Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная характеристика результатов хирургического и рентгенэндоваскуларного методов лечения больных вазоренальной гипертензией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

АЛДАШЕВ Жуиамурат Ердавлетович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛАРНОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕИ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Авторефер ат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Научном Центре хирургии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

— профессор, доктор медицинских наук Белов Ю. В.

— кандидат медицинских наук Нацвлишвили 3. Г.

Официальные оппоненты:

— профессор, доктор медицинских наук А. А. Спиридонов

— профессор, доктор медицинских наук В. В. Кунгурцев

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в « » часов на заседании специализированного Совета Научного Центра хирургии Российской академии медицинских наук

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Адрес: 117931, Москва, Абрикосовскнй пер., 2, конференц-

зал

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник С. А. Кабанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на достигнутые успехи и лечении больных вазоренальной гипертензией. эта проблема продолжает оставаться актуальной до настоящего времени. Этим заболеванием страдают до 5% пациентов с артери^ льной гипертензией. Возможность полного выздоровления их в настоящее время рассматривается как одно из ведущих направления в медицине.

Причиной вазоренальной гипертензии является окклюзионное поражение почечных артерий, которое приводит к нарушении гемодинамики почек и значительному повышению системного артериального давления.Основными этиологическими факторами в этом процессе являются атеросклероз, неспецифический аорто-артериит к фиброзно-мышечная дисплазия артерий. Существующее большое разнообразие методов лечения больных с поражением почечных артерий показывает сложность данной проблемы.

Как мировой, так и отечественный опыт в хирургическом лечении больных вазоренальной гипертензией превысил 30-летний .руб<зж. В последние 10 с лишним лет широкое распространение получил нетрадиционный метод лечения - рентгенэндоваскулярное вмешательство, но требующее травматичных хирургических доступов. Накоплен большой опит в лечении этих больных как хирургическим так и нехирургическим способом. Каждый метод имеет свои как преимущества , так и недостатки.

В связи с этим возникла необходимость подытожить результаты различных методов лечения больных, дать научнообоснованную характеристику каждому из них и определить показания к их наиболее эффективному использованию.

Все эти вышеизложенные, недостаточно изученные вопросы определили цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить результаты хирургического и рентгенэндоваскулярного методов лечения больных вазоренальной гипертензией и определить Наиболее оптимальнее типы вмешательств с

цель» реваскуларлзации почечного кровотока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать сравнительную характеристику результатов хирургического I рентгенэндоваскулярного вмешательства на почечных артериях в зависимости от этиологии их поражения, характера и длительности течения заболевания.

2. Дать анализ непосредственных и отдаленных результатов реконструкция почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией в зависимости от метода проведенного вмешательства.

3. Изучить причины неудовлетворительных результатов и летальност! как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после операции и рентгенэндоваскулярной дилвтации, а также разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенных исследований установлена частота положительных и неудовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов у больных вазоренальной гипертензией, которым были выполнены различные методы восстановления почечного кровотока. Определены причины неудовлетворительных результатов. Проведен анализ результатов хирургических и рентгенэндов&скулярных вмешательств на почечных артериях в зависимости от метода лечения.

Выявлена частота летальности больных в различные сроки после реконструктивных вмешательств с учетом этиологии поражения, характера и длительности досперационного течения заболевания и метода лечения. Намечены пути снижения летальности больных вазоренальной гипертензией в отдаленный период после лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Полученные нами данные позволяют ангиохирургам и ангиорентгено-логам уточнить свои подходы к ряду частных аспектов проблемы лечения больных вазоренальной гипертензией. Речь идет в первую очередь о

рациональном выборе метода реконструкции пораженкой почечкой артерии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глаз, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 75 названий отечественных и 93 - зарубежных авторов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургии магистральных и коронарных артерий и отделении . рентгенхирургических методов исследования НЦХ АМН России. Практические рекомендации, изложенные в работе, могут быть использованы в других сосудистых центрах и отделениях страны.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликована 1 научная работа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на совместной научной конференции отделения хирургии магистральных и коронарных артерий, отделения клинической и функциональной диагностики и отделения рентгенхирургических методов исследования НЦХ АМН России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В исследование вошли 183 больных вазоренальяой гипертензией. Которым с 1981 по 1991 гг. были выполнены реконструктивные операции и рентгенэндоваскулярные дилатации почечных артерий в отделении хирургии магистральных и коронарных артерия НЦХ РАМН. По этиологическому признаху все больше были разделены на три группы: лица с атеросхлерозом сосудов, с фиброзно-ыышечной дисплазией и с неспецифическим аорто-артериитом.

Наиболее старшей возрастной группой явились лица с атеросхлеротическим поражением почечных артерий, а наиболее молодой -■ с фиброзно-мышечной дисплазией.

Распределение Сольных по полу неодинаково в различных группах больных. При атеросклеротическом поражении почечных артерия наибольше* число составили мужчины, в то время как среди лиц с фиброзно-мышечной дисплазией - женщины.

Длительность артериальной гипертензии была наименьшая у больных с атеросклерозом по сравнению с другими группами. Период неконтролируемой артериальной гипертензии, характеризующийся толерантностью к воздействию фармакопрепаратов, составил 23±3 мес. и был почти в 3 раза короче общей продолжительности заболевания.

По течению вазоренальная гипертензия у представленных больных имела различный характер. Злокачественным считали такое течение заболевания, когда до операции или эндоваскулярного вмешательства трижды было зафиксировано артериальное давление, превышающее 220/120 мм рт.сг. на фоне проведения медикаментозной антигипертензионной терапии. При этом течение заболевания было стабильным. Кризовым считали такое течение заболевания, когда на фоне относительно доброкачественного течения вазоренальноЯ гипертензии отмечались резки подъемы артериального давления до крайне высоких цифр, сопровождавшихся выраженным ухудшением состояния больного. Среди представленных больных злокачественное течение наиболее часто встречалось у лиц с атеросклеротическим поражением почечных артерий, больных с распространенным поражением артерий нескольких бассейнов чаще отмечалось злокачественное (61%), а у лиц с фиброзно-мышечной * дисплазией почечных артерий - доброкачественное (677.) течение артериальной гипертензии.

Среди сопутствуощих заболеваний ишемическая болезнь сердца отмечена у 1Э{ 1072) больных, из которых7ранее перенесли инфаркт миокарда. Все они мужчины: 17-е атеросклерозом и 2 - с неслецифическим аорто-артериитом. 33(18%) Сольных страдали заболеваниями почек и мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь наблюдалась у 11 человек, хронический пиелонефрит - у Э.нефроптоз - у

5, хронический простатит - у 4, орхиэпидидимит - у 2 и двое больных страдали уретритом. У 8(4%) в анамнезе отмечена пневмония, у 7(4%) аллергия в виде крапивницы к различным медикаментозным препаратам, 4(27.) ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения и у одного был тиреотоксический зоб.

Таким образом, среди сопутствующих заболеваний следует выделить в первую очередь ишемическуи болезнь сердца, которая встречалась в 18% случаев при атеросклеротическом поражении почечных артерий и в 4% при неспецифическом аорто-артериите. Острое нарушение мозгового кровообращения и острая пневмония наиболее часто встречались у больных неспецифическим аорто-артеритом.

По данным электрокардиографического исследования наиболее выраженные функциональные изменения сердца у страдавших вазоренальной гипертензией отмечены у тех, кто имел атеросклеротическое поражение почечных артерий и менее выраженные у лиц * фиброзно-мышечной дисплазией.

Двусторонние поражения почечных артерий одинаково часто встречались у больных всех групп.

Поражение прочих артерий наиболее часто отмечалось среди лиц, страдавших неспецифическкн аорто-артериитом и совершенно отсутствовали при Фиброзно-мышечной днсплазии. Поражение почечных артерий в сочетании со стенозом ветвей дуги аорты было у 8(4%) больных, брюшного отдела аорты - у 17(9%), терминального отдела аорты - у 14(8%), подвздошных - у 8(4%), поверхностных бедренных артерий - у 3(2%) больных. У 3(2%) человек поражения почечных артерий сочетались с заболеваниями артерий нескольких бассейнов.

При ангиографическом исследовании можно было выявить ряд особенностей поражения почечных артерий, связанный с этиологией заболевания. Так, у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий имел место циркулярный стеноз в проксимальном отделе артерии* • Обычно стеноз занимал небольшой участок по протяжению, а после него

имелось постстенотическое расширение артерии. Реже сужение быо обусловлено краевым дефектом, локализующимся по нижнему краю устья почечной артерии. Коллатеральное кровообращение, выявленное в позднюю фазу заполнения сосудов контрастным веществом, либо не определялось, либо было выражено незначительно.

В случае фиброзно-мышечной дисплазии поражение почечных артерий локализовалось преимущественно в ее средней трети. Реже участок поражения приходился на дистальную часть и ветви почечной артерии. Зона поражения на артериограмме выглядела в виде концентрических сужений, чередующихся с участками расширения, либо в виде единичного стеноза или аневризмы. Прд этом ни в одном случае не было отмечено поражения аорты или других артерий.

При неспецифическом аорто-артериите, как и при атеросклерозе, поражался преимущественно проксимальный участок почечной артерия. Иногда стеноз почечной артерии сочетался с Изменениями брюшного отделе аорты в виде неровностей контуров с характерным сужением ее просвета или расширением. В поздней артериальной фазе при рентгеноконтрастном исследовании отмечалась богатая коллатеральная сеть сосудов.

Характеризуя в целом больных вазоренальной гипертензией, следует отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления наблюдались у больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий. Артериальная гипертензия у них в большинстве случаев носила злокачественный характер. Чаще же встречались здесь и различные сопутствующие заболевания. В первую очередь, речь идет о ииемической болезни сердца. Нередко у этих больных имело место пораженке других артериальных бассейнов.

У лиц. страдавших неспецифическим аорто-артериитом, более часто отмечалось кризовое течение заболевания, чем в других группах больных (8Я). В анамнезе имелись указания ва воспалительные заболевания: пневмонию, воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; в анамнезе нередко имел место геморрагический инсульт. У значительной

части этих больных, а также при атеросклеротическом поражении почечных артерия наблюдался распространенный характер поражения, особенно среди лиц молодого возраста.

Сравнительно более доброкачественное клиническое течение заболевания имело место у лиц с фиброзно-мышечной дисплазиея почечных артерий. Реже у них отмечался злокачествоный характер течения вазоренальной гипертензии. Средний возраст у больных этой группы самый молодой. Больонство составили женщины, У всех поражения почечных артерий были изолированные.

Таким образом клиническое проявление стенозов почечных артерий у исследуемых больных характеризовалось высокими цифрами артериального давления, особенно диастолического. выраженными изменениями сердца, а также различными сопутствующими заболеваниями.

Проведено изучоние результатов хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения больных ваюренальной гипертензией, которым проводилось лечение в отделении хирургии магистральных и коронарных артерий НЦХ РАМН в период с 1981 по 1991

Первый этап обследования - архивный, который заключался в сборе информации о всех больных вазоренальной гипертензией, которые обследовались и проходили лечение в указанный период времени.

Второй этап - анкетирование. Для этого применялась специальная анкета, разработанная в отделении хирургии магистральных и коронарных артерий НЦХ РАМН. Эти анкеты рассылались пациентам по их домашнему адресу. На основании полученных ответов часть иэ них приглашалась для контрольного осмотра. Большая часть пациентов, которые проживали в г.Москве, анкетировались по телефону.

Третий этап - контрольное обследование, которое проводили в научно-поликлиническом отделе ЙЦХ РАМН (зав. - проф. Г.В.Громова). В случае необходимости больные проходили обследование в госпитальных условиях.

Основным критерием оценки результата лечения больных вазоренальной

гипертензией являлся уровень артериального давления, а в ряде случаев ангиографические и данные динамической сцинтиграфии.

Хорошим результат считал ся в том случае, если артериальное давление не превышало 140/90 мм рт.ст. без медикаментозной антигипертензионной терапии.

Удовлетворительным - если диастолическое артериальное давление снизилось на 15% и более по сравнению с дооперациокным. При этом допускался периодический прием медикаментозной антигипертензионной терапии.

Неудовлетворительным - когда диастолическое артериальное давление, если и снизилось, то по сравнению с дооперационным менее, чем на 15% на фоне постоянной антигипертензионной терапии.

Для решения постатейных задач был создан автоматизированный архив карт пролеченных больных с вазоренальной гипертензией. За основу был взят разработанный в НИХ РАМН и НИО медицинской и вычислительной техники автоматизированный архив историй болезни пациентов с вазоренальной гипертензией. Созданная программа позволяла работать с картами любому пользователю без специального обучения.

Эффективность выполнения реконструктивных операций у больных со стенозами почечных артерий оценивали рассматривая следующие основные показатели: общий процент удовлетворительных и неудовлетворительных результатов; летальность, восстановление магистрального кровотока по почечной артерии; зависимость ближайшего и отдаленного результатов от вида реконструктивной операции; длительность артериальной гипертенйии до операции; этиология и распространенность патологического процесса. При этом учитывались не только уровень артериального давления после операции, но и эффективность антигипертензионной терапии.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией оценивались по состоянию больных в послеоперационном периоде до выписки из стационара или это соответствовало 2-й фазе послеоперационного периода.

Среди 63 больных с атеросклсротичосккм поражением почечных артерий у 8(13Я) в исходе имелось сочетанное поражение других артериальных бассейнов. Всем были выполнены реконструктивные операции на почечных артериях.

Характеризуя в целом группу больных с атеросклер этическим поражением почечных артерий можно отметить ряд особенностей.

Большое влияние на результат лечения оказала продолжительность артериальной гипертензии до операции. Причем наиболее достоверен этот показатель для прогнозирования непосредственного результата операции. У части больных (12%), имевших длительный анамнез заболевания, превыиающий 5 лет, был получен хороший результат только через 6 месяцев после операции. Адекватно выполненная реваскулариз8ция с последующей антигипертензионной терапией позволили в отдаленном периоде добиться хорошего результата.

Обнаружена следующая закономерность - чем продолжительнее анамнез заболевания, тем выше вероятность поражения других артериальных бассейнов. Из группы больных с длительным анамнезом заболевания, у которых произошла нормализация артериального давления в отдаленном периоде умерло 33% от своевременно не восстановленного коронарного и каротидного кровотоков.

При анализе летальности выявлено наличие одинаково частой вероятности возникновения инфаркта миокарда и инсульта у больных в течение 37+в мес. послеоперационного наблюдения. Однако ишемические инсульты характерны для положительных, а геморрагические - для неудовлетворительных результатов.

Трудоспособность больных после операций на почечных артериях в отдаленном периоде зависила от уровня артериального давления,а также наличиея сопутствующих заболеваний. Среди пациентов с хорошим результатом все работают, кроме 2-х, умерших от распространенного атеросклероза. А лица с неудовлетворительным результатом в большинстве своем являются инвалидами.

Среди 20 больных с поражением почечных артерий неспецифическим аорто-артериитом у 4 (20%) в исходе имелось сочетанное поражение других артериальных бассейнов. Всем были выполнены реконструктивные операции на почечных артериях.

Отдаленные результаты изучены у 16(80%) больных неспецифическим аорто-артериитом после операций на почечных артериях. Средний срок наблюдения составил 31 месяц.

Умер в отдаленном периоде 1 больной после мезентерико-ренального шунтирования по поводу аневризмы аутовенозного аорто-ренального шунта. Причиной смерти явился геморрагический инсульт.

Анализируя в целом результаты хирургического лечения больных с поражением почечных артерий неспецифическим аорто-артериитом, можно отметить ряд особенностей в этих 3 группах больных. У этой группы больных не получено статистически достоверной (р < 0,05) разницы ни в возрасте, ни в уровне исходного артериального давления, ни в даже длительности заболевания. Последний показатель имеет тенденцию к увеличению при сравнении отдаленных результатов. Но на непосредственный результат эти показатели, на первый взгляд, влияния не оказывают.

При изучении динамики изменения артериального давления в отдаленном периоде выявлено, что у ряда больных не сразу наступает нормализация артериального давления и они первое время получают медикаментозную антигипертензионную терапию. Поэтому в процентном отношении уровень хороших непосредственных результатов несколько меньше, чем отдаленных.

Летальность в отдаленном периоде обусловлена прогрессированием основного процесса с развитием рестенозов с последующим повышением артериального давления, а также поражением других артериальных бассейнов.

Исследование проведено у 26 больных с фиброзно-мышечной дисплаэией почечных артерий. Всем были выполнены реконструктивные операция на

почечных артериях.

Отдаленные результаты после реконструктивных операций ка почечных артериях у больных с фиброзно-мышечной дисплазией изучены в 22 случаях. Четверо больных вышли из наблюдения.

Возрасла доля пациентов, у которых произошла нормализация артериального давления за счет 4 больных, которые первые 4 месяца после операции принимали медикаментозную антигипертекзионную терапию.

Основными типами реконструктивных операций, которые применялись у больных с фиброзно-мышечной дисплазией были: резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец и реимплантация в аорту. Наилучшие результаты получены у тех, кому была выполнена резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец.

Давая оценку результатам хирургического лечения больным вазоренальной гипертензии, которые вошли в наше исследование, можно выделить следующие особенности.

Наиболее тяжелую группу представляли собой больные с атеросклеротическим поражением почечных артерий, они характеризовались более старшим возрастом, большей частотой сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний.

Послеоперационная летальность составила 2". У этих больных отчетливо коррелировала длительность заболевания с непосредственным результатом лечения, т.е. чем длительнее анамнез заболевания, тем хуже результат. При анализе отдаленных результатов лечения у этих же больных уровень корреляция уменьшился, хотя достоверность данных сохранилась (р > 0,05).

Основной причиной летальности в отдаленном периоде явился инфаркт миокарда. При получении хорошего результата в отдаленном периоде больные также умерли от ишемического инсульта. Во всех этих случаях причиной летальности явилось прогрессирование атеросклероза с одной стороны в соответственно несвоевременная диагностика и отсутствие • хирургической коррекции нарушенного кровотока - с другой.

Распространенный характер поражения характерен и для неспецифического аорто-артериита. Летальность в этой группе больных выше и составила 5%. Летальность в отдаленном периоде определялась также прогрессировднием основного заболевания, однако она ниже, чем у больных с атеросклерозом.

Наилучшие результаты среди рассматриваемых групп получены после хирургических вмешательств у больных с поражением почечных артерий фиброзно-мышечной дисплазией. Летальности в послеоперационном периоде у них не было. Отдаленные результаты лучше, чем в других группах. Умерла только одна больная от причин, не связанных с операцией.

Эффективность выполнения рентгенэндоваскулярной дилятации у больных со стенозами почечных артерий оценивали рассматривая следующие основные показатели: общий процент удовлетворительных и неудовлетворительных результатов; летальность, восстановление магистрального кровотока по почечной артерии с учетом уровня градиента артериального давления; длительность артериальной гипертензии до операции; этиология и распространенность патологического процесса. При этом учитывались не только уровень артериального давления после операции, но и эффективность антигипертензионной терапии.

Непосредственные результаты лечения больных вазоренальной гипертензией оценивались по состоянию больных в послеоперационном периоде до выписки из стационара.

Среди 5? больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий у 13 (22.8%) в исходе имелось сочетанное поражение других артериальных бассейнов. Патология коронарных артерий определена у 5 (9%)больных, ветвей дуги аорты у 4(7%), висцеральных ветвей брюшной аорты у 2(4%) больных и артерий нижних конечностей у 4(7%) больных.

Всем были произведена рентгенэндоваскулярная дилятация почечных артерий, а в 2 случаев с применением эндопротезирования.

Наиболее распространенной процедурой явилась рентгенэндоваскуларная дилятация одной почечной артерии на которую

пришлось 66.6%. Как видно из выше представленной таблицы, результат лечения зависил от количества реваскуларизированных почечных артерий. Полной реваскуларизацией считались те случаи, когда градиент давления после рентгенэндоваскулярной дилатации был ниже 15 мм рт.ст. У больных с хорошим результатом произошла полная реваскуларизашя всех дилатированных артерий. Хороший результат после операции был получен у 15 (26.3%) больных. При этом наилучшие результаты имели рентгенэндоваскулярные дилятации с применением реканализации и эндопротезирования. Во всех случаях, вошедших в исследование имелся хороший результат. Однако из-за малого их числа какие-либо выводы относительно их эффективности будут не достоверны'. Достоверной (р<0.05) оказалось разделение больных в случаях изолированного применения РЭД. При этом хорошие результаты были определены лишь в 12 из 54 случаев (22.2%).

Непосредственно после операции у всех больных наступило снижение артериального давления в той или иной степени. При этом систолическое давление снизилось в среднем на 44±15 мм рт.ст. и диастолическое - на 1б±9 мм рт.ст.

Анализируя в целом непосредственные результаты лечения методом рентгенэндоваскулярной дилятации больных вазоренальной гипертензией, обусловленной атеросклеротическими стенозами почечных артерий были отмечены следующие особенности.

Несмотря на отсутствие достоверного (р < 0,05) различия в возрасте и в исходном уровне артерального давления, результат рентгенэндоваскулярной дилятации коррелирует с длительностью артериальной гипертенэии. Т.е., чем длительнее анамнез заболевания, тем хуже результат.

К выписке у 94.7% пациентов было отмечено снижение артериального давления. При этом им проводилась медикаментозная антигипертензионная терапия в тех же дозах, что и до рентгенэндоваскулярной дилятации. У 3-х больных (5.3%) цифры АД остались на прежнем уровне, а у одного

больного (1.8%) повысились на 25 мм.рт.ст. У 5 (8.8%) больных уровень снижения АД не превыиал 10 мм.рт.ст.

Наилучшие результаты в ближайшем послеоперационном периоде (наибольшее количество хороших и удовлетворительных результатов) имели больные с 2-х сторонним поражением почечных артерий любой локализации, выраженным (более 75%) стенозом, любой формой заболевания и сниженной функции 'почек.

Однако, при дальнейшем обследовании и определени отдаленных результатов лечения этой категории больных было выявлены следующие закономерности.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 40(70.1%) пациентов с атеросклерозом, которым была выполнена рентгенэндоваскулярная дилятация почечных артерий. Средний срок наблюдения составил 17+6 мес. Обращает на себя внимание суммарно ы&дое количество положительных и удовлетворительных результатов (50%).

Наилучшие результаты в отдаленном послеоперационном периоде (наибольшее количество хороших и удовлетворительных результатов) имелк больные с локализацией поражения в стволе почечной артерии, выраженным (более 75%) стенозом, кризовой формой заболевания и нормальной функцией почек.

Несмотря на выраженный лечебный эффект в ближайшем послеоперационном периоде рентгенэндоваскулярная днлятация почечных артерий показана лишь как метод выбора у больных с поражением ствола почечной артерии более чем на 75%, нормальной функцией почек и кризовым течением заболевания.

Среди больных с поражением почечных артерий неспецифическим аорто-артериитом у 30% в исходе имелось сочетанное поражение других артериальных бассейнов. Всем была выполнена рентгенэндоваскулярная дилятация почечных артериях.

Непосредственно после операции у всех наступило снижение артериального давления без медикаментозной антигилертензионной

терапии. При этом систолическое снизилось (в среднем) на 44±11 мм рт.ст. и диастолическое на 23±9 мм рт.ст.

К выписке у всех больных было отмечено снижение артериального давления: систолического на 3817 мм рт.ст. и диастолического на 14+4 мм рт.ст.. При этом всем больным с неудовлетворительным результатом проводилась медикаментозная антигипертензионная терапия в тех же дозах, что и до операции.

Анализируя в целом непосредственные результаты ректгенэндоваскулярной дилятации больных вазоренальиой гипертензией обусловленной поражением почечных артерий неспецифическим аорто-артериитом были отмечены следующие особенности.

Несмотря на отсутствие достоверного (р > 0,05) различия результат рентгензндоваскулярной дилятации коррелирует с длительностью артериальной гипертензии. Т.е. чем длительнее анамнез заболевания, тем хуяе результат. Определенной зависимости с другими характеристиками получено не было.

Отдаленные результаты изучены у больных в течение 27+7 месяцев. Умер один больной через 17 месяцев после дилатации от геморрагического инсульта.

Всем была выполнена рентгензндоваскулярная дилятация почечных артерий. Хороший результат после РЭД был получен у 83.3% больных. У одного - рентгенэндоваскулярную дилятацию выполнить не удалась. Этому пациенту в дальнейшем была выполнена хирургическая реконструкция этой почечной артерии.

Отдаленные результаты изучены у 66% пациентов в течение 32 месяцев после операции. У всех больных стойко сохраняется положительный результат. Все работают по своей специальности.

Наиболее многочисленную группу составили лица с атеросклеротическим поражением почечных артерий - 121. Из них хирургическому лечению подверглись 64 больных и рентгензндоваскулярной дилатации - 57.

При сравнении этих групп отмечается различие их по ряду показателей. Длительность заболевания у хирургически леченных больных в б с лишним раз превосходит ту же группу, которая подверглась ректгенэкдоваскулярной дилатации. Уровень артериального давления, особенно диастолический компонент у них также выше. В этой группе также чаще встречались сочетанные поражения других артериальных бассейнов. Таким образом исходное состояние больных перед лечением было тяжелее в группе лиц, которые подверглись хирургическому лечению.

После хирургического лечения результат примерно одинаковый. Можно только отметить тенденцию к увеличению положительных результатов после хирургического лечения, если рассматривать группы в целом. Однако у больных с поражением устья почечной артерии эти показатели значительно изменяются в пользу хирургического лечения (93% против 58%). И наоборот, при локальном поражении средней и дистальной трети основного ствола почечной артерии - показатели изменяются в пользу рентгенэндоваскулярного (63% против 96%).

При сравнении летальности рентгенэндоваскуларная дилатация подтверждает свою малотравматичность и меньший риск вмешательства. В этой, весьма тяжелой группе больных, не было получено ни одного летального исхода.

Уровень артериального давления в отдаленном периоде в среднем показателе одинаковый в сраниваемых группах. Однако учитывая, что срок наблюдения за больными после хирургического вмешательства более продолжительный по сравнению со сравниваемой группой, есть основания предположить, что хирургическое лечение позволяет добиться более стойкого положительного результата у лиц с атеросклеротическим поражением почечный артерий. Это также подтверждает большая доля положительных результатов у пациентов перенесших хирургическое вмешательство.

С поражением почечных артерий неспецифическим аорто-артериитом в исследование вошли 30 больных. 20 из них подверглись хирургическому

лечению и 10 рентгенэндоваскулярному. В исходе Сольные подвергшиеся хирургическому лечению представляли собой более тяжелую группу, чем те, которые подверглись рентгенэндоваскулярной дилатации. Они имели более длительный анамнез заболевания, более распространенное поражение с включением в процесс других артериальных бассенов, а следовательно более выраженные изменения на ЭКГ, анализах мочи и т.д., большую долю сопутсвущих заболеваний.

Несмотря на то, что госпитальная летальность после хирургического лечения составила 5 в целом результаты оказались лучше в этой группе, чем среди лиц, перенесших рентгенэндоваскулярное вмешательство. Это объясняется тем, что адекватную рентгенэндоваскулярную дилатацию с получением градиента артериального давления менее 15 мм рт.ст. удалось выполнить только 207, больных, которые и составили положительный результат. Эти данные и определили низкий уровень отдаленных положительных результатов.

В исследование вошли 32 больных с поражением почечных артерий фиброзно-мышечными дисплазиями. 26 из них была выполнена хирургическая коррекция почечного кровотока и только 6 - рентгенэндоваскулярная дилятация. В исходе состояние больных в этих группах сравнимо по возрасту, длительности заболевания, наличию сопутствующей патологии и уровню артериального давления.

Всем больным которым осуществлены хирургические вмешательства были выполнены реконструктивные операции. Лицам, подвергшимся рентгенэндоваскулярной дилятации в 67% случаев удалось полностью восстановить кровоток по поченым артериям. Одному пациенту реваскуляризация не била выполнена ввиду выраженного кинкинга артерии. В связи с этим он перенес хирургическое вмешательство с хорошим ближайшим и отдаленным результатом. Таким образом непосредственные результаты лучше в группе Сольных перенесших хирургическое вмешательство.

В отдаленном периоде у лиц перенесших почечную дилятапию во всех

случаях каем место хороший результат, а у больных перенесших хирургические операции положительный результат отмечен лишь у 68% больных.

Таким образом подводя итоги лечения больных хирургическим и рентгенэндоваскулярным методом следует отметить что у больных с атеросклеротическиы поражением почечных артерий, особенно с локализацией в области устья, методом выбора является хирургическое вмешательство и в часности чрезаорталькая эндартерэктомия.

При локализации атероматозного поражения в основном стволе почечной артерии методом выбора является рентгенэндоваскулярная дилятация. при коротком анамнезе заболевания либо шунтирующие операции при подозрении на кальциноз артерии.

При поражении почечных артерий неспецифическим аортоартериитом методом выбора является рентгенэндоваскулярная дилятация. В случае невозможности получения полной реваскуляризации этим больным показана шунтирующая операция.

?, 8Й

а «>-

(111ЮЧ ТНННОЕ ЛЕЧКМНЕ

рис.1 Кумулятивный анализ положительных результатов рентгенэндоваскулярной дилятации в оперативной реваскуляризации почек

У больных с поражением поченых артерия фиброзно-мышечноа днсплазией методом выбора является рентгенэндоваскулярная дияятация.

В целом в отдаленном периоде более стойкий положительный эффект дает хирургическое вмешательство. В тоже время рентгенэндоваскулярная дилатация, несмотря на несколько лучшие непосредственные результаты в плане выживаемости в отдаленном периоде дает менее стойкий положительный эффект и у них чаще возникают рецидивы Артериальной гипертензии (рис. 1). Это особенно выражено у больных с атеросклерозом.

ВЫВОДЫ.

1. Хирургическая реваскуляризация к рентгенэндоваскулярная дилатация являются эффективными методами коррекции стенозируюпшх поражения почечных артерий у больных ваэоренальнся гипертензией.

2. Хирургическое вмешательство эффективно в ближайшем послеоперационном периоде в 82% случаев. Наилучший результат хирургическое лечение давало при фиброзно-иышечной дисплазии почечных артерий, а наименее эффективным было при атеросклерозе (86% против 78%).

3. Операцией выбора у больных вазоренальной гипертензией следует считать: при атеросклерозе - чрезаортальиая эндартерэктомия из устья почечной артерии, при неспецифицеском аорто-артериите - шунтирующие операции, при фиброзно-мшечяой дисплазии - резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец.

4. В ближайшем послеоперационном периоде рентгенэндоваскулярная дилатация эффективна у 75% пациентов и неудовлетворительных результат получен у 25% больных. Наилучший результат дилатадии отмечен при фиброзно-мыпечной дисплазии (83%) и атеросклерозе (66%), кроме случаев поражения почечкой артерии в области устья.

5. В отдаленном периоде положительные результаты хирургического лечения составили 69%, а рентгенэндоваскулярного - 50%. Однако

рентгенэндоваскулярная дилатация позволяет проводить повторные, малотравматичные вмешательства.

6. При выборе тактики лечения больных со стенозами почечных артерий, пациенты, в первую очередь, должны рассматриваться в плане возможности выполнения у них рентгенэндоваскулярной дилатации,

7. Ухудшение состояния пациентов и летальность в отдаленном периоде обусловлены прогрессированием и генерализацией основного заболевания. Среди причин неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде первое место занял рестеноз почечных артерий, второе - нефросклероз и третье - стеноз контрлатеральной почечной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ранняя диагностика и своевременное лечение стенозов почечных артерий являются основными факторами снижения инвалидности и летальности у больных вазоренальной гипертензией.

2. У больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий в случае устьевого стеноза показана чрезаоргальная эндартерэктомия; при поражении основного ствола почечной артерии в случае отсутствия кальциноза - рентгенэндоваскулярная дилатация.

3. Больным с неспецифическим аорто-артериитом показана рентгенэндоваскулярная -дилатация при поражении основного ствола почечной артерии в средней и дистальноя трети с обязательным контролем градиента артериального давления. В случае сохранения градиента артериального давления выше 15 мм рт.ст. больному показано хирургическое лечение.

4. При фиброзно-мышечной дисплаэии почечных артерий методом выбора в лечении, больных вазоренальной гипертензией является рентгенэндоваскулярная дилатация почечных артерий.

5. При рецидиве артериальной гипертензик после хирургического нлц рентгенэндоваскулярного вмешательства на почечных артериях этим

пациентам необходимо контрольное ангиографическое исследование.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Поздние отдаленные результаты хирургического лечения больных вазоренальной гкпертензней /У Грудк. и серд-сос, хирургия. Статья будет опубликована в январе 1993г. (в соавт. Ю.В.Белов, А.Н.Косенков, А.В.Гавриленко, И.Ф.Пинский)

no.mnf.-iп. я печал.С/ /С _ Зак. ^/¿ГТир. /¿У

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»