Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи ГАЗДИЕВА Зарина Мовлаевна РГ б ОД

2 О СЕЯ 1399

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.01-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 иь 1V

1999

'Г"

Работа выполнена в

Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор Рымашевский Н.В.

доктор медицинских наук, профессор Поляк А.И.

доктор медицинских наук, профессор Орлов В.И.; кандидат медицинских наук, Ляшенко И.В.

Ведущая организация - Ростовский научно-

исследовательский институт

акушерства и педиатрии

¿о

Защита состоится " ¡999 г в «/У" час0в на

заседашш диссертационного совета К 084. 53. 02 при Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского унивспситстя.

Автореферат разослан " мая 1999г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент Шовкун В.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема варикозного расширения вен нижних конечностей и вен бассейна малого таза, возникшего у женщин в связи с беременностью и родами, решена далеко не окончательно.

В мировой литературе обсуждаются различные аспекты клиники, диагностики, патогенеза и лечения этой патологии. Между тем, поражение пен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. Р. С. Колесникова (1977) указывает на то, что из 15-20% всего населения России с патологией вен 2/3 составляют женщины, при этом в 60- 80% случаев заболевание связано с беременностью. Частота варикозной болезни нижних конечностей и наружных половых органов от общего числа беременных и родильниц составляет 20-40% (О. М. Елисеев, 1994). Причем, если до первой беременности заболевание возникает лишь у 4,1% женщин, то уже первая беременность в 41,7% случаев способствует возникновению этого осложнения, вторая беременность - в 43,3%, третья - в 7,3%, четвертая и более беременность- в 3,6% (В. И. Бодяжина, 1965).

Варикозная болезнь, являясь одной из форм позднего гестоза (Т.С.Быстрицкая, 1977), способствует развитию тромботического процесса, формированию хронической венозной недостаточности нижних конечностей с ее тяжелыми последствиями, приводящими к длительной нетрудоспособности и преждевременной инвалидности. Кроме того, патология веп бассейна малого таза является причиной возникновения хронических болей в последующие годы жизни женщины. Серией работ (Н. В. Рымашевский, М.С.Казарян с соавт. 1995,1998) было доказано, что около 70-80% тазовых алгий обусловлено флебитом малого таза, являющегося следствием первично возникшего венозного застоя в области таза и матки при беременности.

Таким образом, основное большинство женщин репродуктивного периода, имеющих з анамнезе берсмснности и роды, будут нуждаться в

У"! Т ! Vün'.nr.!".0.1!.^" "^^¡"i'mirorrt mínmmanrin oaxi п

его осложнений не только нижних конечностей, но и органов малого таза. Лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, не всегда оказываются адекватными для регуляции и восстановления нарушенных функций, так как ряд вопросов патогенеза указанных заболеваний не раскрыт в полной мере.

Анализируя данные советских и зарубежных автероз, можно заключить, что основными патогенетическими факторами в развитии патологии вен у женщин при беременности являются: дисгормональная перестройка (Д.Г.Мамамтавришвили,1964; McCavsland,19ól; Perrot- Applanat, Cohen-Solal К. ,1995),фактор сенсибилизации и аллергии (Р. С. Колесникова, 1977; Marti J. J. , 1977; Cagnoli L. et all, 1981; Gazarek T. , 1990), функциональное состояние стенок самих вен (В. Н. Банков, 1974;),

увеличение ОЦК (Б. Л. Гармашева,1967), формирование маточно-плацентарного кровообращения (В. И. Кулаков, 1967; McCavsland А. А. , 1961; Dindelli М. et all, 1993), изменения в свертывающей и противосвертывающсй системах крови (М. А. Паршина,1966; А. Н. ВеденскийД983; Greer I. А., 1997), гиперпродукция тканевых гормонов (Р. С. Колесникова, 1977), наследственный фактор (Н. К. Войтенок,1984; Prcrovvsky, Linhart, Dejdar К. ,1960), повышение внугрибрюшного давления (А. Т. Лидский, 1958; В. И. Николаенкова,1972; Seddon,1973).

В последние годы все большее признание получает положение, согласно которому основополагающую роль в возникновении повреждений венозных сосудов играют иммунопатологические реакции, возникающие при нарушении нейро-медиаторных и нейро-гуморальных механизмов, регулирующих иммунный гомеостаз (А. И. Поляк,1970; Р. В. Петров,1975; Е. А. Корнева,1978). На роль нейро-эндокринного дисбаланса в патогенезе варикозного расширения вен указывал и О. М. Елисеев (1994).

Вышесказанное диктует необходимость разработки подходов к объективной оценке клинико-функциональных проявлений данной патологии и иммунного статуса у беременных и родильниц, а также к коррекции иммунитета наиболее эффективными иммуномодуляторами с целью существенного улучшения результатов лечения. Актуальным является также выяснение действенных профилактических мер по предотвращению варикозной болезни у этой категории больных, единой лечебной тактики на разных этапах течения заболевания для ранней реабилитации женщин в * послеродовом периоде. На необходимость ранней диагностики патологии вен указывал в своих работах А. Т. Лидский (1958), считающий, что при появлении первых болевых расстройств- признаков наушепия трофики, " варикозное расширение вен следует считать болезнью.

Таким образом, изучение данных вопросов будет способствовать улучшению качества жизни женщин в последующие годы.

Целыо настоящего исследования явилось совершенствование диагностических и тактических приемов в лечении варикозной болезни вен у беременных и родильниц.

Для достижения jT\S3tUiH0ii цели в работе были поставлены следующие

КОНКП^"11**4LT** тлячин"

1. Определить группу риска беременных по развитию венозной недостаточности.

2. Выявить роль вторичного иммунодефицита в патогенезе варикозного расширения вен у беременных.

3. Изучить дефезсты в иммунном системе, способствующие прогрессированию изучаемой патологии в послеродовом периоде.

4. Установить диагностическую ценность применения моноклональных антител для оценки иммунного статуса у беременных и родильниц с патологией вен.

5. Изучить динамику кдинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен при иммунологической перестройке организма родильниц в зависимости от варианта лечения.

6. Выявить правомерность использования ультразвукового сканирования в совокупности диагностических мероприятий при варикозном расширении вен.

7. Дать конкретные рекомендации для оптимального варианта консервативного лечения и профилактики прогрессировали клинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен, возникшего при беременности.

Научная новизна работы.

Новым следует считать оценку роли иммунопатологических реакций в патогенезе варикозного расширения вен вследствие нарушения нейро-медиаторных механизмов регуляции иммунного гомеостаза, комплексное изучение клинико-функциональных проявлений заболевания и показателей иммунитета с учетом субпопулянионного анализа Т- и В- клеточного звена иммунитета (с использованием моноклональных антител) и их динамику в зависимости от варианта лечения. Впервые сделана попытка нормализации иммунной системы организма родильниц для профилактики развития варикозной болезни.

Научно-практическая значимость работы.

Выработанная схема лечения и профилактики развития варикозной болезни заключается в применении Пептида эпифиза для коррекции иммунного гомеостаза (10 mi. однократно в сутки N5) в комплексе с венотоником Детр&чексом (450 мг. 2 раза в день N30) с первых суток послеродового периода независимо от стадии заболевания.

Подтверждена значимость иммунологических тестов для выявления точек иммунного дефекта при беременности осложненной варикозной болезнью.

Разработанный метод диагностики дилятации вен яичников в раннем послеродовом периоде на доклиническом этапе варикозной болезни является

возможные осложнения и своевременно предпринять реабилитационные мероприятия.

Реализация результатов работы.

Метод диагностики иммунного дефекта при беременности осложненной венозной дисфункцией, а также УЗИ вен яичников в послеродовом периоде внедрены в практическую работу родильного дома БСМП N1. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для студентов и ординаторов кафедры акушерства и гинекологии N1 Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Основные положения диссертации докладывались на конференции акушеров- гинекологов Ростовской области (1997,1998),на 2-ом съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (1998),на Всероссийской научной конференции (1998). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры и клиники гинекологии N1 Ростовского государственного медицинского университета.

Положения диссертации, которые выносятся на защиту.

1.Варикозная болезнь вен является одним из ведущих осложнений беременности. Это требует существенно изменить тактику реабилитационных мероприятий после родов.

2.Результаты иммунолог ического исследования позволяют достоверно верифицировать дефекты в иммунном гомеостазе, способствующие развитию варикозной болезни.

3.Результаты ультразвукового исследования достоверно верифицируют дилятацию вен яичников у родильниц.

4.В основе выбора тактики лечения родильниц с клиническими -проявлениями варикозной болезни лежит коррекция патологических реакций

в иммунном гомеостазе.

5.Иммуномодулирующая терапия приводит к пролонгированному -уменьшению проявлений венозной дисфункции.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 325 научные работы, в том числе 241 советских и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 27 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 59 женщин с варикозным расширением вен.

Обследование беременных с патологией вен показало ее высокую частоту у женщин молодого возраста. Так,75% больных были в возрасте до 30 лет, а средний возраст пациенток составил 25,5 лет.

У всех беременных выявились симптомы венозной недостаточности. Диагноз устанавливали на основании характерных жалоб, данных анамнеза и результатов объективного исследования.

Распределение симптомов заболевания у беременных на момент начала исследования было следующее: функциональный дискомфорт-чувство тяжести- 48(81,3%),парестезии 24(40,6%), боль 45(76,2%),ощущение тепла 24(40,6%),кожный зуд 18(30,5%); эдема 59(100%), судороги 36(61%).

По степени интенсивности функциональных симптомов заболевания все обследованные женщины были разделены на 2 сопоставимые группы (29 и 30 человек), которые в дальнейшем подвергались различной терапии (1 группа-только детралекс, 2 группа-детралекс с пептидом эпифиза).

Интенсивность всех выявленных симптомов ранжировалась по шкале от 0 до 3 баллов (0- отсутствие, 1- средняя, 2- значительная, 3- тяжелая степень выраженности). Бальная оценка учитывала как тяжесть, так и частоту расстройств: средняя- единичные, транзиторные или редкие; значительная- длительные, часто возникающие; тяжелая- очень выраженные, персистирующие.

При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что у всех больных заболевание развивалось постепенно. Причем, первые симптомы отмечались на одной из нижних конечностей. Первородящих женщин было 41 (69,4%), повторнородящих 18 (30,5%). Варикозное расширение вен впервые диагностировано при беременности у 48 (81,3%), из них у 3 (5%) в первой половине беременности. Все беременные отмечали нарастание клиники заболевания после 20 недель беременности.

Наследственный характер варикозной болезни прослеживался у 54 (91,5%) пациенток.

Оценка функциональных расстройств при варикозном расширении вен по стадиям венной недостаточности производилась по классификации В.И.Савицкого (1971). На момент начала исследования в 42 случаях (71,1%), патологический процесс остается в стадии компенсации (1-2 стадия по

V. ¡111 м11.0 м}, нз НИХ ОСЛЬНЬТХ _'./,-'I — На ПсрЗОИ СТЙДШз, J^j ООлЬмыл-

(50,8%) - на второй стадии. В 17 случаях (28,8%) - появляются признаки декомпенсации.

Ультразвуковое исследование дилятации яичниковых вен у родильниц проводилось на приборе "Ме&'зоп" "Зопасе 1500"' с использованием абдоминального секторного трандьюсера на частотах 3,5 Мгц. Детально описывали расположение и "калибр"визуализировавшихся сосудов придатков.

Для оценит состояния яичниковых вен, степени их дилятации у родильниц, мы предлагаем следующую классификацию:

1 стадия - диаметр 5-7 мм.

2 стадия - диаметр не более 10 мм

3 стадия- диаметр более 10 мм. Диаметр яичниковых вен перед началом лечения (на 1-е сутки после родов) соответствовал: в первой группе-v. ovarici dexter-7,75мм; v. ovarici sinister-8,5мм; во второй группе-v. ovarici dexter-9,5MM;v. ovarici sinister-9,7 мм.

Рассматривали также первичную дисплазшо вен придатков в зависимости от локализации плаценты, учитывая тот факт, что венозное давление в подвздошных венах на стороне размещения плаценты выше в среднем на 27 мм. вод. ст. (Л. С. Персиантюв, 1971).

Анализ размещения плаценты относительно боковой поверхности матки показал, что в 50,6% плацента располагалась по правой боковой поверхности, в 42,2% - по левой боковой поверхности, а в 6,7% - по задней стенке матки.

В результате анализа зависимости варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей и дилятации вен придатков от латеральности прикрепления плаценты выяснено, что двустороннее расширение подкожных вен наблюдалось чаще у повторнородящих женщин. В этих случаях новые расширенные вены появлялись как на уже пораженной конечности, так и на здоровой, что видимо связано с иной локализацией плаценты при повторной беременности. Также замечено, что в более 50% случаев дисплазия вен придатков происходит со стороны прикрепления плаценты, от 3,3% до 23% - на противоположной стороне, а в 6,8 % -дисплазия вен не регистрировалась.

У половины пациенток варикозной болезни сопутствовала та или иная экстрагешгпшьная патолопи (пиелонефрит, хронический панкреатит, хронический холецистит), а патология беременности (водянка беременной, нефропатия I ст.) была в анамнезе лишь у 3,1%. В 20% имелись различные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки у 9, хронический аднексит у 12, СПКЯ у 3, первичное бесплодие у 6, хламидиоз у 3, хронический метроэндометрит у 3, кольпит у 30. У 10% -- различные клинические варианты нарушения менструального цикла. Характеризуя репродуктивную функцию обследованных женщин, надо отметить, что у 21в анамнезе искусственные аборты, у 9 - самопроизвольные выкидыши, у 3-неразвнваюшаяся беременность в сроке до 20-ти недель беременности.

В обеих клинических группах были прослежены исходы беременности и течение родового акта, осложнением которого в 45% случаев явилась острая и хроническая гипоксия плода, в 35%- дефект отделения плаценты и выделения последа, в 25% -аномалии родовой деятельности, в 25%-разрыв шеики матки и влагалища, б 10%— разрыв промежности.

Из послеродовых осложнений родов геморрой возникал в 41 % (24) случаев.

В первой группе с первых суток после родов родильницы получата лечение венопротектором Детралекс (450мг., 2 раза в сутки, N30). Во второй группе с первых суток проводилось комплексное лечение

иммуномодулятором-регуляторным пептидом цитомединового ряда Пептидом эпифиза и Детралексом. Пептид эпифиза вводили внутримышечно в суточной дозе 10 мг., курсом в течении 5-ти дней под строгим иммунологическим контролем.

Препарат разрешен к ограниченным клиническим испытаниям решением Ученого Совета института геронтологии и биорегуляции г. Санкт-Петербурга от 05. 01. 1992г. Состояние каждой больной контролировалось индивидуально.

Критерии оценки терапевтической эффективности от лечения:

1. Онснка состояния пациенток па 5-е сутки и 30-е сутки после родов и начала лечения по показателям иммунограмм.

2. Оценка состояния по клиническим проявлениям заболевания:

- функциональный дискомфорт (боль, ощущение тяжести, жжения, онемения), судороги и отеки по вечерам.

- измерение окружности над лодыжкой и окружности голени обеих

ног;

- общая оценка самочувствия больными;

- клиническая н биологическая переносимость препаратов.

3.Измерение диаметра вен придатков по данным УЗИ до и после проведенного лечения.

Для изучения поставленных задач нами проводилось комплексное динамическое исследование иммунного статуса.

Оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета, а так же некоторые факторы неспецифической резистентности.

Состояние клеточного иммунитета оценивали путем кол1Гчественного определения циркулирующих в крови 'Г - и В- лимфоцитов.

Содержание Т- лимфоцитов определяли реакцией прямого спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е- РОК) по методу М. Jondal et al. (1972) в модификации Р. В. Петрова с соавт. (1976). Количество В-лимфопитов определяли реакцией комплементарного розеткообразования (EM-РОК) по методу L. Statopoulus, Е. Elliot (1974). Подсчет абсолютного количества В- и Т- РОК проводили по формуле:

Т-РОК (абс.)

j-5jl — КОЛ-БО ЛСЯКОЦИТОВ X "'и ЛПМфОИИТОБ а То i "vjiv

В-РОК (абс.)

Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводили иммунофлгоорисцентным методом с использованием моноклональных антител (Г. Фри.мель, 1987). При определении субпопуляций Т-клеток использовали моноклональные антитела. (МКА), изготовленные институтом Иммунологии (JIT3; ЛТ4; ЛТ8; ЛТ21), которые по современным представлениям, отражают уровень соответственно Т- зрелых лимфоцитов, Т- хелперов, Т- супрессоров, В- лимфоцитов (В. М. Манько с соавт. , 1987; А. В. Филатов с соавт. , 1989; Е. Б. Уракова с соавт. ,1989), при этом использовали прямой метод. Изучение В-клеток (общего количества и клеток с мембранными рецепторами Ig G, Ig A, Ig М) проводили прямым

иммунофлюорисцентным методом с помощью FITS- коньюгированных антител фирмы Sevac. Учет проводили на микроскопе ЛЮМАМ И-2, подсчитывая процент светящихся клеток. При этом оценивалось значение иммунорегулярного индекса, определяемого как соотношение JIT4 / JIT8 клеток.

О содержании гуморального иммунитета у обследуемых больных судили по содержанию сывороточных иммуноглобулинов Ig G, IgM, Ig А методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini et al. (1965).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу V. Haskova et al. (1977) преципитацией 3,7 % раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере ph= 8,4 с последующей спектрофотометрией, СФ-26 при длине волны 450 нм. Для постановки реакции использовали сыворотку крови в разведении 1:3.

Результаты оценивали в условных единицах оптической плотности.

Для количественного определения комплемента использовали метод фотокалориметрического определения дозы комплемента, вызывающей 50% гемолиз 3% бараньих эритроцитов (А. Б. Габрилович, С. В. Соболева, 1962).

Содержание комплемента в испытуемой сыворотке определяли по наименьшему количеству сыворотки, обеспечивающей 50% гемолиз 3% бараньих эритроцитов. Для количественного выражения 50% гемолиза использовался графический метод.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали с помощью НСТ-теста. Для оценки кислородозависимой бактерицидной активности клеток периферической крови использовался гистохимический вариант НСТ- теста по В. Н. Park et al., 1968.

В настоящее время в литературе представлены разноречивые сведения о возрастных нормах величин клеточных факторов иммунитета второго уровня при беременности физиологической и отягощенной экстрагениталыюй патологией (Л. С. Волкова, 1970; 3. Ф. Васильева, В. Н. Шабалин, 1978; Г. Т. Сухих с соавт. ,1997).

Противоречия касаются норм содержания Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов,комплементарной активности сыворотки

крови,циркулирующих иммунных комплексов.

отягощенной патологией вен, нами обследовано 59 пациенток с доношенной беременностью и с таким ее осложнением, как варикозное расширение вен нижних конечностей.

За нормы иммунологических показателей при физиологически протекающей и доношенной беременности нами ьзяш результаты обследований, полученных в исследованиях 3. Ф. Васильевой, В. Н. Шабалина, (1978); Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько, В. Н. Кулакова, (1997г).

Исследования показателей клеточного иммунитета первого уровня представлены в таблице 1.

и

Таблица 1.

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПЕРВОГО УРОВНЯ.

Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физнол. беременностью М±т (п=30) Достоверность различии

Т-РОК (%) 51,9±1,39 20,7±0,55 р< 0,001

В-РОК (%) 11,93 ±0,66 43,2+2,38 р < 0,001

Таким образом, прослеживается отчетливое статистически достоверное увеличение Т-РОК (более, чем в 2 раза) у беременных с варикозной болезнью и такое же значительное (почти в 4 раза) уменьшение В-РОК.

В таблице 2 отражены показатели клеточного иммунитета второго уровня.

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ВТОРОГО УРОВНЯ.

Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физнол. беременностью М ±т (п=30) Достоверность различий

СБ-3 (%) 57,9 ¿1,12 59,7+13.9 р> 0,05

СО-4 ("о) 26,7=0,75 ! 43,6±9,2 р > 0,05

О ,0/N 18,8±0,51 ! 19,3±7,9 р >0,05

СО-21 (%) 15,3±0,76 | 8,8±6,3 р >0,05

Как видно из таблицы, изменения в клеточном иммунитете второго уровня не так однозначны. Наряду с явным уменьшением СБ-4 и увеличением СО- 21 показатели СЭ-З и СБ-8 практически не претерпевают изменений у беременных с сосудистой патологи«).

ГС^уЛЬ 1 и 11>1 г1 ЧVI]г!у1 V р«Л»I\'А !*\.'рО I С/Ч!II»»л ги»д 1*1 V ЛОУу^ 1г5мУ 1 >

сведены в табл. 3.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ.

Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физнол. беременностью М±т (п=30) Достоверность различий

I?: С (мг%) 982,5+52,06 1178,6+62,41 р< 0,01

Г«М (мг%) 133±4,42 193±62,41 р< 0,01

^А (мг%) 186,5+12,77 203+13,8 Р > 0,05

Анализируя приведенные данные, можно констатировать, что при общей тенденции к снижению уровней ^ классов А, в, М у беременных с венозной недостаточностью говорить о резких колебаниях в их концентрации не приходится.

Таблица 4 отражает показатели уровня ЦИК и КАС в норме и при патологии.

Таблица 4.

ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ЦИК И КАС.

Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физиол. беременностью. М±т (п=30) Достоверность различий

ЦИК 116 ±8,39 100 ±7,23 Р > 0,005

КАС 80±4,47 30±1,67 Р < 0,001

Показатели функциональной активности пейтрофилов у обследованных женщин указаны в табл.5.

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НСТ- ТЕСТА.

Исследуемые показатели Беременные с варикозом Беременные с фнзиол.берем-ю. Достоверность различий

М±ш (п=59) М±т (п=30)

НСТ-спонт. (%) 5,4 ±0,53 6,3±0,61 р> 0,05

НСТ-актив.(%) 4,83±0,517 15±1,605 р< 0,001

Из таблицы видно, что НСТ-спонт. в незначительной степега! изменяется при варикозе у беременных, вместе с тем ЫСТ-актив. определенно снижается в сопоставлении с нормальной доношенной беременностью.

Таким образом, на патологический характер иммунологических реакции у беременных с варикозным расширением вен в наших наблюдениях указывает следующее:

на фоне процентного содержания Т-клеток, характерного для физиологически протекающей беременности, отмечается дисбаланс на субпопуляционном уровне- значительное уменьшение СО-4 при физиологическом уровне СО-8.Концентрация иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови имеет тенденцию к их уменьшению. Анализируя

показатели уровня ЦИК у беременных с варикозом, отмечаем повышение этого показателя в сравнении с уровнем ЦИК у беременных с физиологически протекающей беременностью. Результаты определения КАС свидетельствуют о повышении этого показателя в сравнении с нормой, изучение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью теста HCT выявило понижение показателей как спонтанного, так и активированного, что указывает ira снижение фагоцитарной активности и сочетается со снижением Т- хелперной активности лимфоцитов.

Полученные данные позволяют говорить о некоторых закономерностях изменений показателей иммунограмм при доношенной беременности, осложненной варикозным расширением вен. Найденные сдвиги свидетельствуют об угнетении как клеточного, так и гуморального иммунитета.

Таким образом, постановка иммунологического диагноза, сопряженного с клиническим, с одной стороны, и поиск новых иммуноактивных средств с узким диапазоном действия, с другой стороны -являются одними из подходов к решению проблемы дифференцированной иммуномодулирующей терапии.

В настоящей работе для обработки данных нами использовались следующие статистические методы- получение средних значений и среднеквадратичных ошибок, Т-критерий Стъюдента, а также непараметрические критерии статистики (Е. В. Гублер, А. А. Генкин,1973).

Для расчета этих параметров была использована Reqpar- программа определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информации и согласовании ее с параметрами других клинических и инструментальных исследований. При обработке данных использован персональный компьютер IBM PC/XT. Программы реализованы в среде электронных таблиц Excel 5. О и 7. 0.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ исходного для нашего исследования материала (2-х групп беременных в третьем триместре беременности с хронической венозной недостаточностью) позволил выявить ряд интересных закономерностей.

Т^»» А1"»г>Л»гл/,Т гт-Tv» плтт^г»1яг пот-лгглгпя гтпт» уппл'-тлпгю

j. ciiv. unuju<iv/vu. iiu Dviivjoiibi/i iiuiujivi rlyi iiLvri ill лаиап iv.und

для женщин молодого возраста (75% до 30 лет). Впервые (у 69%) она появляется уже при первой беременности. Исходя из этого становится очевиден наследственный характер предрасположенности к данной патологии (у 91% в наших группах). Таким образом, данные в этом аспекте, соотносятся с мнением Н. К. Войтенок (1984), рассматривающего варикозную болезнь, как конституциональное заболевание, передающееся по наследству, особенно при наличии заболевания у обоих родителей. Причиной наследования варикозного расширения вен Prerovskiy et al. (1960) считают врожденный дефект средней оболочки вены, который обусловлен относительным уменьшением коллагеновой субстанции и увеличением содержания мукополисахаридов.

УЗ сканирование у родильниц с варикозом тазовых вен отчетливо доказывает на нашем материале обязательное наличие (в 100%случаев) дилятации вен придатков 1-2 степени. Эта вполне объяснимая взаимозависимость состояния венозных систем в одном бассейне (illiaca communis и, через анастомозы, - ovarica) делает понятным более частые воспалительные осложнения родов у контингента беременных, страдающих сосудистой недостаточностью нижних конечностей.

Наши данные, таким образом, подтверждают мнение Д. Г. Мамамтавришвили (1964) о единой причине, объясняющей развитие варикозного расширения вен не только нижних конечностей, но также вен влагалища, вульвы, срамных губ, вен нижней части живота, прямой кишки, маточных вен.

Сопоставление латеральности локализации плаценты и поражения вен нижних конечностей и внутренних половых органов показало, что при односторонней патологии, процессом поражается избирательно правая нижняя конечность практически независимо от локализации плаценты. При наличии плаценты в правых отделах матки венозная система правой ноги страдает у 47% (левой - у 13%). При левосторонней локализации плаценты варикоз правой ноги имеет место у 35% (в то время как левой- у 23%). Совсем другая взаимозависимость отмечается между локализацией плаценты и изменениями вен таза. Здесь имеется прямая корреляция. Правостороннее прикрепление плаценты вызывает правостороннее же поражение вен (53%), левостороннее, соответственно, одноименные изменения придатковых вен (54%). Следует отметить контрлатеральное расположение дилятации вен при наличии плаценты справа - у 3% беременных и слева-у 23%.

Таким образом, правая сторона нижней части тела и конечностей достоверно больше подвержена патологическому процессу в венах, чем левая. Правосторонняя локализация плаценты не влияет на эту закономерность, левосторонняя же приводит к тому, что левая половина тела поражается как бы дополнительно к "обязательному" поражению правой стороны, связанному с беременностью, отсюда -рост суммарной патологии.

За последние годы проведены широкие исследования по изучению этиологии и патогенеза варикозного расширенил вен. Всс большее число

механизмов в возникновении дилятации и варикозного изменения венозных сосудов (С. Н. Аничкова, 1974; Р. С. Колесникова, 1977; W. 1979; В. П. Лозовой и С. М. Шергин, 1981; Schlesinger D., 1975).

Но, несмотря на значительные достижения в вопросах диагностики и лечения данного страдания, по прежнему весьма актуальными остаются вопросы разработки подходов к объективной оценке клинико-иммунологического статуса у родильниц с варикозным расширением вен и коррекции иммунитета наиболее адекватными иммуномодуляторами.

Существует определенный пробел в изучении саногенетических механизмов и м м уно м о дул ируто ще й терапии в комплексном лечении этих больных. С целью решения проблемы научного обоснования

иммуномодулирующей терапии в раннем послеродовом периоде и индивидуализации метода, нами проведено комплексное изучение клинико-функциональных проявлений и иммунного статуса перед родами до лечения и в динамике терапии после родов. Для сравнения эффективности иммунокоррекции, помимо группы больных, пролеченных в комплексе с иммуномодулятором цитомединового ряда, синтезированного в лаборатории профессора В. X. Хавинсона, пептидом эпифиза (30 человек), изучались особенности иммунного статуса у 29-ти больных, которым проведено лечение новым венопротектором - детралексом.

При сравнительной характеристике динамики изменений в иммунном статусе в зависимости от метода лечения, за контрольные показатели взяты результаты иммунологического обследования этих же женщин перед родами. При распределении пациентов по группам, в каждой из них было равное количество больных на 1-ой,2-ой и 3-ей стадиях венной недостаточности.

Результаты, полученные при исходном исследовании иммунного статуса беременных с варикозным расширением вен сравнивали с нормами иммунологических показателен при физиологически протекающей беременности для выявления особенностей иммунитета при беременности осложненной варикозной болезнью.

Полученные результаты свидетельствуют, что исходный уровень ТРОК в относительных значениях был выше показателя при нормально протекающей беременности почти в два раза. При этом имеются выраженные сдвиги в субпопуляционном балансе лимфоцитов: значительное уменьшение хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов за счет супрессорной субпопуляции у беременных с венной патологией в сравнении с их уровнем при физиологической беременности, т. е. имеет место подавление контроля за развитием гуморального иммунитета со стороны Т-хслпсров, так как именно их активация антигенами способствует в свою очередь активации макрофагов, что стимулирует рост и созревание ¡слеток-предшественников и антителобразующих клеток.

О подавлении гуморального иммунитета свидетельствует значительное, статистически достоверное уменьшение % В-лимфонитов, причем следует подчеркнуть, что при этом зарегистрировано увеличение

физиологической беременностью.

Анализируя снижение уровня 1с основных классов, можно констатировать, что резких колебаний в их концентрации не отмечается.

Угнетение специфических иммунных реакций у беременных должно было бы компенсироваться усилением факторов неспецифической защиты организма.

Но изучение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов с помощью НСТ-теста, выявило понижение показателей как спонтанного, так и в значительной мере активированного, что согласовывается со снижением Т-хелперной активности лимфоцитов. Т. е. можно говорить о значительном понижении реактивности организма беременных с варикозным расширением

вен, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

Анализируя показатель уровня ЦИК, отмечаем повышение его в сравнении с уровнем ЦИК у беременных с физиологической беременностью на 16%(р<0,05). Результаты определения КАС также свидетельствуют о повышении этого показателя в сравнении с нормой на 50% (р< 0,001), что является одним из объективных показателей иммунологической реактивности организма и превышает норму на фоне ослабленной фагоцитарной активности сыворотки.

Таким образо.м, можно сделать вывод, что состояние иммунодепрессии при беременности является благоприятным фоном для развития патологических реакций в иммунной системе.

Интересно отметить, что в исследованиях 3. Ф. Васильевой, В. И. Шабалина (1978) аналогичное соотношение Т- и В- лимфоцитов встречалось у женщин с невынашиванием беременности, являясь проявлением трансплантационного иммунитета и вело к преждевременному отторжению плода. Следовательно, можно сделать вывод, что развитие плода у беременных с варикозным расширением вен с момента формирования плаценты, находится под угрозой прерывания. Доказательством тому служат данные анамнеза обследованных женщин. Так, у 15% пациенток в анамнезе-самопроизвольные выкидыши,у 5%- неразвивающаяся беременность. При анализе течения беременности выяснилось, что у 45% обследуемых нами проявились симптомы угрозы прерывания на протяжении беременности, у 35% беременность сопровождалась гестозом разной степени выраженности. Все вышесказанное доказывает, что развитие беременности у женщин с варикозным расширением вен находится под угрозой прерывания в течение всего периода гсстации. Кроме того, косвенными признаками, указывающими на наличие аугоиммунитета, являются повышенные КАС и уровень ЦИК. Аутсаллергические реакции, происходящие в организме беременной женщины в условиях венозного застоя, приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что небезразлично для внутриутробного развития плода. Так, в наших исследованиях в 45,8% случаев отмечалась хроническая гипоксия плода и проявлялась

аутоаллергии можно считать и обострение хронического пиелонефрита, наблюдавшееся в 9-ти случаях. Этому способствует не только атоническое состояние мочеточников и почечных лоханок, что ведет к застою мочи, но и фильтрация через почечные сосуды крови, содержащей различные антигенные вещества.

Динамика клинико-фукцинальных проявлений иммунного статуса у родильниц с патологией вен зависела от варианта лечения.

При оценке динамики клинических проявлений варикозного расширения вен у родильниц на фоне лечения этой патологии, нами отмечено, что явления функционального дискомфорта к 30-му дню послеродового периода (окончание лечения) в первой и второй клинических

группах статистически достоверно уменьшались относительно исходного(до лечения) значительно и примерно одинаково. Однако, к 60-му дню послеродового периода проявление варикоза в первой группе несколько нарастало - (р<0,05), не достигая исходного, в то время как при сочетанной терапии с иммуномодулятором (вторая группа) продолжало снижаться (Р<0,01).

Судорожный синдром на фоне лечения в первой группе прогрессивно уменьшается (р=0,05) к 30-м суткам , и через месяц после окончания монотерапии, (р<0,01). При включении в терапию иммуномодупятора пептида эпифиза, интенсивность судорог в икроножных мышцах также уменьшается на 30-е сутки (р<0,01,), но эффект этой терапии в два раза превышает эффект монотерапии. Такая тенденция сохраняется и через месяц после окончания лечения (р<0,01), что уже в 5,5 раза меньше исходного значения. Таким образом, в послеродовом периоде, при своевременном усилении реактивности организма, можно свести к минимуму интенсивность судорожного симптома.

Такая же закономерность прослеживается и в отношении отеков нижних конечностей при варикозной болезни. Независимо от метода терапии, в целом, наблюдается однонаправленная динамика з сторону уменьшения отеков в периоде лечения (р<0,05). По после его окончания, в первой группе отеки вновь нарастают, тогда как во второй, полученный результат не только сохраняется, но и пролонгируется: выраженность отеков в баллах продолжает уменьшаться и становится почти в три раза меньше в сравнении с результатом на момент начала исследования (р<0,05).

Практически не отличались друг от друга (в первой и второй группах) показатели окружности нижних конечностей как на фоне лечения, так гт после пего, имея в целом отчетливую стабильную направленность в сторону уменьшения.

Описанные изменения клинико-фушшиональных проявлении варикоза в послеродовом периоде в ходе наблюдения, можно объяснить большей эффективностью от применения венопротектора детралекса в условиях сочетания с иммуномодулятором, благодаря раннему выходу организма родильницы 1 {' состояния иммунодепреегчи

Особо следует оговорить состояние пен таза па (Ьоне поимепе'шя венопротекторной и сочетанной терапии после родов. Использовался метод ультразвуковой диагностики послеродового оуапсоуапсосе!е на доклиническом этапе как наиболее безопасный и доступный, и что крайне важно- атравмапгчный, что не раз отмечалось в работах Н. В. Рымашевского, М.С.Каззрянз с соавт. (1996,1998). В наших наблюдениях дилятация сосудов придатков по данным УЗИ в процессе лечения претерпевает обратное развитие. Четко и достоверно прослеживается уменьшение диамегра яичниковых вен, причем, сочетанная терапия (вторая группа) дает более заметный и более пролонгированный (до 60-х суток) эффект. Эти выраженные изменения при иммуномодулирующей терапии можно объяснить местным санирующим действием активизированных

фагоцитирующих лимфоцитов и, соответственно, ранней борьбой с пулом антигенов, поступающих в кровоток после отделения плаценты. Тогда как значительное уменьшение диаметра вен яичников при монотерапии, объясняется спектром действия детралекса (увеличение венозного тонуса, лимфатического дренажа; регуляция системы микроциркуляции) в условиях восстановления инкреторного равновесия, когда значительно уменьшается расслабляющее действие прогестерона на мышечные элементы венозной стенки и эндотелиальная проницаемость, так как уже через два часа после удаления плаценты, содержание прогестерона в крови резко падает (В. И. Говалло,1987).

Для более детального обоснования изменений происходящих с клинико-функциональными проявлениями варикозного расширения вен с иммунологических позиций необходимо остановиться на динамике иммунного статуса в зависимости от вариантов лечения, так как клиника у этой категории больных развивается на фоне иммунопатологических реакций. Последнее побудило нас к использованию иммуномодулирующей терапии, что отвечает современным взглядам на патогенез данного заболевания.

Анализируя динамику изменения количества лейкоцитов на 5-е сутки лечения выявили, что эффективность сочетания детралекса с пептидом эпифиза практически не отличалась от монотерапии детралексом (всего на 1%), однако, к 30-м суткам лечения ситуация изменялась и изменения были более выраженными и абсолютно достоверными (р< 0,01), почти на 25% выше по сравнению с детралексом.

В первой группе динамика уровня лейкоцитов коррелировала с уровнем лимфоцитов. Изучение динамики при лечении детралексом в сочетании с пептидом эпифиза, выявило такую же закономерность. Так,на 5-е сутки показатель уменьшался (р < 0,02), и был ниже эффекта от монотерапии на 3%. Через месяц, снижение уровня лимфоцитов (р<0,05) практически не отличается от эффекта монотерапии.То есть можно заключить, что эффективность лечения при оценке по данному параметру зависела только от детралекса.

Изменения % Т-РОК в первой группе показали динамическое ШЙЛНЧЙЯКЙ ТГОГО (ТгУ* П 05') ''П : " ;; ,—Г.—гтгтг

достоверное, его увеличение к 30-м суткам. На 5-е сутки эффективность сочетанной терапии практически не отличалась от монотерапии (всего на 1%), тогда как уровень % Т-РОК к 30-м суткам значительно увеличился (на 20%). По данным Наулуагё А ег а1. (1981) рост Т-клегток свидетельствует об активации клеточного иммунитета, на что и указывает модуляция иммунного ответа в сторону активации клеточного иммунитета уже на 5-е сутки послеродового периода, при этом в значительной мере снижается риск возникновения возможных инфекционных осложнений. Кроме того, данный эффект пролонгируется на весь период инволюции матки, что крайне важно для восстановления организма женщины после периода беременности и родов.

Интересные данные были получены при подсчете абсолютного значения Т-РОК в динамике в обеих группах. Важно, анализируя динамику Т-РОК абсол. при монотерапии, отметить обратный характер их изменений в сравнении с %Т-РОК. Во второй же группе показатель Т-РОКабсол. к 30-м суткам на 20% достоверно превышал исходный уровень и на 61% превалировал над результатом при монотерапии.

Характерны также изменения со стороны В-системы иммунитета в обеих группах, подвергшихся нашему анализу.

Подсчет % В-РОК в сравнении с исходно-фоновым значением выявил незначительные статистически достоверные изменения показателя при монотерапии и значительное повышение В-РОК относит, при сочетанной терапии. Во второй группе показатель превышал эффект монотерапии на 53% уже к 5-м суткам, однако к 30-м суткам лечения этот показатель несколько снижался (почти на 29% по сравнению с 5-ми сутками).

Анализ динамики В-РОКабсол. на 5-е сутки при монотерапии выявил сходный характер ее изменений с показателем при лечении пептидом эпифиза с детралексом. К 30-м суткам динамика уже разнонаправленна в зависимости от варианта лечения. В случае лечения детралексом показатель продолжает статистически достоверно уменьшаться, и на 35% меньше исходного значения. При иммуномодулирующей терапии, показатель возрастал (р < 0,05) и превышал исходный уровень на 17%.

Особо показательно было сопоставление динамики % СО-З. Следует подчеркнуть, что при лечении детралексом, динамика изменения % СО-З коррелирует с изменениями % Т-РОК на всех этапах исследования, а при сравнении с Т-РОКабс. выявилась однонаправленность изменений к 30-м суткам рта 5-е сутки во второй группе эффект леиения всего на 2%

повышал эффективность монотерапии, однако месяц спустя сдвиги становились более выраженными (почти на 11% по сравнению с детралексом, р< 0,05).

Характеризуя Т-хелперное звено, надо отметить статистически достоверное увеличение СО-1 на всех этапах исследования относительно исходного уровня, к 30-м суткам - на 18% в первой группе, на 22°о- во второй группе

Аилттизируя относителмюе количество Т-лимфгпШтов с мемопанным рецептором СО-8, удалось выявить, что на 5-е сутки происходи! выраженный рост Т-супрессоров при двух вариантах лечения (р<0,05), но при этом, эффективность сочетанной терапии ниже монотерапии на 16%. Через месяц от начала монотерапии наблюдалось снижение СО-8 (р< 0,005)-па 10% ниже фонового значения, в случае не пользования иммуномодудятора уровень СО-8 так же уменьшается (р <0,05), но на 7% ниже фона.

Принципиально важные данные были получены при определении динамики СО-21, характеризующих В-клетки. При монотерапии практически не происходит изменения уровня СЭ-21(р >0,05) на 5-е сутки, а затем имеется тенденция к уменынению(р<0,01)к 30-му дню лечения. Интересно отметить однонаправленность этих изменений в сторону уменьшения с В-

РОК абсол., и в меньшей степени с В-РОКотн., когда после снижения показателя к 5-м суткам спустя месяц, выявилось незначительное его возрастание.

Исследование динамики иммунорегуляторного индекса (ИРИ), выявило существенное различие этого показателя в зависимости от лечения уже на 5-е сутки от начала терапии. Детралекс вызывал постепенное, но недостоверное увеличение ИРИ, затем, спустя месяц достиг величины превышавшей на 16% исходную величину (р<0,05). При иммунокоррекции уже к 5-м суткам лечения ее эффективность превышала монотерапию на 18%.

Изменение уровня ^А в двух группах носят достоверный и разнонаправленный характер относительно исходного уровня на 30- сутки лечения.

Динамика в течении всего периода наблюдения в обеих группах характеризовалась снижением относительно исходного уровня.

Изменения уровня зависят от вариантов лечения. Так, в случае монотерапии данный класс иммуноглобулинов на 5-е сутки ( р> 0,05) практически не отличался от исходного значения ,тогда как с случае иммунокоррекции уровень снижается (р< 0,1).Эти изменения

становились более выраженными к 30-м суткам лечения. Анализируя эти данные об общей тенденции ^ классов А и М к повышению, а - к понижению, говорить о резких колебаниях в их концентрации в зависимости от вариантов лечения не приходится.

При сопоставлении динамики ЦИК и КАС в ходе терапии, обращают на себя внимание следующие факты: на 5-е сутки при ммуномодулирующей терапии ЦИК возрастают значительно (р< 0,05),что свидетельствует об активации иммунных реакций уже в раннем послеродовом периоде. Такого же уровня ЦИК при лечении детралексом мы выявили лишь на 30-е сутки, а в случае лечения пептидом эпифиза с детралексом на этом этапе исследования, отмечалось некоторое снижение ЦИК (р< 0,05).

Динамика КАС неоднозначна в наших наблюдениях. При лечении детралексом, комплементарная активность сыворотки крови при выраженном повышении ЦИК, неоднозначно понижалась (р< 0,01). Это указывает на

¿»КТТл5Н05 у^ЗСТКй КС'тмЛёМёНТи В ¿ш'М'^ОЛСТм^йОКИХ О^илдЯ^Х Комплементарная активность сыворотки крови под действием иммуномодуляции возрастает относительно исходного уровня на всех этапах наблюдения соответственно росту ЦИК. Это связано со значительным возрастанием активности иммунологических реакций, и не весь комплемент успевает иринять участие в этих реакциях. Свободный комплемент можно нивелировать ингибиторами кининов (аминокапроновая кислота).

Результаты исследований функциональной активности нейтрофилов с помощью НСТ-теста, обнаруживают существенные различия в его динамике у родильниц, получивших лечение детралексом и пептидом эпифиза в сопоставлении с результатами, полученными при монотерапии, в сторону их повышения к 30-м суткам. Принципиально важно, что в большей степени эти

изменения демонстрируются выраженным ростом НСТ- акт. При монотерапии НСТ-спонт. уменьшается (р<0,05), тогда как при лечении пептидом эпифиза с детралексом - значительно увеличивается (р< 0,001). Такая динамика НСТ-теста очевидно свидетельствует о существенном возрастании функциональной активности нейтрофилов, и, в частности, их поглотительной активности.

Сопоставить полученные результаты с данными литературы не представляется возможным, так как в доступных нам источниках нет указаний на апробированную нами методику терапии хронической венозной недостаточности в послеродовом периоде.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что на фоне проводимой иммуномодулирующей терапии у роднльниц с проявлениями варикозного расширения вен уже на пятые сутки от начала иммунокоррекции, наблюдается оптимизация большинства из анализируемых иммунологических параметров. Тогда, как по данным Greer I. М. (1997), восстановление способности лимфоцитов матери к нормальной пролиферации в ответ на действие антигенного стимула наблюдается лишь через месяц после родов. В большей степени это затрагивает Т- клеточное звено иммунитета, КАС,ЦИК, и особо возрастающую фагоцитарную активность сыворотки крови по результатам НСТ-теста. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению В-РОК, CD-3 и CD-4 и к уменьшению иммуноглобулинов классов М и А. Вышеперечисленные изменения очевидно обусловлены выраженным саногенетическим эффектом иммуномодулятора цитомединового ряда селективного действия за счет способности пептида эпифиза к осуществлению регуляторных воздействий в системе иммунного гомеостаза, что пашло подтверждение при клиническом анализе результатов в сравниваемых группах. Кроме пролонгированного уменьшения функциональных симптомов заболевания, судорог, выраженности отеков, дилятации вен придатков, в результате санирующего действия иммуноактивных клеток под действием пептида эпифиза значительно снижается риск развития послеродовых воспалительных заболеваний, таких как метроэндометрит и метротромбофлебит; своевременно происходит инволюция матки. Профилактика этих осложнении очень важна, так как, р.озннтптуп как острый ттр01тйсс_ n;r:¡ могут перейти т>. хроническое течение, что значительно снизит качество жизни женщины в последующие годы.

Проведенные нами лечебные мероприятия в раннем послеродовом периоде целесообразны и эффективны. Но, придерживаясь утверждения А. Т. Лидского (1958) о том, что варикозное расширение вен следует считать болезнью с того момента, когда появляются первые болевые расстройства, мероприятия по поддержанию тонуса вен необходимо предпринимать со второй половшгы беременности, что позволит профилактировать нарастание интенсивности клинических проявлений данной патологии, а следовательно улучшить состояние беременной женщины. Использование превентивных методов лечения в этом аспекте актуально. Общеукрепляющее действие купаний, холодных обтираний, утренней гимнастики в отношении

вышесказанного является бесспорным. Укрепление нервной системы, тонуса сосудов, мускулатуры вообще и нижних конечностей, в первую очередь, при этом имеет положительное влияние. Nabattof R.(1960), Ludwig Н. (1964); Betson J. (1964),Dodd H. (1976) рекомендовали неоднократное (получасовое) пребывание в горизонтальном положении с приподнятой на 30 градусов нижней частью кровати, что во время сна улучшит отток крови из больной конечности. Систематическое бинтование стопы, голени эластическими бинтами по методу И. М. Тальмана, ношение эластических чулок, предупредит прогрессирование болезни и развитие трофических расстройств, так как правильно выполненное эластическое сдавление бинтами ускоряет периферическое кровообращение в конечности в пять раз (Д. Г. Мамамтавришвили,1964).

Динамическое наблюдение за состоянием беременной с ранними проявлениями варикозного расширениея вен при проведении превентивных методов лечения, а также подбор оптимальной консервативной терапии в фазе компенсации- является актуальным и перспективным для более полного изучения проблемы варикозного расширения вен впервые возникшего при беременности.

ВЫВОДЫ.

1. Группой риска по развитию венозной недостаточности при беременности являются первобеременные с наследственной предрасположенностью к данной патологии и локализацией плаценты в ^ левых отделах матки.

2. Вторичный иммунодефицит, физиологически развивающийся у беременных, является благоприятным фоном для прогрессирования иммунных механизмов дилятации сосудов, варикозного их изменения, и требует адекватной иммунокоррегирующей терапии с первого дня послеродового периода.

3. Основным синдромом поражения иммунной системы у беременных с проявлениями варикозного расширения вен является значительное повышение количества Т-лимфоцитов, их дисбаланс на субпопуляционном уровне, подавление гуморального иммунитета,

zi-MviM-!»!!»« j I i^i ^IOVJ J«nüSMtwij KUjiü'ivwTiiü Iii!р^У'Ülpjl'v) 1ДИл IlNlму31.111»1л

комплексов и комплементарной активности сыворотки крови.

4. Подтверждена значимость оценки иммунного статуса у беременных и родильниц с патологией вен при помощи МКА, что позволяет выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта у данной категории больных.

5. Назначение с первых суток послеродового периода детралекса не приводит к пролонгированному эффекту от лечения по оценке клинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен и к полному восстановлению большинства иммунологических параметров на протяжении всего периода наблюдения, так как сохраняется субпопуляционный дисбаланс и дисиммуноглобулинемия.

На фоне прводимой иммуномодулирующей терапии у родильниц с патологией вен наблюдаются интенсивные и пролонгированные изменения клинических проявлений патологии вен в сторону их уменьшения. Кроме того, наблюдается оптимизация большинства иммунологических параметров, причем в большей степени это затрагивает Т- и В- клеточное звено иммунитета, что обусловлено выраженным саногенетическим эффектом пептида эпифиза, способного подвергаться каскадному процессингу пептидов, участвующих в нейро-медиаторных и нейро-гуморальных механизмах регуляции иммунного ответа.

6. Метод эхосканирования целесообразен для раннего распознавания дилятации вен яичников в послеродовом периоде, что позволит определить необходимость профилактики возможных осложнений и их лечения с обязательным использованием венотониксв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Беременные, имеющие хрош1ческую венозную недостаточность, подлежат превентивной терапии на протяжении беременности. К таким воздействиям относятся гимнастические упражнения, неоднократное в течении дня получасовое пребывание в горизонтальном положении н приподнятой на 30 градусов нижней части кровати, бинтование стой, голеней или ношение эластических чулок.

Целесообразно проведение профкурсов фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии штода общепринятыми препаратами, ввиду частого наличия названной патологии у этой категории беременных

Такие же мероприятия оправданы и в отношении группы риска по развитию варикоза во время беременности. К таковой относятся жешцины с отягощенной наследственностью, первой беременностью и левосторонней латерапьностью плаценты.

Сразу после родоразрешения, с 1-ых суток послеродового периода, необходимо назначение сочетанной терапии: детралекс и пептид эпифиза. Прием детралекса осуществляется в дозе 450 мг. 2 раза в сутки в течении 30-'гн пттрн пртггмд эпн^и^а назначается п— 10 мг в/м ! раз в сутки ^

Иммуноь'оррепгруюхцяя терапия в комплексе лечения оодилъниц с варикозным расширением вен проводится независимо от стадии заболевания.

Рекомендуемая доза препарата пептида эпифиза может быть в дальнейшем повторена по показаниям по данным иммунограммы.

В целях диагностики иммунодефишггных состояний у родильниц с патологией вен следует использовать иммунологические тесты второго уровня (МКА), позволяющие выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта и его выраженность.

Для определения степени дилятации яичниковых вен в раннем послеродовом периоде следует использовать метод эхосканирования. Ультразвуковая диагностика представляя собой часть клинического

обследования, целесообразна для наблюдения за динамикой изменения диаметра сосудов в процессе лечения.

Проведение всех перечисленных мероприятий позволяет в значительной степени оздоровить родильниц с варикозным расширением вен, санировать очаги варикоза, особенно в бассейне тазовых вен и, таким образом предупредить развитие в дальнейшем синдрома тазовых алгий и тем самым улучшить качество жизни родившей женщины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Профилактика варикозного расширения вен у женщин в послеродовом периоде. Материалы конференции акушеров-гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону, 1997.-С. 17.

2. Состояние иммунодепрессии у беременных с варикозным расширением вен, как фон для развития инфекционных осложнении в послеродовом периоде.(А.И. Поляк, Н.В.Рымашевский).Материалы конференции акушеров- гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону,1998.-С.6-7.

3. Клиническое и патофизиологическое обоснование применения пептида-эпифиза для лечения варикозного расширения вен в раннем послеродовом периоде.(А.И.Поляк,Н.В.Рымашевский). Материалы конференции акушеров-гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-

4. Консервативная терапия флебита малого таза.(М.С.Казарян, Е.И.Карнушин, А.Н.Рымашевский, В.В.Хоронько). Материалы Всероссийской научной конференции-СПб., 1998.-С.69.

5. Варикозная болезнь таза. (Н.В.Рымашевский, М.С.Казарян, Е.И.Карнушин). Научные труды 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа.-Ростов-на-Дону,1998.-С.76.

1000 п о

¿-\\jny , I у ^и.-ч^.и.

Подписано к печати

Формат 60x84 1/16. Бумага офсстная. Усл. печ. л. 1 Заказ № 59 Тиране 100 экз. Отпечатано в КМЦ "Колибри", Б. Садоная, 79

экз.