Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Вегетативная дисфункция при хроническом аденоидите у детей дошкольного возраста и возможности ее коррекции

На правах рукописи

ТЕРВО СВЕТЛАНА ОЛЕГОВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ

14.01.11 - нервные болезни 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 / НОН 2011

Пермь-2011

005002720

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

доцент Калашникова Татьяна Павловна

кандидат медицинских наук,

доцент Ворончихина Наталия Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера»

Минздравсоцразвития России Каракулова Юлия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России (г. Уфа) Арефьева Нина Алексеевна

Ведущая организации:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится « 8 » декабря 2011 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru,www.vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « ,2 » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хронический адсноидит занимает ведущее место в структуре ЛОР заболеваний у детей дошкольного возраста [Цветков ЭЛ., Веселов Н.Г., Лгаджанова С.П., 1996; Wier M.R., Dunkan N.O., 1989]. Болеют хроническим аденоидитом 50 - 75 % детей в возрасте от 3 до 10 лет [Бабияк В.И., 2005]. Связь хронического аденоидита с поражением органов и систем крайне разнообразна, а число сопряжённых заболеваний многочисленно [Солда-товИ.Б., 1997]. Хроническая иатология носоглотки встречается у большинства детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), а обострение хронического аденоидита в большинстве наблюдений провоцируется именно ОРВИ [Маркова Т.П. и соавт., 2002]. Среди причин, которые приводят к развитию хронического воспаления носоглоточной миндалины, называют высокую степень обсемененности патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой респираторного тракта [Гаращенко Т.И., 2007], антенатальные и перинатальные факторы риска [Борзов Е.В., 2002] и др. При этом не проводится оценка адаптационных возможностей организма, которые рассматриваются как один из важных критериев здоровья [Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997]. В лучшем случае эта оценка имеет теоретический, изолированный от практического здравоохранения характер. А состояние срыва адаптации лежит в основе любого патологического процесса в организме человека [Сафронова А.И., 2001; Шеврыгин Б.В., Нарциссов Р.П. и соавт., 1994]. Осуществляют непрерывную адаптационную деятельность надсегментарные вегетативные отделы, являющиеся частью иптегративным систем мозга. Однако данные о функциональном состоянии интегративных систем мозга и их роли в патогенезе всего многообразия клинических симптомов у детей при хроническом аденоидите отрывочны, не системны, малочисленны. Кроме того, известно, что застойные явления при хроническом аденоидите развиваются не только в носу и околоносовых пазухах, но и в гипофизарно-ссллярной области, нарушая тем самым функции гипофиза, гипоталамуса, лимбичсского мозга, то есть тех структур, которые обеспечивают интегративную деятельность мозга и являются морфологической основой деятельности единой универсальной нейроимунно-эндокринной системы адаптации [Бабияк В.И., 2005].

Анализ данных литературы показал, что взаимосвязь хронического аденоидита у детей дошкольного возраста и нарушений функционального состояния вегетативной нервной системы (ВИС) изучена недостаточно. Таким образом, изучение хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, направленное на поиск новых клинических и патогенетических особенностей с комплексной оценкой эффективности лечения данного заболевания является актуальным и перспективным.

Цель исследования

Изучить вегетативную регуляцию у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом, патогенетически обосновать и оценить эффективность применения вегетомодулирующих препаратов в комплексном лечении заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы и клинические проявления вегетативных нарушений у детей при хроническом аденоидите.

2. Исследовать нейропсихологический статус детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности комбинированной терапии хронического аденоидита с использованием препарата гетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол) и общепринятой терапии хронического аденоидита.

Научная новизна исследования

Впервые у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом проведена комплексная междисциплинарная оценка ЛОР статуса, вегетативного статуса, эмоциональных и когнитивных функций. Впервые определены модели вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом, а также выделены ее наиболее неблагоприятные варианты. Наиболее дезадаптивными оказались варианты вегетативной регуляции с исходным симпатическим тонусом ВНС и инвертированной или симпатикото-нической вегетативной реактивность (ВР). При этом вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) сопровождается либо избыточной активацией симпатического отдела с последующим истощением эрготропных механизмов, либо обеспечивается трофотропными системами без адекватной активации эрготропных механизмов. Наиболее оптимальной явилась функциональная организация ВНС у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом с исходной ваготонией.

Сопоставление неврологического и ЛОР статуса, особенностей вегетативной регуляции, нейропсихологических параметров свидетельствует о том, что хронический аденоидит - это не изолированное оториноларин-гологическое заболевание, а страдание всего организма ребёнка. Полученные результаты расширили представления о механизмах развития клинических симптомов и послужили основой для формирования многоуровневой, многокомпонентной патогенетической модели взаимного влияния хронического аденоидита и надсегментарных отделов ВНС.

Полученные данные служат патогенетическим обоснованием целесообразности включения в алгоритм комплексного лечения хронического адсноидита у детей дошкольного возраста мероприятий, стабилизирующих функциональное состояние надссгмснтарных отделов ВНС.

Практическая значимость

Подтверждена обоснованность комплексного подхода к диагностике хронического аденоидита у детей дошкольного возраста. Продемонстрирована целесообразность исследования ВМС у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом для оценки адаптивных возможностей детского организма, что поможет оценить прогноз течения заболевания. Показана высокая эффективность препарата тетраметилтетраазабициклооктаидиои (адаптол) не только в коррекции вегетативных нарушений у детей с хроническим аденоидитом, но и в уменьшении симптомов хронического аденоидита, а также частоты его обострений. Улучшение иейропсихологических показателей оказывает значимое влияние на социальную адаптацию ребёнка. Полученные данные позволили дать конкретные рекомендации по применению препарата тетрамегилтетраазабициклооктандион (адаптол).

Основные положения, выносимые на защиту

1.У детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом формируется комплекс вегетативно-эмоциональных и когнитивных нарушений, усугубляющих состояние пациентов.

2. Включение в схему комплексного лечения детей дошкольного возраста, страдающих хроническим аденоидитом, вегетомодулирующего препарата тетрамстилтстраазабициклооктандион (адаптол) является патогенетически обоснованным, приводит не только к регрессу проявлений вегетативной дисфункции, но и оптимизирует течение хронического аденоидита.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла отбор пациентов для исследования, проводила оториноларингологический осмотр, эндовидеоскопию носоглотки, рипоманометрию, оценивала функциональное состояние вегетативной нервной системы (исходного вегетативного тонуса при оценке показателей ВКИГ в покое; вегетативной реактивности по результатам рефлекса Даньини-Лшнера; вегетативного обеспечения деятельности в процессе ортоклиностатической пробы по данным ВКИГ). Автором лично проведено нсйропсихологическое исследование детей с хроническим аденоидитом, которое было основано на комплексе методик, направленных на изучение продуктивности и устойчивости внимания (методика «Найди и вычеркни»),

зрительной и слуховой памяти (запоминание набора из 10 картинок и запоминание 10 слов), уровня тревожности (методика «Выбери нужное лицо»). Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику клиники ООО «Скорая Ухо, Горло, Нос» г. Перми, медико-педагогического центра ООО «Лингва Бона» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии и кафедры неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО ПГМЛ им. ак. Е.Л. Вагнера Минзравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной сессии кафедры иностранных языков ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2008 г.), на Пермской краевой научно-практической конференции оториноларингологов (2009 г.), на заседании научной сессии оториноларингологов в рамках круглого стола «Заболевания глотки и сопряжённые патологии» ГОУ ВПО ПГМЛ им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2010 г.), на совместном заседании кафедры оториноларингологии и кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2010 г.), на заседании научно-координационного совета по неврологии (председатель - профессор В.В. Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов, ФПК и ППС с курсом нейрореабилиталогии, кафедры оториноларингологии (2010 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель «Риноманометр для исследования функции носового дыхания у детей» - № 104439 от 20 мая 2011 г. и удостоверение на рационализаторское предложение «Нормативные показатели проходимости носовых ходов у детей дошкольного возраста для исследования функции носового дыхания»-№2516 от 11 ноября 2010 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 137 отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 24 таблицами, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование проводилось на базе Муниципального дошкольного образовательного учреждения «Детский сад № 80», г. Пермь в группах оздоровления часто болеющих детей, в клинике ООО «Скорая Ухо, Горло, Нос» (директор клиники к.м.н. Лебединская Е.А.), г. Пермь.

Отбору детей, после предварительного согласия родителей, предшествовало выявление распространённости хронического аденоидита у 140 детей в возрасте от 3 до 7 лет МДОУ «Детский сад № 80». Из 140 обследованных детей хронический аденоидит выявлен у 69 дошкольников, что составило 49,2%.

Критерии отбора в группу наблюдения (п=45) предусматривали верифицированный диагноз, отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, тяжёлой соматической патологии, информированное согласие родителей.

Возраст обследованных детей от 3 до 7 лет.

Для оценки эффективности комплексного подхода к лечению хронического аденоидита и психовегетативных нарушений все пациенты методом случайного распределения были рандомизированы в две группы.

Основная группа состояла из 21 пациента и включала 11 детей в возрасте от 3 до 4 лет и 10 пациентов в возрасте от 5 до 7 лет. Группа сравнения состояла из 24 пациентов. В данной группе было 12 детей в возрасте от 3 до 4 лет и 12 - в возрасте от 5 до 7 лег. Группы были сопоставимы по возрасту, полу. Всем пациентам на протяжении месяца проводилось общепринятое лечение хронического аденоидита (местная ирригационная, антибактериальная, противовоспалительная, муколитическая терапия). На этом фоне дети основной группы в течение месяца, с целью коррекции психо-вегетативньгх нарушений, получали препарат тетраметилтетраазабицикло-октандион (адаптол) производства «Олайнфарм», Латвия (таблетки 500 мг №20) в возрастной дозировке 500 мг в сутки в два приёма. Эффективность терапии оценивалась по окончании курса лечения, через 3-4 месяца от окончания лечения и через 1 год после лечения по унифицированной схеме при:

1) изучении клинико-анамнестических показателей;

2) оториноларингологическом обследовании с применением традиционного осмотра ЛОР органов (в том числе эндовидеоскопии), по показаниям рентгенографии носоглотки. Объективизация оценки носового дыхания достигалась использованием портативного риноманомстра для исследования носового дыхания, изготовленного самостоятельно (Патент на полезную модель № 104439 от 20 мая 2011 года; Удостоверение на рационализаторское предложение № 2516 от 11 ноября 2010 года).

3) нейропсихологическом исследовании, которое основывалось на комплексе методик, направленных на изучение уровня тревожности (методика «Выбери нужное лицо»), продуктивности и устойчивости внимания (методика «Найди и вычеркни») зрительной и слуховой памяти (запоминание набора из 10 картинок и 10 слов) [Немов P.C., 2003; Головей Л.Л., Рыбалко Е.Ф., 2002];

4) изучении функционального состояния ВИС с оценкой исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (по данным вариационной кардиоинтеравалографии (ВКИГ) в покое), вегетативной реактивности (BP) {по данным рефлекса Даньини - Ашнера) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) (определялось в процессе ортоклиностатической пробы (КОП) по данным ВКИГ на 1-й и 5-й минуте ортоположения и на 1-й и 5-й минуте положения лёжа).

Математический анализ вариабельности ритма сердца произведён методом P.M. Баевского (1976).

Определяли показатели следующие показатели: Мо - мода - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала; АМо - амплитуда моды -число значений интервалов, соответствующих Мо и выраженное в процентах общего числа кардиоциклов массива; АХ - вариационный размах - разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервалов R-R в данном массиве кардиоциклов; ИН - индекс напряжения, наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма; ИВР - индекс вегетативного равновесия.

Проводили сравнение полученных показателей с показателями ВКИГ у здоровых детей [Белоконь H.A., Кубергер М.Б. 1987].

Результаты исследований обработаны на персональном компьютере с помощью программного пакета статистической обработки данных Microsoft Excl/XP (2007), программе «Biostat» (2008), статистического пакета SPSS 17.0.

Результаты исследования и их обсуждения

Для уточнения этиологии синдрома вегетативной дисфункции (СВД) мы проанализировали перинатальный анамнез и данные о наследственности обследуемых детей. Анамнестические сведения свидетельствуют о наличии раннего гестоза у матери, угрозы прерывания беременности в I триместре, операции искусственного родоразрешепия, клинических проявлений внутриутробной инфекции и перинатального поражения ЦНС. Влияние наследственного фактора выявлено у 31 (68,8%) ребёнка, родственники, первой степени родства которых (23 (51,1%) матерей и 8 (17,8%) отцов) имели симптомы СВД, такие как периодическое несистемное головокружение, головная боль, чувство дурноты, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и «ком в горле», тошнота, которые были выявлены при детальном расспросе.

Нами проведена комплексная оценка ЛОР статуса, вегетативного статуса, эмоциональных и когнитивных нарушений у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом.

До лечения дети основной группы и группы сравнения были сопоставимы по клинической картине заболевания, поэтому в нашей работе клинические проявления хронического аденоидита и синдрома вегетативной дисфункции до лечения мы рассматривали, в том числе в группе наблюдения в целом (п=45).

В группе наблюдения детей с хроническим аденоидитом присутствовали как назальные, так и общие жалобы. Среди назальных жалоб наиболее значимыми, наблюдавшимися в 100% наблюдений, являлись затруднение носового дыхания и наличие отделяемого из носа. Более чем у половины детей имела место гнусавость голоса, кашель в утренние часы, сон с открытым ртом. Нарушение сна отмечалось практически у половины детей основной группы и группы сравнения. Высокий процент детей имели повышенную раздражительность, плаксивость.

Средняя продолжительность заболевания составила 2,6 ± 1,2 года. Средняя частота обострений хронического аденоидита в год у обследуемых детей составила 6,2 ± 1,2 раза.

По данным риноманометрии, все дети имели выраженное затруднение носового дыхания. Около 30% детей имело полную обструкцию носового дыхания, у остальных детей показатели риноманометрии были снижены как минимум в 2 раза.

При эндоскопии ЛОР органов у всех детей с хроническим аденоидитом в 100% наблюдений выявлялось слизисто-гнойное отделяемое в общих носовых ходах, стекающее по задней стенке глотки.

Гипертрофия носоглоточной миндалины II степени наблюдалась у 12 (57,1%) детей основной группы и у 16 (66,7%) детей группы сравнения, И степени - у 9 (42,9 %) детей основной группы и у 8 (33,3%) детей группы сравнения.

В группе наблюдения в целом (п=45) у 22 (48,9%) детей с хроническим аденоидитом было выявлено преобладание парасимпатического тонуса. В то же время, высок и процент детей (37,8%, 17 человек) у которых преобладала симпатикотония. 6 (13,3) человек имели нормотонический ИВТ.

Достоверных отличий в показателях ВКИГ в покое у детей основной группы и группы сравнения отдельно в возрасте 3 года и 4-7 лет не выявлено (р>0,05).

Средние показатели Мо, АХ, ИН в группе детей с хроническим аденоидитом, в целом, укладывались в пределы, определённые для здоровых детей соответствующих возрастных групп, что можно объяснить преобладающим процентом детей с парасимпатикотонией и высоким процентом детей с симпатикотонией, которые в средних показателях «уравнивали» друг друга.

При изучении вегетативной реактивности (ВР) у детей с хроническим аденоидитом в группе наблюдения в целом выявлена тенденция к инвертированной ВР (20 (44,4%) детей). 13 (28,9%) дошкольников имело избыточную ВР и 9 (20%) недостаточную ВР. У 3 (6,7%) детей определялась нормальная ВР.

Наиболее оптимальный вариант ВР отмечался у детей с нормальным МВТ, которые в 66,6% наблюдений имели нормальную ВР.

При исходной ваготонии у 54,5% детей отмечалась инвертированная ВР, у 22,7 % детей выявлена нормальная ВР, у 18,2% - недостаточная и у 4,6% - избыточная ВР. У детей с симпатикотоническим ИВТ в 35,2% наблюдений определена инвертированная ВР, 29,4% детей имели недостаточную ВР, 23,5% - нормальную и 11,9% - избыточную ВР.

Преобладающий процент детей основной группы (57,1%) и группы сравнения (41,7%) имели асимпатикотонический вариант КОП. У 28,6% детей основной группы и 29,2% детей группы сравнения наблюдался гиперсимпатикотонический вариант КОП. 14,3% детей основной группы и 25% детей группы сравнения имели гипердиастолический вариант КОП.

Нормальный вариант КОП был определён у 1 (4,2%) ребёнка группы сравнения.

В группе наблюдения детей с хроническим аденоидитом в целом (п=45) только у 1 (2,2%) ребёнка ВОД можно характеризовать как адекватное, у 44 (97,8%) - неадекватное (рис. 1).

4,2

с избыточным включением симпатикоадреналовой системы

с недостаточным включением симпптиколдронллопой системы

26,8

69

О 10 20 30 40 50 60 70 8Э ;: Адекватное в Неадекватное

Рис. 1. ВОД у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом (п=45)

У детей с нормальной и симпатической направленностью ИВТ преобладающим вариантом КОП являлся асимпатикотонический (60% и 76,5% детей). Дошкольники с парасимпатической направленностью ИВТ в 45,5% наблюдений имели гиперсимпатикотопический вариант КОП.

Колебания средних показателей ИН и ИВР в ортостагическом положение на 1-й и 5-й минутах и в положении лёжа на 1-й и 5-й минутах у детей с хроническим адсноидитом можно охарактеризовать как асимпатикотони-ческие. Следствием его является неадекватное вегетативное обеспечение деятельности у детей с хроническим аденоидитом.

Комплексно оценивая функциональное состояние ВНС у детей с хроническим аденоидитом в целом в группе наблюдения по исследованию ИВТ, ВР, ВОД мы впервые сформулировали четыре основные сложившиеся модели адаптивных возможностей организма у детей, страдающих хроническим аденоидитом.

Первая модель: при симпатикотоническом ИВТ дети имели инвертированную ВР и асимпатикотонический вариант КОП. Эта модель демонстрирует наиболее дезадаптивный вариант функционирования ВНС, свидетельствующий о первоначально расточительной, избыточной активации симпатического отдела ВНС с последующим истощением эрготропных механизмов.

Вторая модель: при симпатикотоническом ИВТ у детей была определена недостаточная ВР и асимпатикотонический вариант КОП, при этом ВР и ВОД обеспечивается трофотропными системами без адекватной активации эрготропных механизмов.

Третья модель: при нормотоническом ИВТ и нормальной ВР определялся асимпатикотонический вариант КОП, который свидетельствует о недостаточной активации, быстром истощении эрготропных систем в процессе обеспечения деятельности.

Четвёртая модель: на фоне парасимпатического ИВТ и инвертированной ВР дети имели гиперсимпатикотопический вариант КОП. Эта модель является наиболее функционально оптимальной, т.к. даже на фоне избыточного функционирования симпатической нервной системы не происходит истощения её возможностей.

В среднем 80% детей в каждой группе наблюдения имели очень низкую продуктивность и устойчивость внимания. Наличие только крайне низких и низких показателей продуктивности внимания на фоне единичных высоких показателей устойчивости внимания, свидетельствует, что у детей с хроническим адсноидитом наиболее «страдающим параметром» является именно продуктивность внимания.

Нарушение зрительной памяти в группе детей с хроническим аденоидитом в целом (п=45) выявлено у 27 (60%) детей, вербальной памяти у 30 (66,7%) детей.

Наибольший процент (44,4%) детей в группе наблюдения с хроническим аденоидитом (п=45) имели средний уровень тревожности. У 33,3% детей определялся высокий уровень тревожности.

Таким образом, имеющийся характер жалоб, параметры исследования вегетативных функций и когнитивные нарушения свидетельствуют о наличии у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом вегетативно-эмоциональных нарушений, которые являются следствием дисфункции интегративных систем мозга.

Полученные результаты послужили основанием для расширения представлений о патогенезе хронического аденоидита у детей дошкольного возраста.

Можно рассматривать несколько звеньев в механизме развития заболевания (рис. 2). Органы носоглотки имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию [Шустова Т.И., Самотокин М.Б., 2000; Киселёв Л.С., 2000; Ланцов A.A., Шустова Т.Н., Самотокин М.Б., 1991]. Развивающиеся при хроническом адсноидите застойные явления в гипо-физарно-селлярной области [Бабияк В.И., 2005], а также рефлекторное влияние местного изменения носоглоточной миндалины в результате воспалительного процесса обуславливают дисфункцию церебральных надсегментарных отделов ВНС [Борзов Е.В., 2005; Богомильский М.Р. и соавт., 2002; Manestar D., 1985].

Обструкция ВДП, подтвержденная показателями риномегрии, приводит к развитию гипоксии тканей мозга. При этом страдает как кора больших полушарий, так и структуры диэнцефальной области.

Затруднение носового дыхания у детей с хроническим аденоидитом, жалобы на храп не исключают эпизоды апноэ во время ночного сна, приводят к гипосатурации. Это обусловливает интрасомнические расстройства: изменяется структура сна со снижением представленности фазы быстрого сна и доминированием по продолжительности фазы медленного сна [Корабельникова Е.А., 2009]. Нарушение структуры сна усугубляет эмоциональные и когнитивные нарушения у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом.

Изменения состояния надсегментарных отделов ВНС, наличие очага хронической инфекции, иммунные сдвиги приводят к нарушению оптимального соотношения нейромедиаторных систем (холинергической, моно-аминергической, ГАМК-ергической). Нарушение нейромедиаторпого баланса рассматривается на сегодняшний день значимым механизмом в формировании вегетативных, эмоциональных, когнитивных нарушений у детей.

Рис. 2. Патогенетический круг взаимовлияния хронического аденоидита и нарушений функционального состояния ВНС

В настоящее время практически не вызывает сомнения гот факт, что повышенная частота хронических воспалительных процессов респираторного тракта связана с нарушением иммунологической реактивности [Шабалдина Е.В., Кутенкова Н.Е., Тихонюк В.П. и соавт., 2011; Кузнецова Е.В., 2002; Winter В., 1994]. Повышение уровня медиаторов воспаления (кининов, активных компонентов комплемента, вазоактииных аминов, лизосомальных ферментов и др.) влекут за собой изменение гуморального звена регуляции, в том числе ВНС [Амирова П.Ю., Джамапудинов Ю.А. и соавт., 2007]. Это приводит к усугублению вегетативной дизрегуляции не только на сегментарном, но и на надсегментарном уровне.

Развивающееся нарушение функции диэнцефальных структур усугубляет вегетативную дизрегуляцию, нарушение иммунной реактивности, дисфункцию коры больших полушарий с появлением в клинической картине того многообразия симптомов, которые имеются у детей дошкольного возраста с хроническим адсноидитом. Формируется многоуровневый, многокомпонентный, замкнутый круг патогенеза заболевания.

Представленная схема подчёркивает, что хронический аденоидит - это не изолированное оториноларингологическое заболевание, а страдание всего организма ребёнка. Расширение представлений о патогенезе данного заболевания поставило вопрос о патогенетическом обосновании нового направления лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста. Установленное взаимовлияние дисфункции надсегментарных вегетативных отделов и хронического аденоидита определило целесообразность включения в алгоритм лечения хронического воспапеиия носоглоточной миндалины вегетомодулирующих препаратов.

Выбор препарата тетраметилтетраазабициклооктандион (адантол) обусловлен его комплексным, многосторонним воздействием, в котором ведущую роль играют его нейротроппые свойства. Активно проникая через гематоэнцефалитический барьер, нормализуя баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга, тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол) оказывает анксиолитическое, ноотропное, вегетостабилизирующсе, антидепрессивное действие. Кроме того, этот препарат сочетает в своем действии антигипоксические и мембраностабилизирующие свойства, активацию процессов энергообеспечения клетки, обмена глюкозы и тканевого дыхания, обуславливая антигипоксические и иммуномодулирующее эффекты [Громов Л., Дудко Е., 2003].

Все дети группы наблюдения на протяжении месяца получали традиционную терапию хронического аденоидита (местная ирригационная, антибактериальная, противовоспалительная, муколитическая терапия). На этом фоне дети основной группы в течение месяца, с целыо коррекции психовегетативных нарушений, получали препарат тетраметилтетраазаби-

циклооктандион (адаптол) производства «Олайнфарм», Латвия (таблетки 500 мг №20) в возрастной дозировке 500 мг в сутки в два приёма.

По окончании курса лечения у детей основной группы и группы сравнения значимо (р<0,05) улучшилось носовое дыхание, уменьшилась гнусавость голоса и кашель в утренние часы, в 100% наблюдений исчезли выделения из носа. При этом достоверных различий в жалобах детей основной группы и группы сравнения не выявлено. Не отмечено регресса таких жалоб как нарушение сна, снижение аппетита, у детей сохранялась раздражительность, плаксивость.

Через месяца от окончания лечения субъективные признаки

улучшения более выражены у детей основной группы. У них, па фоне проведённого лечения, не только достоверно регрессировали назальные жалобы, но и улучшился сон, уменьшилась раздражительность, плаксивость.

Положительная динамика субъективной оценки уменьшения назальной обструкции у детей основной группы была более выражена, в том числе и в интервале: окончание курса лечения и 3-4 месяца от окончания лечения (рис. 3). В тоже время у детей группы сравнения эти изменения отмечались по окончании курса лечения и практически на том же уровне сохранялись через 3-4 месяца от окончания лечения (рис. 4).

У детей основной группы через 3—4 месяца от окончания лечения значимо уменьшилось (со 100% до 74,4%) такое гипоксическое проявление носовой обструкции как бледность лица, у детей группы сравнения этот показатель остался неизменным. Показателем оптимизации носового дыхания явилось увеличения количества (па 42,9%) детей основной группы, у которых процесс носового дыхания осуществлялся с закрытым ртом, что значимо отличалось от аналогичного показателя у детей группы сравнения.

У / ,

<<° о?* -V

через 3-4 месиц<1 01 очончеинкн лечении К но окончании курег лечения I до / очен и я

Рис. 3. Динамика регресса жалоб у детей с хроническим аденоидитом основной группы наблюдения (п=21) по окончании курса лечения и через 3-4 месяца от окончания лечения

о- <г

через 3 4 месяца от окончания лечения

в по окончании курса лечении

■ долечения

Рис. 4. Динамика регресса жалоб у детей с хроническим аденоидитом группы сравнения (п=24) по окончании курса лечения и через месяца от окончания лечения

По окончании курса лечения у детей основной группы регрессировала полная носовая обструкция, как на вдохе, так и на выдохе. Показатели риноманометрии у детей основной группы с затруднённым носовым дыханием выше показателей риноманометрии группы сравнения с затруднённым носовым дыханием, хотя значимых различий между группами наблюдений не было получено. 7 (29,2%) детей контрольной группы по-прежнему имели полную обструкцию носового дыхания.

Сравнивая показатели риноманометрии на вдохе и на выдохе в основной группе и группе сравнения, можно сказать, что через 3^4 месяца от окончания лечения у детей основной группы они достоверно улучшились (р<0,05). Кроме того, выявлены значимые различия в основной группе наблюдения между результатами риноманометрии до лечения и через 3-4 месяца от окончания лечения. По окончании курса лечения в группах обследования значимых различий не получено.

При повторной эндоскопии ЛОР органов на всех этапах контрольного осмотра у всех детей с хроническим аденоидитом (п=45) отсутствовало слизисто-гнойное отделяемое в обших носовых ходах. Кроме того, риноскопические изменения выражались в уменьшении отёка и гиперемии слизистой оболочки носа.

У детей основной группы и группы сравнения по окончании курса лечения, несмотря на уменьшение воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки носа, степень увеличения носоглоточной миндалины осталась практически на исходном (до лечения) уровне. Через 3-4 месяца от окончания лечения увеличилось количество детей основной группы и группы сравнения со II степенью увеличения аденоидных вегетаций за счёт умень-

шения количества детей с III степенью гипертрофии. При этом достоверно значимо (р<0,05) уменьшилась степень увеличения аденоида у детей основной группы через 3^} месяца от окончания лечения по сравнению с результатами до лечения.

По окончании курса лечения у детей основной группы с хроническим адсноидитом в 47,6% наблюдений отмечалось преобладание симпатического звена ВНС, у детей группы сравнения сохранялась парасимпатикотония в 66,7% наблюдений. Однако через 3-4 месяца от окончания лечения у детей основной группы, как и у детей группы сравнения, вновь начинает преобладать парасимпатикотония.

По окончании курса лечения преобладающий процент детей основной группы (47,6%) и группы сравнения (45,8%) имели инвертированную ВР. Достоверных различий между ВР детей основной группы и группы сравнения до лечения и по окончанию курса лечения не выявлено (р>0,05). Более того, результаты этих этапных обследований ВР были практически сопоставимы друг с другом.

Через 3-4 месяца от окончания лечения в основной группе и группе сравнения начинает преобладать процент детей с нормальной ВР (42,9% детей в основной группе и 41,7% — в группе сравнения). За счёт этого снижается количество детей с инвертированной ВР до 33,3% в основной группе и группе сравнения. Учитывая отсутствие динамики ВР у детей основной группы и группы сравнения по окончании курса лечения, а также сопоставимое увеличение количества детей с нормальной ВР в основной группе и группе сравнения через 3-4 месяца от окончания лечения, можно сказать, что на показатель ВР безусловное влияние оказывает хорошее носовое дыхание на протяжении как минимум 3-4 месяцев. Таким образом, оптимальное функционирование ВНС зависит, в том числе и от хорошего носового дыхания.

Нормализация ВР у 42,8% детей в группе наблюдения в целом произошла при наличии у них парасимпатического ИВТ. У детей с исходной симпатикотонией также увеличился процент детей с нормальной ВР (38,4%), однако наибольший процент детей (46,1% детей) имел инвертированную вегетативную реактивность. Из 4 детей с нормотонией у 2 (50%) также была выявлена нормальная ВР.

По окончании курса лечения у 2 (9,5%) детей основной группы и 3 (12,5%) детей группы сравнения был зафиксирован нормальный вариант КОП.

Через 3-4 месяца от окончания лечения 9 (42,9%) детей основной группы и по-прежнему только 3 (12,5%) детей группы сравнения имели нормальный вариант КОП. Достоверность различий вариантов нормальной КОП у детей основной группы и группы сравнения достаточно высокая, но не являлась значимой.

По окончании курса лечения большой процент детей основной группы (90,5%) и группы сравнения (87,5%) имели неадекватное ВОД в основном за счёт недостаточного включения симпатикоадреналовой системы. У 42,9% детей основной группы и 12,5% детей группы сравнения через 3-4 месяца от окончания лечения ВОД можно характеризовать как адекватное, т.е. положительные изменения зафиксированы именно у детей основной группы, в то время как у детей группы сравнения положительная динамика ВОД не отмечена (рис. 5). Более того, у детей группы сравнения через 3-4 месяца от окончания лечения увеличился процент детей (с 66,7% до 70,8%) с недостаточным включением симпатикоадреналовой системы (рис. 6).

■ Неадекватное с недостаточны/и включением симпатикоадреналовой системы

я Неадекватное с недостаточным включением симпатикоадреналовой системы

до лечения по

окончании курса лечения

через 3-4 месяца от окончания лечения

Неадекватное с избыточным включением симпатикоадреналовой системы

8 Адекватное

Неадекватное с избыточным включением симпатикоадреналовой системы

до лечения по через 3-4 ■Адекватное

окончании месяца от

курса окончания лечения лечения

Рис. 5. Динамическая оценка ВОД Рис. 6. Динамическая оценка ВОД

у детей основной группы по окончании у детей группы сравнения по окончании

курса лечения и через 3-4 месяца курса лечения и через 3-4 месяца

от окончания лечения от окончания лечения

По окончании курса лечения и через 3-4 месяца от окончания лечения у детей основной группы и группы сравнения с хроническим аденоидитом практически равнозначно (р>0,05) произошло улучшение продуктивности и устойчивости внимания.

Но именно у детей основной группы положительная динамика продуктивности и устойчивости внимания в сторону увеличения процента детей со средней продуктивностью и устойчивостью внимания в интервале: по окончании курса лечения и через 3-4 месяца от окончания лечения была более существенной.

По окончании курса лечения у детей основной группы и группы сравнения произошло незначительное улучшение слуховой памяти при оценке её в баллах. Отмечалось невыраженное улучшение зрительной памяти у детей основной группы, у детей группы сравнения средний балл, характеризующий зрительную память уменьшился.

Через 3-4 месяца от окончания лечения достоверно значимо (р<0,05) уменьшился процент детей основной группы с нарушением зрительной памяти до 14,3%. В группе сравнения нарушения зрительной памяти выявлены у 37,5% детей, при этом различия между процентом детей с нарушением зрительной памяти основной группы и группы сравнения достоверны (р<0,05). Отмечено значимое (р<0,05) уменьшение процента детей основной группы с нарушением слуховой памяти до 33,3%. В группе сравнения нарушения слуховой памяти выявлены у 45,8% детей.

По окончании курса лечения процент детей со средним и высоким уровнем тревожности в основной группе и группе сравнения остался практически неизменным. Через 3-4 месяца от окончания лечения в основной группе вырос процент детей со средним уровнем тревожности с 42,9% до 66,7% за счёт уменьшения процента детей с высоким уровнем тревожности с 33,3% до 19%. Процент детей группы сравнения с высоким уровнем тревожности вырос с 33,3% до 50%. Различия уровня тревожности у детей основной группы и группы сравнения через 3-4 месяца от окончания лечения достоверны (р<0,05).

Разница в эффекте от лечения отразилась и на кагамнестическом наблюдении.

Через 1 год после лечения у детей основной группы и группы сравнения отметилась тенденция к уменьшению заболеваемости ОРВИ (по данным медицинских карт), что является достаточно важным, т.к. в большинстве наблюдений именно ОРВИ провоцирует обострение хронического аденоидита. Если за год до лечения средняя частота ОРВИ с последующим обострением хронического аденоидита у детей основной группы составила 5,8±1,1 раз, а у детей группы сравнения 6,4±1,2 раз, то в течение года после лечения средняя частота ОРВИ у детей основной группы уменьшилась до 2,5±0,8 раз, у детей группы сравнения она уменьшилась незначительно и составила 5,9±1,9 раза. Достоверность различий по частоте заболеваемости ОРВИ в течение года после лечения у детей основной группы и группы сравнения высокая (р=0,031).

Заслуживает внимания и объяснения полученный отсроченный клинический эффект комплексного лечения хронического аденоидита с использованием препарата тетрамегилтетраазабициклооктандиои (адаптол) у детей основной группы наблюдения.

Прежде всего, можно свидетельствовать о том, что модулирующее влияние препарата на функции ВНС инициирует саногенетические механизмы, что отражается на регрессе клинических симптомов у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом. Реализация саногенеза может осуществляться не только за счет восстановления носового дыхания, но

и через вегетативную регуляцию, оптимизацию иейроиммуииых взаимоотношений, нормализацию нейромедиаторного баланса.

По данным литературы, из всех фармакологических действий тегра-метилтетраазабициклооктаидиона (адаптол) наиболее быстро и ярко проявляется его анксиолитический эффект [Бурчинский С.Г., 2001]. Возможно, это объясняется следующими обстоятельствами. На сегодняшний день исследований действия препарата тетраметилтстраазабициклооктандиона (адаптол) с комплексной оценкой результатов лечения у детей недостаточно [Чутко С.Л., 2009; Бурчинский С.Г., 2001]. Представленные в литературе сведения в основном касаются либо взрослого населения, либо детей школьного возраста. Нами осуществлялась оценка состояния эмоционального статуса и ВМС у детей дошкольного возраста. Можно предположить, что характерная для детей незрелость эмоциональной сферы не формирует достаточно выраженных тревожных расстройств. Кроме того, типичный для дошкольного этапа онтогенеза соматовегетативный тип реагирования обусловил и особенности действия препарата. Полученные результаты свидетельствуют в большей степени о проявлении вегетостабили-зирующего действия тетраметилтетраазабициклооктандиона (адаптол) у обследованных пациентов.

Кроме того, в литературе описаны отсроченные эффекты некоторых нейротропных препаратов, например антидепрессантов [Харрисон Т.Р., 1999; Мосолов С.Н., 1996; Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н., 1991]. При этом клинический эффект становится очевидным спустя недели после начала лечения. Возможно тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол) так же обладает таким свойством, и полученные результаты ставят вопрос о дальнейшем изучении свойств препарата.

ВЫВОДЫ

1. Хронический аденоидит у детей дошкольного возраста сопровождается дисфункцией надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. Выделены четыре варианта вегетативной дизрегуляции, наиболее дезадаптированные характеризуются исходной симпатикотонией, инвертированной или недостаточной вегетативной реактивностью и асимпатикотоническим типом вегетативного обеспечения деятельности.

2. Вегетативная дисфункция у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом сочетается с нейропсихологическими нарушениями в виде расстройства продуктивности и устойчивости внимания, снижения объёма слуховой и зрительной памяти, повышением уровня тревожности.

3. Представленная многоуровневая многокомпонентная модель механизмов развития хронического аденоидита у детей дошкольного возраста патогенетически обосновывает включение вегетомодулирующих препаратов в комплексное лечение заболевания.

4. Вегетомодулирующий эффект тетрамегилтетраазабициклооктандиона (адаптол) в процессе комплексного лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, инициируя механизмы саногснсза, обусловил стойкий терапевтический эффект через 3—4 месяца от окончания лечения в виде уменьшения неврологических жалоб, клинических проявлений хронического аденоидита, стабилизации параметров вегетативной нервной системы, снижения уровня тревожности, оптимизации показателей зрительной, вербальной памяти и внимания.

5. Тстрамстилтетраазабициклооктандион (адаптол), оптимизируя деятельность надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, уменьшает среднюю частоту ОРВИ у детей дошкольного возраста с хроническим адсноидитом в течение года после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо оценки адаптационных возможностей организма у детей с хроническим адсноидитом среди основных диагностических направлений обследования должны стать исследование функционального состояния ВНС.

2. В комбинированном лечении хронического аденоидита у детей дошкольного возраста целесообразно использование вегстомодулирующего препарата тетраметилтетраазабициклооктандиоиа (адаптол).

3. Повышение адаптационных возможностей организма можно отнести к мерам профилактики развития обострения хронического аденоидита, заболеваний ОРВИ. Поэтому применение препарата тетраметилтетра-азабициклооктандион (адаптол) целесообразно и для профилактики развития обострений хронического аденоидита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Терво С.О., Калашникова Т.П., Ворончихина Н.В. Применение Адаптола в коррекции нарушений эмоционального статуса и когнитивной деятельности детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 1. - С. 90-94. (из перечня ВАК)

2. Терво С.О. Особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом // Пермский медицинский журнал. -2011. - Т. 28. -№ 5. - С. 59-62. (из перечня ВАК)

3. Терво С.О., Ворончихина Н.В., Калашникова Т.П. Состояние вегетативной адаптации при хроническом аденоидите у детей // Вестник оториноларингологии. -2010. -№ 6. - С. 16-18. (из перечня ВАК)

4. Терво С.О., Ворончихина Н.В., Калашникова Т.П. Оценка функционального состояния интегративных систем мозга у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом // Российская оториноларингология. -2009. - Приложение № 1. - С. 145-148.

5. Терво С.О., Ворончихина Н.В. Оценка вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом // Мат. межрегиоп. научной сессии молодых учёных: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. -Пермь.-2009.-С. 169-174.

6. Терво С.О., Ворончихина Н.В., Калашникова Т.П. Опыт применения Адаптола как модулятора вегетативных функции у детей с хроническим аденоидитом // Российская оториноларингология. - 2010. - Приложение № 1. -С. 215-218.

7. Терво С.О., Калашникова Т.П., Ворончихина Н.В. Психоэмоциональный статус детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом и его коррекция Адаптолом // Научн.- пр. конференция: Когнитивные и речевые расстройства у детей. - Санкт-Петербург. - 2010. - С. 66-67.

8. Терво С.О., Калашникова Т.П., Ворончихина Н.В. Влияние вегето-стабилизирующих препаратов па психоэмоциональный статус детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом II Мат. XVIII съезда оториноларингологов России. - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 382-383.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКАЯ И ИЗОБРЕТАТЕЛЬСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

1.Терво С.О., Воропчихина Н.В., Калашникова Т.П. Нормативные показатели проходимости носовых ходов у детей дошкольного возраста для исследования функции носового дыхания // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2516 от 11 ноября 2010 г.

2. Терво С.О., Воропчихина Н.В., Калашникова Т.П. Риноманометр для исследования функции носового дыхания у детей // Патент на полезную модель № 104439 от 20 мая 2011.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

ВКИГ - вариационная кардиоинтсрвалография

ДХ - вариационный размах

ВДП - верхние дыхательные пути

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативным обеспечением деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

ИТ - индекс тревожности

КОП - ортоклипостатическая проба

Мо - мода

СВД - синдром вегетативной дисфункции ЦНС - центральная нервная система

ТЕРВО Светлана Олеговна

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ

Автореферат

Подписано в печать 19.10.2011. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60*90/16. Набор компьютерный. Заказ №596/2011.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность темы

Хронический аденоидит занимает ведущее место в структуре JIOP заболеваний у детей дошкольного возраста [Цветков Э.А., Веселов Н.Г., Агаджанова С.Н., 1996; Wier M.R., Dunkan N.O., 1989]. Болеют хроническим аденоидитом 50 - 75 % детей в возрасте от 3 до 10 лет [Бабияк В.И., 2005]. Связь хронического аденоидита с поражением органов и систем крайне разнообразна, а число сопряжённых заболеваний многочисленно [Солдатов И.Б., 1997]. Хроническая патология носоглотки встречается у большинства детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), а обострение^ хронического аденоидита в большинстве наблюдений провоцируется именно ОРВИ [Маркова Т.П. и соавт., 2002]. Среди причин, которые приводят к развитию хронического воспаления носоглоточной миндалины,, называют высокую степень обсемененности патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой респираторного тракта [Гаращенко Т.И., 2007], антенатальные и перинатальные факторы риска [Борзов Е.В:, 2002] и др. При этом не проводится- оценка адаптационных возможностей организма, которые рассматриваются как один из важных критериев здоровья [Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997]. В лучшем случае эта оценка имеет теоретический, изолированный от практического здравоохранения характер. А состояние срыва адаптации лежит в основе любого патологического процесса в организме человека. Это связано с тем, что длительное напряжение механизмов центральной адаптации приводит к истощению процессов регуляции и управления, развитию состояния перенапряжения и астенизации с последующим переходом в. предболезнь и заболевание [Сафронова А.И., 2001; Шеврыгин Б.В., Нарциссов Р.П. и соавт., 1994]. Осуществляют непрерывную адаптационную деятельность надсегментарные вегетативные отделы, являющиеся частью интегративных систем мозга. В результате дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса, надсегментарных вегетативных отделов формируются различные вегетативно-висцеральные, психоэмоциональные, когнитивные, нейроиммунные и эндокринные нарушения. Однако данные о» функциональном состоянии интегративных систем мозга и их роли в патогенезе- всего многообразия клинических симптомов у детей- при хроническом аденоидите отрывочны, не системны, малочисленны. Кроме того, известно, что застойные явления при хроническом аденоидите развиваются не только в носу и околоносовых пазухах, но и в гипофизарно-селлярной области, нарушая тем самым функции гипофиза, гипоталамуса, лимбического мозга, то есть- тех структур, которые обеспечивают интегративную деятельность мозга и являются морфологической основой" деятельности1 единош универсальной нейроимунноэндокринной системы адаптации [Бабияк В.И., 2005]'.

Анализ данных литературы показал, что взаимосвязь хронического аденоидита у детей дошкольного возраста и нарушений» функционального-состояния) вегетативной нервной системы (ВНС) изучена* недостаточно. Это не позволяет выработать универсальный подход к пониманию механизмов-функционирования системы вегетативной адаптации в условиях хронического аденоидита.

Таким,образом, изучение хронического аденоидита у детей дошкольного-возраста, направленное на поиск новых клинических и патогенетических особенностей с комплексной оценкой' эффективности лечения данного заболевания является актуальным и перспективным.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе поставлена цель:

Изучить вегетативную регуляцию у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом, патогенетически обосновать и оценить эффективность применения вегетомодулирующих препаратов в комплексном лечении заболевания.

Цель определила следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления вегетативных нарушений и функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей при хроническом аденоидите.

2. Исследовать нейропсихологический статус детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности комбинированной терапии хронического аденоидита с использованием препарата тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол) и общепринятой терапии хронического аденоидита.

Научная новизна работы

Впервые у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом проведена комплексная междисциплинарная оценка ЛОР и вегетативного статуса, эмоциональных и когнитивных функций. Впервые определены модели вегетативной регуляции' у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом; а также выделены её наиболее неблагоприятные варианты. Наиболее дезадаптивными оказались варианты вегетативной регуляции с исходным симпатическим тонусом ВНС и инвертированной или симпатикотонической вегетативной реактивность (ВР). При' этом вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) сопровождается либо избыточной активацией симпатического отдела с последующим истощением эрготропных механизмов, либо обеспечивается трофотропными системами без адекватной активации эрготропных механизмов. Наиболее оптимальной явилась функциональная организация ВНС у детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом с'исходной ваготонией.

Сопоставление неврологического и ЛОР статуса, особенностей вегетативной регуляции, нейропсхологических параметров свидетельствует о том, что хронический аденоидит - это не изолированное оториноларингологическое заболевание, а страдание всего организма ребёнка. Полученные результаты расширили представления о механизмах развития клинических симптомов и послужили основой для формирования многоуровневой, многокомпонентной патогенетической модели взаимного влияния хронического аденоидита и надсегментарных отделов ВНС.

Полученные данные служат патогенетическим обоснованием целесообразности включения в алгоритм комплексного лечения хронического аденоидита у детей дошкольного возраста мероприятий, стабилизирующих функциональное состояние надсегментарных отделов ВНС.'.-' "':.' / ' — ■■ .

Основные положения; выносимые на защиту:

1. У детей дошкольного возраста с хроническим аденоидитом формируется комплекс вегетативно-эмоциональных. и* когнитивных нарушений, усугубляющих состояние пациентов:

2. Включение в схему комплексного лечения детей дошкольного возраста, страдающих хроническим аденоидитом, вегетомодулирующего препарата тетраметилтетраазабициклооктандион (адаитол) является патогенетически обоснованным, приводит не только к регрессу проявлений': вегетативной дисфункции, но и оптимизирует течение хронического аденоидита., . ,

Практическая значимость:

Подтверждена' обоснованность комплексного подхода. к диагностике хронического- аденоидита- у детей дошкольного. возраста. Продемонстрирована целесообразность, исследования, ВНС у детей: дошкольного; возраста с хроническим аденоидитом для .оценки адаптивных возможностей; детского организма;, что поможет оценить прогноз течения заболевания: Показана высокая эффективность препарата тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол) не только в коррекции вегетативных": нарушений у детей с хроническим аденоидитом, но и в уменьшении симптомов хронического аденоидита, а также; частоты его обострений. Улучшение нейропсихологических показателей оказывает значимое влияние на социальную адаптацию ребёнка. Полученные данные позволили дать конкретные рекомендации по применению препарата тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол).

Внедрение результатов, исследования:

Материалы диссертации внедрены в клинико-диагностическую практику клиники ООО " Скорая Ухо, Горло, Нос" г. Перми, медико-педагогического центра ООО "Лингва Бона" г. Перми. Основные положения, диссертации используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии и кафедры неврологии' педиатрического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы:

Материалы, диссертации доложены- на научной сессии кафедры иностранных языков; ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава5 (2008 г.), на Пермской краевой научно-практической конференции! оториноларингологов (2009г.), на заседании- научной* сессии-оториноларингологов > в рамках круглого стола «Заболевания4 глотки* и-сопряжённые патологии» ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава-(2010 г.), на совместном заседании* кафедрьь оториноларингологии и кафедры неврологии^ педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2010 г.), на заседании-научно-координационного^ совета по неврологии (председатель - профессор В.В. Шестаков) с участием кафедр1 неврологии1 лечебного, педиатрического факультетов, ФПК и ППС с курсом нейрореабилиталогии, кафедры оториноларингологии (2010г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе-3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на, полезную модель "Риноманометр для исследования функции носового дыхания у детей" - № 104439 от 20 мая 2011 г. и удостоверение на рационализаторское предложение "Нормативные показатели проходимости носовых ходов' у детей'дошкольного возраста для исследования-функции носового дыхания!' - № 2516 от 11 ноября 2010 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 137 отечественных и 45 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 24 таблицами, 2 клиническими примерами.