Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии

На правах рукописи

РГБ ОД

2 о

САЧКОВ Алексей Владимирович /

РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫЕ ФАСЦИАЛЬНЫЕ АУТОТРАНСПЛАНТАТЫ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Отделе пластической и реконструктивной микрохирургии

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор

Н.О.Миланов

Официальные оппоненты:

Заслуженный изобретатель РФ, член-корреспондент РАМН, профессор А.А.Адамян

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Лукомский

Ведущее учреждение:

Академия последипломного Образования МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится " " <о£> 1999г. в 15.00 на заседании Диссертационного Совета (К 001.29.01) в Российском Научном Центре Хирургии РАМН

по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН

Автореферат разослан "¿0" 1999г.

Ученей секретарь диосергтауюжого Совета,

доктор меди^искик наук, професоор А.В.Гавриленко

рчьч.эе . о

Актуальность проблемы.

Появление метода пластического устранения дефектов тканей с помощью фасциальных лоскутов позволяет решить проблему реконструктивных операций, для которых необходимы тонкие, большие по площади и хорошо кровоснабжаемые аутотрансплантаты, использование которых наносит минимальный урон донорской области (R.Walton et al.,1985; P.S.Kim et al.,1986; Y.T.Jin et al.,1989; H.Yano et al.,1995).

Несмотря на то, что в арсенале средств пластической хирургии можно насчитать более 80 видов аутотрансплантатов, фасциальные лоскуты отличаются от прочих уникальным сочетанием свойств, позволяющих расширить возможности реконструктивной хирургии.

В пластической и реконструктивной хирургии действительно существует проблема недостаточного числа'видов аутотрансплантатов большой площади и малой толщины. Фасциальные лоскуты характеризуются своей сравнительно большой площадью, малой толщиной и удобством моделирования, эластичностью, пластичностью, равномерной и весьма густой сосудистой сетью, которая определяет их высокую васкуляризи-рующую способность и, соответственно, высокую биологическую активность. Именно малая толщина и возможность более чем двукратного увеличения площади лоскута в процессе его предварительного формирования - "префабрикации" - делают фасции незаменимыми при пластическом устранении обширных дефектов и позволяют решить проблему "тонких лоскутов", необходимых для выполнения реконструкций в функционально и косметически значимых областях (Y.Hirase et al.,1996; T.Watanabe et al., 1996; L.B.Colen etal., 1998).

В мировой пластической хирургии, параллельно с применением фасций, получило развитие принципиально новое направление "тканевой инженерии" (tissue engineering techniques) Xiang-Yang Jiao et.al., 1999)), основой которого является метод "префабрикации" - предварительное формирование тканевых комплексов с заданными свойствами. Предложенная нами концепция комбинирования принципов "префабрикации" и использования фасций позволила предложить новый вид "префабрикации" с применением фасциального лоскута в качестве васку-ляризирующего компонента. Такой вариант "префабрикации" отличается значительной надежностью и многочисленными возможностями выбора, предоставляемыми и пациенту, и хирургу при планировании и проведении сложных реконструкций. В основе метода "префабрикации" лежит универсальная реакция тканей на повреждение - воспаление, и, как следствие, -неоваскуляризация, в результате которой происходит объединение сосудистых сетей прежде разобщенных тканей, при котором одна из сторон "приобретает" сосудистую ножку другой. Таким образом, любая область, не имевшая удобной для микрохирургической аутотрансплантации сосудистой ножки, может стать донорской областью васкуляризированного лоскута с осевым кровообращением (M.Orticochea, 1971; H.Washio, 1971; Bakamijan, 1973).

В ходе выполнения данной работы мы не выявили технических препятствий для успешного использования фасциальных и "префабрикованных" на их основе лоскутов. Техника обращения с "префабрикованными" лоскутами и традиционными реваскуляризируемы-ми лоскутами совпадает, что не требует дополнительной подготовки хирургов, владеющих микрохирургической техникой. Не существует технических препятствий для успешного выполнения микрохирургических операций с использованием фасций в любом микрохирургическом отделении; анатомия фасциальных лоскутов хорошо изучена, кроме того, основой кровообращения в большинстве традиционных кожно-фасциальных лоскутов являются одноименные фасции, что упрощает освоение нового метода.

В результате проведенного нами анализа научных материалов, описывающих свойства лопаточной и зубчатой фасций, было установлено, что подобных работ немного; в них отсутствуют прикладные анатомо-морфологические исследования и четкие показания к применению фасциальных аутотрансплантатов. Все работы принадлежат иностранным авторам (Б.Такауапад! еу ак, 1982; В.Ы.Ме1апс1 е1 а1., 1991; и.РпЬаг е\ а1., 1994).

Нами выявлено два направления развития темы использования васкуляризированных и реваскуляризированных фасциальных лоскутов. Первое, самое значительное направление - экспериментально-теоретическое - включает в себя и эксперименты на животных, и изучение анатомического материала на трупах. Второе направление - клиническое. . Основной особенностью клинических наблюдений разных авторов является значительное разнообразие вариантов использования ими как различных фасциальных, так и "префабрикованных" лоскутов (М.ОгИсосЬеа, 1971; НЛЛ/аэЬю, 1971; Вакагщап, 1973; О.Е.То1ИигБ1 е1 а1„ 1982; М.^БиНап е! а1„ 1989; 6.1.ТаИог, 19904 Р.Мотэ е! а!., 1994; Ы.Ко51акод1и е1 а1„ 1995).

При исследовании и применении авторами различных фасциальных аутотрансплантатов были выявлены их общие свойства: относительная тонкость, моделируемость по толщине и форме, гибкость, пластичность, гладкость, высокая васкуляризирующая способность и биологическая активность, анатомически постоянные источники кровоснабжения, возможность использования с васкуляризированной костью, первичное ушивание донорской области, появление "запасного" варианта или варианта выбора лоскута при микрохирургических реконструкциях.

Анализ работ ведущих зарубежных специалистов по пластической и реконструктивной хирургии свидетельствует о значительном научном и практическом интересе ученых к фасциальным лоскутам и методу "префабрикации". Метод "префабрикации" разрабатывается во многих направлениях; усилия исследователей сосредоточены на экспериментах, направленных на изучение вариантов конструкций, сроков забора лоскутов, испытаниях новых васкуляризующих компонентов, применении синтетических материалов, изучении процессов, происходящих в формируемых тканевых комплексах. Ведутся динамические исследования морфологических изменений тканей "префабрикованных" лоскутов, определяются ре-

комендации и правила, которые вероятно позволят стандартизировать весьма разносторонний метод "префабрикации".

В отечественной пластической и реконструктивной хирургии, несмотря на весьма разнообразный по хирургической патологии контингент пациентов, концентрирующихся в отделениях реконструктивной хирургии, фасциальные лоскуты и новые возможности указанных операционных методов до настоящего времени были изучены и освоены недостаточно. Сообщений отечественных авторов о "префабрикации" лоскутов нами не найдено.

Современные принципы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии требуют разработки все более совершенных методов лечения считающихся традиционными повреждений тканей. Преимущество должно быть отдано методам, принципиально ориентированным не только на максимальное удовлетворение требований реципиентной области, но и на бережное отношение к донорской зоне. Метод "префабрикации", в частности, соответствует указанным требованиям.

Цель настоящей работы: разработать методику и технику использования реваскуляризированных фасций и "префабрикации" микрохирургических реваскуляризированных аутотранспланта-тов на основе васкуляризированной и реваскуляризированной фасции для пластического устранения дефектов тканей.

Для достижения данной цели поставлены задачи:

1. На основе морфометрических и клинических данных определить показания к использованию изолированной лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы;

2. Разработать методику и технику подготовки и выполнения пластического устранения дефектов тканей с помощью реваскуляризированной лопаточной и зубчатой фасций;

3. Разработать методику и технику предварительного формирова-ния("префабрикации") тканевых комплексов с заданными свойствами на основе лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы;

4. Определить показания к применению метода предварительного формирования ("префабрикации") лоскутов и оценить результат использования изолированных фасциальных аутотрансплантатов и сформированных на их основе тканевых комплексов.

5. Оценить анатомические и гисто-морфологические характеристики предварительно сформированных -"префабрикованных"- лоскутов.

Научная новизна работы. Изучены сравнительные топографо-анатомические характеристики лопаточной и зубчатой фасций в их клиническом приложении и по отношению к возможности микрохирургической аутотрансплантации.

Разработана методика и техника использования лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы для восполнения дефектов тканей тела; определены показания к применению данного метода.

Впервые в клинической практике, на основании изученных свойств фасций, разработана методика предварительного формирования -

"префабрикации" - тканевых комплексов с заданными свойствами на основе лопаточной и зубчатой фасций, определены показания к применению метода "префабрикации".

Доказана возможность и целесообразность использования синтетических материалов (тканевого экспандера, синтетического сосудистого протеза, листового силикона) в процессе предварительного формирования лоскутов.

Практическая значимость. На основе результатов работы разработаны критерии выбора лопаточной фасции или фасции передней зубчатой мышцы и "префабрикованных" на их основе аутотрансплантатов для реконструктивных операций.

Разработана методика и техника выделения аутотрансплантов зубчатой и лопаточной фасций на сосудистой ножке.

Разработана методика и техника метода "префабрикации" на основе лопаточной или зубчатой фасции как васкуляризирующих компонентов.

Разработка и реализация метода использования фасциальных лоскутов позволила решить проблему тонких и больших по площади аутотрансплантатов. Разработка и реализация метода "префабрикации" позволила подойти к решению проблемы формирования лоскутов с заданными свойствами.

Получены хорошие функциональные и эстетические результаты (в том числе и по отношению к донорской области) при использовании фасциальных и "префабрикованных" на их основе лоскутов при функциональных и эстетических реконструкциях, что позволяет рекомендовать метод к широкому практическому применению.

Реализация результатов работы.

Результаты исследований и практических разработок внедрены в практическую деятельность Отдела пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции Отдела пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН.

Основные положения работы изложены на Ученом Совете РНЦХ РАМН в докладе о завершении работы над конкурсно-заказной темой "Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии" (май 1998 г., Москва).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

■ конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997);

■ хирургическом съезде, организованном конфедерациями АБРЯЗ/РЗЕР/АЗМЗ (Даллас, США, 1996);

■ Конгрессе Румынского Общества Реконструктивной микрохирургии (Румыния, 1998).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественных и зарубежных специализированных книгах, журналах и материалах научных конференций; 3 работы представлены на международных и отечественных профессиональных симпозиумах и конгрессах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на /02страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит57зарубежных источников. Работа иллюстрирована/6 рисунками и ^схемами, содержит таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В Отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Российского Научного Центра Хирургии РАМН за период с 1987 г. по 1997 г. проведено 44 оперативных вмешательства 30 пациентам с использованием как изолированных фасций на сосудистой ножке, так и "префабрикованных" аутотрансплантатов, сформированных на основе васкуляризированных фасций. Из 44 операций 12 состояли из двух этапов: первый - "префабрикация" лоскута на основе фасции как васкуляри-зирующего компонента, второй - аутотрансплантация "префабрикованного" лоскута. Поскольку во всех двухэтапных операциях реконструктивной была только операция второго этапа, каждые 2 из 24-х вмешательств по признаку двухэтапности объединены в 12 клинических случаев.

Зубчатая фасция как свободный аутотрансплантат была использована в 4 случаях, в одном случае произошел венозный тромбоз сосудистой ножки и некроз лоскута.

Лопаточную фасцию как свободный аутотрансплантат использовали в 16 случаях, тромбоз сосудистой ножки и некроз основного объема ауто-трансплатата произошел в 2 случаях. Таким образом, полное приживление реваскуляризированных фасциальных лоскутов имело место в 85% случаев, частичный и полный некроз аутотрансплантата - соответственно в 10% и 5% случаев.

Было выполнено 12 операций "префабрикации", которые являлись первым этапом реконструкции, и 12 операций аутотрансплантации "префабрикованных" лоскутов. Все "префабрикованные" лоскуты прижились.

Обычный контингент отделения микрохирургии - пациенты, нуждающиеся в микрохирургической аутотрансплантации. Из данного контингента была сформирована группа пациентов с таким характером дефектов, при котором было целесообразно выполнение реконструктивных операций с использованием свойств васкуляризированных или реваскуляризированных фасциальных лоскутов, а также лоскутов, "префабрикованных" на основе фасций.

Оперативные вмешательства выполнены с целью пластики дефектов различной локализации и происхождения (таблица №1).

Таблица № 1. Нозологические формы дефектов и вид примененного ауто-трансплантата*.____

Нозология дефектов Фасции "префабрикованные" лоскуты Всего

Травма: -механическая -электротравма 14 2 1 16 1

Лучевые повреждения: -производственные -ятрогенные 2 8* 1 8 3

Трофические язвы 2 - 2

Прочее 2 - 2

Всего 20 12 32

*У двух пациентов реконструктивные операции проведены на двух кистях, каждую операцию причисляли к отдельному клиническому случаю.

Анализ клинических наблюдений показывает, что наиболее часто встречающимися видами патологии, требующими специфических методов . пластики, являются механическая травма и радиационные повреждения.

В целом показания к использованию фасций такие же, как и для любого другого васкуляризированного (реваскуляризированного) микрохирургического лоскута. Мы определяем такие традиционные для микрохирургического метода реконструкции показания, как необходимость пластического устранения обширных, глубоких дефектов мягких тканей, глубокие и грубые рубцовые поражения, в том числе ведущие к полной или частичной утрате функции, инфицированные или длительно незаживающие дефекты мягких тканей. Указанные общие показания приемлемы в равной степени как в случае выбора фасциального, так и традиционного лоскута на сосудистой ножке, с тем отличием, что выбор фасциальных лоскутов мы считаем в ряде случаев предпочтительным.

В нашей работе использованы васкуляризированные, реваскуляри-зированные фасциальные аутотрансплантаты и лоскуты, "префабрико-ванные" на основе васкуляризированных и реваскуляризированных фасций.

Различия между фасциальными и "префабрикованными" лоскутами позволяют отдельно рассматривать показания к использованию этих лоскутов.

Основное отличие васкуляризированных и реваскуляризированных фасциальных лоскутов от "префабрикованных" состоит в том, что последние являются полноценными кожно-фасциальными лоскутами с естественным внешним видом кожи и имеют ряд специально (произвольно) привнесенных качеств; фасциальный аутотрансплантат должен быть ук-

рыт свободным кожным лоскутом (если не требуется контурная пластика, при которой смоделированную по толщине и форме фасцию помещают в подкожный "карман").

Показанием к "префабрикации" лоскутов является существование потребности в аутотрансплантате с "заданными" свойствами или клинические ситуации, в которых невозможно или нежелательно использование традиционных лоскутов на сосудистой ножке.

"Префабрикованные" лоскуты следует применять тогда, когда требуется максимально точное восстановление мягкотканного покрова реконструируемой области, что должно заключаться в достижении максимального соответствия размеров и толщины лоскута восполняемому дефекту, полноценном строении кожи и клетчатки (фасция с полнослойной кожей не может полностью удовлетворить этому требованию). Кроме того, лоскуты могут нести в себе необходимые дополнительные структуры, например сухожилия, кости, суставы. В некоторых"случаях ни один из традиционных лоскутов не смог бы заменить "префабрикованный"; в других случаях, размеров традиционных тонких лоскутов не хватило бы для того, чтобы адекватно выполнить пластику обширных дефектов.

В результате экспериментальных и клинических исследований зарубежными авторами установлено, что площадь "префабрикованного" лоскута может быть на 30-40% больше площади васкуляризирующего компонента. Из этого следует, что на основе фасциального лоскута площадью 10x10 кв. см можно в течение 35-40 дней сформировать лоскут площадью около 15x15 кв. см - результаты исследований подтверждены большим числом экспериментов и приняты нами как не требующие на данном этапе дополнительных доказательств.

В ряд показаний к преимущественному использованию фасциаль-ных лоскутов нами включены: открытые, в том числе инфицированные дефекты мягких тканей, расположенные в функционально значимых областях; открытые, в том числе инфицированные, дефекты мягких тканей, требующие пластического укрытия с максимально точным восстановлением естественного анатомического контура; закрытые неинфицирован-ные косметические контурные дефекты, являющиеся следствием предшествовавшего оперативного вмешательства, инфекционного процесса; врожденные мягкотканные деформации; циркулярные дефекты, пластика которых объемистыми лоскутами потребует их значительной длины; поздние лучевые язвы, в том числе инфицированные, лучевой фиброз; термические- и электроожоги; острые лучевые ожоги 1-2 степени; необходимость использования аутотрансплантата на длинной сосудистой ножке; невозможность использования традиционных реваскуляризированных мягкотканных комплексов тканей; вынесение пациентом требования или существование иной необходимости нанесения наименьшего функционального и косметического ущерба донорской области.

В нашей работе использованы два вида васкуляризированных и реваскуляризированных фасциальных аутотрансплантатов: -лопаточная фасция,

-фасция передней зубчатой мышцы - "зубчатая" фасция.

Представленные нами названия лоскутов соответствуют общепринятой в зарубежной литературе клинической терминологии; в соответствии с классической анатомической номенклатурой лоскут "лопаточная фасция" является дорсальной частью рыхлой поверхностной боковой фасции груди, а "зубчатая фасция" - перимизием (апоневрозом) брюшек передней зубчатой мышцы, имеющим соединительнотканные и редкие сосудистые связи с клетчаткой подмышечной ямки и передне-боковой частью боковой фасции груди.

В связи с указанной особенностью топографии зубчатой фасции следует с особой тщательностью проводить отделение фасции от клетчатки, добиваясь формирования лоскута минимальной толщины. У тучных пациентов клетчатка может быть значительно выражена, и это затрудняет не только отпрепаровку зубчатой фасции, но и выделение ее сосудистой ножки. Однако именно у тучных пациентов фасциальные лоскуты могут оказаться единственным вариантом тонких лоскутов. В таблице № 2 указаны общие и частные характеристики исследованных в работе фасций.

Таблица № 2. Сравнительные характеристики лопаточной и зубчатой фасций._

Вид лоскута Свойства лоскутов Лопаточная фасция Зубчатая фасция

Максимальная площэдь ЮхЮкв.см 15х10кв.см

Максимальная толи^на 30 мм 5-6мм

Минимальная толокна 15 мм 2-Змм

Дгуна сосудистой ножки 12-14см до 16см

Анатомтеское постоянство оосудистой нажки 85-90% 100%

Специфические свойства Рыхлая, пласшчная, легко моделируется по толи^не и форме. Плотная, гладкая с наружной стороны; для увепмен^я талионы и надежности кровообраще-тя мажет содержать слой волокон зубчатой мыацы.

Основным отличием лопаточной и зубчатой фасций является разница в толщине. Менее существенной, но в некоторых случаях определяющей выбор лоскута, становится разница в длине сосудистой ножки. При планировании риска оперативного вмешательства также следует учитывать анатомическое постоянство сосудистой ножки лоскутов: у зубчатой фасции сосудистая ножка постоянна, у лопаточного лоскута - отсутствует, по разным литературным данным, в 10-15% случаев.

Как следует из наших наблюдений и работ других авторов, лопаточная фасция является относительно рыхлым лоскутом, состоящим из многочисленных и прочных соединительнотканных тяжей, проходящих в толще жировой клетчатки. Комплекс густо пронизан сосудами, причем расположение сплетений сосудистой сети лоскута в параллельных плоскостях

и на некотором расстоянии друг от друга позволяет моделировать его по толщине без ущерба для кровоснабжения.

При проведении "префабрикации" тонкого лоскута с использованием лопаточной фасции как васкуляризирующий компонента, лоскут формировали с использованием кожи внутренней поверхности плеча - тонкой, лишенной волосяного покрова, эластичной. В этом случае лоскут получается тонким и без экспандера, длительное присутствие которого нежелательно. Кроме того, пациента без экспандера можно выписать на длительный срок, если по каким-либо причинам операция второго этапа - аутотранс-плантация реваскуляризируемого "префабрикованного" лоскута - окажется невозможной.

Зубчатая фасция, которая может быть выделена отдельно от расположенной над ней клетчаткой, имеет толщину, сравнимую с толщиной кожно-фасциального покрова кисти, падьцев, тыла стопы, головы. Дополненная полнослойным или расщепленным кожным лоскутом, зубчатая фасция позволяет выполнить точную контурную пластику дефектов указанных областей. Зубчатая фасция - компактная, плотная, практически лишена клетчатки, с наружной поверхности гладкая. Эти свойства определяют малую адгезивную способность фасции, что может быть использовано для пластики дефектов, при которых открытыми остаются функциональные структуры - сухожилия, мышцы, кости, нервы.

Возможность использования тонкой и гладкой зубчатой фасции в качестве материала для контурной пластики в случаях, когда требуется тонкий лоскут, имеющий большую площадь и равномерную толщину, дает весьма хороший функциональный и эстетический результат.

Применение зубчатой фасции позволило решить различные задачи реконструктивных операций. В случае небольших по площади и глубине дефектов, расположенных на кисти и пальцах, особенно важно достичь хорошего функционального результата, не причинив ущерба донорской области пересадкой или перемещением кожно-фасциального лоскута. Наш опыт показывает, что пересадка зубчатой фасции при лучевых поражениях кисти или пальцев по результатам не уступает пластике лучевым лоскутом, лоскутом тыла стопы или первого межпальцевого промежутка, при этом ущерб донорской области значительно меньше и может быть определен только как косметический.

Техника выделения сосудов лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы различна, однако следует отметить и общие положения:

- мелкие венозные ветви перед пересечением можно коагулировать, крупные венозные и все артериальные ветви необходимо лигировать;

- с целью предотвращения нарушений системы венозного оттока, сосудистую ножку лучше оставлять в окружении "муфты" из небольшого количества клетчатки, в которой расположены комитантные вены. В этом случае реципиентное ложе для сосудистой ножки должно быть достаточно свободным;

- проксимальную культю донорской артерии необходимо прошить и перевязать;

- фасциальный аутотрансплантат следует выкраивать таким образом, чтобы его положение относительно оси питающих сосудов соот-

ветствовало тому положению, которое он будет занимать в реципи-ентной области - это позволит избежать перегиба и перекрута сосудистой ножки.

В таблице № 3 перечислены основные характеристики "префабрикованных" аутотрансплантатов.

Таблица № 3. Характеристики "префабрикованных" лоскутов.

Вид "префабрикованного" лоскута Свойства лоскутов На основе зубчатой фасции На основе лопаточной фасции

Максимальная площадь 10x14см 10x8 см

Минимальная тсшуна 2-4мм 6-8 мм

Максимальная длина Сосудистой НСРККИ 15см 10 см

Срок "префабрикации" 35 - 40 суток

Осложнения в донорской облает Незначительное скопление серозной жидкости

Варианты методов "префабрикации" отличаются особенностями первых этапов формирования лоскутов, то есть самой техникой "префабрикации"; пересадка "префабрикованных" лоскутов в целом соответствует пересадке любого кожно-фасциального лоскута.

В результате гисто-морфологического исследования "префабрикованных" лоскутов (4 случая) нами было обнаружено следующее:

-пространство между фасциальным лоскутом и кожей донорской области через 35-40 суток представляло собой соединительнотканный массив, пронизанный множеством сосудов микроциркуляторного русла. Отмечались очаги лейкоцитарной инфильтрации, характерной для асептического воспаления. В целом структура соответствовала картине рубцовой ткани. Это означает, что обычного образования хорошо васкуляризиро-ванного рубца достаточно для объединения сосудистых бассейнов васку-ляризирующей и донорской тканей.

-ткань, окружавшая сосудистую ножку лоскута при выделении из сосудистого протеза, представляет собой относительно мягкую соединительнотканную капсулу.

-толщина лоскутов при использовании тканевых экспандеров уменьшается в основном за счет уменьшения толщины жировой клетчатки.

Проведенные нами наблюдения свидетельствуют о том, что отдаленные результаты использования фасциальных и "префабрикованных" аутотрансплантатов удовлетворительны как в функциональном, так и в косметическом отношении. Не было случаев несовпадения мнений пациента и хирурга о конечном отдаленном результате реконструкции.

Многоэтапные и множественные реконструктивные операции требуют использования более чем одного аутотрансплантата, поэтому актуальной задачей является поиск новых донорских зон. Фасции могут быть

дополнительным, а в ряде случаев основным источником аутотрансплан-татов.

Техника выделения и аутотрансплантации лопаточной и зубчатой фасций и "префабрикации" доступна хирургам отделений пластической и реконструктивной микрохирургии, не содержит технически сложных приемов и не требует дополнительного (к имеющемуся микрохирургическому) оборудования.

Выделение лопаточной фасции проводят через S-образный разрез длиной до 15 см книзу от ости лопаточной кости. Разрез проводят так, чтобы через него можно было беспрепятственно выделить лопаточную фасцию и ее сосудистую ножку.

Первым этапом выделяют сосудистую ножку, обращая внимание на возможные аномалии ее строения, например недоразвитие артерии. Выделить сосудистую ножку максимальной длины можно по ходу артерии, огибающей лопатку, через трехстороннее отверстие. Максимальная длина сосудистой ножки достигает 12-14 см, что соответствует расстоянию от места начала ветвления артерии в фасции до подмышечной артерии.

От лопаточной фасции отделяют клетчатку. По трафарету, полученному с дефекта, формируют контур фасции, выделяя ее с периферии в направлении места отхождения от фасции сосудистой ножки. Сосудистую ножку пересекают после выделения фасции нужной площади.

Выделение фасции передней зубчатой мышцы проводят через прямой разрез длиной до 25 см, проходящий в 2 см кпереди от края широчайшей мышцы спины и начинающийся от подмышечной впадины.

Основным условием успешного выделения зубчатой фасции является сохранение ветвящихся в толще фасции сосудов всех калибров на этапе отделения фасции от подлежащей мышцы. Этого можно достичь, выделяя фасцию вместе с поверхностным слоем зубчатой мышцы. Анатомически постоянная сосудистая ножка, состоящая из артерии и коми-тантных вен, может быть составлять до 15-17 см в длину. Площадь зубчатой фасции может достигать 15x10 кв.см и более. Средняя толщина фас-циального лоскута - 3-4 мм. В некоторых случаях, например для "префабрикации", требуется тонкая зубчатая фасция без мышечных волокон. Однако на этапе выделения фасциального лоскута можно пренебречь необходимостью выделения только перимизия. На его нижней поверхности оставляют тонкий (до 3 мм) слой волокон от m.serratus anterior. При неудобном доступе к нижней поверхности фасции важно выделить ее с минимальным ущербом для сосудистой сети. После окончательного выделения можно аккуратно отделить от фасции мышечные волокна, удобно расположив ее для завершения препаровки.

Методика и техника "префабрикации" свободных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов на основе лопаточной и зубчатой фасций заключается в использовании лопаточной и "зубчатой" фасций в качестве васкуляризирующих компонентов, что выполняется путем перемещения фасции в перспективную донорскую область.

Варианты методов "префабрикации" отличаются особенностями первых этапов формирования лоскутов, то есть самой техникой и методи-

кой "префабрикации"; пересадка "префабрикованных" лоскутов в целом соответствует пересадке любого другого кожно-фасциального лоскута.

В случае "префабрикации" с использованием лопаточной фасции лоскут выделяли как свободный микрохирургический и выполняли ауто-трансплантацию в перспективную донорскую область - карман внутренней поверхности плеча.

Зубчатую фасцию выделяли без пересечения сосудистой ножки и проводили транспозицию лоскута в карман, сформированный в клетчатке передне-боковой поверхности грудной клетки, не пересекая сосудистую ножку. Выделенный участок сосудистой ножки укрывали синтетическим сосудистым протезом, чтобы избежать повреждения пучка при его выделении из рубцовой ткани, формирующейся ко второму этапу операции.

Перемещенную или аутотрансплантированную лопаточную или зубчатую фасцию с помощью "якорных" швов размещали в растянутом виде в подкожном кармане, несколько превышающем площадь фасции.

Варианты использованных нами методов "префабрикации" характеризуются использованием в качестве моделирующих компонентов тканевых экспандеров изменяемого и постоянного объема, листового силикона, силиконовых цилиндров, листа РТРЕ; В качестве дополнительного "включения" были использованы сухожилия с сухожильными влагалищами, а полученные таким образом лоскуты содержали в своем составе уже васкуляризированные сухожилия с функционально достаточной степенью подвижности.

К недостаткам метода использования свободных фасций можно отнести следующие: необходимость дополнительной одномоментной пластики полнослойным или расщепленным кожным лоскутом поверхности фасции, непостоянство полного приживления свободного кожного лоскута и необходимость дополнительной аутодермопластики, относительная сложность послеоперационного контроля состояния кровоснабжения фасции, различия во внешнем виде традиционных кожно-фасциальных лоскутов и фасциальных, укрытых полнослойной кожей в пользу первых.

К относительным недостаткам метода "префабрикации" можно отнести двухэтапность, которая, однако, может быть оправдана результатом - получением лоскута с заданными свойствами и нанесением минимального ущерба донорской области.

Предоперационная диагностика у пациентов, которым планируется аутотрансплантация фасциальных лоскутов или "префабрикация", должна быть проведена в точном соответствии с порядком традиционного обследования больных микрохирургического профиля. Исследование сохранности и функциональной пригодности мышц, нервных стволов, сухожилий, дает возможность определить цель, перспективы и целесообразность предстоящей реконструкции.

Таким образом, в дополнение к имеющимся возможностям пластической и реконструктивной микрохирургии нами предложен метод использования васкуляризированных и реваскуляризированных фасциальных лоскутов. Полученные нами данные свидетельствуют о перспективности дальнейшего развития темы, а возможность внедрения разработанных

методов использования фасций в практику микрохирургических отделений ничем не ограничена.

ВЫВОДЫ

1. Преимущества микрохирургического метода по сравнению с другими заключаются не столько в возможности пластики любого дефекта, сколько в возможности выбора лоскута, по своим свойствам наиболее точно соответствующего потребностям реконструкции. Лечение пациентов с функциональными или косметическими дефектами должно проводиться с применением всех возможностей микрохирургии. Расширению зтих возможностей способствует использование фасциальных и "префабрикованных" лоскутов.

2. Васкуляризированные лоскуты лопаточной и зубчатой фасции могут быть использованы при сложных реконструкциях, где требуется малая толщина, большая площадь, пластичность, гладкость и хорошая васкуля-ризация аутотрансплантата.

3. Косметический ущерб, наносимый донорской области при взятии фасциальных лоскутов, незначителен; функционального ущерба нет. Ущерб, наносимый донорской области при использовании фасциальных лоскутов меньше, в сравнении с ущербом использования традиционных мягкотканных лоскутов.

4. Высокая васкуляризирующая способность фасций является основой активного "биологического иссечения", наблюдаемого в пораженной оласти после пересадки лоскута, позволяет выполнять аутотранспланта-цию и добиваться хороших результатов при лечении инфицированных ран, трофических, лучевых язв.

5. Дефекты, требующие комплексного реконструктивного лечения, наиболее часто располагаются в функционально значимых областях; в связи с этим фасциальные и "префабрикованные" аутотрансплантаты целесообразно использовать при пластическом устранении дефектов кисти, пальцев, голени, стопы, околосуставных областей.

6."Префабрикованные" аутотрансплантаты могут быть использованы для косметических операций, например на лице; в этом случае проводят сравнение и подбор текстуры, цвета, толщины перспективной донорской и реципиентной области.

7. Метод предварительного формирования лоскутов предоставляет возможность импровизации при создании сложных комбинированных лоскутов на сосудистой ножке: кожно-фасциальных, костно-фасциальных, мышечно-фасциальных, содержащих сухожилия, синтетические протезы, каркасы в различном количестве и сочетании.

8. Периода 35-40 дней достаточно для завершения процесса неова-скуляризации и объединения сосудистых сплетений фасции и ткани донорской области; площадь "префабрикованного" лоскута может быть больше площади использованной фасции в примерно в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для пластики обширных дефектов возможно использование одного или нескольких фасциальных лоскутов большой площади. Для пластики контурных дефектов следует использовать легко моделируемую по толщине лопаточную фасцию. Для пластики дефектов в функционально значимых областях следует использовать способность лопаточной и зубчатой фасции обеспечивать беспрепятственное скольжение сухожилий, мышц.

2. Для получения тонкого и большого по площади аутотранспланта-та, а также аутотрансплантата с заданными свойствами следует использовать метод "префабрикации" лоскутов на основе фасции как васкуляри-зирующего компонента.

3.При необходимости пластического устранения косметического дефекта целесообразно с помощью метода "префабрикации" подготовить такой аутотрансплантат, позволяющий наиболее точно воспроизвести внешний вид поврежденной области.

4."Префабрикацию" лоскута для достижения наиболее точного результата следует проводить с использованием синтетических материалов: тканевых экспандеров, силиконовых пластин и силиконовых форм.

5. Использование фасциальных и "префабрикованных" аутотранс-плантатов позволяет решить задачу множественных реконструкций, требующих относительно большого числа тонких, пластичных и больших по площади лоскутов и является методом выбора при сложных реконструкциях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Joint Annual Meeting of Plastic Surgery and DAM, 4-7.10.95 in Innsbruck, Austria. "Fascio-Cutaneous Prefabricated Free Flaps". Boris L.Shilov, Nicolai O.Milanov, Alexey V.Sachkov

2. 3-rd Congress of European Federation of Sociétés for Microsurgery, 1719.04.96, Berlin. "Clinical applications of Prefabricated Free Flaps Based on Fascia".

Boris L.Shilov, Nicolai O.Milanov, Alexey V.Sachkov

3. 2-nd Congress of Microsurgery, Romania, 26-28 September 1996. "Four Years Experience of Préfabrication in Clinic". Boris L.Shilov, Nicolai O.Milanov, Alexey V.Sachkov

4. Surgical Forum, Proceeding of the ASPRS/ PSEF/ASMS Meeting, Dallas USA, 1996. "Clinical Applications of Prefabricated Free Flaps Based on

Fascia in Reconstruction of Electrical and Irradiation Burns of the Hand". B. L.Shilov,N.O.Milanov, A.V.Sachkov

5. EURAPS - 8-th Annual Meeting, 15-17.05.97, Amsterdam, Netherlands. "Experience in Free Flap Préfabrication". В. L.Shilov, N.O.Milanov, A. V.Sachkov

6. 8-th Congress of European Section of the IPRAS, 22-25.06.97, Lisbon, Portugal. "Comparison of Results of Dorsalis Pedis Flap Usage vs Prefabricated Flaps".

Boris L.Shilov, Nicolai O.Milanov, Alexey V.Sachkov

7. 7th International Congress of European Bums Association with the Belgian Association for Burn Injuries. 18-20.09.97, Leuven, Belgium. " Hand Irradiation Injuries Reconstruction". B.L.Shilov, N.O.Milanov, A.V.Sachkov.

8. Surgical Forum, Proceeding of the ASPRS/PSEF/ASMS Meeting, 2024.09.97, San Francisco, USA. "Multi-Stage Surgery of Local Radiation Injuries". B.L.Shilov, N.O.Milanov, A.V.Sachkov.

9. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов (юбилейная конференция, посвященная 100-летию Санкт-Петербургского ГМУ им.акад.И.П.Павлова), Санкт-Петербург, 8-11.12.97. "Префабрикованные" лоскуты: техницизм или необходимость". Н.О.Миланов, А.В.Сачков.

10. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов (юбилейная конференция, посвященная 100-летию Санкт-Петербургского ГМУ им.акад.И.П.Павлова), Санкт-Петербург, 8-11.12.97. "Микрохирургия в дистантной пластике радиационных повреждений кисти". Н.О.Миланов, А.В.Сачков, С.В.Филин.

11. Reconstructive Plastic Surgery: The State of the Art. Duke University, Durham, North California, USA. 18-20.06.98. "Free Fascia as a Universal Material for Reconstructions". B.L.Shilov, A.V.Sachkov, N.O.Milanov.

12. 2nd Congress of Surgery of the Hand, 3rd Congress of Microsurgery, October 28-31 1998, Timisoare, Romania. "Prefabricated Flaps in Hand Irradiation Injuries Reconstruction" N.O.Milanov, A.V.Sachkov.