Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение трофических язв нижних конечностей травматического генеза

На правах рукописи

Р Г 5 О 2 ИЮН

БАСОВ Владимир Захарович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРО«МЧЕСНИХ ЯЗВ НИЗШИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.22. Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 1997

Работа выполнена в Кузбасском научно-исследовательском институте травматологии к реабилитации (г. Прокопьевск)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член корреспондент АЕНРФ, профессор Агаджанян В. а

доктор медицинских наук, профессор Еайтингер В. О. кандидат медицинских наук, доцент АрдагеЕ II П.

Ведущая организация - Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии.

Защита состоится "_"_1997 года

на заседании диссертационного совета К 084.65.01 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029; г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской медицинской академии. Автореферат разослан за один месяц до защиты "_"_1997 года.

Учёный секретарь кандидат медицинских наук,

диссертационного совета доцент Подолумный Б. И.

- 1 -

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза остаётся одной из трудных и актуальных проблем реконструктивно-восстаковительной травматологии и ортопедии. Самым распространенным способом хирургического лечения раневых дефектов стопы и голени является кожная пластика. Большой вклад в разработку данного раздела внесли, отечественные и зарубежные учёные (F. Hamilton, 1854. .Реверден, 1860., Шкмаковский Ю. К , 1S65., Янознч-Чаинский С. М. , 1871., Тира, 1885., Дзвис, 1314., Филатов В. П. , 1916., Красови-ТОЕ Е. К. , 1927. , Гектин Ф. JL , 193?. , Петров Б. А. , 1950. , R. В. Stark, 1952., Лимберг А. А., 1963., Тычинкина А. К. , 1972., Блсхин В. Н. , 1975. , В. Ponten, 1981. . Рибелова В., Немец А. , 1985., и др.). Однако многие вопросы этой проблемы ещё не получили надлежащего решения.

Трофические язвы как правило возникают после тяжелых,обширных повреждений конечностей, сопровождающихся выраженными потерями тканей, значительным нарушением кровообращения, а также глубокими нейротрофическнми расстройствам травмированного сегмента. В такой клинической ситуации традиционные методы кожной пластики с использованием местных тканей, кожных лоскутов на питающей ножке, пластика стеблем Филатова и расщепленными кожными трансплантатами не обеспечивает полноценного закрытия таких дефектов. По данным Григоряна А. В. (1972) отторжение свободного кожкого трансплантата наступает в 20Х случаев. Пластика Филатовским стеблем или итальянская пластика длительна и громоздка, она требует большой выдержки от больного и хирурга (Бондарь B.C. 1974). Также необходимо учитьшать, что окружающие длительно незаживающую рану ткани здоровы лишь относительно. Здесь всегда имеются трофические расстройства. Следовательно, пересадка ножки стебля или лоскута в эту область чревата плохим приживлением трансплантата (Еылесов С. Е , Македонская Л. К. 1969).

С появлением и развитием микрохирургии появилась возможность проводить пластику трофических язв нижних конечностей кровоснабжаемыми лоскутами на микрососудистых анастомозах. Метод расценивался как качественно новая, совершенная ступень развития оперативной хирургии, позеоляющдя справляться с ранее

- £ -

неразрешимыми клиническими проблемами. Приоритет в создании этого принципиально нового способа кожной пластики принадлежит японским хирургам К. Harii, К. Ohmori, S. Ohniori (1972) В нашей стране впервые данный способ был успешно внедрён в клиниках ЦИТО и ВНЦХ АМН СССР (Гончаренко КВ. , 1937).

Вместе с тем, несмотря на высокие достижения современной микрохирургической техники, количество неудачных исходов операций свободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов остаётся достаточно большим. Это, как правило, обусловлено нарушением проходимости микрососудистых анастомозов, которые возникают в 5 - 33л> наблюдений (Белоусов А. Е. с соавт. , 1987., Дрюк Н. Ф. , 1986., Harachina Т., 1983., Пшениснов К. IL 1992).

Недостаточно изученными остаются такие Еашые Еопросы, как определение оптимального способа лечения больных с трофическими язвами стопы и голени в зависимости от размеров дефектов, их глубины, локализащш и состояния кровообращения в поражённом сегменте конечности. Остаются до конца не решенными вопросы рационального Еыбора между способами свободной и несвободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов. Требуют дальнейшей разработки способы профилактики сосудистых осложнений после микрохирургической пересадки лоскутов.

В настоящее Еремя ни одна из существующих методик пластики раневых дефектов нижних конечностей не гарантирует одномоментного восстановления утраченных контуров поражённого сегмента, правильность которых улучшает функциональные и косметические исходы.

В литературе не нашли освещения осложнения (е том числе и косметические дефекты) со стороны донорских участкоЕ тела и пути их предупреждения.

Актуальность проблемы определяется практической важностью этих нерешенных вопросов, разрешение которых послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования - улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с длительно существующими трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ и дать оценку эффективности хирургического лечения больных с трофическими язвами

- з -

нижних конечностей традиционными методами пластики.

2. Разработать новый способ лечения больных с трофическими язвами стопы и голени, основанный на микрохирургической технике.

3. Еыявить основные причины возникновения осложнений после пересадки кровоснабжаемых лоскутов у больных с трофическими язвами нижних конечностей и разработать способы их профилактики.

4. Оптимизировать показания к аутотрансплантации различных видов лоскутов в зависимости от локализации трофической язвы и характера поражения тканей.

Научная новизна. Новым в исследовании является то, что для лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей использовали микрохирургические крозоснабжаемые лоскуты, выбор которых зависел не только от характера и локализации раневого дефекта, состояния кровообращения в поражённой конечности, а также во многом определялся возможностью одномоментного восстановления удовлетворительных контуров стопы и голени. Разработан и внедрён оперативный приём, позволяющий предупреждать тромбоз венозных микроанастомозов при пересадке кровоснабжаемых кожных лоскутов. Впервые сделан анализ осложнений, возникших на донорских участках тела в следствии забора значительных по размерам комплексов тканей у наиболее тяжёлой категории больных с обширными трофическими язвами стопы и голени. На базе полученных новых сведений разработаны и внедрены новые, более щадящие способы хирургического лечения трофических язв нижних конечностей травматического генеэа: дзух-зтапный способ формирования свободного, крогоснабжаемого, подкожного кожно-фасциального лоскута и способ комбинированной кожной пластики кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом у больных с трофическими язвами всей опорной поверхности стопы.

Практическая значимость работы. На основании сравнительного анализа традиционных и современных методов -течения, основанных на микрохирургической технике, установлено, что микрохирургическая аутотрансплантация крозоснабжаемых лоскутов обладает наибольшими возможностями при лечении больных с трофи-

I

ческими язвами нижних конечностей.

Дополнен арсенал оперативных приёмов, направленных на

профилактику нарушений проходимости микрососудистых анастомозов. Определён выбор кровоснабжаемых лоскутов в зависимости от локализации трофической язвы и характера поражения тканей. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы пластики трофических язв нижних кончностей, учитывающие сложность контуров стопы и голени и предупреждающие развитие осложнений и косметических дефектов в области донорского ложа.

Расширен выбор альтернативных методов пластики путём использования кровоснабжаемых ротационных лоскутов на-сосудистой ножке при незначительных раневых дефектов стопы и голени.

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Известные методы пластики трофических язв нижних конечностей травматического генеза с использованием микрохирургической техники малоэффективны при замещении раневых дефектов свыше 100 кв. см. и не гарантируют одномоментного восстановления утраченных контуров поражённого сегмента конечности.

2. Подкожный кожно-фасциальный лоскут является методом выбора при пластике трофических язв нижних конечностей. Ауто-трансплантат обладает незначительной толщиной и его можно формировать до сверхбольших размеров без значительного ущерба для донорской области.

3. Одной из причин нарушения проходимости микрососудистых анастомозов после свободной пересадки кровоснабжаемых лоскутов являются патологические изменения, возникающие в сосудистой стенке на фоне длительно существующего очага хронической инфекции. Эти осложнения могут быть предупреждены использованием лоскутов с удлинённой сосудистой ножкой и приёма, направленного на восстановления эластичности сосудистой стенки.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены на:

1. Всероссийской конференции с участием иностранных специалистов "Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата".

г. Ленинск- Кузнецкий, 24-25 октября 1996 года.

2. Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы".

г. Прокопьевск, 20-22 ноября 1996 года.

3. Всероссийской научно-практической конференции "Внедрение новейших технологий в здравоохранении Сибири".

г. Новокузнецк, 28-29 ноября 1996 года.

4. Областной конференции "Дренирование ран, полостей в травматологии, хирургии и нейрохирургии".

г. Прокопьевск, 20 апреля 1995 года.

5. Областной конференции по амбулаторной трагме.

г. Прокопьевск, 17 мая 1995 года.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, получена приоритетная справка ка изобретение, утверждено 2 рационализаторских предложения.

Объйм к структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литератыры включает 92 отечественных и 118 иностранных источников. Работа иллюстрирована 58 рисункоми и 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении работы обоснована актуальность проблемы лечения трофических язв нижних конечностей травматического генеза, сформулирована цель и задачи исследования, освещена научная новизна и практическая значимость работы. Представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе нашло отражение развитие рассматриваемой проблемы хирургического лечения трофических язв нижних конечностей в историческом аспекте и её современное состояние. Показана недостаточная эффективность традиционных методов кожной пластики и изложены основные приемущэства пластики раневых дефектов стопы и голени кровоснабжаемыми лоскутами. Освещены проблемы, возникающие после трансплантации кровоснабжаемых кожных лоскутов и возможные пути их преодоления. Дана характеристика новым перспективным направлениям в пластической микрохирургии.

Во второй главе дана характеристика клиническим наблюдениям и методам обследования больных. В основу работы положены результаты хирургического лечения 56 больных с трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза с' использованием традиционных методов лечения и методов, основанных на

микрохирургической технике. Все пациенты оперированы в Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации в период с 1985 по 1995 годы. Возраст больных колебался от 13 до 61 года, но большинство пациентов находились в трудоспособном возрасте. Преобладали лица мужского пола - 50 (89,2%) человек, женщин было 6 (10,8%).

Все больные были распределены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 30 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, лечившихся с использованием традиционных методов кожной пластики. Ео вторую (основную) группу вошли .40 пациентов, лечившихся современными методами, основанным:! на микрохирургической технике. При чём 14 человек перешли в ату группу из контрольной группы вследствие безуспешного многократного применения традиционных методов лечения.

Мы выделили ограниченные, поверхностные трофические язвы к которым отнесли язвы, не распространяющие глубже подкожной клетчатки и площадь которых не превышала 40 кв.см, и глубокие, обширные трофические язвы, распространяющиеся глубже фасции и площадь которых превышала 40 кв. см.. Большинство больных контрольной группы имели ограниченные, поверхностные трофические язвы - 19 (63,3%) наблюдений. В основной группе большинство больных имели обширные, глубокие раневые дефекты - 26 (65%) человек.

В зависимости от характера поражения тканей и локализации трофической язвы выделили три типа поражения тканей стопы и голени. При первом типе поражения тканей имелась ограниченная, поверхностная трофическая язва на неопорной поверхности стопы или голени. При втором типе поражения имелась обширная, глубокая язга, которая также располагалась на неопорной поверхности стопы или голени. При третьем типе поражения ранеЕой дефект локализовался на опорной поверхности стопы, культе стопы или голени.

В контрольной группе с первым типом поражения тканей было 13 больных, которым проводилась пластика расщеплёнными кожными трансплантатами (8 наблюдений) и пластика местными тканями (5 наблюдений). При втором типе поражения тканей 3 пациентам была выполнена пластика расщеплёнными кожными трансплантатами, 5 пострадавшим итальянская пластика. При третьем типе поражения тканей использовали итальянскую пластику у 3 больных и пласти-

- 7 -

ку местными тканями у 6 пациентов.

В основной группе пострадавших при первом типе поражения тканей нижней конечности применяли лопаточный лоскут (6 наблюдений) и подкожный кожно-фасциальный лоскут (2 наблюдения). При втором типе поражения использовали торакодорзальный лоскут (2 наблюдения), лопаточный лоскут (4 наблюдения), подкожный кожно-фасциальный лоскут (8 наблюдений). При третьем типе поражения предпочтение отдавали торакодорзальному лоскуту (11 наблюдений), ротационному лоскуту тыла стопы на сосудистой ножке (5 наблюдений) и лопаточному лоскуту (2 наблюдения).

Обследование больных ставило перед нами задачу выявления причин образования трофических нарушений у больных с последствиями тяжёлой травмы нижних конечностей для правильного выбора тактики и методов хирургического лечения.

Наряду с общими методами исследования использовали специальные методы, включающие рентгенографию, плантографию, рент-генкоктрастную ангиографию. Ангиография явилась основным методом обследования больных с трофическими язвами стопы и голени, позволиЕзая получить исчерпывающую информацию о состоянии кро-Еобрашения в поражённой конечности. В некоторых случаях в план обследования больных включал:! реоЕазографпю и ультразвуковую допплерографию.

Третья глава посвящена лечению 30 больных с трофическими язвами нижних конечностей с использованием традиционных методов кожнсй пластики. Показанием для оперативного лечения явилась неэффективность консервативного лечения.

Использовали следующие виды кожной пластики:

1. Пластика расщеплёнными кожными трансплантатами (11

больных).

2. Пластика местными тканями (11 больных), включаюшдя

- перемещение языкообразного кожно-жирового лоскута,

- перемещение мышцы в сочетании с пластикой полно-слойными кожными трансплантатами,

- перемещение мостовидных кожно-жировых лоскутов в сочетании с пластикой полнослойными кожными транслантатоми,

- сближение краёв раны

3. Итальянская пластика (8 больных).

Ближайшие результаты лечения были изучены у всех пациен-

- 8 -

тов, которые оценивались по трёхбальной системе.

1. Хорошие - 16 (53,ЗХ) больных.

2. Удовлетворительные - 9 (30X) больных.

3. Неудовлетворительные - 5 (16,7%) больных.

В группу с хорошими результатами вошли больные, у которых раневая поверхность зажила первичным натяжением. Б группу с удовлетворительными результатами - больные, у которых заживление наступило в ближайшие 8 недель после операции. В группу с неудовлетворительными результатами вошли больные у которых заживление не наступило.

Отдалённые результаты хирургического лечения были изучены у 24 (80%) больных в сроки от 1 до 8 лет. Результаты оценивались по трёхбальной системе.

1. Хорошие - 7 (29,2?;) больных.

2. Удовлетворительные - 8 (33,32) больных.

3. Неудовлетворительные - 9 (37,5%) больных.

В группу с хорошими результатами вошли больные со стойким заживлением трофической язвы. Приживший кожный трансплантат был мягкий, подвижный, легко брался в складку. В группу с удовлетворительны!.® результатам: еопши 'больные, у которых наступило заживление раневого дефекта, но сохранялись грубые, периодически изъязвляющиеся рубцы, спаянные с подлежащими анатомическими образованиями и нарушающие функцию поражённой конечности. В группу с неудовлетворительными исходами лечения вошли пациенты, у которых отмечали незаживление или рецидиви-рование трофической язвы. В эту группу еошли и больные, которым была выполнена ампутация.

Таким образом, хирургическое лечение трофических язв нижних конечностей с использованием традиционных методов пластики, в ближайшем послеоперационном периоде дало высокий процент их заживления (83,3%). Но нередко в силу разных причин, таких например, как переохлаждение, лёгкая травма рубца, оставшегося на месте зажившей язвы, у этих больных возникал рецидив заболевания.

Изучив отдалённые результаты, мы выявили, что незаживление или рецидив трофических расстройств наступил в 37,5% случаев. Ещё У 33,ЗХ больных-имелись грубые, периодически изъязвляющиеся рубцы, спаянные с подлежащими анатомическими образованиями и нарушающие функцию поражённой конечности. Таким об-

разом, в 70,8% случаев традиционные методы лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей оказались неэффективными или малоэффективными.

Сравнивая различные виды пластик при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей, лучшие результаты получены при использовании итальянской пластики. Это связано с тем, что лоскут имел автономное кровоснабжение и пересаживался в рецилиекткое ложе после радикального иссечения рубцов с целью ускорения его васкуляризаоти из окружающих тканей. К тому же е лоскут включалась фасция, которая делала его более устойчивым к нагрузке. Худшие результаты были получены при использовании пластики расщеплёнными кожными трансплантатами. Даже херено прижившие свободные расщеплённые кожные трансплантаты кз подсменной поверхности стопы в отдаленном послеоперационном периоде изъязвлялись, не выдерживая нагрузки при ходьбе. При пересадк? расщеплённых кожных трансплантатов на тыльную поверхность стопы, в область голеностопного сустава и ахиллега сухожилия, последние плотно срастались с подлежащими акатожчгскими образованиями, приводя к значительным функциональны;.! нарушениям. Это потребовало проведение у 10 пациентов (41,6%) пегтерных реконструктивных операций.

т-1ртзёргал глаза посвящена хирургическому лечению 40 больных с трофическими язвами нижних конечностей с использованием современных методов лечения, основанных на микрохирургической технике.

Принцип хирургического вмешательства у больных с трофическими язвами нижних конечностей сводился к следующему;

1. Тшательная подготовка реципиенткого ложа.

2. Пластика дефектов полноценными тканями.

Эти принципы должны соблюдаться, так как любое отступление может привести к нежелательным результатам.

Принцип подготовки реципиентного ложа предусматривал:

а) радикальное удаление нежиснеспособных тканей вместе с прилежаадмп рубцами.

б) удаление свободных костных фрагментов, резекцию пропитанных гноем костей.

в) сгла*ивание всех выступающих костных образований в зоне трофической язвы, так как прямой контакт этих Костных образований с пересаженным лоскутом может привести к образованию

- 10 -

трофической язвы трансплантата.

г) выделение реципиентных сосудов, подготовка места для микроанастомоза. При необходимости реципиентные сосуды удлинялись путём вшивания аутовенозных вставок в артерию или вену поражённой конечности на максимальном удалении от очага хронической инфекции.

д) подготовку реципиентного нерва при трансплантации то-ракодорзалького лоскута.

Принцип пластики дефектов полноценными тканями сводился к следующему:

а) при замещении раневого дефекта на подошве использовали только торакодорзальный лоскут, так как его мышечная основа играла роль "буферной подушки", предотвращая грубый контакт костной осноеы с кожной частью лоскута.

б) при пересадке кроЕоснабжаемых лоскутов на торец культи, учитывали то, что этот отдел стопы, при изменённой биомеханике ходьбы нёс значительную нагрузку. Поэтому в качестве пластического материала использовали кожно-фасциальный лопаточный лоскут и ротационный лоскут тыла стопы.

Для успешного решения поставленных задач необходимо было правильно сделать выбор трансплантата и способа восстановления кожных покровоЕ.стопы и голеки. Мы использовали следующие виды кровоснабжаемых лоскутов: свободные (кожно-мышечный торакодор-зальный лоскут, кожно-фасциальный лопаточный лоскут, подкожный кожно-фасциальный лоскут) и несвободные (кожно-фасциальный лоскут тыла стопы на дистальной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком.

Предпочтение этим лоскутам отдавалось е следствие следующих причин:

1. Все лоскуты отличались достаточно длинной сосудистой ножкой, наличием крупных сосудов и постоянством их анатомического расположения.

2. Лопаточный и, особенно, торакодорзальный лоскуты способны выносить большую нагрузку.

3. Незначительная затрата времени для мобилизации лоскута (особенно торакодорзальный лоскут и лоскут тыла стопы).

4. Подкожный кожно-фасциальный лоскут обладает незначительной толщиной, что позволяло одновременно, в один этап восполнить дефект покровных тканей стопы или голени и восста-

- 11 -

новить их утраченные контуры.

5. Использование этих лоскутов обеспечивало косметическую скрытность донорских зон.

Все лоскуты были нечувствительными, так как трофическим нарушениям подвержены все типы аутотрансплактатов (как чувствительные так и нечувствительные). Большое внимание уделялось радикальному иссечению всех патологических тканей, окружавших трофическую язву, так как нечувствительный лоскут ре-кннервировался только в окружающих его здоровых ""тканях. При трансплантации торакодорзального лоскута восстанавливался его двигательный нерв, так как трофика кожной части трансплантата определялась состоянием сосудистого русла подлежашэн мышцы. Улучшение еэ нервной трофики посредством шва нерва позволяло предотвратить атрофию и соединительнотканное перерождение пересаженной мышцы.

При формировании артериальных анастомозов предпочтение отдавали анастомозу " конц в бок" (71,4%), так как при его использовании теряло значение различие диаметров анастомозиру-емых сосудов и создавались лучшие условия для притока крови. Так же, у 22,5% больных с трофическими язвами стопы и голени, сохранной оставалась только одна артерия голени, пересечение которой привело бы к декомпенсации кровообращения в дистальных отделах конечности. Венозные анастомозы накладывали способом " конец в конец".

Еыбор лоскута зависел от локализации раневой поверхности, распространённости патологического процесса к состояния кровообращения в поражённой конечности, т. е. от типа поражения тканей стопы и голени.

Поверхностные, незначительные по плошдди трофические язвы кеопорной поверхности нижней конечности - 1 тип поражения -мы замещали, свободными, кровоснабжаемыми кожно-фасшальными лоскутами (8 наблюдений). При этом преследовали цель устранить дефект покровных тканей и восстановить контуры поражённого сегмента конечности. У 6 пациентов использовали лопаточный лоскут, у 2 больных, предложенный нами подкожный кожно-фасци-альный лоскут (приоритетная справка N 95119167 от 09.11.95.).

Следует отметить достоинства подкожного кожно-фасциально-го лоскута:

1. Использование этого лоскута позволило шадить донорские

участки тела, что предупреждало развитие осложнений и косметических изъянов. 2. Лоскут обладает незначительной толщиной, что позволяло одномоментно производить контурную пластику пораженного сегмента конечности.

Обширные, глубокие трофические язвы неопорной поверхности стопы или культи голени мы замещали 14 пациентам - 2 тип поражения тканей нижней конечности. Это были больные с обширными трофическими язвами передней поверхности голени (5 наблюдений) и задней поверхности голени (4 наблюдения). У 5 пострадавших язЕа была расположена на неопорной поверхности стопы.

У пострадавших со вторым типом поражения тканей передней поверхности голени мы использовали устойчивый к инфекции кп-шг ко-мышечный кровоснабжаемый торакодорзальный лоскут в 2 наблюдениях. В данной ситуации мышечная часть лоскута использовалась для пломбировки остеомиелитической полости. У больных с явлениями краевого отграниченного остеомиелита (2 наблюдения) раневые дефекты замещали лопаточным лоскутом. В одном наблюдении, для устранения сверхбольшой трофической язвы передней поверхности голени использовали подкожный кожно-фасциальный лоскут.

Трофические язвы задней поверхности голени замещали подкожным кожно-фасциальным лоскутом (3 наблюдения) и лопаточным лоскутом (1 наблюдение).

На кеопоркой поверхности пятки, трофическая язва располагалась у Б человек. Для её замещения, в 1 случае использовали лопаточный лоскут, в остальных - подкожный кожно-фасциальный лоскут.

При трансплантации кровоснабжаемых лоскутов ка голень или стопу мы вынуждены были учитывать некоторые особенности, определяющие хирургическую тактику.

1. Аутотрансплантация лоскутов проводилась при выраженных нарушениях кровообращения в поражённом сегменте конечности.

2. Пересадка лоскутов проводилась в гнойную рану с выраженными явлениями деструкции тканей.

3. Ео всех наблюдениях имело место массивное поражение тканей, окружавших раневой дефект, которое проявлялось в виде рецидивирующегося рожистого воспаления, экземы, рубцового перерождения тканей, атрофии кожи, развития выраженного лим-фостаза конечности.

- 13 -

4.- Нередко возникала необходимость восстанавливать не только покровные ткани ко и утраченные функции.

Нарушения кровообращения возникали вследствие окклюзии магистральных артерий и содружественных вен, окклюзии интра-оссальных венозных коллекторов, наличия очага хронической инфекции, Еовлекшей в патологический процесс оставшиеся магистральные артерии и вены.

С целью профилактики возможных сосудистых осложнений 6 пациентам с локализацией трофической язвы на голе'ки выполнили пластику арофическоЯ язвы лоскутом на удлиненной сосудистой ножке. У одного больного проводилось удлинение только артерии, у трёх - только зенк и у двух - артерии и вены одновременно. Удлинение сосудистой ножки при значительных нарушениях кровообращения считаем оправданным по следующим причинам:

Ео-первых, большая длина сосудистой комки позволила выполнит:, сосудистые анастомозы на максимальном удалении от очага хронической инфекции. Во-вторых, у этих пострадавши имели место явления посттромбсфлебитическсй болезни ка фоке тромбофлебита и повреждения поверхксстных и глубоких век. Шресадка аутсвекы, содержащей полноценный клапанный аппарат, предохраняла пересаженный лоскут от венозной гипэртекаии. В-третьих, у пострадавших со вторым типом поражения тканей нередко возникали трудности с поиском реципиентньп: сосудов.

Уделяли большое внимание нормализации генозного сттока от лоскута. С зтой целью использовали при;м, позволяющий предупреждать -тромбоз венозного анастомоза (рац. предложение N 4, 1995, БРИЗ КУЗНИИТр), который выполнялся путём тпртельного иссечения пораженной адвентиции реципкгнтной вены на протяжении 10-15 см. проксимальнее места анастомоза. Этот оперативный прием восстанавливал эластичность сосудистой стенки, нормализовал ток крови через анастомоз и был применен у 18 (51,42) пациента?.

Для пластического замещения трофических язв у больных с выраженным поражением тканей, окружающих раневой дефект, необходима пересадка большого по площади кровосяабжаемого лоскута. Использование торакодрзальнсго или лопаточного лоскута не всегда бывает целесообразно по следующим причина;.'.:

1. Пересадка этих лоскутов приводит к рельефной деформации контуров рецкпиентной области.

2. Мобилизация и забор полнослойного кровоснабжаемого лоскута больших размеров наносит значительную травму донорской области.

Первичное ушивание донорского ложа, после пересадки кровоснабжаемого лоскута и замещения раневого дефекта плошддыо более 100 кв. см., становилось практически невозможным. Пластика донорской области полнослойным кожным лоскутом приводила к ещё большему косметическому изъяну.

Для эамешрния трофических язв более 100 кв. см. мы использовали, предложенный нами подкожный кожно-фасциальный кро-воснабжаемый лоскут. Это позволило значительно уменьшить степень травматизации тканей донорской области и улучшить косметический результат. С другой стороны, размеры этого лоскута могут доходить до сверхбольших, без значительного ушерба для донорской области.

Трофические язвы опорной поверхности нижней конечности -3 тип поражения тканей - мы заменили 18 пациентам. Это были . больные с ограниченными раневыми дефектами области культи переднего отдела стопы (5 наблюдений) и области культи голени (1 наблюдение). У 12 пациентов обширная, глубокая трофическая яз- -ва располагалась на опорной поверхности стопы. Из них у 7 больных раневой дефект локализовался на опорной поверхности пятки, у 2 - в области культи среднего отдела стопы, ещё у двух человек - на подошвенной поверхности пятки с переходом на средний отдел стопы. У одного больного трофическая язва и окружающие её порочные рубцы занимали всю подошвенную поверхность стопы. В качестве пластического материала использовали торакодорзалъный кожно-мышечный лоскут (11 наблюдений), лопаточный лоскут (2 наблюдения) и кровоснабжаемый, ротационный, кожно-фасциальный лоскут тыла стопы на дистальной сосудистой ножке (5 наблюдений).

Трансплантация кровоскабжаемых лоскутов при 3 типе поражения тканей конечностей, в большинстве случаев, характеризовалась наличием трудностей, связанных с выраженными расстройствами кровообращения в поражённой конечности, развитием гнойно-некротических процессов, присутствием массивных рубцов вокруг трофической язвы. Но' основной особенностью трансплантации лоскутов у больных с 3 типом поражения тканей было то, что все лоскуты пересаживались на опорную поверхность

нижней конечности, в зону повышенной функциональной нагрузки. В связи с этим предпочтение отдавали пересадке торакодорзаль-ного кожно-мышечного лоскута, как наиболее устойчивому к нагрузке.

У одного больного трофическая язва занимала всю подошвенную поверхность стопа Замещение столь большого дефекта проводилась торакодорзальным лоскутом. При этом использовали прием (рац. предложение N 1 от 14.05.93. БРИЗ КУЗНИИТрЬ заключающийся в следующем: мышечная часть лоскута выкраивалась по размерам раневого дефекта стопы, а кожная часть выкраивали с таким расчётом, чтобы закрыть только опорные точки стопы. После трансплантации сформированного таким образом лоскута, обнажённую мышечную часть лоскута закрывали расщеплённым кожным трансплантатом. Этот приём позволил снизить травматичность операции и количество осложнений со стороны донорского ложа.

Ближайшие результаты лечения оценивались по трёхбальной системе:

1. Хорошие - у 21 (52,5%) пациента.

2. Удовлетворительные - у 16 (40%) пациентов.

3. Неудовлетворительные - у 3 (7,5%) пациентов.

В группу с хорошими результатами вошли больные, у которых наступило первичное приживление пересаженного лоскута и достигнуто стойкое заживление трофической язвы. В группу с удовлетворительными результатами вошли больные, у которых приживление лоскута протекало вторичным натяжением. В группу с неудовлетворительными результатами вошли больные, у которых наступила гибель пересаженного лоскута.

Из 37 пациентов с прижившимися, пересаженными лоскутами, отдалённые результаты изучены у 34 (91,9%) больных в сроки от 3 месяцев до 7 лет.

1. Хорошие - у 22 (64,7%) больных.

2. Удовлетворительные - у 11 (32,4%) больных.

3. Неудовлетворительные - у 1 (2,9%) больного.

В группу с хорошими результатами вошли больные, у которых рецидива трофических расстройств не было. В группу с удовлетворительными результатами вошли больные, которым потребовались дополнительные коррегирующие операции на прижившем лоскуте. В группу с неудовлетворительными результатами вошли больные, у которых возникла трофическая язва лоскута.

- 16 -

Оценивая ближайшие и отдалённые результаты лечения следует отметить, что у больных, вошедших в группу с удовлетворительными исходами, основная задача была решена - приживление пересаживаемого лоскута и стойкое закрытие язвы. Более того после выполнения коррегирущих операций у всех больных были достигнуты хорошие функциональные и косметические исходы.

Как следует из всей работы, микрохирургические . методы лечения трофических язв нижних конечностей травматического генеза по своим функциональным результатам превосходят все имеющиеся традиционные методы пластики.

Глава пятая посвящэна анализу ошибок и осложнений после пересадки кровоснабжаемых лоскутов. Мы выделили ранние и поздние осложнения. К ранним осложнениям отнесли те осложнения, которые возникли в течении первого месяца после операции. У 14 больных мы отметили нагноение послеоперационной раны в области донорского или реципиентного ложа. Ещё у 6 пациентов наблюдали.краевой некроз лоскута, у 8 человек - нарушение кровообращения в пересаженных комплексах тканей.

Анализ ошибок и осложнений позволил выявить ряд причин их возникновения:

1. Не радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, не адекватное дренирование послеоперационной раны.

2. Несоответствие размеров аутотрансплантата и реципиентного ложа.

3. Тромбоз венозного анастомоза.

К поздним осложнениям - 16 (47%) отнесли те осложнения, которые возникли спустя один месяц после операции. У 8 пациентов осложнения возникли на микрохирургических аутотранспланта-тах, пересаженных на стопу и были связаны с нарушением их трофики.

Трофические нарушения на лоскутах возникали тогда, когда больные начинали ходить. Б результате у одного больного возникла трофическая язва лоскута, у 6 пациентов имелись потёртости. Ещэ у одного больного мы наблюдали гиперкератоз по краям лоскута. Бее осложнения быж связаны с тем, что кровоснаб-жаемые лоскуты на стопе несли высокую функциональную нагрузку.

Восемь пациентов предъявляли жалобы на наличие грубого рубца в донорской области. После проведения рассасывающей терапии данные осложнения были купированы.

- 17 -ВЫВОДЫ

1. Традиционные способы пластики, включающие пластику расшрплёнными кожными трансплантатами, итальянскую пластику и пластику местными тканями, являются в 70,8% случаев неэффективными или малоэффективными способами лечения трофических язв нижних конечностей травматического генеза. Использование современных способов лечения, основанных на микрохирургической технике, позволило у 97,1% больных достигнуть стойкого заживления и избежать повторного возникновения трофических расстройств прижившегося аутотрансплантата.

2. Предложенный нами способ лечения трофических язв кро-воснабжаемым подкожным кожно-фасциальным лоскутом, формируемый в два этапа, путём мобилизации кровоснабжаемого фасциального лоскута и пересадки расщеплённого кожного трансплантата, является эффективным методом пластики.

3. Основной причиной возникновения тромбоза микровенозных анастомозов является фиброзное перерождение адвентиции венозной стенки. Использование аутовенозных вставок для удлинения Еенозной ножки лоскута и иссечение фиброзно изменённой адвентиции реципиентной вены уменьшает риск тромбирования анастомозов.

4. Использование торакодорзального или лопаточного лоскута для пластического замещения трофической язвы не позволяет одномоментно восстановить утраченные контуры поражённого сегмента конечности и приводит к косметическому изъяну в области донорского участка тела.

5. При ограниченном раневом дефекте и сохранности магистрального кровотока в пораженной конечности целесообразно использовать возможности ротационной пластики островковым лоскутом на сосудистой ножке. Трофические язвы, расположенные на опорной поверхности нижней конечности,. необходимо замещать кожно-мышечным торакодорзальным лоскутом. При обширных дефектах опорной поверхности стопы целесообразно использовать комбинированную кожную пластику, неопорной поверхности стопы или голени - подкожный кожно-фасциальный лоскут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургическая аутотрансплантация кровоснабжаемых лоскутов у больных с трофическими язвами нижних конечностей должна выполняться в отделениях пластичесой и реконструктивной

микрохирургии.

- 2. Для достижения хороших функциональных и косметических результатов, у больных с трофическими язвами нижних конечностей после пересадки свободных кровоснабжаемых кожно-мышечных или кожно-фасциальных лоскутов, необходимы повторные кор-регирующие оперативные вмешательства.

3. Больным, после трансплантации торакодорзального или лопаточного лоскутов для замещения трофических язв более 100 кв. см. , целесообразно в послеоперационном периоде проводить терапию, направленную на рассасывание рубцов в области донорского участка тела.

4. У больных с явлениями артериита и тромбофлебита поражённой конечности необходимо удлинять сосудистую ножку лоскута длинными аутовенозными вставками, либо, в зависимости от клинической ситуации, тщательно иссекать фиброзно изменённую ад-вентицию реципиентных сосудов.

Публикации.

1. Агаджанян В. К , Пронских А. А., Афанасьев Л. М. , Басов В.З. Хирургическое лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей // Восстановительное лечение и медицинская реабилитация: Тез. докладов. - Новокузнецк, 1993. - С. 136.

2. Басов В. 3., Еолыков Е Г., Кригер Е. И. Кожно-пласти-ческие реконструктивные операции у больных с трофическими язвами нижних конечностей // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы международной конференции, часть 3.- Москва, 1994.- С. 7.

3. Басов К 3., Гатин В. Р. Микрохирургическая аутот-рансплантация кровоснабжаемых лоскутов у спинальных больных с нейротрофическими язвами стопы // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1996.- С. 20.

4. Агаджанян К В. , Басов В. 3., Кригер Е. И. Сравнительная оценка результатов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей травматического генеза // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: Материалы всероссийской конференции с участием иностранных специалистов. - Ленинск-Кузнецкий, 1996.- С. 58.

5. Ангельский А. А., Соломатина Л. Н., Басов В. 3. , Яруллин И. М. Рентгенологическая диагностика гнойных осложнений изоли-

рованных, множественных и сочетанных травм // Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмьс Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Прокопьевск, 1996. - С. 102.

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Получена приоритетная справка N 95119197 от 09.11.95. Способ хирургического лечения трофических язв нижних конечностей.

2. Профилактика тромбоза микровенозного анастомоза. Рационализаторское предложение N 1 от 14.05.93. БРИЗ КузНИИТР.

3. Комбинированная пластика трофических язв нижних конечностей. Рационализаторское предложение N 4 от 14.05. 93. БРИЗ КузНИИТР.