Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Варианты течения и критерии прогноза дилатационных кардиомиопатий у детей раннего возраста как основа дифференцирования тактики лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

УДК 616.12-036-053.2—08 на правах рукописи

КАЛАЧАНОВА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ДИЛАТАЦИОННЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА КАК ОСНОВА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук И. В. Леонтьева

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор Г. М. Чистяков доктор мед. наук, профессор А. Ф. Виноградов

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «с&Ръ

1955 г. в часов на заседании диссертационного Совета

Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздравмедпрома Российской Федерации по адресу: 127412, Москва, ул. Талдомская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан«"^» 1995 ГОда.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук 3. К. Землянскап

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш.

Дилатационная кардиомиопатия, согласно определении комитета экспертов ЕОЗ - заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся необструктквным расширением левого желудочка, сниженной контрактильной способность:-: ми ".карда, что сопровождается развитием рефрактерной сердечной недостаточности. Програди-еитнын характер течения, отсутствие четких клинико-Оункциональ-ных маркеров течения процесса у детей, неразработанность 5С.?зк-тиекых методов лечения выдвигает проблему ранней диагностики прогноза, и лечения дилатациоккых кардис.чпопатнй на одно из орететных мест в детской кардиологии (Ее.'.зконь H.A.. 1S88, Friedman R. .1991, Grlfrm К. 1990).

Лилатационные кардиомнолатии у детей относятся к одним из наиболее тяжело протекающтх заболеваний миокарда, характеризуются злокачественным течением, резистентном к проводимой терапии, частой смертью в раннем возрасте от нарастающей сердечной недостаточности или возникающей внезапно, при развитии жизнеугрохае-мых сердечных аритмий (Сербии 3.И.,1999. Griff In М.1937.Chen S.. 1990, Akagl Т..1991). С другой стороны в ряде случаев отмечается выздоровление на фоне активной кардиотропной терапии, либо спонтанно ( Сербии В.И.,1930. Bllglc А..1990). Открытки остается вопрос о связи миокардитов с дилатглиэнными кардиомпопатиями (Огурцов П.П., 1990, Моисеев B.C., 1990, Kuller S.. Forster А., 1990.) Такая неоднозначность течения заболевания, неопределенность прогноза заставляет искать дополнительные объективные критерии прогноза заболевания, новые звенья патогенеза, воздействие на которые моает быть использовано для разработки более эффективной схемы'лечения в этой тяжелой группе больных.

Цель исследования:

На основании анализа электрофизиологического и структурно-функционального состояния сердечной деятельности в процессе длительного катамнеза выделить варианты течения дилатационных кардиомпопата: у детей, определить критерии прогноза, предложить тактику лечения заболевания, направленную на снижение инвалиди-зации и увеличение продолжительности жизни.

Задачи исследования:

1.На основании оценю: динамики клинико-функциональногс состояния сердечной деятельности в течение длительного катамнести-ческого наблюдения определить варианта течения дилатационной кардиомиопатии у детей раннего возраста.

2.Оценить влияние нарушения нейровегетативной регуляции Санкционирования сердца в развитии сердечной декомпенсации у детей с дилатационной кардиокиопатией.

3.Разработать комплекс клиникофункциональных диагностических критериев тяжести течения дилатационных кардиомиопатий у детей. создать алгоритм прогноза.

4.Предложить дифференцированную тактику лечения детей с дилатационной кардной: опатнёй , направленную ка снижение инвалиди-зации и увеличение продолжительности жизни. и оценить ее эффективность на основании наблюдения в катамнезе. —

Научная новизна:

Установлено, что неблагоприятный исход дотационной карди-омиопатии в детском возрасте связан с развитием левожелудочкеарй дисфункции, которую обуславливают: снижение контрактильной способности миокарда, дилатация левого желудочка, митральная регур-гитация. эластофиброз эндомиокарда. распространенный кардиосклероз и снижение энергетических процессов б миокарде.

Показано, что электрокардиографическими критериями риска неблагоприятного течения дотационной кардномнопатпи у детей являются: желудочкозые экстрасистолы, залпы желудочковой тахикардии, блокада лезой ветви пучка Гиса, стойкие выражении0 изменения конечной части желудочкового комплекса исемпческого характера. признаки, распространенного кардиосклероза: эхокардиогра:;!-ческими критериями служат : увеличение конечно-дпастолическсго диаметра левого желудочка белее 5.0 см. снижение Фракции ьыброса менее 0,3. высокая легочная гипертензия. гипокинезия задней стенки левого желудочка с проявлениями фпброэластоза эндокарда.

Определено, что у детей с дилатационкой кардпомпопатией нарушена нейровегетативная регуляция сердечной деятельности. Для благоприятного течения заболевания характерно избыточное напряжение еймпатико-адреналозой системы, нарушение циркадной организации нейрогуморальной регуляции. Неблагоприятное течение заболевания сопряжено с явлениями десинхронизации взаимодействия гуморального и нейровегетативного каналов регуляции сердечного ритма, при этом значительно возрастает роль нестабильной автономной регуляции. Доказано, что нарушение нейропегетатипной регуляции сердечной деятельности сопряжено со снижением контрак-тильной функции миокарда, рассогласованием внутрксердечной гемодинамики.

Впервые ка основании длительного катамнестического (7лет) наблюдения показано, что Фоне актизной терапии дилатационная кардиомпопатия у детей раннего возраста протекает в виде 3 вариантов: благоприятный - 42.2%. относительной клинической стабилизации - 23.4 неблагоприятный - 34,4%.

Практическая значимость:

Для практических врачей предложены электрокардиографические. рентгенологические и эхокардиографические критерии неблагоприятного течения дилаташоннной кардиопатии у детей. Разработан алгоритм прогноза течения дилатационной кардиомиопатии .

Показана необходимость включения суточного мониторирования электрокардиограммы в программу обследования детей с дилатационной кардномиопатией для оценки нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, выявления нарушений сердечного ритма и БТ-Т изменений ишемического характера ( депрессия сегмента БТ. инверсия зубца Т).

Разработана дифференцированная тактика лечения детей с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от выраженности лево-гелудочкозой дисфункции, легочной гипертензии. особенностей нейровегетативной регуляции функционирования кардиоваскулярной системы. энергетических изменений в миокарде. Обосновано применение для лечения глюкокортикоидной терапии , ингибитора ангиотензинп-ревращащего фермента (каптоприла), метаболических-кардиотрофи-ческих препаратов(цито-мак .карнитин). Разработанная тактика лечения за период 7 летнего наблюдения позволяет снизить инвалиди-зацию со 100л до 57% .летальность с 50 до 25%.

Внедрение в практику:

Разработанные критерии прогноза течения дилатационной кардиомиопатии у детей и новые подходы к лечению внедрены в практику лечебной работы отделения наследственных заболеваний сердеч1

но-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП России. Московского кардиоревматологического диспансера.кардиоревматологического диспансера г.Казани, Республиканского диагностического центра. Материалы диссертационной работы используются 'в проведении занятий с врачами-курсантами на циклах усовершенствования по кардиологии, проводимых на базе МНИ" педиатрии и детской хирургии МЗ и МП Российской Федерации.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены: на Конгрессе педиатров России ( апрель 1995). Московском педиатрическом обществе ( ап-релЫ995). кардиологической секции Московского педиатрического обцестза (ноябрь 1938, сентябрь 1995). на Л Международном славянском конгрессе по электростпмуляции и электрофизиологии сердца (февраль,1995).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста

и состоит из введения, обзора литературы, материала и кетоюз исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована .... таблицами и .... рисунками. Библиографический указатель включает

---- источников литературы (.... отечественных.....иностранных

авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Под наблюдением отдела наследственных заболеваний сердечко-сосудистой системы НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП России за период с мая 1986 г. по январь 1995 г. 90 детей с ди-латационной кардиомиопатией в возрасте от 5 месяцев до 6 лет( на момент первого обследования). В исследуемой группе было 62 девочки и 28 мальчиков ( соотношение 2.2: 1.0.) Дети обследовались

ежегодно в течение 7 летнего наблюдения.

Диагноз верифицировался в соответствии с положением ВОЗ на основании данных глинико-инструментального обследования. Клини-ко-анамнестический метод включал в себя, подробный сбор анамнеза с определением: времени появления перзых симптомов заболевания, наличия очагов хронической инфекции, регулярности диспансерного наблюдения, а также сроков постановки диагноза и начала адекватной терапии. Из инструментальных методов исследования использованы электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокар-диограСия.- суточное мониторпрование электрокардиограммы. Математическая обработка материала проведена на РБ-АТ-386 с использованием программы Statgraph.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевание диагностировано в большинстве случаев на 1 году :-щзни -66.6^; от 1 года до 2 лет- 28,старше 2 лет - 4.4%. '«'.зменения з сердце у большинства больных выявлены при развитии кардиальноГ: декомпенсации - появлении признаков недостаточности кровообращения II А-Б степени. Основными клиническими симптомами ДКМП являлись кардиомегалия. систолический шум недостаточности митрального клапана относительного генеза, глухие тоны сердца, признаки недостаточности кровообращения ПА (33,3% ) и/л II Б степени (63.72). отставание в физическом развитии, вялость, бледность.

Рентгенологическая картина у обследованных детей характеризовалась изменениями сосудистого рисунка, что имело место у всех обследованных больных, так усиление венозного рисунка имело место у 37.8*. почти' у половины больных (45.6%) кровоток был усилен по смененному типу, у 4 больных в наиболее тяжелых случаях имела место картина интерстициального отека легких, в 7 случаях заст тойные явления сочетались с признаками легочной гипертензии. У

72.2% детей имело место увеличение кардпоторакального индекса более 605?. У большинства детей кардиомегалия была обусловлена сочетанным увеличением левых и правых отделов с преобладанием левых.

При анализе ЭКГ изменений отмечено, что почти у всех Сольных отмечался довольно ригидный синусовыТ] ритм со склонностью к тахикардии. Почти у Есех обследозанных отмечалась перегрузка левого желудочка и левого предсердия, комбинированная перегрузка левых и правых отделов отмечена в 17л случаев, нарушения проведения затрагивали преимущественно пучок Гнса, в 3 случаях отмечены дополнителные проводящие"пути (V/PW) транзпторного характера. коррелирующие с тяжестью заболевания. Наиболее типичным являлось нарушение обменных процессов в миокарде в виде субо-ндо-кардиальной ишемии в сочетании с инверсией зубца 7. наруо.-;ния сердечного ритма характеризовались экстрасистолией. нссилн в большинстве случаев транзиторный характер, возникал;: на фоне сердечной декомпенсации.

По данным эхокардкографии увеличение полости левого желудочка отмечалось у всех больных, у 1/3 больных днлатацпя полости лезого желудочка сочеталась с дилатацией полости левого предсердия, реже с дилатацией правых отделов. Типичным являлась сниженная контрактильная способность миокарда. Так. фракция Euipoca колебалась от 0.10 до 0.55. в среднем составляя 0.42+0,04.Изменения митрального клапана характеризовались смешением его створок к задней стенке левого желудочка, что в сочетании с дилатацией левого желудочка способствовало формированию относительной митральной недостаточности. У 1/3 больных имели место признаки легочной гипертензии. чаще встречалось изолированное расширение легочной артерии. В половине случаев выявлено усиление сигнала от эндокарда левого желудочка, являющееся признаком его уплотнения. что возможно свидетельствует о раннем и длительном разви-

г.:;; дефицита коронарного кровотока в этой области и не исключает Е:-:утрн\—е возникновение фиброэластоза эндокарда. У 1/4 больных зарегистрировано щеренное количество жидкости б полости перикарда, что расценивалось нами как проявление сердечной декомпенсации и сочеталось с другими клиническими признакам: НК II Б или III степени.

Больные наблюдались в катамнезе от 3 до 9 лет (в среднем 7 лет). ¿на-гпзируя полученные данные было обращено внимание на гетерогенность группы с ДКМП, в связи с чем возникла необходимость длительнсг: наблюдения за этими детьми с целью выделения вариантов течения заболевания. На основании результатов лонгитудиналь-ного наг.тюдення были выделены 3 клинических варианта течения ДКМП:

I гтуггу с благоприятным течением составили 33 человек (42,22' :: значительней положительной динамикой в течение заболевания. Через '2 года наблюдения у больных отсутствовали признаки карги ov.erar/и и недостаточности кровообращения, но в большинстве случаев сохранялось ослабление 1 тона на верхушке. Дина-кика рентгенологической картины свидетельствовала о нормализации сссулистсг: рисунка, значительном уменьшении или нормализации клрдпоторакального индекса, на ЭКГ отмечалось исчезновение признаков перегрузе:-; отделов сердца, значительное улучшение процессов репо.-яризации. Динамика показателей эхокардиограммы состояла е уменьшении размероз полостей сердца до нормальных, увеличении сократительной способности сердца. Нормализация клинико- инстру-кентальньд показателей регистрировалась у 26,3 % детей к концу первого года катамнестического наблюдения, у 52,6% - к концу 2 года, у 15.8% - на 3 году наблюдения, у 5,3% - после 3 лет лечения. При этом отчетливая положительная динамика наблюдалась узе на 1 году лечения.

II группу составили 21 больной (23,355);. у этих детей за

время наблюдения отмечалась клиническая положительная динамика в виде исчезновения клинических признаков недостаточности кровообращения, уменьшения застойных явлении в легких по данным рентгенографии. уменьшения размеров сердца и / пли улучшения сократительной способности миокарда.улучшения обменных процессов в миокарде левого желудочка. Однако признаки нарушения центральной гемодинамики в виде снижения насосной функции левого желудочка и дилатации левого желудочка сохранялись.

Результаты длительного катамкестического наблюдения (7 лет) показали, что эта группа гетерогенна. У ряда больных (19.С") отмечена значительная-отсроченная (через 4-6 лет) положительная динамика, они практически переели в 1 группу на м году наблюдения. е S. 5л случаев отмечено ухудшение состояния в виде нарастания полости левого желудочка, ухудшения обменных процессов з миокарде, что свидетельствовало о неблагоприятнее течении процесса. В 71.5/5 случаев состояние оставалось стабильным, т.е. сформировалась устойчивая ЛККП без признаков недостаточности кровообращения. ни один ребенок из этой группы не умер.

III группу с неблагоприятным течением заболевания составили 31 больной (34.4%), у которых несмотря на активное лечение отмечалось проградиентное течение заболевания. У 26.5 % больных этой группы терапия имела кратковременный эффект, у них почти постоянно сохранялись признаки недостаточности кровообращения II А-Б степени. Более половины детей этой группы (19 больных) умерло, из них на первом году заболевания 8. на 2 году заболевания - 3. на 3-4 году - 4, через 5-8 лет от начала заболевания - 4 чел. Причиной смерти чаще являлась нарастающая рефрактерная сердечная недостаточность (11 больных), тромбоэмболия мозговых сосудов или легочной артерии (4 больных), внезапная сердечная смерть отмечена в 4 случаях. Тяжелый прогноз течения ДКМП. сохраняющаяся высокая летальность (более 50% за 5 летний период наблюдения

по данным литературы) делают крайне необходимым выделение клинн-ко-п:-:струментальных маркеров вариантов течения заболевания, с цельк разработки новых зффектизных методов фармакотерапевтичес-кой коррекции, направленных на снижение инвалидизации и увеличение продолжительности жизни. С целью выявления клинических критериев прогноза течения ДКМП нами проанализированы особенности клинической симптоматики в группах с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания.

Анализ данных рентгенологического обследования свидетельствовал:. что благоприятное течение заболевания ассоциируется с усилением сосудистого рисунка по венозному или смешанному типу, носит обратимый характер. Напротив при неблагоприятном течении, как правило, наряду с язлениями застоя отмечалась легочная ги-пертензия. ь ряде случаев даже интерстициальный отек. При неблагоприятном течении заболевания достоверно чаще встречался индекс Кура более 40?.. косвенно свидетельствующий о легочной гипертен-зии. а также КТИ более 65л.

Электрокардиографическими маркерами неблагоприятного течения ЛКМЛ могут являться: ригидный синусовый ритм, комбинированная гипертрофия лезэго и правого желудочка; нарушение сердечной проводимости в виде блокады левой ветви пучка Гиса. наличие дополнительных проводящих путей (феномен МРИ), желудочковые экстрасистолы; стойкие выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса исемического характера, признаки распространенного кардиосклероза, "инфарктоподобные" изменения на ЭКГ.

Анализ эхокардиографических критериев у больных с благоприятным и неблагоприятным течением ДКМП показал, что неблагоприятное течение заболевания ассоциируется со снижением сократительной способности левого желудочка, выраженной легочной гипертен-зией, днлатацией правого желудочка и левого предсердия, что позволяет рассматривать данные параметры в качестве критериев неб-

лагоприятного течения процесса. Можно считать значения !ШШ более 5,0 см и фракции выброса левого желудочка менее 0.30 критериями неблагоприятного течения процесса.

Нарушение кейровегетативной регуляции Функционирования сердца является одним из звеньев патогенеза развития сердечной декомпенсации у больных с органическими поражениям;: сердца. В настоящее время большое внимание уделяется особенностям нервной регуляции, пораженного сердца. По экспериментальным данным, при тяжелых органических поражениях миокарда нарушения нервней регуляции могут приводить к блокированию центральны/: влияний и переводить сердечную деятельность' в "автономный режим работы" (Епли-бин Д.П.. 1987). На ЗКГ это находит отражение в малой вариабельности ритма, в появлении ригидного ритма. Нами проведено исследование нейровегетативной регуляции функционирования и изучение особенностей суточной электрокардиограммы сердца у детей с ЛКУ.Л с целью поиска дополнительных критериев оценки состояния тяжести больных с ДКМП.

Анализ ЭКГ изменений по результатам холтерозского монитсри-рования показал, что у всех детей с ДКМП регистрировалось снижение среднесуточной амплитуды зубца Т и сегмента БТ по сравнении с контрольной группой. Оценка суточной вариабельности этих показателей выявила, что максимальное снижение зубца Т отмечено с 15 до 23 часов. Почти у всех детей в течение суток отмечалась депрессия сегмента зт, при этом у 1/3 больных явления субзндокаряи-альной ишемии отмечались только при суточном мйниторг.рсьакпи ЗКГ и не были зарегистрированы на обычной ЗКГ.

Анализ изменений процессов реполяризации в зависимости от варианта течения заболевания показал, что у больных с более благоприятным течением заболевания циркадная динамика изменений амплитуды зубца Т и сегмента БТ была аналогична контролю, в то Бремя, как при неблагоприятном течении заболевания суточная дар-

гадкая динамс-:а изменений амплитуды зубца Т и сегмента БТ нарушена. Выраженная субэндокардиальна-. ишемия отмечалась не только в ес-чернее. :-:: и в ночное время.

Анализ нарушений сердечного ритма до данным Холтеровского мониторированг.'. ползал, что нарушения сердечного ритма отмечены в 51.1 55. = ояде случаев они был;; зарегистрированы только при хслтеровсксх конитсрпровании. Они были представлены: супразент-рикулярным;; экстрасистолам;;. короткими залпами суправентрикуляр-ной тахикарди. единичными и спаренными желудочковыми экстрасистолами. 3a.~i.MH желудочковой тахикардии, нарушениями проведения по типу трао-:;;:торны>: атрисвентрикулярных блокад I степени, феноменом Зольса-Г.аркинсона-Уапта, миграцией водителя ритма, выс-кальзыЕа:-:^;;к: ритмам;.

Частота нарушений ритма сердца и комплексность выявляемых аритмий отличалась у детей с неблагоприятным и благоприятным течением заболевания. Так. спаренные желудочковые экстрасистолы и залпы желудочковой тахикардии отмечены только при неблагоприятном течение заболевания, также в этой группе была достоверно более еысоксй частота выявления феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта. Учитывая высокую электрическую нестабильность ишемизированного миокарда, о-ти нарушения ритма следует рассматривать как фактор высокого р;:с:-:а развития фатальной сердечной аритмии, что нередко являлось присной внезапной смерти у этих больных.

Анализ дульсограмм суточного ритма как в течении дневной активности, так и в период ночного сна позволил оценить экстра-кардиальнуг регуляцию ритма сердца. При анализе пульсограммы сердечного гитма больных ДКМП отмечено отсутствие характерного суточного профиля сердечного ритма в период ночного сна: так в 5,1% (неблагоприятное течение) практически полностью отсутствовали периода; повышенной дисперсии сердечного ритма. Сглаженность профиля сердечного ритма в период ночного сна встречалась' в

43,5% случаев, наиболее выражены эти изменения были при тяжелом, резистентном к терапии течении заболевания. Анализ паттерна гистограммы распределения кардиоциклов в течение суток показ:-.л. что у детей с ДКМП в отличие от здоровых в 4Ой случаев отмечалась" централизация" гистограммы, отсутствующая в контрольной группе.

подобные изменения достовепно чаще встречались у детей с небла-

* * *

гоприятным течением заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о малой вариабельности сердечного ритма вплоть до отсутствия периодов повышенной дисперсии сердечного ритма у детей с неблагоприятным течением заболевания, что свидетельствует о нарушениях неврогенной регуляции сердечного ритма, недостаточности парасимпатических влияний. Данная ситуация - появление ригидного ритма - может рассматриваться как маркер перехода функционирования сердца в "автононый режим работы" в условиях ишеми-ческого повреждения (Билибик Д.П..1585; Eving D.G..1S34).

Показатель Мо ЧСС отражает активность гуморального канала симпатоадреналовой регуляции сердечного ритма и тесно связан с урознем циркулирующих катехоламинов. У детей с ДКМП по сравнению с контрольной группой имеет место достоверное увеличение активности гуморального отдела регуляции сердечного ритма, .при этом уровень Ко ЧСС достигает максимальных значений в подгруппе с неблагоприятным течением заболевания. Полученные данные косвенно -свидетельствуют о гиперкатехоламннекпи ка фоне сердечной декомпенсации (Таблица 1).

Показатель АМо (маркер активности симпатического нейровеге-татавного канала регуляции сердечного ритма) в группе с ДКМП по сравнению с контролем был достоверно повыщен з течение всех суток и особенно в ночное время (Таблица 1) . Значения этого показателя были достовено вишо в подгруппа с неблагоприятным течением по сравнению с благоприятным. Если при благоприятном течении динамика суточных изменений показателя АМо аналогична контролю,

то при неблагоприятном течении суточная циркадность изменений

нарушена в виде снижения значений АМо в вечернее и ночное время,

что является маркером истощения симпатикоадреналовой системы в условиях ее перенапряжения.

Таблица 1

Суточная динамика показателя гуморального отдела регуляции сердечного с/тма Яо ЧСС и непосвегетативного АМо и дельта X ЧСС по данным холтеровского монитооирования у детей с ЛКМП и в контроле ( М+г, )

Группа Показатель 0-24 часы 07-14 15-22 23-06

Контроль Мо ЧСС ЛКМП Мо ЧСС 101.2+1.06 110.4+7.37 106,9+1,51 119.1+3, 09 103, 1+1, 17 116.5+2..22 83.9+0.62 95.6+0.35

ЛКМП i Мо ЧСС ЛКМП 3 Мо ЧСС 109.2+7,69 111.1+8, 16 117.8+3,55 121.4+4,21 115.9-2,97 115.4-2.22 93.9+0.42 93.6+0.72

? ДКМП 1-3 К. Д. Н.Д. Н.Д. ' н.д.

Контсоль АМо ЛКМП' АМо 30.7+0.67 30.5+2,29 21.1+0.72 25.1+0.82 23.6+0.63 28.4+0.78 28.4+0.87 35.1+0.74

ЛКМП 1 АМо ЛКМП 3 АМо 27.6+2,45 32.9+2,58 24.7+1.29 30.7+0.83 25.7+0.82 29.9+1. 50 32.5+0.38 38.0+1,67

? ЛКМП 1-3 н.д. 0.01 0.05 0.001

Контооль дельта ЛКМП' X ЧСС 69.1 + 1.-11 54.5+0,54 64.3+1.55 54. 8+0,89 64,1+1.41 55,3+0.81 59,1+1.60 53.5+0.54

ЛКМП 1 дельта ЛКМП 3 X ЧСС 58.9*2,08 52.6+1,73 61. 1 + 1.69 49.3+2.23 60.0+1.77 54.3+2,31 55.1+0.69 54. 3+1.77

Р ЛКМП 1-3 0.05 0,01 0,05 Н.Д.

* Р ДКМП -контроль <0, 05,

ДКМП1 - благоприятное течение .ЛКМПЗ - неблагоприятное течение

Показатель дельта X ЧСС (маркер парасимпатического нейрозе-гетатиЕного канала регуляции сердечного ритма) в группе с ДКМП достоверно ниге по сравнению со здоровыми, минимальные значения этого показателя отмечены при неблагоприятном течении ДКМП по • сравнению с благоприятным. Если у здоровых детей происходит пос-

тепенное снижение значений дельта ЧСС в течение суток, то в группе больных с ДКМП при неблагоприятном течении заболевания аналогичной динамики не отмечается, что свидетельствует о нарушении в парасимпатическом канале автономной регуляции- недоста-1 точности парасимпатических влияний.

Гуморальные и иейровегетатиЕНые механизмы регуляции сердечного ритма постоянно находятся в сложных динамичных взаимодействиях. целью которых является оптимизация и максимальная эконо-кизация процессов адаптации организма (Р.Баевскпй. 1584). Для сценки степени и направления взаимодействия различных отделов кейрогуморальной регуляции между -собой определялся коэффициент синхронизации функций (КСФ). Анализ среднесуточных значений коэффициента синхронизации функций между парасимпатическим и гуморальным каналом регуляции (Ко ЧСС-дельта X) показал значительное снижение синхронизации функций в группе с ДКМП по сравнения с контролем (Таблица 2). Анализируя особенности регуляции в зависимости от тяжести течения процесса установлено, что подгруппа с благоприятным течением заболевания практически не отличается от контрольных среднесуточных значений данного показателя. В то же время в подгруппе с неблагоприятным течением отмечается резко выраженный десинхроноз, при этом происходит даже инверсия знака корреляций. Анализ циркадчой динамики показателя (КС* Мо ЧСС-дельта' X) показал, что для детей с благоприятным течением ДКМП первая половина суток протекает в условиях синхронизации функционирования гуморального и холинергическсго каналов регуляции. явления десинхронизации возникают в зечерние часы и ночью, вероятно за счет истощения механизмов регуляции. При неблагоприятном течении десинхроноз с инверсией нормальных взаимоотношений наблюдается в течении всех суток, достигая максимума в ночное время.

Коэффициент синхронизации функций Мо-АМо отражает степень

Езагаодепствия функций в снмпатико-адреналовой системе.Отмечена наиболее тесная корреляция в показателя:.: симпатикоадреналовой спстекы у детей с ДКМП по сравнению с контролем (-0.89 протиз -0.45,. что отражает высокое напряжение симпатикоадреналового отдела регуляции сердечного ритма (Таблица 2). Как известно жесткие корреляционные связи язляются фактором риска расбаланси-ровни . Анализ циркадкой динамики КСФ К:-АМо показал, что если при благоприятном течении происходит сьпонгенпе степени синхронизации в ночное время, -то для неблагоприятного течения характерен полный срыв адаптационных влияний в сикг.атикоадреналовой системе. полное отсутствие корреляций.

1-:озфсиинент синхронизации функций АКо- дельта X отражает степень взаимодействия Функций в автономном звене нейроЕегета-тпен-й регуляции. Группа детей с ДКМП в целом не отличается по средне суточным значениям этого показателе ст контрольной группы, что страдает сбалансированность автономного звена регуляции у детей с ДКМП ( в целом по группе). В тс же время в подгруппе с неблагоприятным течением заболевания и по этому показателю выявлены достоверные отличия от контрольной группы.Отмечен выраженный дисбаланс этого показателя в течение суток с резкими перепадами ст гиперфункции в дневное время до гипофункции в утренние часы (Таблица 2).

Есе одним маркером состояния нейроЕегетативного автономного канала регуляции функционирования сердца является наличие зеркально-симметричного взаимодействия АМо у. дельта X ЧСС , что характерно для.здоровых детей. В подгруппе с неблагоприятным течением заболевания нарушен принцип зеркальной симметрии показателей автономного нейровегетативного канала регуляции, что косвенно колет указывать на дисбаланс и в автономном канале регуляции.

Таблица 2

Коэффициент синхронизации функций регуляции ритма сердца у детей с дилатационной кардиомиопатпеп

показатель Группа Сутки 24 часа утро 07-14 день 15-22 ночь_ 23-05

Мо-дельта X контроль ДКМП(общ) 1 3 0.511 0.2Э2 0.565 -0.2Э4 0. 432 0. 100 0.488 -0,485 0. 451 0.05 0.03 0.449 0.402 0. 122 0.301 -0.314

Мо-АМо контроль ДКМП(общ) 1 3 0.477 -0,897 -0.809 -0.94.4 0.472 -0.803 -0. 724 -0.721 0.538 -0.653 -0.782 -0.730 -0.447 -0.054 -0.289 0. 072

дельтаХ-АМо контроль ДКШ(общ) 1 3 -0.511 -0.584 -0.752 -0.235 -0.492 -0, 459 -0. 816 -0. 160 - 0.451 -0.629 -0.37! -0.815 -0 402 -0.775 -0.422 -0.566

1 - благоприятное течение ДККП.З - неблагоприятно-? течение Яг.МП Таким образом, установлено достоверное повышение активности

маркеров симпатикоадреналовой системы, что отражает компенсаторное напряжение симпатикоадреналовой системы у детей с ДКМП. являясь одним из компенсаторных механизмов в условиях сердечной недостаточности. Максимально выраженное преобладание симпатико-тснических влияний отмечено в подгруппе с неблагоприятным течением заболевания. Хроническое перенапряжение симпзтикоадренало-всй системы ведет к ослаблению взаимодействия гуморального уровня функционирования синусового узла и ненровегетзтивного контура регуляции, при этом значительно возрастает роль нестабильной аз-тснокной регуляции. По мере нарастания тяжести заболевания, степени выраженности сердечной декомпенсации усиливаится явления десинхронизации в нейровегетативной регуляции функционирования сердца. Можно предположить, что подобные изменения объясняются измененной чувствительностью рецепторов (феномен "десенситиза-цкГ). т. е. снижением чувствительности бета-адренорецепторов к циркулирующим катехоламинам, в сочетании также с уменьшением их

количества (С.А.Габрусенко. 1930).

С целы оцени: влияния нейровегетативной регуляции сердечной деятельности на структурно-функциональное состояние сердечной мызцы проведен корреляционный анализ между основными эхокар-дпографическими параметрами (КДДЛЖ, толщина мекжелудочкоЕой перегородки и задней стенки левого желудочка, фракцией выброса) к показателями нейровегетативной регуляции сердечного ритма. У детей с ЛККП по данным многофакторного анализа, в отличие от здоровых детей, отсутствует какая-либо связь вегетативных показателей с размерами полости левого желудочка и показателями контрак-тнльной способности миокарда,.т. е. имеет место существенное ослабление регулирующих адаптивных влияний со стороны вегетативной нервной системы, что .вероятно, обуславливает плохую приспособляемость сердца к нагрузкам.

У Сольны;-: с неблагоприятным течением заболевания наиболее ярко проявляется кейрогуморальная диссоциация до полного рассогласования внутрисердечной гемодинамики. Данные изменения объясняются выраженными явлениями кардиосклероза, что сопровождается абсолютным уменьшением количества рецепторов кардиомиоцитоз (Liras С.,1991, Fouler М.В. .-1986. Packer M.. 19S7). Известно, что онижение плотности бетарецепторов сопровождается снижением активности функционально связанной с ними аденилатциклазы, а следовательно и снижением активности аденозинмонофосфата и адено-зинтрифосфата (Fouler И,В..19SG), являющихся основным энергетическим субстратом, обоспочии&нодм ииотропнуо функции оорда.

Таким образом, установлено, что для больных с неблагоприятным, течением ДККП характерно резкое снижение адаптивных нейрове-гетатизных влияний с изменением функционирования сердца с рассогласованием внутрисердечной гемодимической организации и переходом на несовершенный неэкономный путь ауторегуляции; при благоприятном течении заболевания несмотря на явления диссоциации.

кейроЕэгетативнке звенья регуляции обеспечивают относительно лучшую приспособляемость поврежденного сердца.

Получено решающее правило для прогноза ЛКМП у детей. Существенный вклад в неблагоприятный прогноз ЛКМП вносят комбинированная гипертрофия миокарда левого и правого желудочков: ригидность сердечного ритма по данным суточного ЭКГ- монитсрироза-нпя, желудочковая экстрасистолия, резкое снижение сократительной способности миокарда, гепатомегалия. легочная гнпертензпя. Неблагоприятный прогноз вероятнее также у детей с грубой патологией нейрозегетативной регуляции сердечной деятельности (явления ней-рогуморальной десинхронизации.' избыточные симпатико-адреналовые влияния при недостаточности парасимпатических вляний). .Эффективность работы правила проверена на материале дополнительно обследованных 23 детей; в 93" случаях получено совпадение прогноза и реальности. Применение данного способа прогнозирования упрощает и вместе с тем повышает достоверность оценки возможных исходов ДККП у детей, так как используется небольшое ограниченное число признаков и обозначен вклад каждого из них в конечный результат прогнозирования.

Нага! применялось комплексное лечение больных с дилатацион-ной кардиомиопатиен. Выбор путей фармакотерапевтической коррекции определялся выраженностью левожелудочковсй дисфункции, легочной гипертензией, энергетическим!:- метаболическими изменениями в миокарде. Базисная терапия включала глюкокортикоидную терапию, инотроропные препараты (дигоксин). ингибитор ангиотензинпревра-щающего фермента (каптоприл) при явлениях высокой легочной ги-пертензии, мочегонные средства (фуросемид. триампур). Проявления хронической гипоксии (ишемические изменения в миокарде) являлись показанием для использования метаболических-кардиотроф.ичоских препаратов( цито-мак, солкосерил, карнитин). При благоприятном течении сохранялась только метаболическая-кардиотрофическая те-

рання. при относительной клинической стабилизации назначались пнзтропные препараты, ангиопротекторы. метаболическаякардиотро-Сическая терапия. Неблагоприятное течение, рефрактерная сердечная недостаточность на Фоне проведения повторных курсов базисной терапии расценивалось как показание к хирургическому лечению :динамическая кардиомиопластика или кардиотранспланташя). Разработанная тактика лечения позволила снизить летальность за период 7 летнего наблюдения с 50 до 25%. Практическая нормализация :-1~!н::ко-пкс7рументальных показателей достигнута у 452детей. относительная клиническая стабилизация у 25 % детей . показания к хирургическому лечению в настоящее Еремя имеют 5% обследованных.

ВЫВОДЫ:

1.Критериями неблагоприятного течения дилатационной кардио-миопатии у детей раннего возраста являются выраженная кардиоме-галия, снижение контрактильной способности миокарда, легочная гипертензия. нарушения сердечного ритма и проводимости, стойкие Еыраженнке изменения конечной части желудочкового комплекса ике-мического характера, признаки распространенного кардиосклероза.

2. Установлены нарушения ненрозегетативноП регуляции сердечной деятельности у детей с дилатацпонной кардиомпопатией в виде выраженного напряжения адренергичэских влияний при недостаточности холинергических; десинхронизации гуморального и непровеге-тативного каналов регуляции сердечного ритма. По мере нарастания тяжести заболевания усиливаются язления десинхронизации. возрастает роль нестабильной автономной регуляции.

3.Нарушения ненрозегетативноП регуляции деятельности сердца. переход на несовершенный путь ауторегуляции сопряжены с выраженными изменениями контрактильной способности миокарда, рассогласованием внутрисердечной гемодинамики, что способствует сердечной декомпенсации и неблагоприятному течении дилатационной кардиомиопатии.

4. По данным 7 летнего катамнестического наблюдения на Фоне активной базисной терапии выделено 3 варианта течения-дилатацпонной кардиомиопатии у детей раннего возраста: благоприятное - 42.2% ( выраженная положительная клпнико-пнструментальная динамика с устранением явлений недостаточности кровообращения); относительной клинической стабилизации -23.4 % ( компенсация явлений недостаточности кровообращения при сохраняющихся отклонениях в инструментальных показателях).неблагоприятное - 34,4л (нестабильность клинических и инструментальных показателей, рефрактерная сердечная недостаточность, возможность летального исхода).

5..~ечение больны;': с дилатационной кардиомиопатией определяется выраженностью лезожелудочковой дисфункции, легочной гипер-тензией. энергетическими изменениями в миокарде. Разработанная тактика лечения за период 7 летнего наблюдения позволила снизить иянглидизацию со 1007. до 57% , летальность с 50 до 255?.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения варианта течения дилатационной кардиомио-г.атии у детей раннего возраста необходимо проведение в течение 1 года активной базисной терапии, включающей 1-2 курса глюкокорти-коидной терапии( с последующим назначением небтероидной противовоспалительной терапии Еольтареном), дигоксин. мочегонные препа-гататы. карднотрофические-нетаболические препараты (цито-мак, опСсфланнн-мононуклеотид, солкосерил, карнитин, липоевая кислота, дангамат кальция) с оценкой клинико-инструментальной динамики состояния ребенка.

При благоприятном течении сохраняется только метаболическая- кардиотрофнческая терапия.при относительной клинической стабилизации назначаются инотропные препараты(дигокспн), карди-отрофическая метаболическая терапия; Еыраженная левожелудочковая дисфункция и легочная гипертензия служит показанием к назначению ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (каптоприла); неблагоприятное течение, рефрактерная сердечная недостаточность на Фоне проведения повторных курсов базисной терапии является показанием к хирургическому лечению (динамическая кардиомиопластика пли кардиотрансплантация).

2. Факторами неблагоприятного течения дилатационной кардио-миопатии у детей 1-5 лет являются:

А. Электрокардиографические критерии: групповые нелудочковые зкстрасистолы, залпы келудочковой тахикардии, блокада левой ветви пучка Гиса. стойкие выраженные изменения конечной части келу-

дочкового комплекса ишемического характера, признаки распространенного кардиосклероза, "инфарктоподобные" изменения на ЭКГ.

Б. Эхокардиографические критерии: увеличение конечно- днасто-лическсго диаметра левого желудочка более 5. О см. снижение фракции выброса менее 0.3, высокая легочная гипертензия. гипокинезия задней стенки левого желудочка с проявлениями фиброэластоза эндокард!.

Е. Нарушение адаптивных неГфоаегетатизных влияний на сердце: перенапряжение симпатико-адрекаловой системы . недостатсч-. нссть парасимпатических влияний ( ригидный ритм, отсутствие характерных для здоровых детей периодов повышенной дисперсии сердечного ритма на ночной пульсограмме ): десинхроноз автономной регуляции сердечного ритма (отсутствие зеркальной симметрии во взаимодействии парасимпатического и непромеднатсрного отдела симпатической нервной системы); рассогласование гуморального и нейровегетативного каналов регуляции, ритма сердца.

3. Включение суточного холтеровского мониторировання в программу обследования детей с дилатапионнсй кардиомиопатией позволяет оценивать: суточную динамику изменений зубца Т и сегмента ST для выявления периодов наибольшей выраженности пшеми-ческих изменений в миокарде; частоту и характер нарушений сердечного ритма и проводимости: гистограмму распределения частоты сердечного ритма; суточную циркадную динамику маркеров неирозе-гетативной регуляции сердечного ритма (lío ЧСС, Alio, дельта X ЧСС) и коэффициент синхронизации функций этих показателей.

4. Предложен алгоритм прогноза течения дилатаиноннои карди-омиопатии у детей раннего возраста. Для оценки возможного прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы весовых коэффициентов у каждого ребенка по формуле: S= alxl+ а2х2^ ... + alixll. где а1-комб;щированная гипертрофия левого и правого желудочков; а2-Еысокая легочная гипертензия; аЗ-увеличение кокеч-

нс-диастолическогс диаметра левого желудочка >5.0 см; а4-желу-дсчкозая экстрасистолия на ЗКГ покоя: а5-снижение фракции выброса менее 0.2: аб-непрогуморалькал ассоциация (снижение коэффи-цпента синхронизации Функций Ко -дельта X ниже 0.3); а7-ригидность ритма (дельта X менее 55): аЗ-гепатомегалия более Зсм ; аг-стойкие изменения ST ипэмического характера: аЮ-отсутстЕие периодов поны~е:-:кой дисперсии сердечного ритма на ночной пуль-сограмм? : all- блокада левой кожки пучка Гиса.

Если S<0."9 прсгноз благоприятный.S>0,79 - неблагоприятный.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Сснонные показания к проведению суточного ( холтеровско-г:; мокиторирснания ЭКГ у детей.//Педиатрия.-1S88.- 1!4. -с. 54-58, ( = соавт.с ."...'•'..Макаровым. К.А.Белоконь, Ю.М.Белозерсвым).

2.Уход за детьми с миокардитами. // Медицинская сестра, -'.9SS.-К.5.-с.28-30 ( в ссазт. с Я. В.Леонтьевой ).

3.Характеристика суточной электрокардиограммы и регуляции сердечного ритма у подростков. // Кардиология.1990.-т. 30. -N. 2. -с. 37-42. ( в соазт. с Л. М* Макаровым. Н. А. Белоконь. В. М. Белозерсвым) .

4.Критерии прогноза, современные подходы к диагностике и лечению дилзтационных кардиомиопатий у детей. Методические рекомендации,- Косква.-1994 г.- 21 С.( в соавт. с К.В.Леонтьевой. Е.М. Белозерсвым).

5.Особенности клинического течения и прогноз при нарушениях сердечного ритма у детей с кардиокиопатиями.// Сб Тез. докладов П Международного славянского конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца. -Санкт-Петербург. 1995. - С.144 ( в соавт. с И. В. Леонтьезой ).

6. Новые достижения в фармакотерапии сердечно-сосудистых за-

болеваний у детей. //Педиатрия.-1995.-N4 (спец. выпуск). - с.128-134. ( в соавт. с БелозероЕым Ю.М., Леонтьевой И. В., Школьникозой К. А.)

Рационализаторские предложения.

1. Способ дифференцированного подхода к назначению терапии детям с недостаточностью кровоообрашения. Удостоверение на рац.предложение N 664. выданное МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР' 25. 11.87.

2. Способ определения среднего выходного сопротивления по эхокардиографии в М-режиме.Удостоверение на рац.предложение Л 696, выданное МНИИ педиатрии и детской хирургии КЗ РСФСР 24.03.88.

3. Способ предсказания неблагоприятного течения у детей раннего возраста. Удостоверение на рацпредложение и 929. выданное МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и "П РФ 10.12.92.

4. Способ дифференцированного лечения больных с дилатацисн-ной кардиомиопатией. Удостоверение на рац. предложение N 928. выданное МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и ¡.'Л РФ 10.12.92.

ъ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Амо - амплитуда моды сердечного ритма ДКМП - дилатационная кардиомиопатия КДДЛЖ - конечнодиастолический диаметр левого желудочка КСФ - коэффициент синхронизации функций Но ЧСС - мода частоты сердечных сокращении ФВ - фракция выброса ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография ХМ - холтеровское мокиторирование