Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Обоснование способов замещения постравматических дефектов конечностей предварительно подготовленными тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения

]

На правах рукописи

АКСЮК Елена Федоровна

003056231

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ПОДГОТОВЛЕННЫМИ ТКАНЕВЫМИ КОМПЛЕКСАМИ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003056231

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - кандидат медицинских наук Родоманова Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук профессор

Вавилов Валерий Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 24 апреля 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росздрава»

Автореферат разослан 23 МАРТ& 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук проАессоп Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. На современном этапе развития реконструктивной хирургии желание хирургов иметь в распоряжении осевой тканевый лоскут с автономным кровообращением, пригодный для микрохирургической аутотрансплантации в соответствии со специфическими характеристиками реципиентной зоны, стремление избежать использования тканевых лоскутов, выделение которых наносит значительный косметический ущерб в донорской зоне, отсутствие подходящих тканевых комплексов в некоторых случаях многоэтапных реконструкций - все эти факторы обусловили появление нового направления в пластической и реконструктивной хирургии, предполагающего предварительную подготовку или «пре-фабрикацию» осевых лоскутов (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1994). Указанный способ подготовки лоскутов позволяет предварительно создавать необходимый по тканевому составу аутотрансплантат, пригодный для последующей его микрохирургической пересадки в реципиентную область (Erol О.О., 1976; Yao S.T., 1982; Stahl S. et al., 1983; Durate A. et al., 1987; Khouri R.K. et al., 1991; Pribaz J.J., Fine N.A., 1994).

В основе метода предварительного формирования лоскутов лежит процесс реваскуляризации тканей (Ouyang Т.Х. et al., 1996; Bayati S. et al., 1998).

В настоящее время установлено, что собственная фасция, имеющая хорошую васкуляризацию, а также высокую пластичность при незначительной толщине и наличии скользящей поверхности, является весьма ценным пластическим материалом для реконструктивных операций в целом и для предварительной подготовки осевых лоскутов, в частности (Миланов Н.О. с соавт., 1997). Предварительное формирование лоскута на основе фасции позволяет сформировать лоскут необходимой площади и толщины, что обеспечивает более высокий косметический эффект и позволяет в ряде случаев избежать повторных операций коррекции пересаженного лоскута (Khouri R.K. et al., 1995).

Таким образом, метод пластики предварительно подготовленными тканевыми комплексами дает возможность индивидуализировать вариант оперативного вмешательства при замещении дефектов тканей путем целенаправленного формирования трансплантата, максимально отвечающего требованиям реципиентной зоны. Это позволяет улучшить функциональные результаты реконструктивных операций, а также значительно повысить их косметический эффект (Его10.О., Брка М., 1990; КИоип Я.К. й а!., 1998).

Однако остается нерешенным ряд вопросов, касающихся способа предварительного формирования тканевых комплексов на основе фасци-ального компонента. В частности, не изучены сроки образования сосудистой сети в таком лоскуте, обеспечивающей возможность его свободной пересадки, не выяснена роль фасциального компонента в процессе рева-скуляризации. Недостаточно разработаны возможные донорские зоны, где на основе фасции возможно формирование лоскута с осевым типом кровоснабжения. Не сформирован и системный подход к клиническому применению способа: не описаны возможные варианты предварительной подготовки лоскутов на основе васкуляризированной фасции, не определены показания и противопоказания для использования данного метода, не разработаны принципы предоперационного планирования в зависимости от локализации, размеров раневого дефекта. Практическая значимость перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать в эксперименте на животных и апробировать в клинике различные варианты замещения дефектов тканей конечностей тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции, для улучшения результатов лечения больных травматолого-ортопедического профиля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте на животных сравнить васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и изолированного сосудистого пучка по отношению к кожно-жировым лоскутам.

2. Изучить в эксперименте процессы неоангиогенеза в области пересадки васкуляризированной фасции, определить сроки, минимально необходимые для предварительной подготовки на ее основе осевого сложного кожного лоскута.

3. Разработать новые варианты замещения дефектов тканей конечностей лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции с осевым лучевым сосудистым пучком, апробировать их в клинике.

4. Определить показания и противопоказания к применению изученных вариантов пластики предварительного подготовленными тканевыми комплексами с осевым типом кровоснабжения.

5. Разработать принципы предоперационного планирования, а также оперативную технику формирования и пересадки различных лоскутов, предварительно подготавливаемых с использованием васкуляризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, применительно к замещению тканевых дефектов, локализующихся на верхней и нижней конечностях.

6. Провести анализ неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений оперативного лечения больных с использованием способа предварительного формирования осевых лоскутов, наметить пути их профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. В эксперименте на животных проведен сравнительный морфологический анализ процессов предварительной подготовки комплексов тканей на основе кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и

изолированного сосудистого пучка, определены сроки формирования таких лоскутов.

2. Разработаны и успешно апробированы в клинике различные варианты замещения постгравматических дефектов тканей конечностей лоскутами с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе кровоснабжаемой фасции и лучевого сосудистого пучка, в частности:

- способ замещения постгравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы (патент на изобретение № 2290144);

- способ реконструкции мягкотканных дефектов опорной поверхности стопы (приоритетная справка № 2006141446 от 23.11.2006 г.);

- способ двухэтапной поллицизации;

- способ пластики дефектов мягких тканей ладонной поверхности кисти;

- способ реконструкции пальцев кисти путем двухэтапной пересадки пальца со стопы.

3. Проанализированы ошибки и осложнения, возникающие при свободной и несвободной пластике осевыми лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной фасции и лучевого сосудистого пучка, намечены пути их профилактики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Экспериментальная модель предварительной подготовки сложных кожных лоскутов на основе васкуляризированной фасции и комплекс применявшихся морфологических методик могут быть использованы в ходе дальнейших экспериментальных исследований указанной направленности.

2. Выявленные в эксперименте минимальные сроки реваскуляриза-ции кожно-жировых лоскутов на основе кровоснабжаемой фасции и осевого сосудистого пучка могут быть экстраполированы в клиническую прак-

тику с известными ограничениями, обусловленными различной интенсивностью процессов регенерации тканей у животных и людей.

3. Предложенные и внедренные в клинику новые способы пластики осевыми лоскутами, предварительно подготовленными на основе васкуля-ризированной фасции и осевого лучевого сосудистого пучка, расширили арсенал реконструктивных операций, применяющихся для замещения обширных дефектов тканей конечностей и увеличили возможности индивидуального подбора оптимального варианта оперативного лечения для пациентов с указанной патологией.

4. Разработанные рекомендации по предоперационному планированию, технике формирования и вариантам пересадки осевых сложных кожных лоскутов, предварительно подготовленных на основе кровоснабжае-мой фасции, позволяют снизить травматичность выполнения таких операций, сократить время их проведения, а также снизить риск возникновения осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существуют морфологические различия между тканевыми комплексами, предварительно подготовленными на основе кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком и изолированного сосудистого пучка. Сроки формирования таких осевых сложных кожных лоскутов различны.

2. Предварительная подготовка осевых сложных кожных лоскутов на основе собственной фасции предплечья, кровоснабжаемой осевым лучевым сосудистым пучком, возможна как путем ее пересадки в зону с неосевым сосудистым рисунком, так и посредством пересадки комплекса тканей с неосевым типом кровоснабжения в область указанной васкуляри-зированной фасции. Сформированные таким образом тканевые комплексы пригодны как для свободной, так и для несвободной пересадки в зону реконструкции.

3. Комплексы тканей, предварительно подготовленные путем свободной пересадки полнослойного кожного аутотрансплантата на собственную фасцию предплечья, кровоснабжаемую осевым лучевым сосудистым пучком, целесообразно использовать для несвободной пластики с целью восстановления полноценного кожного покрова на ладонной поверхности кисти.

4. Комплексы тканей, предварительно подготовленные посредством пересадки кожно-фасциального лоскута предплечья под кожу неопорной поверхности стопы, могут быть успешно использованы как для несвободной, так и для свободной пересадки с целью замещения раневых дефектов, локализующихся на опорной поверхности стопы.

5. Применение комплексов тканей, включающих палец кисти или стопы, предварительно подготовленных на основе собственной фасции предплечья, васкуляризированной осевым лучевым сосудистым пучком, позволяет выполнять реконструкцию при сложных дефектах на кисти.

6. Использование васкуляризированной собственной фасции предплечья с лучевым сосудистым пучком с целью предварительной подготовки осевых тканевых комплексов не вызывает значимых функциональных нарушений в донорской области, а косметический дефект на предплечье оказывается умеренным при соблюдении определенных правил планирования и проведения таких операций.

7. Тщательное предоперационное планирование и выполнение разработанных методик формирования и последующей пересадки осевых тканевых комплексов, предварительно подготавливаемых на основе васкуляризированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, позволяют предотвратить возможные осложнения и обеспечивают хорошие результаты оперативного лечения при сложных реконструкциях верхней и нижней конечностей.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии с курсом военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение (патент на изобретение № 2290144) и приоритетная справка по заявке на изобретение (№ 2006141446 от 23.11.2006 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ИХ АПРОБАЦИЯ. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005); VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2006), а также на 1185-м заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб., 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертационного исследования представлены на 147 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 200 источников (37 отечественных и 163 иностранных). Работа содержит 34 рисунка и 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

Первая глава (обзор литературы) посвящена современному состоянию проблемы применения предварительно подготовленных трансплантатов для реконструкции различных дефектов тканей. Анализ специальной литературы показал большие возможности и перспективность применения сформированных комплексов тканей. Развитие и совершенствование реконструктивных вмешательств с использованием таких лоскутов определяется в первую очередь широким спектром возможных вариантов их создания как путем целенаправленного выбора сосудистого носителя и тканей, которые необходимо включить в лоскут согласно требованиям реци-пиентной области, так и путем использования дополнительных методов воздействия на ткани будущего аутотрансплантата.

Одним из вариантов формирования комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения является предварительная подготовка на основе кро-воснабжаемой фасции, которая является удобным материалом для таких операций благодаря своей прочности, пластичности, незначительной толщине и хорошему кровоснабжению. Использование этого сосудистого носителя не приводит к выраженным функциональным или косметическим нарушениям в донорской области, а сформированные на его основе тканевые комплексы обладают рядом положительных характеристик.

В результате анализа материалов публикаций был сделан вывод о перспективности клинического использования комплексов тканей, предварительно подготовленных на основе васкуляризированной фасции. Однако целый ряд вопросов, связанных с такими операциями, остается нерешенным.

Важнейшими направлениями дальнейшего изучения указанной проблемы являются экспериментальное и клиническое исследования с целью изучения васкуляризирующих свойств фасции, разработки и апробации различных видов реконструктивных операций с использованием предварительно подготовленных трансплантатов, определения показаний к ним, а также алгоритма предоперационного планирования.

Во второй главе диссертации охарактеризован материал выполненных исследований и описаны методики, использованные при их проведении.

Экспериментальное исследование включало три серии опытов, выполненных на 77 половозрелых белых крысах.

Каждому животному было последовательно проведено два оперативных вмешательства. В первой серии опытов моделировали предварительную подготовку кожно-жирового лоскута размером 2x2 см, сформированного на бедре крысы, перемешая под него участок васкуляризирован-ной фасции 2x2 см, выделенный на передней брюшной стенке и включавший осевой сосудистый пучок. Во второй серии опытов аналогичный кож-но-жировой лоскут васкуляризировали посредством перемещения с брюшной стенки только осевого сосудистого пучка, так же выделенного на передней брюшной стенке.

В третьей, контрольной, серии на бедре крысы выделяли аналогичный кожно-жировой лоскут размером 2x2 см и подшивали его на прежнее место без помещения под него какого-либо васкуляризирующего компонента.

Вторую операцию выполняли через 3, 6, 9, 12 и 15 суток после первого вмешательства. В соответствии с этими сроками животные первых двух экспериментальных серий были разделены на пять групп (табл. 1), животные в контрольной серии - включены в группу, в которой срок между двумя операциями был максимальным (15 суток).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам и сериям

Группы Сроки между операциями Количество животных

I серия II серия 1П серия

1 3 суток 7 7 -

2 6 суток 7 7 -

3 9 суток 7 7 -

4 12 суток 7 7 -

5 15 суток 7 7 7

Итого 35 35 7

Второе оперативное вмешательство предполагало выделение сформированных лоскутов в виде островковых тканевых комплексов, получавших кровоснабжение из единственного сохраненного осевого сосудистого пучка.

Эти лоскуты подшивали к краям раны на бедре. В контрольной серии опытов кожно-жировой лоскут выкраивали по старому рубцу с пересечением его основания и, не поднимая, вшивали обратно в раневой дефект.

На седьмые сутки после второй операции оценивали результаты ор-тотопической пересадки лоскутов, определяя процент площади прижившей их части по шаблону.

Во время второй операции, а также на седьмые сутки после второй операции у всех животных забирали дистальный участок лоскута размером 2x0,5 см для морфологического исследования. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону.

Клиническая часть работы основана на данных обследования и лечения 20 пациентов (7 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 16 до 58 лет, которым было выполнено замещение посттравматических дефектов конечностей различной локализации осевыми тканевыми комплексами, предварительно подготовленными на основе собственной фасции пред-

плечья, кровоснабжаемой лучевьм сосудистым пучком.

Помимо опроса и физикального обследования, использовали инструментальные методы диагностики: рентгенографию, ультразвуковое допплеровское исследование сосудов и биомеханическое исследование опороспособности стопы.

В третьей главе диссертации проанализированы результаты экспериментального исследования. Эксперимент показал, что прорастание кровеносных сосудов из перемещенного фасциального лоскута в покрывающий его кожно-жировой начинается на 3-й сутки после пересадки васкуля-ризированной фасции. Полноценные сосудистые связи между фасциаль-ными сосудами и собственной сосудистой сетью кожно-жирового лоскута формируются к 12-ым суткам после первой операции. К этому сроку в первой серии исследования предварительно подготовленный лоскут почти полностью кровоснабжался вновь образованной сосудистой сетью и мог быть пересажен в виде островкового лоскута на собственном осевом сосудистом пучке. При этом микроскопическое строение кожного покрова и придатков кожи в лоскутах, приживших после второй операции, практически не отличалось от такового в норме.

Имплантация изолированного сосудистого пучка под кожно-жировой лоскут так же обеспечивала реваскуляризацию покрывающих сосуды тканей. Однако при таком варианте предварительной подготовки лоскутов наблюдалось выраженное повреждение боковых ветвей осевых сосудов. Это приводило к значительным нарушениям кровообращения в лоскуте и, как следствие, к более позднему восстановлению кровоснабжения за счет новообразованных сосудов. Полноценные сосудистые связи во второй серии исследования формировались лишь к 15 суткам после первой операции.

У животных второй серии опытов в тканях сформированных лоскутов были отмечены множественные очаговые некротические изменения, что приводило в дальнейшем к развитию выраженных процессов рубцева-

ния. К концу 15 суток были отмечены отчетливые морфологические признаки нарушений структуры кожного покрова предварительно подготовленных лоскутов. В частности, происходила их деформация, истончался эпидермальный слой, нарушались эластические свойства дермы, погибала большая часть придатков кожи, а волосяной покров восстанавливался лишь частично.

В третьей, контрольной, серии во всех случаях наблюдали полный некроз тканей лоскута.

В целом проведенное экспериментальное исследование подтвердило возможность формирования осевых лоскутов на основе различных сосудистых носителей, выявив при этом различия, как в сроках формирования таких трансплантатов, так и в динамике морфологических изменений.

В четвертой главе диссертации представлены и проанализированы результаты пластики предварительно подготовленными лоскутами у 20 больных с различными посттравматическими дефектами конечностей (табл. 2).

Таблица 2

Варианты клинического использования предварительно подготовленных лоскутов

Состав предварительно подготовленного тканевого комплекса и способ его пересадки в реципиентную область Способ предварительной подготовки Всего

Создание трансплантата в зоне осевого сосудистого пучка Трансплантация сосудистого пучка с кровоснабжаемой фасцией в донорскую зону

Кожно-фасциальный лоскут несвободный 3 10 15

свободный - 2

Палец и его части несвободный - 1 5

свободный - 4

Итого 3 17 20

Во всех случаях в качестве сосудистого носителя был использован фасциальный лоскут на основе лучевого сосудистого пучка. Также разработан алгоритм предоперационного планирования реконструктивных операций с использованием таких комплексов тканей (рис. 1).

В зависимости от варианта формирования трансплантата, вида включенных в него тканей и способа пересадки полученного лоскута все операции были разделены на пять групп:

1. Пластика несвободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (10 наблюдений);

2. Пластика свободными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (2 наблюдения);

3. Пластика перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, сформированными в зоне осевого сосудистого пучка (3 наблюдения);

4. Пластика несвободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (1 наблюдение);

5. Пластика свободными предварительно подготовленными лоскутами, имеющими в своем составе палец или его части и сформированными в зоне с неосевым типом кровоснабжения (4 наблюдения).

В рамках клинической части работы разработаны и апробированы следующие варианты замещения дефектов тканей конечностей предварительно подготовленными лоскутами с осевым типом кровоснабжения:

1. Способ замещения постгравматических дефектов тканей опорной поверхности стопы, на который получен патент на изобретение № 2290144. Способ предполагает выполнение двухэтапного оперативного вмешательства. Первым этапом формируют комплекс тканей на основе лучевого кровоснабжаемого фасциального лоскута, пересаженного под кожу внутреннего свода стопы, а по прошествии трех недель производят второй этап - закрытие дефекта мягких тканей опорной поверхности стопы перемещенным в виде островкового лоскута предварительно подготовленным

кожно-фасциальным трансплантатом на вновь созданной сосудистой ножке.

Вид предварительной подготовки тканевого комплекса

1 Этап

Несвободная пересадка кожно-фасциального лоскута предплечья

Размеры будущего лоскута

Свободная пересадка кожно-фасциального лоскута предплечья

Размеры и локализация кожной части лоскута предплечья

Реципиентные сосуды

Длина сосудистой ножки предварительно подготовленного лоскута

При несвободной пересадке подготовленного лоскута с учетом точки ротации

2 Этап

При свободной пересадке с учетом расположения реципиентных сосудов

Рис. 1. Алгоритм предоперационного планирования.

2. Способ реконструкции мягкотканных дефектов стопы, на который получена приоритетная справка № 2006141446 от 23.11.2006 г. Способ предполагает выполнение двухэтапного оперативного вмешательства и позволяет замещать дефекты подошвы при отсутствии на поврежденной стопе пластического материала с необходимыми свойствами. Отличительной особенностью оперативной техники от описанного выше способа является то, что первым этапом выполняют микрохирургическую пересадку васкуляризированной фасции предплечья под кожу внутреннего свода здоровой стопы. Через три недели замещают дефект на донорской стопе свободным предварительно подготовленным кожно-фасциальным лоскутом.

3. Способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти, где первым этапом выполняют пересадку полнослойного кожного трансплантата на собственную фасцию предплечья поврежденной руки. Через 10 дней замещают дефект на кисти ротационным предварительно подготовленным кожно-фасциальным лоскутом.

4. Способ двухэтапной поллицизации, при котором первым этапом выполняли пересадку кожно-фасциального лоскута предплечья на кисть с целью предварительной подготовки одного из ее длинных пальцев, а через три недели выполняют транспозицию подготовленного пальца в позицию утраченного первого пальца кисти.

5. Способ реконструкции утраченных мелких суставов пальцев или первого пальца кисти. Первым этапом пересаживают кожно-фасциальный лоскут предплечья на стопу, подшивая его фасциальную часть вокруг суставов пальца стопы, а по прошествии 3 недель сформированный трансплантат с включенным в него пальцем стопы или лишь суставами пальца стопы пересаживают в зону реконструкции на кисти.

6. Способ формирования большого по площади осевого сложного кожного лоскута. Первым этапом выполняют микрохирургическую пересадку кожно-фасциального лоскута предплечья под кожу на передней поверхности бедра. При подготовке такого лоскута хирург может регулиро-

вать его толщину путем изменения величины слоя подкожной клетчатки, включаемой в лоскут, во время первой операции. Сформированный комплекс тканей может быть пересажен в свободном варианте или в виде ост-ровкового лоскута. Размер лоскута может достигать 25x12 см.

Исходя из опыта клинического применения предварительно подготовленных на основе васкуляризированной фасции лоскутов определены основные показания и противопоказания к их использованию с целью замещения дефектов тканей. Также особое внимание уделено особенностям послеоперационного ведения пациентов, которым была выполнена пластика предварительно подготовленными трансплантатами.

В пятой главе представлены результаты выполненных пластических операций с использованием предварительно подготовленных трансплантатов у всех пациентов в сроки от 3 месяцев до 3 лет. Комплексная оценка исхода лечения складывалась из анализа нескольких признаков, включающих функциональные и косметические изменения, как в зоне реконструкции, так и на донорском предплечье.

В целом из 20 пересаженных предварительно подготовленных тканевых комплексов полностью прижили 18. В одном случае наблюдали полный некроз предварительно подготовленного лоскута после его пересадки в реципиентную область, в другом - частичный некроз пересаженного лоскута. Неудовлетворительный результат также был отмечен в одном случае, где лоскут прижил полностью и пациентка ходила с полной нагрузкой на стопу. Через 18 месяцев лоскут сместился дистально и сформировался дефект мягких тканей в области переднего отдела стопы.

Таким образом, в 2 случаях (10%) исход лечения был неудовлетворительным; в 1 (5%) случае - удовлетворительным; в 17 (85%) случаях -хорошим.

Проведенное исследование позволило выявить ряд факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений и неблагоприятных исходов пластики. Наиболее значимый из них - венозная недостаточность пересажен-

ного лоскута (в двух случаях после первого этапа лечения, в одном случае после второго этапа лечения). В одном случае неудовлетворительный результат лечения (рецидив длительно незаживающей раны через 18 месяцев после лечения) был обусловлен не точным предоперационным планированием.

Для предупреждения развития таких осложнений необходимо проведение полного предоперационного обследования с оценкой состояния сосудистой системы поврежденного сегмента, а также тщательного предоперационного планирования с учетом индивидуальных особенностей ре-ципиентной области.

ВЫВОДЫ

1. Васкуляризирующие свойства кровоснабжаемой фасции с осевым сосудистым пучком по отношению к кожно-жировым лоскутам достоверно более выражены, чем у изолированного осевого сосудистого пучка. Предварительная подготовка тканевого комплекса на основе кровоснабжаемой фасции ведет к меньшим структурным изменениям тканей лоскута в сравнении с таковыми, при предварительной подготовке на основе изолированного сосудистого пучка.

2. Сроки, минимально необходимые для адекватной васкуляризации предварительно подготовленного осевого сложного кожного лоскута, составляют на изученной экспериментальной модели 12 суток - при использовании кровоснабжаемой фасции с осевыми сосудами и 15 суток - в случае применения изолированного осевого сосудистого пучка.

3. Предварительная подготовка комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения на основе собственной фасции предплечья, кровоснабжаемой осевым лучевым сосудистым пучком, возможна как путем ее пересадки в зону с неосевым сосудистым рисунком, так и посредством пересадки неосевых тканевых комплексов в область указанной васкуляризиро-ванной фасции. Сформированные таким образом тканевые комплексы мо-

гут быть использованы как для свободной, так и для несвободной пересадки в зону реконструкции.

4. Использование васкуляризированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка с целью предварительной подготовки и последующей пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения не вызывает значимых функциональных и косметических нарушений на донорском предплечье при соблюдении определенных правил планирования и выполнения реконструктивных операций рассматриваемого типа.

5. Показания к клиническому применению сложных двухэтапных операций пластики комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленными на основе кровоснабжаемой фасции, должны быть ограничены особо сложными случаями, когда использование более простых и менее травматичных методов оперативного лечения невозможно или неэффективно.

6. Для предотвращения возможных осложнений и неудач при выполнении операций пластики использованными осевыми комплексами тканей, предварительно подготовленными на основе васкуляризированной собственной фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, следует учитывать особенности их предоперационного планирования, формирования и пересадки, сформулированные в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения выраженных структурных изменений в тканях предварительно подготовленного тканевого комплекса и обеспечения более быстрой и надежной его реваскуляризации лучше использовать кровоснабжаемую собственную фасцию с осевым сосудистым пучком, чем изолированный сосудистый пучок.

2. Сроки предварительной подготовки осевых сложных кожных лоскутов, установленные в ходе проведенного экспериментального иссле-

дования, могут быть экстраполированы в клиническую практику с известными ограничениями, обусловленными различной интенсивностью процессов регенерации тканей у животных и людей. При использовании в качестве сосудистого носителя для указанных целей собственной фасции предплечья и осевого лучевого сосудистого пучка эти сроки должны быть заведомо больше и составлять не менее 17 суток для кожно-жировых лоскутов не менее 21 суток для пальцев кисти и стопы.

3. В ходе предоперационного планирования вариантов предварительной подготовки и последующей пересадки тканевых комплексов с осевым типом кровоснабжения необходимо учитывать размеры и локализацию раневого дефекта в области реконструкции и функциональные особенности поврежденного сегмента, а также состояние сосудистого русла реципиентной и донорской областей, прежде всего, осевых питающих и потенциальных рециреципиентых сосудов. Решение последней из перечисленных задач возможно с помощью ультразвуковой допплерографии.

4. В случае свободной пересадки васкуляризированного фасциаль-ного лоскута предплечья с целью предварительной подготовки на его основе тканевого комплекса в состав трансплантата следует включать участок кожи размерами не менее 5 х 3 см для последующего мониторинга за состоянием пересаженных тканей. При необходимости длина и ширина кожной порции лоскута могут быть увеличены до размеров его фасциаль-ной части. Расположение кожной части лоскута по отношению к осевому сосудистому пучку может быть различным в зависимости от конкретных задач реконструкции в реципиентой области.

5. Предложенный вариант предварительной подготовки осевого тканевого комплекса путем микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированной собственной фасции предплечья с лучевым сосудистым пучком под кожу неопорной поверхности подошвы стопы позволяет создавать в этой области кожно-фасциальный лоскут, пригодный для замещения раневых дефектов на опорной поверхности этого сегмента. Указанный

комплекс тканей может быть пересажен в несвободном варианте на ту же стопу или использован для свободной пересадки на другую стопу пациента.

6. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения, предварительно подготовленные посредством пересадки полнослойного кожного аутотрансплантата на собственную фасцию предплечья, васкуляризиро-ванную лучевым сосудистым пучком, являются ценным пластическим материалом, отвечающим всем основным требованиям, предъявляемым к кожным лоскутам для замещения мягкотканных дефектов на ладонной поверхности кисти.

7. Использованный вариант реконструкции первого пальца кисти путем транспозиции одного из трехфаланговых пальцев после его предварительной подготовки на основе васкуляризированной фасции целесообразно использовать в тех случаях, когда стандартные варианты поллициза-ции невозможны из-за повреждения сосудистого русла и обширных Рубцовых изменений на ладонной поверхности кисти.

8. Предложенный вариант восстановления первого пальца кисти посредством пересадки второго пальца стопы, предварительно подготовленного с использованием кровоснабжаемой фасции предплечья и лучевого сосудистого пучка, показан к применению в тех клинических случаях, когда имеются обоснованные сомнения в адекватности сосудов стопы, питающих донорский палец и (или) в ситуациях, когда в области реконструкции требуется дополнительный объем мягких тканей с полноценньм кожным покровом.

9. При необходимости реконструкции утраченных суставов пальцев кисти может быть успешно использована апробированная нами в клинике методика свободной пересадки одного или двух суставов одного из пальцев стопы, включенных в состав комплекса тканей, предварительно подготовленного на основе собственной фасции предплечья и осевого лучевого сосудистого пучка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Зайцева М.Ю., Аксюк Е.Ф. Экспериментальное обоснование способов предварительного формирования комплексов тканей // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 3 (40). -с.50-54.

2. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Полысин А.Г., Аксюк Е.Ф. Способ замещение посттравматических дефектов опорной поверхности стопы // Тез. докл. конф. «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии».-СПб., 2005.-С.117.

3. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Полысин А.Г., Аксюк Е.Ф. Возможности использования префабрикованных комплексов тканей при лечении по-стгравматических дефектов конечностей // Тез. докл. VIII Рос. съезда травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара, 2006.-С. 1084-1085.

4. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Зайцева М.Ю., Аксюк Е.Ф. Экспериментальное обоснование возможностей пластики комплексами тканей, префабрикованными на основе васкуляризированной фасции // Травматология и ортопедия: Тез. Юбил. всерос. науч. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - СПб., 2006. - С. 239.

Подписано в печать 23.03.2007 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 21 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.