Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом

Вайман, Ольга Алексеевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вайман, Ольга Алексеевна Воронеж 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом

00347872Э

Иа правах рукописи

л/

Ванмап Ольга Алексеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АДЕНОИДИТЕ, СОЧЕТАННЫМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

14.00.09 - педиатрия

- 8 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вавилова Вера Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Неретнна Алла Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Авдеева Татьяна Грнгорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 28 октября 2009 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан #£5» сентября 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания лнмфо-идного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - хронический тонзиллит и хронический аденоидит представляют собой одну из важнейших проблем не только детской отоларингологии, но и педиатрии в целом (Баранов A.A., 2008, Гаращенко Т. И. 2007). Они являются наиболее частыми заболевания в структуре хронических заболеваний носоглотки в детском возрасте.

Гипертрофия глоточной миндалины, поддерживающая хронический насморк и затрудняющая носовое дыхание, способствует уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой патологии и прочих (Таточенко В.К., 2006, Перевощикова Н.К., Papatziamos G., 2006). Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обуславливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности (Маркова Т.П., 2005, Zakrzewska А., 2006).

У детей хронические заболевания лимфоидного глоточного кольца характеризуются определенными особенностями. Они редко распознаются в первые 2-3 года жизни, когда чаще проявляются гипертрофией миндалин (в большинстве случаев это гипертрофический тонзиллит и аденоидит). Однако внимание врачей концентрируется на таких проявлениях этих заболеваний, как подверженность частым респираторным вирусным инфекциям (часто болеющие дети) или нарушения дыхания (апноэ во время сна, нарушения носового дыхания). По данным H.A. Коровиной (2008) хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции.

Известен тот факт, что хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки часто сочетаются между собой (Заплатников А.Л., 2006). Течение хронических аденоидитов, как правило, сопровождается хроническими ринитами, в частности, аллергическими. Аллергическое воспаление глоточной миндалины и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. При аллергическом рините глоточная миндалина становится «шоковым органом», где задерживаются ингаляционные агенты (респираторные аллергены) (Карпова Е.П., 2007). Распространенность гиперплазии аденоидных вегетаций при аллергическом рините у детей превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза. При аллергологическом обследовании детей с высокой степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в 70 % случаев регистрируется положительная реакция на неинфекционные аллергены, а при морфологическом и иммуногистохимическом изучении лимфаденоидной ткани носоглотки выявляются характерные признаки их аллергического воспаления - аллергического аденоидита (Архангельская И.И., 2006).

Терапевтическая тактика при аллергическом рините регламентирована многими международными согласительными документами (ARIA, 2003;

EPOS, 2005/2007 и др.). Однако отсутствие в них рекомендаций по ведению пациентов с сопутствующей патологией лимфаденоидной ткани носоглотки определяет многочисленные разночтения в подходе к такой категории больных: от необоснованно широкого применения аденотомии до недопустимой в данной ситуации выжидательной тактики (Петровский Ф.И. 2007, Modrzynski М. et al„ 2006).

Частота рецидивов аденоидных вегетации у детей после аденотомии колеблется от 4% до 75%. Рецидивы аденоидов после аденотомии развиваются даже при самом тщательном удалении лимфаденоидной гипертрофированной ткани носоглотки (Карпов В.А., 2005).

Сложной проблемой является и тактика лечения хронического аденотонзиллита у детей. До последнего времени имеет место недооценка методов консервативного лечения, при этом неоправданно расширены показания для применения антибиотиков, а также для хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия, аденоэктомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллотомия) (Вавилова В.П., 2007; Богомильский М.Р., 2008).

Таким образом, лечение больных с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом является достаточно трудной задачей. Поиск и внедрение новых, щадящих методов лечения данной патологии является оправданным.

Цель исследования:

Провести комплексный сравнительный анализ эффективности различных методов длительной консервативной терапии хронического аденоидита с сопутствующим аллергическим ринитом у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения хронического аденоидита на фоне аллергического ринита у детей.

2. Определить состояние местных факторов защиты, микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей, показатели проходимости носовых ходов у детей с хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита.

3. Провести анализ эффективности применения антилейкотриеновой терапии (монтелукастом) в качестве монотерапии и в сочетании с топическим стероидом (мометазона фуроатом) при хроническом аденоидите на фоне аллергического ринита у детей.

4. Сопоставить исходы оперативного и консервативного лечения детей, больных хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита, по частоте рецидивов аденоидных вегетаций и другим параметрам.

Научная новизна

ста на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа, размеры аденоидных вегетации при указанных формах патологии. Установлено, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденои-дита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев.

Впервые показана клиническая эффективность разработанного комплексного метода лечения хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей с использованием монтелукаста и топического стероида (положительный результат экспертизы заявки на патент № 2006115827/14 (017777) от 09.06.2008). Более выраженный и более длительный клинический и функциональный эффект отмечался при комбинированном применении монтелукаста и топического стероида.

Определена частота рецидивов аденоидных вегетации у детей после аденотомии, которая составила 48,8% у детей с атопией и 14,3% у детей без атопии. Показано, что аденотомия у детей с атопией может вести к учащению обструктивных бронхитов и возникновению бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Определены характер и частота гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом. Показано, что при хроническом аденоидите у детей необходимо аллергологическое обследование, так как имеется частое его сочетание с аллергическим ринитом.

При хроническом аденоидите с гипертрофией аденоидов I и II степени рекомендовано консервативное лечение, включающее антилейкотриеновый препарат монтелукаст и топический стероид. Лечение монтелукастом способствует улучшению параметров функционального состояния слизистой носоглотки и показателей иммунного статуса.

Частые рецидивы аденоидных вегетаций после оперативного лечения ограничивают применение данного метода терапии при аденоидах I и II степени; оперативное лечение может быть показано только при неэффективности консервативной терапии (монтелукаст с топическими стероидами) и при аденоидах III степени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический аденоидит в сочетании с аллергическим ринитом у детей имеет ряд особенностей в анамнезе, клиническом течении, факторах местного иммунитета и состоянии лимфоглоточного кольца.

2. Консервативная терапия антилейкотриеновым препаратом монтелукаст позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии глоточной миндалины I и II степени при хроническом аденоидите в сочетании с аллергическим ринитом.

3. Комплексное применение антилейкотриенового препарата монтелукаст и топического стероида является более эффективным и пролонгированным методом по сравнению с монотерапией монтелукастом.

4. Адсиотомии при хронических аденоидитах, сочетающихся с аллергическими ринитами, ведут к иммуносупрессии местных факторов защиты, возникновению рецидивов аденоидных вегетации, развитию обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-педиатров, работающих в стационарах детских клинических больниц №2 и №7 г. Кемерово, а также педиатров и отоларингологов Кемеровского краевого диагностического центра; используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях для врачей, проходящих обучение на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи ФППС ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения и аспекты диссертации были доложены и обсуждены на XI Съезде педиатров, (Москва, 2009), на 2-ой региональной конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы патологии верхних дыхательных путей и уха» (Челябинск, 2009), на конференции «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2009), на 19-м Международном Конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 131 страницеТсомпьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Приведено два клинических примера.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

Под иашим наблюдением находилось 624 ребенка 6-9 лет, постоянно проживающих в областном центре Кузбасса - г.Кемерово с развитой угольной, химической и металлургической промышленностью. Мальчиков было 313, девочек 311. Обследование детей проводилось в клиниках медицинской академии - детских клинических больницах №2, №3, №7, №16 г. Кемерово.

На протяжении лечебного периода все наблюдаемые дети распределялись в следующие фармакотерапевтические группы :

1 группа - дети, получавшие монтелукаст (жевательные таблетки 5 мг на ночь в течении 30 дней) - 107 больных;

И группа - дети, получающие монтелукаст и топический стероид мометазона фуроат (монтелукаст - жевательные таблетки 5 мг на ночь в течение 30 дней и мометазона фуроат 50 мкг интраназалыю в каждый носовой ход 1 раз в день) -112 больных;

III - контрольная - дети, получающие симптоматическую терапию (сосудосуживающие препараты в нос в течение недели, промывание носоглотки изотоническим раствором хлорида натрия) -103 ребенка.

Мониторинг местных и неспецифических факторов защиты, пикфлуометрии, эндоскопию, осмотр специалистов проводили до назначения лечения (Одень) и через 1,3,6, 12 месяцев.

Для изучения отдаленных последствий аденотомий также были выделены несколько групп детей:

1- дети, страдающие атопией (атопический дерматит, аллергический ринит), которым выполнена аденотомия по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -и степени (52 ребенка);

2 - дети, страдающие атопией, которым аденотомия не выполнялась, а применялось симптоматическое лечение по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (51 ребенок).

3 - дети без атопии, которым выполнена аденотомия по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (49 детей);

4 - дети без атопии, которым аденотомия не выполнялась, а применялось симптоматическое лечение по поводу гипертрофии глоточной миндалины II -й степени (50 детей).

Для сравнительной оценки некоторых показателей (назальная пикфлоуметрия, активность лизоцима, содержание Б^А в назальном секрете, бактериологическая обсемененность носоглотки) обследована контрольная группа (100 детей), без наличия хронического аденоидита и аллергического ринита; заболеваемость среди этих детей расценена как эпизодическая.

Исследования функционального состояния верхних дыхательных путей включали методы бактериологического исследования, цитологического анализа, исследования гуморальных факторов местного иммунитета -секреторного иммуноглобулина класса А (Б^А), факторов неспецифической резистентности, в частности, лизоцима.

Цитологический анализ назального секрета предусматривал использование серии методик цитологического исследования. С этой целью последовательно определяли общее содержание клеточных элементов в секрете, проводили дифференцированный подсчёт клеточных элементов в относительных показателях, подсчитывали соотношения основных их популяций в общей цитограмме. При каждом исследовании подсчёт того или иного показателя проводили на 100 клеток (Осин А.Я.,1986, Матвеева J1.А.,1986).

Дифференцированный подсчёт содержания основных популяций клеток в назальном секрете проводили по общепринятым правилам при исследовании 100 клеток; полученные результаты выражали в относительных величинах (%). В общих цитограммах назального секрета содержались клетки цилиндрического (ЦЭ) и плоского эпителия (ПЭ), эозинофилы (Э), нейтрофилы (Н), лимфоциты (Лф). С целью характеристики адсорбционной способности клеток плоского эпителия подсчитывали индекс адсорбции плоского эпителия (АПЭ). Для количественной оценки процессов фагоцитоза использовался индекс фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). В качестве показателя оценки состояния местного иммунитета определяли содержание секреторного компонента иммуноглобулинов класса A (SlgA). Материалом для исследования служили промывные воды носа. Исследование неспецифических факторов защиты слизистой верхних дыхательных путей с изучением активности лизоцима в слюне и назальном секрете проводилось нефелометрическим способом по методу В.Г. Дорофейчук (1968), основанному на способности лизоцима растворять взвесь эталонного штамма Micrococcus lysodenticus. Мониторинг местных и неспецифических факторов защиты, пикфлуометрию, эндоскопию, осмотр специалистов проводили до назначения лечения (0 день) и через 1, 3, 6,12 месяцев.

Эндоскопический контроль за носоглоткой осуществляли при помощи эндоскопической видеосистемы Karl Storz. Назальная пикфлуометрия проводилась с помощью прибора Portable inspiratory flow meter «in-check», при помощи которой оценивали проходимость носовых ходов.

Полученные результаты исследований "обработаны на ПК типа IBM Duron 750 с использованием пакета программ Microsoft Excel - вычисление средних значений, стандартных отклонений и ошибок средних, достоверности различий, как параметрическими, так и непараметрическими методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика детей с хроническим адеионднтом, сочетающимся с аллергическим ринитом

Наиболее частыми причинами разрастания аденоидных вегетаций у обследованных детей были повторные острые респираторные вирусные инфекции, высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта, конституциональные особенности, аллергический ринит. У каждого пятого ребенка выявлены внутриклеточные инфекции. Дети, страдающие хроническим аденоидитом, предъявляли типичные жалобы: затруднение носового дыхания - в 100%; слизистое или слизисто-гнойное

отделяемое из носа - более чем у 60%; храп во время сна - у 60% пациентов; у половины детей отмечался кашель, преимущественно ночыо и в утренние часы и беспокойный сон; 40% детей спали с открытым ртом (рис.1).

При проведении эндоскопии у 89,3 - 95,1% пациентов в носовых ходах обнаружено слизисто-гнойное отделяемое, при исследовании носоглотки гипертрофия глоточной миндалины II степени выявлена у 82,1 - 86,4 % пациентов, I степени -у 15,9 - 16,5%; у 82,1 - 86,4 % больных на задней стенке глотки наблюдали гнойный или слизистый вязкий экссудат.

Для детей, включенных в исследование, была характерна высокая заболеваемость: за год до начала лечебных мероприятий она составила в среднем 2667 ±0,03 случаев на 1000 детей: в основном это были ОРВИ, острые бронхиты, обострения хронического аденоидита.

100°/о ВОи/о 600/о

40®/о

20°/о 00/о

II. Монтелукаст и мометазона фуроат

100<Уо 80<*> 60<Уо *Ю°/о

20°/о

0®/о

III. Симптоматическая терапия

доо°л> во%

60°/о 40°/о 20'Vi о%

I. Монтелукаст

шш

-; — ¥Щ

1 Затруднение носового дыхания 2 Отделяемое из носа 3 Храп во сне 4 Кашель

5 Зуд кожи 6 Понижение слуха

Рис.1. Основные жалобы у детей с хроническим аденоидитом и аллергическим ринитом до начала лечения

2. Особенности местного иммунитета н неспецифическнх факторов защиты у детей с хроническим аденондитом, сочетающимся с аллергическим

рннитом

Обнаружено, что в назоцитограммс детей, страдающих хроническим аденоидитом и аллергическим ринитом, прогрессивно уменьшалось количество цилиндрического эпителия (с 30% до 19-21%), примерно вдвое увеличивалось содержание нейтрофнлов (с 16-17% до 32%), однако регистрировалось выраженное угнетение их фагоцитарной активности; повышалось содержание эозинофилов с 1% до 6-7%. Концентрация иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах не соответствовали возрастной динамике развития местных и неспецифических факторов защиты слизистых: отмечалось падение концентрации SIgA с 0,23 г/л до 0,17- 0,19 г/л (Р<0,05) и ферментативной активности лизоцима в слюне и назальном секрете с 62% до 51-53% (Р<0,05).

Таким образом, у детей с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим рннитом отмечалось угнетение нсспецифических факторов защиты, повышение количества эозинофилов в назальном секрете, что свидетельствовало о нарастающей аллергизации слизистой оболочки носа. Низкая резервная возможность гуморального звена слизистой оболочки на фоне повышенной инфекционной заболеваемости могла свидетельствовать о незрелости иммунной системы данных детей.

3. Мнкробиоцсноз полости носа и глотки у детей с хроническим аденондитом, сочетающимся с аллергическим ринитом

Проведенные нами бактериологические исследования доказали, что для контаминации носоглотки детей, страдающих хроническим аденоидитом с сопутствующим аллергическим ринитом, характерен чрезвычайно большой полиморфизм микрофлоры, что свидетельствует о сниженной резистентности организма. Преобладающей флорой в полости носа обследованных детей являлся Staphylococcus aureus, который высевался в 55% случаев. У 37% детей из зева в значительном количестве высевался р-гемолитический стрептококк. Параллельно с этим мы находили в посеве а-гемолитичсский стрептококк и нейсерии, которые относят к нормальной микрофлоре носоглотки. У части детей (36%) из зева высевались также грибы рода Candida - Candida albicans, высев которых обычно не характерен для общей популяции детей. Носительство грибов рода С. albicans в глотке встречается у 5-20% клинически здоровых индивидов, при преобладании их в секрете глотки следует иметь в виду клинически выраженный или бессимптомный кандидоз рта, глотки.

Таким образом, преобладающей флорой носоглотки у наблюдавшихся нами больных детей являлся золотистый стафилококк, что соответствует данным М.Р.Богомильского (2000), согласно которым, у 67,6% дошкольников г.г. Москвы и Новосибирска из зева и отделяемого носоглоточной миндалины высевался золотистый стафилококк.

4. Антилснкотрисновыс препараты при лечешш хронического адеионлнта, сочетающегося с аллергическим ринитом

Одной из перспективных, но пока еще недостаточно широко используемых в пашей стране групп лекарственных средств являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов и наиболее известный се представитель монтелукаст. Монтелукаст оказывает противовоспалительное действие не только на дыхательные пути, но также обладает отчётливым системным

В нашем исследовании монтелукаст применялся в виде жевательных таблеток 5 мг на ночь в течении 30 дней; при сочетанием лечении одновременно применялся топический стероид мометазона фуроат 50 мкг интраназально в каждый носовой ход 1 раз в день.

Объективными показателями проходимости носовых ходов у детей с гиперплазией глоточной миндалины на фоне аллергического ринита были изменения показателен назальной пикфлуометрии (таблица 1).

Таблица 1

Динамика назальной пикфлуометрии у детей

с разными вариантами лечения_

Данные назальной пикфлуометрии (л/мин) I группа (монтелукаст) (п=107) II группа (монтелукаст II мометазона фуроат) (п=112) III группа (симптоматическая терапии) (11=103) Норма (у эпизодически болеющих детей)

До лечения 50,1*1,15 52,3±1,35 51,4*1.97 100,3±2,35

через 1 месяц 78,3±1,95"» 98,9±1,85*** 50,3±1.85

через 3 месяца 67.2±2,17*" 85,3±1,9*** 49,4±1,87

через 6 месяцев 58,2±2,18" 74,7±2,1*** 49,4±1,88

через 12 месяцев 52,1±2,54 67,9±1,9*** 44,3±1.54

Примечание: ** - достоверные отличия от показателей до лечения при Р<0,01; *** - то же при Р<0,001

В результате проведенной пикфлуометрии было установлено, что применение монтелукаста, особенно в сочетании с мометазона фуроатом достоверно снижает выраженность назальной обструкции, но при (полированном применении монтелу-каста эффект практически нивелируется через 6-12 месяцев, а при сочетанном лечении через 6-12 месяцев еще сохраняется. Симптоматическая терапия практически не оказывала влияния на выраженность назальной обструкции.

На фоне лечения монтелукастом уменьшилось количество детей с гипертрофией глоточной миндалины II степени с 84,1% до 40,2%, на фоне сочетан-ной терапии - с 82,1% до 24,1%. Через 12 месяцев в группе детей, получавших монтелукаст, соотношение гипертрофии глоточной миндалины Н-й и 1-й степени составило 70,1%/29,9% (вместо первоначального 84,1%/15,9%), в группе с сочетанной терапией - 54,5%/45,5% вместо первоначального 82,1%/17,9%. В группе детей с симптоматической терапией данное соотношение через 12 месяцев даже увеличилось - 95,1%/4,9% вместо первоначального 86,4%/14,5%, то есть гипертрофия глоточной миндалины прогрессировала (рис. 2).

Рис.2. Динамика гипертрофии глоточной миндалины II степени на фоне разных вариантов терапии

Динамика относительного количества детей, предъявлявших жалобы в различные сроки до и на фоне лечения монтелукастом, представлена в таблице 2. Можно отметить, что на фоне лечения монтелукастом через месяц значительно снизилось количество детей с жалобами на затруднение носового дыхания, храп во время сна, открытый рот во время сна, кашель и понижение слуха, но далее - через 3, 6 и 12 месяцев эти жалобы у части детей возобновлялись. На фоне сочетанной терапии монтелукастом и мометазона фуроатом лучшая динамика прослежена в отношении жалоб на затруднение носового дыхания: уже через месяц лечения детей с данной жалобой практически не осталось (6,25% вместо 97,3%); через 12 месяцев данную жалобу предъяачяли 48,2% детей второй группы (в то время как в первой группе - 76,6%). В третьей группе не отмечалось положительной динамики в отношении жалоб больных на всем протяжении лечения.

На фоне применения антилейкотриеновой терапии (как изолированно, так и в сочетании с топическим стероидом) отмечено уменьшение количества детей с понижением слуха: в 1-й группе - с 28,97% до 13, 08%(Р<0,05), во Н-й группе - с 26,78% до 6,25%-8,92% (Р<0,01). На фоне симптоматического лечения количество детей с пониженным слухом незначительно увеличилось. Таким образом, можно отметить, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев. Более выраженный и более длительный клинический и функциональный эффект отмечался при комбинированном применении монтелукаста и топического стероида.

1 до лечения

2 ч/з 1 мес

3 ч/з 3 мес

4 ч/з 6 мес

5 ч/з 12 мес

Монтелукаст Монтелукаст и Симптоматическая мометазона фуроат терапия

Динамика основных жалоб (% детей с жалобами) в зависимости от сроков проведенного /

до лечения через I через 3 через 6 через 12

до лечения через 1 через 3 через 6 через 12

до лечения

через I через 3 через 6 через 12

Затруднение носового дыхания

97,2 19,62*'* 34.58*** 45,79*** 76,63***

97,32 6,25'** 12,5*** 18,75***

48,21***

98,06 92,23 94,17 88,34* 96,12

С.'нпнсто-гнонное отлел-е III носа

67,29 15.89**' 2 1,49*** 43,92"

Храп во время сна

Понижение

слуха

I группа (п - ] 07) (получавшие монтелукаст) 61,68 25,23

57,0

20,56*** 30,84*** 42,06** 47,66*

10,28** 11,21* 17,75* 19,62

Кашель

рефлекторный

49,53 13.08*** 20,56*** 23,36*** 28,97**

II группа ( п"112) (получавшие монтелукаст и мометазона фуроат)

66,07 6,25*** 9,82*** 31,25*** 59,82

67,96 65,05 68,93 66,99 86,04**

62,5 4,46**' 8,04**' 12,5**' 45,5*

26.17 4,46*** 6,25*** 7,14***

15.18

49,11 3,57"* 7,14*" 16,96*** 24,11*"

Контрольная группа (п~103) (симптоматическое лечение)

61,16 24.27 50.48

60,19 25,24 49,51

62,13 26,21 52,42

63,10 27,18 55,33

84,46*** 33,98 62,13

Примечание: **-достоверное отличие от показателей до лечения при Р <0,01; *** - то же при Р <0

Динамика показателей местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей трех обследованных групп представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у детей на фоне консервативного лечения

Группы больных^-^ Факторы защиты

Ппюачатели Лиэоцим, %(М±и) 81вЛ,г/л(М±м)

1 группа (п= 107) (получающие; монтелукаст)

до лечения 52,9± 1,88 0.18±0,005'

через 1 месяц 70,2±2,40*** 0.19±0,004

через 3 месяца 66,3*2,20"» 0.18±0,004

через 6 месяцев 59,9± 1,88* 0.19±0,005

через 12 месяцев 56,7±2,31 0,19±0,003

II группа ( 112) (получающие монтелукаст и мометазона фуроат)

до лечения 54,3± 1,93 0,18±0,005

через 1 месяц 69,3±2,30 *** 0,20±0,003

через 3 месяца 68,8±2,18*** 0,19±0,003

через 6 месяцев 66,8±2,35*" 0,18±0,004

через 12 месяцев 62,7± 1,87" 0,18±0,003

Контрольная группа (п=103) (симптоматическое лечение)

до лечения 49,2±0,60- 0,17±0,002

через 1 месяц 49,15±1,98 0,18±0,005

через 3 месяца 51,1±1,68 0,18±0,004

через 6 месяцев 49,2±0,60 0 0,18±0,005

через 12 месяцев 49,8±0,72 0,18±0,003

Норма 62,3±2,45 0,22±0,001

Примечание: **-достоверное отличие от показателей до лечения при Р <0,01; *** - то же при Р <0,001. (То же самое - в таблице №1).

Из нее видно, что лечение с применением монтелукаста сопровождалось увеличением активности лизоцима в слюне через 1 месяц с 52,9±1,8% до 70,2± 2,4% (Р<0,001), лечение с применением монтелукаста и мометазона фуроата сопровождалось таким же увеличением с 54,3±1,93% до 69,3+2,30% (Р<0,001). На фоне изолированного применения монтелукаста увеличение активности лизоцима сохранялось в течение 6 месяцев, на фоне сочетания с топическим стероидом - в течение 12 месяцев. Значимой динамики содержания в назальном секрете отмечено не было. При применении симптоматической терапии никакой динамики показателей местного иммунитета у детей не отмечено.

На фоне применения монтелукаста и его сочетания с топическим стероидом в назоцитограммах больных детей отмечалось уменьшение количества эозинофилов до нормы, которое сохранялось таковым в течение 4-6 месяцев, что свидетельствует об уменьшении аллергической настроенности слизистой оболочки носа. Применение монтелукаста и его сочетания с мометазона фуроатом у детей с хроническим аденондитом, вероятно, стимулировало бактерицидные свойства нентрофилов слизистой верхних дыхательных путей, уменьшало миграцию фагоцитов в носовую полость.

Резюмируя вышесказанное, комбинированную терапию монтелукастом и топическим стероидом можно назвать наиболее перспективным вариантом консервативной терапии гипертрофии глоточной миндалины на фоне аллергического ринита. Эффективность консервативной терапии по данным обследования детей в I и II группах в первые 6 месяцев была одинаковой, но наблюдение в течение 12 месяцев выявило преимущества комбинированного применения монтелукаста и топического стероида.

При невозможности названного варианта лечения оправдана монотерапия монтелукастом, которую целесообразно проводить месячными курсами, повторяющимися каждые полгода,

5. Отдаленные последствия аденотомнп у детей

Нами проведен анализ отдаленных последствий аденотомни у детей Кузбасса, результаты представлены в таблице 4. Из нее видно, что практически у половины (48,8%) детей с атоппей, которым была проведена аденотомия, выявлены рецидивы аденоидных вегетации в течение первого года после проведенной операции. У детей без атопии после проведенной адснотомии рецидивы аденоидных вегетации выявлены достоверно реже (в 14,3% наблюдений) (Р<0,001). Результаты данного исследования доказывают, что склонность к рецидивам аденоидных вегетаций у детей с атопией более выражена, чем у детей без атопии, то есть можно заключить, что на фоне атопии аденотомия была неэффективной практически в половине случаев (рис. 3).

Дети с атопией в течение первого года после аденотомни достоверно чаще болели обструктивными бронхитами (53,8%), по сравнению с группой детей с атопией, но без аденотомни (29,4%) (Р<0,001). 11 детям из 52 (17,3%) в течение первого года после аденотомни был впервые поставлен диагноз «Бронхиальная астма», в то время как в группе детей с атопией, но без аденотомни данный диагноз был впервые выставлен лишь 4 детям из 51 (7,8%). Это может свидетель-

ствовать о сохранении и усилении гиперреактивности бронхов после операции аденотомии. В противоположность этому, в группе детей без атопии после аденотомии отмечалось снижение частоты обострений хронических синуситов (8,2%), в то время как без аденотомии их частота оставалась высокой (28,0%) (Р<0,05).

Дети после аденотомии имели достоверно больше дней непосещения образовательных учреждений в году (38,3±1,87) по сравнению с детьми на фоне консервативного лечения (27,2±1,74) (Р<0,05).

Показатели неспецифических факторов защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей (активность лизоцима в слюне и содержание Б1§А в назальном секрете) представлены в таблице 5. Отмечено достоверное снижение активности лизоцима в слюне и содержания в назальном секрете детей,

которым проведена аденотомия, как в группе с атопией, так и без атопии. У детей, получавших консервативную терапию монтелукастом или его сочетанием с топическим стероидом, уровни данных неспецифических местных факторов защиты не отличались от нормы после курса лечения.

Данный факт подтверждает предположение о том, что аденотомия ведет к иммуносупрессивному эффекту в отношении слизистых верхних дыхательных путей. Снижение активности лизоцима в слюне и назальном секрете у детей с атопией и без атопии после аденотомии может способствовать проникновению патогенной микрофлоры в нижние отделы дыхательных путей.

Последствий аденотомии Частота рецидивов аденоидов (%)

Дети без атопии после эдеиотонии

* Достоверность различий р<0,001

Дети с атопией после аденотомии

Рис 3. Последствия аденотомии: частота рецидивов аденоидов.

Таблица 4

Последствия аденотомии у детей по данным наблюдения в течение года

1. Дети с ато- 2. Дети с 3. Дети без 4. Дети

пией после ато пией атопии после без атопии

аденотомии без аденото- аденотомии без аденото-

(п=52) мии (п=51) (п=49) мии (п=50)

абс. % абс. % абс. % абс %

Частота рецидивов аденои- 25 48,8 - 7 14,3 -

дов

Частота случаев ОРВИ в 354 слу- 172 257 149

течение года чаев

Частота случаев пневмонии 9 17,3 3 5,8 5 10,2 2 4

Частота случаев обсгрук- 28 53,8*+(2) 15 29,4 17 34,7 9 18,0

тивных бронхитов

Частота случаев острых 14 26,9 7 13,7 10 20,4 5 10,0

синуситов

Частота случаев обостре- 12 23,1 13 25.5 4 8,2*(4) 14 28,0

ний хр. синуситов

Возникновение 11 17,3*(2) 4 7,8 3 6,1 1 2,0

бронхиальной астмы в те-

чении года

Дни непосещения ДОУ и 38,29= 27Д1± 37,34± 29,35±

школы. 1,87*(2) 1,74 1,17*(4) 1,37

Дней нетрудоспособности 25,36±1,72 27.39* 17,48± 14,34±

родителей по уходу 1.47 1,14 1,57

Примечание: * - достоверные отличия при Р<0,05 (в скобках указана группа сравнения); **- то же при Р<0,01.

Таблица 5

Активность лизоцима в слюне и содержание в назальном секрете детей после аденотомии и на фоне консервативного лечения

Показатели Группы детей Лизоцим, % (М±м) г/л (М+м)

I. Дети с атопией после аденотомии (п= 52) 43,2±2,10*** 0,13±0,02***

2. Дети с атопией.получавшие монтелукаст (через 1 месяц) (п= 103) 70,2±2,40 0,19±0.004

3. Дети без атопии после аденотомии (п= 49) 44,3±1,98*"* 0,14-0.001"*

4. Дети с атопией, получавшие монтелукаст и мо-метазона фуроат (через месяц (п= 107) 69,3±2,30 0,20±0.003

Норма (у эпизодически болеющих детей) 62,3±2,45 0,221:0.001

Примечание: ***- достоверное отличие от нормы при Р<0,001

Микробный пейзаж носа у детей после аденотомии практически не менялся. На фоне консервативного лечения происходило достоверное уменьшение частоты высеваемости р-гемолитического стрептококка с 35% до 21%; прекращался высев а-гемолитического стрептококка и Candida albicans.

Частота высеваемости Staphilococcus aureus со слизистой носа у детей после аденотомии и на фоне консервативного лечения достоверно не изменялась.

Таким образом, можно заключить, что аденотомия у детей с атопией в ряде случаев способствовала увеличению частоты заболеваний обструктивными бронхитами и бронхиальной астмой, и у половины пациентов оказывалась неэффективной, то есть разрастания аденоидов рецидивировали. У детей без ато-пии рецидивы разрастания аденоидов отмечались значительно реже, и, кроме того, аденотомия у них способствовала снижению частоты обострений хронических синуситов. Отмечено достоверное снижение активности лизоцима в слюне и содержания SIgA в назальном секрете детей, которым проведена аденотомия, в то время как у детей, получавших консервативную терапию, уровни данных неспсцифических местных факторов защиты не отличались от нормы после курса лечения.

ВЫВОДЫ

1. Для детей, больных хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом, характерна выраженная назальная обструкция, угнетение местного иммунитета с персистенцией р-гемолитического стрептококка в носоглотке у 37 % пациетов.

2. На фоне применения монтелукаста в течение 1 месяца у детей с хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом значительно снизилось количество жалоб, уменьшилась гипертрофия глоточной миндалины, улучшились данные назальной пикфлуометрии.

3. Сочетание терапии монтелукастом и мометазона фуроатом, применяемое в течение месяца, оказывало более значимый и продолжительный клинический и функциональный эффект у детей с хроническим аденоидитом.

4. Аденотомия при аденоидах II степени у детей с атопией в половине случаев (48,8%) неэффективна (аденоидные разрастания рецидивируют) и способствует учащению обструктивных бонхитов (53,8% детей) и развитию бронхиальной астмы (17,3% детей). У детей без атопии аденотомия приводила к снижению частоты обострений хронических синуситов до 8,2% (в группе без аденотомии их частота составила 28%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении плановых медицинских осмотров детей в дошкольно-школьных учреждениях и обнаружении у них признаков атопии (аллергический ринит, атопический дерматит) обязательно рекомендуется консультация врача-оториноларинголога для выявления хронического аденоидита.

следование микробного пейзажа носоглотки и местных факторов защиты, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование.

3. Для консервативного лечения детей с хроническим аденоидитом при аденоидах I и II степени и сопутствующим аллергическим ринитом может быть рекомендован к применению антилейкотриеновын препарат монтелукаст -жевательные таблетки 5 мг на ночь в течение 30 дней, как изолированно, так и в сочетании с топическим стероидом - мометазона фуроатом - 50 мкг ин-траназалыю в каждый носовой ход 1 раз в день в течение 30 дней.

4. Вопрос о проведении аденотомии детям с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом должен решаться коллегиально (педиатр, отоларинголог, хирург); наличие атопип у ребенка можно рассматривать как возможное противопоказание к оперативному лечению.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вавилова В.П. Перспектива совместной реабилитации часто болеющих детей и их родителей I В.П.Вавилова, О.А.Вайман, А.М.Вавилов, И.А.Вавилова // Медицина в Кузбассе. - 2007. - №4. - С.22-25

2. Вавилова В.П. Перспективы применения противовоспалительной терапии для лечения заболеваний лимфоглоточного колцьца у детей в амбулаторной практике. / В.П. Вавилова, O.A. Вайман, Т.Ю. Милькова // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7, №1. - С. 35-39.

3. Вавилова В.П. Оценка эффективности применения антилейкотриенового препарата при сочетанной патологии аллергического ринита и хронического аденоиднта. / В.П.Вавилова, О.А.Вайман, В.А.Ревякина, Л.Д. Ущеко, Т.Ю.Милькова // Материалы научно-практической конференции сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии». -Новокузнецк, 2008. - С.27-28.

4. Вавилова В.П. Эффективность антилейкотриеновой терапии при сочетании аллергического ринита и хронического аденоидита. / В.П.Вавилова, О.А.Вайман, Л.Д. Ущеко, Т.Ю.Милькова, И.А.Нечаева // Сборник материалов XVI съезда педиатров России. - М., 2009. - С.62.

5. Вайман O.A. Перспективы применения антилейкотриеновых препаратов у детей с патологией лимфоглоточного кольца / O.A. Вайман // Российская оториноларингология. - 2009. - № 1.-С. 184-189.

Подписано в печать 05.06.2009 Тираж 100 экз. Формат 21хЗОЙ. Условных печатных листов 1,1. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Оглавление диссертации Вайман, Ольга Алексеевна :: 2009 :: Воронеж

Стр.:

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕИ ЛИМФОГ-ЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ РИНИТАМИ И АДЕНОИДИТАМИ 1.1. Характеристика состояния здоровья детей за последние годы■

1.2. Аллергические риниты и хронические аденоидиты в практике участкового ' 13 : педиатра. Распространенность и частота встречаемости аллергических рини- j то в: 1.3. Диагностика хронических аденоидитов и аллергических ринитов у детей : 1.4. Лечение хронического аденоидита и аллергического ринита у детей. 1.5. Роль антилейкотриеновых препаратов в лечении атопии у детей

L6. Отдаленные последствия аденотомий у детей с аллергией

ГГЛАВАП.МЕТОДЬГИССЛЕД0ВА|ШЯ " ~]" 2.1. Пациенты и методы 2.2.Лабораторно-инструментальное исследование верхних дыхательных путей] 2.3. Методы антилейкотриеновой терапии. Терапия монтелукастом;

2.4. Изучение отдаленных последствий аденотомии!

2.5. Статистические методы ;

ГЛАВА III. ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА, СОЧЕТАЮЩЕ- | ГОСЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ, НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИ- ; AIНОВ ТЕРА1 1ИИ

1 3.1. Клиническая характеристика детей с хроническим аденоидитом, соче- | тающимся с аллергическим ринитом ! i 3.2. Особенности местного иммунитета и неспецифических факторов защиты ^ у детей с хроническим аденоидитом, сочетающимся с аллергическим ринитом ;

1 3.3. Микробиоценоз полости носа и глотки у детей с хроническим аденоиди-! том, сочетающимся с аллергическим ринитом ! 3.4. Антилейкотриеновые препараты при лечении хронического аденоидита, ; сочетающегося с аллергическим ринитом

ГЛАВА 1УГ0ТМЛЫ№Ь1Е ПОСЛЕДСТВИЯ АДЕНОТОМИИ У ДЕТЕЙ Г 69 "

ГКЛЙНИЧЕСКЙЕ СЛУЧАИ j.86.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Вайман, Ольга Алексеевна, автореферат

Хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - хронический тонзиллит и хронический аде-ноидит представляют собой одну из важнейших проблем не только детской отоларингологии, но и педиатрии в целом [13-16, 33,34]. Они являются наиболее частыми заболеваниями в структуре хронических заболеваний носоглотки в детском возрасте.

Гипертрофия глоточной миндалины, поддерживающая хронический насморк и затрудняющая носовое дыхание, способствует уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой патологии и прочих [87,88,184]. Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обуславливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности [72,154].

У детей хронические заболевания лимфоидного глоточного кольца характеризуются определенными особенностями. Они редко распознаются в первые 2-3 года жизни, когда чаще проявляются гипертрофией миндалин (в большинстве случаев это гипертрофический тонзиллит и аденоидит). Однако внимание врачей концентрируется на таких проявлениях этих заболеваний, как подверженность частым респираторным вирусным инфекциям (часто болеющие дети) или нарушения дыхания (апноэ во время сна, нарушения носового дыхания). По данным Коровиной Н.А. (2008), хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции.

Известен тот факт, что хронические заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки часто сочетаются между собой [47,48,81]. Течение хронических аденоидитов, как правило, сопровождается хроническими ринитами, в частности, аллергическими. Аллергическое воспаление глоточной миндалины и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. При аллергическом рините глоточная миндалина становится «шоковым органом», где задерживаются ингаляционные агенты (респираторные аллергены) [55,56]. Распространенность гиперплазии аденоидных вегетаций при аллергическом рините у детей превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза. При аллергологическом обследовании детей с высокой степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в 70 % случаев регистрируется положительная реакция на неинфекционные аллергены, а при морфологическом и иммуногистохимическом изучении лимфаденоидной ткани носоглотки выявляются характерные признаки их аллергического воспаления - аллергического аденоидита [6,7].

Терапевтическая тактика при аллергическом рините регламентирована многими международными согласительными документами (ARIA, 2003; EPOS, 2005/2007 и др.). Однако отсутствие в них рекомендаций по ведению пациентов с сопутствующей патологией лимфаденоидной ткани носоглотки определяет многочисленные разночтения в подходе к такой категории больных: от необоснованно широкого применения аденотомии до недопустимой в данной ситуации выжидательной тактики [166-168].

Частота рецидивов аденоидных вегетаций у детей после аденотомии колеблется от 4% до 75%. Рецидивы аденоидов после аденотомии развиваются даже при самом тщательном удалении лимфаденоидной гипертрофированной ткани носоглотки [54].

Сложной проблемой является и тактика лечения хронического аденотон-зиллита у детей. До последнего времени имеет место недооценка методов консервативного лечения, при этом неоправданно расширены показания для применения антибиотиков, а также для хирургических вмешательств (адено-тонзиллэктомия, аденоэктомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллотомия) [21,22, 29,41,107].

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения хронического аденоидита на фоне аллергического ринита у детей.

Изучаемые явления:

Хронический аденоидит, аллергический ринит у детей, методы консервативного лечения и их эффективность; в частности, применение антилейкот-риеновой терапии (монтелукаст) и топических стероидов. Исходы консервативной и оперативной терапии хронических аденоидитов.

Научная новизна

Впервые в Кузбассе исследована и доказана эффективность антилейкот-риенового препарата монтелукаста при лечении хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей. Изучено влияние монтелукаста на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа, размеры аденоидных вегетаций при указанных формах патологии. Установлено, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев.

Определена частота рецидивов аденоидных вегетаций у детей после аде-нотомии, которая составила 48,8% у детей с атопией и 14,3% у детей без ато-пии. Показано, что аденотомия у детей с атопией может вести к учащению обструктивных бронхитов и возникновению бронхиальной астмы.

Практическая значимость

Внедрение в практику

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевание хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом имеет ряд особенностей в анамнезе, клиническом течении, факторах местного иммунитета и состоянии лимфоглоточного кольца.

2. Консервативная терапия антилейкотриеновым препаратом монтелукаст позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии глоточной миндалины при хроническом аденоидите с аллергическим ринитом.

3. Комплексное применение антилейкотриенового препарата и топического стероида является эффективным и более пролонгированным методом по сравнению с монотерапией монтелукастом.

4. Аденотомии при хроническом аденоидите и аллергическом рините ведут к иммуносупрессии местных факторов защиты, возникновению рецидивов аденоидных вегетаций, развитию обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом"

ВЫВОДЫ:

1. Для детей, больных хроническим аденоидитом в сочетании с аллергическим ринитом, характерна выраженная назальная обструкция, угнетение местного иммунитета с персистенцией (3-гемолитического стрептококка в носоглотке у 37 % пациентов.

4. Аденотомия при аденоидах I и II степени у детей с атопией в половине случаев (48,8%) неэффективна (аденоидные разрастания рецидивируют) и способствует учащению обструктивных бонхитов (53,8% детей) и развитию бронхиальной астмы (17,3% детей). У детей без атопии аденотомия приводила к снижению частоты обострений хронических синуситов до 8,2% (в группе без аденотомии их частота составила 28%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Алгоритм клинико-инструментального и лабораторного обследования детей с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом состоит в следующем: исследование клеточного состава носового секрета, исследование микробного пейзажа носоглотки и местных факторов защиты, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, аудиологическое обследование.

3. Для консервативного лечения детей с хроническим аденоидитом при аденоидах I и II степени и сопутствующим аллергическим ринитом может быть рекомендован к применению антилейкотриеновый препарат монтелукаст - жевательные таблетки 5 мг на ночь в течение 30 дней, как изолированно, так и в сочетании с топическим стероидом — мометазона фуроа-том - 50 мкг интраназально в каждый носовой ход 1 раз в день в течение 30 дней.

4. Вопрос о проведении аденотомии детям с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом должен решаться коллегиально (педиатр, отоларинголог, хирург); наличие атопии у ребенка можно рассматривать как возможное противопоказание к оперативному лечению.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Вайман, Ольга Алексеевна

1. Агаджанова, С. Н. Система оздоровления детей с патологией ЛОР органов в условиях детского дошкольного учреждения: дис. . канд. мед. наук / С. Н. Агаджанова. - СПб., 1995.- 168 с.

2. Антонов, В. Ф. Новый взгляд на гипертрофию глоточной миндалины: Аденоиды аденоидная болезнь / В. Ф. Антонов, В. М. Аксёнов, П. А. Рауц-кис // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 3. — С. 45-46.

3. Антонов, В. Ф. Аденоиды — аденоидная болезнь. Диагноз ставит мать /

4. B. Ф. Антонов, В. М. Аксёнов, М. Г. Портяной // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7—9 июня 2006 г. СПб, 2006. —1. C. 418.

5. Ардыбаев, М. Ш. Исследование медицинской активности матерей, госпитализированных по уходу за детьми в областную клиническую больницу / М. Ш. Ардыбаев, О. П. Голева, Е. О. Щукина // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 7.

6. Архандеев, А. В. Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом узол-1 в комплексном лечении хронических аденоидитов: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Архандеев. Оренбург, 2000. - 22 с.

7. Архангельская, И. И. Значение лимфаденоидного глоточного кольца у детей с острыми синуситами / И. И. Архангельская // Вестник оториноларингологии. 2005. - Прил. 5. - С. 199.

8. Архангельская, И. И. Особенности течения хронического аденоидита в различных возрастных группах / И. И. Архангельская // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006.-С. 419.

9. Ахмерова, С. Г. Здоровый образ жизни и его формирование в процессе обучения / С. Г. Ахмерова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. - № 2. - С. 37-40.

10. Бабенкова, Е. А. Особенности функцинального развития 6-7-летних детей с разным уровнем состояния здоровья / Е. А. Бабенкова // Здоровый ребёнок: материалы конгресса педиатров России. М., 1999. - С. 55.

11. Баль, Л. В. Информированность о здоровье и здоровом образе жизни 7— 8-летних детей / JI. В. Баль, А. Н. Михайлов, И. П. Брязгунов // Материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2003. — С. 26.

12. Баль, JI. В. Новый подход к формированию здорового образа жизни — совместное творчество детей, родителей и педагогов / Л. В. Баль // Материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2003. — С. 24.

13. Балясинская, Г. Л. Оптимизация фармакотерапии круглогодичного аллергического ринита у детей / Г. Л. Балясинская, Л. А. Бабакина, М. В. Артемьева // Материалы XVII съезда оториноларингологов России ( Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г.). СПб., 2006. - С. 419.

14. Баранов, А. А. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты / А. А. Баранов // Здравоохранение Российской Федерации. -1999. -№3.- С. 40-43.

15. Баранов, А. А. Принципы государственной политики по охране здоровья детей / А. А. Баранов, Ю. Е. Лапин // Материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2003. - С. 27.

16. Баранов, А. А. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы / А. А. Баранов // Педиатрия. — 2003. № 5. — С. 4-7.

17. Баранов, А. А. Федеральная целевая программа «Здоровый ребенок» / А. А. Баранов, Л. А. Щеплягина, Л. М. Сухарева // Российский педиатрический журнал. 2000. - № 8. - С. 5-9.108 I

18. Березенцева, E. В. Современные подходы к оздоровлению часто болеющих детей / ЕВ. Березенцева, В. М. Краснов // IX съезд педиатров России.-М., 2001.-С. 75.

19. Березина, Н. О. Современные технологии оздоровления детей в условиях дошкольных образовательных учреждений / Н. О. Березина // Материалы IX съезда педиатров России. — М., 2001. — С. 75.

20. Березина, Н. О. Уровень развития и здоровье 5-летних дошкольников / Н. О. Березина, И. П. Лашнева // Материалы X съезда педиатров России. — М., 2005.-С. 47.

21. Бизунков, А. Б. Хронический аденоидит и отдаленные результаты аденотомии / А. Б. Бизунков, М. Н. Медведев // Российская оториноларингология. 2008. - Прил. 2. - С. 12-17.

22. Богомильский, М. Р. Аллергические риниты и современные методы их медикаментозной терапии в детском возрасте / М. Р. Богомильский, Т. И. Га-ращенко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 3. -С. 17-22.

23. Богомильский, М. Р. Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора IRS-19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей у детей / М. Р. Богомильский // Детский доктор. 2000. - № 1. - С. 18-20

24. Борзов, Е. В. Распространенность патологии ЛОР органов у детей / Е. В. Борзов // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2002. - № 1(29).-С. 3-8.

25. Борзов, Е. В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины / Е. В. Борзов // Вестник оториноларингологии. 2002. - № 2. - С. 28-31.

26. Борискин, А. А. Анализ информативности риноцитограмм у детей с патологией глоточной миндалины / А. А. Борискин // Российская оториноларингология. 2007. - № 1(26). - С. 2.

27. Брязгунов, И. П. Психосоматическая патология в детском возрасте / И. П. Брязгунов, М. Д. Митиш // Материалы IX конгресса педиатров России. — М., 2004.-С. 77.

28. Быкова, В. П. Миндалины и аденоиды / В. П. Быкова, Г. 3. Пискунов // Российская ринология. 2000. - № 1. - С. 43- 45.

29. Вавилова, В. П. Научное обоснование системы здоровье сберегающих технологий у детей в учреждениях образования: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Екатеринбург, 2003 - 48с.

30. Вавилова, В. П. Современные технологии в программе профилактики, реабилитации и адаптации детей дошкольного образовательного учреждения: метод, пособие / В. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова. Кемерово, 2001. -132 с.

31. Гавалов, С. М. Часто и длительно болеющие дети / С. М. Гавалов. — Новосибирск, 1993.-283 с.

32. Гаращенко, Т. И. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей. / Т. И. Гаращенко // Вопросы современной педиатрии. 2007. - Т. 6. - № 1. - С. 21-24.

33. Давыдова, А. П. Ринобронхиальный синдром в практике детского оторларинголога / А. П. Давыдова, Л. А. Сафроненке, М. Г. Лукашевич // Российская оториноларингология. 2007. - Прил. - С. 111-113.

34. Данкэн, Б. Здоровье детей США / Б. Данкэн // Российский вестник пе-ринаталогии и педиатрии. — 1997. — № 2. С. 65-66.

35. Дашевская, Н. Д. Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста и их адаптация к школе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Д. Дашевская. -Екатеринбург, 1998. 19 с.

36. Дашевская, Н. Д. Состояние здоровья детей дошкольного возраста перед поступлением в школу / Н. Д. Дашевская, А. М. Чередниченко // Материалы IX съезда педиатров России. — М., 2001. С. 176-177.

37. Джубатова, Р. С. Критерии хронизации острых заболеваний у детей группы риска / Р. С. Джубатова // Материалы IX конгресса педиатров России. -М., 2004.-С. 129.

38. Джубатова, Р. С. Роль психологического статуса в трансформации острого заболевания в хроническое / Р. С. Джубатова // Материалы IX конгресса педиатров России. М., 2004. - С. 129.

39. Дифференцированный подход к ведению дошкольников с сочетанной аденотонзиллярной патологией в кабинете реабилитации часто болеющих детей и профилактики острых респираторных заболеваний / В. П. Вавилова,

40. И. А. Нечаева, H. К. Перевощикова и др. // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 75.

41. Доронова, Т. Н. Взаимодействие дошкольного учреждения с родителями / Т. Н. Доронова. М., 2002. - 110 с.

42. Доскин, В. А. Растем здоровыми: пособие для воспитателей, родителей и инструкторов физкультуры / В. А. Доскин, JI. Г. Голубева. — М.: Просвещение, 2002.- 109 с.

43. Доскин, В. А. Современные принципы комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста / В. А. Доскин, 3. С. Макарова // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 156.

44. Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей, страдающих аллергическим ринитом заболеваний / О.Е. Винокурова, И.Е. Смирнов, О.Ф. Лукина и др. // Российский педиатрический журнал. 2008. — № 5. -С. 18-22.

45. Заплатников, А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Л. Заплатников. — М., 2003. 20 с.

46. Здоровье детей России / под ред. А. А. Баранова. М., 1999. - 273 с.

47. Злотникова, В. Г. Профилактика респираторных заболеваний у дошкольников / В. Г. Злотникова, Н. А. Красавина, Н. А. Митерева // Материалы X съезда педиатров России. — М., 2005. — С. 189.

48. Ивойлов, А. Ю. Роль аденоидных вегетаций в развитии хронического гнойного среднего отита у детей / А. Ю. Ивойлов // Вестник оториноларингологии. 2005. - Прил. 5. - С. 86-87.

49. Исаев, Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей / Д. Н. Исаев. СПб.: Изд-во Питер, 2000. - 512 с.

50. Карпов, В. А. Осложнения после операций на лимфаглоточном кольце глотки / В. А. Карпов // Вестник оториноларингологии. 2005. - Прил. 5. - С. 265-266.

51. Карпова, Е. П. Лечение хронического аденоидита у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта / Е. П. Карпова, М. В. Соколова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 448.

52. Касаткина, В. Н. Результаты трехлетнего катамнеза у часто болеющих детей / В. Н. Касаткина, Н. В. Михайлова, А. Г. Румянцева // Педиатрия. -1998.-№ 2-С. 43-46.

53. Комплексное обследование состояния аденоидных вегетаций у детей и подростков / Н. JI. Круговская, И. В. Зеленкова, А. В. Савиных и др. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 450.

54. Коровина, Н. А. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации / Н. А. Коровина, A. JI. Заплатников. — М., 2001.-44 с.

55. Коррекция нарушений когнитивной сферы у детей с аллергическим ринитом /А.Ю. Томилова, JI.C. Намазова, JI.M. Кузенкова и др. // Вопросы современной педиатрии. 2007. - Т. 6. - № 2. - С. 18=21.

56. Костинов, М. П. Иммунокоррекция в педиатрии / М. П. Костинов. -М.,2001. 237 с.

57. Красилова, Е. В. Сравнительная характеристика стафилококкового но-сительства у здоровых и часто и длительно болеющих детей / Е. В. Красилова, О. А. Башкина, А. В. Бойко // IX Национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. М., 2002 - С. 233.

58. Круговская, H.JI. Элиминационная терапия при аллергическом аденои-дите у детей/ H.JI. Круговская, М.Р. Богомильский// Вестник оториноларингологии. 2008. - № 3. - С. 32-34.

59. Латентное течение хронического тонзиллита, сопровождающегося ревматоидоподобным синдромом / А. И. Крюков, Шостак Н. А., Антонова Н. А. и др. // Вестник оториноларингологии. — 2003. — № 5. — С. 52-53.

60. Куличенко, Т. В. Монтелукаст в лечении аллергических болезней / Т. В. Куличенко // Новые лекарственные препараты. 2007. - № 8. - С. 33-47.

61. Лазеротерапия в лечении аденоидитов у детей / Р. О. Соколов, Е. В. Борзов, Е. К. Иванов и др. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 482.

62. Латентное течение хронического тонзиллита, сопровождающегося ревматоидоподпбным синдромом / А. И. Крюков, Н. А. Шостак, Н. А. Антонова и др. // Вестник оториноларингологии. — 2003. № 5. — С. 52-53.

63. Лейкоцитарная дисфункция у детей с аденоидами / Е. В. Борзов, Р. О. Соколов, М. К. Котиленков и др. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 423.

64. Макарова, А. Ю. Оценка состояния здоровья младших школьников в образовательных учреждениях г. Москвы / А. Ю. Макарова, С. Б. Александровский // Материалы IX конгресса педиатров России. М., 2004. - С. 263.

65. Маркова, Т. П. Часто и длительно болеющие дети / Т. П. Маркова, Д. Г. Чувиров // Русский медицинский журнал. — 2002. Т. 10. — № 3. — С. 125-127.

66. Марочко, С. П. Возможности консервативного лечения хронического аденоидита у детей с респираторным аллергозом / С. П. Марочко, В. А. Чау-кина, А. Б. Киселев // Российская оториноларингология. 2008. — Прил. 2. — С. 82-87.

67. Матвеева, JI. А. Местная защита респираторного тракта у детей / JL А. Матвеева. Томск, 1993. - 276 с.

68. Мельников, М. Н. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия / М. Н. Мельников, А. С. Соколов // Российская ринология. — 2000. — № 1. — С. 3-8.

69. Меньков, Н. В. Взаимосвязь риска аллергических реакций с составом микрофлоры респираторного тракта / Н. В. Меньков, Е. В. Беляева, В. Ю. Та-лаев // Материалы 14 национального конгресса по болезням органов дыхания.-М., 2004.-С. 289.

70. Мокроносова, М. А. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом / М. А. Мокроносова, Г. Д. Тарасова // Ринология. — 1999. -№ 1.-С. 92.

71. Мониторинг здоровья детей в условиях ДОУ / М. А. Потанина, Н. Е. Санникова, М. А. Сырочкина и др. // Материалы IX конгресса педиатров России.-М., 2004.-С. 342.

72. Мусина, Б. К. Патогенетические основы врачебной тактики оздоровления часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения: дис. . канд. мед. наук / Б. К. Мусина. М.: 1998. - 186с.

73. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика:руководство для врачей / под ред. А. А. Баранова, Б. С. Каганова, А. В. Горелова. -М., 2004.-128 с.

74. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: научно практическая программа Союза педиатров России / под ред. А. А. Баранова. - М., 2002. - 73 с.

75. Отдаленнее результаты аденотомии / Ю. В. Белова, А. П. Якушенкова, Е. А. Новикова // Российская ринология. — 2007. № 2. — С. 107.

76. Оценка состояния здоровья дошкольников как этап планирования реабилитационных мероприятий / И. П. Корюкина, Н. В. Минаева, JI. В. Бур дина и др. // Материалы X съезда педиатров России. — М., 2005. — С. 253.

77. Патогенетически обоснованная терапия при хронических аденоидитах у детей // Материалы XVII съезда оториноларингологов России Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 509.

78. Перевощикова, Н. К. Организация лечебно диагностической и реабилитационной помощи детям в учреждениях дошкольного и общего образования / Н. К. Перевощикова, Б. И. Давыдов. - Кемерово, 1999. - 94 с.

79. Перевощикова, Н. К. Уровень здоровья детей и подростков крупного промышленного города. Система реабилитации: дис. . д-ра мед. наук / Н. К. Перевощикова. М., 1968. - 348 с.

80. Полевщиков, А. В. Пути развития гуморальных иммунных реакций слизистых оболочек при различных патологиях ЛОР органов. / А. В. Полевщиков, С. В. Рязанцев // Медицинская иммунология. — 2000. — Т. 2. - № 2. -С. 190.

81. Полунина, М. В. Медико-социальные факторы риска и их профилактика / М. В. Полунина, Е. И. Нестеренко, Н. М. Ашанина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2001. — № 3. С. 10-11.

82. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / под ред. В. К. Таточенко. М.,2002. - 268 с.

83. Прогностическая значимость критериев оценки здоровья детей группы риска / Р. С. Джубатова, 3. С. Умарова, Ф. Т. Валиева и др. // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 148.

84. Протасевич, Г. С. Осложнения аденотомии / Г. С. Протасевич, Г. Г. Савчук, И. А. Гавура // Вестник оторирноларингологии. 1989. - № 5. - С. 75-79.

85. Протасевич, Г. С. Отдаленные осложнения аденотомии / Г. С. Протасевич, А. П. Ковалык, Е. В. Глух // Вестник оториноларингологии. 2002. -№ 1. - С. 53-55.

86. Псахис, Б. И. К развитию послеоперационных рецидивов аденоидов / Б. И. Псахис, JI. П. Мельников // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Красноярск, 1972. - С. 55-57.

87. Пути улучшения состояния здоровья дошкольников / Е. А. Косницкая, В. Н. Лучанинова, Л. В. Транковская и др. // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 254.

88. Пронина Ю. В. Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей / Ю. В. Пронина // Российская ринология. — 2003. -№ 3. С. 56.

89. Рафаилов, В. В. Применение препарата полидекса при лечении аденои-дитов у детей / В. В. Рафаилов, Л. Г. Сватко, А. Р. Мангушев // Российская ринология. 2005. - № 2. - С. 195.

90. Романова, Ж. Г. Применение препарата «Салин» в лечении хронического аденоидита / Ж. Г. Романова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород, 7-9 июня 2006 г. СПб., 2006. - С. 474.

91. Связь заболеваний ЛОР органов у детей с загрязнением окружающей среды тяжелыми металлами / Е. В. Борзов, Р. О. Соколов, М. К. Котиленков и др. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7— 9 июня 2006 г. - СПб., 2006. - С. 424.

92. Сергеева, К. М. Здоровье ребенка и качество жизни семьи / К. М. Сергеева, М. Н. Степанова // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 479.

93. Середа, В. М. Поддержка семей социального риска как условие охраны здоровья детей / В. М. Середа, В. И. Орел, Л. А. Даниленко // Материалы X съезда педиатров России. — М., 2005. С. 480.

94. Современные аспекты управления процессами формирования здоровья детей / Ю. А. Алексеева, М. А. Борисова, А. В. Курочкин и др. // Материалы IX конгресса педиатров России. М., 2004. - С. 489.

95. Современные методы лечения острого ринита у детей / А. С. Юнусов, Г. Д. Тарасова, Ф. Ф. Пекли и др. //10 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 911.

96. Современные тенденции фармакотерапии аллергического ринита у детей. / В.А. Булгакова, И.И.Балаболкин, Л.Д. Ксензова и др. // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6. № 6. — С. 28=31.

97. Современный подход к реабилитации часто болеющих детей дошкольного возраста / В. П. Вавилова, И. А. Нечаева, Н. К. Перевощикова и др. // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 74.

98. Соколова; М. В. Отдаленные эффекты аденотомии у детей с аллергическим ринитом / М. В. Соколова, Е. П. Карпова // Российская оториноларингология. 2007. - № 2(27). - С. 92-99.

99. Стандарты аденотомии у детей в 21 веке / И. А. Тихомирова; Э. А. Цветков, Н. Н. Науменко и др. // Российская оториноларингология: — 2007. — Прил.-С. 209-214.

100. Столяров, Д. И. О персистирующих аденоидитах у- детей по материалам JIOP отделения ДГБ № 1 г. Твери / Д. И. Столяров. // Российская оториноларингология. - 2007. -№ 1(26). - С. 168-172.

101. Суровенко, Т. Н. Сенсибилизация к клещам домашней пыли и ее роль в развитии: автор, дис. . д-ра мед. наук / Т. Н., Суровенко. Владивосток, 2005.-42 с.

102. Сухачев, П. А. Морфогенез и патологическая анатомия стадий аллергического ринита: автореф. дис. . канд. мед. наук / П. А. Сухачев. — Саратов, 2003.-24 с.

103. Таточенко, В. К. Реконвалесценты, часто болеющие и лица с бронхоле-гочной патологией / В. К. Таточенко, Б. С. Каганов // Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. М., 2000. - С. 222-238.

104. Терешина, М. Г. Персистирующий аллергический ринит: благоприятный фон или следствие воспалительной патологии лор органов / М. Г. Терешина, Н. Б. Скребнева, В. В. Павленко // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 4. - С. 41.

105. Терскова, Н. В. Особенности иммуно воспалительного процесса при хроническом аденоидите и их терапевтическая коррекция: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Терскова. - Новосибирск, 2007. — 19 с.

106. Тимакова, М. В. Часто болеющие дети: критерии диагностики и тактика ведения / М. В. Тимакова, А. Г. Румянцев // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 526.

107. Титов, JI. П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей с сопутствующей аллергической патологией / JI. П. Титов, Е. Ю. Кирильчик // Иммунология. 2000. - № 3. - С. 29-33.

108. Тихомирова, И. А. Профиль патологии у детей с хроническим затруднением носового дыхания / И. А. Тихомирова // Российская ринология. — 2005.-№2.-С. 202.

109. Толкачева, Е. В. Клинико иммунный статус при хронических аденои-дитах у детей / Е. В. Толкачева, Н. Ю. Сотникова, Е. В. Борзов // Материалы

110. XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7—9 июня 2006 г. -СПб., 2006. С. 490.

111. Учайкин, В. Ф. Научные и организационные приоритеты инфекционной патологии и детей / В. Ф. Учайкин // Педиатрия. 2003. — № 3. - С. 6-10.

112. Факторы, влияющие на заболеваемость дошкольников г. Орска / JI. Г. Коныиина, А. М. Варажин, В. Н. Шершнев и др. // Гигиена и санитария. -2002.-№2.-С. 52-54.

113. Фошина, Е. П. Состояние общего и местного гуморального иммунитета у больных с хроническими ринитами / Е. П. Фошина, О. В. Слатникова // Материалы 10 национального конгресса по болезням органов дыхания. — СПб., 2000. С. 234

114. Хегай, М. М. Профилактика и реабилитация часто болеющих детей младшего школьного возраста / М. М. Хегай, А. А. Уманская, А. С. Уман-ский // Материалы X съезда педиатров России. М., 2005. - С. 573.

115. Шиган, Е.Н. Применение современных математических методов и вычислительной техники для изучения здоровья населения. / Е.Н. Шиган. -М.,1973.

116. Щеплягина, Л. А. Фактор риска и формирование здоровья детей / Л. А. Щеплягина // Российский педиатрический журнал. — 2002. № 2. - С. 4-7.

117. Юнусов, А. С. Аллергический ринит как сопутствующая патология аденоидита у детей / А. С. Юнусов, Л. Р. Абдулхаджиева, М. А. Мокроносов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России г. Н. Новгород 7-9 июня 2006 г. - СПб., 2006. - С. 509.

118. A review of the roles of allergic rhinitis in childhood obstructive sleep apnea syndrome / D. K. Ng , С. H. Chan , G. Y. Hwang et al. // Allergy Asthma Proc.2006. May-Jun. - Vol. 27. - № 3. - P. 240-242.

119. Asero, R. The changing pattern of ragweed allergy in the area of Milan, Italy / R. Asero // Allergy. 2007. - Sep. - Vol. 62. - № 9. - P. 1097-1099.

120. Assessment of the hearing organ in the patients with allergic perennial and seasonal allergic rhinitis / M. Rozanska-Kudelska, B. Poludniewska, J. Biszewska et al. //Otolaryngol Pol. 2005. - Vol. 59. - № 1. - P. 97-100.

121. Bellanti, J. A. Current concepts of immune interventions in children with respiratory diseases / J. A. Bellanti, B. J. Zeligs // Respiration. 1994. - Vol. 61, Suppl. 1.-P.3-7.

122. Bellussi, L. Modificazioni istomorfologiche indotte da flogosi tonsillari ricorrenti / L. Bellussi // Acta Otorinol. Ital. 1992. - Vol. 12. - P. 95-106.

123. Bronchial hyperresponsiveness in young children with allergic rhinitis and its risk factors / S. H. Choi, Y. Yoo, J. Yu et al. // Allergy. 2007. - Sep. - Vol. 62,-№9.-P. 1051-1056.

124. Buchinsky, F. Do adenoids regrow after excision? / F. Buchinsky, M. Lowry, G. Isaacson // Otolaryngol. Head.Neck. Surg. 2000. - Vol. 123. - P. 576581.

125. Bufford, J. D. Early exposure to pets: good or bad? / J. D. Bufford, J. E. Gern // Curr Allergy Asthma Rep. 2007. - Sep. - Vol. 7. - № 5. - P. 375-382.

126. Cakir, M. Atopy in children with chronic hepatitis В virus infection / M. Cakir, T. Karakas // Acta Paediatr. 2007. - Sep. - Vol. 96. - № 9. - P. 13431346.

127. Calabria, C. W. Aeroallergen sensitization rates in military children with rhinitis symptoms / C. W. Calabria, J. Dice // Ann Allergy Asthma Immunol.2007. Aug. - Vol. 99. - № 2. - P. 161-169.

128. Carr, E. A prospective study to determine the incidence of atopy in children undergoing adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea / E. Carr , R. Obholzer, H. Caulfield // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. - Jan. - Vol. 71. - № 1. - P. 19-22.

129. Casselbrant, M. What is wrong in chronic adenoiditis/tonsillitis anatomical considerations / M. Casselbrant // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999. - Vol. 5, Suppl. 1. - № 49. - P. 133-135.

130. Cobs, J. T. The effect of montelukast sodium on the duration of effusion of otitis media//Clin. Pediatr.-2004.-Vol. 43.-№6.-P. 529-533.

131. Contact with farm animals in early life and juvenile inflammatory bowel disease: a case-control study / K. Radon, D. Windstetter, A. L. Poluda et al. // Pediatrics. 2007. - Aug. - Vol. 120.-№2.-P. 354-361.

132. Cook, A. J. Spatial cluster detection for censored outcome data / A. J. Cook, D. R. Gold, Y. Li // Biometrics. 2007. - Jun. - Vol. 63. - № 2. - P. 540-549.

133. Cowan, D. Scott Brown's Otolaryngology / D. Cowan, J. Hibbert. - London: Butterworth Heinemann, 1997. - 443 p.

134. Daele, J. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features / J. Daele, A. F. Zicot // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2000. - Vol. 54. - № 3. - P. 373.

135. Darrow, D. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy / D. Darrow, C. Siemens // Laryngoscope. 2002. - Vol. 112, Suppl. 100. - № 8, Pt. 2. - P. 6-10.

136. Drug allergy and pollinosis. A short report / A. G. Palma-Carlos, M. H. Clode, A. M. Ferreira et al. // Allerg Immunol (Paris). 2007. - Jun. - Vol. 39. -№6.-P. 200-201.

137. Effect of montelukast added to inhaled corticosteroids on fractional exhaled nitric oxide in asthmatic children / L. Ghiro, S. Zanconato, O. Rampon et al. // Eur. Respir. J. 2002. - Vol.34. - № 3. - P. 630-634.

138. Effects of monotherapy with intranasal corticosteroid or combined oral histamine and leukotriene receptor antagonist in seasonal allergic rhinitis / A. M. Wilson, L. C. Qrr, E. J. Sims et al. // Clin. Exp. Allergy. -2001.- Vol. 31. № 1. - P. 61-68.

139. Expression of Fas ligand and CTLA4 in adenoids has a predictive value for allergic rhinitis development in children / A. Zakrzewska, D. Gryczynska, J. Kobos et al. // Int Arch Allergy Immunol. 2006. - Vol. 140. - № 3. - P. 223-230.

140. Filippini, G. Active and passive smoking during pregnancy and risk of central nervous system tumours in children / G. Filippini, M. Farinotti, M. Ferrarini // Paediatr Perinat Epidemiol. 2000. - Jan. - Vol. 14. - № 1. - P. 78-84.

141. Foster, L. G. Nervous habits and stereotyped behaviors in preschool children / L. G. Foster // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1998. - Vol. 37. - № 7. -P. 711-717.

142. Francis, M. Snoring in children / M. Francis // Arch Pediatr. 2006. -Feb. - Vol. 13. - № 2. - P. 207-210.

143. Hlavacek, V. 1956 Symtoms and sings of acute maxillary sinusitis - O.R.L. /V. Hlavacek//Barel. 1. - Vol. 38.-№ 5.-P. 298-308.

144. Johansson, E. Tonsillectomy clinical consequences twenty years after surgery? / E. Johansson, E. Hultcrantz // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2003. -Vol. 67.-№9.-p. 981-988.

145. Komorowska A. Cytokines locally produced by lymphocytes removed from the hypertrophic nasopharyngeal and palatine tonsils / A. Komorowska // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005. - Vol. 69. - № 7. - P. 937-941.

146. Kutluhan A. Differences in clinical and histopathologic features between chronic adenotonsillitis and chronic adenotonsillar hypertrophy / A. Kutluhan // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003. - Vol. 10. - № 2. - P. 61-67.

147. Lazarus, S. C. Inflammation, inflammatory mediators and mediator antagonists in asthma / S. C. Lazarus // J. Clin. Pharmacol. 1998. - Vol. 38. - P. 577582.

148. Leukotriene E 4 and granulocytic infiltration into asthmatic airways / L. A. Laitinen, A. Laitinen, T. Haahtela et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 989-990.

149. Long-term safety of fluticasone furoate nasal spray in adults and adolescents with perennial allergic rhinitis / A. Rosenblut, P. G. Bardin, B. Muller et al. // Allergy. 2007. - Sep. - Vol. 62.-№9. p. Ю71-1077.

150. Modrzynski, M. Allergic tonsillitis: myth or reality / M. Modrzynski, H. Mazurek, E. Zawisza // Postepy Hig Med Dosw (Online) Related Articles , Links. 2005. - Sep. - Vol. 13. - № 59. - P. 450-456.

151. Modrzynski, M. An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic children / M. Modrzynski, E. Zawisza, H. Mazurek // Int J Pediatr Otorhi-nolaryngol. 2007. - May. - Vol. 71. - № 5. - P. 713-719.

152. Modrzynski, M. The influence of birch pollination on the adenoid size in children with intermittent allergic rhinitis / M. Modrzynski, E. Zawisza // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007. - Jul. - Vol. 71. -№ 7. - P. 1017-1023.

153. Montelukast for chronic asthma in 6 to 14-years-old children: a randomised, double-blind trial. Pediatric Montelukast Study Group / B. Knorr, J. Matz, J. A. Bernstein etal.//JAMA. - 1998.-Vol. 279.-№ 15.-P. 1181-1186.

154. Montelukast for treating seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial performed in the spring / G. Philip, K. Malmstorm, E. C. Hampel et. al. // Clin. Exp. Allergy. 2002. - Vol. 32. - № 7. - P. 1020-1028.

155. Montelukast improves symptoms of seasonal allergic rhinitis over a 4-week treatment period / J. Van Adelsberg, G. Philip, A. J. Pedinoff et al. // Allergy. -2003.-Vol. 58.-№ 12.-P. 1268-1276.

156. Montelukast in asthmatic patients 6 14 - years-old with an FEV1>75% / A. Becker, A. Swern, C. A. Tozzi et al. // Curr. Med. Res. Opin. - 2004. - Vol. 20. - № 10.-P. 1651-1659.

157. Montelukast reduces eosinophilic inflammation in asthma: a randomized, controlled trial / E. Pizzichini, J. A. Leff, T. F. Reiss et al. // Eur. Respir. J. 1999. -Vol. 14.-P. 12-18.

158. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years / B. Knorr, I. M. Franchi, H. Bisgaard et al. // Pediatrics. 2001. - Vol. 108. - № 3. - P. E48.

159. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction / J. A. Leff, W. W. Busse, D. Pearlman et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 393. - № 3. - P. 147-152.

160. Montelukast, a potent leukotriene receptor antagonist, causes dose-related improvements in chronic asthma. Montelukast: asthma study group / M. J. Noonan, P. Chervinsky, M. Brandon et al. // Rur. Respir. J. 1998. - Vol. 11. - № 6. - P. 1232-1239.

161. Musiatowicz, M. Evaluation of adenoid mast cells in children with secretory otitis media / M. Musiatowicz, S. Sulkowski, B. Musiatowicz // Otolaryngol Pol. 2005. - Vol. 59. - № 4. - P. 543-546.

162. Niedzielska, G. Acoustic estimation of voice when incorrect resonance function of the nose takes place / G. Niedzielska // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005. - Aug. - Vol. 69. - № 8. - P. 1065-1069.

163. Once daily fluticasone fiiroate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen / W. J. Fokkens, R. Jogi, S. Reinartz et al. // Allergy. 2007. - Sep. - Vol. 62.-№9.-P. 1078-1084.

164. OSAS in children: clinical and polysomnographic respiratory profile / R. T. Ramos, С. H. da Cunha Daltro, P. B. Gregorio et al. // Rev Bras Otorrinolaringol. -2006.-May-Jun.-Vol. 72.-№3.-P. 355-361.

165. Outcome of myringotomy with ventilation tube for otitis media with effusion in Thai children: Ramathibodi experiences / K. Tanpowpong, I. Saisukul, H.

166. Kittimanont et al. // J Med Assoc Thai. 2007. - Sep. - Vol. 90. - № 9. - P. 18661871.

167. Papatziamos, G. IgE-positive plasma cells are present in adenoids of atopic children / G. Papatziamos, M. Van Hage-Hamsten, J. Lundahl et. al. // Acta Otolaryngol. 2006. - Feb.-Vol. 126.-№2.-P. 180-185.

168. Passali, D. Cyclic activity of the nasal mucosa: relationship between mucociliary transport and local production of secretory immunoglobulin / D. Passali, L. Bellussi, M. Lauriello // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1990. - Vol. 10. - № 2. - P. 161-171.

169. Passali D. Structural and Immunological Characteristics of Chronically Inflamed Adenotonsillar Tissue in Childhood / D. Passali // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. 2004. - Vol. 11. - № 6. - P. 1154-1157.

170. Passali, D. The rheological characteristics of nasal mucus in patients with rhinitis / D. Passali, L. Bellussi, M. Lauriello // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1995. Vol. 252. - № 6. - P. 348-352.

171. Prevalence and severity of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and eczema in 10- to 15-year-old schoolchildren in central Taiwan / L. C. Chiang, Y. IT. Chen, К. C. Hsueh et al. // Asian Рас J Allergy Immunol. 2007. - Mar. - Vol. 25. — № l.-P. 1-5.

172. Prevalence of childhood asthma in Baranya County, Hungary, between 2003 and 2006 / F. Harangi, K. Lorinczy, A. Lazar et al. // Orv Hetil. 2007. -Sep. 2.-Vol. 148. -№35. -P. 1643-1648.

173. Prevalence of latex allergy in spina bifida: genetic and environmental risk factors / E. Ausili, F. Tabacco, B. Focarelli et al. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. -2007. May-Jun.-Vol. ll.-№3.-P. 149-153.

174. Prevalence of rhinitis among Brazilian schoolchildren: ISAAC phase 3 results У D. Sole, I. C. Camelo-Nunes, G. F. Wandalsen et al. // Rhinology. 2007. -Jun. - Vol. 45. - № 2. - P. 122-128.

175. Prevention of allergic diseases / F. Lorente, M. Isidoro, I Davila et al. // Al-lergol Immunopathol (Madr). 2007. - Jul-Aug. - Vol. 35. -№ 4. - 151 -P. 156.

176. Safety and tolerability of fexofenadine for the treatment of allergic rhinitis in children 2 to 5 years old / H. Milgrom, B. Kittner, R. Lanier et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. 2007. - Oct. - Vol. 99. - № 4. - P. 358-363.

177. Safety of specific sublingual immunotherapy with SQ standardized grass allergen tablets in children / M. D. Ibanez, F. Kaiser, R. Knecht et al. // Pediatr Allergy Immunol. 2007. - Sep. - Vol. 18. - № 6. - P. 516-522.

178. Sensitization to serum albumins in children allergic to cow's milk and epi-thelia / J. Vicente-Serrano, M. L. Caballero, R. Rodriguez-Perez et al. // Pediatr Allergy Immunol. 2007. - Sep. - Vol. 18. - № 6. - P. 503-507.

179. Severe anaphylactic reaction to ibuprofen in a child with recurrent urticaria / L. W. Kang, M. I. Kidon, C. W. Chin et al. // Pediatrics. 2007. - Sep. - Vol. 120. -№3.- P. e742- e744.

180. Short-term effect of pollen exposure on antiallergic drug consumption / C. Fuhrman, H. Sarter, M. Thibaudon et al. // Ann Allergy Asthma Immunol. 2007. - Sep. - Vol. 99. - № 3. - P. 225-231.

181. Side-effects of injective allergen immunotherapy administered to intermittent or persistent allergic rhinitis patients / B. Rogala, I. B. Markiewicz-Bendkowska, Z. Brzoza et al. // Rhinology. 2007. - Jun. - Vol. 45. - № 2. - P. 134-139.

182. Tan, R. Pediatric sinusitis / R. Tan, S. Spector // Curr Allergy Asthma Rep. 2007. - Nov. - Vol. 7. - № 6. - P. 421-426.

183. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis / G. Philip, A. S. Nayak, W. E. Berger et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2004. - Vol. 20.-№ 10.-P. 1549-1558.

184. Therapeutic options for reducing sleep impairment in allergic rhinitis, rhi-nosinusitis, and nasal polyposis / W. Storms, B. Yawn, L. Fromer et al. // Curr Med Res Opin. 2007. - Sep. - Vol. 23. -№ 9. - P. 2135-2146.

185. Van den Akker E. Current indications for (adeno)tonsillectomy in children: a survey in the Netherlands / E. van den Akker // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2003. Vol. 67. - P. 603-607.

186. Van den Akker E. Large international differences in (adenotonsillectomy rates / E. van den Akker // Clin. Otolaryngol. 2004. - Vol. 29. - P. 161-164.

187. Xu, Z. Clinical evaluation in predicting childhood obstructive sleep apnea / Z. Xu, D. K. Cheuk, S. L. Lee // Chest. 2006. - Dec. - Vol. 130. - № 6. - P. 1765-1771.

188. Zhang, P. Comparison of histology between recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy / P. Zhang // Clin. Otolaryngol. 2003. - Vol. 28. - P. 235-239.