Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностические особенности суправентрикулярных тахикардий и сравнительная оценка эффективности их купирования

На правах рукописи

Корниенко Алексей Александрович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ КУПИРОВАНИЯ

14.00.06 - кардиология

□□3480487

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003480487

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кастанаян Александр Алексианосович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится 2009 г. в ¿0 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском

государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «Й» X 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема суправентрикулярных тахикардии (СВТ) относится к числу наиболее важных проблем современной кардиологии. Распространенность СВТ в популяции составляет 2,25 случая на 1000 человек, причем в течение года наблюдения регистрируется 35 новых случаев на 100 тыс. населения (Мазур H.A. с соавт., 2005).

В последние годы пароксизмальные СВТ все чаще встречаются в практике терапевтов и кардиологов. Очевидно, это связано с развитием таких диагностических методов обследования как холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), чреспищеводное (ЧП) и эндокардиальное (Эндо) электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (Бойцов С.А. с соавт., 2001, Джанашия П.Х. с соавт., 2004, Firoozi S., 2002). Точная и своевременная диагностика СВТ позволяет назначить больному адекватную терапию, избежать возникновения множества осложнений, значительно улучшить качество жизни, а при направлении на оперативное лечение в 98-99% случаев добиться полного избавления пациента от данной патологии (Ревишвили А.Ш. с соавт., 2004, Ардашев В.Н. с соавт., 2005, McKenna W.J.,2002; Haissaguerre М.,2002).

Вместе с тем проблема скрининговой диагностика и немедикаментозного купирования суправентрикулярных тахикардий в повседневной практике терапевта и кардиолога сохраняет свою актуальность.

Не утратило своего значения и определение генеза СВТ, особенно у больных, впервые обращающихся с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения.

Значительное и резкое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), потеря координированной предсердной активности может сопровождаться выраженными нарушениями системной гемодинамики, что приводит к ухудшению функции желудочков сердца, возможно возникновение кардиогенного шока (Jais Р. et al., 2000, Рарропе С. et al., 2004). В свою очередь купирование пароксизма СВТ является сложной лечебно-диагностической задачей, вызывающей особое затруднение у врачей первичного звена. Необдуманное, чрезмерное использование медикаментозных препаратов для прерывания приступа тахикардии может вызвать ряд серьезных, в том числе и жизнеугрожающих осложнений (Мазур H.A. с соавт., 2005).

Более безопасным и оправданным является начало купирования пароксизма СВТ с применением ряда рефлекторных ваготонических приемов, эффективность которых по данным различных авторов превышает 50% (Wen Z.C. et al., 2000; Taylor DMcD. et al., 2001).

Из СВТ пароксизмальная АВ-узловая тахикардия (АВУРТ) легче поддается купированию, в том числе путем рефлекторной стимуляции вагуса (Бунин Ю.А, 2008). В тоже время остается невыясненным значение обучения пациента для купирования аритмии ваготоническими приемами, не достаточно изучен вопрос и о роли в таком обучении чреспищеводной электрокардиостимуляции сердца.

Учитывая актуальность проблемы, очевидна необходимость поиска путей оптимизации своевременной диагностики и эффективного лечения СВТ.

Следует отметить, что до настоящего времени не определена сравнительная эффективность различных ваготонических рефлекторных приемов, нет градации их эффективности и безопасности применения при возникновении пароксизмальных СВТ. Недостаточно изучены механизмы купирования приступов нарушений ритма при использовании ваготонических приемов, особенно во время выполнения эндокардиального ЭФИ.

Решение этих вопросов позволит разработать оптимальные подходы к дифференцированному лечению пациентов с СВТ.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучение механизмов купирования пароксизмальных СВТ ваготоническими приемами и разработка оптимального алгоритма неотложной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать систему скрининговой диагностики СВТ у пациентов с тахиаритмией в условиях поликлиники на основе метода медицинского анкетирования.

2. Обосновать применение чреспищеводного электрофизиологического исследования для подбора купирующей терапии у пациентов с СВТ.

3. Определить предикторы эффективности ваготонических приемов для купирования пароксизмов СВТ на синусовом ритме.

4. Провести сравнительную оценку эффективности различных ваготонических приемов для купирования пароксизмальных СВТ.

5. Выработать оптимальный алгоритм купирования СВТ путем детального изучения фаз изменения ЧСС во время проведения ваготонических приемов.

6. Определить электрофизиологические механизмы купирования СВТ при проведении ваготонических приемов.

Научная новизна исследования

Разработана анкета для скрининговой диагностики пароксизмальных тахиаритмий на поликлиническом этапе.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ваготонических рефлекторных приемов при проведении ЧПЭФИ и разработан алгоритм для купирования пароксизмальных СВТ.

Установлено, что определение ваготонического индекса на синусовом ритме у пациентов с СВТ является информативным маркером эффективности купирования ваготоническими приемами.

Впервые определены механизмы купирования СВТ при проведении маневра Вальсальвы (МВ) с помощью внутрисердечного

электрофизиологического исследования. Дано обоснование различной эффективности MB у пациентов с АВУРТ и АВРТ.

Впервые выделены фазы течения MB во время пароксизма СВТ и определены особенности купирования в каждой фазе.

Практическая значимость

Использование метода медицинского анкетирования позволит повысить эффективность выявления в условиях поликлиники пациентов с СВТ с целью своевременного направления в специализированное медицинское учреждение.

Обосновано применение пробы Вальсальвы для купирования пароксизмов СВТ в качестве терапии первой очереди, результаты подтверждены в ходе проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Применение ЧПЭФИ для подбора ваготонических приемов и обучение пациента выполнению рефлекторных проб позволит повысить эффективность купирования пароксизмов СВТ. Методически правильное выполнение пробы Вальсальвы является залогом максимальной эффективности ее применения.

Положения, выносимые на защиту

В условиях поликлиники у пациентов с жалобами на приступообразные сердцебиения метод анкетирования позволяет достоверно установить наличие пароксизмальной тахиаритмии с более чем 80 % вероятностью.

При сравнительной оценке результатов проведения ваготонических приемов установлено, что проба Вальсальвы является наиболее эффективным методом купирования СВТ, положительный результат достигается в 40% случаев.

Обучение пациента методически правильному выполнению ваготонических приемов значительно повышает эффективность купирующей терапии пароксизмов СВТ.

Механизмы купирования пароксизмов СВТ во время проведения MB зависят от частоты сердечных сокращений во время пароксизма тахикардии и электрофизиологических особенностей проводящей системы сердца пациента.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов, VII и VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006, 2008), VI и VII съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону 2007, 2008), Первом и Втором Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005, 2007), заседании научно-экспертного совета Рост ГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 журнальная статья. Оформлен патент на изобретение (№2009136086 от 30.09.2009г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, кардиологических отделений и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ Ростовская областная клиническая больница, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 144 листах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 30 таблицами. Библиография включает 146 литературных источников, из которых 44 отечественных и 102 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Для реализации поставленных в работе задач проведено амбулаторное обследование 241 пациента (40,7% мужчин и 59,3% женщин), которые находились на обследовании и лечении в кардиодиспансере ГУЗ РОКБ с жалобами на пароксизмальные нарушения ритма (основная группа). Возраст пациентов составлял от 18 до 72 лет, средний возраст - 30,6±3,1 лет. В результате анкетирования и обследования пациентов основной группы в дальнейшем была разработана диагностическая шкала для скрининговой диагностики пароксизмальных нарушений ритма. Диагноз устанавливали на основании данных общеклинического обследования, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, основным из которых являлось чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

Основную группу составили лица трудоспособного возраста, из них 69,6% до 40 лет. Пароксизмальные нарушения ритма сердца чаще выявлялись у женщин.

Для подтверждения эффективности выявления пароксизмальных нарушений ритма при помощи разработанной анкеты было выполнено

обследование 187 пациентов (43,3% мужчин, 56,7% женщин), которые обращались к аритмологу кардиодиспансера областной клинической больницы в период с февраля 2007 года по май 2008 года (контрольная группа). Возраст пациентов составлял от 19 до 69 лет, средний возраст - 32,6±2,3 лет. Для анкетирования отбирались пациенты с жалобами на приступы учащенного сердцебиения и без признаков наличия аритмии по результатам выполненных обследований.

Все 187 пациентов после проведенного анкетирования подвергались стандартной процедуре чреспищеводного электрофизиологического исследования для установления точного аритмологического диагноза.

Важным вопросом для диагностики и тактики ведения пациентов является наличие сопутствующей кардиальной патологии, данные о которой в двух рассматриваемых группах пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сопутствующая кардиальная патология у пациентов основной и контрольной

групп

Заболевание Количество пациентов

Приобретенные пороки сердца основная контрольная

группа группа

- стеноз МК 5 3

- стеноз + недостаточность МК 6 4

- недостаточность АК 1 2

- стеноз + недостаточность АК 3 4

- недостаточность ТК 4 5

Комбинированное поражение клапанов 3 3

Гипертоническая болезнь 37 32

Ишемическая болезнь сердца 17 16

Миокардитический кардиосклероз 12 11

Врожденные пороки сердца

Дефект межпредсердной перегородки 2 1

Сердечная недостаточность

ФК ХСН по ОТНА I 28 26

II 14 18

Необходимо отметить, что более чем у 1/2 пациентов, помимо нарушений ритма сердца, не было выявлено иной патологии сердечно-сосудистой системы. У 42 (17,4%) больных основной группы и 44 (23,5%) пациентов контрольной группы основное заболевание осложнялось сердечной недостаточностью (СН) различной выраженности, причём у 18 из них СН развивалась или усиливалась на фоне пароксизма тахикардии.

В дальнейшем исследовании с выполнением серии ваготонических приемов принимали участие только 62 пациента, у которых были верифицированы ортодромная АВРТ или АВУРТ в ходе выполненного ЧПЭФИ. Группу составили 25 (40,3%) мужчин и 47 (59,7%) женщин. Возраст обследованных в анализируемой выборке был в пределах 18-62 лет и в среднем составил 27,6±2,7 лет. В зависимости от характера тахикардии пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (п=34) - пациенты с АВУРТ, группа 2 (п=28) - с ортодромными АВРТ.

На заключительном этапе работы проводилось ЭндоЭФИ 65 пациентам (24 мужчинам и 41 женщине) с верифицированными СВТ, которые эффективно купировались при проведении пробы Вальсальвы. Возраст пациентов составлял от 14 до 72 лет, средний возраст - 39±8 лет. Из исследования были исключены пациенты с ассоциированными трепетанием или фибрилляцией предсердий, с органической патологий сердца или другими заболеваниями с вовлечением автономной нервной системы (сахарный диабет и др.). Кроме того, не включались в исследование пациенты с нестабильной гемодинамикой во время пароксизма тахикардии.

Методы исследования

При обследовании больных был использован системный подход, заключающийся в предварительном полном клиническом обследовании пациентов с последующим выполнением ЧПЭФИ и ЭндоЭФИ. Обследование больных осуществлялось по единому протоколу, включающему совокупность клинических и инструментальных методов. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании тщательного клинического обследования: анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Последние включали регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях. По показаниям выполняли велоэргометрию, стресс-эхокардиографию. Всем больным проводили эхокардиографию на ультразвуковом аппарате Sonos-7500 (Philips, США) с использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двумерного допплеровского и цветного допплеровского режимов. Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ выполняли на аппарате "Кардиотехника-4000", (Инкарт, Санкт-Петербург) для диагностики тахикардии, носящей пароксизмальный характер. С помощью суточного (многосуточного) мониторирования ЭКГ также оценивали функции синусового узла (СУ) и АВ проведения возбуждения.

В подавляющем большинстве случаев нарушения ритма имели непостоянный характер, при отсутствии связи с данными ЭКГ всем пациентам проводилось диагностическое ЧПЭФИ. Подготовка больных к исследованию

заключалась в отмене всех медикаментозных средств, влияющих на электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, не менее, чем за пять периодов полувыведения антиаритмических препаратов. В случае приема амиодарона ЧПЭКС проводилась не ранее, чем через 21-30 дней после его отмены. Методика записи ЧП электрограммы (ЭГ) использовалась в первую очередь для уточнения характера тахиаритмий. Как известно, по RP' и P'R - интервалам ЧП ЭГ, регистрируемым во время тахикардии, можно судить о ее электрофизиологическом механизме. Учитывая задачи исследования, основное внимание уделялось возможности подбора и обучения пациентов ваготоническим приемам в ходе ЧПЭФИ. Предсердная стимуляция для индукции нарушений ритма производилась в программированном и/или сверхчастом режиме. После индукции СВТ определялись основные электрофизиологические параметры, характеризующие данный вид нарушения ритма (частоту, соотношения зубцов Р и QRS, кратность проведения, предполагаемое направление движения циркулирующей волны).

Купирование спровоцированного пароксизма СВТ проводилось при помощи специальной серии ваготонических рефлекторных приемов по предложенной схеме.

При неэффективности рефлекторных приемов пароксизм тахикардии купировался с помощью ЧПЭКС: как правило, критическая частота, требуемая для прекращения СВТ, не превышала частоту ритма тахикардии более, чем на 15-25%.

ЭндоЭФИ проводящей системы сердца по Sherlag проводили на аппаратно-программном комплексе «Биоток 1000» («Биоток», г.Томск) и оборудовании фирмы Biosense Webster PRUKA (США). Регистрировались стандартные и 6 грудных отведения ЭКГ (VI - V6), а также одновременно до 10 биполярных электрограмм. Эти исследования были выполнены в условиях операционной, оснащенной рентгенотелевизионной установкой, под контролем которой проводили введение эндокардиальных электродов.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (ш) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде М±т. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными величинами (процентами). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. При сравнении выраженных в процентах величин использовался критерий согласия хи-квадрат (х2). Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследовании, в соответствии с поставленными целями и задачами, выполнена разработка способа скрининговой диагностики пароксизмальных тахиаритмий в условиях поликлиники. Именно врач первичного звена является важнейшим участником диагностики аритмического синдрома, задача которого во многом не поставить точный аритмологический диагноз, а отобрать пациентов для дальнейшего их дообследования в специализированных отделениях и центрах. Специфичность жалоб и анамнеза пациентов, позволяют производить отбор, основанный на современных способах опроса пациента, каким и является метод медицинского анкетирования.

Разработаны вопросы для анкеты и проведено ранжирование ответов на вопросы. С этой целью использован один из часто применяемых методов при построении математических систем для оценки сложных явлений - метод экспертных оценок.

В результате, используя методы отбора компетентности, были отобраны 8 экспертов (3 женщины и 5 мужчин) средний возраст которых составил 36 ± 4,2 лет, кардиологический стаж в среднем составил 8±2,3 лет. Выполнено анкетирование выбранных экспертов с целью выяснения значимости каждого фактора, по их мнению, в процессе диагностики аритмий сердца. Для этого экспертам было предложено выстроить в логической последовательности и оценить в баллах предложенные вопросы анкеты согласно убыванию значимости в формировании аритмического синдрома. Математико-статистическая обработка результатов эксперимента показала, что между мнениями экспертов существует неслучайная согласованность (общий коэффициент конкордации = 0,83).

Для определения диагностических зон полученных анкетных данных был использован метод «Теста по известной группе» (Орлов А.И., 2004, Красильников В.В., 2001). В качестве респондентов опрошены пациенты основной группы, в дальнейшем была разработана диагностическая шкала для скрининговой диагностики пароксизмальных нарушений ритма. Данные о пациентах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты ЧПЭФИ у пациентов основной группы

диагноз Больные с пароксизмальны ми СВТ Больные с пароксизмальной фибрилляцией предсердий Больные с отсутствием подтвержденно го диагноза

Признаки ^ч п % п % п %

Количество пациентов 102 42,3 97 40,2 42 17,4

Пол мужской 42 17,4 39 16,2 17 7

женский 60 24,9 58 24 25 10,4

Средний балл общий при анкетировании 41,93 34,26* 23,05 *Д

Примечание. * - р <0,05 по сравнению с группой больных с пароксизмаль-ными СВТ, Д-р <0,05 по сравнению с группой больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

В результате обработки полученной информации была разработана шкала для оценки скринингового анкетирования пациентов с подозрением на тахиаритмию.

Шкала теста имеет три диагностические зоны, которым соответствуют три уровня интерпретации результатов, отличающихся степенью выраженности жалоб пациента и их значимости в диагностике тахиаритмического синдрома. Выбор диагностических зон был основан на доверительном интервале 80% и более, в который попали пациенты после проведенного анкетирования с точно установленной формой тахиаритмии. Шкала интерпретации анкетных данных представлена на рисунке 1.

Нарушения ритма /Наличие тахикардии

^(наиболее вероятна Наличие СВТ |

маловероятны. фибрилляция предсердий)

13

Баллы

29

Баллы

40

Баллы

Рисунок 1. Схематическое изображение разработанной шкалы для интерпретации результатов анкетирования пациентов с подозрением на

тахиаритмию

С целью подтверждения эффективности выявления пароксизмальных нарушений ритма при помощи разработанной анкеты было выполнено обследование 187 пациентов контрольной группы. Для анкетирования отбирались пациенты с жалобами на приступы учащенного сердцебиения и без каких либо признаков наличия аритмии по результатам выполненных обследований.

В результате анкетирования данные пациенты были разделены на три группы, что позволило провести анализ эффективности предложенной анкеты и шкалы ее интерпретации:

I - группа - 38 (20,3%) пациентов, набравшие 28 и менее баллов по предложенной шкале диагностики наличия аритмического синдрома;

II - группа - 82 (43,8%) пациентов, набравшие в ходе анкетирования от 29 до 39 балов по предложенной шкале;

III - группа - 67 (35,8%) пациентов, набравшие в ходе анкетирования более 39 баллов по шкале диагностики наличия аритмического синдрома.

Все 187 пациентов после проведенного анкетирования подвергались стандартной процедуре чреспищеводного электрофизиологического исследования для установления точного аритмологического диагноза. Результаты обследования всех групп пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты ЧПЭФИ пациентов контрольной группы

Диагноз Больные с наджелудочковым и риентри тахикардиями Больные с пароксизмальной фибрилляцией предсердий Больные с отсутствием подтвержденного диагноза

Признаки п % п % п %

1 Количество пациентов 1 2,6 4 10,5 33 86,8

Пол мужской 0 0 1 2,6 15 39,5

женский 1 2,6 3 7,9 18 47,3

II Количество пациентов 14 17,1 58 70,7 10 12,2

Пол мужской 5 6,1 36 43,9 3 3,7

женский 9 И 22 26,8 7 8,5

III Количество пациентов 51 76 12 17,8 4 5,8

Пол мужской 20 29,8 8 12 2 2,9

женский 31 46 4 5,8 2 2,9

В результате чреспищеводного электрофизиологического исследования отсутствие тахиаритмии было подтверждено у 33 больных из 38 пациентов I подгруппы. Суммарная эффективность скрининговой диагностики отсутствия аритмического синдрома при предложенном анкетировании в диапазоне балльной шкалы до 28 составила 86,8%.

Результаты исследования у пациентов II подгруппы показали, что суммарная эффективность скрининговой диагностики при предложенном анкетировании в диапазоне балльной шкалы от 29 до 40 составила 87,8%, то есть у 72 больных из 82 с суммой баллов от 29 до 39 подтверждена наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий. Специфичность предложенного критерия в диагностики пароксизмальной формы фибрилляции предсердий составила 70,73%.

Согласно полученным данным у 63 из 67 пациентов III подгруппы подтвердилось наличие тахиаритмии. Суммарная эффективность скрининговой диагностики предложенного анкетирования в диапазоне балльной шкалы более 39 составила 94,02%. Специфичность предложенного критерия в диагностике наджелудочковых риентри тахикардии составила 76,11%.

Проведение предложенного метода анкетирования на поликлиническом этапе с высокой степенью вероятности позволяет исключить пациентов, которые не нуждаются в дальнейшем дообследовании у аритмолога. Однако следует отметить, что данное условие выполнимо только при отсутствии доказательств наличия нарушений ритма при проведении других объективных методов исследования (ЭКГ и Холтеровского мониторирования ЭКГ). Метод с высокой степенью достоверности может выявить пациентов для дальнейшего специализированного дообследования, каким является ЧПЭФИ, что с одной стороны повышает возможность своевременной диагностики, с другой, позволяет заметно сэкономить людские ресурсы и финансовые затраты специализированного медицинского учреждения.

Лечебная тактика у пациента с диагностированной пароксизмальной тахикардией, прежде всего, заключается в подборе безопасного и как можно менее инвазивного способа купирования пароксизма тахикардии. Многим пациентам возможно выполнение специализированных интервенционных электрофизиологических процедур, которые в большинстве случаев могут избавить пациента от приступов нарушений ритма. Но, учитывая недостаточную распространенность данной хирургической помощи в нашей стране, а также наличие противопоказаний к ее выполнению, у достаточно большой части пациентов остается актуальным вопрос о методах купирования пароксизмальных тахикардий и обучении этим приемам.

Руководствуясь поставленными задачами, было выполнено детальное обследование 62 пациентов, которые были отобраны методом анкетирования. У всех больных были верифицированы ортодромная АВРТ или АВУРТ в ходе чреспищеводного электрофизиологического исследования.

Анализ имеющихся публикаций в отечественной и зарубежной литературе показывает, что из всего разнообразия ваготонических приемов самыми эффективными и безопасными являюся массаж каротидного синуса и проба Вальсальвы (Wen Z.C. et al.,2000; Taylor DMcD. et. al., 2001). В качестве критерия контроля степени развивающейся ваготонической реакции в ходе выполнения пробы было выбрано определение ваготонического индекса (ВИ).

С целью выяснения, какой из наиболее широко применяемых на практике ваготонических приёмов (манёвр Вальсальвы (MB), массаж каротидного синуса (МКС) или их сочетание (МВ+МКС)) приводит к максимальной вагусной активации, и, вероятно, наиболее эффективен в купировании СВТ, пациентам последовательно выполняли указанные приёмы, причем, как на синусовом ритме, так и после индукции устойчивого пароксизма тахикардии. Приёмы выполняли строго соблюдая методику, в случайном порядке, с минимальным восстановительным периодом между ними не менее 10 минут. В случае комбинированного использования манёвров, МКС начинали через 10 секунд после окончания потужного периода MB. Полученные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Влияние на ваготонический индекс различных вегетативных приёмов на синусовом ритме и пароксизме тахикардии у пациентов с АВУРТ и АВРТ

Приемы ВИ МКС МВ МКС+МВ Pi Р2 Рз

Синусовый ритм 10,55+1,84 39,38+5,12* 40,39±4,48Л 0,00 0,00 0,28

Тахикардия АВУРТ 7,91+2,58 17,32+4,21* 18,63±4,15л 0,00 0,00 0,59

Тахикардия АВРТ 8,42±2,07 24,99+3,71* 25,30±4,26л 0,00 0,00 0,43

Примечание, р - достоверность различий,л - р,< 0,05 при сравнении приемов МКС+МВ с МКС, * - р2 < 0,05 при сравнении МВ с МКС, • - р3 < 0,05 при сравнении МКС+МВ с МВ.

Сравнительный анализ полученных данных позволил установить, что МВ вызывал более значительное, по сравнению с МКС, удлинение 11-11 интервала на 28,83% при выполнении во время синусового ритма. Однако, сочетанное применение МВ и МКС в данной группе обследованных не приводило к достоверному увеличению значений ваготонического индекса по сравнению с использованием только МВ (40,39±4,48% и 39,38±5,12% соответственно, различия не достоверны).

Следует особо отметить, что МВ вызывал наиболее значительное по сравнению с МКС удлинение Я-Я интервала при выполнении как на синусовом ритме, так и на пароксизме тахикардии у пациентов с АВУРТ и АВРТ (в группе АВУРТ 17,32±4,21% и 7,91±2,58% соответственно, р<0,01; в группе АВРТ 24,99±3,71% и 8,42±2,07% соответственно, р<0,01). Сочетанное применение МВ и МКС в группах пациентов, обследованных на фоне тахикардии, также не имело преимуществ ни в значениях ваготонического индекса, ни в эффективности купирования пароксизмов по сравнению с использованием только МВ. Так, ваготонический индекс в группе АВУРТ 18,63±4,15% и 17,32±4,21% соответственно, различия не достоверны; в группе АВРТ 25,30±4,26% и 24,99±3,71% соответственно, различия не достоверны. Интересно отметить, что выявленная более выраженная эффективность МВ и сочетанного применения МВ и МКС по сравнению с МКС наблюдалась в обеих группах пациентов: и с АВУРТ и с АВРТ.

Таким образом, установлены достоверные различия в значениях ваготонического индекса, как показателя, характеризующего степень развиваемой на приёме Вальсальвы ваготонии, между пациентами с АВРТ и АВУРТ. Интересно, что МВ вызывает большую ваготонию у пациентов с АВРТ как на синусовом ритме, так и на тахикардии, что в определенной степени объясняет, почему МВ значительно эффективнее в купировании АВРТ, чем АВУРТ. Полученные данные о суммарной эффективности применения МВ, как самого эффективного из ваготонических приемов, для купирования СВТ представлены на рис. 2.

АВУРТ АВРТ Суммарная

эффективность

Рисунок 2. Эффективность МВ при купировании пароксизмов суправентрикулярных тахикардий

Существенным является и то, что при сравнительном анализе эффективности различных ваготонических приемов выявлено существенное преимущество пробы Вальсальвы (рис. 3).

АВУРТ АВРТ

имв

0МКС ОМВ+МКС

Рисунок 3. Эффективность купирования пароксизма СВТ при помощи различных ваготонических приемов

Следует особо подчеркнуть, что такой вегетативный приём, как МКС купировал пароксизм тахикардии только у одного пациента с АВРТ. Кроме того, МКС оказывал достоверно меньшее влияние на значения ваготонического индекса как на синусовом ритме, так и на тахикардии вне зависимости от характера СВТ (АВУРТ или АВРТ).

Наибольшая эффективность в степени развиваемой ваготонии на синусовом ритме и на тахикардии, а также в купировании пароксизмов АВРТ и АВУРТ была получена при проведении МВ и его сочетании с МКС. Вместе с тем, достоверных различий между применением изолированного МВ и при его комбинации с МКС выявлено не было. Следует подчеркнуть, что у всех пациентов с эффективным купированием пароксизмов при сочетании МВ и МКС также оказалось эффективно и изолированное использование МВ. Полученные данные позволили прийти к заключению о том, что применение МВ в сочетании с МКС для купирования СВТ не целесообразно, такая комбинация не имеет преимуществ перед применением только МВ.

Особенности проведения пробы Вальсальвы во время пароксизма суправентрикулярной тахикардии позволили выделить две фазы ее течения. Первая - симпатикотоническая сопровождалась учащением тахикардии на 1520% от исходной ЧСС, которая плавно нарастала весь период форсированного

выдоха и 5 секунд после прекращения натуживания. Вторая фаза -ваготоническая, в которую происходило постепенное, в течение 3-8 секунд, урежение частоты сердечных сокращений пароксизма СВТ до 20% от исходной. Восстановление синусового ритма чаще всего происходило в ваготоническую стадию, которое отмечено у 72 % пациентов с эффективным применением ваготонических приемов. Фазы изменения ЧСС во время МВ в графическом виде представлены на (рис. 4).

Рисунок 4. Фазы изменения ЧСС во время проведения пробы Вальсальвы на пароксизме СВТ: фаза 1 - симпатикотоническая, фаза 2 - ваготоническая

Суммируя полученные в результате проведенных исследований результаты, можно заключить, что самым эффективным и доступным ваготоническим манёвром, который можно рекомендовать к применению в повседневной практике, является манёвр Вальсальвы. Для достижения наибольшего эффекта крайне важно выполнение МВ в положении пациента лёжа на спине с поддержанием дозированного положительного давления на выдохе около 40 мм рт. ст. в течение 15 секунд.

Установлено, что степень развиваемой ваготонии в ответ на МВ различна у пациентов с АВУРТ и АВРТ, как следствие, различна и эффективность МВ в купировании пароксизмов тахикардии. Так, применение МВ значительно эффективнее в купировании АВРТ, чем АВУРТ, что обусловлено, вероятно, развитием более выраженной ваготонии у пациентов с АВРТ.

Таким образом, идеальным сочетанием для успешного купирования пароксизма суправентрикулярной тахикардии ваготоническими приёмами

представляется пациент с ортодромной АВРТ при использовании у него методически правильно выполненного MB.

Ключом к повышению эффективности MB является изучение механизмов купирования пароксизма СВТ. Согласно данным литературы, купирование приступа тахикардии происходит как в симпатическую (28%), так и в парасимпатическую стадию (72%).

Установить точную причину прекращения пароксизма тахикардии возможно только при проведении эндокардиального электрофизиологического исследования. Для этих целей выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование 31 пациенту с ортодромной АВРТ и 34 пациентам с типичной АВУРТ. Каждый пациент был подробно осведомлен о проведении исследования, его целях, задачах и дал информированное согласие на проведение процедуры. Все антиаритмические препараты были отменены не менее чем за 5 периодов полувыведения, ни у одного пациента не было в анамнезе применения кордарона.

Каждому пациенту был выполнен стандартный протокол ЭНДОЭФИ. Затем программной или учащающей стимуляцией провоцировали пароксизм тахикардии, и если он был относительно стабилен на протяжении 3 минут, проводили MB. Каждый манёвр повторяли трёхкратно для определения его воспроизводимости. Ваготонический приём расценивали как эффективный если он купировал как минимум 2 из 3-х индуцированных пароксизмов тахикардии.

Пациентов с АВРТ в зависимости от ответа на MB разделили на три подгруппы: подгруппа 1-10 пациентов (32%), у которых тахикардия купировалась в АВ-узле (антероградно), подгруппа 2 - 6 пациентов (19%) с купированием предположительно в ДПП (ретроградном колене reentry) и подгруппу 3 составили 15 пациентов (49%) у которых тахикардия не купировалась MB. Следует отметить, что у пациентов 1-й подгруппы, у которых тахикардия купировалась в АВ-узле (антероградно), прерывание тахикардии происходило во время максимальной ваготонии в ваготонической фазе манёвра. Перед купированием во всех случаях отмечалось удлинение цикла тахикардии и атрио-гисиального (АН) интервала, что и подтверждает возникновение блокады проведения в АВ-узле.

Купирование на уровне ДПП (ретроградно) (подгруппа 2), наоборот, происходило всегда в симпатикотоническую фазу манёвра, на максимальной симпатикотонии, и перед купированием длительность цикла тахикардии уменьшалась (рис. 5).

0 купирование антероградно О купирование ретроградно 0 не купировался

Рисунок 5. Эффективность проведения MB у пациентов с АВРТ в зависимости от механизма купирования пароксизма СВТ

В группе пациентов с типичной (slow-fast) АВУРТ в зависимости от ответа на MB так же выделили 3 подгруппы: 1 подгруппа - 7 человек (21%), у которых тахикардия купировалась в антероградном звене цепи ре-ентри (медленный путь), 2 подгруппа - 6 пациентов (17%) с купированием в ретроградном звене (быстрый путь) и 3 подгруппа - 21 пациент (62%), у которых пароксизмы не купировались MB (рис. 6).

И купирование антероградно □ купирование ретроградно И не купировался

Рисунок 6. Эффективность проведения МВ у пациентов с АВУРТ в зависимости от механизма купирования пароксизма СВТ

Необходимо отметить, что антероградное купирование тахикардии МВ снова происходило исключительно в ваготоническую фазу манёвра. Перед антероградным купированием во всех случаях отмечалось удлинение цикла тахикардии. Купирование в ретроградном звене происходило только в симпатикотонической фазе МВ во время максимального «ускорения» тахикардии.

Таким образом, результаты проведенного эндокардиального электрофизиологического исследования показали, что ваготонические приёмы были на 13% (р<0,05) более эффективны в купировании АВРТ (51%), чем АВУРТ (38%). Кроме того, согласно описанным данным, МВ вызывал более значительное удлинение Я-Я интервала на синусовом ритме у пациентов с АВРТ, чем с АВУРТ. Более выраженный автономный парасимпатический ответ в сочетании с электрофизиологическими характеристиками проведения антероградно по АВ узлу и ретроградно по ДПП, очевидно, и определяют эффективное антероградное или ретроградное купирование АВРТ. МВ может купировать тахикардию как в симпатикотонической, так и в ваготонической фазе в зависимости от выраженности и характера вегетативного ответа и параметров проведения в круге ре-ентри. По видимому во II фазе МВ во время максимальной симпатической активации улучшается пропускная способность АВ узла и импульс, пройдя по антероградному медленному пути проведения, раньше активирует ретроградный быстрый путь (АВУРТ). При этом, если импульс приходит настолько рано, что застаёт быстрый путь в состоянии рефрактерности, импульс не проводится и тахикардия купируется ретроградно. Как свидетельствуют представленные результаты, такой вариант развития событий возможен, если электрофизиологические параметры проведения в ретроградном звене ре-ентри ниже. Аналогичная картина наблюдалась и при ретроградном купировании АВРТ: чем меньше проводит ретроградно ДПП, тем более вероятно, что импульс, проведённый через АВ узел во время развиваемой симпатикотонии на МВ своим передним фронтом достигнет конечную часть цикла риентри волны тахикардии и придет настолько рано, что попадёт в рефрактерность ДПП.

Следует подчеркнуть, что у пациентов с не купирующейся МВ СВТ электрофизиологические характеристики проведения в антероградном и ретроградном звеньях ре-ентри были значительно лучше, а цикл тахикардии короче, чем в случаях антероградного купирования пароксизмов. Кроме того, пациенты с неэффективностью вегетативных приёмов показывали и лучшие характеристики проведения в ретроградном колене ре-ентри, чем в группе пациентов, у которых тахикардия купировалась ретроградно. Вместе с тем, вегетативный ответ на МВ был более выраженным у пациентов с последующим эффективным купированием пароксизмов. Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что успешность применения вегетативных приёмов в купировании АВРТ и АВУРТ определяется индивидуально как уровнем вегетативного ответа на приём, так и электрофизиологическими характеристиками проведения в цепи ре-ентри.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили разработать скрининговой способ диагностики пароксизмальных тахиаритмий, что позволит расширить диагностические возможности врачей поликлинического звена. Патогенетически обоснованный подход к купированию пароксизмов СВТ, предложенный в работе, расширяет возможности оптимизации терапии пациентов с пароксизмальными

наджелудочковыми тахикардиями, что, безусловно, позволит повысить эффективность ведения таких пациентов в реальной клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Медицинское анкетирование как способ скрининговой диагностики пароксизмального тахиаритмического синдрома на поликлиническом этапе с высокой степенью достоверности (80%) позволяет выявить пациентов для проведения ЧПЭФИ, что с одной стороны повышает возможность своевременной диагностики, с другой - экономит финансовые затраты специализированного медицинского учреждения.

2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование может быть использовано для подбора купирующей терапии у пациентов с СВТ без существенного увеличения длительности исследования и вероятности осложнений.

3. Определение ваготонического индекса на синусовом ритме у пациентов с СВТ является информативным маркером эффективности купирования ваготоническими приемами.

4. Наибольшей эффективностью и безопасностью в купировании СВТ обладает маневр Вальсальвы, методически правильное выполнение которого позволяет купировать до 40% всех пароксизмов.

5. Степень развиваемой ваготонии в ответ на маневр Вальсальвы различная у пациентов с АВУРТ и АВРТ, что определяет и разную эффективность из купирования. При применении маневра Вальсальвы у пациентов с ортодромной АВРТ эффективность купирования достигает 50%.

6. У пациентов с СВТ при выполнении пробы Вальсальвы в 1 фазу (симпатикотоническую) купирование пароксизма обусловлено возникновением блока проведения импульса в ретроградном звене риентри тахикардии, во 2 фазу (ваготоническую) - развитием блока проведения импульса в АВ - соединении, как наиболее чувствительной части цепи риентри к ваготоническим влияниям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная анкета для скрининговой диагностики пароксизмального тахиаритмического синдрома может быть использована в повседневной клинической практике врачей поликлиник Ростовской области.

2. У пациентов с СВТ в качестве купирующей терапии первой линии следует применять маневр Вальсальвы, который обладает значительно большей эффективностью и безопасностью по сравнению с другими ваготоническими приемами.

3. При выполнении маневра Вальсальвы следует использовать сфигмоманометр для контроля давления выдоха и проводить маневр в положении пациента лежа на спине.

4. В стандартный протокол ЧПЭФИ пациентов с СВТ необходимо включать выполнение маневра Вальсальвы на индуцированном пароксизме тахикардии, что позволит оценить эффективность рефлекторного приема и провести обучение пациента правилам его выполнения с целью дальнейшего использования для купирования пароксизма СВТ в повседневной жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чудинов Г.В., Корниенко A.A., Гайдар Ю.А., Никитченко А.П., Сельденкова Е.В. Клинический опыт тысячи чреспищеводных электрофизиологических исследований. // Девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 15 - 17 мая 2005 г., Москва. Тезисы докладов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - № 3. С. 172.

2. Дюжиков A.A., Чудинов Г.В., Сероштанов С.А., Строева И.М., Корниенко A.A. Организация хирургического лечения и диспансерного наблюдения за больными с суправентрикулярными тахикардиями на территории Ростовской области. // Первый Всероссийский съезд аритмологов, 16-18 июня 2005 г., Москва. Тезисы докладов. Анналы аритмологии. - 2005. - №2. С. 23.

3. Чудинов Г.В., Корниенко A.A., Гайдар Ю.А., Никитченко А.П. Опыт тысячи чреспищеводных электрофизиологических исследований. // Первый Всероссийский съезд аритмологов, 16-18 июня 2005 г., Москва. Тезисы докладов. Анналы аритмологии. - 2005. - №2. С. 22.

4. Чудинов Г.В., Корниенко A.A., Гайдар Ю.А., Папченко C.B. Подбор «вагусных проб» для купирования суправентрикулярных re-entiy тахикардий, спровоцированных во время чреспищеводного электрофизиологического исследования. // VII Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 2-4 февраля 2006 г., Санкт - Петербург. Тезисы докладов. Вестник аритмологии. - 2006. - Приложение А. - С. 166.

5. Корниенко A.A., Чудинов Г.В. Рефлекторные воздействия на суправентрикулярные re-entry тахикардии. И Десятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 14-16 мая 2006 г., Москва, Тезисы докладов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - № 3. - С. 62.

6. Корниенко A.A., Чесникова А.И., Чудинов Г.В. Купирование пароксизмов суправентрикулярных тахикардий рефлекторными приемами. // Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 25 - 28 ноября 2007 г., Москва. Тезисы докладов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 6. - С. 86.

7. Корниенко A.A., Чудинов Г.В. Наджелудочковые тахикардии, возможности немедикаментозного рефлекторного купирования // VI Съезд кардиологов

Южного Федерального округа «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации», 28 - 30 мая 2007 г., Ростов-на-Дону. Тезисы докладов. Профилактическая медицина. - 2007. - № 6. - С. 43.

8. Корниенко A.A. Применение ваготонических приемов для купирования суправентрикулярных re-entry тахикардий, спровоцированных во время эндокардиального электрофизиологического исследования. // Четырнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 9-12 ноября 2008 г., Москва. Тезисы докладов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - № 6. С. - 98.

9. Корниенко A.A., Ляшенко В.В. Современный подход к купированию пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий ваготоническими приемами. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 5. С. -79-82.

10. Корниенко A.A., Чесникова А.И., Терентьев В.П., Ляшенко В.В., Корниенко H.A. Способ диагностики пароксизмальных тахикардий. Приоритет на оформление патента РФ по заявке №2009136086 от 30.09.2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ- атриовентрикулярный

АВРТ- атриовентрикулярная риентри тахикардия

АВУРТ- атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия

АН- атриогисиальный интервал

АК- аортальный клапан

ВПВ- Вольф-Паркинсона-Уайта синдром

ДПП- дополнительный путь проведения

МВ- маневр Вальсальвы

МКС- массаж каротидного синуса

МК- митральный клапан

РКЧА - радиочастотная катетерная аблация

СВТ- суправентрикулярная тахикардия

СУ- Синусовый узел

ТК- трикуспидальный клапан

ФК- функциональный класс

ХМ- холтеровское мониторирование

чсс- частота сердечных сокращений

чсж- частота сокращений желудочков

чп- чреспищеводное

Эндо - эндокардиальное

экс- электрокардиостимуляция

ЭФИ- электрофизиологическое исследование

экг- электрокардиограмма

эг- электрограмма

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1411. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88