Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Варикозная болезнь вен нижних конечностей при беременности

На правах рукописи

Шарав Цэрэнсамбуу

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна,

доктор медицинских наук Семендяев Андрей Александрович

Ведущая организации: Сибирский государственный медицинский университет, г. 1омск

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.001 038.02 при ГУ Научный центр медицинской -жологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И.М. Мадаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей - одна из самых распространенных форм патологии периферических сосудов. Проблема варикозного расширения вен нижних конечностей и вен бассейна малого таза, возникшего у женщин в связи с беременностью и родами, решена далеко не окончательно.

Согласно данным современной литературы, различные формы этого заболевания встречаются у 25-41% женщин репродуктивного возраста (Макаров О.В., Озолиня Л.А., 1998; Газдиева З.М., 1999; Ronston Е. et. al, 1989; Callam M.J., 1994; Mashiah A., Berman V., Thole H.H.etal., 1999).

Высокая частота варикозной болезни у беременных и родильниц объясняется возникновением в период гестации множества предрасполагающих факторов. К ним относятся: увеличение массы циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменения микроциркуляции и гемостаза (Eguchi К., Mitsui Y., Yonezawa M., et al., 1993; Edouard D.A., Pannier B.M. London G.M. et al., 1998; Cordts P.R., Gawley T.S., 1996; Greer J.A., 2000).

Заболевание вен у женщин часто осложняет течение беременности, родов и послеродового периода. По данным Кулакова В.И. и соавт. (1987), Савельевой Г.М. и соавт. (1992), Рымашевского Н.В. и соавт. (1998), Газдиевой З.М. (1999), Bates S.M., Ginsberg J.S. (1997), Vitale N., De Feo M., De Santo L.S. et al. (1999), Letsky E. (1997) у пациенток с варикозным расширением вен нижних конечностей достаточно высокой является частота раннего токсикоза и гестоза (10%), хронической гипоксии плода (10%), патологии пуповины (26%), несвоевременного излитая околоплодных вод (24%), слабости родовой деятельности (15%), кровотечений в раннем послеродовом периоде (18%), послеродового эндометрита (7%). В свою очередь, варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен, тромбоэмболией сосудов (Макацария А.Д. и соавт., 1991; Ellison I, Walker I.D., Greer I.A., 2000; Gould M.K. et al., 1999).

Кроме того, патология вен бассейна малого таза является причиной возникновения хронических болей в последующие годы жизни женщины (Мозес В.Г., 1998; 2000; Газ-диева З.М., 1997; 1998; Поляк А.И., Рымашевский Н.В.).

Таким образом, значительная часть женщин репродуктивного периода, имеющих в анамнезе беременности и роды, будут нуждаться в лечении варикозной болезни. Актуаль-

РОС UAIIunMA flLUAU

I

«

ным является также проведение единой лечебной тактики во время беременности для улучшения ее исходов как для матери, так и для плода.

Учитывая, что среди осложнений беременности при варикозной болезни вен ведущее место занимают гипоксические состояния плода, обусловленные фетоплацентарной недостаточностью, актуальной проблемой является совершенствование диагностики плацентарной недостаточности на ранних стадиях ее развития, что является основой профилактики тяжелых перинатальных осложнений.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, для повышения эффективности диагностики плацентарной недостаточности, гшюксических состояний плода.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить течение беременности, состояние плода и исходы родов у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Изучить состояние фетоплацентарной системы у беременных с варикозной болезнью вен.

3. Изучить взаимоотношения артериального и венозного кровотока в сосудах пуповины с использованием допплерометрии у беременных с варикозпой болезнью вен нижних конечностей.

4. Разработать алгоритм комплексной функциональной оценки фетоплацен-тарной системы у беременных с варикозной болезнью вен.

Научная новизна работы. Установлено, что первородящие пациентки с варикозной болезнью вен чаще страдали воспалительными заболеваниями придатков матки и невынашиванием беременности. Варикозная болезнь вен нижних конечностей сопровождается варикозным расширением вен матки. У беременных с варикозной болезнью вен установлены различия в количественных и качественных характеристиках эритроцитов: увеличение среднего объема эритроцитов, снижение осмотической их резистентности. Гормональная функция плаценты характеризуется снижением концентрации прогестерона и эс-триола в сыворотке крови, неустойчивым типом адаптации фетоплацентарного комплекса. Проведено изучение взаимоотношений между кровотоком в артериях и венах пуповины, установлены критерии ранней диагностики гипоксии плода у пациенток с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Беременные с варикозной болезнью вен представляют собой группу высокого риска перинатальной патологии и нуждаются в специализированном наблюдении, обследовании, начиная с первого триместра беременности.

Для ранней диагностики нарушений фетоплацентарной системы у беременных с варикозной болезнью необходимо в 1 триместре беременности при УЗ-исследовании оценивать дилатацию яичниковых вен, детально описывать расположение и «калибр» визуализированных сосудов придатков. Во 2-м и 3-м триместрах беременности для оценки состояния плода проводить допплерометрическое исследование кровотока в венозном протоке.

С целью профилактики плацентарной недостаточности и прогрессирующего течения варикозной болезни с первого триместра беременности применять лекарственные препараты, направленные на улучшение реологических свойств крови и препараты с флебото-низирующим действием.

Положения, выносимые на защиту:

1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из ведущих осложнений беременности, требующих медикаментозной коррекции плацентарной недостаточности.

2. Изменение гематологических показателей (эритроциты, фибриноген, антитромбин-Ш), гормональной функции плаценты (ХГ, прогестерон, эстриол), являются лабораторными критериями плацентарной недостаточности.

3. Комплексная оценка показателей артериальной и венозной гемодинамики в сосудах пуповины обеспечивает полноценную диагностику внутриутробного состояния плода при варикозной болезни вен нижних конечностей у матери.

Внедрение в практику здравоохранения. Полученные данные диагностики и оценки кровотока в артериях и венах пуповины внедрены в практику акушерских учреждений г. Иркутска.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на обществе врачей акушеров-гинекологов г. Иркутска (2003, 2004 гг.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 2004). Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии Иркутского государственного медицинского университета.

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждения научных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, список литературы, включающий 104 русских и 38 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучено течение беременности и исходы родов для матери и плода у 233 женщин, родоразрешенных в областном перинатальном центре г. Иркутска за период с 2002 по 2004 гг. Оценка меди-кобиологических данных, особенности клинико-лабораторньгх показателей гестационного процесса и родоразрешения проводилось в сравниваемых группах.

Формирование групп проводили на основании выявления признака варикозного расширения вен нижних конечностей у беременных в ранние сроки беременности, степени выраженности венозной недостаточности.

Для оценки степени тяжести варикозной болезни вен нижних конечностей использовали рекомендации и международную классификацию клинических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР). В группу обследованных беременных мы включили пациенток со следующими стадиями:

Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1. Телеангиоэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2. Варикозно расширенные вены.

Исследования проводились в следующих группах:

1 группа - клинического сравнения - 40 беременных женщин без экстрагенитальной патологии: 20 пациенток - первобеременных, 20 пациенток повторнобеременных.

2 группа - беременные с варикозной болезнью - 193 пациентки: 28 первоберемен-ных, 165 -повторнобеременных.

Анализ полученных результатов проводился в 2 этапа. На 1 этапе из общей выборки обследованных беременных женщин формировались сравниваемые группы. В сравниваемых группах оценивались медико-биологические показатели. На 2 этапе среди выделенных групп обследованных женщин по разработанной нами схеме у беременных изучались особенности течения беременности, их клинические данные, функция фетоплацентарного комплекса.

Всем беременным с варикозной болезнью вен, согласно рекомендациям, проводилась ангиопротекторная терапия: гинкор-форт в III триместре беременности по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней или детралекс по 1 табл. 2 раза в день в течение 30 дней.

Из лабораторных показателей у беременных определялись следующие: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, общий объем эритроцитов (гематокритная величина) , среднее содержание гемоглобина в эритроците, осмотическая резистентность эритроцитов, количество ретикулоцитов, средний объем эритроцитов, количество тромбоцитов, время рекальцификации стабилизированной плазмы, протромбиновый индекс, фибриноген, агрегация тромбоцитов, антитромбин Ш.

Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса производилась по содержанию ХГ, прогестерона, эстриола, кортизола в сыворотке крови. Исследование гормонов проводили радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов «Cis-bio International» (Франция).

Определение парциального потребления газов крови и показателей КЩР проводили на анализаторе «ABL-50» фирмы «Radiometer» (Дания).

Изучение сердечной деятельности плода проводили в антенатальном периоде с помощью кардиотокографа «Fetal Monitor AM-66», «Fetalhard-2000» с компьютерной обработкой.

Ультразвуковое исследование состояния плода и изменение скорости кровотока в сосудах маточно- плацентарного и плацентарно-плодового кровотока проводилось на аппарате «Aloka-5500» (Япония), «Acuson-Aspen» (США). Для повышения диагностических возможностей допплерометрического исследования изучали соотношение СДО, ИР в терминальных ветвях' артерий пуповины. Исследование кровотока в венозном протоке осуществляли при среднесагитгальном продольном сечении туловища плода или косом поперечном сечении верхней части его живота. Исследования проводили на диагностическом приборе «Toshiba-SSM- 140A» (Япония).

Допплерометрию церебральных артерий у новорожденных проводили по стандартной методике. Определялись основные параметры кровотока с вычислением на их основании значений ИР в бассейнах ПМА, БА, СМА. Исследование проводили на аппарате «Apogee-800» (США).

Оценка физического развития и состояния нервной системы у 145 новорожденных проводилось в периоде ранней постнатальной адаптации.

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с помощью современных статистических методов (Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 1998; Гланц С, 1999) на ММ PC Pentium II - 266, с использованием стандартных пакетов программ. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), ошибки средних (m), среднеквадратического отклонения (о). Серии сравнивали между собой по дисперсиям с помощью критерия Фишера (F), и по средним с помощью

критерия Стьюдента (Т), включая проверку гипотезы о равенстве средних и дисперсий групп. Проводилось вычисление статистических характеристик одномерных совокупностей. Определялись коэффициенты соответствия (5^).

Наблюдение и обследование беременных и новорожденных проводилось на базе областного перинатального центра Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач к.м.н. П.Е. Дудин), областного диагностического центра (главный врач - к.м.н. И.В. Ушаков). В статистической обработке принимала участие лаборатория математического анализа и моделирования НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (заведующий лабораторией - д.б.н. В.П. Ильин).

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей. Так, оказалось, что варикозное расширение вен нижних конечностей, характерно для женщин молодого возраста. Средний возраст пациенток составил 28,2±0,27 лет в основной группе и 29,7±0,39 в группе клинического сравнения.

Выявлена зависимость развития варикозной болезни при первой беременности, в зависимости от места проживания. Из числа первобеременных 60,7% составили жительницы городов. У пациенток с варикозной болезнью достоверно чаще диагностировались воспалительные заболевания придатков матки (р<0,001), невынашивание беременности. Среди пациенток с варикозной болезнью невынашивание беременности отмечалось в 14,5% случаев, причем 2 выкидыша в анамнезе имели 6,1% женщины, более 3-х выкидышей - 1,8 % соответственно (р<0,001). Исследованиями показано, что варикозная болезнь чаще развивается при раннем начале половой жизни, перенесенных абортах, воспалительных заболеваниях матки и придатков, коротким (до 1 года) интервалом между беременностями. Масса тела до наступления беременности у первобеременных с варикозной болезнью была достоверно выше (р<0,01), чем в группе клинического сравнения, и составляла 71,57±3,53 кг и 62,3±2,54 кг, соответственно.

У 1/3 пациенток варикозной болезни сопутствовала та или иная экстрагенитальная патология (пиелонефрит, сосудистые дистонии, миопия).

Течение I триместра беременности у 78,6% первобеременных, у 81,2% повторнобе-ременных основной группы протекало без осложнений, в группе клинического сравнения в 90% и 85% случаев, соответственно. Во П триместре беременность протекала без осложнений у пациенток с варикозной болезнью вен в 75% и 66,2% в группе клинического сравнения в 80% (р<0,001).

У 25,5% первобеременных и 27,8% повторнобеременных отмечалось прогрессирующее течение варикозной болезни.

Третий триместр беременности характеризовался прогрессирующим течением варикозной болезни у первобеременных (37,5%), чаще диагностировалась хроническая плацентарная недостаточность, дистресс плода. Если в группе клинического сравнения, беременность протекала без осложнений в 90% и 85% наблюдений, то у пациенток с варикозной болезнью вен - в 57,3% и 40,1% случаев, соответственно (р<0,001).

Осложненное течение беременности определило и частоту преждевременных родов, преждевременного излитая вод, хронической гипоксии плода (р<0,001).

Наши исследования показали, что варикозная болезнь вен нижних конечностей часто сопровождалось расширением вен матки и в основном не имело клинических проявлений, и только в 13,4% случаев беременные отмечали постоянные ноющие боли внизу живота и в пояснице. При сочетании варикозной болезни вен нижних конечностей и вари-козе вен матки выявлялись симптомы венозной недостаточности, которые проявлялись в основном после 20 недель гестации. Ведущее место среди симптомов венозной недостаточности составили: чувство тяжести в ногах (79,0%), парестезии (67,7%), судороги (45,2%), кожный зуд (25,8%).

Причем, первые симптомы венозной недостаточности появлялись на одной из конечностей, с течением беременности симптомы заболевания прогрессировали и к 32-34 неделям гестации были наиболее выражены. При первой беременности преобладали изменения на одной конечности, у повторнобеременных наблюдалось двустороннее расширение вен нижних конечностей.

При анализе локализации плаценты в полости матки было установлено, что у пациенток с варикозной болезнью вен, как у первобеременных, так и у повторноберемен-ных, плацента чаще (р<0,001) располагалась на боковых стенках матки.

Исследование некоторых гематологических показателей в динамике беременности у пациенток с варикозной болезнью вен показало, что в I триместре беременности уровни концентрации гемоглобина и количества эритроцитов были достоверно выше (р<0,001), чем в группе клинического сравнения, увеличение процента ретикулоцитов до 5,7±0,1% свидетельствует об усилении эритропоэза и является компенсаторно-приспособительной реакцией организма матери.

Во II и III триместрах беременности указанная тенденция сохранялась в группе пациенток с варикозной болезнью. Перед родами отмечено дальнейшее увеличение количества эритроцитов, показателя гематокрита и числа ретикулоцитов (р<0,001) (табл. 1).

Гематологические показатели у беременных с варикозным

расширением вен (Ш триместр, 37-40 недель)_

Гематологические показатели Статистические показатели Контрольная группа (п=20) Основная группа (п=51)

Количество эритроцитов , в 1 мкл крови М±т 3,62±0,03-10° 3,90±0,03'10°

Р <0,05

Pi <0,01 <0,01

Содержание гемоглобина, г/л М±т 116,50±0,66 121,2б±0,84

Показатель гематокрита М±т 0,36±0,003 0,38±0,002

Р <0,001

Pi <0,001 <0,001

Число ретикулоцитов М±т 6,9±0,4 13,4±0,3

Р <0,001

Pi <0,001

Р - достоверность различия показателей в сравниваемых группах в III третьем триместре. Pi - достоверность различия показателей в контрольной и основной группах в сравнении со II триместром.

У пациенток с варикозной болезнью вен определялось увеличение среднего объема эритроцитов до максимальных значений в III триместре беременности (105,6-1:0,08 фл). Осмотическая резистентность эритроцитов снижалась во II триместре беременности

с последующим повышением до 1,41±0,4 ед.опт. плотн. (табл. 2).

Таблица 2

Некоторые гематологические показатели у женщин с варикозным расширением вен

Показатели I триместр Птриместр Ш триместр

Контрольн ая группа Основная группа Кошрольн ая группа Основная группа Контрольн ая группа Основная группа

Средний объем эритроцитов (MCV-фл.) 93,4±0,07 100,4±0,06 90,2±0,08 100,9±0,07 96,2±0,07 105,б±0,08

р<0,001 р<0,001 р<0,001

pi <0,001 р, <0,001 р, <0,01

Ср. концентрация НЬ в эритроците (МСНС-г/дл) 33,7±0,02 31,5±0,02 33,3±0,02 32,7±0,02 32,7±0,02 31,2±0,03

Осмотическая резистентность (ед.опт. плотн.) 1,32±0,06 1,б0±0,08 1,28±0,10 1,69±0,10 1,41±0Д1 1,73±0,08

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Pi<0,01 р,<0,01 р, <0,01

max. содержание НЬ в эритроците (МСМ-пг) 32,9±0,03 32,4±0,03 31,6±0,05 32,2±0,04 32,6±0,07 32Д±0,03

р<0,01

Pi <0,01 р, <0,01

Р - достоверные различия показателей в контрольной и основной группах в I, II, III триместрах. Р/ - достоверность различий показателей в сравнении показателей по триместрам.

Количественные и качественные изменения в эритроцитах у пациенток с варикозной болезнью, вероятно, носят адаптационно-приспособительный характер, что связано с удовлетворением потребностей развивающегося плода

При варикозной болезни вен замедляется скорость кровотока в большом круге кровообращения, поражается клапанный аппарат глубоких вен и венозная сеть матки, повреждается сосудистая стенка, что создает возможность развития тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

Нами установлено, что в I триместре беременности основные показатели системы гемостаза у беременных с варикозной болезнью вен отличались от таковых у беременных группы клинического сравнения (рис. 1).

Фибриноген

I триместр II триместр III триместр Перед родами

§ Первородно»« ■ Поеторнорсдяи*»

РИС. 1. Показатели фибриногена у беременных с варикозной болезнью вен в динамике беременности.

Второй триместр беременности характеризовался увеличением содержания фибриногена на 16,6% укорочением показателей АЧТВ - на 16,4%, АВР - на 19,2%, снижением количества тромбоцитов - на 10,9%, увеличением показателя агрегации тромбоцитов на 21,2%(р<0,01).

В III триместре беременности наиболее информативным был показатель АТ-Ш, который уменьшился по сравнению с показателем I триместра на 71,4% (р<0,001) (рис. 2)

I триместр II триместр III триместр Перед родами

л Первородящие ■ Повторнородящие

Рис. 2. Показатели АТ-Ш у беременных с варикозной болезнью вен в динамике беременности

Непосредственно перед родами у пациенток с варикозной болезнью содержание фибриногена достигало 5,6±0,3 г/л, антитромбин снизился до 0,14±0,01 г/л, количество тромбоцитов - до 226,0±14,2 д/л (р<0,001) У беременных с варикозной болезнью измене ния системы гемостаза неоднозначны в течение гестационного периода

В I триместре беременности отмечено снижение содержания фибриногена до 2,6±0,4 г/л (р<0,01) Потребление фибриногена и снижение АТ-Ш, вероятно, отражает локальный тромбоз, связанный с формированием плаценты

Снижение АТ-Ш так же может быть объяснено угнетением системы фибринолиза на фоне морфологических изменений сосудистой системы при варикозной болезни вен нижних конечностей При исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза вы явлено снижение количества тромбоцитов и увеличение агрегационной способности Эти данные подтверждают наличие локального тромбоза у женщин с варикозной болезнью, что согласуется с данными литературы

При патологических изменениях в материнском организме условия для развития плода существенно изменяются, при этом вначале происходит изменение функции пла центы, а в дальнейшем нарушается развития плода

О состоянии фетоплацентарного комплекса мы судили по уровню гормональной активности Исследования показали, что ХГ у беременных с варикозной болезнью повышался до 16 недель и различия с группой клинического сравнения не установлено Исследование ХГ в 28-29 недель беременности показало, что у пациенток с варикозной болез-

нью вен концентрация его составила 52076,7±390,7 МЕ/мл, что на 19,5% ниже, чем в группе клинического сравнения (р<0,05). Содержание ПЛ в сьшоротке крови у пациенток с варикозным расширением вен до 32 недель гестации достоверно не отличалось от показателей группы клинического сравнения. Недостаточное повышение содержания ПЛ отмечалось с 32 до 36-37 недель. Так, в группе клинического сравнения ПЛ увеличивался на 66,3%, у беременных с варикозной болезнью - на 35,1 %, что, вероятно, отражает напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте у беременных с сосудистой патологией (табл. 3).

Таблица 3

Содержание гормонов в сыворотке крови у беременных с варикозным расширением вен

Группы беременных Сроки гестации

15-16 недель 28-32 нед. 36-37 нед.

Концентрация ХГ

Контрольная группа 68348,2±52,4 64682,3±220,5 -

Основная группа 68876,8±48,6 52076,7±390,7 -

Плацентарный лактоген

Контрольная группа 1,726*0,121 5,560±0,246 9,24610,050

Р <0,001

Основная группа 1,822±0,118 5,676±0,327 7,672±0,181

Р1 <0,001

Пролактин

Контрольная группа 147,0±15,2 399,7±24,6 690,5±74,7

Основная группа 140,8±14,5 318,8*21,1 601Д±34,5

Р <0,01

Эстриол

Контрольная группа 15,60±1,21 55,46±2,92 84,28*3,43

Основная группа 15,72±2,12 55,61±2,91 62,48*1,84

Р <0,001

Исследования содержания прогестерона в сьшоротке крови в 28-32 недели беременности показали, что его концентрация в группе клинического сравнения была выше на 20,3% по сравнению с основной группой (р<0,01).

К концу беременности уровень прогестерона в сьшоротке крови увеличился по сравнению с исходным в 4,7 раза в группе клинического сравнения, в 4,2 раза у пациенток с варикозной болезнью.

Наши исследования не согласуются с данными Е.Н. Зарубина (1986), указывающего на повышенный уровень прогестерона при варикозной болезни, более высокую массу тела плода и плаценты. В результате проведенных нами исследовании было установлено,

что при неосложненном течении беременности отмечается повышение концентрации эст-риола, достигая максимальных величин в предродовой период, что согласуется с данными литературы (Савельева Г.М.,1992).

У беременных с варикозной болезнью концентрация эстриола в сыворотке крови увеличилась в 3,9 раза, у беременных группы клинического сравнения - в 5,4 раза.

Исследование содержания кортизола в сыворотке крови у обследованных беременных достоверных различий не выявило.

В зависимости от содержания в крови матери изучаемых гормонов можно выделить 4 типа адаптационных реакция фетоплацентарного комплекса: нормальная, напряженная, неустойчивая и истощения.

У беременных с варикозной болезнью вен наблюдается, в основном, неустойчивый тип адаптации фетоплацентарного комплекса, который характеризовался: недостаточным увеличением ХГ в 28-29 недель беременности (на 19,5% ниже, чем в группе контроля), увеличением содержания ПЛ к 36-37 неделям в 4,2 раза, прогестерона в 4,2 раза (на 13% ниже, чем в группе контроля), эстриола в 3,9 раза (на 25,9% ниже, чем в группе контроля), кортизола - в 2,5 раза.

Нами установлено, что основные показатели регуляторно-гормональной функции плаценты достоверно отличались в 36-37 нед. беременности, что свидетельствует о плацентарной недостаточности.

Гистологическое исследование плаценты подтвердило, что у пациенток с варикозной болезнью в 32,6% случаев имелись признаки плацентарной недостаточности. Плацен-тарно-маточная форма ХПН 1-2 степени характеризовалась участками диссоциированного развития до уровня промежуточных незрелых ворсин, склерозирования терминальных ворсин, участки ворсин запаянных в фибриноид (табл. 4).

Плацентарной форме ХПН 1-2 степени соответствовали следующие изменения: мелкие терминальные ворсины, участки склерозирования с хаотически расположенных ворсин с активацией вневорсинчатого цитотрофобласта. Наши исследования позволяют предположить, что выраженные изменения в плаценте у беременных с варикозной болезнью связаны с состоянием сосудистых компенсаторно-приспособительных реакций в ворсинчатом хорионе и состоянием гемостаза. У беременных с варикозной болезнью гемо-статический потенциал, как показали наши исследования, отражает состояние локального тромбоза. Снижение АТ-Ш может предрасполагать к развитию тромботических осложнений, что подтверждается локальным очаговым межворсинчатым тромбозом, субхориаль-ным и межворсинчатым тромбозом.

Характеристика результатов гистологического исследования плаценты у беременных с варикозным расширением вен

Показатели Группы

Первобеременные п=28 Повторнобеременные п=165

ХПН плацентарно-маточная форма 1-2ст 3(10,7%) 42 (25,5%)

ХПН Плацентарная форма 1-2 ст 6(21,4%) 30(18,2%)

Очаговый межворсинчатый тромбоз 1 (3,6%) 18(10,9%)

Компенсаторная гиперплазия плаценты 3 (10,7%) 7 (4,2%)

Морфологические строение плаценты соответствует сроку беременности 15 (53,6%) 68 (41,2%)

Совершенствование диагностики гипоксии плода и плацентарной недостаточности на ранней стадиях их развития является важной основой профилактики тяжелых перинатальных осложнений.

Большое клиническое значение в современной акушерской практике имеет изучение состояния кровообращения в сосудах матки и плода, поскольку гемодинамические нарушения в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются определяющими в патогенезе многих осложнений беременности. Особое значение для качественной оценки состояния плода, фетоплацентарной недостаточности и гипоксии принадлежит неинвазивным ультразвуковым методам - допплерометрии сосудов матери и плода.

Так как глубина нарушения гемодинамики неизбежно влияет на степень тяжести внутриутробной гипоксии и как следствие, ухудшает течение неонаталыюго периода, допплерометрический мониторинг позволяет активно влиять на тактику ведения беременности.

Изучение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, показало, что достоверньк различий в показателях индекса сосудистого сопротивления в маточных артериях и в артериях пуповины нами не установлено.

Исследования показателей гемодинамики в терминальных ветвях артерии пуповины у беременных с варикозной болезнью вен (табл. 5) позволило определить повышение сосудистой резистентности только в 3840 недель гестации (р<0,01).

Значения СДО н ИР в терминальных ветвях артерии пуповины _при варикозной болезни у матери_

Срок беременности, недель Группа клинического сравнения Основная группа

СДО ИР СДО ИР

24-26 нед 2,20±0,16 0,54±0,04 2,2б±0,14 0,54±0,02

32-34 нед 1,88±0,12 0,47±0,02 1,88±0,06 0,48±0,01

38-40 нед 1,96±0,10 0,50±0,03 2,14±0,07 0,58±0,01

р<0,01

Известно, что изменение показателей допплерометрии в терминальных ветвях артерии пуповины приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты с последующей ишемией ворсинок, снижением их васкуляризации, что согласуется с полученными результатами гистологического исследования плаценты. В последнее время появляются сообщения, касающиеся изучения кровообращения в венозном протоке, однако эти исследования немногочисленны. С целью изучения особенностей изменения венозного кровотока в фетоплацентарной системе мы проводили исследования кривых скоростей кровотока у 22 беременных с варикозной болезнью.

При допплерометрическом исследовании кровотока в венозном протоке при неос-ложненном течении беременности с увеличением срока гестации максимальная скорость в течение желудочковой систолы уменьшалась. Отмечалось также достоверное снижение скорости во время ранней желудочковой диастолы (табл. 6)

Таблица 6

Показатели кровотока в венозном протоке у беременных с варикозной болезнью

Показатели допплерографии Груша клинического сравнения Основная группа

34-36 нед 38-40 нед 34-36 нед 38-40 нед

Максимальная систолическая скорость кровотока (S), см/мл 39,26±0,76 37,12*1,12 39,50±0,44 42,4±0,2б

р,.2<0,05 р3.4<0,01 Р2-»<0,001

Максимальная 34,71±0,80 30,14±0,98 35,16±0,48 38,7б±0,56

диастолическая скорость • кровотока (Д), см/мл PI_2<0,05 - Рз-»<0,05 Р2-«<0,001

шах скорость кровотока в 21,12±0,72 23,56±1,14 17,20±0,38 16,46±0,9б

сокращения (А), см/л Pi.3<0,001 Рл <0,001

Индекс венозного кровотока 0,57±0,02 0,4б±0,09 0,48±0,02 0,55±0,04

Pi.2<0,001 Рз_4<0,001 р,.з< 0,001 Рм <0,001

Пульсационный индекс 0,66±0,10 0,59±0,08 0,68±0,07 0,69±0,06

для вены р,.2<0,001 Р2-4 <0,001

При анализе показателей кровотока в венозном протоке у беременных с варикозной болезнью определялось достоверное повышение максимальной систолической скорости кровотока до 42,4±0,26 см/мл в 38-40 недель гестации, повышение диастолической скорости кровотока до 38,76±0,56 см/мл, снижения максимальной скорости кровотока в течение предсердного сокращения до 16,46±0,96 см/мл. Выявленные изменения кровотока в венозном протоке у плода, на наш взгляд, свидетельствуют о хронической внутриутробной гипоксии плода и имеют компенсаторно-приспособительный характер. Наши исследования показали, что для объективной оценки состояния фетоплацентарного комплекса необходимо одновременно учитывать изменения кровотока как в артериях, так и в венозных отделах.

Учитывая, что плацентарная недостаточность и гипоксия оказывают отрицательное влияние на различные функциональные системы не только внутриутробного плода, но и в значительной степени отражают адаптацию к внеутробной жизни новорожденного. Мы провели обследование детей, родившихся от матерей с варикозной болезнью. Нами проведено изучение показателей церебральной допплерометрии с определением характера артериального кровотока в течение периода ранней адаптации. У новорожденных от матерей с варикозной болезнью определялось снижение артериального тонуса передней мозговой артерии с первых суток жизни, составляло 0,61±0,01, в группе сравнения 0,68±0,01 (р<0,001). На третьи сутки сохранялось также снижение артериального тонуса, которое восстанавливалось к 5-му дню жизни до ИР=0,68±0,01 (рис. 3).

0,7 0,69 0,68 0,87 0,66 0,65 0,64 0,63 0,62 0,61 0,6

0,69

0,68 Хо,68

0,67 * . , У^УТ 0.87

0,66 * • » V/,

* л * * /г / * /

4 '.¡Г*

"..„г' /Г/

0,62 0,63

0,61 _ ^

0,60 __ -----0761

1 сути 3 сутки 5 сутки

- -ПМА(конгропь) —■—- ПМА (основная гр.) » -А- - БА (контроль)

—А— БА (основная гр.) - - СМА (контроль) » СМА (основная гр.)

Рис. 3. Показатели церебральной допплерометрии у новорожденных от матерей исследуемых групп в течение периода ранней адаптации.

Исследования состояния артериального тонуса в базальной артерии мозга новорожденных имели типичные изменения. В средней мозговой артерии ИР статистически достоверно отличался от ИР в группе клинического сравнения на 1-3 день жизни. Общепринятыми допустимыми значениями варьирования индекса церебральной артериальной резистентности у здоровых доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде интервал 0,6-0,8.

Таким образом, в течение первых 3-х дней жизни во всех исследуемых артериях отмечалось увеличение кровотока в бассейнах всех мозговых артерий, что отражало возрастание мозговой перфузии.

Основные показатели газового состава и рН крови у новорожденных из группы клинического сравнения в первые сутки после рождения характеризовались умеренным компенсированным за счет дыхательного компонента метаболическим ацидозом с нормализацией к концу периода адаптации.

Величина рН колебалась в пределах 7,35±0,01-7,39±0,О1, парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) - в пределах 32,5±1,2-35,7±0,8 мм рт.ст, парциальное напряжение кислорода- 66,5±1,7-72,4±1,4 мм рт.ст.

Основная группа детей, имея сразу после рождения быстропроходящий субкомпенсированный метаболический ацидоз, характеризовалась следующими основными показателями газового состава и рН крови: рН - 7,35±0,02; Pa CO2 - 32,5±1,3 мм рт.ст; Ра 02 - 69,Ш,2 мм рт.ст.

АД на протяжении периода ранней адаптации новорожденных также не отличалось. В сравниваемых группах исследование основных гематологических показателей новорожденных показало более высокие показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов (табл. 7).

Таблица 7

Некоторые гематологические показатели у новорожденных обследованных групп

Показатели Новорожденные группы клинического сравнения Новорожденные основной группы

1 сут. 5 сут. 1 сут. 5 сут.

Количество эритроцитов в 1 мкл 5,6±0,07 5,6±0,08 6,37±0,14 р1<0,001 5,8±0,7 р2<0,01

Гематокрит г/л 56,6±0,85 54,2±0,71 б4,0±0,9 р1<0,001 57,0±0,7 р2<0,001

Содержании гемоглобин г/л 181,0±2,8 183,8±2,2 208,4±4,0 р1< 0,001 191,6±1,6 р2<0,05

1В

У новорожденных в 17,5% случаев отмечался полицитемический синдром. Анализ неврологического статуса новорожденных не выявил каких-либо достоверных различий в сравниваемых группах в течение раннего неонатального периода.

На основании проведенного исследования предлагаем алгоритм диагностики плацентарной недостаточности и акушерской тактики у беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей (рис. 4,5).

Алгоритм диагностики плацентарной недостаточности у беременных с варикозной болезнью вен

ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рис. 4. Алгоритм диагностики плацентарной недостаточности у беременных с варикозной болезнью.

Акушерская тактика при варикозной болезни вен нижних конечностей у беременных

Рис. 5. Акушерская тактика при варикозной болезни у беременных.

Высокая частота плацентарной недостаточности требует проведения патогенетической терапии в течение всей беременности.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются: угрожающее прерывание беременности, преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность, роды при варикозной болезни осложняются первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, преждевременным излитием вод. Хроническая гипоксия плода диагностируется у каждого 4 ребенка.

2. У детей, родившихся от матерей с варикозной болезнью в раннем неонатальном периоде, до 5 суток, изменяется нормальный ритм церебральной артериальной резистентности. Величины основных показателей газового состава крови и рН соответствовали нормальным величинам. В 17,5% случаев наблюдался полицитемический синдром.

3. Развитие хронической плацентарной недостаточности у беременных с варикозной болезнью проявляется изменениями гормонально-регуляторной функции плаценты, снижением содержания сыворотки крови в 29 недель гестации, ХГ; в 36-38 недель -прогестерона и эстриола.

4. У беременных с варикозной болезнью маточно-плацентарно-плодовое кровообращение характеризуется: нормальными значениями ИР в маточных и пуповинных артериях, повышением ИР в терминальных ветвях артерии пуповины 38-40 недель, повышением ИР в венозном протоке.

5. Комплексная оценка функционального состояния плода у беременных с варикозной болезнью включает: исследование гемостазиограммы, определение гемодинамики в концевых ветвях артерии пуповины и в венозном протоке, уровень плацентарных гормонов (ХГ, ПЛ, П, ЕЗ) в сыворотке крови беременных, что позволяет улучшить диагностику и определить тактику ведения беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Беременные имеющие, варикозную болезнь подлежат превентивной терапии на протяжении беременности. К таким воздействиям относятся: бинтование ног или ношение эластических чулок, ангиопротекторы во II и III триместрах беременности, реологические препараты.

2. Целесообразно проведение профилактики плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода общепринятыми препаратами ввиду частого наличия ХГШ у этой категории беременных.

3. Такие же мероприятия оправданы у первобеременных пациенток с отягощенной наследственностью и локализацией плаценты по боковым стенкам матки.

4. При УЗИ целесообразно оценивать степень варикоза матки, состояние яичниковых вен, как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Протопопова Н.В. Изменения некоторых показателей гемостаза у беременных с хронической венозной недостаточностью / Протопопова Н.В., Шарав Цэрэнсамбуу, Сам-чук П.М., Суховская В.В. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». Москва, ЦДХ, 20- 23 мая 2003 год. - М. - 2003. - С. 238239.

2. Протопопова Н.В. Применение гинкор-форте у беременных с хронической венозной недостаточностью / Протопопова Н.В., Шарав Цэрэнсамбуу, Самчук П.М., Суховская В.В. // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». Москва, ЦЦХ, 20- 23 мая 2003 год. - М. - 2003. - С. 240-241

3. Протопопова Н.В. Хроническая венозная недостаточность и беременность / Протопопова Н.В., Суховская В.В., Шарав Цэрэнсамбуу // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, - 2003, - №1.- С. 93-99.

4. Протопопова Н.В.Особенности течения беременности лри варикозной болезни / Протопопова Н.В., Суховская В.В., Коноваленко А.П., Шарав Цэрэнсамбуу // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, - 2003, - №6. - С. 92-95.

5. Протопопова Н.В. Особенности течения беременности и оптимизация ведения родов при варикозной болезни / Протопопова Н.В., Шарав Цэрэнсамбуу, Коноваленко А.П. // Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье». Иркутск, 9-10 сентября 2004 год. - Иркутск. - 2004. - С. 199-200.

Список использованных сокращений

АВР - активированное время рекальцификации АД - артериальное давление АТ-Ш ангитромбин III

АЧТБ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - базальная артерия ЕЗ - эстриол

ИР - индекс речист ентности П- пролактин

ПЛ - плацентарный лактоген

ПМА - передняя мозговая артерия

СДО -систолодиасголическое отношение

СМА - средняя мозговая артерия

ХГ - хорионический гонадотропин

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

НЬ - гемоыобин

Ht-гемагокрия

MCV средний объем эритроцитов

Отпечатано в типографии ООО «Форвард» г.Иркутск, ул.Киевская,2 Заказ №3/18-11/1 от 18 11.2004г. Тираж 100 экз