Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативная регуляция и проводящая система сердцапри пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмиях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОЗЬМИНЫХ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

Вегетативная регуляция и проводящая система сердца при пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмиях

14.00.13 — нервные болезни 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Пермь 1992

I от;'

Л/'

МИНИСТЕРСГЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ •ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЕОЗШШЫХ ЕВГЕНИИ ЕШШШИЧ

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ И ПРОВСДШШ СИСТЕМА СЕВДЦ& ПРИ . ШРОКШЗММЬШХ «уирАНьы!!^^???^*!»^ ТАХИЙНПЙЙЯХ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1992

. Работа выполнена, в Пермском государственном медицинском институте

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор А.В.Туев доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.Г.Образцова доктор медицинских наук, профессор Б.В.Головской

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "/^(¿¿ХеЯ^ 1992 г. в У/Р часов на заседании специализированного совета К 084.09.03 Пермского государственного медицинского института /614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института /614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26/.

Автореферат разослан " /9й г.

Ученый секретарь специализированного

совета доцент Л.Е.Леонова.

СЕЦЛЯ ХЯ=АКТШ'1Л1«А РАБОТЫ Актуальность qpoSfe»«. Мерцательная аритмия и ла-оксизмальные атр исвентр и к упяр ныэ тахикардии составляют алее 00*/. всех тахиаритмий и привадят к значительному нижению трудоспособности, а нередко представляют угро— iy для жизни /А. В. Недоступ,- 1982; А.А.Обухова, 1986) |.С.Сметнев,1988; I.S.Alpert et al.,1988; R.Trey et al., 988/. Несмотря на длительный период в изучении сердечных аритмий, многие вопросы этиологии и патогенеза ггого заболевания остаются да сих пор нерешенными. В юследние годь1 становится все более? очевидной роль 1арушений вегетативной регуляции в Возникновении и регрессировании аритмий сержа /10.В. Нявараускас, 987; Р.Coume1,1984j- H¿Richter,1986/. В то же время, 1итературнье сведения о влиянии различных отделов егетативной нервной системы /ВИС/ на свойства проводящих путей сердца весьма пративоречивы /А.С.Сметнев, 990; P.Coume, 1983; A.S.Mabolis, 1987/. В большинстве :лучаев сложно опре^литъ конкретный характер вегетативной ¡дисфункции, явившейся пусковым Фактором при (предепенисм виде наджелудочковых аритмий. Поэтому в ¡ечении больных с аритт-мческим ' синдромом часто не :облюдается не только принцип •зтиотролности, но не ■читывакггея » и конкретньв патогенетические механизмы (ритмий /В.С.Гасилин, 1979; Н.А.Мазур, 1988; D.S. lorrís et al., 1980/.

Цепь и задачи исследования. Целью настоящей работы [вилось изучение вегетативного статуса бальных с парок-:измальньми суправентрикулярньки та'хиаритмиями во оаимосвязи с параметрами проводящей сис-тет^ы сердца и 1аметить возможные лечебные подходы к оптимизации нарушений вегетативной регуляции

Для реализации этой цели поставлены следующие основные задами:

1/ исследовать у больных С пароксизмальной Формой ерцательной аритмии /ПФМА/ и пароксизмальной атриовен-рикулярной тахикардией /ПАВПГ/ Функциональное состояние

симлатического и парасимпатического отделов ВНС, охарактеризовав ее, тонус, реактивность и обеспечение различных видов деятельности;

2/ дать характеристику вегетативного статуса больных с различными Формами наджелудочковых тахиаритмий;

3/ изучить свойства проводящей системы сердца /ПСС/ методам чреспищевадного электрофизиологического исследования /ЭФИ/;

4/ определить' характер отношений между Функциональным состоянием вегетативной регуляции, параметрами ПСС и клиническими проявлениями аритмии;

5/ оценить этиологическую и патогенетическую роль вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальньми суправентрикулярньми аритмиями и наметить возможные лечебные подходы к оптимизации нарушений вегетативной регуляции.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование вегетативного статуса бальных с пароксизмальньми суправентрикулярньми тахиаритмиями в зависимости от состояния ПСС,характера патологии как сердечнс сосудистой /ССС/, так и экстракардиальных. /3/К/ систем, Определены взаимоотношения ЭФИ параметров и показателе; Функционирования ВНС. Показано, что у всех больных с ПНР имеется вегетативная дизрегуляция ССС, представленная централизацией управления сердечньм ритмом. При этом выявлено повышение Функциональной активности симпатического отдела при ПАВТ и идиопатической мерцательной аритмии /ИМА/ и значительное ее снижение у больных с ПФМА на Фоне органических заболеваний и патологии ПСС.

На основе анализа взаимосвязи злектроФизиологическол состояния ПСС и вегетативного статуса подтверждена гип< теза: у больных с пароксизмальньми суправентрикулярньм нарушениями ритма /ПЬР/ имеет место дисбаланс внутрисе) дечной вегетативной регуляции,'закикмающейся в повышен

агальных влияний на номотопный водитель ри.тма и относи— ?льныи преобладанием симпатической иннерв'ации нижеле-мцих участков ПСС; в частности, атриовентрикулярного ^Ш/ соединения, эктопических очагов и зон re-entry в юкарде предсердий. Установлено, что при ПНР имеется амедление распространения электрического возбуждения о миокарду предсердий, и повыиение уровня АВ проводи— ости.

В работе установлена положительная динамика вегетатив-ых и ЭФИ показателей, а также клинического течения аболевания в процессе лечения методом центральной пектроанальгезии /ЦЭАН/, у больных с симпатикотони-е<;ким типом регуляции ВНС.

Практическая ценность работы. Определен набор дйагнос-ических тестов для установления типа исходного состо-ния ВНС, и характера вегетативной регуляции у больных

ЛФМА и ПАВТУ которье наряду с ЭФИ могут быть исполь-ованы . для оценки эффективности проводимого лечения, совершенствована методика чреспищеводного ЭФИ сердца,

программу которого введены ноеьй параметры, характе-изующие межпредсердную- и АВ проводимость, а также заимосвязь Функционального состояния синусового узла СУ/ и АВ соединения. Дано объективное подтверждение елесоабразнсэсти применения ЦЗАН у больных при П1-Р е-зависимо от их этиологических Факторов.

На за-диту еьзюсптся следукгхие положения:

1. У больных с ПНР имеются нарушения вегетативной егуляции, заключающиеся в лопыиении централизации правления сердечньм ритмом в исходном состоянии и зменении Функционального состояния трофо- и зрготропных ¡еханизмов.

2. Наиболее характерными ЭФИ критериями ПНР являются амедление • скорости внутрипредсердного проведения и ювьшение АВ проводимости.

3. Маркером, вегетативной дизрегуляции у больных с

(IWiA на Фоне срганически^заболеваний и патологии ПСС • являются снижение физиологической активности симпатической нервной системы, а у больных с ПАВТ и И1А -Повышение симпатического тонуса и реактивности.

4. Применение ЦЗАН является целесообразны* при ПНР, преимущественно у больных, имеющих высокий уровень централизации управления сердечным ритмом и Функциональ ной активности симпатической нервной системы /СНС/.

Апробация. Основные положения диссертации' доложены на заседаниях Пермских областных научных медицинских обществ терапевтов и кардиологов в 1991г., на 4 съезде невропатологов Пермской области /июль, 1991 г./. Апробация диссертации состоялась 15.06.92 г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапии N 1, неврологии и научной проблемной комиссий "Физиология и патология сердечно-сосудистой- систем,!" Пермского ■ государственного медицинского института.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологическо го отделения Пермской областной клинической больницы, Пермского областного кардиологического диспансера.

4 Подано 10 рационализаторских предложений, заявка на • *

изобретение.*

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем работы. Диссертация написана на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа содер 71 таблицу, 2 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обвдя характеристика обследованных бальных и использе донных методов. Обследовано 80 больных с ПЬР в возрасте от 1В до -63 пет, из которых мужчин было.43 /54'/./, женщи 37 /467./ с 'давностью аритмии от .2 недель до 32 лет. Заболевания ССС ик*зли 23 /29"/./ человека, экстракарди-

тьная патология выявлена у 29 /3h'/./ больных. В 48 /597./ случаях ПНР-развивались на Фоне аномалий ПСС. 10 /13"/./ человек не имели органических заболеваний и аномалий ПСС, что позволило считать ПНР в этой группе /1диопатичеС к ими. Тяжесть течения заболевания оценивалась то 12-бальной шкале, созданной эмпирическим методом. В <ачестве группы контроля обследовано 25 здоровых лиц юпоставигых по возрасту и полу. Наряду с общеклини-неским обследованием проводилось длительное ЗКГ-монито-зирование, эхоскопическое исследование сердца с оценкой эазмера полости левого предсердия /ЯП/. Исследование вегетативной регуляции проводилось в гоответствии с рекомендациями, разработанными Отделом патологии ВНС MIA им. И.М. Сеченова /А.М.Вейн, 1991/. Рункциональное состояние ВНС изучали методом кардиоинтер-залографии в исходном положении, а также при проведении' нагрузочных тестов: пробы с углубленньм дыханием "/УД/, 1 Вальсальвы,активной и пассивной ортостатической пробы 'ОП/. Применялась также оригинальная методика исследо-зания зрачкового фоторефлекса. Оценивались следунхце основные показатели: вегетативный тонус, исходная настота сердечных сокращений /ЧСС/, индекс напряжения исходный /ИН исх./,' Д.Х УД, ИН УД, разница ЧСС УД, коэффициент &"30:15", амплитуда моды /АМо/, время зрачкового цикла /ВЗЦ/, предельная частота зрачкового [ютореФлекса /ПЧЗР/, степень изменений ¿X, Ш, АМо при нагрузочных .вегетативных пробах в У.'/.. С целью объекти-зизации психовегетатйвных отношений использовали тест зеактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера.

ЗФИ .сердца выполнялось методам чреспищеводной электрокардиостимуляции /Э.Римиа,1983; Ю.Ю.Бредикис, L987; А.С.Сметнев,1990; P.Alboni,1984; K.K.Sethi et al., L986/ с использован'ием универсального электрокардиости-чулятора "CORDELECTRO" Каунасского научно-производственного объединения и многополюсных проводов-электродов

"ПЗДП-9" производства Каменец-Подопьского кабельного завода. Определяли следующие параметры: исходная ЧСС, "внутренняя" ЧСХ /1Ж/ на Фоне полной Фармакологической блокады сердца, время восстановления Функции СУ /ВВФСУ/ корригированное ВВФСУ /КВВ/,точка Венкебаха /ТВ/, эффективный рефрактерный период АВ узла /ЭРП/ и /или/ дополнительных путей проведения /ДПП/, состояние коронарного резерва. Кроме этого использовались предложенные нами ЭФИ показатели: время межпредсердного проведения /БМПП/, характеризующий длительность внутрипредсердного проведения импульса, максимальный навязанный ритм /МНР/ и межузловой коэффициент /МУК/, отражающий соотношение Функционального состояния СУ и АВ соединения. Индукцию ПНР проводили традиционными способами по Ьбщепринятой программ.

ЦЭАН проводили с использованием'отечественного серийного аппарата "ЛЭНАР" ! в режиме электротранквипизации по общепринятой методике. После курса лечения повторяли ЭФИ и исследование вегетативного статуса.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета "Statgгaphics",. реализованного на ПЭВМ 1ВМ РС АТ. Графическая часть выполнена с помощью программного пакета "Е5ирегСа1с".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИОС^ЕДОВЯНИЯ Вегетативный статус больных с ПФМА характеризовался вьраженной исходной симпатикотонией с недостаточностью симпатического реагирования на Функциональную нагрузку /табл.1/. С другой стороны, несмотря на относительное снижение исходной "тоничности", парасимпатическая нервная система отличалась вьраженной функциональной лабильностью, определяя су*марный эффект воздействия ВНС на ПСС. При сравнении различных групп больных с ПФМ указанные характерные особенности вегетативного статуса достигали своего максимума в группе с тяжельм течением

Таблица 1.

Параметры вегетативной регуляции у больных с ПНР

Группы Параметр ПФГ^ М ± m ПАВТ М ± m Контроль М ±ш

Спил.peak.бал 46 .13 1 .52 46 .43 2 .68 46 ,0 2. 92

Спил.личн.бал 48 .11 1 .2 46 .71 2 .27 49 .3 . з. 45

Тон. с им. V. 46 .31 0 .82 48 .0 1 ,46 45 .4 1. «?

Тон. пар. V. 54 .02 0 .77 52 •0. 1 .46 54 .6 1. 9

Ж исх.усл.ед 80 .44 12 .15 95 .47 27 27 32 .92 3. 36

ЧСС исх.уд/мин 63 .07 1 .11 74. .73 3. .16 65 .83 1. 93

ДХ УД с 0 .31 0 .01 0 .29 0 03 0 .4 0. 04

'/. ДХ УД 83 Л9 10 .26 64. 37 12. 67 71 .26 19. 14

Ж УД усл.ед. 28 .58 4 .91 32. .16 6. 93 17 .0 4. 08

У. Ж УД -56 .37 3 .87 ~5В. 63 5. 38 -48 .67 10. 29

Разн.ЧССуд/мин 22 82 1 .23* 25. 1 2. 37 29. 0 3. 45

Козф.Вальс 1 .78 0 .04 1. 87 0. 07 . 1 .78 0. 11

Коэф.30/15 1 07 0 .01 1. 09 0. 02 1 08 0. 02

то ОП 7. ■ 24. 66 1 ,42 28. 36 2. 54* 19. 83 1. 16

7. АМо ОП 47 .54 7 .78 61. 52 10. 52 59 75 9. 6

Ж ОП усл.ед. 220. '89 35 .62 319. 8 68. 26* 109. '08 14. 77

•/. ЖОП 330. 25 68 .8 323. 31 80. 65 263. 0 49. 58

ЧСС ОП уд/мин 82. 13 . 2 .91 92. 26 3. 03 84. 75 3. 28

7. ЧСС ОП 25. 09 2 25 28. В4 2. 77 28. 92 3. 44

ВЗЦ с 1. 51 0 07 1. 54 0. 11 1. 38 0. 07

ПЧЗР ГЦ 2. 19 0. 07 2. 29 0. 07 2. 37 0. 15

* - статистически достоверные различия с

контрольной группой С* - статистически достоверные различия с альтернативными группами

Таблнца 2

ЛАРАШРЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫ! С ЛМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ЭШРАКАРДИАЛЫШ СИСТЕМ

Группы больны« ССС Э/К сист. Без орг . латол И И А

Параметр И + в . Н + • Н 1 а И 1 ■

ИН исх.усл.ед. 105.24 25.811 1 70.21 19.17 68.73 17.89 46.89 13.98

А* УД с 8.26 0.03» 0.34 0.03И 0.34 0.0311 0.33 0.03

X А X УД 85.38 18.33 В3.01 13.27. 87.25 26.56 48.35 28.01

ИН УД усл.ед. 38.94 12.77 24.26 5.41 23.47 6.86 19.75 3.81

1 ИН УД -6В.47 4.52П -54.83 5.38 -44.21 10.0211 -37.0 13.61

Разн.ЧСС уд/мин. 1В.53 1.69 24.75 1.97 24.6 • 2.5 24.25 3.97

АНо 011 X 26.75 2.55» 22.59 2.22 25.62 2.77 24.29 3.72

1 АНо 0П 41.32 13.32 42.65 12.47 62.36 15.17 67.43 19.17

ИН 00 усл.ед. 238.94 59.11 175.84 40.18 273.8 96.85 183.88 53.62

г ин ол 222.87 97.52 336.92 106.51 442.2 159.53 370.38 129.07

ЧСС 0П уд/мин, 88.31 7.49 80.46 3.79 77.71 2.77 74.71 3.7

I ЧСС ОП 21.31 2.75 27.41 4.38 25.79 3.66 27.29 6.22

I - статистически достоверные различия с

контрольной группой Н - статистически достоверные различия с альтернативными группами

аритмии, при наличии "базисных" заболеваний ССС, у больных имеющих сочетание мерцания и трепетания предсердий^ также при ДСУ /табл.2,3/.

Единственная группа, где вегетативная регуляция носила альтернативный характер -это ИМА, преобладание в которой симпатических реакций над парасимпатическими, являлось единственным неврологическим патофизиологи-

Таблица 3. -

ПАРАМЕТРЫ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ПФИА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ ПРОВОДЯДЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Группы больных-Параметр АСУ 111 ■ ■ Патология АВ зоны . Н + а Бег Эпифеноменов И ♦ а

ИН исх.усл.ед. 81.22 24.62« 80.95 23.82 73.89 16.59

ЧСС исх.уд/мин. 56.89 2.86 66.45 2.18 62.63 1.1

А. К УД с 0.34 8.95 0.32 а.вз В.З 0.021

I ДК УД ■ 122.89 '26;22 83.27 16.33 71.23 15.02

ИН.УД усл.ед. 19.75 6.02 37.15 12.06 •24.85 4.12

' I ИН УД . -67.43 6.5 -56.75 6.67 -53.22 5.76

АНо ОП I 20.89 3.54 10.5911 27.. 06 2.551 24.29 1.93

I АНо ОП 9.58 64.9 13.95« 48.05 11.03

' ИН ОП усл.ёд. 133.67 39.92 281.95 79.39 204.74 42.19

I ИН ОП : 86.79 53.651 t 3.3411 439.1 135.91 330.78 96.84

ЧСС ОП уд/мин.; 65.11 83.21 2.421) 87.67 5.43$}

1 I ЧСС ОП . 16.44 5.24 24.32 2.60 28.96 3.8

I - статистически достоверные различил с контрольном группой' ¿1 - статистически двстоверны? различия с альтернативными группами

ским ФенсЭменом, отличающим данный вид ПФМА и обуслоэ-вающим, по-видимому," развитие заболевания у данной те^ории больных.

'.У больных с. ПАВТ /таблица I/ также отмечена вьсокая епень централизации * управления сердечньм ритмсм в ходном состоянии с сохранением, в отличие от больных ПФМА, высокой Функциональной лабильности симпатичес-1Го.о+дела ВНС с максимальными проявлениями в группах тяжелый течением ариТмйи, при наличии синдрома пре~ зитации желудочков,, а также у больных без органических болеэаний ССС и Э/К систем, что определяет,по-видикому,

патофизиопогическую основу развития ПАВТ.

Показатели зрачкового ФотореФлекса, а также коэффициент "30:15" при ортостатической пробе, которые в данном случае выступают как маркеры состояния периферической вегетативной иннервации сердца, практически не отличались от нормальных значений. Это дает основание полагать, что эфферентный парасимпатический путь-конечное реализующее звено вагальной иннервации структурно не поврежден. Следовательно, в сегментарном отделе ВНС также имеют место не денервационные, а регуляторные нарушения. Высокая степень централизации управления сердечньм ритмом, определяемая у обследованных больных, при отсутствии денервационных Феноменов со стороны сегментарного /периферического/ отдела ВНС дает основание для утверждения о дизрегуляторном характере вегетативных влияний на сердце у больных с ПНР.

При злектрофизиалогическом исследовании сердца 60 больных с ПФМА у 32 /537./ выявлены патологические изменения ПСС: в 4 /7*/./ случаях - синдром преэкзитации желудочков, в 12 /207./-дисФункция СУ /ДСУ/, в 12 /207./-Феномен повышенной АВ проводимости, в. 4 /Т/J- продольна! диссоциация АВ соединения. У ' 20 больных с ПАВТ значительно чаще /807./ встречались аномалии ПСС: манифестирующий синдром WFW /207./, Функционирование скрытых ДПП /257./, синдром CLC /107./, Феномен продольной диссоциации АВ соединения /157./, синдром повышенной АВ проводимости /107./.

Среди ЭФИ - параметров у больных с ПЬР выявлено значимое увеличение ВМПП и степени АВ проводимости по показателю МНР. При ПФМА повышение АВ проводимости отражалось также достоверными различиями значения МУК, а при ПАВТ - ТВ и ЭРП /табл.4/.

По сравнению с ЭФИ - параметрами больных с ПФМА уровень Функционального состояния ПСС при ПАВТ был выие по ЧСС /Р<0,01/ и ЭРП АВ соединения /Р<0,05/. Обращает

Тсблица 4

Показатели ЭФИ сердца у больных с ПФМА и ПАВТ

Группы пфго ПАВТ Контроль

Параметр м ± т • М ± т М ± т

ЯП см 3.49 0.12* — 2.93 0. 06

ЧСС уд/мин. 65.9В 1.35*# 74.73 3.16** 70.17 2. 24

ТО мс 150.35 3.23 145.53 6.94 154.27 7. 67

ОТ мс 301.38 4.65 365.46 9.91 368.55 7. 1

ВВФСУ мс 1156.55 24.90 1068.57 50.77 1178.83 28. 53

КВВ мс 220.36 21.71 233.57 21.26* 311.33 20. 13

ВГ1ПП мс 120.24 2.64* 123.66 4.33* 94.73 2. 55

КЧЗ мс 78.98 7.32 113.18 21.21 84.73 9. 97

ТВ имп/мин. 185.95 4.95 196.35 8.93* 164.5 8. 38

МНР уд/мин. 168.26 4.24* 178.47 7.84* 146.58 5. 73

МУК 7. 158.54 7.11* 143.81 12.33 110.5 9. 0

ЭРП мс 300.53 8.51** 263.53 15.17*: I 334.55 20. 51

* - статистически достоверные различия с контрольной группой

** - статистически достоверные различия с альтернативными группами

^а себя внимание тот Факт, что наряду с улучшением АВ роводимости у больных с ПАВТ также, как и при ПФМА 5ыпо значительно замедлено время межпредсердного проведения /123,66±4,33, Р<0,01/, что позволяет предполагать возможную универсальность данных признаков при наджепу— 10чковых аритмиях. Таким образом, с одной стороны «аблюдается замедление распространения электрического возбуждения по миокарду предсердий, а с другой - повы-^ние уровня АВ проводимости. Полученные данные выявляют

изменение "кабельных сво^тв". проводящих кардиомиоцитов с /тратой в определенной степени присущей им уникальной способности строгого соотношения скорости проведения • электрического импульса в различных участках специализированных волокон.

При сравнении параметров больных с ПФМА на Фоне заболеваний ССС, Э/К и без органических изменений ' выявлено патологическое ловьшение степени антероградной АВ проводимости, с наибольшим МНР в группе без органической патологии. Других статистически значиг-ых различий ЭФИ - параметров у больных данных групп не выявлено, что свидетельствует в . пользу общности патофизиологических, процессов, приводящих.к развитию ПНР, не связанных непосредственно с -конкретным "базисным диагнозом".

Показатели ЭФИ при ИМА выделялись наименьшим ВМПП с •достоверным различием по сравнению с группой ДСУ.

Корреляция между возрастом и тяжестью течения в общей 'группе больных с ПФМА носила прямой характер /г=0,3/, в то же время, у больных с ПНР на Фоне синдрома, преэкзи-тации желудочков и повышнной АВ проводимости, указаннье параметры имели обратную зависимость /г=-0,95; г=-0,39■■ соответственно/. В клинической практике это проявляется тем, что у больных с врожденными аномалиями ПСС парок-сйзмальные тахиаритмии протекают наиболее тяжело в молодом возрасте и становятся более "легкими" в старшем, а появление и прогрессирование сердечных аритмий, связанных с дистрофическими и ишемическими процессами в миокарде, - прерогатива лиц старших возрастных групп. Таким образом, еще раз подтверждается положение о том, что П1-Р этиологически связаны преимущественно с особенностями Функционирования и регуляции ПСС.

Взаимосвязь показателей вегетативной регуляции* сердца с параметрами его проводящей системы.в большинстве групп больных с ПФМА .характеризовалась высокой степенью корреляции между ВМПП, размером ЛП и большинством веге.татив-

.ix тестов. В частности, ВМПП увеличивалось при снижении ак симпатических /АМо, Ж ОП/, так и вагальных влияний IX УД, Ш УД/. В то же время, у больных с ПАВТ на Фоне индрама преэкзитации желудочков отмечена прямая корре-вционная связь между ВМПП и парасимпатической актив-эстью /А.Х УД, Ж УД/.

Показатели АВ проводимости имели менее вьраженную □рреляцик» с вегетативными тестами, основанными на нализе синусового ритма, что, по нашему мнению, явля-гся отражением внутрисердечного вегетативного дисба-анса у больных с ПЬР.

У больных с ПАВТ наиболее значительная корреляция ,явлена между показателями ПСС отражающими характер нутрилредсердной и АВ проводимости и отличающими боль— .1х с ПАВТ от здоровых лиц: замедление скорости межпред-?рдного проведения и повыиение АВ проводимости соче-алось со снижением как исходного симпатического тонуса, ак и активности СНС. В отличие от ПФМА тяжесть течения }ВТ коррелировала с уровнем Функциональной симпати-?ской активности, патологическое, повыиение которой зляется характерным для этой пароксизмальной тахикардии.

Для объяснения механизма участия вегетативной дистонии

процессе ^дисритмогенеза предложена • гипотеза: у эльных с ПФМА имеет место дисбаланс внутрисердечной згетативной регуляции, заключающийся в неравнозначном ггетативном обеспечении различных отделов ПСС с повьг-гнием вагальных влияний на номотопный водитель ритма

относительным преобладанием симпатической иннервации 1жележащих отделов ПСС, в частности, АВ соединения, «топических очагов и зон re-entry в миокарде предсердий. 1Я подтверждения данного тезиса в комплекс диагности-гских методов был включен параметр, отражающий соотно-?ние Функционального уровня СУ и АВ соединения - МУК, .ражающийся в Y.7. превыиения максимальной АВ проводи-эсти к исходной Ч^С в состоянии Физического покоя

/Удостоверение на рац.предложение N 1629/. МУК, как параметр, отражающий состояние внутрисердечного вегета тивного баланса, был достоверно выие в большинстве групп бальных с ПНР. Эта наряду с его вьсокой ксзрреля ционнай связью с рядом вегетативных тестов_подтверждав выдвинутое предположение и позволяет применять данны 'показатель в комплексе инструментальных методов обсле дования бального с пароксизмальньми суправентрикулярны аритмиями.

Влияние центральной зпектроанальгезии на состояние вегетативной регуляции и ПЕС. Выбор метода ЦЗАН основан на его вьсокой эффективности при заболевания с нарушением регуляции лимбикоретикулярного комплекс /Л.С.Персианинов с соавт.,1978; Л.Я,Голубева,1986 и.др Исходя из того, чТо антиаритмическое действие ЦЭА связывают с ограничением избыточного адренергическог влияния на сердце, метод ЦЗАН применен для лечени больных с симпатикотоническим типом вегетативной регу ляции. Лечение больных с ПФМА оказывало стабилизирующе действие на вегетативный гомеостаз, способствуя смещен средних вел ин анализируемых параметров к нормальны значениям /табл.5, рис.1/. Наибольшие изменения заклю чались в уменьшении избыточного вегетативного обеспеч ения и реактивности симпатического звена ВИС, в снижен Функционального уровня повыиенной АВ проводимости. ЦЭА влияла в большей степени на те показатели, которье зна тельно превышали средний уровень. Нормальные или умере но повыиенные значения тех же параметров практически н изменялись или минимально отличались от исходных, всех больных в процессе лечения методом ЦЗАН отмечалос улучшение самочувствия, урежение приступов мерцательно аритмии, уменьшение экстрасистолии, о чем свидетельств вали записи в дневниках самоконтроля, даннье динами ческого ЭКГ - наблюдения, а также результаты повторног тестирования по ■ Спилбергера со статистическ

Таблица.5 •

Результаты влияния ЦЗАН на показатели вегетативной регуляции и параметры проводящей системы сердца

Параметр До лечения М ± т ' После лечения -М ± т

Спилб.реакт.бал. 47 .43 1. 99 40 .91 1.27*

Спилб.личн.бал. 49 .62 1. 79 46 71 1 .56

ИН исх.усл.ед. 107 .43 26. 99 76 43 16 .11

ИН ОП усл.ед. 377 .33 77. 83 195. 81 30 .4*

УШ ОП 499 .1 134. 23 244. 33 46 .89

ЧСЙ уд.мин. 67 .29 3. 88 66. 67 4 .1

. ВВФСУ мс 1072 .86 86. 04 1203. 33 104 .0

КВВ мс 150 .0 55. 89 296. 67 54 .87

М-Р уд/мин. 190 .86 9-. 44 186. 0 14 .0

МУК 7. 183 .43 10. 87 1В1. 67 31 .13

ЗРП мс. • 203 .0 14. 48 306. 67. 6 .67

* - статистически достоверны различия

юстоверньм снижением уровня реактивной тревожности. 1ри проспективном наблюдении в течение 6 месяцев ' отме-1алось значительное субъективное улучшение. Снизилась юза применяемых медикаментозных средств, улучшилась [ереносимость аритмии, повысилась доля пароксизмов, не ребующих экстренного купирования антиаритмическими репаратами. ■

Таким образЬм, наиболее характерными ЭФИ - критериями' 1НР, явилось нарушение внутрипредсердного пров&дения '.мпупьса с повышением Функционального уровня АВ провог умости. Эти показатели при относительном угнетении (ктивности номотопного водителя ритма наряду с наруше-;ипми Функционирования 'трофо- и зрготропных механизме обусловливают реализацию Феномена вчутрисердечного

■ <=> Рисунок 1.

Динамика вегетативных и ЭФИ-показателей при лечении ЦЭ£ 1.2-

Ш-

до лечения}

после курса ЦЭАН.

1- реактивная тревожность; 2- личностная треэожностк 3- ИН исх.; 4- 7УН орт.} 5- ВВФСУ} 6- МНР} 7- ЭРП.

вегетативного дисбаланса, ответственного за возникновение аритмического синдрома у большинства больных с ПНР. Выявление нарушения внутрисистемной вегетативной регуляции сердечной -деятельности как основного Фактора нейрорефлекторного звена патогенеза кардиальных аритмий явилось предпосылкой применения лечебных методов, направленных на стабилизацию корково-подкорковых взаимо

зтношений и оптимизацию деятельности лимбиксг-ретикуляр-ного комплекса. В результате наших исследований показана возможность и•#необходимость диагностики адекватными методами характера вегетативного дисбаланса, имеющегося у каждого больного с ПНР, а также необходимость включения в комплекс терапевтических мероприятий лечебных зоздействий, направленных на нейрорефлекторное звено 1атогенеза сердечных аритмий.

ВЫВОДЫ

1. У больных с пароксизмальными наджелудочковыми ■ахиаритмиями имеются нарушения вегетативной регуляции 'рассогласование в' сердечно - сосудистой системе/, »аключающиеся в повыиении централизации управления ердечньм ритмом и изменении Функционального состояния рофо- V) эрготропных* механизмов.

2. Вегетативный статус больных с нарушениями ритма ердца носит характер вегетативной дизрегуляции в ССС, ьражаясь как изолированным повышением симпатической ли вагальной Функциональной активности, так и одновре-енным изменением активности всех звеньев вегетативной егуляции.

3. Характерной особенностью вегетативного статуса сех больных с пароксизмальньми наджелудочковыми Ахиаритмиями . является повыиение исходного симпати-эского тонуса. У бальных с ПАВТ, и ИМА паттерн вегета-ивного реагирования отличается вьраженным преобладанием ункциональной активности СНС по сравнению со здоровьми ■щами' и большинством больных с ЛФМА, у которых Функцио-альная симпатическая . активность значительно ниже энтрольных значений. •

4. Замедление внутрипредсердного проведения импульса, эвышение АВ проводимости с относительным угнетением <нкциональной активности синусового узла являются »иболее характерными ЭФИ признаками лароксизмальных

наджелудочковых аритмий.

5. Показатели внутрипредсердной и АВ.проводимости, а также критерий оценки внутрисердечного вегетативного дисбаланса обладают вьсокой корреляционной связью с интегральными параметрами /Ж и АМо/, оцениваемыми при вегетативных пробах и расширяют диагностические возможности ЗИ/1 сердца.

. 6. Применение ЦЗАН у больных с ПМА оказывает стабилизирующее действие на вегетативный гомеостаз, способствуя смещению средних величин анализируемых.параметров к нормальным значениям. Наибольшие изменения заключаются в уменьшении избыточного вегетативного обеспечения и измененной реактивности симпатического звена ВНС, в снижении Функционального уровня повыыенной АВ проводимости.' Клинический эффект ЦЗАН заключается в- урежении приступов, улучшении переносимости пароксизмов и повышении эффективности применяемой антиаритмической терапии.

ГРАЮТ/МЕСЮ/Е гаСТЕЩЩЖ

1. При проведении чреспищеродного ЭФИ сердца в дополнение.к известным параметрам необходимо определять характер межпредсердного проведения, соотношение Функционального состояния СУ и АВ соединения. Индукцию пароксизмов следует проводить как учащающей стимуляцией с достижением сверхчастого значения, так и путем программной стимуляции с двойным тестирующим импульсом. Е^явленное при ЭФИ сердца увеличение ВМПП.и повыиение МУК следует рассматривать в качестве предикторов парок-сизмальных суправентрикулярных нарушений ритма.

2. При оценке' вегетативного статуса рекомендуется использовать метод математической обработки синусового ритма, с анализам интегральных показателей состояния ВНС и оценкой реакции симпатического и парасимпатического отделов на > Функциональна тесты, из которых наибольшее диагностическое значение имеют ■ ортсстатическая проба и

проба с углубленным дыханием.

3. Повышение активности симпатического эвена вегетативной регуляции сердечного ритма диктует необходимость включения в комплексную противоаритт^ическую терапию методов лечения, направленных на ограничение избыточного адренергического влияния на сердце, одним из которых является ЦЭАН.

4. Оценка вегетативного статуса позволяет определять направленность вегетативного рассогласования, имеющегося у каждого больного с ПНР, и дает основание назначать медикаментозные средства, в том числе противоаритми-неские, с определенными вегетотропными свойствами.

СПИСОК ОПУБШШВЯНЫХ РАБОТ

1. Динамика корреляционной ритмаграммы при лечении 5ольных мерцательной аритмией препаратами наперстянки. ' '/Актуальные вопросы организации и дальнейшего совер-иенствования амбулаторно-поликлинической помощи насе-1ению, профилактики, диагностики и лечения заболеваний жутренних органов. Тез. 2 съезда терапевтов Пермской области. Пермь, 1784.С. 128-129 /соавтор Некрутенко /I.A./.

2. Прогностическая ценность корреляционной ритмогра-*ии для восстановления синусового ритма при мерцательной гритмии. //Актуальные вопросы электрической стимуляции

I дефибрилляции сердца. Тез. докладов студенческой 1аучной конференции. Архангельск, 1985.- С. 23-24.

3. К обоснованию лечебного применения центральной юектроанальгезии при нарушениях ритма сердца. //Агмбула-орная бальнеофизиотерапия. Тез. докладов научно-практи-еской конференции межтерриториальной конференции 22-24 марта 1990 г./. Пермь, 1990,- С. 52-53.

4. Рационализация кардиотропной терапии у больных с ароксизмальньми нарушениями ритма сердца в зависимости т вегетативного статуса. //Профилактика и рациональная ералия внутренних болезней. Тез. докладов 10 пленума

правления Всероссийского^аучного медицинского общества терапевтов 1 Северокавказской и 4-й Дагестанской конференции терапевтов. Махачкала, 1991. - С..120-129.

Анализ параметров синусового ритма у больных в острой стадии мозгового инсульта. //Невропатология практического врача. Тез. докладов 4 съезда невропатологов Пермской области /июнь, 1991 г./. Пермь, 1991.-С. 86-07. /Соавтор Савинков М.А./.

6. Оценка вегетативного статуса у больных с пароксиз-мальньюи нарушениями ритма сердца. // Там же. С. 46./.