Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Замещение дефектов мягких тканей голени кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровообращением

На правах рукописи

Р Г Б О Л

ХОМИНЕЦ

, - ' Владимир Васильевич

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫМИ И МЫШЕЧНЫМИ ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ (клинико-анатомическое исследование)

14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: дектор медицинских наук профессор В. М. Шаповалов.

Научный консультант: да:шр медицинских наук доцент Н. Ф. Фомин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. С. Дедушкин; домор медицинских наук профессор В. Н. Вавилов.

Ведииее учреждение: Российским научно-псслсдоительскни институт граиу.очологии и ортопедии имени Р. Р. Врсдеиа.

Защита диссертации состоится у) (^/¿Л^ 1997 Года

а_____ часок на заседании диссертационного совета Д 106.03.04

в Военно-медицинской академии (194044. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, С).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке В.МедА.

Автореферат разослан

/Г

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

ОБЩДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Лечение раненых с огнестрельными и открытыми переломами костей голени, сочетающимися с дефектами мягких тканей, является актуальной и сложной проблемой травматологии и ортопедии. Во многом это объясняется высокой частотой повреждений этой области, тяжестью и обширностью повреждения тканей, особенно при ранениях современными высокоскоростными ранящими снарядами. К настоящему времени отсутствует единый подход к выработке рациональной тактики хирургического лечения этих повреждений. Вполне закономерно, что эти травмы отличают длительные сроки лечения и часто неудовлетворительные анатомо-фушшиональные результаты, что побуждает к поиску новых, более совершенных методов их оперативного лечения (Белоусов А.Е., 1976; Апанасенко Б.Г., Гринев М.В., 1981; Белоусов А.Е. и др., 1987, 1989; Muller JE., 1993; Watson J.T. et all., 1995; Брюсов П.Г, Шаповалов В.М., 1996; Wanner М. et all., 1996). Как свидетельствуют данные литературы, перспективным направлением в замещении дефектов мягких тканей является пластика их в ранние сроки кожными или мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения (Вихриев Б.С. и др., 1984; Wee J.T.K., 1986; Белоусов А.Е и др., 1987; Гончаренко И.В., 1988; Satoh К. et all., 1989; Дрюк Н.Ф., 1989; Кичемасов С. X., Кочиш А.Ю., 1990).

Пересадка сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения является новым направлением современной пластической хирургии. Получившие приоритет два способа клинического использования таких лоскутов, а именно: свободная пересадка с использованием

микрохирургической техники и несвободная пластика на постоянной

\

сосудистой ножке - во многом изменили представления об оперативном

лечении переломов с обширными и глубокими дефектами мягких тканей (Белоусов А.Е. и др., 1989; Кичемасов С. X., Кочиш А.Ю., 1990). Современные методы замещения раневых дефектов особенно перспективны на уровне дисталъных отделов нижних конечностей, где использование традиционных способов кожной пластики (филатовский стебель, индийская и итальянская пластики) не всегда возможно.

При выполнении пластики осевыми кожными лоскутами в дистальных отделах нижних конечностей одним из нерешенных вопросов является точная идентификация питающих их сосудов. Погрешности с их обнаружением и выделением в ходе пластических операций существенно затрудняют пересадку лоскутов указанного типа и, в ряде случаев, приводят к серьезным осложнениям и неудачам. Отдельные прикладные топографо-анатомические исследования, выполненные на голени, свидетельствуют о широком диапазоне индивидуальной анатомической изменчивости в строении и топографии осевых кожных лоскутов (Taylor G.I., 1975; Мс Craw J.B., 1977; Walton R.L. et all., 1984; Кочиш А.Ю., 1988). Если принять во внимание, что некоторые сосуды могут быть повреждены, тромбированы или смещены в результате ранения или патологических изменений, то становится очевидной важность предоперационного обнаружения мест локализации осевых артерий кожи, а также зон наилучшего кровоснабжения с целью предупреждения краевых некрозов. Целенаправленное решение задачи позволяет точнее планировать предстоящую операцию, уменьшить вероятность технических ошибок и осложнений и, в конечном итоге, улучшить результаты оперативного лечения.

Для предоперационной идентификации мест расположения осевых кожных артерий различных анатомических областей человеческого тела многие хирурги используют селективную ангиографию (Wen-Ji Hwang et all., 1985; Беляева A.A. и др., 1990), термографию (Thenenet WJ. et all., 1986; Гришин И.Г и др., 1994) и ультразвуковую допплеровскую флоуметрию (Donski P.K.

et all., 1983; Colen S.R. et all., 1988; Чернавский С. В. и др., 1994). Описание опыта комбинированного применения указанных методик в литературе отсутствует, диагностические возможности их совместного использования не исследованы. В связи с изложенным нами предпринято комплексное исследование с целью клинико-анатомического обоснования возможности применения пластических операций с использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени.

Для реализации поставленной цели нами были сформулированы следующие основные задачи исследования:

1. Провести анализ влияния объема и характера повреждений мягких тканей, а также содержания лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации на анатомо-функциональные исходы лечения раненых с изолированными огнестрельными переломами костей голени.

2. Изучить в эксперименте послошгую архитектонику питающих артерий кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц переднелатералыюй поверхности голени, перспективных для формирования лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

3. Оценить возможности и создать методику предоперационной идентификации осевых кожных артерий и выявления зон оптимального кровоснабжения кожи на голени.

4. Внедрить в клиническую практику методы пластического замещения дефектов мягких тканей у пострадавших с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени.

Научная новизна.

Предложена рабочая классификация дефектов мягких тканей голени, позволяющая избрать лечебную тактику при оказании хирургической помощи пострадавшим с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени,

сочетающимися с обширными повреждениями покровных тканей. Обоснована возможность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения для замещения дефектов мягких тканей в дистальных отделах нижней конечности. На основании комплексной сравнительной оценки современных неинвазивных способов определения осевых кожных артерий и зон их кровоснабжения на голени доказано, что использование ультразвуковой допплеровской флоуметрии позволяет достаточно точно определить место нахождения осевого кожного сосуда диаметром более 0,5 мм. Также установлено, что активная дистанционная термография позволяет не только идентифицировать топографию осевых кожных сосудов, но и определить зоны оптимального кровоснабжения кожи, что представляется особенно ценным при определении границ и формировании осевых сложных кожных лоскутов. Внедрена комплексная методика предоперационного обследования больных, нуждающихся в пластическом замещении дефектов мягких тканей с использованием данного вида лоскутов. Предложен способ замещения дефектов мягких тканей по передней поверхности голени путем несвободной пластики мышцами передней группы данного сегмента. Перемещаемый на постоянной сосудистой ножке модифицированный мышечный комплекс позволяет одномоментно закрывать дефекты покровных тканей на голени площадью до 120 см2. Внедрение в практику указанных способов замещения дефектов мягких тканей на голени позволило существенно улучшить результаты лечения раненых и пострадавших.

Практическая значимость.

Разработанная классификация повреждений голени, сопровождающихся дефектами покровных тканей, позволяет правильно ориентировать хирургов в выборе способов лечения огнестрельных (открытых) переломов данной локализации. Предложенная методика предоперационного выявления мест выхода и расположения осевых кожных артерий голени дает возможность

оптимизировать планирование границ и технику пересадки осевых сложных кожных лоскутов, а также снизить риск интраоперационных осложнений. Первый опыт успешного внедрения в клиническую практику предложенного способа пластического замещения дефектов мягких тканей голени с использованием островкового кожно-фасциального и модифицированного мышечного лоскутов на постоянных сосудистых ножках свидетельствует о перспективности избранного направления в пластической хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Огнестрельные переломы костей голени, как правило, сопровождаются образованием различных по объему дефектов мягких тканей, величина которых оказывает существенное влияние на анатомо-функциональные исходы лечения раненых.

2. Традиционные способы пластического замещения обширных дефектов мягких тканей голени в большинстве наблюдений не позволяют добиться полноценного восстановления покровных тканей, что в значительной степени определяет высокую частоту осложнений и длительные сроки медицинской реабилитации раненых.

3. Несвободная пластика кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым кровообращением позволяет полноценно замещать обширные дефекты мягких тканей голени любой локализации.

4. Ультразвуковая допплеровская флоуметрия и активная дистанционная термография являются высокоинформативными методами прижизненной идентификации мест выхода осевых кожных артерий и определения границ формирования кожно - фасциальных лоскутов для пластического замещения дефектов мягких тканей голени.

5. Применение кожно-фасциальных и мышечных лоскутов с осевым кровообращением у раненых (пострадавших) с огнестрельными (открытыми) переломами костей голени, сопровождающимися дефектами мягких тканей,

г >.4(3

позволяет добиться полноценного восстановления покровных тканей в ранние сроки и оптимизировать процессы остеорепарации.

Реализация работы.

Результаты исследований внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 236 военного госпиталя (г. Владикавказ), больницы скорой помощи № 26 г. Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии (с топографической анатомией) ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения, поданы 2 заявки на изобретение.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на 1074-м (1995 г.), 1080-м, 1087-м (1996 г.) и 1094-м (1997 г.) заседаниях Санкт-Петербургского общества травматологов-ортопедов, на XXXVIII научной конференции студентов и аспирантов медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга, посвященной 130-летию кафедры оперативной хирургии ВМедА (1995 г.), Всеармейской конференции ГВМУ РФ "Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей (1996 г.), на ХЬ конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий Санкт-Петербургских ВУЗов и научно-исследовательских институтов, посвященной 125-летию со дня рождения академика АМН СССР профессора В.Н. Шевкуненко (1997 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения с общей характеристикой работы, обзора литературы ( глава 1) и 4 глав собственных исследований ( главы 2 -5), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа изложена на 151 странице машинописного

текста, содержит 19 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 232 работы, из них иностранных - 107.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материал, методы и методики исследования.

При планировании настоящей работы были выделены 4 этапа исследования

( схема 1). На первом этапе были изучены данные исходов лечения 348

раненых, получивших огнестрельные изолированные переломы костей голени,

сопровождавшиеся дефектами мягких тканей в период выполнения

правительственного задания на территории Республики Афганистан с 1980 по

1988 гг. и лечившихся в лечебных учреждениях МО СССР. Базой данных

служили 11 тысяч историй болезни раненных ß конечности. Полученные

сведения о местных изменений у раненых позволили выделить первичные и

вторичные дефекты мягких тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки и

мышц) огнестрельного генеза, осложнявшие переломы костей голени.

Первичными считали дефекты мягких тканей, которые образовывались в

результате воздействия огнестрельного оружия. Размеры их определялись

баллистическими свойствами и направлением движения ранящего снаряда, а

также особенностями анатомии поврежденного сегмента. Под вторичными

дефектами подразумевали нарушения целостности покровных тканей и мышц

на значительном протяжении, возникавшее у раненых с последствиями

огнестрельных переломов костей голени вследствие нерационального

хирургического лечения или неблагоприятного течения раневого процесса. В

свою очередь все мягкотканные дефекты были разделены на ограниченные и

обширные, что соответствовало II А - II В степени и Ш А - Ш В, IV степеням

по классификации Каплана A.B. и Марковой О.Н. (1975 г.). г*

Схема 1

Структура, материал и методики работы

Медико-статистический анализ ( 348 и.б.)

Топографо-анатомическое исследование

( на трупах)

Клинические исследования

(на добровольцах)

Первичные дефекты мягких тканей обширные

(п=92)

Вторичные дефекты мягких тканей ограниченные

(п= 191) обширные (п=65)

Исследование осевых кожных сосудов передне-латеральной поверхности голени (16 конечн.)

__ Исследование кровоснабжения мышц передне-латеральной поверхности голени (12 конечн.)

т

УДФ-

(23 чел.)

(25 чел.)

АДТ - - "УДФ +АДТ

(Пчел.)

Клиническая апробация: (п=15) *Пластика с использованием осевых сложных кожных лоскутов на постоянной сосудистой ножке (п=6)

♦Транспозиция модифицированного мышечного лоскута на проксимальной сосудистой ножке (п=3

♦Пластика мышечными лоскутами других групп мышц голени с последующей одномоментной

дерматомной кожной пластикой (п=6)

Примечание: - УДФ - ультразвуковая допплеровская флоуметрия - АДТ - активная дистанционная термография

-9В зависимости от размеров дефектов мягких тканей и с целью анализа результатов хирургического лечения все раненые были распределены на три группы. В первую группу составили 92 раненых с первичным обширным, дефектом мягких тканей, вторую группу - 191 воетюслужащий с вторичными ограниченными дефектами мягких тканей, а к третьей группе были отнесены 65 раненых с вторичными обширными дефектами мягких тканей.

При анализе этапного лечения пострадавших оценивали характер первичной хирургической обработки ран мягких тканей и ее особенности, методы иммобилизации, количество и характер повторных хирургических обработок, основные методы лечения огнестрельных переломов костей голени (гипсовая повязка, накостный, чрескостный остеосинтез, несвободная и свободная костная пластика), методы закрытия огнестрельных ран мягких тканей у раненых с огнестрельными переломами костей голени и дефектами мягких тканей (первично отсроченный шов, вторичные швы, свободная кожная пластика расщепленным кожным лоскутом, несвободная кожная пластика филатовским стеблем, итальянская кожно-фасциальная пластика).

Оценку анатомических результатов лечения костей голени проводили по

следующим критериям: перелом сросся; консолидация перелома с

выраженной деформацией и укорочением конечности; ложный сустав; дефект

кости; сросшийся перелом, осложненный остеомиелитом; ложный сустав,

осложненный остеомиелитом; отсутствие (ампутация) сегмента.

Анатомические результаты лечения дефектов мягких тканей в обследуемых

группах оценивали с учетом следующих показателей: * обширные рубцы;

изъязвления рубцов или кожных трансплантатов; свищи; хронические отеки;

полное анатомическое заживление. Оценку функции поврежденных

конечностей проводили в соответствии с ст. 39 приказа МО СССР № 260 от 9

сентября 1987 г. Важной задачей работы являлось определение в исследуемых

группах раненых влияния степени тяжести повреждения мягких тканей на ззяез

анатомо-функциональные исходы медицинской реабилитации и результаты военно-врачебной экспертизы в зависимости от содержания лечебных мероприятий. Выводы клинико-статистического анализа явились основанием для поиска более совершенных методов специализированного лечения раненых с дефектами покровных тканей голени.

Топографо-анатомическая часть работы была выполнена на 16 нижних конечностях, взятых от 8 нефиксированных трупов людей. Исследования включали измерения длины голеней (от головки малоберцовой кости до вершины латеральной лодыжки, а также окружности в верхней, средней и нижней третях). Заполнение артерий голени затвердевающей массой (смесь латекса " Ревультекс " с черной тушью в соотношении 5:1) проводили через канюлю, введенную в подколенную артерию. После затвердевания смеси (через 12-18 ч.) осуществляли препарирование, измерение диаметра и количества кожных артерий, а также их источников на передней и латеральной поверхностях голени, перспективных для формирования осевых кожных лоскутов. Во время препаровки устанавливали количество и диаметр ветвей, идущих от передней большеберцовой артерии к мышцам передней группы голени. Учитывали отдельные артерии, входящие в мышцы передней группы голени в проксимальной и дистальной половинах этого сегмента, определяли площадь поверхности этих мышц в пределах указанных отделов голени с целью выяснения возможностей закрытая раневых дефектов различных размеров и локализации посредством пластики мышечными лоскутами на постоянной проксимальной или дистальной сосудистой ножке.

Полученные данные фиксировали в протоколах анатомической части исследования и подвергали вариационно-статистической обработке, результаты которой были использованы для выявления наиболее перспективных артериальных сосудов при формировании в изучаемой области сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, а также

модифицированных мышечных лоскутов для замещения дефектов покровных тканей на голени.

Клиническая часть работы включала два раздела - идентификацию мест расположения осевых кожных артерий на голени и оценку клинической эффективности замещения обширных дефектов мягких тканей голени путем несвободной пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

Изучение возможности определения мест расположения питающих сосудов

осевых кожных лоскутов на голени было проведено на трех группах

добровольцев. В первой группе (23 человека) для идентификации осевых

кожных артерий использовали аппарат для ультразвуковой допплеровской

флоуметрии (УДФ) Апроёор, совмещенный с персональным компьютером.

Аппаратом для УДФ определяли точки расположения крупных кожных

артерий и отмечали места их обнаружения на коже голени. Ультразвуковое

исследование проводили целенаправленно • с учетом результатов

предварительно выполненных топографо-анагомических исследований. При

этом специально изучали места локализации артериальных сосудов кожи в

проекциях четырех промежутков между мышцами и костями на передней и

латеральной поверхностях исследуемого сегмента. Полученные при

ультразвуковом исследовании данные учитывали в специально разработанных

протоколах. Комплексное ультразвуковое исследование включало также,

помимо определения мест расположения крупных кожных артерий, изучение

магистрального кровотока артерий голени. Полученные данные оценивали с

точки зрения определения возможностей применения лоскутов, выделяемых в

их бассейнах, в пластической и реконструктивной хирургии. Во второй группе

(25 добровольцев) с целью определения зон локализации на голени питающих

'сосудов осевых кожных лоскутов использовали методику активной

дистанционной термографии (АДТ). С помощью тепловизионной аппаратуры

производили серию исследований кожной температуры на з*

переднелатеральной поверхности голени в сроки: до наложения жгута, после наложения жгута на область нижней трети бедра на 15 мин, на последней минуте его экспозиции, а также через 1, 3 и 5 мин после снятия его. Полученные изображения фиксировали в памяти компьютера, а значения кожных температур подвергали последующему анализу.

В третьей группе добровольцев (17 человек) определение мест выхода осевых кожных артерий голени осуществляли при помощи комбинации ультразвуковой допплеровской флуометрии и активной дистанционной термографии, с целью сравнения их информативности и установления корреляционных связей.

Результаты анатомических и клинических исследований были апробированы в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии. У 15 пациентов с последствиями огнестрельных ранений и тяжелых механических травм голени, сопровождавшихся дефектами мягких тканей были произведены пластические операции с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В третьей главе диссертации анализируются результаты этапного лечения раненных в голень. Данные анализа историй болезни свидетельствуют о том, что в структуре боевых повреждений конечностей изолированные огнестрельные переломы костей голени составили 23,4 %. У раненных в голень превалировали оскольчатые и раздробленные переломы (64,0 - 88,0 %). Чаще всего дефекты мягких тканей у раненых 1 и 3-й группы локализовались по передневнутренней поверхности голени ( 77,3%), при этом площадь их составляла от 20 до 80 см2. В последующем у раненых этих групп отмечено большее количество осложнений , что потребовало некрэкгомий, в том числе

и концов отломков, а значит и приводило к увеличению костных дефектов. Первичная хирургическая обработка ран была произведена у 89,6% раненых. Оценивая объем первичной хирургической обработки огнестрельных костно-мышечных ран голени, следует отметить стремление хирургов к радикальной обработке их (68,1 %). Вместе с тем, необходимо указать, на допущенные дефекты, которые заключались в излишнем иссечении кожи, обработке ран в виде иссечения, так называемых "пятаков", что, в конечном итоге, приводило к существенному увеличению площади ран, выстоянию не прикрытых мышцами костных отломков в рану, что в прогностическом отношении не могло не вызвать осложненное течение раневого процесса. При эвакуации на этап специализированной медицинской помощи несовершенные методы обездвиживания костных отломков, в частности, транспортные шины были применены у 42,1%, гипсовые лонгетные повязки у 48,5%, а лонгетно-циркулярные, рассеченные вдоль - лишь у 8,5% раненых. Специализированная медицинская помощь была оказана 86,7% раненых. Характеризуя её содержание, обращает на себя внимание частота (25,0%) повторных хирургических обработок. Чаще всего она была проведена у раненых 1 и 3 групп. Неудивительно, что именно в этих группах количество повторных хирургических обработок ран достигало двух и трех, соответственно 12,8% и 20,0%, что сопровождалось увеличением размеров первичного дефекта мягких тканей в среднем, с 60 см2 ± 0,43 см2 до 100 см2 ± 0,32 см2 После проведения повторных хирургических обработок изолированные дефекты мягких тканей указанных размеров наблюдались у 269 раненых (77,3%), а в сочетании с дефектами костной ткани у - 79 (22,7%), из них с краевыми дефектами костей - у 14,6% раненых и циркулярными - у 8,1% (табл. 1). Дефекты костной ткани имелись у 50% раненых 1 группы и у 30% - 3-й, что существенно отягощало механизмы заживления костно-мышечных ран.

Таблица 1

Частота дефектов тканей у раненых 1-3 групп после хирургических обработок

Группы раненых Число раненых Частота дефектов тканей у раненых 1 - 3 групп, абс.,(%) Итого (%)

изолированные дефекты мягких тканей дефекты мяг.шх тканей + краевой дефект кости дефекты мягких тканей + циркулярный дефект кости

1 92 49 53,2 31 33,7 12 13,1 100,0

2 191 182 95,2 - 3 1,6 6 3,2 100,0

3 65 38 58,4 17 26,2 10 15,4 100,0

Всего 348 269 77,3 51 14,6 28 8,1 100,0

Оценивая методы обездвиживания отломков костей, замещения дефектов костей и мягких тканей следует отметить, что гипсовая повязка как основной метод иммобилизации была применена у 141 раненного (41,5%), внешний остеосинтез аппаратами - у 132 (38,8%), накостный остеосинтез - у 35 (10,3%). Если у большинства раненых 2-й группы удалось добиться заживления ран наложением первично-отсроченных и вторичных швов, то у подавляющего большинства раненых 1 и 3 групп (свыше 84%) только путем дерматомной кожной пластики после очищения ран и появления грануляции, что значительно увеличило сроки заживления покровны) тканей (табл. 2). В процессе исследования выявлено также несоответствие между использованием прогрессивных методов стабилизации отломков костей,

замещения дефектов костной ткани и традиционными методами замещения дефектов мягких тканей, значительно увеличивающих сроки лечения раненых.

Таблица 2

Распределение раненых 1 - 3 групп по характеру заживления ран мягких тканей

Характер заживления ран мягких тканей Группы раненых, абс.,(%) Итого

1 2 3

абс. % абс. % абс. % абс. %

Обширные рубцы 32 35,9 9 4,7 24 40,0 65 19,1

Изъязвления рубцов или кожных трансплантатов 14 15,7 7 3,6 11 18,3 32 9,5

Свищи 11 12,3 13 6,8 7 11,6 31 9,2

Хронические отеки 18 20,2 23 12,2 12 20,1 53 15,5

Полное восстановление кожных покровов 14 15,7 139 72,7 6 10,0 159 46,7

Всего 89 100,0 191 100,0 60 100,0 340 100,0

При изучении данных результатов лечения выявлено, что сращение переломов периостальной костной мозолью с восстановлением оси и длины голени наблюдалось у 142 из 191 раненых (74,3%) 2-й группы (табл. 3). Надежное обездвиживание отломков костей, ограниченные размеры ран мягких тканей позволили добиться полного восстановления кожных покровов у 72,7% этой группы раненых. У раненых 1 и 3 групп результаты восстановления анатомической целостности костной структуры голени и покровных тканей были значительно хуже. Так, полной консолидации

переломов удалось добиться лишь у 26,9% раненых 1-й группы и 20,0% - 3-й. Поскольку переломы костей голени у раненых, в основном носили оскольчатый либо раздробленный характер, а методы фиксации отломков кос-

Таблица 3

Распределение раненых 1 - 3 групп по характеру консолидации огнестрельных переломов костей голени

Характер консолидации переломов костей голени Группы раненых, абс., (%) Итого

1 2 3 абс. %

Перелом сросся 24 26,9 142 74,3 12 20,0 178 52,4

Консолидация перелома с выраженной деформацией и укорочением конечности 27 30,4 9 4,8 8 13,4 44 12,9

Ложный сустав 7 7,8 16 8,4 3 5,0 26 7,6

Дефект кости 11 12,6 8 4,2 12 20,0 31 9,2

Остеомиелит при сросшемся переломе 11 12,6 11 5,7 16 26,7 38 11,2

Остеомиелит при формировании ложного сустава 6 6,3 5 2,6 4 6,6 15 4,4

Отсутствие сегмента 3 3,4 - 5 8,3 8 2,3

Всего 89 100,0 191 100,0 60 100,0 340 100,0

тей практически были однотипными (превалировал внешний остеосинтез аппаратами), то такой показатель, как размеры ран мягких тканей являлся одним из определяющих анатомические исходы. Оценивая функциональные

результаты лечения у раненных в голень в соответствии с положениями Приказа МО № 260 - 1987 г. следует отметить, что они были предопределены результатами анатомических исходов. Так , если у раненых 2-й группы частота значительного нарушения функции составила 3,6%, то у раненых 1 и 3 групп - в 7 раз чаще, а полное восстановление функции наблюдалось лишь у 15,0 - 23,5% раненых 1-й и 3-й групп. Также, в результате исследования было установлено, что среди раненых 2-й группы, имевших ограниченные дефекты мягких тканей, в строй было возвращено 61,7%, категория годности была изменена у 28,4% раненых, уволено лишь 9,9%, а среди раненых, получивших обширные дефекты мягких, тканей увольнению подлежали 38,3% раненых 1-й и более половины 3-й группы. Анализ результатов лечения 348 раненых с изолированными огнестрельными переломами костей голени на этапах медицинской эвакуации позволил установить отчетливую зависимость анатомо-функциональных исходов от характера повреждений мягких тканей и проведенных лечебных мероприятий.

Отмеченные положения диктуют необходимость поиска современных методов пластического замещения обширных дефектов мягких тканей голени в ранние сроки после ранения.

Четвертая глава диссертации посвящена анатомическим основам формирования сложных кожно - фасциальных лоскутов с осевым типом кровоснабжения на голени и возможностям предоперационной идентификации питающих их артерий. Анализ выполненных топографо-анатомических исследований позволил констатировать, что в средней трети голени встречаются наиболее крупные кожные артерии, а частота их обнаружения здесь наибольшая (табл. 4). Крупные артериальные сосуды выходят к коже из третьей и четвертой "щелей" - в передней и задней межмышечных перегородках голени. Они встречаются с частотой 37,3% и 32,8% соответственно. Заслуживает быть отмеченным факт обнаружения с

закономерным постоянством сосудистых связей вдоль крупных кожных нервов - икроножного и поверхностного малоберцового. Анализ полученных данных позволяет считать, что средняя треть голени наиболее приемлема в качестве донорской области применительно к формированию осевых сложных кожных лоскутов на изучаемом сегменте. Нижняя треть голени тоже

Таблица 4

Количество, диаметр и распределение артерий в промежутках голени

Количество, диаметр и распределение артерий Межмышечные "щели"

Первая Вторая Третья Четвертая

Количество артерий вариабельность 2-8 0-4 4-10 4-9

среднее количество 4,1 ±0,08 2,6±0,31 6,7±0,21 6,2±0,11

Распределение артерий (%) 17,7 12,2 37,3 32,8

Диаметры артерий (мм) вариабельность 0,5-0,9 0,5-1,0 0,5-1,0 0,5-1,2

средний диаметр 0,68±0,12 0,73+0,13 0,77±0,11 0,81±0,15

перспективна для этих целей.

Анализ анатомического исследования позволил также сделать заключение, что питание мышц передней группы голени осуществляется за счет ветвей передней большеберцовой артерии, причем большинство и наиболее крупные из них находятся в проксимальной части исследуемого сегмента. С целью замещения обширных дефектов покровных тканей в

среднен и особенно в нижней трети голени по ее передней поверхности лучше использовать предложенный мышечный комплекс.

Сопоставление результатов поиска кожных артерий на переднелатеральной поверхности голени у группы добровольцев методом УДФ с данными, полученными в ходе топографо-анатомической части исследования, позволило выявить почти полную их идентичность (табл. 5).

Таблица 5

Количество и вариабельность кожных артерий над изученными промежутками ("щелями") голени

Изученные характеристики Межмышечные "щели"

Первая Вторая Третья Четвертая

Количество артерий вариабельность 1-6 0-4 3-10 3-9

среднее количество 3,8 2,5 6,5 6,0

Распределение артерий (%) 20,2 13,3 34,6 31,9

Высокая вероятность совпадений результатов при УДФ артерий кожи с анатомическими данными позволяет сделать заключение о целесообразности её использования в клинике. Другой достоверной методикой предоперационной идентификации осевых кожных сосудов на голени является активная дистанционная термография. Установлено, что максимальная разница кожной температуры в местах выхода кожных артерий относительно фоновых показателей составляла через 1 и 3 минуты после снятия жгута от 0,8 до 1,5 °С. К 5 минуте очаги повышенной температуры на

исследуемой части сегмента имели тенденцию к слиянию, обозначая тем самым зону наилучшего кровоснабжения кожи. Сопоставление результатов предоперационной идентификации мест выхода осевых артерий с интраоперационными подтвердили высокую ценность сведений, получаемых с помощью ультразвукового и тепловизионного методов для целей пластической хирургии. Было показано, что УДФ позволяет точно определять места расположения кожных артерий, диаметр которых превышает 0,5 мм, а АДТ подтверждает их наличие и выявляет зоны оптимального кровоснабжения кожи, в пределах которых следует формировать на голени осевые сложные кожные лоскуты.

В пятой главе диссертации дана характеристика результатам клинической апробации по замещению обширных дефектов мягких тканей голени кожными и мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Пластика дефектов мягких тканей островковыми кожно-фасциальными лоскутами с осевым кровообращением, с учетом данных топографо-анатомических и клинических исследований, была произведена 6 больным (первая группа). Площадь дефектов кожи в этих наблюдениях колебалась от 40 до 80 см2. Вторую группу оперированных больных составили 9 пострадавших с переломами костей голени и обширными дефектами мягких тканей, которым была выполнена пластика мышечными лоскутами на постоянной сосудистой ножке. У 6 пациентов из этой группы дефекты покровных тканей были обусловлены тяжелыми механическими травмами, полученными вследствие дорожно-транспортных происшествий. Трое других больных являлись военнослужащими, получившими огнестрельные ранения голени, сопровождавшиеся первичными дефектами мягких тканей. Площадь дефектов покровных тканей в этих наблюдениях колебалась от 120 до 250 см2. Результаты оперативных вмешательств оценивали как хорошие и удовлетворительны е.

-21В целом, проведенные, оперативные вмешательства показали эффективность применения предложенных методов несвободной кожной и мышечной пластики. Их достоверность и значимость подтверждена топографо-анатомическими и клиническими исследованиями. В клиническую практику внедрена предложенная операция с использованием осевого кожно-фасциального заднего лоскута голени на постоянной дистальной сосудистой ножке. Удалось уточнить показания к использованию и ряд деталей оперативной техники несвободной пересадки модифицированного мышечного лоскута, который впервые в нашей стране прошел клиническую апробацию с хорошими результатами. Анализ выполненных пластических операций позволил сделать клинически подтвержденные выводы и дать практические рекомендации по их реализации в комплексном лечении больных с открытыми (огнестрельными) переломами костей голени и обширными мягкотканными дефектами.

Выводы

1. Огнестрельные изолированные переломы костей голени, нанесенные современными ранящими снарядами, составляют 23,4% и сопровождаются оскольчатым (67,7%), раздробленным (6,8%) характером переломов, в том числе с возникновением первичных дефектов костной ткани (8,9%), а также образованием ограниченных (55,8%) и обширных (44,2%) ран мягких тканей.

2. Лечение раненых с огнестрельными изолированными переломами костей голени, несмотря на применение современных методов обездвиживания отломков костей, характеризуется высокой частотой повторных хирургических обработок, формированием вторичных обширных дефектов мягких тканей (53,9%), длительными сроками замещения их традиционными методами (до 4 месяцев) и неудовлетворительными анатомо-

функциональными исходами.

3. На исходы лечения раненых в голень существенное влияние оказывали масштабы первичных и вторичных дефектов мягких тканей. Так, консолидация переломов при наличии первичных огнестрельных дефектов мягких тканей отмечена у 74,3% раненых, а при наличии первичных и вторичных обширных дефектов - лишь у 26,9 и 20,0% раненых. Полноценное замещение покровных тканей при первичных ограниченных дефектах мягких тканей наблюдалось у 72,7% раненых, а при первичных и вторичных обширных дефектах - лишь у 15,7 и 10,0% раненых.

4. Применение несвободной кожно-фасциальной и мышечной пластики лоскутами с осевым типом кровообращения позволяет полноценно заместить обширные дефекты мягких тканей голени в ранние сроки.

5. Экспериментально доказано наличие от 4 до 9 крупных кожных артерий на переднелатеральной поверхности голени, которые проходят к коже через переднюю и заднюю межмышечные перегородки с закономерным постоянством в средней и нижней её третях и являются наиболее перспективными для формирования сложных кожных лоскутов.

6. Разработанные неинвазивные способы точной индентификации мест выхода осевых питающих артерий и планирования лоскутов для замещения обширных дефектов мягких тканей подтвердили высокую эффективность в клинической практике и могут быть рекомендованы для широкого применения в военно-лечебных учреждениях.

Практические рекомендации

1. Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей голени, сопровождающихся обширными ранами мягких тканей, должна быть сберегательной по характеру и щадящей по объему, должна включать

следуюшие элементы: экономное иссечение только нежизнеспособных краев кожи, декомпрессивную через рану и подкожную фасциотомию, иссечение нежизнеспособных мышц с учетом топографии сосудисто-нервных образований, оставление в ране крутых осколков костей, многократное промывание ран антисептическими жидкостями, пассивное дренирование их трубками, выведенными через конграпертурные разрезы, закрытие отломков костей салфетками , пропитанными водо-растворимыми мазями, присыпкой Житнюка и полноценным обездвиживанием сегмента лонгетными гипсовыми повязками, а на этапе специализированной медицинской помощи -компрессионно-дистракционными аппаратами.

■1. Анатомические особенности строения голени диктуют необходимость раннего покрытия отломков костей жизнеспособными мягкими тканями с целью профилактики их некроза. Применение различных видов пластики раневых дефектов расщепленными кожными. трансплантатами требует созревания грануляционной ткани, не позволяет восстановить полноценный кожный покров и значительно увеличивает сроки лечения. Перспективным способом замещения обширных дефектов мягких тканей является кожно-фасциальная и мышечная пластика лоскутами с осевым типом кровообращения.

3. При выполнении пластических операций с использованием осевых кожных лоскутов на голени планирование последних следует осуществлять вдоль передней и задней межмышечных перегородок, особенно в средней и нижней ее трети, так как именно в этих отделах голени к коже подходят многочисленные, постоянные и достаточно крупные артерии.

4. Длинную ось лоскутов следует располагать по ходу крупных кожных нервов, в частности, поверхностного малоберцового и икроножного, на протяжении которых располагаются постоянные продольные анастомозы между соседними кожными артериями. В перемещаемые лоскуты всегда

следует включать собственную фасцию голени, что повышает их жизнеспособность.

5. Для предоперационной индентификации питающих сосудов осевых кожных лоскутов целесообразно использовать методики ультразвуковой допплеровской флоуметрии и активной дистанционной термографии. При замещении обширных тканевых дефектов в верхней и средней третях голени целесообразно использовать в качестве пластического материала такие мышцы голени как передняя большеберцовая, икроножная и камбаловидная. Для закрытия обширных ран в средней, и особенно, в нижней третях голени может быть использован мышечный лоскут разгибателей пальцев стопы на центральной сосудистой ножке.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомо-клиническая идентификация осевых кожных сосудов на голени // Тез. док. XXXVIII науч. конф. студентов и аспирантов мед. вузов и НИИ посвященной 130-летию со дня основания кафедры оперативной хирургии ВМедА.-СПб., 1995.-С.61-62.

2. Способ пластики претибиальных дефектов мягких тканей на голени // Сб. изобр. и рац. предложений ВМедА .- СПб, 1996,- Вып. 27.- С. 28. (Соавт: Губочкин Н.Г., Трапезников A.B., Кочиш А. Ю., Номоконов И.А.)

3. Способ пластики дефектов мягких тканей в области ахиллова сухожилия // Сб. изобр. и рац. предложений ВМедА .- СПб.,1996.-Вып. 21.- С. 73-74. (Соавт: Губочкин Н.Г., Трапезников A.B., Кочиш А.Ю., Номоконов И.А.)

4. Способ термометрической идентификации осевых кожных сосудов на голени// Сб. изобр. и рац. предложений ВМедА . - СПб., 1996,- Вып. 27.- С. 74. (Соавт: Петров В.А., Кочиш А.Ю).