МОНИКИ, 27-28 апреля 2000 г. стр. 93-94 (соавт. Бабалян Г.В., Евдокимов М.Е., Иванов Г.Г.).

6. Анализ вариабельности сердечного ритма при проведении пробы с физической нагрузкой у больных различными формами ишемической болезни сердца Тезисы докладов симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». Москва 27-30 апреля 1999 г., стр. 158-159 (соавт. Булгакова О.В., Шерифф М., Баев В.В., Калюцкий А.К., Дворников В.Е., Иванов Г.Г.).

7. Влияние ß-блокаторов и ингибиторов АПФ на показатели вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда. Тезисы докладов и сообщений симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий». Москва 27-30 апреля 1999 г., стр. 142-143 (соавт. Шерифф М., Александрова М.Р., Баев В.В., Калюцкий А.К., Дворников В.Е., Иванов Г.Г.).

8. Интраоперационная электрокардиография и чреспищеводная эхокардио-графия (ЧПЭХОКГ) при операциях реваскуляризации миокарда. Тезисы докладов и сообщений IV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 8-11 декабря 1998., стр. 76 (соавт. Буравихина Т.А., Сандриков В.А., Ковалевская O.A., Ван Е.Ю., Филимонова М.В., Бабалян Г.В., Яворовский А.Г., Евдокимов М.Е.).

1. Актуальность

В настоящее время человечество охвачено пандемией сердечнососудистых заболеваний, которые являются самой частой причиной смерти в развитых странах [154]. В хирургическом стационаре у больных старшей возрастной группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из часто встречающихся сопутствующих заболеваний. Поэтому любой анестезиолог в своей повседневной практике сталкивается с больными, у которых имеется патология коронарного русла [64]. Высокая заболеваемость ИБС привела к тому, что аортокоронарное шунтирование (АКШ) сегодня стало рутинной операцией. Только в США в год выполняется более 500 ООО таких вмешательств [112].

Большинство больных ИБС относится к группе высокого анестезиологического риска (III-V по классификации ASA). Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургический стресс, а также высокая чувствительность к фармакологическим препаратам, которые используются во время анестезии. Большинство периоперационных осложнений у данной категории пациентов возникает из-за нарушения баланса между доставкой и потреблением кислорода к органам мишеням. В том случае если ИБС сочетается с гипертонической болезнью, риск гемодинамической нестабильности во время анестезии значительно возрастает.

Гипертоническая болезнь является одним из наиболее частых спутников ИБС. До 60% гипертоников умирают от острого инфаркта миокарда [87]. В настоящее время высокий уровень артериального давления наблюдается у 40% взрослого населения популяции в развитых странах, а после 60 лет частота артериальной гипертензии достигает 60% [59]. Даже если пациент получает адекватную гипотензивную терапию, у больных с гипертонической болезнью выше риск возникновения гемодинамической нестабильности, ишемии миокарда во время анестезии, а также частота сердечно-сосудистых осложнений после операции [85,128]. Поэтому наличие у больного в анамнезе гипертонической болезни, особенно в сочетании с поражением коронарного русла ассоциируется с более высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде [53,83,86,128].

Несмотря на многочисленные работы [28,62,87,125,126], посвященные периоперационной артериальной гипертензии (ПАГ) у больных ИБС, до настоящего времени проблема остается нерешенной. Повышение артериального давления по-прежнему остается одним из наиболее частых осложнений оперативных вмешательств у больных ИБС. Например, во время аортокоронарного шунтирования периоперационная артериальная гипертензия регистрируется у 60-80% пациентов [62,100,149,150], тогда как при протезировании клапанов сердца только в 5% случаев [61,62].

Повышение артериального давления является одной из физиологических реакций человека на стресс [2]. Однако во время оперативного вмешательства артериальная гипертензия возникает в ответ на хирургическую агрессию и носит явно патологический характер [2,29]. Негативную роль периоперационных гипертензионных и гипердинамических реакций для больных ИБС отмечают многие авторы [2,29,87,100,130,141].

Во время ПАГ рост артериального давления происходит за счет повышения общего периферического сосудистого сопротивления и/или сердечного выброса [68,156]. При этом резко увеличивается работа сердца, возрастает потребление кислорода миокардом. Однако из-за поражения коронарных артерий не происходит адекватное увеличение его доставки [47]. Высокое внутрижелу-дочковое давление также негативно влияет на коронарный кровоток, т.к. происходит сдавление интрамуральныех коронарных артерий [87]. Эти патофизиологические изменения приводят к возникновению ишемии миокарда, одного из наиболее тяжелых последствий периоперационной артериальной гипертензии [87,100,108,141,147]. Она которая регистрируется во время анестезии у больных ИБС в 20-40% случаев и является предиктором периоперационного инфаркта миокарда [141,147,152].

Кроме того, периоперационная артериальная гипертензия является одним из признаков неадекватности анестезии [2,29], увеличивает кровоточивость

100], а также приводит к росту частоты послеоперационных сосудистых осложнений [100,130].

Несмотря на важность проблемы периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС, до настоящего времени не выявлены четкие предикторы ее возникновения. Большинство авторов отмечают ведущую роль нарушений вегетативной регуляции в осуществлении гипертензионных реакций [28,29]. Особое значение придается высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Для больных ИБС и, особенно с гипертонической болезнью, она характерна даже в повседневной жизни [38,76,142,154]. Во время оперативного вмешательства избыточная симпатическая активность становится не только ведущей причиной, но и одним из механизмов реализации гипертензионного и гипердинамического ответа сердечнососудистой системы на хирургический стресс [292]. Однако, до настоящего времени патофизиологические механизмы поддержания повышенного уровня артериального давления вполне ясны.

В современной стратегии предоперационной подготовки больных с коронарной патологией большое внимание уделяется снижению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В настоящее время применение Р - адреноблокаторов является стандартом предоперационной подготовки больных ИБС [127,152]. Следовательно, можно было ожидать значительное снижение частоты случаев периоперационной артериальной гипертензии, однако на самом деле этого не происходит. Создается впечатление, что до настоящего времени роль ВНС в реализации гипертензионного ответа у больных, которые хронически получают гипотензивную и антиангинальную терапию полностью не определена. Это обусловлено тем, что объективная оценка вегетативного гомеостаза до и во время операции проводится крайне редко.

Отсутствие информации о вегетативной регуляции пациента затрудняет выбор оптимальной методики анестезии [90], не позволяет эффективно провести профилактику гипертензионных реакций и снижает результативность эмпирически подобранной интраоперационной гипотензивной терапии. Возможно, именно поэтому до настоящего времени для нормализации уровня артериального давления во время операции в 68% случаев применяется именно углубление анестезии (прежде всего ее анальгетического и гипнотического компонентов) [149].

В нашей стране вегетативную регуляцию во время анестезии активно изучали еще в 70-х - начале 80-х годов [1]. Несмотря на это, до настоящего времени в клинической практике анестезиологов-реаниматологов объективная оценка вегетативных реакций проводится очень редко, особенно в предоперационном периоде.

Таким образом, для решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС требуется дополнительная информация о состоянии вегетативной нервной системы и типе вегетативного ответа индивидуально для каждого пациента.

2. Цель исследования:

Оценить состояние вегетативной нервной системы, уточнить ее роль в реализации гипертензионного ответа на хирургический стресс, и определить оптимальную стратегию анестезиологического обеспечения в зависимости от типа вегетативной регуляции для профилактики артериальной гипертензии у больных ишемической болезнью сердца.

3. Задачи исследования:

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы на фоне предоперационной подготовки с использованием [3-адреноблокаторов (атенолол) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) у больных ишемической болезнью сердца.

2. Изучить особенности гипертензионного синдрома во время анестезии у больных ишемической болезнью сердца.

3. Проанализировать зависимость между типом вегетативного ответа, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений в предоперационном периоде и частотой артериальной гипертензии во время операции у больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить состояние вегетативной нервной системы во время анестезии и ее влияние на частоту периоперационных гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца.

5. Определить профилактические мероприятия, оптимальную тактику анестезиологического обеспечения для больных ишемической болезнью сердца с высоким риском возникновения периоперационной артериальной гипер-тензии в зависимости от типа вегетативной регуляции.

4. Научная новизна

Впервые для прогноза возникновения периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС применена методика комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатических проб (активной ортоста-тической и антиортостатической). Предложено использовать активную орто-статическую пробу как компонент обследования кардиохирургических больных ИБС для оценки их подготовленности к анестезии.

Изучено влияние на вегетативную нервную систему мидазолама и кета-мина у больных ИБС на фоне пролонгированной терапии атенололом и энала-прилом. Проведен анализ вегетативной регуляции во время АКШ с помощью антиортостатической пробы.

Разработан новый диагностический подход для быстрого анализа вариабельности ритма сердца анестезиологом в до- и интраоперационном периоде.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (MHOАР), 21 ноября 2000 г., Москва; на V ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13 мая 2001 г., Москва.

5. Практическая значимость

Работа представляет интерес для анестезиологов, которые проводят анестезиологическое пособие больным ИБС. Предложенная методика оценки вегетативного гомеостаза с помощью комплексного анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатических проб (активной ортостатической и антиорто-статической) позволяет прогнозировать возникно-вение периоперационной артериальной гипертензии, оптимизировать профилактические мероприятия и выбрать оптимальную методику анестезии. Метод внедрен в практику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН и используется как компонент предоперационного обследования больного и элемент интраоперационного мониторинга у больных ИБС.

Клиническая часть работы выполнена в отделе анестезиологии (руководитель — академик РАМН, профессор А.А. Бунятян) Российского научного центра хирургии РАМН (директор — академик РАМН, профессор Б.А. Константинов, почетный директор — академик РАН, профессор Б.В. Петровский).

Выражаю искреннюю признательность своему учителю, руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН, академику РАМН, профессору Армену Артаваздовичу Бунятяну за помощь в организации работы, определении ее стратегии и мудрые советы.

Критические замечания и практические рекомендации руководителя отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН, профессора Нины Александровны Трековой; профессора Алексея Викторовича Мещерякова и ведущего научного сотрудника отдела анестезиологии РНЦХ РАМН Геннадия Владимировича Бабаляна помогли избежать множества ошибок при выполнении этой работы. Хотелось бы поблагодарить за оказанную помощь в.н.с. отдела Кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, профессора Геннадия Георгиевича Иванова.

Большое спасибо Михаилу Михайловичу Шмырину, Михаилу Евгеньевичу Евдокимову, Андрею Георгиевичу Яворовскому, а также всем сотрудникам отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН за помощь в проведении исследований, дружескую поддержку и бесконечное терпение.

Выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца на фоне предоперационной подготовки (атенолол + эналаприл) отмечается снижение симпатических влияний, что проявляется различными вариантами вегетативного ответа (в порядке убывания симпатической активности): симпатикотоники симпатикоастеники ^ нормотоники 4 ваготоники

2. По своей структуре гипертензионные реакции во время анестезии в 61,1% случаев носят характер изолированной систолической гипертензии, что обусловлено влиянием предоперационной терапии и анестетиков на сосуды резистивного русла на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий.

3. Уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений в предоперационном периоде, а также во время ортостатических проб (активной и антиортостатической) не позволяет прогнозировать возможность возникновения артериальной гипертензии во время анестезии.

4. При выявлении у больного во время ортостатических проб (активной и антиортостатической) сбалансированного типа реакции вегетативной нервной системы (нормотоники) вероятность возникновения периопера-ционной гипертензии минимальна. Однако, при высокой активности как симпатического (симпатикотоники), так и парасимпатического (ваготоники) отделов вегетативной нервной системы риск достаточно высок. Наиболее неблагоприятный прогноз возникновения гипертензионных реакций имеют пациенты с нестабильностью вегетативной регуляции (симпатикоастеники).

5. Вегетативный ответ, выявленный во время антиортостатической пробы, в 60% случаев совпадает с типом вегетативной реакции во время активной ортостатической пробы.

У больных с симпатикотоническим типом вегетативного ответа мидазо-лам снижает, а кетамин увеличивает симпатическую активность. У пациентов ваготоническим типом вегетативного ответа мидазолам и кетамин уменьшают парасимпатическую активность.

Практические рекомендации

1. Для профилактики периоперационной артериальной гипертензии у больных

ИБС рекомендуется:

• Продолжать прием гипотензивных (атенолол, эналаприл) препаратов накануне вечером и утром перед операцией.

• Не ограничивать обычный для пациента питьевой режим до 21.00 накануне операции.

• Использовать премедикацию на основе оксазепама (тазепама) 0,10-0,14 мг/кг, фенобарбитала 1,0-1,4 мг/кг, ранитидина 1,5-2,5 мг/кг (на ночь на кануне и в 7.00 перед операцией), для достижения глубокой седации.

2. Для оценки типа вегетативного ответа в предоперационном периоде при отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать активную ортостатическую пробу. В случае противопоказаний для ее проведения можно применить пассивную антиортостатическую пробу с углом наклона головного конца - 20° во время анестезии (положение Тренделенбурга).

3. При выявленной у пациента во время активной ортостатической пробы высокой симпатической активности необходимо: a. Усилить симпатолитическую терапию, увеличив дозу атенолола, и/или назначить клофелин для премедикации. Произвести повторный контроль вегетативного ответа с помощью активной ортостатической пробы или антиортостатической пробы во время анестезии. b. использовать методики анестезии с выраженным симпатолитиче-ским действием (эпидуральная анестезия)

4. Если у больного во время активной ортостатической пробы обнаружена высокая парасимпатическая активность, а также нестабильность вегетативной регуляции: a. Не следует увеличивать дозировки (3 - адреноблокаторов. Более того, рассмотреть вопрос об адекватности дозы и о возможности ее уменьшения. b. Избегать методик анестезии с выраженным угнетением симпатической активности (проводниковая анестезия). c. Использовать инфузионное введение кетамина (1,0 мг/кг-ч)

5. Рекомендуется использовать для профилактики артериальной гипертензии во время анестезии фторотан в концентрации 0,5-0,8 об%.

6. Для купирования периоперационной артериальной гипертензии рекомендуется следующий пошаговый алгоритм: фентанил 2,5-3,8 мкг/кг + мидазолам 0,04-0,6 мг/кг Ф фторотан до 1,5 об% Ф дроперидол 0,03-0,06 мг/кг Ф специфическая гипотензивная терапия (адалат, дилтиазем и др.)

Переход эффективности быть не более 5 к последующему шагу необходимо производить только при непредыдущего, время ожидания клинического эффекта должно мин.