Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Изменения вегетативной нервной системы при болезни Иценко-Кушинга

Р Г Б ОН - 8 МАЙ 19Ыэ

На нравах рукописи.

Аверкиева Елена Владимировна

Изменения вегетативной нервной системы при болезни Иценко-Кушинга.

14.00.13 - нервные болезни

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Российского Университета дружбы народов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Мартынов; доктор медицинских наук, профессор Е.И. Марова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Мельниченко; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник H.A. Смирнов;

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

^¿^1995 г. в/Л

Защита диссертации состоится Л"-*» ' 1995 г. в/—'часов на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском Университете дружбы народов (Москва, ул. Вавилова, д. 61 / 64 городская больница)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент Альпидовский В.К.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Опухоли гипофиза по статистическим данным составляют от 6% до 20% всех новообразований головного мозга. До 90% опухолей гипофиза представляют собой аденомы гипофиза. АКТГ-секретирующие аденомы составляют около 7% всех аденом гипофиза (Бушман А.И.1975, Мелькишев В. Ф. 1981, Stalla G.K. 1994). На протяжении последних десятилетий нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции, приводящее к развитию болезни Иценко-Кушинга, вызывает у клиницистов и исследователей неизменный интерес (O'Neal L.W., Heinbecker P.1955, Krieger D.T. 1973, Марова Е.И. с соавт. 1975, Васюкова Е.А. 1980, Pieters G.F. et al.1983, A.Nicot at al.1994), что связано с большой . социальной значимостью этого заболевания. Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) диагностируется у пациентов всех возрастов, но чаще заболевают молодые люди, наиболее социально, профессионально активные. У таких пациентов БИК и ее осложнения являются причинами ранней инвалидилацин, невозможности реализации репродуктивной функции, трагических перемен в жизни. Среди клинических синдромов БИК вегетативные нарушения занимают видное место. Быстрое увеличение веса, изменение внешности, резкое снижение работоспособности, повышение артериального давления, перебои и боли в сердце- часто , являются поводами для первичного обращения больного к врачу. В дальнейшем изменения вегетативной нервной системы (ВНС), наряду с другими неврологическими синдромами, играют важную роль в разворачивающейся клинической картине БИК (Добржанская А.К.1965, Ritchie С.М. et al. 1990). При достижении ремиссии заболевания зачастую именно изменения в вегетативной сфере мешают пациентам чувствовать себя вполне здоровыми и вернуться к выполнению прежних социальных, профессиональных функций.

Изменения ЦНС при болезни Иценко-Кушинга освещены в работах Aita J.1961, Соскина Л.С.1970, Krieger D.T. 1972, Мс Ewen B.S., et al.1979, Котова C.B.1985. Хотя первые клинические описания заболевания, названного впоследствие болезиыо Иценко-Кушинга, сделаны невропатологом Иценко Н.М. в 1924 г. именно "в связи с обозрением процесса о центральной иннервации вегетативных функций", в литературе встречаются лишь разрозненные упоминания, касающиеся изменений вегетативной

сферы при БИК. Однако целостная картина изменений вегетативной нервной системы при БИК, динамика развития и регресса нарушений вегетативной регуляции до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Изложенные обстоятельства явились основанием к проведению данного исследования.

ЦЕЛЬЮ проведенного исследования являлось изучение характера и динамики изменений вегетативной нервной системы у больных БИК на разных стадиях течения заболевания, выявление возможности коррекции вегетативных нарушений на разных стадиях БИК.

ПЛАНИРОВАЛОСЬ РЕШИТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1) описать клинические проявления нарушений ВНС в различных системах органов у больных БИК;

2) оценить психо-эмоционалыюе состояние больных, являющееся фоном для развития нарушений вегетативной нервной системы при БИК;

3) установить взаимосвязь между характером, степенью выраженности вегетативных нарушений и состоянием гипофизарно-надпочечниковой системы на разных стадиях заболевания;

4) проследить динамику изменений ВНС на разных стадиях течения заболевания;

5) разработать рекомендации, направленные на коррекцию вегетативных нарушений в клинике БИК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено углубленное изучение нарушений ВНС при БИК, динамики развития вегетативных нарушений в зависимости от стадии, особенностей течения заболевания, осуществлен анализ клиники и патогенеза отдельных клинических проявлений БИК с позиции вовлечения вегетативной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведено комплексное обследование пациентов с БИК на разных стадиях заболевания. Дана клиническая характеристика и выявлены особенности течения нарушений ВНС в зависимости от длительности и стадии заболевания. Выделены основные клинические синдромы, в генезе которых большую роль играют нарушения вегетативной регуляции. Проведен клинико-биохимический анализ с целью дифференциации изменений, обусловленных гормональным дисбалансом и преимущественным

вовлечением вегетативной нервном системы. Материалы исследования могут быть использованы для создания более целостной картины заболевания, для уточнения прогноза и контроля эффективности терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры нервных болезней Российского университета дружбы народов и 6-го, 7-го неврологических отделений городской клинической больницы N-64.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации депонированы 2 статьи в ВИНИТИ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, описания собственных материалов с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа содержит 17 таблиц, 6 диаграмм, 2 рисунка. Список использованной литературы включает 224 источника, из них 113 отечественных публикаций, 111 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе работы комплексно обследовано 48 больных болезнью Иценко-Кушинга в возрасте от 17 до 54 лет, с длительностью заболевания от б месяцев до 24 лет. Большинство из них женщины-40чел.(83.3%), 8чел.(16.7%)-мужчины.

До проведения специфического лечения обследовано 37 человек (30ж./7м.) Все больные на момент исследования находились в клинике в связи с проведением обследования по поводу впервые выявленной болезни Иценко-Кушинга.

Группу больных "после лечения" составляют 36 больных (29ж./7м.) после проведения специфического лечения. 26 из них (20ж./6м.) обследованы до и после лечения, 10 чел. (9ж./1м.) обследованы только после проведения лечения.

Обследование больных проводилось в условиях нейроэндокринологического отделения Всероссийского

Эндокринологического Научного Центра (зав. отделением д.м.н., профессор Марова Е.И.)

В соответствии с целями и задачами исследования все обследованные, включенные в исследование, разделены на четыре группы: группа А- 37 больных с впервые выявленной БИК, находящейся в активной стадии. Больные этой группы характеризуются высоким уровнем гиперкортизолемии (1988.7+/-977.5) и существенным превышением пороговой для установления наличия синдрома вегетативной дистонии суммы баллов по скрининг-тесту Всероссийского Центра Вегетативной Патологии (39.1+/-9.2). Группа В- 15 больных у которых после проведенного лечения не удалось получить полной биохимической и клинической ремиссии заболевания. Больные этой группы характеризуются гиперкортизолемией (1294.3+/-620.0) и превышением пороговых сумм баллов по скрининг-тесту ВЦВП (39.1+/-9.7). Особый интерес представляет группа С- 7 больных у которых в результате лечения достигнута биохимическая ремиссия, но клиническая ремиссия недостаточна. У этих больных гиперкортизолемия отсутствует (302.5+/-140.7),. а суммы баллов по скрининг-тесту ВЦВП значительно превышают пороговые для установления наличия СВД (34.8+/-10.4). Группа Б- 14 больных у которых в результате лечения достигнута стойкая биохимическая и клиническая ремиссия заболевания. Эти больные характеризуются нормальным уровнем кортизолемии (348.1+/-222.5) и нормальными или чуть повышенными суммами баллов по скрининг-тесту ВЦВП (16.2+/-5.2).

Группы больных, обследованных после лечения- В,С,Б, включают в себя как больных, обследованных в активной стадии болезни, до начала специфического лечения и включенных в группу А, так и больных, не включенных в группу А. Эти больные поступали в стационар для динамического наблюдения после проведенного лечения или в связи с ухудшением состояния по причине обострения БИК на фоне ремиссии, достигнутой ранее. Группа В на 93,3% состоит из больных, включенных в группу А, группа С на 71,4%, в группе Б 64.2% больных, включенных в группу А. При формировании групп соблюдался принцип соответствия полового состава между группами больных.

Лечение больных осуществлялось хирургическими методами (трансназальная аденомэктомия, одно- или двусторонняя

вовлечением вегетативной нервной системы. Материалы исследования могут быть использованы для создания более целостной картины заболевания, для уточнения прогноза и контроля эффективности терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры нервных болезней Российского университета дружбы народов и 6-го, 7-го неврологических отделений городской клинической больницы N-64.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации депонированы 2 статьи в ВИНИТИ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, описания собственных материалов с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа содержит 17 таблиц, 6 диаграмм, 2 рисунка. Список использованной литературы включает 224 источника, из них 113 отечественных публикаций, 111 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе работы комплексно обследовано 48 больных болезнью Иценко-Кушинга в возрасте от 17 до 54 лет, с длительностью заболевания от 6 месяцев до 24 лет. Большинство из них женщины-40чел.(83.3%), 8чел.(16.7%)-мужчины.

До проведения специфического лечения обследовано 37 человек (30ж./7м.) Все больные на момент исследования находились в клинике в связи с проведением обследования по поводу впервые выявленной болезни Иценко-Кушинга.

Группу больных "после лечения" составляют 36 больных (29ж./7м.) после проведения специфического лечения. 26 из них (20ж./6м.) обследованы до и после лечения, 10 чел. (9ж./1м.) обследованы только после проведения лечения.

Обследование больных проводилось в условиях нейроэндокринологнческого отделения Всероссийского

Эндокринологического Научного Центра (зав. отделением д.м.н., профессор Марова Е.И.)

В соответствии с целями и задачами исследования все обследованные, включенные в исследование, разделены на четыре группы: группа А- 37 больных с впервые выявленной БИК, находящейся в активной стадии. Больные этой группы характеризуются высоким уровнем гиперкортизолемии (1988.7+/-977.5) и существенным превышением пороговой для установления наличия синдрома вегетативной дистонии суммы баллов по скринииг-тссту Всероссийского Центра Вегетативной Патологии (39.1+/-9.2). Группа В- 15 больных у которых после проведенного лечения не удалось получить полной биохимической и клинической ремиссии заболевания. Больные этой группы характеризуются гииеркортизолемией (1294.3+/-620.0) и превышением пороговых сумм баллов по скрининг-тесту ВЦВП (39.1+/-9.7). Особый интерес представляет группа С- 7 больных у которых в результате лечения достигнута биохимическая ремиссия, по клиническая ремиссия недостаточна. У этих больных гиперкортизолемия отсутствует (302.5+/-140.7),. а суммы баллов по скрининг-тесту ВЦВП значительно превышают пороговые для установления наличия СВД (34.8+/-10.4). Группа Б- 14 больных у которых в результате лечения достигнута стойкая биохимическая и клиническая ремиссия заболевания. Эти больные характеризуются нормальным уровнем кортизолемии (348.1+/-222.5) и нормальными или чуть повышенными суммами баллов по скрининг-тесту ВЦВП (16.2+/-5.2).

Группы больных, обследованных после лечения- В,С,И, включают в себя как больных, обследованных в активной стадии болезни, до начала специфического лечения и включенных в группу А, так и больных, не включенных в группу А. Эти больные поступали в стационар для динамического наблюдения после проведенного лечения или в связи с ухудшением состояния по причине обострения БИК па фоне ремиссии, достигнутой ранее. Группа В на 93,3% состоит из больных, включенных в группу А, группа С на 71,4%, в группе Б 64.2% больных, включенных в группу А. При формировании групп соблюдался принцип соответствия полового состава между группами больных.

Лечение больных осуществлялось хирургическими методами (трансназальная аденомэктомия, одно- или двусторонняя

адреналэктомня), методами лучевой терапии (протоиотерапия гипофиза, гамма-облучение гипоталамо-гипофизарной области), медикаментозное (парлодел, мамомит) и комбинированное.

Критериями включения в контрольную группу являлось отсутствие у испытуемых соматической патологии и сумма баллов по скрининг тесту ВЦВП менее 15 баллов (10.1+/-2.9).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинико-неврологическое обследование включало подробный сбор и анализ жалоб, анамнеза больных, соматического, неврологического, вегетативного статуса, параклинических данных. Неврологическое исследование проводилось по стандартной схеме обследования неврологического больного (Мартынов Ю.С. с соавт. 1983). Для распределения больных по группам в соответствии с выраженностью вегетативных нарушений использовался скрининг-тест (опросник) Всесоюзного центра вегетативной патологии для выявления вегетативной дистонии.

Для выявления наличия, характеристики локализации, размеров, направления роста аденом . гипофиза, а также оценки состояния желудочковой системы и отдельных структур головного мозга, использовались данные компьютерной томографии головного мозга.

2. Исследование иадсегментарного уровня вегетативной нервной системы проводилось в соответствии с методическими рекомендациями, предложенными Всероссийским центром вегетативной патологии ММА (I МОЛГМИ им.Сеченова)(Вейн А.М.1981). Исследование включало изучение вегетативного тонуса-исходного вегетативного фона в состоянии • покоя, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Вегетативный тонус изучали с применением комбинированных таблиц исследования • вегетативного тонуса, сочетающих элементы опросника с регистрацией объективных показателей состояния вегетативной нервной системы. По результатам заполнения таблиц вычисляли вероятность преобладания симпатических или парасимпатических влияний в различных системах и организме в целом в соответствии с формулами, предложенными в методике.

Вегетативная реактивность исследовалась для характеристики вегетативных реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражители в условиях отсутствия активных ответных

действий со стороны организма. Производилось давление на рефлексогенные зоны глазных яблок (глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера) и каротидного синуса (синокаротидный рефлекс Чермака, Геринга)

Вегетативное обеспечение деятельности исследовалось для оценки способности вегетативной нервной системы адекватно обеспечивать деятельность организма. Исследование вегетативного обеспечения деятельности проводили в ортоклиностатической пробе с последующей обработкой по БегуМ 1948).

Для регистрации ЧСС использовалась оригинальная методика записи ЭКГ на аудиокассету с последующим преобразованием в видеосигнал и выведением на экран компьютера.

3. Исследование функционального состояния неспецифических систем головного мозга включало в себя клиническое неврологическое обследование, исследование памяти с использованием теста на запоминание 10 слов (Коркина М.В. с соавт. 1986), а также исследование функционального состояния головного мозга методом ЭЭГ.

Регистрацию ЭЭГ осуществляли при помощи японского 14-канального электроэнцефалографа фирмы Нихан Оден. Отведение биопотенциалов головного мозга проводили по общепринятой схеме 10-20. Проводили анализ фоновых записей, записей в пробах с оценкой функционального состояния различных отделов головного мозга.

4. Исследование структуры личности и актуального эмоционального состояния у больных БИК осуществлялось с использованием методики измерения тревоги по-Спилбергеру (адаптированной Ханиным Ю.Л.1978).

5. Исследование гормонального статуса включало исследование плазмы крови на суточный ритм содержания коргнзола ^абор крови производили в 8.00 и 23.00) и суточной мочи на свободный кортизол. Исследование проводилось в лаборатории гормонального анализа (руководитель- профессор Гончаров Н.П.) ЭНЦ РАМН. Кортизол плазмы определяли с использованием системы Амерляйт фирмы Амершам (Великобритания).

6. Статистическую обработку полученных данных производили методами вариационной статистики с использованием ПЭВМ и интегрированной програмной системы СТАТОГ1АРН1С5.

Полученные результаты представляли в виде М+/-т, где М-средняя величина, т-средняя ошибка выбранного параметра.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нарушения вегетативной нервной системы выявлены у 100% больных БИК. Они формируют синдром вегетативной дистопии -важную составляющую полисиндромной клинической картины БИК наряду с синдромами артериальной гипертензии, нарушения обмена веществ, ожирения, стероидного диабета и системного остеопороза.

Основными жалобами, обусловленными заинтересованностью ВНС являются жалобы на склонность к покраснению лица при любом волнении-97% больных, изменение окраски- синюшность, мраморность кистей, стоп-67% больных, на частые эпизоды повышенной потливости при волнении и без видимых причин- 81% больных,- на снижение работоспособности, повышенную утомляемость-97% больных, на нарушение сна- 89% больных в группе А. На фоне биохимической ремиссии характер и частота встречаемости отдельных жалоб аналогичны таковым в группе А. На фоне биохимической ремиссии, сопровождающейся стойкой клинической ремиссией, наибольший регресс выявлен в группе жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы: перестает беспокоить ощущение "остановки, замирания" сердца, исчезают или урежаются приступы сердцебиения, болей в области сердца, нормализуется АД. Существенному регрессу подвергаются жалобы на затруднение дыхания, неудовлетворенность вдохом (21%), заметно снижается потливость (36%).

Главным фактором развития вегетативных нарушений при БИК являются органические изменения в ЦНС и функциональная надостаточность интегративных структур головного мозга. Патогенез нарушений ЦНС на фоне БИК связан а) с непосредственным токсическим воздействием на головной мозг АКТГ и кортнкостероидов (Castor C.W. et. al. 1951, Соскин Л.С., Васюкова Е.А. с соавт.1968); б) с нарушением мозговой гемодинамики, ухудшением микроциркуляции, вследствие изменения состояния сосудистой стенки, ухудшения реологических свойств крови (Мс Ewen В.S. et. al. 1972, Котов C.B. 1985); в) с расстройством метаболизма мозговой ткани на фоне гиперкортизолемии (Соскин Л.С.1970. Котов C.B.1985); г) гипертензионно-гидроцефальными изменениями головного мозга (Соскин Л.С. 1970). В нашем

исследовании по данным компьютерной томографии у 65% больных с БИК о активной стадии выявлены интраселлярные АГ, у 6% больных- экстраселлярные АГ, у 29% больных- патологический очаг в проекции турецкого седла не визуализируется. У 50.5% больных определяются гипертензионно-гидроцефальные изменения головного мозга.

Выявляемая у больных БИК неврологическая симптоматика свидетельствует о наличии диффузно-очагового поражения головного мозга на фоне БИК. У больных группы А отмечалась эмоциональная лабильность- 86%, центральная недостаточность VII, XII пар .черепно-мозговых нервов- 43%, спонтанный нистагм или нистагмоид- 37%, ладонно-подбородочный рефлекс- 40%, анизорефлексия- 24%, кистевые и стопные патологические рефлексы -29%, синдром Горнера- 27%. В нашем исследовании выраженные нарушения ЦНС в виде снижения когнитивных функций, симптомов пирамидной недостаточности выявлены у молодых больных (17-30 лет) с непродолжительным анамнезом заболевания ( 1-2 года ). Степень выраженности неврологических нарушений находится в прямой зависимости от тяжести течения БИК, в меньшей степени от длительности заболевания.

На фоне БИК выявляется выраженное ухудшение функционального состояния ЦНС. Нарушения памяти характеризуется: суженными границами восприятия, сниженным объемом механической памяти, трудностями при запоминании, слабостью сосредоточения, волевого контроля, быстрым утомлением и отказом от выполнения задания. У больных в группах А, В, С, выявлены значительные нарушения памяти по сравнению с группой О и группой контроля. Т.О., улучшение функции памяти у больных с б/х и клинической ремиссией БИК является косвенным показателем улучшения функционального состояния гипоталамуса, а отсутствие положительной динамики функции памяти у больных в группе С на фоне нормализации уровня кортизола в крови свидетельствует об отсутствии улучшения функционального состояния диэнцефальных структур и объясняет отсутствие регресса СВД.

О глубоких изменениях функционального состояния головного мозга свидетельствует характер электрической активности мозга в активной стадии БИК. В группе С при нормальном уровне кортизола в крови не наблюдается улучшения биологической

активности головного мозга по сравнению с группой А. Изменение биоэлектрической активности головного мозга в группе С вызвано не токсическим эффектом гиперкортизолемии, а связано с органическими, сосудисто-дисметаболическими нарушениями в ЦНС, что обуславливает отсутствие регресса СВД в группе С.

СВД у больных БИК развивается на фоне выраженных психоэмоциональных расстройств. Болезнь меняет образ жизни человека, выключает его из социальной жизни, часто больнй лишается возможности заниматься прежней профессиональной деятельностью, изменение внешности оказывает сильное психотравмирующее действие. Эти факторы привносят изменения в структуру личности больных БИК уже на ранних стадиях заболевания. Тестирование структуры личности и актуального эмоционального состояния больных ' по-Спилбергеру выявляет во всех группах более выраженное повышение личностной тревожности (т.е. тенденции воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие), чем реактивной тревожности (т.е. тенденции реагировать на эти ситуации повышением уровня тревожности). В группах А и В получены идентичные результаты как по средним значениям реактивной и личностной тревоги, так и в распределении больных по степени выраженности тревожности. В группе С отмечается снижение реактивной тревожности по сравнению с группой А, но не до уровня группы контроля, т. е. стресСорное воздействие потенциально тревожной ситуации остается повышенным. Группа Б по обоим показателям близка к группе контроля. Т.О. отсутствие ремиссии вегетативной дистонии в группе С связано с отсутствием снижения уровней реактивной и личностной тревоги.

На надсегментарном уровне нарушения вегетативной регуляции проявляются преобладанием парасимпатических влияний в исходном вегетативном тонусе в системе кожных покровов. В то же время, в сердечно-сосудистой системе отмечается превалирование симпатической активности как в исходном вегетативном тонусе, так и в вегетативной реактивности в состоянии покоя, и в вегетативном обеспечении деятельности.

Клинически СВД у больных БИК проявляется в виде психовегетативного синдрома, синдрома периферической вегетативной недостаточности, вегетососудистотрофического синдрома.

Психовегетативный синдром. В эмоционально-личностной сфере основными проявлениями психовегетативного синдрома являются: а) повышенная тревожность; б) астенизация- снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение памяти и внимания, раздражительная слабость, нетерпимость к окружающим; в) депрессивные проявления- пониженное настроение, снижение интереса к жизни, отсутствие веры в успех лечения, в возможность выздоровления; г) эйфоричность, недооценка тяжести заболевания, иногда необоснованный оптимизм.

В сердечно-сосудистой системе проявлениями психовегетативного синдрома являются дисдинамические, дизритмические нарушения, кардиалгии. Артериальная гипертензи в нашем исследовании встречалась у 94,5% больных с БИК в активной стадии и характеризовалась высокими цифрами "рабочего" систолического АД (153,79+/-12,14 мм рт. ст.) и диастолического АД (101,48+/-8,46 мм рт.ст.). Существенной характеристикой артериальной гипертензии при БИК является лабильность АД.

Для 48% больных БИК вне зависимости от стадии заболевания характерна тахикардия в покое. Лабильность ЧСС выявлена нами при проведении ортоклиностатической пробы. Лабильность ЧСС достоверно повышена в группах А и В по сравнению с группой О и контрольной. Лабильность ЧСС во всех группах более выражена в клиностатической пробе, что свидетельствует о напряжении как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС.

Жалобы на неприятные ощущения, боли в области сердца предъявляли 42,5% больных БИК на всех стадиях заболевания. При достижении ремиссии БИК наблюдается регресс кардиалгического синдрома. Частота проявления синдрома снижается до 8,3% в группе больных с биохимической и клинической ремиссией заболевания.

Нарушение надсегментарной вегетативной регуляции циркадиых ритмов проявляется симптомами нарушения сна и нарушения суточного ритма секреции кортизола.

В нашем исследовании нарушение суточного ритма секреции кортизола выявлено у 87,4% больных в группе А, у 25% из них-парадоксальный ритм секреции с преобладанием вечерней секреции над утренней, у 43,7% -монотонный ритм, характеризующийся отсутствием различия между функциональной активностью надпочечников в утренние и вечерние часы, у 18,7% больных

отмечалась тенденция к нормальному ритму секреции. В группе В отмечалось некоторое улучшение показателей ритма секреции: прослеживается положительная динамика в распределении больных в соответствии со степенью выраженности нарушений ритма секреции. Парадоксальный ритм выявлен у 12,5% больных, монотонный - у 37,5%, тенденция к нормальному ритму секреции- у 37,5% больных. Группа С занимает промежуточное положение -у 50% больных определяется монотонный ритм секреции кортизола при наличии выраженных вегетативных нарушений на фоне нормализации уровня кортизола в крови В этом случае нарушение ритма секреции обусловлено нарушением центральной вегетативной регуляции циркадных ритмов. Существенная нормализация ритма секреции, кортизола наблюдается у больных в группе О, при достижении биохимической и клинической ремиссии, одновременно с выраженным регрессом вегетативной симптоматики. Нормальный ритм секреции выявлен у 66,7% больных, у 33,3% сохраняется монотонный ритм секреции.

Среди проявлений психовегетативного синдрома важное место занимает .гипергидроз. При выраженной сухости кожных покровов, 81,2% больных из группы А среди основных жалоб активно называли повышенную потливость, эта жалоба встречается и у 80,0% больных группы В и у 85,7% больных в группе С. На фоне нормализации уровня кортизола в крови гипергидроз регрессирует наряду с другими проявлениями психовегетативного синдрома: больные из группы Б повышенную потливость отмечали в 35.7% случаев.

Синдром периферической вегетативной недостаточности.

С недостаточностью вегетативной регуляции сосудистого тонуса в церебральном сосудистом бассейне связаны приступообразные головные боли у 56.7 % больных в группе А, 80.0 % в группе В, в группе С на фоне нормального уровня кортизола в крови частота приступообразных головных болей близка к таковой у больных группы А, что подтверждает роль вегетативных механизмов в генезе болевого синдрома. На фоне полной ремиссии в группе О частота приступообразных головных болей снижается до 35.7% .

•Недостаточность вегетативной регуляции сосудистого тонуса в церебральном сосудистом бассейне в сочетании с нарушением регуляции тонуса сосудов кожи, (превалирование парасимпатических влияний в системе кожи, повышающее емкость

сосудистого кожного депо крови), приводит к развитию липотимических состояний у 35.1% больных в группе А, 40.0 % больных в группе В. В группе С снижение симпатикотонии в сердечнососудистой системе и повышение парасимпатикотонии в системе кожных покровов по сравнению с группой А, в сочетании с отсутствием "подстегивающего" действия кортизола приводит к возрастанию частоты липотимий до 57.1%. В группе Б снижение симпатикотонии в сердечнососудистой системе вплоть до проявления парасимпатикотонии, обгоняет нормализацию вегетативного тонуса в системе кожи, что приводит к сохранению частоты липотимических состояний 35.7 % .

Другие симптомы, обусловленные нарушением висцеральной вегетативной регуляции на сегментарном уровне: усиленное слезотечение, зрачковые нарушения, гипогидроз, учащение мочеиспускания, недержание мочи по типу слабости сфинктера в ночное время.

Вегетососудистотрофический синдром выявлен нами у 100% больных БИК в активной стадии. Наиболее постоянными симптомами нарушения нервной трофики являются: изменение окраски кожных покровов- покраснение, цианоз лица, шеи, кистей рук, мраморность кожных покровов на руках, на груди- у 100% больных БИК в активной стадии; диффузное истончение, сухость, шелушение кожных покровов- у 87,5% больных из группы А, раннее поседение или облысение, усиленное выпадение волос встречается у 75% больных из группы А. У 75% больных из группы А отмечается наличие множества геморрагий на коже, возникающих при малейшем ушибе, сдавлении. Слоистость, ломкость, изменение цвета ногтей, появление пятен на ногтевых пластинах выявлены у 62,5% больных, в 18,7% случаев трофические нарушения усугубляются присоединением грибковых поражений ногтей, чему также способствует сниженная иммунологическая реактивность у больных БИК. У 56,2% больных из группы А выявлены гнойничковые заболевания кожных покровов, что также связано как с нарушением нервной трофики, так и с измененной иммунологической реактивностью больных.

Частичный регресс симптомов нарушения трофических функций вегетативной нервной системы выявлен как в группе В, на фоне некоторого снижения среднего уровня кортизола в крови, так и

в группе С, на фоне нормальных значений кортизола крови при наличии синдрома вегетативной дистонии.

У больных из группы О частота встречаемости отдельных симптомов существенно снижается, ряд симптомов- многочисленные синяки на теле, пиококковые и грибковые поражения кожи вообще не встречаются. В целом, по частоте встречаемости отдельных проявлений вегетотрофмических нарушений, а особенно по средней сумме баллов степени выраженности вегетотрофических нарушений показатели в группе С (2.00+/-1.40) приближаются к показателям группы контроля (1.00+/-0.33).

• Нарушения на уровне микроциркуляции являются пусковым звеном трофических нарушений (Телятникова Л.М.1939). По мере нормализации гормонального и вегетатавного баланса они регрессируют первыми (первым клиническим признаком регресса вегетососудистотрофических нарушений является исчезновением геморрагий на коже), после чего постепенному регрессу подвергааются остальные симптомы трофических нарушений.

Характер течения вегетативных нарушений.

Синдром вегетативной дистонии в целом, а также каждый из составляющих его подсиндромов- психовегетативный, вегетососудистотрофический, синдром периферической вегетативной недостаточности, характеризуются перманентным течением. При активном выяснении жалоб, анамнеза больные сообщают об эпизодах, резкого ухудшения самочувствия обычно в связи с повышением артериального давления, сопровождающемся головной болью, учащением сердцебиения, болями в области сердца. Эти приступы имеют характер гипертонических кризов, от вегетативных, панических атак отличаются слабовыраженными эмоционально-аффективными проявлениями. При наличии у большинства больных в анамнезе таких гиперкризов, мы не выявили ни у одного из них ограничительного поведения в связи со страхом повторения подобных кризов. Характер течения вегетативных расстройств не изменяется в зависимости от стадии заболевания.

Вопросы лечения вегетативных нарушений у больных болезнью Иценко-Кушинга.

Вовлечение вегетативной нервной системы в патогенез БИК, происходящее уже на ранних стадиях заболевания обусловливает необходимость специальных лечебных мероприятий, направленных

на нормализацию функций вегетативной нервной системы. Единство патогенеза соматоневрологических и вегетативных расстройств означает, что любые лечебные мероприятия, нацеленные на нормализацию функций центральной нервной системы- сосудистой, ноотропной, антиагрегантной направленности будут способствовать улучшению вегетативного статуса больных. Для достижения стойкой ремиссии клинической симптоматики необходимо разорвать замкнутый круг: психоэмоциональные нарушения- синдром вегетативной дистонии. Для этого необходимо повышение удельного веса адекватной психотропной терапии на всех стадиях БИК, и, особенно, при достижении биохимической ремиссии заболевания. В нашей практике основными направлениями психотропной терапии являлиь: а) дифференцированная транквилизирующая, анксиолитическая; б) дифференцированная антидепрессивная. Отдельные проявления вегетативной дизрегуляции, такие как лабильность артериального давления, тахикардия, боли в области сердца, контролировали назначением кардиоселективных бета-блокаторов в индивидуальных дозах для длительной терапии. Об эффективном лечении вегетативных нарушений можно говорить только после достижения нормального уровня кортизолемии.

ВЫВОДЫ.

1.Нарушения вегетативной нервной системы выявлены у всех больных БИК. Они формируют синдром вегетативной дистонии-важную составляющую полисиндромной клинической картины БИК. В патологический процесс вовлекаются все структуры, участвующие в организации вегетативных функций как надсегментарного, так и сегментарного уровня.

2. Нарушение вегетативной регуляции на надсегментарном уровне проявляется преобладанием парасимпатических влияний в вегетативном тонусе в системе кожных покровов и превалированием симпатической активности в сердечнососудистой системе как в исходном вегетативном тонусе, так и вегетативной реактивности в состоянии покоя и в вегетативном обеспечении деятельности.

3. Клиническими проявлениями синдрома вегетативной дистонии является исиховегетативный синдром, синдром периферической вегетативной недостаточности,

исгетососудистотрофический синдром. Психовсгетативный синдром

выявлен у 89,5 % обследованных больных, клиническими проявлениями являются: эмоционально-личностные нарушения, нарушения сна, нарушение ритма секреции кортизола, гипергидроз. В сердечно-сосудистой системе психовегетативный синдром проявляется, дизритмическими, дисдинамическими нарушениями, кардиалгиями.

4. Синдром периферической вегетативной недостаточности выявлен у 57,5% обследованных больных, клинически проявляется приступообразными головными болями, липотимиями, нарушением мочеиспускания по типу ночного недержания мочи, слезотечением, нарушением зрачковых реакций.

6. Вегетососудистотрофический синдром выявлен у 55,7% обследованных больных, клиническими. проявлениями является: периодическое покраснение кожи лица; синюшность, мраморность кистей рук, стоп; сухость, шелушение кожи; слоистость, ломкость ногтей; сухость, тусклость волос; раннее поседение или облысение; геморрагии на коже; трофические язвы; присоединение грибковых и/или пиококковых поражений кожи.

7. Фактором формирования синдрома вегетативной дистонии при БИК являются выраженные органические нарушения ЦНС и функциональная несостоятельность интегративных систем головного мозга обусловленные токсическим эффектом гиперкортизолемии, поражением сосудистой стенки, нарушениями мозгового метаболизма, нарушением реологических свойств кровн, гипертензионно-гидроцефальными изменениями головного мозга, принимающие клинические формы начальных проявлении нарушения мозгового кровообращения, токсико-дисциркуляторной энцефалопатии 1-Н степени, преходящего нарушения мозгового кровообращения.

8. ' Вегетативные нарушения развиваются на фоне психоэмоциональных расстройств и изменений личности больных БИК, выражающихся в повышении уровня реактивной тревожности в актуальном эмоциональном состоянии, а также в увеличении тревожности в структуре личности больных. Фактором развития психоэмоциональных расстройств и изменений в структуре личности больных является действие хронической психотравмнрующей ситуации на фоне органических и функциональных изменений в ЦНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У многих больных болезнью Иценко-Кушинга выраженные вегетативные нарушения обуславливают тяжесть состояния. Необходимо тестировать характер проявлений и степень выраженности синдрома вегетативной дистопии и на синдромальном уровне включать в формулировку диагноза болезни Иценко-Кушинга . наряду ' с синдромами артериальной гипертензии, системного остеопороза, стероидного диабета, диспластического ожирения.

2. Для достижения стойкой ремиссии клинической симптоматики необходимо разорвать замкнутый круг: психоэмоциональные нарушения- синдром вегетативной дистонии. Для этого необходимо повышение удельного веса адекватной психотропной терапии на всех стадиях БИК, и особенно при достижении биохимической ремиссии заболевания. Необходимыми направлениями психотропной терапии являются: анксиолитическая-при выраженной симпатикотонии- сибазон, тазепам, феназепам, при смешанном вегетативном тонусе- грандаксин, триоксазин; антидепрессивная- азафен, амитриптилин при необходимости дополнительного седативного действия или имизин для достижения сопутствующего стимулирующего эффекта.

3. При достижении биохимической ремиссии болезни Иценко-Кушинга с номализацией уровня кортизолэмии необходимо проводить мероприятия, направленные на восстановление ритма секреции и высвобождения глюкокортикидов. При проведении заместительной гормональной терапии на определенных этапах лечения необходимо учитывать естественный ритм секреции глюкокортикоидов при назначении гормональных препаратов.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Аверкиева Е.В. Роль вегетативной нервной системы в клинике й патогенезе сердечно-сосудистых расстройств при болезни Иценко-Кушинга. - М., 1994. - 16 стр. - Депонировано в ВИНИТИ. 21.03.95, N 757-В95.

2. Аверкиева Е.В. Изменения вегетативной нервной системы при болезни Иценко-Кушинга. - М., 1994. - 12 стр. - Депонировано в ВИНИТИ. 21.03.95, N 758-В95.

Averkieva Elena Vladimirovna.

"Changes of autonomic nervous system In Cushing's disease."

37 untreated patients with Cushing's disease and 36 treated patients were investigated. Clinical and neurological methods were used for Investigation of vegetative tone,, vegetative reactivity and vegetative Insuring of activity.

Vegetative dystonia revealed in all patients. Correlation between level of hypercortisolhemia, vascular and metabolic lesions of brain, functional insufficiency of diencephalic structures, disturbance of the emotional-personal sphere and clinical manifestations of vegetative dystonia are shown.

The main clinical manifestations of" vegetative disfunctions in patients with Cushing's disease are: disdynamlc syndrome - arterial hypertension and increase in blood pressure lability; disrhythmic syndrome - tachycardia and labile cardiac rhythm; cardialgic syndrome; disturbance of the sleep-wake cycle and the 24-th Cortisol secretory pattern; changes in motlvity sphere, which play their role in obesity; excessive sweating; orthostatic hypotension;. skin trophic disorders.

Аверкиева Елена Владимировна Изменения вегетативной нервной системы при болезни Иценко-Кушинга.

Обследовано 37 нелеченых больных с болезнью Иценко-Кушинга (БИК) и 36 больных БИК после проведения специфического лечения. С использованием клинических и неврологических методов исследованы исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности.

Синдром вегетативной дистопии выявлен у всех обследованных. Показана связь между уровнем гиперкортизолемии, сосудистыми и метаболическими нарушениями в ЦНС, функциональной несостоятельностью интегративных структур головного мозга, нарушениями эмоционально-личностной сферы и клиническими проявлениями вегетативного дисбаланса.

I2.04.95r»

Объем In. л. Тир. ICQ Зак. 179

Таи. РУДН» Орда:оншщцзе, 3