Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологические аспекты формирования патологии глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения

На правах рукописи

У

004ЬИ*

ТОЛКАЧЕВА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з июн 2010

Москва-2010

004604782

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Ивановский Научно исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сотннкова Наталья Юрьевна доктор медицинских наук Борзов Евгений Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стенина Марина Александровна доктор медицинских наук Милешина Нейли Адельшиновна

Ведущая организация: Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Защита состоится «.........» ................2010 года в......часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.072.05 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Е. Кузнецова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется высокой распространенностью болезней органов дыхания в детском возрасте, что во многом обусловлено заболеваниями лимфоаденоидного кольца глотки (Цветков Э.А., 2003). У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа (Агаджанова С.Н., Цветков Э.А., 2004, Елагина И.Е., 2004). В группе длительно и часто болеющих детей случаи заболевания лимфоглоточного кольца диагностируются у 50% пациентов (Гаращенко Т.И. с соавт. 2001). Увеличение глоточной миндалины у детей приводит к затруднению носового дыхания, снижению слуха, храпу, частым простудным заболеваниям и часто сопровождается развитием хронического воспаления (Борзов Е.В., 2004, Елагина И.Е 2004). Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме аденоидов, до сих пор отсутствует единое мнение о патогенетических механизмах развития данного заболевания. Гипертрофия глоточной миндалины формируется на фоне значительных иммунных нарушений в ткани самой миндалины (Амирова П.Ю., 2008, Саидов М.З. с соавт., 2006, Ratomski К, 2007), но характер системного иммунного ответа при данной патологии остается практически не изученным. Отсутствуют данные о зависимости иммунных нарушений от степени выраженности патологического процесса, наличия воспаления и аллергического фона. В литературе имеются сведения, что у детей с хронической носоглоточной инфекцией развивается местный иммунодефицит слизистых (Вавилова В.П., 2003, Быкова В.П. с соавт., 2005). В связи с этим оценка уровня провоспапительных цитоки-нов в крови детей с аденоидитом имеет важное значение. Глоточная миндалина сохраняет свою функциональную активность, находясь в состоянии гипертрофии или хронического воспаления (Пакина В.Р., Бруевич O.E., 2004, Юнусов с соавт.. 2006). В связи с этим подвергается сомнению целесообразность традиционного хирургического метода лечения аденоидов, и возникает необходимость поиска эффективных консервативных методов лечения (Benninger М,

2007). Учитывая важную роль иммунных нарушений в механизмах развития патологии глоточной миндалины, особый интерес вызывает разработка методов лечения гипертрофии миндалин с использованием иммунокорригирующих препаратов. Особый интерес вызывает метод топической цитокинотерапии, позволяющий избежать многих нежелательных реакций, характерных для системной цитокинотерапии (Митясева С.А. и др.,2003) Одним из таких комплексных цитокиновых препаратов является препарат «Суперлимф», разработанный на кафедре иммунологии Российского государственного медицинского университета в 2000 году. Однако для лечения хронического аденоидита данный препарат ранее не применялся.

Таким образом, уточнение характера реагирования иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит уточнить механизмы, лежащие в основе формирования патологии глоточной миндалины и различных клинических проявлений заболевания. Определение возможности использования топической цитокинотерапии в лечении дет'ей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит разработать новые подходы к консервативному лечению данной патологии.

Цель исследования

Установить особенности состояния иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания для уточнения патогенеза и оптимизации тактики лечения данной патологии.

Задачи исследования

I. Установить особенности популяционного состава и уровня активации лимфоцитов периферической крови детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

2. Охарактеризовать особенности изменения синтеза провоспалительных цито-кинов у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

3. Установить влияние препарата «Суперлимф» на показатели системного иммунного ответа у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания и оценить его клиническую эффективность.

4. Разработать новый метод консервативной терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита для уменьшения количества больных, нуждающихся в оперативном лечении.

Научная новизна

Установлено, что развитие хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов у детей связано с наследственной предрасположенностью и неблагоприятным течением перинатального периода.

Впервые показано, что у детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидов снижена активность системных клеточных реакций адаптивного иммунитета и усилены реакции врожденного иммунитета, обусловленные ЕК-Т лимфоцитами, увеличен периферический пул В-1 лимфоцитов и повышено сывороточное содержания иммуноглобулинов.

Установлено, что клинические особенности течения хронического аденоидита на фоне гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности системных иммунных нарушений, которые отмечаются в минимальной степени у детей с ремиссией патологического процесса, характеризуясь при обострении повышением уровня активности гуморальных иммунных реакций, а при неблагоприятном аллергологическом фоне у детей - нарушением реакций клеточного иммунитета.

Впервые показано, что выраженность нарушений системного иммунного ответа в максимальной степени проявляется при гипертрофии аденоидов 2 степени, при которой в крови отмечается повышение уровня регуляторных Т-лимфоцитов.

Установлено, что развитие гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей происходит на фоне нарушения системной продукции провоспалительных цитокинов, при этом выраженность изменений ци-токинового фона ассоциирована с особенностями клинического проявления заболевания.

Впервые показано, что использование препарата «Суперлимф» в топической цитокинотерапии приводит к стойкому благоприятному клиническому эффекту и нормализации иммунологических показателей на системном уровне.

Практическая значимость

1. Получены новые данные об участии иммунных механизмов в формировании гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей.

2. Разработан новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на топической цитокинотерапии препаратом «Суперлимф» (Патент № 2291699 от 20.01.2007 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей связано с наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода и системными иммунными нарушениями, проявляющимися в угнетении клеточных реакций адаптивного иммунитета, усилении активности гуморального иммунного ответа и реакций врожденного иммунитета, обусловленных ЕК-Т клетками и провоспалительными цитокинами. Обострение патологического процесса и степень гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности иммунных нарушений.

2. Препарат «Суперлимф» может с высокой эффективностью использоваться в консервативном лечении гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей, приводя к быстрому и стойкому клиническому улучшению и нормализации состояния иммунной системы ребенка.

Внедрение результатов исследования Разработанный новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на использовании топи-

ческой цитокинотерапии с применением препарата «Суперлимф», прошел предрегистрационное испытание в поликлинике ФГУ «Ив НИИ M и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий » и внедрен в практическую работу врачей консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ив НИИ M и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий », областного детского консультативного приема и Лор детского отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Апробация

Основные положения работы доложены на Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Ивановском областном обществе отоларингологов (Иваново, 2007), на XVII съезде отоларингологов России (Н.Новгород. 2006).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель, включает 107 отечественных и 31 иностранных источника. Работа содержит 39 таблиц и 14 рисунков.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

В исследовании принимали участие 140 детей в возрасте 5-7 лет. Было сформировано 2 группы: 70 детей с диагнозом гипертрофия аденоидов, хронический аденоидит (основная группа) и 70 практически здоровых детей (контрольная группа). Основная группа делилась на подгруппы в зависимости от клинических особенностей заболевания: по степени увеличения глоточной миндалины: дети с гипертрофией аденоидов 1,2,3 степени, по стадии хронического аденоидита: с обострением процесса (37детей) и с ремиссией (33 ребен-

ка); по аллергологической настроенности: 30 детей с неблагоприятным аллер-голлогическим фоном и 40 детей без аллергии в анамнезе; по способу лечения: 35 пациентов получали традиционную терапию и 35 детей - традиционную терапию с включением препарата «Суперлимф». Данные подгруппы были сравнимы по количеству, возрасту и статусу пациентов.

■ Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

1. Клиническое обследование проводилось в консультативно-диагностической поликлинике ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий » и включало оценку общего соматического статуса, стандартное исследование J10P-органов. Аденоидные вегетации выявлялись путем эпифарингоскопии, пальцевого или рентгенологического исследования носоглотки. Всем детям проводилось ультразвуковое сканирование придаточных пазух носа на аппарате «Sinuscan», при необходимости - обзорная рентгенография околоносовых пазух. Аудиологиче-ское обследование включало исследование слуха шепотной и разговорной речью, тональную пороговую аудиметрию на аудиометре Welch-Allyn, который позволяет оценить восприятие звуков частотой 500,1000,2000,4000 Гц и громкостью подачи сигнала 20, 25,40 дБ.

2. Иммунологическое обследование проводилось детям в лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Ивановский НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Иммунный статус детей исследовался до и через 3 недели после лечения. Поверхностный фенотип лимфоцитов периферической крови определяли с помощью моноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan Содержание цитокинов Г-КСФ, ИФНу и ИФНа в сыворотке крови оценивали методом иммунофермент-ного анализа (ИФА). Основные классы иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

3. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0 и STATISTICA for WINDOWS версия 5.5 с учетом вычислительных методов, рекомендованных

для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1990; Гельман В.Я., 2001). Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (ш). Достоверность различий оценивалась по ^критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе анамнестических данных нами было установлено, что у родителей детей основной группы достоверно чаще наблюдались хронический тонзиллит и гипертрофия аденоидов (р<0,05 в обоих случаях), что свидетельствует о наследственной предрасположенности к формированию данной патологии.

Выявленная нами в основной группе более высокая частота осложнений беременности у матери (р<0,05) может быть одной из причин нарушения органогенеза плода, влиять на дифференцировку органов и клеток его иммунной системы, в том числе и глоточной миндалины.

Кроме того, у детей основной группы чаще отмечались перинатальные осложнения (р>0,05), анемия и энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание (р<0,05 и р<0,001, р<0,01, соответственно) и проявления атопического дерматита (р<0,001), что можно отнести к факторам, предрасполагающим к развитию хронической патологии.

Развитие заболевания большинство родителей связывает с началом посещения детского дошкольного учреждения (89,4%). С учетом принятых критериев к группе часто болеющих детей было отнесено 80,0% обследуемых основной группы, что достоверно выше показателя контрольной группы (р<0,001).

Для детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом было характерно затруднение носового дыхания (100%), выделения из носа (94%), храп во время сна (89%), гнусавый оттенок голоса (63%). Объективно у таких детей чаще выявлялись патологически измененная слизистая оболочка носа и глотки в виде гиперемии (37%), цианоза (20%), отека (51%); реактивный отек слизистой оболочки верхне-челюстных пазух (31%); снижение слуха (27%); от-

деляемое по задней стенке глотки (51%); пальпировались затылочные и околоушные лимфатические узлы (р<0,05 и р<0,01, соответственно). При обострении хронического аденоидита достоверно чаще выявлялись гиперемия, цианоз, отечность слизистой оболочки носа (р<0,001); отделяемое в носовых ходах и по задней стенке глотки слизистого и гнойного характера (р<0,001); рыхлая консистенция ткани глоточной миндалины со слизисто-гнойным отделяемым (р<0,001); снижение слуха более чем на 20 дБ (р<0,001). Аденоидные вегетации оценивались по их объему, плотности и наличию отделяемого. Аденоиды I степени выявлены у 7%, аденоиды II степени - у 80%, аденоиды III степени - у 13% пациентов. Ткань глоточной миндалины была рыхлой в 76% случаев, плотной в 24%. При обострении хронического аденоидита достоверно реже диагностировалась гипертрофия аденоидов 1 степени (р<0,001), достоверно чаще - гипертрофия 3 степени (р<0,001). Наличие отделяемого на поверхности и рыхлой консистенции ткани глоточной миндалины так же достоверно чаще присутствовало у детей с обострением хронического аденоидита (р<0,001).

При оценке показателей иммунного статуса было установлено, что в целом группа детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидов характеризовалась снижением в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов и ЦТЛ, что свидетельствует об угнетении активности реакций клеточного звена иммунитета, и может являться причиной частой вирусной заболеваемости. Кроме того, у детей основной группы нами отмечалось повышение содержания СБ8+С016+ лимфоцитов. Этот пул клеток относится к так называемым ЕК-Т лимфоцитам, которые несут одновременно маркеры и Т-лимфоцитов, и естественных киллеров (Таблица 1). Эти клетки обладают высоким уровнем цитотоксичности, благодаря своей способности к продукции ци-токинов (ДИггаЫ Б, 2007). Складывается впечатление, что повышение уровня ЕК-Т клеток можно расценивать как компенсаторное усиление активности ци-

у

тотоксических реакций, обусловленных клетками врожденного иммунитета, происходящее на фоне недостаточности реакций адаптивного иммунитета, обусловленного цитотоксическими Т-лимфоцитами.

Отличительной чертой группы детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидов являлось значительное повышение уровня периферических В1-лимфоцитов (р<0,05) и сывороточного содержания (р<0,01). Известно, что В-1 лимфоциты продуцируют аутоантитела класса М, А и С, которые способны перекрестно реагировать со многими бактериальными антигенами (Уошпои Р., е1 а!., 1999). Можно предположить, что высокий уровень продукции аутоантител класса пулом В-1 лимфоцитов в ответ на стимуляцию инфекционными патогенами, является одним из механизмов формирования гипертрофии аденоидов.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика фенотипа периферических лимфоцитов у детей

с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом и здоровых детей

Параметр, (%) Контроль (п=15) Хронический аде-ноидит (п =37) Р

СОЗ+ 73,41+1,41 68,62±1,48 <0,02

С04+С03+ 45,82±1,24 38,67±1,02 <0,001

СБ4+СБ25+ 3,38±0,60 4,76±0,51 >0,05

СБ8-КЛ>3+ 24,56±0,62 20,22+0,92 <0,001

СБ8+СБ16+ 1,10±0,64 5,05+1,16 <0,01

С016-КЛ)56- 11,76±0,81 11,47+0,93 >0,05

С020+ 9,23+0,94 9,78±0,82 >0,05

С05+ 68,70+8,00 56,00+3,24 >0,05

СБ20+СБ5+ 2,82+0,13 3,85±0,44 <0,05

р - дано по сравнению с параметрами контрольной группы

При оценке параметров активации периферических лимфоцитов (Таблица 2), у детей основной группы было выявлено значительное повышение уровня СБ25+ (р <0,001) клеток при одновременном снижении НЬА-БЫ-позитивных лимфоцитов (р <0,05), Молекула СБ25, является маркером ранней активации клеток. По-видимому, у детей с гипертрофией аденоидов и хрониче-

ским аденоидитом высокий уровень CD25 молекул связан с усилением активности цитотоксических реакций, обусловленных CD8+CD16+ лимфоцитами.

Известно, что HLA-DR молекулы участвуют в представлении антигенов иммунокомпетентным клеткам в процессе двойного распознавания (Ярилин A.A., 1999), то есть у детей с хроническим аденоидитом в основе нарушения развития системных реакций адаптивного иммунитета могут лежать нарушения процессов презентации антигена со стороны лимфоцитов.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика содержания периферических лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры, у детей с хроническим аденоидитом и здоровых детей.

Параметр, (%) Контроль (п =15) Хронический аде-ноидит (п =37) Р

CD25+ 4,23±0,42 7,29±0,62 <0,001

HLA-DR+ 11,48±0,73 9,44±0,61 <0,05

CD3+HLA-DR+ 6,83±1,75 4,54±0,53 >0,05

CD71 + 7,62+1,01 6,48±0,62 >0,05

р -дано по сравнению с параметрами контрольной группы

При анализе данных в зависимости от стадии хронического аденоидита, было установлено, что в подгруппе детей с обострением было значительно повышено сывороточное содержание иммуноглобулинов всех основных классов (р <0,05), но снижался уровень С04+СБЗ+ лимфоцитов (р <0,001). Тогда как отличительной чертой детей с ремиссией хронического аденоидита являлось отсутствие достоверных изменений в содержании периферических Т-хелперов. В этой подфуппе также были минимальны изменения со стороны сывороточных иммуноглобулинов классов А и М, Наши данные свидетельствуют о том, что, по-видимому, у детей даже в состоянии ремиссии сохранялся высокий уро-

N

вень инфекционной нагрузки, о чем свидетельствует высокое содержание в крови ЕК-Т (р <0,05) и В-1 (р <0,02) лимфоцитов.

Нами был проведен сравнительный анализ иммунологических показателей в группах детей с обострением и ремиссией хронического аденоидита. При сравнении 2-х подгрупп между собой различия выявлялись лишь со стороны уровня Т-хелперов и В1 лимфоцитов. В обоих случаях в период ремиссии хронического аденоидита содержание в крови Т-хелперов и В1 лимфоцитов было выше, чем при обострении (р<0,02, р<0,05, соответственно). Остальные параметры были практически одинаковыми в период обострения и в период ремиссии (р>0,05 во всех случаях). Нам не удалось выявить существенных различий в содержании периферических лимфоцитов, экспрессирующих различные маркеры активации, при хроническом аденоидите в зависимости от стадии заболевания (р>0,05 во всех случаях). При сравнении уровня сывороточных иммуноглобулинов в период обострения и ремиссии хронического аденоидита достоверные различия в содержании и ^М отсутствовали (р>0,05 в обоих случаях), однако в период ремиссии уровень 1цА был достоверно ниже, чем в период обострения заболевания (р<0,02).

Более чем у 20 % детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом отмечался неблагоприятный аллергический фон. Так, в анамнезе этих детей отмечались проявления атопического дерматита, обструк-тивного бронхита. У детей с гипертрофией глоточной миндалины, хроническим аденоидитом и неблагоприятным аплергологическим фоном определялся более низкий , чем у здоровых детей, уровень периферических СБ 16+ С056- лимфоцитов (р<0,01), В-1 клеток (р<0,01), активированных СВЗ+НТА-БЯ+ (р<0,05) и СТЛ1+ (р<0,01) лимфоцитов, но выше сывороточный уровень и 1&А (р<0,001 в обоих случаях). Таким образом, по нашим данным неблагоприятный аллергический фон был ассоциирован с преимущественным угнетением реакций Т-клеточного звена иммунитета и повышением активности реакций гуморального звена иммунитета.

Исследуя параметры иммунного статуса детей с хроническим аденоидитом в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины, мы установили, что изменения иммунологических показателей сходны у детей с гипер-

трофией миндалин 1 и 3 степени. Для детей этих двух подгрупп было характерно очень небольшое число изменений, которые проявлялись лишь в сниженном по сравнению с параметрами здоровых детей количестве Т-хелперов и ЦТЛ, и С071+ лимфоцитов. Различия в этих двух подгруппах касались лишь экспрессии активационных молекул. При гипертрофии миндалин 1 степени было повышено содержание активированных С025+ лимфоцитов (р<0,001), у детей с гипертрофией миндалин 3 степени отмечалось снижение уровня НЬА-БК-позитивных лимфоцитов (р<0,05). Складывается впечатление, что при гипертрофии 1 степени изменения иммунологических параметров на системном уровне минимальны. По-видимому, меньшая выраженность патологического процесса на локальном уровне не приводит к значительным проявлениям иммунных нарушений на системном уровне. Отсутствие резких иммунных изменений на системном уровне при гипертрофии 3 степени может быть связано с феноменом декомпенсации, возникающим при распространенных стадиях патологического процесса и к истощению возможностей иммунной системы.

У детей с гипертрофией миндалин 2 степени нами было выявлено максимальное число нарушений показателей системного иммунного ответа. Наряду с общими для всей группы нарушениями только при гипертрофии 2 степени мы отмечали достоверное увеличение содержания в крови пула регуляторных Т-кпеток с фенотипом СВ4+СБ25+ (р<0,05), что, вероятно, является компенсаторным ответом организма на процессы пролиферации и роста, имеющие место на локальном уровне.

Оценка уровня провоспалительных цитокинов в крови детей с хроническим аденоидитом может дать важную информацию о механизмах развития патологического процесса (Ковальчук Л.В., 2001, 2002). В основной группе детей отмечалось преимущественно усиление продукции цитокинов, участвующих в активации цитотоксических реакций врожденной иммунитета, а именно 1Ша и О-СБР. Складывается впечатление, что угнетение адаптивного иммунитета отмеченное нами у детей с хроническим аденоидитом компенсируется активаци-

ей врожденного иммунитета в результате постоянной инфекционной стимуляции.

Независимо от стадии заболевания для детей с гипертрофией глоточной миндалины были характерны высокий сывороточный уровень 1НМа и С-С8Р по сравнению с показателями детей контрольной группы (р<0,01, р<0,001, соответственно), но только в период обострения значительно повышалось сывороточное содержание ПЭДу (р<0,05). Этот цитокин вызывает активацию реакций клеточной цитотоксичности, обусловленных ЕК (Ярилин А.А., 1999). По-видимому, в период обострения аденоидита отмечается доминирование воспалительных реакций, обусловленных фагоцитами и ЕК, тогда как активация Независимых реакций в этот период ослабевает.

Изменения системной продукции цитокинов при неблагоприятном аллер-гофоне были минимальны и проявлялись лишь незначительным повышением сывороточного содержания О-СББ (р<0,05).

Цитокиновый профиль у детей имел определенные особенности и при различной степени гипертрофии аденоидов. Так сывороточное содержание ШЫа при гипертрофии миндалин 1 степени было снижено (р<0,05), а при гипертрофии аденоидов 3 степени было повышено (р<0,05). Наибольшие изменения в сывороточном содержании всех изученных цитокинов отмечались у детей с гипертрофией глоточной миндалины 2 степени. Только для этой группы было характерным одновременное повышение сывороточного содержания 1РЫа, ПТ^уи й-СвР (р<0,05, р<0,05 и р<0,01 соответственно). Этот феномен, возможно, отражает высокий уровень системного иммунного ответа на патологические процессы, происходящие на уровне миндалин.

Учитывая значительные изменения иммунологических показателей периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом, в том числе и нарушения цитокинового фона, мы предположили, что применение топической цитокинотерапии окажет благоприятный клинический и иммуномодулирующей эффект у данного контингента больных. В качестве препарата для цитокинотерапии мы использовали препарат «Су-

перлимф» (Центр иммунотерапии «Иммунохелп» при Российском Государственном Медицинском Университете, Москва, Россия, регистрационное удостоверение № 000516/01 - 2001). Препарат представляет собой комплекс цитоки-нов, противовирусных и противомикробных пептидов, регулирующих функциональную активность иммунокомпетентных клеток (Ковальчук Л.В., Ганков-ская Л.В., 2000, Пчеленок C.B., 2006). Учитывая эти свойства препарата «Суперлимф», мы предположили, что он может оказать благоприятный эффект на состояние глоточных миндалин и стабилизировать их рост, а также развитие воспалительного процесса.

Для введения препарата «Суперлимф» нами был разработан новый способ лечения гипертрофии аденоидов у детей (Патент № 2291699 от 20.01.2007 г). Лечение осуществлялось путем эндоназального введения препарата "Суперлимф" в разведении 10 мг/л с дистиллированной водой на основе крахмал-агарового геля два раза в день в течение 10 дней. В качестве группы сравнения были взяты дети, сопоставимые по полу, возрасту и диагнозу так же из основной группы, которым проводилась традиционная терапия 2% раствором протаргола.

Эффект от использования препарата «Суперлимф» оценивался по клиническим параметрам и по влиянию локальной цитокинотерапии на иммунологические показатели. При применении препарата «Суперлимф» достоверно чаще (р<0,02), чем при традиционном лечении, наблюдался положительный эффект, раньше наступало клиническое улучшение (на 4,5±1,2 день лечения в отличие от группы сравнения - 10,4±1,5 день), и значительно увеличивалась продолжительность ремиссии заболевания (3,5±1,2 месяца против 1,8±0,7 месяца при традиционном лечении).

Установлено, что в группе детей, получавших лечение препаратом «Суперлимф», на фоне ремиссии заболевания положительный эффект был отмечен /

в 100% случаев, а при обострении - в 72,7% случаев. У 27,3% пациентов, имевших перед лечением сопутствующую острую ЛОР патологию или аллергическую предрасположенность, при лечении препаратом «Суперлимф» на-

блюдапась устойчивая гипертермия, что расценивалось нами как негативный эффект.

При применении препарата «Суперлимф» у 70% пациентов отмечалось уменьшение величины глоточной миндалины, что достоверно выше (р<0,02) аналогичного показателя (24%) в группе пациентов, прошедших традиционный курс терапии. Причем, степень сокращения гипертрофии аденоидов после ци-токинотерапии была достоверно выше, чем при традиционной терапии (р<0,001).

По данным иммунологического обследования после лечения препаратом «Суперлимф» отмечалась тенденция к снижению общей популяции В-клеток, достоверно уменьшалось содержание В-1 (р<0,01) и СБ84<Ю16+ (р<0,05) лимфоцитов, а также концентрация ШЫа, ШЫу и в-СБР в сыворотке (р<0,001, р<0,05 и р<0,01 соответственно). Эти показатели приближались к параметрам здоровых детей.

Входящие в состав препарата цитокины, индуцируют противоинфекци-онную активность клеток врожденного иммунитета, а специфические противо-микробные пептиды определяют противобактериальные и противовирусные эффекты препарата «Суперлимф» (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 2000,2003, 2005). Вероятно противомикробное действие препарата «Суперлимф», определяло снижение активности воспалительного процесса, и приводило к нормализации иммунологических показателей периферических крови у пролеченных детей.

Дифференцированный анализ иммунологических показателей у детей с аденоидитом после курса лечения с применением препарата «Суперлимф» в зависимости от стадии обострения процесса показал, что положительная динамика изменения иммунологических показателей в большей степени отмечалась при ремиссии патологического процесса. Так, у детей этой клинической подгруппы достоверно нормализовалось содержание периферических СВ8+СБ16+ лимфоцитов и В-1 клеток, сывороточный уровень 1РТЧа и О-СвК

В период обострения препарат «Суперлимф» не вызывал подобных изменений, но повышал содержание активированных Т-лимфоцитов и снижал уровень сывороточного №N7. По-видимому, сочетание изначально высокого уровня системной продукции провоспалительных цитокинов и провоспалительных цитокинов, содержащихся в препарате «Суперлимф», приводили к отмеченному нами нежелательному обострению воспалительного процесса в данной группе. Поэтому у детей с уже имеющимся обострением хронического аденои-дита надо дифференцированно подходить к назначению топической цитокино-терапии, с учетом исходного состояния иммунной системы и уровня активности воспалительного процесса.

Таким образом, развитие гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей определяется наличием наследственной предрасположенности, неблагоприятным течением перинатального периода и значительными изменениями системного иммунного ответа. В основе иммунных механизмов, определяющих развитие данной патологии, лежит усиление активности гуморального иммунного ответа и реакций врожденного иммунитета, обусловленных фагоцитами и ЕК-Т клетками, причем обострение патологического процесса сопряжено с максимальной степенью выраженности данных изменений. Топическая цитокинотерапия с использованием препарата «Суперлимф» оказывает стойкий выраженный клинический и иммунологический эффект при проведении в период ремиссии заболевания. Все выше изложенное, позволяет рекомендовать этот метод для лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей в период ремиссии патологического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. Формирование у детей хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины обусловлено наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также иммунными нарушениями на системном уровне, проявляющимися изменением активности клеток с цитотоксической активностью, усилением реакций гумо-

рального звена иммунитета и нарушением продукции провоспалительных цитокинов.

2. Для всех детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом характерно снижение в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ЦТЛ и НЬЛ-ВЯ-позитивных лимфоцитов при повышении содержании СВ8+СБ16+ лимфоцитов, В-1 клеток, активированных СБ25+ лимфоцитов и сывороточного

3. Особенности клинического проявления заболевания ассоциированы с различным характером иммунных нарушений и проявляются при обострении хронического аденоидита дополнительным повышением сывороточного уровня 18А и 1&М, при ремиссии хронического аденоидита - отсутствием изменений со стороны Т-хелперов, при неблагоприятном аллергологи-чсском фоне - снижением в периферической крови уровня С016+СБ56-ЕК, В-1 лимфоцитов, СОЗ+НЬА-БН+ и СБ71 + лимфоцитов и повышением сывороточного содержания ^А.

4. Выраженность иммунных нарушений у детей с хроническим аденоидитом зависит от степени гипертрофии глоточной миндалины, и проявляется у детей с гипертрофией аденоидов 1 и 3 степени сниженным содержанием СВ71+ лимфоцитов, а при гипертрофии аденоидов 2 степени - повышенным уровнем периферических регуляторных Т-лимфоцитов и максимально высоким содержанием СВ8+СБ16+ клеток.

5. Развитие хронического аденоидита у детей с гипертрофией глоточной миндалины сопровождается повышением сывороточного уровня №N<1 и в-С8Р. У детей с обострением хронического аденоидита в сыворотке крови дополнительно отмечается значительное повышение уровня 1ЕЫу, наличие неблагоприятного аллергологического фона ассоциировано лишь с повышенным содержанием в-СБЕ. Гипертрофия аденоидов 1 степени развивается на фоне сниженного сывороточного уровня М^а, гипертрофия аденоидов 2 степени - повышенного уровня провоспалительных цитокинов

ШШ, 1РЫу и в-СЗР, а гипертрофия аденоидов 3 степени - повышенного содержание в сыворотке 1РКа.

6. Лечение детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аде-ноидитом препаратом «Суперлимф» приводит к длительному положительному клиническому эффекту, в максимальной степени выраженному у детей с ремиссией хронического аденоидита. После лечения препаратом «Суперлимф» у детей с аденоидитом в периферической крови снижается уровень С08+СЮ16+ лимфоцитов, В-1 клеток и отмечается нормализация цитокинового профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется проводить исследование иммунного статуса у детей в возрасте 5-7 лет уровень для дифференциальной диагностики степени гипертрофии глоточной миндалины и стадии воспалительного процесса.

2. Цитокинсодержащий препарат «Суперлимф» может быть рекомендован для использования в лечении детей с гипертрофией глоточной миндалины и ремиссией хронического аденоидита с целью уменьшения степени гипертрофии аденоидов и ликвидации воспаления глоточной миндалины, как альтернативный метод оперативному лечению.

3. Рекомендуется использовать иммуномодулирующий препарат «Суперлимф» для лечения гипертрофии глоточной миндалины 1-3 степени и хронического аденоидита у детей 5-7 летнего возраста в стадии ремиссии курсом 10 дней в виде раствора препарата в разведении 10 мг/л с с дистиллированной водой на основе крахмал-агарового геля эндона-зально по 5 капель 2 раза в день.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Толкачева Е.В., Сотникова Н.Ю., Борзов Е.В. Клинико-иммунный статус при хронических аденоидитах у детей //Материалы XVII съезда оториноларингологов России: ( Н. Новгород 7-9 июня 2006). - Спб.. - 2006. - С. 493.

2. Толкачева Е.В., Сотникова Н.Ю., Борзов Е.В. Особенности иммунологических показателей у детей с хроническим аденоидитом. // Russian journal of Immunology. - 2005. -V.9. - P. 229-230.

3. Толкачева E.B., Сотникова Н.Ю., Борзов Е.В. Толкачева Е.В. Цитокино-вый профиль детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом и локальная цитокинотерапия [Текст] / Е.В. Толкачева, Н.Ю. Сотникова, Е.В. Борзов // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -№1.-С. 83-85.

4. Толкачева Е.В., Сотникова Н.Ю., Борзов Е.В., Батрак М.В. Иммуномор-фологическая характеристика лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей с аденоидами. // Russian journal of Immunology. - 2005. -V.9. - P. 218-219.

5. Пат. 2291699 Россия. Способ лечения гипертрофии аденоидов у детей / Толкачева Е.В., Сотникова Н.Ю, Борзов Е.В. // Изобретения. Полезные модели.- 2007.- № 2,- Электрон. Опт. Диск (CD-ROM).

6. Толкачева Е.В,, Сотникова Н.Ю., Борзов Е.В. Местная иммунотерапия хронического аденоидита у детей // Актуальное в оториноларингологии: Матер, конф. - М„ 2009. - С.56-58.

Подписано в печать 29.04.10 Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Усл.печл. 1,00.Уч.-издл.2,58.Тираж 70 экз.Заказ 6165

Изготовлено по технологии и на оборудовании фирмы DUPLO ООО «Ивпринтсервис» г. Иваново, ул. Степанова, 17, тел.: (4932) 41-00-33 (доб.106)

Актуальность исследования определяется высокой распространенностью болезней органов дыхания в детском возрасте, что во многом обусловлено заболеваниями лимфоаденоидного кольца глотки [98]. У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа [77, 99]. В группе длительно и часто болеющих детей случаи заболевания лимфоглоточного кольца диагностируются у 50% пациентов [28]. Увеличение глоточной миндалины у детей приводит к затруднению носового дыхания, снижению слуха, храпу, частым простудным заболеваниям и часто сопровождается развитием хронического воспаления [15, 77]. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме аденоидов, до сих пор отсутствует единое мнение о патогенетических механизмах развития данного заболевания.

Гипертрофия глоточной миндалины формируется на фоне значительных иммунных нарушений в ткани самой миндалины [7, 38, 123], но характер системного иммунного ответа при данной патологии остается практически не изученным. Отсутствуют данные о зависимости иммунных нарушений от степени выраженности патологического процесса, наличия воспаления и аллергического фона. В литературе имеются сведения, что у детей с хронической носоглоточной инфекцией развивается местный иммунодефицит слизистых [1, 21]. В связи с этим оценка уровня провоспалительных цитокинов в крови детей с аденоидитом имеет большое значение.

Глоточная миндалина сохраняет свою функциональную активность, находясь в состоянии гипертрофии или хронического воспаления [65, 103]. В связи с этим подвергается сомнению целесообразность традиционного хирургического метода лечения аденоидов, и возникает необходимость поиска эффективных консервативных методов лечения [113]. Учитывая важную роль иммунных нарушений в механизмах развития патологии глоточной миндалины, особый интерес вызывает разработка методов лечения гипертрофии миндалин с использованием иммунокорригирующих препаратов. Перспективным представляется метод топической цитокинотерапии, позволяющий избежать многих нежелательных реакций, характерных для системной цитокинотерапии [42]. Одним из таких комплексных препаратов, используемых для топической цитокинотерапии, является препарат «Суперлимф», разработанный на кафедре иммунологии Российского государственного медицинского университета в 2000 году. Однако для лечения хронического аденоидита данный препарат ранее не применялся.

Таким образом, уточнение характера реагирования иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит выявить механизмы, лежащие в основе формирования патологии глоточной миндалины и различных клинических проявлений заболевания. Определение возможности использования топической цитокинотерапии в лечении детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом позволит разработать новые подходы к консервативному лечению данной патологии.

Цель исследования

Установить особенности состояния иммунной системы детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания для уточнения патогенеза и оптимизации тактики лечения данной патологии.

Задачи исследования

1. Установить особенности популяционного состава и уровня активации лимфоцитов периферической крови детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

2. Охарактеризовать особенности изменения синтеза провоспалительных цитокинов у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания.

3. Установить влияние препарата «Суперлимф» на показатели системного иммунного ответа у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в зависимости от клинических особенностей заболевания и оценить его клиническую эффективность.

4. Разработать новый метод консервативной терапии гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита для уменьшения количества больных, нуждающихся в оперативном лечении.

Научная новизна

Установлено, что развитие хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов у детей связано с наследственной предрасположенностью и неблагоприятным течением перинатального периода.

Впервые показано, что у детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией аденоидов снижена активность системных клеточных реакций адаптивного иммунитета и усилены реакции врожденного иммунитета, обусловленные ЕК-Т лимфоцитами, увеличен периферический пул В-1 лимфоцитов и повышено сывороточное содержания иммуноглобулинов.

Установлено, что клинические особенности течения хронического аденоидита на фоне гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности системных иммунных нарушений, которые отмечаются в минимальной степени у детей с ремиссией патологического процесса, характеризуясь при обострении повышением уровня активности гуморальных иммунных реакций, а при неблагоприятном аллергологическом фоне у детей - нарушением реакций клеточного иммунитета.

Впервые показано, что выраженность нарушений системного иммунного ответа в максимальной степени проявляется при гипертрофии аденоидов 2 степени, при которой в крови отмечается повышение уровня регуляторных Т-лимфоцитов.

Установлено, что развитие гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей происходит на фоне нарушения системной продукции провоспалительных цитокинов, при этом выраженность изменений цитокинового фона ассоциирована с особенностями клинического проявления заболевания.

Впервые показано, что использование препарата «Суперлимф» в топической цитокинотерапии приводит к стойкому благоприятному клиническому эффекту и нормализации иммунологических показателей на системном уровне.

Практическая значимость

1. Получены новые данные об участии иммунных механизмов в формировании гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей.

2. Разработан новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на топической цитокинотерапии препаратом «Суперлимф» (Патент № 2291699 от 20.01.2007 г.).

Положения, выносимые на защиту 1. Развитие гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей связано с наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода и системными иммунными нарушениями, проявляющимися в угнетении клеточных реакций адаптивного иммунитета, усилении активности гуморального иммунного ответа и реакций врожденного иммунитета, обусловленных ЕК-Т клетками и провоспалительными цитокинами. Обострение патологического процесса и степень гипертрофии аденоидов ассоциированы с различной степенью выраженности иммунных нарушений.

2. Препарат «Суперлимф» может с высокой эффективностью использоваться в консервативном лечении гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей, приводя к быстрому и стойкому клиническому улучшению и нормализации состояния иммунной системы ребенка.

Внедрение результатов исследования

Разработанный новый способ лечения гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита у детей дошкольного возраста, основанный на использовании топической цитокинотерапии с применением препарата «Суперлимф», прошел предрегистрационное испытание в поликлинике ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий » и внедрен в практическую работу врачей консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий », областного детского консультативного приема и Лор детского отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), Ивановском областном обществе отоларингологов (Иваново, 2007), на XVII съезде отоларингологов России (Н.Новгород. 2006).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации:

Выводы.

1. Формирование у детей хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины обусловлено наследственной предрасположенностью, неблагоприятным течением перинатального периода, а также иммунными нарушениями на системном уровне, проявляющимися изменением активности клеток с цитотоксической активностью, усилением реакций гуморального звена иммунитета и нарушением продукции провоспалительных цитокинов.

2. Для всех детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом характерно снижение в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ЦТЛ и НЬА-ОГ1-позитивных лимфоцитов при повышении содержании С08+С016+ лимфоцитов, В-1 клеток, активированных СЭ25+ лимфоцитов и сывороточного

3. Особенности клинического проявления заболевания ассоциированы с различным характером иммунных нарушений и проявляются при обострении хронического аденоидита дополнительным повышением сывороточного уровня ^А и при ремиссии хронического аденоидита - отсутствием изменений со стороны Т-хелперов, при неблагоприятном аллергологическом фоне - снижением в периферической крови уровня СБ 16+ С056- ЕК, В-1 лимфоцитов, СВЗ+НЬА-ОБ1+ и СБ71+ лимфоцитов и повышением сывороточного содержания ^А.

4. Выраженность иммунных нарушений у детей с хроническим аденоидитом зависит от степени гипертрофии глоточной миндалины и проявляется у детей с гипертрофией аденоидов 1 и 3 степени сниженным содержанием СБ71+ лимфоцитов и отсутствием изменения со стороны

СБ8+СБ16+ клеток, а при гипертрофии аденоидов 2 степени -повышенным уровнем периферических регуляторных Т-лимфоцитов и максимально высоким содержанием СБ8+СВ16+ клеток.

5. Развитие хронического аденоидита у детей с гипертрофией глоточной миндалины сопровождается повышением сывороточного уровня ШИа и С-С8Г. У детей с обострением хронического аденоидита в сыворотке крови дополнительно отмечается значительное повышение уровня №N7, наличие неблагоприятного аллергологического фона ассоциировано с минимальными изменениями сывороточного содержания провоспалительных цитокинов, проявляющимися лишь повышенным содержанием С-СБР. Гипертрофия аденоидов 1 степени развивается на фоне сниженного сывороточного уровня 1РЫа, гипертрофия аденоидов 2 степени - повышенного уровня провоспалительных цитокинов ГПЧа, НТ^у и С-С8Р, а гипертрофия аденоидов 3 степени - повышенного содержание в сыворотке ШИа.

6. Лечение детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом препаратом «Суперлимф» приводит к длительному положительному клиническому эффекту, в максимальной степени выраженному у детей с ремиссией хронического аденоидита. После лечения препаратом «Суперлимф» у детей с аденоидитом в периферической крови снижается уровень С08+С016+ лимфоцитов, В-1 клеток и отмечается нормализация цитокинового профиля.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется проводить исследование иммунного статуса у детей в возрасте 5-7 лет уровень для дифференциальной диагностики степени гипертрофии глоточной миндалины и стадии воспалительного процесса.

2. Цитокинсодержащий препарат «Суперлимф» может быть рекомендован для использования в лечении детей с гипертрофией глоточной миндалины и ремиссией хронического аденоидита с целью уменьшения степени гипертрофии аденоидов и ликвидации воспалителения глоточной миндалины, как альтернативный метод оперативного лечения.

3. Рекомендуется использовать иммуномодулирующий препарат «Суперлимф» для лечения гипертрофии глоточной миндалины 1-3 степени и хронического аденоидита у детей 5-7 летнего возраста в стадии ремиссии курсом 10 дней в виде раствора препарата в разведении 10 мг/л с физиологическим раствором на крахмал-агаровой основе эндоназально по 5 капель 2 раза в день.

133