Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Вегетативная регуляция сердца, функциональное состояние периферических и церебральных сосудов у детей с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита

^ . . Інститут ендокринології та обміну речовин 0 і . ' їм. В. П. Комісаренка АМН України

На правах рукопис/

СПРИНЧУК Наталя Андріївна

ВЕГЕТАТИВНА РЕГУЛЯЦІЯ СЕРЦЯ, ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ЦЕРЕБРАЛЬНИХ І ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН У ДІТЕЙ З ГІПЕРТРОФІЧНОЮ ФОРМОЮ АУТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ

14.01.13 - ендокринологія медична

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

м. Київ 1995

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, м. Київ

Наукові керівники:

доктор медичних наук Світлана Тихонівна Зубкова кандидат медичних наук Олена Василівна Большова

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Анастас Іванович Хомазюк доктор медичних наук Анатолій Яковлевич Кузьменко

Провідна установа:

Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Захист відбудеться 19Э6 р. о годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.23.01 з ендокринолої ії в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (254114, Київ - 114. вул. Вишгородська, 65)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (254114, Київ - 114, вул. Вишгородська, 69)

Автореферат розісланий 1995 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук

Загальна характеристика роботи.

Актуальність проблеми. В останні роки відмічається тенденція до зросту кількості дітей, страждаючих аутоімунним тиреоїдитом (Жуковский М.А., 1982; Серпуховитин С.Ю., 1992; Соколовская

В.Н., 1986), пік захворюванності яким приходиться на дітей віком 11-14 років (Алексеева P.M., Базарова Э.Н., 1983; Арион В.Я. і співавт., 1990). Відомо, що діти пубертатного віку особливо схильні до вегето-судинних дистоній у зв'язку з виникненням в цей час нових ендокринно-вегетативних взаємовідносин (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Вейн А.М., 1986, 1991; Захаров А.И., 1988). Аутоімунний тиреоїдит можливо розглядати як ендогенний стрес, який веде до напруження нейроендокринної системи, при цьому нерідко виникає дезадаптація організму, що проявляється у зміні вегетативної реактивності та зниженні або напруженні адаптаційно-пристосувальних механізмів (Вейн А.М., Белоконь Н.А., 1987; Селье Г., 1960, 1977; Reichlin S. і співавт., 1978). Результатом дезорганізації адаптивного регулювання та порушення впливу гуморальної дії на функціональні параметри судившої системи є більша частина клінічних симптомів судинного характеру (Воробьев Е.И., Степанова Р.П., 1985).

Достовірно відомо, що при аутоімунному тиреоїдиті насамперед відбуваються гуморальні та клітинні зміни в імунній системі, що приводить до порушення толерантності до аутоантигенів і розвитку аутоімунних процесів, які виникають задовго до клінічних прояв захворювання (Балаболкин М.И., 1986; Кузьменко А.П., Шорин Ю.П., 1991; Москалев Ю.И., 1991; Smith Е. і співавт., 1987).

Але багато питань імунопатогенезу аутоімунного тиреоїдиту недостатньо вивчено. Невідомо, наприклад, яким чином проходить розпізнавання імунною системою аутоантигенів, можливо у цьому їй допомагає взаємозв'язок з нервовою системою. З'являється все

більше даних, що свідчать про біологічну близкість імунної та нервової систем, в процесах яких приймають участь хімічно ідентифіковані пептиди (Blalock J.E., Smith Е.М., 1985;. Hall N.R., Goldstein A.L., 1985). Органи імунної системи богато інервовані (Bulloch K., 1985), клітини мають рецептори до нейромедіаторів та гормонів (Hadden J.W., 1986; Wybran J., 1985). Це свідчить про взаємодію двох систем. І тому, на ранніх етапах аутоімунного тиреоїдиту, навіть за відсутністю явних клінічних порушень з боку функції щитовидної залози, у дітей цілком можливо очікувати змін з боку вегето-судинної регуляції (Левит И.Д., 1991; Левит И.Д., Цвасман Р.Ф., 1980; Gordin A., Lamberg В.А., 1981), раннє виявлення яких дозволить своєчасно провести профілактичні та лікувальні міроприємства і, разом з тим, можливо запобігти тиреоїдної патології, зокрема, аутоімунних процесів у щитовидній залозі.

Використання традиційних методів терапії аутоімунного тиреоїдиту (тиреощні, антигістамінні препарати, імуномодулятори, хірургічне лікування та ін.) нерідко не приводить до зникнення основних патогномонічних симптомів захворювання, до довготривалого і стабільного позитивного ефекту (Киселева Т.П., Кустова Н.И., 1989). Для оптимізації лікування аутоімунного

тиреоїдиту необхідно пошук нових, найбільш ефективних, доступних, з мінімальними побочними явищами методів.

Таким чином, відсутність даних, які характеризують стан гемодинаміки і вегетативної нервової системи у дітей з гіпертрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту, про роль порушення вегето-судинної регуляції у формуванні прояв даного захворювання та відсутність ефективних методів їх корекції визначають актуальність роботи.

Ціль роботи. Вивчити особливості вегетативної регуляції серця, стан церебральних і периферичних судин у дітей пубертатного віку з

гіпертрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту та дослідити можливості низькоенергетичного лазерного випромінювання на організм у лікуванні аутоімунного тиреоїдиту .

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити у дітей, хворих на аутоімунний тиреоїдит, особливості стану вегетативної регуляції серця за допомогою варіаційної пульсометри' та електричну активність головного мозку на підставі електроенцефалографії.

2. Дослідити особливості стану церебральної гемодинаміки методом реоенцефалографії.

3. Вивчити функціональний стан периферичних судин гомілок за допомогою окклюзійної венозної плетизмографії з використанням проби з венозним дренуванням та реактивною гіперемією.

4. Вивчити можливості впливу низькоенергетичного лазерного випромінювання на організм дітей пубертатного віку у лікуванні гіпертрофічної форми аутоімунного тиреоїдиту та корекції вегето-судинних порушень під контролем клінічних даних і функціональних інструментальних обстежень.

Наукова новина досліджень. Вивчення особливостей стану вегетативної регуляції серця, периферичних і церебральних судин у дітей з гіпертрофічною формою аутоімунного тирео'ідиту на підставі комплексу інструментальних методів обстеження дозволило вперше визначити деякі патофізіологічні механізми вегето-судинних змін та новий підхід в їх корекції:

- вперше у хворих пубертатного віку на аутоімунний тиреоїдит проводилось вивчення вегетативної регуляції серця на підставі варіаційної пульсометри', що дозволило встановити перевагу нервового шляху реалізації процесів регуляції з підвищеним впливом симпато-адренергічних факторів;

- встановлено порушення адаптаційно-пристосувальних механізмів

організму;

- вперше досліджено функціональний стан периферичної і церебральної гемодинаміки у дітей з аутоімунним тиреоїдитом, при цьому виявлено зміни (зниження або підвищення) тонусу церебральних та периферичних судин, які потребують корекції;

- вперше показано вплив гелій-неонового і напівпровідникового лазерного випромінювання на функціональний стан церебральних та периферичних судин, щитовидної залози. Встановлено корегуючу дію лазеротерапії на гемодинаміку, імуномодулюючий ефект, які сприяють встановленню структури щитовидної залози.

Практична значимість роботи. Показана необхідність упровадження в клінічну практику комплексу інструментальних методів обстеження для оцінки вегетативної регуляції серця, функціонального стану судин, що дозволить виявити ранні вегето-судинні порушення, здійснити диференційний підхід у призначенні терапії, оітшізувати лікування.

Встановлено цілісообразність упровадження в клінічну практику лазерного впливу на дитячий організм з метою корекції імунологічних порушень і встановлення структури щитовидної залози, корекції вегето-судинних прояв аутоімунного тиреоїдиту. Використання лазерного випромінювання як самостійного методу лікування дає можливість скоротити об'єм медикаментозної терапії, знизити або запобігти поліпрагмазії, попередити прогресування судинних порушень. Доказано, що лазерна терапія нешкідлива, комфортна, може бути використана у стаціонарних та амбулаторних умовах без відриву від учбового процесу, здійснена короткочасними курсами.

Основні наукові положення, які виносяться на захист:

1. Функціональний стан вегетативної нервової системи у дітей пубертатного віку з аутоімунним тиреоїдитом змінюється у бік

переваги симпатотонічної реакції вегетативної нервової системи з підвищенням кількості дітей з напругою адаптаційно -пристосувальних механізмів.

2. При гіпертрофічній формі аутоімунного тиреощиту у дітей пубертатного віку відбуваються функціональні зміни мозкової та • периферичної гемодинаміки, які проявляються у зниженні або підвищенні судинного тонусу і потребують корекції.

3. Використання низькоенергетичного лазерного випромінювання шляхом комбінованої дії на різні біологічні структури організму дозволяє отримати позитивний терапевтичний ефект, значно скоротити час лікування аутоімунного тиреоїдиту у дітей, що супроводжується поліпшенням морфологічної структури щитовидної залози, корекцією імунологічних та вегето-судинних порушень.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано сім робіт (5-тези, 2-статгі) у вітчизняних республіканських журналах, вітчизняних та закордонних міжнародних збірниках.

Апробація роботи. Основні положення дисертації подані на: Міжнародному симпозиумі з ендокринології (Порто, Португалія, червень 1993), III Міжнародній конференції Московського регіону (Москва, травень 1994), V з'їзді ендокринологів України (Івано-Франківськ, вересень 1994), III науково-практичній конференції по вживанню лазерів в медицині та біології (Ялта, жовтень 1994), IV науково-практичній конференції по вживанню лазерів в медицині та біології (Львів, лютий 1995), Міжнародній конференції по вживанню лазерів в медицині та біології (Київ, жовтень 1995), І українській науково-практичній конференції з актуальних питань дитячої та підліткової ендокринології (Харків, грудень 1995).

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 141 сторінці друкарського тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури,

розділу, який характеризує клінічні обстеження осіб і методи дослідження та лікування, трьох глав власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який налічує 333 джерела. Дисертацію ілюстровано 11 таблицями та 15 малюнками.

Декларація конкретного особистого внеску у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Автор дисертації самостійно проводив обстеження, лікування і диспансерізацію хворих, а також статистичну обробку результатів дослідження. Радіоімунолоіічні, гормональні, цитологічні та ультразвукові обстеження проводились в лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (керівник - членкор. АМН України, д.м.н., проф. О.В.Епштейн).

Зміст роботи.

Методи дослідження. Функціональний стан вегетативної нервової системи (ВНС) вивчався за допомогою варіаційної пульсометрії (кардіоінтервалографії (КІГ)) (Баевский P.M. і співавт., 1979, 1984; Лебедь А.Н. і співавт., 1979; Панова H.A., 1977; Никулина Г.A., 1974). Дослідження складалось з двох етапів: реєстрація 150 кардіоінтервалів в кінці 10-ти хвилинного відпочинку та зразу ж після переводу хворого в ортопозицію. Реєстрація серцевого ритму проводилась апаратом ЭК1Т-03М2 з занесенням отриманних даних на магнітний діск комп'ютера. Параметри змін ритму серця підлягали автоматизованому математичному аналізу. Вегетативний стан оцінювали при дослідженні показників: рівень функціюнування за величиною моди (М0) та варіаційним розмахом (АХ), шлях реалізації на підставі показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) та вегетативного показника ритму (ВПР), вегетативний гомеостаз оцінювали на підставі індексу вегетативної рівноваги (IBP). Стан адаптаційно-пристосувальних механізмів аналізували на

підставі індексу напруги (ІН), вегетативну реактивність (ВР) -враховуючи відношення ІН в ортоположенні до ІН в положенні лежачи (Анохин П.М., 1975; Баевский P.M. і співавт., 1984; Панова

H.A., 1977).

Стан периферичного кровообігу оцінювали в області гомілок методом окклюзійної венозної плетизмографії (ОКВП) за допомогою 4-х канального електроплетизмографа ЕМПЛ2-01 (Ковпан H.A., 1986; Clement D.L., 1984; Hackel F., 1974; Soroku D., Penney B.C., 1983). При аналізі пдетизмограм розраховували слідуючі показники: об'ємну артеріальну швидкість кровотоку (ОШК) у стані спокою; максимальну артеріальну швидкість кровотоку (МАШК) після 3-х хвилинної ішемії; пік часу появи максимального току крові (tMT). Також аналізувались два показники, які характеризують ступінь судинної реактивності: приріст об'ємної швидкості кровотоку (МАШК/ОШК), інтенсивність наростання кровотоку (МАШК/^). Стан венозних судин характеризували на підставі венозної ємкості (ВЄ) та швидкості спорожнення вен (ШСВ).

Мозковий кровообіг вивчали методом реоенцефалографії (РЕГ) у фронто-мастоїдальному (FM) та окципіто-мастоїдальному (ОМ) відведеннях. Реєстрація проводилась за допомогою реоаналізатора РАБ-01. Аналізували слідуючі показники (Вейн А.М. і співавт., 1981, 1991; Зенков JI.P., Ронкин Н.А., 1989): реографічний індекс (РІ); час швидкого (tu,) та повного (t„) кровонаповнення судин; показник венозного відтоку (ВВ).

Біоелектричну активність головного мозку оцінювали методом електроенцефалографії (ЕЕГ) (Агте Б.С., 1975; Губа Г.П., 1983; Киселева А.М., 1971).

Метод лікування. Для лікування аутоімунного тиреоїдиту (AIT) та корекції змін вегето-судинної системи ми застосовували низькоенергетичне лазерне випромінювання.

Лазеротерапію здійснювали за допомогою лазерного апарату “Адепт” з трьома випромінювачами з довжиною хвиль 0.63, 0.85, 1.3 мкм, потужністю світловоду на виході 1.0, 4.0 і 60 мВт, що дозволило подіяти одночасно двома видами лазерних випромінювачів -червоним та інфрачервоним. Також застосовувалась інфрачервона установка “Узор” з потужністю 2,5 мВт. Використання червоного гелій-неонового (довжина хвилі 0.634 мкм) та інфрачервоних напівпровідникових (довжина хвилі 0.85 -1.3 мкм) лазерів забезпечує дію лазерного випромінювання на різні глибини тканин, а також сприяє збереженню його потужності.

Застосовували комбінований засіб дії на дитячий організм, розроблений в лабораторії функціональної діагностики Інституту ендокринології та обміну речовин ім. акад. В.П.Комісаренка АМН України д.м.н. С.Т.Зубковою. Лазерним випромінюванням діяли на: щитовидну залозу; кров транскутанно в області проекції судинно-нервового пучка у ліктєвих ямках; акупунктурні біологічно активні точки (БАТ) організму трьох груп (точки імунокомпетентних центральних та периферичних органів, загальної тонізації і гармонізації, точки для поліпшення нервової регуляції та кровообігу щитовидної залози і тимусу). Дія на щитовидну залозу застосовувалася кожний день з перервою у вихідні, на кров та БАТ -почергово через день. Проводили 3 курси лікування (по 10 сеансів), відстань між якими - три місяці.

Здійснювали контроль гормональних, імунологічних, гемодинамічних показників та проводили ультразвукове обстеження (УЗО) щитовидної залози.

Клінічна характеристика хворих. Для вивчення функціонального стану вегето-судинної системи обстежили 102 дитини (99 дівчат та З хлопчика) з гіпертрофічною формою AIT без порушення функції щитовидної залози та різною давністю захворювання. Групу

- -9- . створили діти пубертатного віку 11-15 років. 82% хворих пред'являло скарги, характерні для синдрому вегето-судинної дистонії.

Проводилась пальпація та УЗО щитовидної залози. Пальпаторно у всіх дітей зафіксовано підвищену щільність щитовидної залози різного ступеня виразності - від незначного ущільнення (33%) до дуже твердого зоба (16%). За УЗО у всіх дітей, у тій чи іншій мірі, виявлено зміни у структурі щитовидної залози, які були характерні для АГГ (Имшинецкий П.В., 1991). Об'єм залози визначався за методом МіМ: І ступінь збільшення - у 3-х дітей (3%), II ступінь збільшення - у 46 чоловік (45%), III ступінь збільшення - у 53 дітей (52%). У всіх хворих AIT підтверджений цитологічно на підставі проведення тонкогольної аспіраційної пункційної біопсії тканини щитовидної залози (Богин Ю.Н. і співавт., 1991; Бронштейн М.З., 1991).

Визначалися показники гуморального та клітинного імунітету методом розеткоутворення та простої радіальної дифузії.

96 (95%) хворих дітей до початку обстеження приймали тиреоїдні препарати протягом від 0.5 до 3-х років, 68 чоловік (67%) отримали 1-3 курси антшістамінної терапії, 7 дітей (7%) півтора місяці були на лікуванні у республіці Куба, де, зокрема L-тироксину, приймали бальнеотерапію. На фоні лікування відмічено короткочасну позитивну динаміку. У 5 дітей (5%) - без задовільного ефекту.

Всім дітям, яким було застосовано тиреоїдні препарати, перед обстеженням останні відмінялись не менш ніж за тиждень.

Контрольну групу створили 20 практично здорових дітей пубертатного віку.

Статистична обробка результатів обстеження проведена за допомогою метода варіаційної статистики з використанням критерія Огьюдента та кореляційного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення.

Отримані нами результати дослідження функціонального стану ВНС на основі змін ритму серца, у порівнянні з групою здорових дітей, свідчать про незначне підсилення адренергічних механізмів та перевагу симпатотонічного рівня функціюнування ВНС у дітей з аутоіммунним тиреоїдитом. На наш погляд, поряд з іншими дослідниками (Баевский P.M., 1979, 1984; Панова Н.А., 1977), це проходить цільоспрямовано для збереження гомеостазу основних систем організму. Центр ваги полягає на регуляторні механізми і при їх напруженні організму вдається зберегти рівень функціюнування системи кровообігу, або якої іншої, на верхній межі діапазону гомеостатичних коливань показників.

Аналізуючи середньостатистичні показники, які характеризують рівень функціюнування ВНС у дітей, хворих на AIT, встановили достовірну перевагу (67%) адренергічних реакцій, що відображалося у значному зрушенні моди вліво (Р<0.02) і середньому ступені варіативності (Р<0.05). Гістограми симпатотонічних кривих були мономірними з однією - трьома верхівками та вузькою основою. Нормотонічна реакція регуляції спостерігалася у 30% хворих. Мода наближувалася до лівої межі норми, що говорить про нестійкість нормотонії із перевагою в бік симпато-адренергічних факторів регуляції. Лише у 3% дітей в аналізуючій групі, що менше, ніж у контрольній (10%), відмічено значний вплив вагусно-холінеріічних факторів регуляції із значним зсуненням моди вправо (Р<0.01) і високим ступінем варіативності (Р<0.002), де М0 і ДХ у більшій мірі є виразними у групі дітей з AIT. Гістограми ваготонічних кривих були полімірними з багатьма невисокими верхівками та широкою основою.

У 78% дітей, хворих на AIT, шлях реалізації процесів регуляції здійснювався, в більшій мірі, за рахунок нервового впливу з

централізацією керування ритмом серця і помірною слабкістю автоматизації. Ці дані вказують на наявність дезрегуляції. У 22% дітей - незначно перевагав гуморальній вплив з незначним зниженням ПАПР з більш виразною активністю автономного контуру регуляції та зменшенням ВПР (табл.1).

Таблиця 1. Показники шляху реалізації процесів регуляції (М+т) за даними КІГ у дітей, хворих на АГГ.

характеристика нервовий гуморальний

показники п=12 Контроль п=8

М0, с 0,622+0,02 0,854±0,03

АМ0, % 20,69±4,21 12,53±0,58

ПАПР, відн.од. 27,82+4,05 14,63±0,45

ВПР, відн.од. 8,09±1,55 3,95±0,37

п=80 АГГ п=22

М0, с 0,623±0,016 0,787±0,045

Р >0,1 >0,25

АМ0, % 19.7+1,1 12,0+0,7

Р >0,25 >0,5

ПАПР, відн.од. 32,70±2,23 15,2б±4,05

Р >0,05 >0,5

ВПР, відн.од. 7,78±0,41 5,77±0,49

Р >0,5 <0,05

Примітка: Р - достовірність різниці з контрольною групою.

Аналізуючи стан вегетативної регуляції, встановили, що вегетативна рівновага у 39% дітей, хворих на AIT, підтримувалася більш за рахунок парасимпатичної нервової системи з активацією холінергічних процесів, про що свідчать великий варіаційний розмах (Р<0,01) із зниженням IBP (Р<0,05). У 61% дітей вегетативна постійність зберігалася за рахунок симпатичного відділу ВНС з підвищенням IBP (Р<0,01), при цьому відмічено невисокі значення АМ0 (Р<0,02) і ступінь варіативності (Р<0,05), які знаходилися на межі симпато- і нормотонічної реакції. Це свідчить про те, що у підтримці вегетативного гомеостазу обидва відділи ВНС приймакугь

практично однакову участь з незначною перевагою симпато-адреналових процесів.

Оцінюючи стан адаптаційно-пристосувальних механізмів, встановили тільки у 36% дітей, хворих на АІТ, задовільну адаптаційну реакцію на стресові фактори з рівновагою між саморегуляцією і централізацією управління. Але була тенденція до активації центральних ланок регуляції (Р<0.05). У 42% хворих дітей відмічено підсилення процесів авторегуляції із зниженням активності центрального управління на фоні активації холінергічних процесів, що може бути зв'язано із зниженням реактивності систем регуляції, зокрема, із зниженням чуйності симпатичного відділу ВНС (Р<0.05). 21% дітей обстеженої групи знаходився у перехідному стані від задовільної адаптації до стану функціональної напруги (Р<0.5). Ці дані вказують на зниження можливого діапазону адаптаційних реакцій, наявність дезрегуляції з перевагою нервового впливу на серце, на підсилення активності адренегрічних механізмів регуляції. Також збільшення ІН (Р<0.01) та ІВР (Р<0.05) свідчать про підвищення активності централізації управління ритмом серця відповідно із зниженням активності саморегулюючих процесів.

Дослідження вегетативної реактивності показало, що у 32% дітей була характерною гіперсимпатична реативність із значним збільшенням ВР (РС0.01), в основному, за рахунок підйому ІНо (Р<0.001), нормотонічна - у 48% при нормальному показнику ІНК і перехідній величині ІНо (Р>0.05) від норми до стадії адаптації. Асимпатикотонічна реактивність з низьким ВР (Р<0.001) відзначена у 22% дітей із зниженням ІН0 (Р>0,001), що свідчить про напружений стан регулюючих систем і корилює з показниками стану адаптаційно-пристосувальних механізмів організму, напруження яких відмічено у 21% дітей.

• Центральна нервова система (ЦНС) є одним із ланцюгів

вегетативної регуляції організму. Враховуючи це, ми проаналізували біоелектричні процеси головного мозку, які забеспечують функціонування ЦНС. За електроенцефалограмами, у 96% дітей, хворих на АГГ, виявлено різноманітні відхилення від норми: від незначних загальномозкових (9%) до помірних (32%) або виразних (54%) змін біотоків головного мозку ірритативного характеру, у 46% з них - з признаками роздратування стволово-діенцефальних структур. Виявлені зміни з боку ЦНС корелюють з отриманими даними КІГ.

За даними ОКВП, у дітей, хворих на AIT, відмічено зниження реактивності артеріальних судин нижніх кінцівок, яке виявлялося у обмеженні розтягнення та пропускної можливості судин. Поряд з ураженням резистивних судин наставали зміни і в ємкісних, що проявлялося у порушені скорочення та розтягнення вен. Вказані зміни носили функціональний характер.

Відмічено значне зменшення середньої величини показника базальної об'ємкісної швидкості кровотоку по групі вцілому (Р<0.05). При індивідуальному вивченні достовірно знижений показник ОПІК (Р<0.02) відмічено у 62% дітей і у 15% показник був збільшеним (Р<0.02). Після ішемічної проби, під час реактивної гіперемії, характер якої дозволив оцінити резервні можливості артеріальних судин, виявили у 60% обстежених зниження величини максимального резервного кровотоку (Р<0.01). Тільки у 32% дітей МАШК був підвищеним (Р<0.01) (табл. 2).

Показники приросту кровотоку та його інтенсивності змінювалися різнонаправлено порівняно з контрольною групою (Р<0.05). При цьому, більше змінювався перший з них. Враховую™, що час появи МАШК суттєво не відрізняється від такого у дітей контрольної групи (Р>0.05), можна сказати, що виявлені порушення носять функціональний характер.

Таблиця 2. Варіанти змін стану артеріальних судин (М±ш) за даними ОКВП при використанні ішемічної проби у дітей, хворих на АІТ.

Групи обстежених п ОПІК, мл/100 мм тк.хв. п MA ПІК, мл/100 мм тк.хв. •

1. 20 2,29+0,19 . 20 14,3510,23

2. 15 3,03+0,07 33 19,210,57

Р <0,02 <0,01

3. 63 1,01±0,07 61 11,07+0,64

Р <0,02 <0,01

Примітка: 1 - контрольна група дітей;

2 - група дітей, хворих на AIT, із зниженим тонусом судин;

3 - група дітей, хворих fia AIT, з підвищеним тонусом судин;

Р - достовірність різниці з контрольною групою.

Для з'ясування ролі венозних судин у формуванні гомеостазу кровообігу нижніх кінцівок вивчали показники ВЄ, ШСВ, ВТ у спокої і за допомогою проби з венозним дренуванням. Було виявлено два типи порушення венозного тонусу судин: підвищення -у 42% (Р<0.02) та зниження - у 32% (Р<0.02). Підвищення тонусу венозних судин у 47% обстежених супроводжувалось зменшенням показника ВЄ (Р<0.01) і у 58% - зменшенням показника ШСВ (Р<0.02). При зниженні еластичності венозних судин вказані показники достовірно збільшувалися: ВЄ - у 21% (Р<0.02), ШСВ - у 32% (Р<0.05) (табл.З). Змінення ВЄ і ШСВ при вказаних типах змін у більшості дітей (74%) були односпрямованними, що свідчило про порушення скороченності і розтягненності венозних судин. У 48 дітей (47%) відмічено сполучення відхилень у стані судин артеріального та венозного русла.

Оцінюючи показники РЕГ, також виявили два типи змін тонусу судин головного мозку: його зниження - у 40% або підвищення - у 48% хворих. При підвшценному тонусі відмічалося подовження часу періоду швидкого (Р<0.05) та повного (Р<0.05) кровонаповнення артеріальних судин. У більшості випадків підвищення тонусу судин супроводжувалося зниженням кровонаповнення на 10-20%, про що

Таблиця 3. Варіанти змін стану венозних судин (М±ш) за даними ОКВП при

використанні проби з венозним дренуванням у дітей, хворих на АІТ.

Групи обстежених п ВЄ, мл п ШСВ, мл/100 мм тк.хв./с п ВТ, відн.од.

20 2,19±0,15 20 35,50±2,83 20 51,40+3,45

р 48 І,29±0,19 <0,01 59 19,26+2,40 <0,02 43 75,94±1,90 <0,02

р 22 2,89±0,20 <0,02 33 50,45±3,30 <0,05 33 32,95±2,15 <0,02

Примітка: 1 - контрольна група дітей;

2 - група дітей, хворих на АГГ, з підвищеним тонусом судин;

3 - група дітей, хворих на AIT, із зниженим тонусом судин;

Р - достовірність різниці з контрольною групою.

свідчило зменшення величини PI (Р<0.05) у FM- і ОМ-відведеннях. При якісному аналізі реовазографічних кривих відмічено невелике закруглення верхівки хвиль, зглаженність додаткових хвиль на

катакроті. Зниження тонусу судин головного мозку було виявлено в засейні сонної артерії та вертебро-базилярному басейні, що

:упроводжувалося скороченим періодом швидкого (Р<0.05) і повного «сровонаповнення (Р<0.05) артеріальних судин та збільшеним РІ Т<0.05). При данному типі відхилень спостерігали підвищення імплітуди хвиль, та виразність додаткових хвиль на катакроті.

Поряд з порушенням стану артеріальних судин мозку

становлено зміни з боку тонусу венозних судин. Про це свідчило ¡ниження або підвищення показника ВВ в FM-відведеннІ відповідно ■ у 43% (Р<0.02) і у 29% (Р<0.05), у ОМ-відведенні - у 32% (Р<0.02) і г 41% (Р<0.05). Встановлено, що більш виражені зміни

постерігалися у системі вертебро-базилярного басейну.

Для лікування AIT та корекції виявлених змін застосовували мзькоенергетичне лазерне випромінювання у ЗО дітей з

іпертрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту у стані еутиреозу. іналізували динаміку клінічних та інструментальних показників

протягом лікування (до та після І і III курсів лазерної дії). При цьому діти знаходилися на монолазеротерапії.

Після застосування І курсу лазеротерапії 80% хворих дітей відмічали покращення загального стану, зв'язане з підвищенням тонусу організму. Причому, при слідуючому вступі у стаціонар для проведення II та III курсів лазеротерапії 65% дітей скарг не пред'являло. У 15% випадках відмічено, що діти стали більш стійкими до застуди. Негативних явищ не виявлено.

Достовірні зміни відмічено з боку щитовидної залози. Починаючи з третього сеансу і до кінця І курсу лазеротерапії майже у всіх виявлено зниження щільності щитовидної залози. У 20% дітей щитовидна залоза перед II курсом поверталася до колишньої щільності. До кінця III курсу орган ставав значно м'якшим, безболісним. На фоні проведення лазеротерапії у 54% хворих змінювалися ехографічні признаки AIT, при цьому покращувалася структура тканини щитовидної залози: знижувалася гіпоехогенність, зменшувався контраст між гіпер- і гіпоехогенними ділянками тканини, більше з'явилося ізоехогенних. У 3 із 30 дітей ехографічна картина після III курсу лазеротерапії нормалізувалася. Паралельно відмічено позитивну динаміку з боку об'єма щитовидної залози. Розміри органу зменшилися в середньому на 23%, однак, при індивідуальному аналізі у 6 із 30 дітей зменшення об’єму щитовидної залози спостеригалося більше ніж на 30%.

Під впливом лазеротерапії вже після І курсу у дітей підвищилася активність Т-супресорів (Р<0.05), знизилися Т-хелпери (Р<0.05), за рахунок цього коефіцієнт Т-хелпери/Т-супресори зменшився. АТТГ мав тенденцію до зниження.

Аналіз впливу лазерної дії на функціональний стан ВНС здійснювався шляхом реєстрації показників КІГ до і після І та III курсів лазеротерапії у 30 дітей, хворих на AIT. Встановили, що у 6 із

9 дітей з нормотонічним рівнем функціюнування останній змінився симпатотонією, лише у 4 із 20 - відмічено протилежний ефект. Ці зміни можуть вказувати на активацію адренергічних механізмів регулювання, підсилення тонусу симпатичної нервової системи.

За оцінкою вегетативної рівноваги і адаптаційно-пристосувальних механізмів виявлено різноманітні перехідні процеси від одного стану до іншого, без певної закономірності.

Найбільш “чуйною” до лазерного впливу була вегетативна реактивність, яка характеризувалася зменшенням показника ВР від 3,27±0,56 до 1,97±0,43 (відн.од.) (Р<0.05) з переходом у 7 з 11 дітей з асимпатотонічною реактивністю до нормальної, і у 4 - до

гіперсимпатотонічної під кінець І курсу лікування. В подальшому (після 3 курсів) ці показники майже не змінювались. Гіперсимпатична реактивність відмічена у 8 дітей, вона була більш стійкою до лазеротерапії і нормалізувалась лише у 2 хворих. Можливо, це свідчить про те, що для нормалізації функціональних можливостей і встановлення судинних порушень, організму необхідно підключати більш сильні механізми регуляції - центральні рівні управління з відповідним підсиленням симпатичного відділу ВНС.

При аналізі даних ОКВП встановили нормалізацію більшості величин гемодинамічних показників, незалежно від характеру їх змін. Так, початково збільшена величина ОШК вже після І курсу лікування почала знижуватися, досягаючи нормальних величин після III курсу (Рх<0.05) (мал. 1а). З боку величини МАШК, яка була у 15% збільшеною (Р<0.001) і у 28% - зниженою (Р<0.001) до лікування, краща реакція зареєстрована у групі дітей з початково зниженою МАШК, в якій нормалізація показника спостерігалась вже після І курсу лікування і в подальшому залишалася нормальною (Р^О.ООІ) (мал. 16). \

□ норма Одо лікування ■ після І курсу Шпісля III курсу

а) підвищена ОШК б) знижена МАШК Мал. 1. Динаміка показників ОКВП, які характеризують тонус артеріальних судин (а - ОШК, б - МАШК) у дітей, хворих на АІТ, під впливом лазеротерапії.

Не дивлячись на нестабільність величин ОШК і МАШК, у деяких групах хворих дітей відмічено нормалізацію їх співвідношення (МАШК/ОШК) після лікування, тобто кровотік після реактивної гіперемії збільшився у 7-8 разів, як у здорових дітей. До лікування МАШК/ОШК збільшувався у 5-6 разів, що вказувало на сниження реактивності судин.

Аналізуючи порушені показники стану венозних судин (ВЄ, ШСВ,ВТ) відмічено їх корекцію під впливом лазеротерапії. Показник ВЄ був різноспрямовано зміненим у 52% дітей, але вже після І курсу, як у групі з підвищеним (Р<0,001), також із зниженим (Р<0,002) показниками венозна ємкість наближалася до нормальних величин (Р!<0,001, Р1>0,25), а під кінец III курсу - була у межах норми (Рі<0,001) (мал. 2). Показник ШСВ був зміненим у більшості дітей: у 29% — підвищений (Р<0,002) і у 48% — знижений (Р<0,001). Під сприятливим впливом лазера вже після І курсу в обох групах спостерігалася позитивна динаміка. Під кінець III курсу в групі з високою ШСВ відмічено зниження до нормальних цифр з високим ступінем достовірності (Рі<0,001). Зменшений показник ШСВ також мав тенденцію до нормалізації і був достовірно підвищеним вже під кінець І курсу лікування (Рі<0,05).

' У 81% випадків встановлено збільшення (47%) (Р<0,001) і

’ 2

1 О

підвищена ВЄ знижена ВЄ

Мал. 2. Динаміка венозної ємкості (ВЄ) за даними ОКВП у дітей, хворих на АГГ, під впливом лазеротерпії.

зменшення (34%) (Р<0,001) венозного тонусу до застосування лазеротерапії. Після І курсу лазера, не дивлячись на високий ступінь достовірно зниженого ВТ, показник піднявся до нормальних цифр (Рі<0,05) і після III курсу вже не виходив за межі нормальних величин (Р1<0,01). У групі з підвищеним ВТ спостерігалась стабільна тенденція до зменшення протягом всього лікування (Рі>0,05; Р!<0,001).

Таким чином, встановлено, що лазерна терапія сприяла нормализації функціонального стану периферичних судин, незалежно від характеру їх змін.

При вивчені церебрального кровообігу до лазеротерапії і під впливом лазерного випромінювання було відзначено позитивну динаміку з боку всіх змінених показників, встановлено достовірну нормалізацію всіх величин під кінець III курсу лікування.

Оцінюючи різноспрямовано змінений показник часу швидкого кровонаповнення судин (збільшений у 7 дітей (Р<0,01), знижений — у 6 чоловік (Р<0,05)) під впливом лазеротерапії відмітили його нормалізацію вже після І курсу лікування (відповідно Р!<0,01 і Р[<0,05) із послідуючою стабілізацією після III курсу (Р!<0,002 і Р!<0,02). Характерна реакція відмічена відносно показника часу

повного кровонаповнення судин. Після III курсу лазеротерапії ^ знаходився у межах нормальних величин (Р1<0,05) (мал. 3).

ф підвищений іш —Ц-----знижений --А—норма

курс лазеротерапії

Мал. 3. Зміни показаника часу швидкого кровонаповнення (Іш) у БМ-відведенні за даними РЕГ під впливом лазеротерапії у дітей, хворих на АГГ.

Вивчаючи кровонаповнення судин, виявили в РМ і ОМ-відведеннях різноманітні зміни РІ. У РМ-відведенні РІ був підвищеним у 6-х дітей (Р<0,05) і зниженим у 16 чоловік (Р<0,01), а в ОМ-відведенні відповідно - у 9 (Р<0,05) та 14 (Р<0,002) хворих. При цьому, в РМ-відведенні обидва різнозмінених показники РІ нормалізовалися під кінець І курсу (відповідно Рі>0,1 і Р!<0,002) з виразною стабілізацією після III курсу (Рі<0,01 і Рі<0,02). У ОМ-відведенні РІ в обох групах нормалізувався під кінець І курсу (р!<0,05; Рі<0,01) і в подальшому не виходив за межі норми (Рі<0,01; Рх<0,02).

Аналізуючи показники ВВ церебральних судин до лікування, також виявили їх зміни в обох відведеннях: збільшення в РМ-відведенні у 16 дітей (Р<0,001), в ОМ — у 11 хворих (Р<0,001). У : ОМ-відведенні підвищений ВВ повернувся до нормальних величин вже після І курсу лазерного впливу (Р]<0,01), зниженний — тільки під кінець III курсу (Рі>0,1). У РМ-відведенні обидва різноспрямовано змінених показники прийшли до норми на І курсі

лазеротерапії (знижений — Т>1<0,01; підвищений — Р!<0,05), і були стабільними в подальшому (відповідно Рх<0,01 і Р!<0,002) (мал. 4).

ф підвищений ВВ —Щ—знижений ВВ —£—норма

курс лазеротерапії

Мал. 4. Зміни показника венозного відтоку (ВВ) за даними РЕГ (FM-відведення) під впливом лазеротерапії у дітей, хворих на АГГ.

Отже, лазерне випромінювання може бути використовано як самостійний метод корекції функціональних змін з боку церебральних і периферичних судин.

Висновки.

1. Вивчення стану вегетативної регуляції серця за допомогою варіаційної пульсометрії та комп'ютерного математичного аналізу даних у дітей пубертатного віку з гіпертрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту виявило, у порівнянні із здоровою групою дітей того ж віку, переважання симпатотонічної реакції ВНС і незначне підсилення адренергічних механізмів регуляції системи кровообігу.

2. У дітей з гіпертрофічною формою АГГ при проведені ортопроби встановлено зниження функціональних можливостей вегетативної регуляції, що виявляється у збільшені частоти напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів системи кровообігу. ,

, -22-

3. При дослідженні периферичної гемодинаміки виявили порушення тонусу (підвищення - у 63% або зниження - у 33%) і реактивності артеріальних та венозних судин гомілок.

4. Встановлено зміни тонусу церебральних судин: підвищення (48%) або зниження (40%), яке частіше спостерігалося у системі судин вертебро-базилярного басейну.

5. Вплив сполученого гелій-неонового і напівпровідникового лазерного випромінювання на різні біологічні середовища організму (щитовидна залоза, БАТ, кров) сприяє корекції імунологічних та вегето-судинних порушень, частковому встановленню морфологічної структури щитовидної залози.

6. Лазерна терапія може бути використана як монометод у лікуванні гіпертрофічної форми AIT у дітей пубертатного віку, яка примінюється короткочасними курсами в стаціонарних та амбулаторних умовах, що є ефективним і психологічно комфортним, економічно вигідним методом лікування.

Практичні рекомендації.

1. У дітей з гіпертрофічною формою AIT необхідно обстежити вегетативну регуляцію серця методом варіаційної пульсометрії для ранньої діагностики порушень функціонального стану вегетативної нервової системи та вчасної корекції виявлених порушень.

2. Аутоімунний тиреоїдит у пубертатному віці може супроводжуватись змінами периферичної і церебральної гемодинаміки, для діагностики яких рекомендується використовувати окклюзійну венозну плетизмографію та реоенцефалографію.

3. У лікуванні аутоімунного тиреоїдиту у дітей пубертатного віку показано застосування лазерного випромінювання, яке сприяє корекції імуних та судинних порушень, частковому встановленню

структури щитовидної залози, реабілітації здоров'я пацієнтів, значному скороченню арсеналу медикаментозних засобів. Лазерна терапія є доступним, економічно вигідним методом лікування і може бути засобом профілактики подальшого прогресування аутоімунного тиреощиту.

Перелік публікацій по темі дисертації

1. Hemodynamic status in children with thyroid pathology who were exposed to ionizing radiation//Arquivos De Medicine (ISSN: 08713413). Porto, Portugal, June 1993, Symposium international (all Zubkova S., Bolshova E., Bulat O., Samson O., Kulchitskaya N.).

2. Лазерная терапия в лечении аутоиммунного тиреоидита у

детей//Акгуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Тез. докл. III международной конференции

Московского региона. Москва, май, 1994 г., с. 204 (соавт. Зубкова С.Т., Ефименко А.А., Булдыгина Ю.В., Таранова Н.Б.).

3. Стан мозкового та периферичного кровообігу у дітей, хворих на аутоімунний тиреоїдит//ПАГ, 1995, №2, с. 18-20 (спіавт. Зубкова

С.Т., Большова Е.В.)

4. Функціональний стан вегетативної нервової системи у дітей з аутоімунним тиреоцдатом//ПАГ, 1995, №3, с.19-21.

5. Стан серцево-судинної системи у дітей з аутоімунним тиреощитом//Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Тез. доп. V з'їзду ендокринологів України. Івано-Франківськ, вересень, 1994 p., с.234 (співавт. Зубкова С.Т., Большова О.В.).

6. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на вегетативное обеспечение у детей с аутоиммунным тиреоидитом//Применение лазеров в биологии и медицине: Тез. докл. международ. конф. Киев, октябрь, 1995 г., с. 147.

7. Вегетативная регуляция сердца у детей с гипертрофической

формой аутоиммунного тиреоидита//Акгуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Тез. докл. I украинской научнопрактической конф. Харьков, декабрь, 1995 г., с. 22 (соавт. Большова Е.В., Зубкова С.Т.).

Аннотация

Спринчук Н.А. Вегетативная регуляция сердца, функциональное состояние периферических и церебральных сосудов у детей с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - эндокринология медицинская, Институт эндокринологии и обмена вешеств им. В.П.Комиссаренко, Киев, 1995.

Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 102 детей пубертатного возраста с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита в состоянии эутиреоза. С помощью кардиоинтервалографии выявлено преобладание симпато-адренергических процессов регуляции ритма сердца с напряжением адаптационно-приспособительных механизмов, а также изменение тонуса (повышение и снижение) церебральных и периферических сосудов по данным реоэнцефалографии и окклюзионной венозной плетизмографии. Изучалась эффективность низкоэнергетического лазерного воздействия как самостоятельного метода лечения аутоиммунного тиреоидита и его проявлений. Установлено улучшение общего состояния детей, частичное восстановление морфологической структуры щитовидной железы и уменьшение ее объема, а также нормализация функционального состояния периферических и церебральных сосудов.

Annotation

Spiinchuk N.A. Vegetative cardiac regulation, functional state of peripheral and cerebral vessels in children with hypertrophic form oí

autoimmune thyroiditis.

Dissertation submitted for a degree of the candidate of medical sciences, specialty 14.01.13-medical endocrinology, V.P.Komissarenko Institute of Endocrinology and Metabolism, Kiev, 1995.

Complex clinical and instrumental examination was performed in 102 euthyroid children with hypertrophic form of autoimmune thyroiditis. Using cardiointeivalography prevalence of sympathetec-adrenergic processes of regulation of organism systems and neural pathways of their accomplishment with intensification or slackening of adaptive mechanisms was shown as well as alterations in the tension (increase and lessening) of cerebral and peripheral vessels as demonstrated by reoencephalography and occlusive venous plethysmography. The efficacy of low-energy laser exposure as an independent method to treat autoimmune thyroiditis and it’s manifestations was studied. It has been established that children’s general condition improved, morphological structure of the thyroid gland was partially restored, it’s volume decreased and functional state of peripheral and cerebral vessels normalized.

Ключові слова: аутоімунний тиреоїдит, вегетативна нервова система, лазеротерапія, периферичні судини, церебральні судини.

Підп. до друку 12.12.95. Формат 60x84/16. Тираж 100 прим. НТП “Інкорс Лтд”, Україна, м. Київ, вул. Сосюри, 7.