Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с использованием эндовазальной электрокоагуляции

АЛАГУЛОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Саранск 2013

005540744

Работа выполнена на кафедре общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович

Официальные оппоненты:

Рубцов Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», кафедра факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, профессор кафедры

Измайлов Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор ФГКОУ ВПО «Институт Федеральной службы безопасности РФ (г. Нижний Новгород)» заместитель начальника

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» декабря 2013 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат размещен на сайте Министерства образования РФ.

Автореферат разослан « ' »

2013 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБНК) представляет собой важную медицинскую и социальную проблему и встречается у 20 - 50% населения индустриально развитых стран (Покровский А.В. с соавт., 2006; Labropoulos N., 2004; Fowkes F.G.R. et al., 2007; Carandina S. et al., 2008). В России различными формами варикозной болезни страдает 35-38 млн. человек, причем 15% из них имеют трофические нарушения кожи разной степени выраженности, открытые или рецидивирующие язвы (Савельев B.C. с соавт., 2002; Абалмасов К.Г. с соавт., 2002).

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, ежегодный прирост новых случаев в популяции жителей развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (Callejas J.M., 2004), причем более 80% пациентов приходятся на возраст 30 -50 лет.

Успехи в лечении варикозной болезни связаны с внедрением малоин-вазивных методик: минифлебэктомии, эндоскопической диссекции перфо-рантных вен, лазерной коагуляции (Шиманко А.И. с соавт., 2007; Алексеев К.И. с соавт., 2008; Черноокое А.И. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2011; Hinchliffe R.J. et al., 2006; Frullini A. et al., 2007; Rabie E. et al., 2008). Среди них следует отметить внедрение в клиническую практику эндовазаль-ной лазерной коагуляции (Соколов, AJI. 2007; Покровский А.В. с соавт., 2008; Шиманко А.И. с соавт., 2008).

Однако накопленный опыт использования эндовазальной лазерной коагуляции, к сожалению, указывает на высокий процент рецидивов данного заболевания, в основном, связанный с процессами реканапизации и неоваску-ляризации (Vuylsteke М. et al., 2008; Theivacumar N.S. et al.,2009). Наблюдаются осложнения в виде теплового повреждения нервов (Cheng-Jen Chang et al., 2002), подкожных кровоизлияний (Taco М. A. L. et al., 2009; Tan К. К. et al., 2009). К тому же само техническое оснащение данного метода требует дорогостоящего оборудования.

Идентичным методом инвазивного лечения варикозной болезни является эндовазальная электрокоагуляция (Беляев А.Н., 2005, 2006; Корчагина В.Ю., 2008). Хотя этот метод известен с 60-х годов (Лампер С.Р., 1964), однако не получил широкого применения, ввиду недостаточной изученности клинических и патоморфологических изменений после эндовазальной электрокоагуляции, отсутствия фундаментальных исследований по данной проблеме.

Имеющийся опыт не позволяет, к сожалению, ответить на многие вопросы в области клинического применения метода эндовазальной электрокоагуляции в хирургии варикозной болезни. На сегодняшний день отсутствует стандартизированная методика проведения эндовазальной электрокоагуляции, нет четких показаний и противопоказаний к данному виду оперативного вмешательства. Не изучены особенности воздействия электрической

энергии на венозную стенку. Не определены преимущества данного метода по сравнению с комбинированной венэктомией. Изложенные моменты явились поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Определить показания к применению и дать сравнительную оценку эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии в лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Задачи исследования. 1. Показать особенности повреждения венозной стенки при различных режимах эндовазальной электрокоагуляции в плане профилактики рецидива варикозной болезни.

2. Определить показания к применению эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

3. Изучить осложнения после эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии, выявить специфические осложнения присущие каждому из методов оперативного лечения.

4. Дать сравнительную оценку эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии в лечении варикозной болезни нижних конечностей

Научная новизна. Установлены клинические и ультразвуковые критерии в качестве показаний для применения метода эндовазальной электрокоагуляции при лечении варикозной болезни нижних конечностей. Определены относительные противопоказания к ее проведению, заключающиеся в диаметре большой подкожной вены на бедре более 8 мм, и рассыпном варианте варикозной болезни.

Исследованы морфологические изменения стенки вены после эндовазальной электрокоагуляции в зависимости от мощности электрического тока. Установлена зависимость рецидива рефлюкса венозной крови по коагулированной вене от ее диаметра.

Определено, что при эндовазальной электрокоагуляции окклюзия просвета вены происходит за счет непосредственного повреждения стенки вены, без тромбообразования, что в последующем исключает такой механизм рецидива заболевания как реканализация коагулированной вены.

Изучены специфические осложнения и установлена эффективность эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни, по сравнению с комбинированной венэктомией.

Практическая значимость. Определены показания и относительные противопоказания для проведения эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни в плане профилактики рецидива заболевания.

Уточнены режимы выполнения эндовазальной электрокоагуляции с учетом степени повреждения венозной стенки и паравазальной клетчатки.

Выявлены преимущества применения эндовазальной электрокоагуляции по сравнению с комбинированной венэктомией, как по косметичности и травматичности операции, таки и по меньшему числу осложнений.

Изучены ближайшие и отдаленные ультразвуковые и клинические результаты после применения эндовазальной электрокоагуляции.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ РМ «Мордовская Республиканская клиническая больница», ЦНИЛ медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва». Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии им. проф. Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эндовазальная электрокоагуляция является клинически эффективным и косметически предпочтительным методом лечения варикозной болезни нижних конечностей по сравнению с классической венэктомией. Оптимальными вариантами лечения является 2-3 классы по классификации СЕАП с магистральным типом варикозного расширения вен и диаметром устья большой подкожной вены не более 8 мм.

2. Важными критериями полноты облитерации и оценки степени радикальности оперативного пособия при эндовазальной электрокоагуляции являются морфологические изменения стенки вены и цветное дуплексное сканирование вен.

3. Эндовазальная электрокоагуляция способствует облитерации коагулируемых вен в 96,5% случаев. По длительности оперативного пособия, травматичности, числу послеоперационных осложнений, эндовазальная электрокоагуляция является предпочтительным, по сравнению с комбинированной венэктомией.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих научных форумах: Всероссийской конференции хирургов и ХУП съезда хирургов Дагестана (Махачкала, 2010); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2011); Ежегодных (ХХХУ1-ХХХХ) научных конференциях «Огаревские чтения» медицинского института «МГУ им. Н.П. Огарева» (Саранск, 2009-2012); 1У межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2013). XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Публикации. По результатам исследования опубликованы 13 печатных работ, из них, 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, 1 рационализаторское предложение.

Объём и структура работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 121 странице компьютерной печати. Работа иллюстри-

рована 32 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 98 отечественных и 101 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен анализ лечения 236 больных варикозной болезнью с применением метода эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэк-томии на базе Мордовской Республиканской клинической больницы с 2006 по 2012 гг.

Исследования проведены в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. http://www.wma.net. 2008). Кроме того, все пациенты были осведомлены о методе эндовазальной электрокоагуляции, возможных осложнениях после ее применения. С учетом полученной информации больные давали письменное информированное согласие на проведение операции.

Пациенты, оперированные с применением метода эндовенозной электрокоагуляции, составили 1 (основную) группу (112 пациентов). Пациенты, оперированные с применением комбинированной венэктомии (124 человека) составили 2 группу (группа сравнения). В 1 группе, по клинической классификации СЕАР, второй класс составлял 26 пациентов, третий класс - 86 пациентов. Во 2 группе 2 класс составлял 24 пациента, третий - 100 пациентов. Таблица 1.

Таблица 1

Характеристика оперированных больных по группам с учетом клинической _классификации СЕАР_

Группы Кол-во пациентов Класс СЕАР

2 3

1гр. Эндовазальная элек- трокоагуляиня 112 26 (23,2 %) 86 (76,8%)

2 гр. Венэктомия 124 24 (19,4 %) 100(80,6%)

Обе группы были сходны по клинике, полу, возрасту, проводимому до-операционному обследованию и послеоперационной терапии.

Возраст больных колебался от 17 до 68 лет. Большинство заболевших мужчин и женщин приходилось на возраст 26 - 45 лет. Длительность течения заболевания составляла от впервые выявленного до 15 лет.

Сопутствующие заболевания выявлены у 23 больных (20,5%) в 1 группе и у 28 больных (22,5%) во 2 группе. Артериальная гипертензия имелась у 13 больных 1 группы и 14 больных 2 группы, сахарный диабет - у 3 больных 1 группы и 5 больных - 2 группы, ожирение - у 7 больных 1 группы и 9 больных - 2 группы.

Дооперационное исследование включало ультразвуковое сканирование вен на наличие клапанной недостаточности и рефлюкса венозной крови. Проводились клинические анализы крови, коагулограмма, электрокардиограмма, консультация терапевта. При необходимости обследование дополнялось консультациями смежных специалистов.

Перед операцией в сомнительных случаях больным дополнительно проводились функциональные пробы (на проходимость глубоких вен -Дельбе - Пертеса, клапанную недостаточность большой подкожной вены -Броди - Троянова - Транделенбурга). Всем больным маркировали варикозно расширенные и перфорантные вены в вертикальном положении.

Для проведения эндовазальной электрокоагуляции использовался аппарат для электрокоагуляции (ХВЧ-300-02 ЭлеПС) и биполярные электроды с изолированным проводником, которые через специальный разъем присоединялись к аппарату для электрокоагуляции. В большинстве случаев операции проводились под спинномозговой анестезией с использованием 2% раствора лидокаина.

Оперативное пособие заключалось в следующем. Вначале проводилась перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (этап Троянова-Транделенбурга) с тщательной перевязкой впадающих в устье венозных притоков. Затем в просвет дистальной части вены вводился электрод, который удавался провести до нижней трети бедра или до средней трети голени, реже - до медиальной лодыжки. Эндовазальная электрокоагуляция проводилась при мощности 90 Вт и вытягивании электрода из вены со скоростью 2 -3 см/сек. Рис. 1.

Рис. 1. Схема эндовазальной электрокоагуляции варикозно расширенной вены. 1. - кожа; 2 - подкожно-жировая клетчатка; 3 - коагулированный участок вены; 4 -головка электрода; 5 - электрод; 6 стенка вены; 7 - просвет вены.

За счет высокой температуры (свыше 160 0 С), создающейся в тканях, наступает обезвоживание и коагуляция белков стенки вены с последующей облитерацией ее просвета.

В зависимости от диаметра вены коагуляция проводилась электродами, имеющими диаметр головок от 3 до 5 мм.

На голени электрокоагуляция проводилась после введения электрода в подкожную вену около медиальной лодыжки. При поверхностном расположении вены паравазальную клетчатку инфильтрировали холодным 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 300 - 350 мл, что предупреждает ожог кожи, тепловое повреждение подкожной жировой клетчатки и подкожных нервов. При наличии на голени расширенных извитых подкожных вен, последние удалялись методом минифлебэктомии. Если перфорантные вены находились в проекции ствола коагулируемой вены, то дополнительных разрезов с целью их лигирования не делали, так как при электрокоагуляции происходила облитерация и устья перфорантных вен.

В послеоперационном периоде через 4-5 суток с момента производства операции, а также через 2, 6 месяцев, 1, 3 года проводилось ультразвуковое исследование вен с целью изучения степени облитерации коагулируемых вен, возможной реканализации их просвета с оценкой васкуляризации сафе-но-феморального соустья, наличия и состояния перфорантных вен.

Типичная венэктомия проводилась комбинированным способом, который включал перевязку устья большой подкожной вены (метод Троянова-Транделенбурга) стриппинг большой подкожной вены на бедре по методу Бебкока. Иссечение расширенных подкожных вен на голени проводилось по методу Нарата или с использованием метода минифлебэктомии. Перфорантные вены перевязывались надфасциально (метод Кокета).

Ультразвуковое исследование венозной гемодинамики, биохимические анализы проводились на догоспитальном этапе (до поступления - исходные данные), через 6-8 суток после операции. Регистрировались осложнения (боль, ожог кожи, парестезии, тромбофлебит, подкожные кровоизлияния, гематомы).

Для установления оптимальных параметров мощности электрического тока на 15 трупах эндовазальная электрокоагуляция проводилась в режимах 70, 90 и 100 Вт на сегменте большой подкожной вены в верхней трети бедра. Для исследования брался коагулированный участок вены длиной 10 см. Визуально оценивались макроскопические изменения, затем изучались микроскопические изменения стенки вены. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином по стандартной методике и рассматривались под увеличением х 40 и 130.

С целью изучения характера и степени повреждения варикозных вен после электрокоагуляции у больных, нами проводилось гистологическое исследование вен, взятых интраоперационно, путем резекции коагулированной вены в пределах 6 - 8 см из разреза в паховой области при увеличении х 40 и 130.

Методы исследования

В послеоперационном периоде анализировалась динамика температурной реакции, лейкоцитов в периферической крови, некоторых показателей коагулограммы.

Дуплексное сканирование вен проводили на аппарате Medison ACCUVIX VIO, который позволяет оценить состояние поверхностных, глубоких, перфорантных вен, наличие венозного рефлюкса. Важно уточнить топографическую локализацию перфорантных вен, с целью устранения венозного рефлюкса из глубоких вен. При наличии тромбов - определить их характер и протяженность. Оценить артериальную систему кровообращения конечностей.

Определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови проводилось унифицированным методом по биуретовой реакции. Определение альбумина проводилось унифицированным методом по реакции с бром-крезоловым зеленым. Белковые фракции определялись унифицированным методом электрофоретического разделения на пленках из ацетата целлюлозы.

Определение активности аспартатаминотранферазы (АсАТ) и апанина-минотрансферазы (АлАТ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов «ЭКОлаб - АсАТ» и «ЭКОлаб - АлАТ» унифицированным динит-рофенилгидразиновым методом Райтмана - Френкеля (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Карпищенко А.И., 1998).

Содержание общего билирубина и его фракций изучали по общепринятой методике Йендрашика - Клеггорна - Грофа (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Карпищенко А. И., 1999).

Исследование активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в плазме крови проводили с помощью набора реактивов ALKALINE PHOSPHATASE "FL" фирмы "Vital Diagnostic Spb" (Россия).

Уровень мочевины в плазме определяли диацетилмонооксимным методом (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982) по набору реактивов «ЭКОлаб -мочевина».

Концентрацию креатинина плазмы определяли по цветной реакции Яффе (метод Поппера) (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982; Карпищенко А.И., 1999) реактивами фирмы "Lachema" (Чехия).

Состояние коагуляционного гемостаза оценивали по следующим тестам: время рекальцификации плазмы по Bergerhof и Roka (1954); тромбиновое время свёртывания по R. М. Biggs, R. G. Makfartane (1962); протромбиновое время по A.J. Quick с расчетом ПТИ в процентах (1935); фибриноген гравиметрическим методом по P.A. Рутберг (1961); активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ) с использованием «АПТВ - теста» фирмы Технология - Стандарт (г. Барнаул) (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001). Международное нормализованное отношение (MHO),

рассчитывалось как отношение протромбинового времени пациента (ПТВ) к нормальному ПТВ, возведенное в значение международного индекса чувствительности (МИЧ), использованного при тесте реагента. MHO = (ПТВ паци-ента/ПТВ норма)мич

Определение площади подкожных гематом. Подкожные кровоизлияния и гематомы чаще по форме напоминали эллипс, поэтому для вычисления их площади применяли формулу для вычисления площади эллипса (рис. 2).

b

Рис. 2. Определение величины подкожных гематом по вычислению площади эллипса. Обозначения: а-длина большой полуоси, Ъ - длина малой полуоси

Площадь эллипса равна произведению длины большой и малой полуосей эллипса на число пи (3.14). 8=71 аЬ, где Б - площадь эллипса; п - число пи (3,14); а-длина большой полуоси; Ь - длина малой полуоси.

Интраоперационную кровопотерю определяли путем взвешивания салфеток до и после операции весами Веигег кэ 22 с учетом, что 1 мл крови весит 1 грамм.

Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий (р) определяли между показателями 1 и 2 групп. При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95 % (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении эндовазальной электрокоагуляции нами замечено, что различная по мощности электрическая энергия вызывала разную степень коагуляции стенки вены. Для установления оптимальных параметров нами эн-довазальная электрокоагуляция проводилась в режимах 70, 90 и 100 Вт на трупном материале. Визуально оценивались макроскопические изменения, затем изучались микроскопические изменения стенки вены при увеличении х 40 и 130.

Патологические изменения в коагулируемом сегменте вены оценивались по следующим критериям: наличие карбонизации, тепловое повреждения интимы и адвентиции, перфорация стенки вены, воздействие на прилегающие периваскулярные ткани в области электрокоагуляции.

Макроскопические изменения вен после ЭЭК при мощности 70 Вт характеризовались умеренным уменьшением диаметра вены на 1/4, небольшим сморщиванием вены и изменением ее цвета.

При проведении эндовазальной электрокоагуляции в режиме мощности 90 Вт макроскопически вена представляла собой плотный тяж с уменьшением диаметра на 1/2 (рис. 3).

А Б

Рис. 3. А. Вид варикозно измененной вены после электрокоагуляции. Имеются неравномерно суженные участки вены в местах плотного контакта электрода со стенкой вены. Б. Вена на продольном разрезе без электрокоагуляции (1) и после электрокоагуляции (2).

Вена в диаметре неровная, имелись участки резкого сужения (область более длительного контакта электрода со стенкой вены). Просвет вены, при попытке ввести эластический зонд, отсутствовал. Участки коагуляционного некроза стенки вены обусловлены неравномерной скоростью извлечения электрода и в местах обугливания стенки контакт с электродом был более длительным. В просвете вены наличие тромбов не оказалось.

В микропрепаратах стенки вены отсутствовала эндотелиальная выстилка или наблюдался коагуляционный некроз, внутренняя поверхность представлена мышечной оболочкой с участками коагуляционного некроза.

Наружный слой мышечной оболочки с дистрофическими изменениями. Просвет вены был резко сужен.

При извлечении электрода со скоростью 2-3 см/сек, происходила равномерная коагуляция стенки вены с умеренным отеком стенки, уменьшением просвета вены. Важно отметить, что в просвете вены отсутствовали эритро-цитарные сладжы. Последующее тугое бинтование конечности способствовало полной облитерации вены.

При электрокоагуляции в режиме мощности 100 Вт происходило повреждение не только стенки вены, но и паравазальной клетчатки. Визуально вена представляла обугленный тяж с тотальным некрозом стенки (рис. 4).

Рис. 4. Вена после эндовазальной электрокоагуляции в режиме 100 Вт. Цвет вены темно серый с участками обугливания. Сужение вены в диаметре более чем в 2 раза. Просвет вены полностью отсутствует. 1 - участок вены без коагуляции; 2 - участок вены после электрокоагуляции.

Микроскопически вена представляла неправильной формы образование. При этом просвет вены прослеживался нечетко с участками соединительнотканных тяжей и обширными зонами некроза. В прсвете вены лежали свободные фрагменты ее стенки. Нарушалась дифференцировка и потеря различия между коллагеновыми и мышечными волокнами. Имелось ожоговая деструкция не только стенки вены, но и паравазальной клетчатки. Учитывая, что рядом с венами в подкожной клетчатке проходят кожные нервы, используемая мощность в 100 Вт может стать причиной их теплового повреждения с клиническими проявлениями парестезии различной площадью и степни выраженности

Нами изучена зависимость полноты электрокоагуляции от диаметра коагулируемой вены путем исследования рецидива рефлюкса венозной крови по коагулированной вене в различные сроки после операции.

В отечественной литературе практически нет данных о зависимости эффективности эндовазальной элктрокоагуляции от диаметра коагулируемой

вены. В иностранных источниках приводятся данные (СИааг С1 е! а1., 2011), свдетельствующие о том, что при лазерной облитерации диаметр вены существенной роли не играет в частоте осложнений и полноте облитерации просвета вены.

Однаки наши наблюдения указывают на то, что диаметр вены оказывает существенную роль в степени облитерации ее просвета. При лазерной коагуляции практически нет контакта электрода со стенкой вены (диаметр электрода, 1,5-2 мм, в несколько раз меньше диаметра вены) и коагуляция осуществляется посредством высокой температуры, передающееся на стенку вены через кровь. В данном случае плотный контакт со стенкой вен не обязателен, даже и не нужен, вследствие опасности перфорации стенки вены ^БвеНк^ В. С. е1 а1., 2008). В отличие от лазерной коагуляции, эффективность электрокоагуляции зависит от плотности контакта электрода со стенкой вены. Поэтому важен подбор диаметра головки электрода в зависимости от диаметра коагулируемой вены.

Нами прослеживалась зависимость количества рецидивов рефлюкса венозной крови в зависимости от диаметра коагулируемой вены. При диаметре вены до 6,5 мм, мы не наблюдали рецидива заболевания. И в то же время при диаметре вены больше 8,5 мм, рецидив рефлюкса венозной крови по большой подкожной вене возник у 3 пациентов.

Эффективность метода эндовазальной электрокоагуляции нами изучена в сравнении с методом комбинированной венэктомии, которая проводилась по стандартной методике с применением следующих этапов: Троянова - Транделенбурга - Бебкока - Нарата - Кокета.

Предоперационный койко-день в обеих группах не превышал 2 дней. В 1 группе он соответствовал 1,3±0,8, во 2-й - 1,9±0,4 (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения варикозной бо-

лезни нижних конечностей методом эндовазальной электрокоагуляции (1 группа) и комбинированной венэктомии (2 группа)___

Группы Койко-дни до операции Койко-дни после операции Площадь подкожных кровоизлияний (см2) Общая длина операционных разрезов (см) Антибактериальная терапия проводилась (%)

1гр. 1,3±0.8 9,7 ± 0,24 4 ±0,1 12 ±0,8 10,7

2гр. 1,9 ±0,4 10,5 ±0,22 Р < 0,05 43,4 ± 1.2 Р < 0.001 30 ±2 Р<0,001 57,2

Примечание: Р - достоверность различий между 1 и 2 группами

Более существенно отличались величины койко-дней в послеоперационном периоде (в 1 группе - 9,7 ± 0,24 дня, во 2-й - 10,5 ±0,22 дня). Большая длительность послеоперационного периода при классической венэктомии

обусловлена как травматичностью операции, так и наличием кожных швов на бедре и голени, которые снимались на 8 - 10 дни послеоперационного периода, а также подкожными кровоизлияниями и гематомами, требующими дополнительного физиотерапевтического лечения.

Значительная разница отмечалась при сравнении площади подкожных кровоизлияний и гематом. После эндовазальной электрокоагуляции варикозных вен небольшие гематомы площадью 4 ±0,1 см2 регистрировались в области дополнительно проводимых минифлебэктомий. После комбинированной венэктомии площадь гематом достигала 43,4 ±1,2 см2 (рис. 5) и располагались, в основном, по медиальной поверхности бедра.

Электрокоагуляция

Венэктомия

□ Площадь гематом (см2) □ Длина разрезов (см)

Рис. 5. Площадь гематом (см2) и длина кожных разрезов (см) после операций с использованием метода эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии

Важным показателем эффективности эндовазальной электрокоагуляции явилась длина кожных разрезов. Часто этот показатель был решающим в пользу применения эндовазальной электрокоагуляции, особенно у лиц молодого возраста. У пациентов 1 группы длина кожных разрезов соответствовала 12+0,8 см (при оценке длины кожных разрезов учитывались разрезы при минифлебэктомии). После комбинированной венэктомии средняя длина кожных разрезов соответствовала 30+2 см.

У 71 (57,2%), пациента после комбинированной венэктомии использовались с лечебной целью антибиотики, тогда как после электрокоагуляции -только у 12(10,7%).

В плане сравнения двух методов оперативного лечения варикозной болезни важное значение имеют такие показатели как продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери.

Нами определена продолжительность операции при использовании метода эндовазальной электрокоагуляции и комбинированной венэктомии. Выяснилось, что операции, проводимые у больных с различными классами по классификации СЕАР, имеют различную продолжительность. В классе СЕАР 2 она составила 34,9±1,1 минут, в классе СЕАР 3 - 42,4±0,9 минут. Разница в длительности оперативного пособия была связана с большим проявлением варикозной трансформации вен на голени и с более частым использованием в последнем случае минифлебэктомии.

При использовании комбинированной венэктомии продолжительность операции также зависела от клинического класса СЕАР. При СЕАР 2 продолжительность операции составила 38,2±1,6 мин, а при СЕАР 3 - 50,4±2,1 мин.

При сравнении длительности операций у больных 1 и 2 группы с клиническим классом СЕАР 2 разница в продолжительности операции менее существенная, чем у больных с клиническим классом СЕАР 3. Это связано с дополнительными разрезами по ходу варикозных узлов, в проекции перфо-рантных вен у пациентов 2 группы. Значительная часть времени тратилась на наложение внутрикожных косметических швов.

Объем кровопотери определяли путем взвешивания марлевых салфеток до и после операции с учетом, что 1 мл крови весит 1 грамм. Объем кровопотери определяли у 52 пациентов 1 группы (СЕАР 2 - 26, СЕАР 3 -26) и у 48 пациентов 2 группы (СЕАР 2 - 24, СЕАР 3 - 24).

Полученные результаты свидетельствовали, что объем интраопераци-онной кровопотери зависел от класса СЕАР и метода оперативного лечения. При клиническом классе СЕАР 2 объем кровопотери в обеих группах был достоверно ниже, чем у больных с клиническим классом СЕАР 3 (СЕАР 2: 63±1,1 - в 1 группе и 246,5±6,5 мл - во 2 группе. СЕАР 3: 104±2,4 - в 1 группе и 305±9,5 мл - во 2 группе).

Достаточно существенная разница в объеме кровопотери наблюдалось в зависимости от метода оперативного вмешательства. После операций с использованием эндовазальной электрокоагуляции объем кровопотери в СЕАР 2 и СЕАР 3 классах составил 63±1,1 и 104±2,4 мл, тогда как после комбинированной венэктомии - 246,5±б,5 и 305±9,5 мл (Р<0,05), что в 3,9 и 2,9 раза больше, чем после эндовазальной электрокоагуляции. Эти данные убедительно свидетельствовали о меньшей травматичности операции эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Важным составляющим эффективности оперативного метода является количество послеоперационных осложнений. При эндовазальной электрокоагуляции осложнения, в основном, были связаны с температурным воздействием на окружающие вену ткани (ожог кожи, индурация подкожной клетчатки, тепловое повреждение кожных нервов). При комбинированной венэктомии осложнения были связаны с травматичностью оперативного вмешательства (под-

кожные гематомы, кровоизлияния, травматическое повреждение нервов, кровотечение из ран). Таблица 3.

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения при комбинированной венэктомии и эндовазальной электрокоагуляции.

Вид осложнения 1 группа (п = 112) 2 группа (п = 124)

Ожог кожи 1 - 2 ст. 4 0

Тромбоз глубоких вен голени 1 2

Лимфорея 0 1

Острый тромбофлебит 1 2

Травма нервов, парестезии 4 2 (1,6%)

Гематомы* 0 9 (7%)

Кровотечение из ран 0 3 (2,4%)

Всего 11 (9%) 19 (15%)

Примечание: "Гематомы учитывались как осложнение при диаметре больше 9 см.

Специфичными для эндовазальной электрокоагуляции осложнениями были ожоги кожи, которые наблюдались у 4 пациентов (3,6%), а также тепловое повреждение периферических нервов (4 пациента - 3,6%).

После комбинированной венэктомии на первом месте зафиксированы такие осложнения как подкожные гематомы и кровоизлияния (9 больных -7%). Кровотечения из ран были у 3 больных и наблюдались из разрезов в паховой области. Общее количество осложнений после эндовазальной электрокоагуляции составило 9%, а после комбинированной венэктомии - 15%.

ВЫВОДЫ

1. Эндовазальная электрокоагуляция является эффективным методом радикального лечения варикозной болезни нижних конечностей. Показаниями для ее применения являются диаметр коагулируемой вены не более 9 мм, магистральный тип варикозного расширения вен, 2 и 3 классы варикозной болезни по клинической классификации СЕАР.

2. Оптимальной мощностью при эндовазальной электрокоагуляции варикозных вен является 90 Вт, что подтверждается достаточной степенью повреждения стенки вены и облитерации ее просвета.

3. Одним из важных условий профилактики рецидива варикозного расширения вен является плотное соприкосновение головки электрода со стенкой вены. В этом случае облитерация просвета вены идет не за счет тромбообразования, а вследствие термического повреждения стенки вены, что исключает такой механизм рецидива как реканализация просвета вены.

4. Специфичные для эндовазальной электрокоагуляции осложнения связаны с температурным воздействием на окружающие вену ткани (ожог кожи, тепловое повреждение кожные нервов, тромбофлебит) и встречаются в 9% случаев. Для венэктомии характерны осложнения, связанные с травматичностью оперативного вмешательства (подкожные гематомы, кровоизлияния, травматическое повреждение нервов, кровотечение из ран) и встречаются в 15% случаев.

5. Высокая косметичность и меньшая травматичность эндовазальной электрокоагуляции, по сравнению с комбинированной венэктомией, подтверждается укорочением более чем в 2 раза длины кожных разрезов, уменьшением в 10,2 раза площади подкожных гематом и кровоизлияний, снижением в 2, 3 раза интраоперационной кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями для эндовазальной электрокоагуляции при лечении варикозной болезни является магистральный тип варикозной болезни, диаметр устья большой подкожной вены на бедре не более 9 мм.

2. Обязательным этапом эндовазальной электрокоагуляции является кроссэктомия, для профилактики процессов неоваскуляризации и реканализации большой подкожной вены.

3. Оптимальными параметрами эндовазальной электрокоагуляции является сила тока в 90 вт. Процесс коагуляции целесообразно осуществлять при извлечении электрода со скоростью 2-3 см/сек.

4. С целью профилактики теплового повреждения кожи и нервов перед эндовазальной электрокоагуляцией рекомендуется инфильтрация подкожной клетчатки холодным раствором 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 200 -300 мл по ходу коагулируемой вены.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Преимущества и недостатки метода эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Труды Всероссийской конференции хирургов и XYII съезда хирургов Дагестана. Махачкала. 2010. С. 32.

2. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Эндовазальная электрокоагуляционная хирургия варикозной болезни. XI съезд хирургов Российской Федерации. 2527 мая 2011: Материалы съезда - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. С. 46.

3. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Эффективность эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Тезисы научно-практической конференции. СПб: Изд-во «Альта Астра», 2011. С. 14.

4. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Морфологические изменения венозной стенки после эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. (Тезисы). Санкт-Петербургские рождественские встречи. Тезисы научно-практической конференции. СПб: Изд-во «Альта Астра», 2011. С. 16.

5. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» 21октября 2011 г. Пенза 2011. С. 14-15.

6. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова,- Саранск: Типография «Прогресс», 2011 С . 252254.

7. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Использование метода эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения: материалы Всероссийской конференции с международным участием (12 - 14 сентября 2012 г.) - Ульяновск: УлГу, 2012. С. 5-1.

8. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Особенности повреждения венозной стенки при эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Флебология. 2013. №1 С. 36-41.

9. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Применение эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки 2013. № 1. С. 31-39.

10. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Отдаленные результаты после эндовазальной электрокоагуляции в лечении больных с варикозной болезнью Труды международной конференции «Новые направления и отдаленные резуль-

таты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» г. Новосибирск, 28 июня 2013 года. 2013. С. 10.

11. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Применение эндовазалыюй электрокоагуляции у больных с варикозной болезнью. Медицинский альманах. 2013. №5. (29). С. 148-150.

12. Алагулов A.A., Беляев А.Н. Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни. Вестник новых медицинских технологий - 2013 - N 1. Электронный журнал. Режим доступа: www.medtsu.tula.ru/VNMT/iiidex_e.html

13. Алагулов A.A. Эндовазальная электрокоагуляция как метод лечения варикозной болезни. Наука и образование в XXI веке: Сб. научных трудов по материалам международной научно - практической конференции 30 сентября 2013 г.; Министерство образования и науки РФ. Тамбов: Изд-во ТРОО «Бизнес Наука Общество», 2013. С. 17-21.

14. Комбинированный аспирационный электрод для эндовазальной электрокоагуляции. Удостоверение на рационализаторское предложение №1143, выдано ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарева» 07.10.2013 г.

Подписано в печать 08.11.13. Объем 1,0 п. л. Тираж 120 экз. Заказ № 1557.

Типография Издательства Мордовского университета 430005. Саранск, ул. Советская, 24