Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Суточная структура сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей

На правах рукописи.

ИВАНОВА Ирина Николаевна

СУТОЧНАЯ СТРУКТУРАСЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ Педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, Басаргина Елена Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ольга Олеговна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Макаров Леонид Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна Ведущая организация - Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится « ¿-¿¿¿ЯЛ-Л 2005г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан » ¿^¿^^с^ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), согласно определению экспертов ВОЗ (1995), -заболевание сердца не установленной этиологии, характеризующееся не обструктивным расширением левого желудочка, сниженной контрактильной способностью миокарда и обычно сопровождающееся клиническими проявлениями тяжелой сердечной недостаточности (СН). Дилатационная кардиомиопатия не имеет патогномоничных клинических и морфологических признаков. Несмотря на большой арсенал методов оценки гемодинамических нарушений, до сих пор отсутствуют четкие диагностические критерии этой болезни, позволяющие своевременно назначить патогенетически обоснованное лечение. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется высокой летальностью (Мухарлямов Н.М. 1990; Моисеев B.C. и др., 1993., Andersson В. et al., 1995). В связи с этим данная патология сердца привлекает пристальное внимание клиницистов во всем мире.

В работах, опубликованных в печати, преимущественно находят отражение вопросы диагностики и лечения ДКМП у взрослых. Вместе с тем, ДКМП - одна из наиболее распространенных форм кардиомиопатий, которая встречается в любом возрасте, в том числе и у детей. Необходимость детального изучения проблемы ДКМП у детей связана с трудностями ее диагностики, особенно на ранних этапах развития заболевания (Басаргина Е.Н., 2003).

Тяжесть состояния при ДКМП, помимо классических признаков недостаточности кровообращения (НК), определяется и выраженностью нарушений ритма сердца (НРС). По данным суточного мониторирования ЭКГ (CM-ЭКГ), различные нарушения сердечного ритма и проводимости при этом заболевании регистрируются среди взрослых практически в 100% случаев. При этом, по данным Е.Н. Амосовой (1999), в структуре НРС преобладают желудочковые аритмии, которые обуславливают одну из причин высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Однако, как показали многочисленные исследования, отсутствие аритмий у больных с кардиомиопатиями по данным CM-ЭКГ еще не является гарантией низкого риска ВСС. В связи с этим, актуально стоит вопрос о выявлении дополнительных прогностических критериев.

Научный интерес к проблемам организации сердечного ритма (СР) при недостаточности кровообращения в последние годы существенно вырос. Это обусловлено внедрением в практику методов компьютерной обработки ритмограмм для оценки изменчивости СР. Сердечный ритм в физиологических условиях является результатом ритмической активности пейсмейкеров синусового узла и влияния, в основном, симпатической и парасимпатической иннервации. Одним из фундаментальных положений для понимания динамики нервной регуляции СР является концепция баланса симпатического и парасимпатического отделов

автономной нервной системы, которые находятся в реципрокных отношениях. С учетом современной нейрогуморальной концепции развития СН и роли активации симпатико-адреналовой системы в этих условиях, неинвазивный метод оценки СР крайне актуален. В многочисленных работах, освещающих этот вопрос во взрослых популяциях, доказано, что заметное снижение вариабельности ритма сердца указывает на тревожный прогноз (Bigger J. Т., 1991, Philippe van de Born, 1997, Yukihiko M., 2002).

Структура ритма сердца зависит от функционального состояния миокарда, экстракардиальных влияний, модулирующих СР, и чувствительности к ним пейсмейкеров синусового узла. Косвенно определить степень чувствительности рецепторного аппарата к модулирующим влияниям возможно путем параллельной оценки общей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и основных морфо-функциональных характеристик сердца

Анализ гемодинамических нарушений, оценка дизритмии и ВСР при ДКМП у взрослых изложены в литературе достаточно полно, но состояние этого вопроса в детской популяции освещено не достаточно. Противоречивые сведения о факторах риска неблагоприятного исхода при ДКМП обуславливают своевременность более точного изучения частоты, комплексности, циркадности НРС. Необходимость выявления диагностической и прогнотической роли метода оценки ВСР как в предсказании прогрессирования СН и последующего неблагоприятного исхода, так и в определении клинических мер предотвращения этого исхода при ДКМП у детей послужила основой для проведения настоящего исследования, сформулировав его цель.

Цель работы - изучить суточную структуру нарушений ритма сердечной деятельности и особенности ее вегетативной регуляции у детей, больных дилатационной кардиомиопатией.

Задачи исследований

1. Выявить частоту, комплексность, циркадность и клиническую значимость нарушений ритма сердца и проводимости при дилатационной кардимиопатии у детей.

2. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей.

3. Определить факторы риска неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей.

4. Разработать схему адекватного и эффективного комплексного лечения дилатационной кардиомиопатии у детей.

Научная новизна

Впервые на большой группе детей, больных дилатационной кардиомиопатией, при длительном катамнестическом наблюдении исследованы нарушения суточной структуры и вариабельности сердечного ритма. Установлено различие частоты выявления, клинической и прогностической значимости нарушений ритма сердца и проводимости в зависимости от

возраста ребенка на момент манифестации заболевания. Показано, что к нарушениям ритма сердца у детей с дебютом заболевания до 2 лет относятся редкая наджелудочковая и/или желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия. Выявлено, что структура нарушений ритма сердца детей, у которых болезнь манифестировала в более старшем возрасте представлена наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолией, наджелудочковой и/или желудочковой тахикардией, мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла.

Установлено, что состояние адаптационных возможностей организма больного характеризуют не только темпы прогрессирования сердечной недостаточности, выраженность нарушений ритма сердца и проводимости, но и динамика изменений параметров вариабельности сердечного ритма.

Разработан комплексный подход в оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем, включающий анализ нарушений ритма сердца и проводимости, оценку результатов математического анализа ритмограмм и их сопряженности с эхокардиографическими параметрами. Определены прогностические факторы неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей.

Впервые выявлены отличия экстракардиальной регуляции, свидетельствующие о неодинаковом снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста ребенка на момент дебюта заболевания, варианта течения ДКМП и адекватности проводимой терапии.

Впервые показано, что использование комплексного подхода в оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем при включении в комплексную терапию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и р-адрепоблокаторов позволяет повысить их позитивное влияние как на клиническое состояние, так и на показатели вариабельности ритма сердца больных с дилатационной кардиомиопатией.

Практическая значимость

Установленные при дилатационной кардиомиопатии у детей нарушения ритма сердца и проводимости, признаки вегетативной дизрегуляции позволяют с высокой точностью прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

Разработанный комплексный подход в оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем, включающий анализ нарушений ритма сердца и проводимости, оценку результатов математического анализа ритмограмм и их сопряженности с ЭХО-КГ параметрами, позволяет прогнозировать особенности течения дилатационной кардиомиопатии у детей, обоснованно проводить лечение, а также контролировать его эффективность.

Проведенные исследования могут служить основанием для своевременного и адекватного включения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и Р-адреноблокаторов в комплексную терапию дилатационной кардиомионатии у детей. Дифференцированный подход к лечению позволит улучшить его результаты и оптимизировать прогноз дилатационной кардиомиопатии у детей.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Критерии оценки структуры ритма сердца и состояния его вегетативной регуляции внедрены в работу кардиологического отделения и отделений функциональной и ультразвуковой диагностики ГУ НЦЗД РАМН, включены в материалы практических занятий с ординаторами и врачами кардиологического отделения ГУ НЦЗД РАМН.

Результаты исследования представлены, доложены и обсуждены на конкурсах молодых ученых ГУ НЦЗД РАМН (апрель 2004), в рамках Всероссийского Конгресса «Детская кардиология» (май 2004) и на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (февраль 2005).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 55 отечественных и 148 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и объем исследований: Работа выполнена в кардиологическом отделении (рук. -д.м.н. Басаргина Е.Н.), отделениях функциональной (рук. - д.м.н., проф. Лукина О.Ф.) и ультразвуковой диагностики (рук. - проф. Дворяковский И.В.) НИИ Педиатрии (директор -академик РАМН, профессор М.Я. Студеникин) Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (директор - академик РАМН, профессор А. А. Баранов).

Обследовано 80 больных в возрасте от 1 мес. до 17 лет, наблюдавшихся в отделении кардиологии НЦЗД РАМН с диагнозом дилатационная кардиомиопатия. При поступлении у всех детей отмечались признаки недостаточности кровообращения, эхокардиографически выявлялась дилатация камер сердца, наличие недостаточности клапанов сердца, снижение сократительной способности миокарда. Помимо этого у всех обследованных выявлялись различные нарушения суточной структуры и показателей вегетативной регуляции СР по данным ЭКГ и CM-ЭКГ, что и явилось объектом изучения.

Продолжительность заболевания от появления первых клинических симптомов до поступления в наше отделение составила у 30% менее 1года, у 45% от 1года до Злет, у 25%

белее Злет Больные наблюдались в течение длительного времени (от 1г до 10 лет) Динамическое наблюдение за больными детьми проводилось в зависимости от состояния с периодичностью от 3 до 12 мес Дизайн проведенного исследования - ретроспективное с проспективным компонентом

Проведенный анализ выявит, что кривая распределения количества больных по возрасту на момент выяв тения заболевания носит одногорбый характер (рис 1)

30 25 20 15 10 5 0

03 1 2 7 10 12 15 (лет)

Рисунок 1 Распределение больных в зависимости от возраста ребенка в дебюте заболевания

Максимальное число больных составляли те пациенты, у которых первые клинические признаки болезни выявлены в возрасте 1,5-2 лет Объяснением такого распределения может стужить то, что второй год жизни ребенка, по мнению Ю Е Вельтищева (1977), является одним из основных «критических периодов» в развитии ребенка, когда изменяется генетическая программа развития и возрастает чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов

С учетом возраста на момент к тонической манифестации заболевания больные были разделены на две группы - с дебютом заболевания до или после 2 лет В I группу вошли 47 детей у которых заболевание выявлено в возрасте от 2 месяцев до 2 лет (средний возраст 9±0 Об месяцев) из них мальчиков - 20 девочек 27 Во II группу вошли 33 ребенка у которых ДКМП диагностирована в возрасте старше 2 лет (средний возраст 8,2x0 6 года), из них мальчиков 21, девочек 12 Группу контроля для каждой группы составили 20 детей соответствующего врзраста, не имеющие патологии со стороны сердечно сосудистой системы

Длительное наблюдение за больными в катамнезе позволило выявить основные варианты течения заболевания Благоприятное течение наблюдалось лишь у детей I группы и проявлялось динамическим уменьшением степени недостаточности кровообращения размеров сердца по данным ЭХО КГ, выраженности дизритмии и вегетативных нарушений Рецидивирующий вариант течения ДКМП характеризовался тем, что на фоне лечения в

начальном периоде, отмечалась положительная динамика клинико-параклинических показателей, но окончательной их нормализации не отмечалось, признаки СН волнообразно нарастали на фоне присоединения интеркуррентных заболеваний. Прогрессирующее течение было характерно для детей II группы, у которых, эффект от проводимой терапии был кратковременным, симптомы поражения сердца и истощения регуляторных механизмов нарастали неуклонно.

Более половины случаев заболевания в I группе характеризовалось благоприятным течением, 30% случаев - рецидивирующим или прогрессирующим течением ДКМП. Неблагоприятный исход наступил у двоих детей. Во П группе превалировало неуклонно прогрессирующее течение ДКМП (88%), приводящее в 90% случаев к летальному исходу в течение 5 лет от начала заболевания. Рецидивирующее течение заболевания наблюдалось у детей II группы в 12% случаев, благоприятного течения ДКМП среди них не отмечено.

В отделении по поводу СН все дети получали лекарственные препараты в индивидуально подобранных дозах с учетом тяжести нарушения кровообращения. Для борьбы с наиболее выраженной аритмией двенадцать детей II группы получали кордарон в средне-терапевтической дозе. Доза насыщения (10мг/кг) назначалась на 10 дней, после чего дозу снижали вдвое от исходной. Поддерживающую дозу принимали 5 дней в неделю (с перерывом приема 2дня в неделю). Оценку эффективности проводили на 10 сутки терапии и в катамнезе. Лечение считалось эффективным при уменьшении аритмии высоких градаций на 90-100%, а единичных экстрасистол - на 50%. В большинстве случаев лекарственную терапию они продолжали регулярно принимать и после выписки.

Диагностика заболевания основывалась на изучении анамнеза, оценке клинической картины, результатах лабораторных и функциональных методов исследования. Регистрацию ЭКГ проводили в 12 общепринятых отведениях на 6-ти канальном электрокардиографе "Megacart" фирмы "Siemens- Elema" (Швеция). Всем детям в динамике проводилась длительная регистрация ЭКГ по методу Holter (CM-ЭКГ) с оценкой дизритмии и ВСР. Для СМ-ЭКГ использовались 3-канальные портативные регистраторы MR 63 и F4системы "Medilog Optima" фирмы "Oxford medical" (Англия). Расшифровка записи осуществлялось автоматически с помощью компьютерного анализа и под обязательным визуальным контролем. Оценку частоты и спектра нарушений ритма сердца проводили с учетом нормативов, разработанных для детского возраста. Мониторирование ЭКГ проводили в наиболее естественных для больного условиях, без ограничения физической активности. Обязательным условием исследования являлся учет двигательной активности и подробная регистрация субъективных ощущений больного в дневнике.

Для CM-ЭКГ использовались два модифицированных отведения V1-2 и V5-6. Определяли

ЧСС среднесуточную, максимальную, минимальную, среднюю в период бодрствования и среднюю в период ночного сна. Подсчитывали общее количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за сутки, наличие сложных нарушений ритма сердца, их циркадность. Степень желудочковой активности оценивали в соответствии с классификацией Me Kenna (1991), в которой предусмотрены следующие градации: I-редкие желудочковые экстрасистолы (ЖЭ меньше 30/час); П-частые ЖЭ (больше 30/час); IIIA - политопные ЖЭ; ШВ-монотопные парные ЖЭ; IV- политопные парные ЖЭ; V-залпы желудочковой тахикардии (ЖТ из 3 и более комплексов QRS).

Кроме желудочковой аритмии II-V градации, к значимым нарушениям ритма сердца и проводимости нами были отнесены мерцательная аритмия (МА), синдромы предэкзитации и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ), синдром слабости синусового узла (СССУ), неполная трифасцикулярная блокада.

Для оценки ВСР использовались стандартно используемые показатели. Временные характеристики ВРС: SDNN (мс) - стандартное отклонение всех RR-интервалов; SDANN (мс) -стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDNN-I (мс)- среднее значение стандартных отклонений RR-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; RMSSD (мс)- квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними RR-интервалами; pNN50 (%)- количество пар соседних RR-интервалов, различающихся более чем на 50 мс, в течение всей записи. Спектральные характеристики ВСР: VLF (мс2) - очень низкочастотная составляющая, формирующаяся медленными волнами с периодом от 25 с до 5,5 мин в частотном диапазоне от 0,04 до 0,003 Гц, основная частота находится в диапазоне 0,03-0,02 Гц; LF (мс2) - низко-частотная (медленно-волновая) часть спектра в частотном диапазоне от 0,04 до 0,15 Гц, основная частота LF соответствует 0,1 Гц; HF (мс2) - высокочастотная составляющая в частотном диапазоне 0,15-0,5 Гц, основная частота находится в диапазоне 0,150,4 Гц; симпатовагальный баланс- отношение LF/HF. Вычисляли индекс централизации 1С -частное в формуле, где делимое - сумма показателей LF+HF, делитель - VLF. Преимуществами используемого программного обеспечения являлось то, что оно позволяло динамически оценивать параметры частоты и ВСР как во время сна, так и в дневное время, а также прослеживать динамику всех исследуемых параметров за сутки с 5-минутным шагом (опция step and scan).

Экстрасистолы и другие аритмии, дефекты записи, ее зашумленность могли вносить изменения в результаты анализа спектральной мощности ВСР. Тщательно просматривались и анализировались все артефакты и нераспознанные QRS комплексы. Исключались эпизоды желудочковой тахикардии, аллоритмии, проводилась адекватная интерполяция (методом

линейной регрессии или другими сходными алгоритмами) по значению предшествующего и последующего комплекса QRS, что помогало уменьшить ошибку.

Параметры морфологического и функционального состояния сердца оценивали на основании данных эхокардиографии в М - и В-режимах. В ходе выполнения ЭХО-КГ на аппарате «Алока-680» (Япония) и «SIM-5000» (Италия) помимо одномерного и двухмерного сканирования для определения наличия и степени выраженности атриовентрикулярной регургитации, легочной гипертензии и диастолической функции миокарда левого желудочка выполняли импульсную допплерографию (Дэхо-КГ). Должные показатели ЭХО-КГ вычисляли с помощью уравнений регрессии для данной массы тела больного и сравнивали с фактическими величинами, степень изменения которых определяли в процентах от должных значений (Иванов А.П., 1985). Состояние диастолической функции сердца определяли последующим параметрам: скорости раннего наполнения левого желудочка (VI), скорости позднего наполнения или скорости потока в период систолы предсердий (V2), определялось их соотношение, а также время изоволюмического расслабления (Тивр).

При сравнении показателей ВСР у больных с различными вариантами течения ДКМП применяли метод вариационной статистики с определением уровня достоверности различий (р) непараметрическим методом. Оценка корреляции показателей ЭХО-КГ и параметров ВСР проводилась с использованием непараметрических методов статистического анализа по Спирману. Анализ выживаемости проводился по методу Cox-Mantel Test (пакет Statistic 6.0). Корреляция между показателями учитывалась только в том случае, если коэффициент корреляции R был больше 0,7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические признаки СН у детей с ДКМП сопровождались неспецифическими электрокардиографическими нарушениями. У всех детей по данным ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии миокарда или перегрузки камер сердца, нарушения процесса реполяризации, выражавшиеся в форме инверсии зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях, депрессии сегмента ST. Характеристика ЭКГ при ДКМП у детей I группы преимущественно включала признаки гипертрофии миокарда левых отделов сердца, в то время как во II группе чаще выявлялось бивентрикулярное поражение. Присоединение клинических проявлений правожелудочковой недостаточности, сопровождающееся усилением признаков перегрузки миокарда правого желудочка по ЭКГ, было характерно для прогрессирующего варианта ДКМП.

Структура ритма сердца детей с ДКМП отличалась от нормы. Для большинства детей была характерна синусовая тахикардия, превышавшая долженствующие возрастные показатели

на 27% и более. По данным CM-ЭКГ в I группе частота выявления синусовой тахикардии составила 68%, а во II группе -75%. Тахикардия, наиболее выраженная в периоды физической активности, часто сохранялась в покое и во сне.

Сохранение тахикардии в ночное время, нивелирование структуры сна на тренде ЧСС было характерно для прогрессирующего варианта течения ДКМП. Снижение частоты сердечного ритма с возрастом и на фоне лечения указывало на более благоприятный прогноз.

У всех детей с ДКМП на фоне тахикардии в любое время дня и ночи отмечались эпизоды частото-зависимой депрессии сегмента ST. Суточный анализ тренда сегмента ST показал, что при тяжелой степени НК колебания сегмента ST достигали значительного уровня, что, по-видимому, отражало выраженные ишемические процессы в миокарде желудочков.

Брадикардия отмечалась у 21 и 24% детей из I и II группы соответственно. У троих детей из II группы диагностировали СССУ. Миграция предсердного водителя ритма выявлялась вне зависимости от времени суток с одинаковой частотой в обеих группах (примерно у 60% обследованных).

Наличие патологического зубца Q, снижение вольтажа комплекса QRS, полная блокада левой ножки пучка Гиса считаются ЭКГ-маркерами неблагоприятного прогноза ДКМП у взрослых (Амосова Е.Н., 1999; Y. Koga, 1993; Huang X с соавт., 1995; Y. Juilliere, 1997). Патологический зубец Q, отражающий признаки дистрофии сердечной мышцы и распространенного кардиосклероза (Кожокарь В.Г., 1992), выявлялся при ДКМП у детей в 7,5% случаев. Однако, по некоторым литературным данным, частота выявления патологического зубца Q у взрослых больных ДКМП не превышает 3,6% (Амосова Е.Н., 1999).

Частота выявления патологического зубца Q в I группе составляла 13%, во второй группе встречалась только у двоих детей. Необходимо подчеркнуть, что у детей грудного возраста в норме допускается глубокий зубец Q в отведениях III, aVF (Осколкова М.К., 1998; Мурашко Е.В., 2004). На фоне стабилизации состояния патологический зубец Q у двоих детей из I группы с благоприятным исходом заболевания исчез. По мнению И.В. Леонтьевой (2004), зубец Q не всегда соответствует обнаружению крупноочаговых изменений в миокарде по данным биопсии, а отражает выраженные процессы миокардиодистрофии, сопровождающиеся электролитным дисбалансом и микрорубцеванием. В связи с этим исчезновение патологического зубца Q на фоне проводимой терапии можно расценить как обратное развитие указанных изменений.

Низкая амплитуда комплекса QRS в стандартных отведениях чаще выявлялась в I группе (15% и 8% соответственно). Наблюдение за детьми показало, что на фоне применения препаратов, вызывающих разгрузку сердца, отмечалось увеличение сниженного вольтажа комплекса QRS, свидетельствующее в пользу того, что у части детей этот признак отражал, по-

видимому, снижение электропроводности тканей на фоне выраженных проявлений общего отечного синдрома.

Неполные внутрижелудочковые блокады выявлены у половины от общего числа больных. В I группе у троих детей зарегистрирована блокада передней ветви и у одного ребенка - задней ветви левой ножки пучка Гиса. Среди детей II группы преимущественно (у 7 пациентов) выявлялась блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. У двух детей II группы двухпучковая дистальная внутрижелудочковая блокада сочеталась с АВ-блокадой I степени, что позволило диагностировать неполную трифасцикулярную блокаду.

Среди единичных детей I и II групп ночью выявлялась синоатриальная блокада II ст. У единичных детей обеих групп отмечалась АВ-блокада II ст. II типа, полной АВ-блокады не регистрировалось. Феномен WPW регистрировался только у 3 детей I группы, у 1 девочки с синдромом WPW однократно был зарегистрирован короткий эпизод пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Своевременная диагностика НРС и их целенаправленное лечение занимают важное место в комплексной терапии ДКМП. Наибольшую опасность в прогностическом плане представляли мерцательная аритмия и ЖА высоких градаций, т.к. они могут привести к гемодинамическим нарушениям и нарушению общего состояния больного. Мерцательная аритмия зарегистрирована всего у троих детей, хотя при этой патологии у взрослых, по данным Н.М. Мухарлямова (1990), она встречается чаще - в 10-30% случаев. Прогностически неблагоприятные желудочковые аритмии, являющиеся фактором риска ВСС, встречались в 20% случаев. Желудочковые нарушения ритма при этой патологии у взрослых, по литературным данным, выявляются в 80-90% случаев (Даулетбаева СМ., 1984; Мухарлямов Н.М. 1990; Амосова Е.Н., 1998).

Нарушения ритма сердца наблюдались у большинства обследованных, что соответствует литературным источникам, указывающим на частые НРС и проводимости при ДКМП у детей (Кожокарь В.Г., 1992; Аксенова М.В., 1994; Куприянова О.О., 1995; Басаргина Е.Н., 2003г). Следует отметить, что клинически значимая аритмия для детей I группы в целом была не характерна (23%), в то время как во II группе она отмечалась у 60% детей. При этом НРС и проводимости диагностировались преимущественно у пациентов с рецидивирующим и медленно прогрессирующим течением заболевания.

У детей I группы выявлялись ЖЭ ГШ градации (в 8%случаев), эпизодами ПНТ (в 16% случаев). Количество пароксизмов наджелудочковой тахикардии составляло от 1 до 54 за сутки, частота ритма в эпизоде тахикардии колебалась в зависимости от времени суток в интервале 110-205 уд/мин., продолжительность эпизода не превышала 6 мин. Зависимости

морфометрических параметров сердца от наличия клинически значимой аритмии у детей этой группы не установлено.

Для большинства детей П группы (60%) были характерны клинически значимые НРС и проводимости на фоне более выраженных дилатации полостей сердца и снижения показателя сократительной способности миокарда (р<0,05). Нарушения сердечного ритма отличались клиническим полиморфизмом, а зачастую - резистентностью к проводимой антиаритмической терапии.

Клинически значимые НРС были представлены ЖА высоких градаций (44%), СССУ (9%), ГШТ (10%), МА (3%). Пароксизмы наджелудочковой тахикардии выявлялись преимущественно в дневное время. У одного ребенка наблюдался переход ГШТ в пароксизм мерцательной аритмии с частотой мерцания 400 волн/мин, в других случаях регистрировалась постоянная форма МА. Желудочковые нарушения сердечного ритма выявлялись почти у каждого ребенка (73%). Количество желудочковых экстрасистол колебалось от 1 до 23098 за сутки. Преобладала желудочковая активность высокой градации: в 42% случаев отмечались парные мономорфные экстрасистолы или желудочковая тахикардия (ЖТ), реже встречались повторные полиморфные QRS комплексы желудочкового происхождения (16%). В 42% случаев во II группе отмечалось равномерное распределение ЖА в течение суток, в 20% -преимущественно ночное, в 38% - дневное распределение. Желудочковая тахикардия отмечалась только у детей II группы (34%). Выявлялось от 1 до 39 эпизодов ЖТ за сутки с частотой от 110 до 220 в мин. Во всех случаях ЖТ была нестойкой (максимальная продолжительность ЖТ составляла 15 сек). У троих больных ЖТ была левожелудочковой, у остальных - преимущественно полиморфной.

Таким образом, изменения, выявленные при анализе данных ЭКГ и СМ-ЭКГ у детей I и II групп, оказались неоднозначными по характеру, степени выраженности и прогностической значимости.

Противоречивые указания в литерагуре о значении НРС и проводимости в качестве предикторов неблагоприятного исхода у взрослых поставили вопрос о выявлении факторов риска при ДКМП у детей. Летальные случаи наблюдались в основном среди детей II группы. Неблагоприятное течение болезни характеризовалось достоверно большими объемами камеры левого желудочка (ЛЖ) и более низким показателем сократительной функции миокарда (р<0,05), по ЭКГ чаще выявлялись признаки гипертрофии миокарда всех камер сердца. У большинства больных с неблагоприятным течением ДКМП отмечалась желудочковая активность, выраженная в большей степени, чем у выживших детей. Частота выявления желудочковой активности ПТБ-У градации среди детей с неблагоприятным исходом составляла 68%.

В ходе исследований подтверждена прогностическая значимость выявления полной блокады левой ножки пучка Гиса. Предсказующая ценность ее выявления составила 57%, специфичность 57%, чувствительность 33%.

Установлено, что наличие политопных, парных желудочковых экстрасистол или ЖТ снижает пятилетнюю выживаемость при ДКМП у детей на 50%. Чувствительность выявления этого признака 55%, специфичность - 67%. СССУ и МА также отнесены к предикторам неблагопритного исхода, т.к. все случаи их выявления заканчивались летально. Выявление ПЖТ, наоборот, не оказывало влияния на выживаемость.

По показаниям для выявления предикторов летальных аритмий у 15% детей проводилась регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Считается, что они могут служить предикторами возникновения ЖА, и отражают наличие в миокарде патологического субстрата, в котором возникает спонтанная электрическая активность или происходит замедление распространения волны возбуждения, циркуляция импульса по механизму re-entry (Denereaz D., 1992; Marconi P., 1993; Daikoku S., 1995). Для выявления ППЖ использовалась специальная компьютерная программа. Регистрировать ППЖ удавалось преимущественно в ночные часы.

Изучение наличия поздних потенциалов желудочков по данным CM-ЭКГ расширяет возможности оценки риска аритмических событий при ДКМП у детей. Однако, использование этого диагностического метода ограничивалось низкой предсказательной точностью отрицательного результата, что соответствует данным литературы. (Galmier M., 1998).

Состояние адаптационных возможностей организма больного характеризуют не только темпы прогрессирования сердечной недостаточности, выраженность нарушений ритма сердца и проводимости, но и динамика изменений параметров вариабельности сердечного ритма. У всех детей при поступлении пульс отличался ригидностью, параметры ВСР по сравнению с возрастными нормами были снижены. Отмечались нарушения организации нейрогуморальной регуляции, о чем свидетельствовало недостаточное снижение показателей активности симпатико-адреналовой системы на фоне угнетения парасимпатического звена регуляции вегетативной нервной системы (ВНС) в ночные часы. Показатели ВСР, амплитуда их колебаний различались в зависимости от возраста ребенка на момент выявления заболевания.

У детей I группы по сравнению с контролем была установлена относительная симпатикотония, о чем свидетельствовало уменьшение всех временных параметров ВСР (0,0002<р<0,004). Подобный симпатикотонический тип реагирования используется организмом как начальная мера компенсации в «аварийной» фазе нарушения функции органов (Куберг М.Б., 1985). Выраженная симпатикотония (сопровождающаяся снижением временных параметров ВСР) может свидетельствовать о том, что адаптационные механизмы находятся в

состоянии предельного напряжения, а качество регуляции кровообращения ухудшается (КлецкинС.3.,1981).

Спектральный анализ динамических рядов интервалов RR в I группе выявил снижение модуляций волн HF -диапазона (р=0,0002) и повышение значения волн VLF-диапазона (р=0,001). Таким образом, основная часть энергии волн у них была распределена в диапазоне VLF с незначительной долей, приходящейся на HF-компонент. Высокочастотная составляющая спектра (HF) отражает, по мнению большинства авторов, активность блуждающих нервов (Баевский P.M., 2001; Макаров Л.М., 2002). Повышение показателя VLF, опираясь на представления ряда исследователей, можно расценить как активацию эрготропных церебральных механизмов адаптации или гуморально-метаболических влияний (Баевский P.M., ХаспековаН.Б.,2001).

Достоверного изменения показателя LF у детей I группы по сравнению с контролем выявить не удалось. Вместе с тем, в течение суток отмечалось равномерное повышение показателя LF/HF (р=0,0002), очевидно, за счет преимущественного снижения волн HF.

При ухудшении клинического состояния пациентов I группы отмечалось нарастание относительного вклада интегрального показателя амплитуды очень низкочастотных колебаний (по индексу 1С) с равномерным повышением волновой активности волн VLF-диапазона в течение суток (р<0,005). Таким образом, при неблагоприятном течении патологического процесса выявлялся переход к преобладанию центральных или гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм. При прогрессировании степени НК дальнейшего повышения уровня симпатовагальных отношений в I группе не отмечалось.

Рассматривалась зависимость суточных показателей ВСР от параметров ЭХО-КГ. При различных вариантах клинического течения ДКМП установлены отличия изучаемых связей.

У половины детей I группы показатель сократительной функции миокарда ЛЖ находился в корреляционной зависимости со всеми временными параметрами ВСР и уровнем симпатовагального баланса (R-0,8 и -0,9 соответственно; р<0,01). Разнообразие корреляционных связей свидетельствовало о благоприятном течении заболевания. В ходе динамического наблюдения у детей с благоприятным течением заболевания происходило восстановление физиологической циркадности суточного ритма.

При прогрессировании заболевания определялось уменьшение количества корреляционных связей между морфологическими параметрами сердца и временными показателями ВСР. Была установлена обратная связь показателя ФВ с уровнем симпатовагальных отношений только в ночной период времени (R= -0,8; p=0,01). Возможно, эта инверсия объясняется частичной потерей чувствительности рецепторов миокарда к колебаниям вегетативного тонуса на фоне выраженной симпатикотонии в дневное время.

Суточная инверсия симпатикотонических реакций, отсутствие корреляционных связей с временными параметрами ВСР характерны для прогрессирующего течения многих болезней. По литературным данным, недостаточность регуляции симпатического и парасимпатического отделов ВНС нарастает параллельно ухудшению функционального состояния сердечной мышцы при многих сердечно-сосудистых заболеваниях (Колосова О.С., 1987; Явелов И.С., 1997; Ибатов А.Д, Бабунц И.В. и др., 2004).

У детей I группы с благоприятным течением заболевания обращало на себя внимание тесное взаимодействие параметров сократительной способности миокарда (Я=0,9; р<0,005), конечно-систолического объема (И=-0,8; р=0,01) со спектральным показателем "УЬБ в дневное время суток. Таким образом, увеличение активности центральных эрготропных зон и/или гуморально-метаболических влияний сопряжено с повышением показателей сократительной способности миокарда. В то же время, у детей I группы с благоприятным течением ДКМП была выявлена обратная корреляционная связь между усилением активности эрготропных систем, ответственных за адаптацию и показателем времени изоволюмического раслабления (Я=-0,9; р<0,01), характеризующим диастолическую функцию миокарда.

У условно здоровых детей на связь между показателями систолической и диастолической функции миокарда ранее указывала Ю. В. Веневцева (2002). Она установила, что у лиц с высокой мощностью УЬБ может быть нарушена роль сердца как насоса и функция расслабления миокарда ЛЖ.. Очевидно, у детей I группы, на этапе относительной компенсации сердечной деятельности, повышение уровня активности центральных эртотропных зон отражает сходные регуляторно-адаптационные механизмы. Обратные зависимости между показателем сократительной способности ЛЖ и уровнем симпатовагального баланса (Я=-0,75; р<0,05), между значением Тивр и мощностью волн УЬБ-диапазона (Я=-0,9; р<0,01) при прогрессировании заболевания выявлены только ночью. Возможно, это обусловлено частичной потерей чувствительности рецепторов миокарда к влиянию центральных эрготропных зон и/или гуморально-метаболических сдвигов в дневные часы. Таким образом, инверсия сопряженности суточных показателей ВСР с параметрами систолической и диастолической функции миокарда указывала на прогрессирующий характер заболевания, что, однако, требует дальнейшего уточнения.

Оценка ВСР во II группе показала выраженное снижение всех показателей временного и спектрального (кроме волн УЬР-диапазона) анализа. Кривые показателей ВСР во П группе носили изоритмичный характер, в течение всех суток размах их колебаний был минимальным.

Нарастание клинических проявлений СН у детей П группы сопровождалось достоверным снижением изучаемых параметров ВСР, были установлены более выраженные нарушения нейровегетативной регуляции сердечной деятельности.

Динамике клинических проявлений СН у детей II группы соответствовали изменения взаимосвязи между показателями ВСР и морфологическими параметрами сердца. На этапе относительной стабилизации состояния снижение показателей ВСР было сопряжено с увеличением диаметра левого предсердия (ЛП). При нарастании признаков сердечной декомпенсации в процесс нейровегетативной регуляции сердечного ритма вовлекались показатели объема левого желудочка (КДО и КСО), а связь с размером ЛП не определялась. Возможно, патофизиологическим объяснением этого является диспропорциональное увеличение левых камер сердца, что характерно для идиопатической ДКМП (Modena M, 1997).

Между показателем сократительной способности миокарда и параметрами ВСР во II группе также была установлена динамическая сопряженность. Так, при НК 2Аст корреляция показателя ФВ установлена с параметрами SDNN, RMSSD, ОТ, Уи (Я=0,8; 0,01<р<0,05). При НК 2Б-Зст связь морфологических характеристик сердца выявлялась только с параметрами RMSSD, р^ 50, ОТ (Я=0,9; 0,0005<р<0,01), а связь с показателями Уи и SDNN не определялась.

В зависимости от наличия клинически значимых НРС выявлены отличия нейровегетативной регуляции в обеих группах. Среди детей I группы с клинически значимой аритмией выявлена обратная связь между увеличением параметра Тивр и показателями длительности и разброса последовательных интервалов RR (Я= -0,8), общей мощности спектра (Я-0,75) и волн Уи-диапазона (Я= -0,7).

С учетом указанных связей можно предположить, что у детей I группы с клинически значимой аритмией нарушение фазы расслабления миокарда в течение всех суток происходит на фоне напряжения адаптационных механизмов регуляции различного уровня. У детей без клинически выраженной аритмии подобных связей не выявлено.

О нарушении диастолического наполнения ЛЖ во П группе, помимо повышения показателя Тивр, свидетельствовало также снижение раннего пика скорости (VI) трансмитрального кровотока и повышение скорости позднего наполнения (У2) ЛЖ. Скорость позднего наполнения ЛЖ наиболее подвержена дисперсии в результате изменений длительности кардиоинтервалов (она снижается после длинной и возрастает после короткой диастолы). У детей II группы без клинически значимых НРС соотношение объемов пассивного и активного наполнения ЛЖ было больше единицы. Установлена прямая зависимость отношения У/У2 с ночным симпатовагальным балансом (Я=0,97; р<0,001) и показателем высокочастотных модуляций в течение всех суток (Я=0,9; р<0,01). Таким образом, в регуляции диастолической функции миокарда детей II группы без выраженной аритмии играли роль как вагусная, так и симпатическая модуляции.

При наличии у детей II группы выраженной аритмии, напротив, показатель, характеризующий соотношение объемов активного и пассивного наполнения ЛЖ, был связан только с показателем низкочастотных модуляций ЬБ (И=0,8; р<0,01), что может свидетельствовать об утрате физиологических реципрокных механизмов, обеспечивающих гомеостаз ритмической деятельности сердца, наличии дисбаланса в системе вегетативной регуляции. Логично предположить, что аритмии могут являться отражением дискоординации (временной или постоянной) в работе отделов ВНС.

По-видимому, последовательный фрагментарный анализ индивидуальных параметров ВСР с эпохой анализа 5 минут позволит лучше прогнозировать развитие аритмии и оценивать состояние адаптационных возможностей у детей с ДКМП, так как в системе регуляции СР каждого пациента наблюдается своеобразие циркадных изменений автономной вегетативной регуляции, способствующих электрической нестабильности миокарда.

Выявлено, что доминирующей при неблагоприятном течении заболевания являлась связь показателя ФВ с параметром рМ№0 (Я=0,9; р<0,01), характеризующим представленность эпизодов изменения длительности последовательных интервалов Я-Я более чем на 50 мс, то есть внезапные учащения и урежения ритма ("всплески" ЧСС). Представляется, что рост значимости показателя рМ№0, характеризующего нерегулярность СР, отражает нестабильность равновесия отделов ВНС и указывает на снижение общих адаптационных возможностей организма.

Методом анализа выживаемости Каплан-Мейера установлено, что для прогноза пятилетней выживаемости у детей II группы большое значение имеет снижение показателя р№№0 меньше 2% (р=0,01). Доля правильных прогнозов для этого признака составила 66 %. Исходное значение показателя меньше 80 мс (р=0,03), а также уменьшение значения

этого показателя на 40 мс в динамике также сопряжено (р=0,01) с повышением риска неблагоприятного исхода в течение последующих 5 лет. Доля правильных прогнозов для этих признаков составила 60 и 75% соответственно, что позволяет использовать их как прогностические и в качестве теста эффективности проводимой терапии.

Поскольку сущность первичного дефекта при идиопатической ДКМП не установлена, воздействие на этот фактор пока представляется проблематичным. Лечение ДКМП остается по-прежнему симптоматичным и представляет собой трудную задачу, состоящую в терапевтической коррекции основных клинических проявлений хронической СН. Модулирование активности различных систем, участвующих в патогенезе СН на циркуляторном, тканевом и клеточном уровнях, является непреложным условием успешного лечения ДКМП. Важным представляется уменьшение активности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Подход к терапии при этом строго индивидуален,

с учетом состояния сократительной функции миокарда, тяжести НК и возникающих осложнений, главным образом, аритмий сердца и тромбоэмболии.

В терапии ДКМП наряду с сердечными гликозидами, диуретиками (петлевыми и калийсберегающими), антикоагулянтами широко используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и Р-адреноблокаторы, хотя к назначению последних относятся с осторожностью в силу их отрицательного инотропного действия на мышцу сердца и возможности нарастания тяжести СН. Частота применения в терапии ИАПФ, Р-блокаторов, антиаритмических препаратов (ААП), а также комбинированной терапии представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Варианты симптоматической терапии, проводимой детям по группам (абс. число).

Терапия Группы детей

I II

Р-блокатор 2 7

ИАПФ 15 3

Р-блокатор+ ИАПФ 10 16

Кордарон+ ИАПФ 4 6

Кордарон + р-блокатор + ИАПФ - 7

•Примечание: помимо указанных препаратов дети получали сердечные гликозиды и диуретики в индивидуально подобранных дозах.

С целью повышения сократимости миокарда и уменьшения клинических проявлений застойной СН дети получали дигоксин в поддерживающей дозе без предварительного насыщения. Правильность такой тактики подтверждается тем, что в литературе большое значение придается дозозависимому влиянию сердечных гликозидов и наличию нейромодулирующего действия препаратов этой группы. Малые дозы препарата достоверно увеличивают у больных с хронической СН, тогда как удвоение дозы полностью

нивелирует позитивный эффект дигоксина. (Мареев В.Ю., 2004).

Необходимость назначения дигоксина в сочетании с диуретиками и ИАПФ (капотен, ренитек, энап) возникала практически у всех больных с НК II стадии, что не позволило нам оценить «чистый» эффект его применения. В I группе клинические признаки застойной сердечной недостаточности на фоне лечения нередко уменьшались, в ряде случаев их удавалось полностью купировать. Во II группе, даже на фоне более интенсивной терапии,

заболевание неуклонно прогрессировало, клинические признаки СН 2Б-3ст сохранялись в 68% случаев.

Препараты с симпатолитической активностью назначали в небольших дозах, титровали в 3-5 ступеней в зависимости от чувствительности рецепторного аппарата сердца к нейрогуморальным влияниям, определяемой путем сопоставления данных ЭХО-КГ и параметров ВСР. Учитывалась индивидуальная переносимость препаратов. В ходе динамических наблюдений установлено, что назначение препаратов группы ИАПФ (энап, ренитек, моноприл) сопровождалось уменьшением тахикардии, повышением временных параметров ВСР в сроки от 2 нед до 1 мес. При этом максимальным оказался прирост pNN50 (от 25 до 150%), что может указывать на снижение симпатических модуляций. В литературных источниках есть данные, подтверждающие улучшение параметров ВСР у взрослых больных с идиопатической ДКМП на фоне приема ИАПФ (Jansson К. С. с соавт., 1999).

В комплексной терапии недостаточности кровообращения применяли некардиоселективный р-адреноблокатор (карведилол), обладающий свойствами а-блокатора, вазодилататора и антиоксиданта. Назначение препарата с выраженной симпатолитической активностью осуществлялось постепенно, на этапе относительной стабилизации состояния больного. Доза насыщения достигалась в промежутке от 1 до 1,5 мес. Процесс титрования дозы всегда проводился под контролем оценки связей параметров ВСР и морфо-функциональных характеристик сердца. Результаты анализа ВСР после назначения оценивались в среднем через 16 нед.

Положительный клинический эффект терапии у всех детей проявлялся увеличением двигательной активности, улучшением качества жизни больных. Действие на состояние нейрорегуляции СР проявлялось урежением ритма сердца, снижением симпатических влияний, оптимизацией рефлекторной адаптации вагусной активности. Более значительным увеличение ВСР было у больных с выраженной тахикардией (т.е. на этапе гиперсимпатикотонии).

Целенаправленное лечение аритмии занимает важное место в комплексной терапии ДКМП. Показанием к применению антиаритмических препаратов при ДКМП у детей служило выявление частых, парных и политопных желудочковых экстрасистол, а также желудочковой тахикардии. Дети П группы с выраженной аритмией (50%) с антиаритмической целью получали кордарон, обладающий Р-блокирующим действием. Выбор этого препарата определялся не только его высокой эффективностью как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях, но и был обусловлен его минимальным отрицательным инотропным влиянием на сократительную функцию миокарда.

Детям, принимавшим кордарон, проводилось динамическое (1р/3мес.) ультразвуковое исследование щитовидной железы и определение гормонального статуса.

Семнадцать детей принимали препарат в средне-терапевтической дозе с перерывом 2 дня в неделю. Из них у 5 детей кордарон был впоследствии отменен. Продолжительность применения кордарона составляла от 3 недель до 2,5 лет ( в среднем 6,7 ± 1,1 мес). Оптимальную суточную схему приема препарата определяли с учетом типа распределения аритмии. Эффект от проводимой терапии, наличие электрофизиологического действия оценивали по ЭКГ и СМ-ЭКГ.

Анализ результатов лечения кордароном был проведен у 17 детей с желудочковой аритмией (среди них у 78% детей очаг эктопии находился в правом желудочке). Оценка эффективности кордарона проводилась на 10 сутки (до перевода на поддерживающую дозу) и в катамнезе у всех детей.

Выявлено, что частота ритма сердца, оцениваемая до назначения терапии кордароном, имела влияние на успех терапии (табл.2).

Таблица 2.

Эффективность назначения кордарона в зависимости от исходной ЧСС.

Показатель Эффективность терапии

Положительный (N=6) Временный (N=7) Отрицательный (N=4)

ЧСС ср 24 часа 92 97 100

ЧСС дневная макс. 123 141 150

ЧСС ночная макс. 57 59 79

У 6 детей отмечалась абсолютная эффективность - исчезновение аритмии высокой градации, допускалась возможность регистрации единичных экстрасистол. У 7 детей эффективность кордарона была относительной (в аритмическом статусе отмечалось уменьшение аритмии высоких градаций на 90-100%, а единичных QRS комплексов желудочкового происхождения - на 50-80%). У четырех пациентов желаемого эффекта от терапии не наступало, желудочковые комплексы выявлялись постоянно.

К сожалению, количество детей, принимавших кордарон, не позволяет статистически оценить эффект его применения, хотя полученные результаты не противоречат литературным данным о частотозависимом действии ААП Ш класса.

При анализе катамнестических данных (в среднем через 6 мес.) было выявлено, что положительная динамика, достигнутая в первые дни лечения, сохранялась у 90% детей, а у двух пациентов отмечался возврат аритмии до исходного уровня. Рецидив аритмии можно

объяснить недостаточностью поддерживающей дозы, нерегулярностью его приема, а также «ускользанием эффекта» вследствие привыкания к препарату.

Переносимость препарата, как правило, была хорошей. Динамически оцениваемые показатели функции щитовидной железы (уровень свободного тироксина, трийодтиронина и антител к ТТГ) у 9 детей на фоне приема кордарона находились в пределах нормы, у троих -на верхней границе нормы, у остальных - выше нормы, в связи с чем, была произведена отмена препарата.

Электрофизиологические эффекты кордарона проявлялись урежением синусового ритма, удлинением интервала QT (не более чем на 0,05 мс от долженствующей продолжительности при отсутствии изменений внутрижелудочкового проведения). Через 1-1,5 мес. после отмены кордарона отмечался возврат к исходному аритмическому статусу и наступала нормализация длительности электрической систолы желудочков.

ВЫВОДЫ

1. Дилатационная кардиомиопатия у детей сопровождается нарушениями суточной структуры сердечного ритма. Выраженность указанных нарушений зависит от возраста больных на момент выявления болезни.

2. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с дебютом заболевания младше 2 лет представляют: редкая наджелудочковая и/или желудочковая экстрасистолия (23%), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (16%), мерцательная аритмия (5%), блокада левой ножки пучка Гиса (23%). Среди детей, у которых болезнь манифестировала в более старшем возрасте, к нарушениям проводимости, автоматизма синусового узла и ритма сердца относятся: блокада левой ножки пучка Гиса (32%), наджелудочковая и/или желудочковая экстрасистолия (40%), политопная (16%) или парная желудочковая экстрасистолия (36%), желудочковая тахикардия (6%), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (10%), мерцательная аритмия (3%) и синдром слабости синусового узла (9%). При дилатационной кардиомиопатии у детей преобладают дневной и смешанный типы нарушений ритма сердца.

3. Электрокардиографическими критериями высокого риска неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей являются наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, желудочковая аритмия высоких градаций, синдром слабости синусового узла и мерцательная аритмия.

4. Избыточная активность симпатико-адреналовой системы при дилатационной кардиомиопатии у детей, сопряженная со снижением сократительной способности миокарда и нарушениями его диастолической функции, тахикардией преимущественно в дневные часы сопровождает благоприятное течение заболевания.

5. Ригидный сердечный ритм во время бодрствования и сна с ослаблением влияния как парасимпатических, так и симпатических влияний, изменение или суточная инверсия симпатикотонических реакций наблюдаются при прогрессировании заболевания.

6. Снижение базисного уровня мощности волн и амплитудного размаха колебаний исследуемых параметров, отсутствие корреляционных зависимостей между морфо-функциональными характеристиками сердца и основными показателями вариабельности его ритма в течение суток характеризует позднюю стадию заболевания.

7. Диагностическая и прогностическая роль оценки вариабельности ритма сердца при дилатационной кардиомиопатии у детей состоит в предсказании прогрессирования сердечной недостаточности при снижении суточных параметров изменчивости длительности кардиоинтервалов. Неблагоприятными для прогноза выживаемости при дилатационной кардиомиопатии у детей являются: низкий уровень показателей SDNN (меньше 80 мс) и/или pNN50 (менее 2%), а также снижение в динамике исходного значения показателя SDNN (на 40 мс).

8. Своевременное и адекватное (по показаниям) включение в комплексное лечение дилатационной кардиомиопатии у детей ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, адреноблокаторов и антиаритмических препаратов оказывает позитивное влияние на временные и спектральные параметры вариабельности ритма сердца.

Практические рекомендации

1. При оценке адаптационных возможностей организма при дилатационной кардиомиопатии у детей должны применяться все клинико-диагностические методы, среди которых СМ-ЭКГ с оценкой дизритмии и анализом вариабельности сердечного ритма являются обязательными.

2. Комплексный динамический анализ связей морфо-функциональных параметров сердца с показателями вариабельности сердечного ритма рекомендован для оценки функционального состояния сердца, прогноза течения заболевания и позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение детей с дилатационной кардиомиопатией.

3. Безопасное уменьшение активности симпатико-адреналовой системы является самым важным направлением терапевтических мер при дилатационной кардиомиопатии у детей. С целью определения оптимальной дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и р-блокаторов должна производться комплексная динамическая оценка показателей ЭХО-КГ и характеристик вариабельности сердечного ритма. В случае выявления признаков недостаточности регуляции обоих отделов вегетативной нервной системы, от назначения полной дозы этих препаратов следует воздержаться.

4. Комплексная оценка клинико-параклинических показателей, динамическое проведение последовательного фрагментарного анализа параметров вариабельности сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей позволяют повысить точность прогнозирования аритмии для своевременного принятия мер по ее предупреждению.

5. При выявлении желудочковой аритмии высокой градации у детей, больных дилатационной кардиомиопатией препаратом выбора является кордарон. Максимальный эффект антиаритмической терапии можно ожидать при исходно умеренной тахикардии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова И.Н., Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Иванов А.П.

Электрокардиографические особенности у детей с ДКМП в зависимости от возраста начала заболевания. // Таврический медико-биологический журнал. Том №6 2003. - С23-26.

2. Иванова И.Н., Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Иванов А.П. Клинико-функциональная характеристика вариантов течения дилатационной кардиомипатии у детей. // Материалы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология»- Москва, 2004.- С. 289-290

3. Иванова И.Н., Куприянова О.О. Прогностические возможности ХМ-ЭКГ у детей с кардиомиопатиями. // Материалы конгресса «Новые технологии в педиатрии».- Москва, 2004. -С. 204

4. Иванова И.Н., Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Иванов А.П. Изменения показателей Холтеровского мониторирования при дилатационной кардиомиопатии у детей. // Материалы X Съезда педиатров России. Приложение. Москва, 2005.

5. Иванова И.Н., Басаргина Е.Н., Куприянова О.О., Иванов А.П., Белова Н.Р. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у детей с ДКМП в зависимости от возраста на момент начала заболевания.// Детские болезни сердца и сосудов. Том №3.- НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва, 2005.

Принято к исполнению 01/06/2005 Исполнено 02/06/2005

Заказ №919 Тираж 100 экз

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 www autoreferal ru

u

12

У »

/

r«?ä

/

Актуальность проблемы

Дилатациоиная кардиомиопатия (ДКМП), согласно определению экспертов ВОЗ (1995), - заболевание сердца неустановленной этиологии, характеризующееся необструктивным расширением левого желудочка, сниженной контрактильной способностью миокарда и обычно сопровождающееся клиническими проявлениями тяжелой сердечной недостаточности (СН). Дилатационная кардиомиопатия не имеет патогномоничных клинических и морфологических признаков. Несмотря на большой арсенал методов оценки гемодинамических нарушений, до сих пор отсутствуют четкие диагностические критерии этой болезни, позволяющие своевременно назначить патогенетически обоснованное лечение. Дилатационная кардиомиопатия по свидетельству Н.М. Мухарлямова (1998), B.C., Моисеева (2003), характеризуется высокой летальностью. [46,48] В связи с этим данная патология сердца привлекает пристальное внимание клиницистов во всем мире.

В работах, опубликованных в печати, преимущественно находят отражение вопросы диагностики и лечения ДКМП у взрослых. Вместе с тем, ДКМП - одна из наиболее распространенных форм кардиомиопатий, которая встречается в любом возрасте, в; том числе и у детей. Важнейшим направлением в области фундаментальных исследований по проблемам охраны здоровья детей является разработка новых технологий профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая профилактику внезапной сердечной смерти (из постановления XIV (77) сессии РАМН, декабрь 2004). Необходимость детального изучения проблемы ДКМП у детей, по мнению E.H. Басаргиной (2003), связана с трудностями ее диагностики, особенно на ранних этапах развития заболевания. [7]

Тяжесть состояния при ДКМП, помимо классических признаков недостаточности кровообращения (НК), определяется и выраженностью нарушений ритма сердца (НРС). По данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ), различные нарушения сердечного ритма и проводимости при этом заболевании регистрируются среди взрослых практически в 100% случаев. При этом по данным E.H. Амосовой (1999), в структуре НРС преобладают желудочковые аритмии, которые обуславливают одну из причин высокого риска внезапной сердечной смерти (ВСС). [2] Однако, как показали многочисленные исследования, отсутствие аритмии у больных с кардиомиопатиями по данным CM-ЭКГ еще не является гарантией низкого риска ВСС. [149] В связи с этим, актуально стоит вопрос о выявлении дополнительных прогностических критериев.

Научный интерес к проблемам организации сердечного ритма (CP) при недостаточности кровообращения в последние годы существенно вырос. Это обусловлено внедрением в практику методов компьютерной обработки ритмограмм для оценки изменчивости СР. Сердечный ритм в физиологических условиях является результатом ритмической активности пейсмейкеров синусового узла и влияния, в основном, симпатической и парасимпатической иннервации. Одним из фундаментальных положений для понимания динамики нервной регуляции CP является концепция баланса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, которые находятся в реципрокных отношениях. С учетом современной нейрогуморальной концепции развития СН и роли активации симпатико-адреналовой системы в этих условиях, неинвазивный метод оценки CP крайне актуален. В многочисленных работах Bigger J. T. (1991), Philippe van de Bom, (1997), Yukihiko M., (2002), освещающих этот вопрос во взрослых популяциях, доказано, что заметное снижение вариабельности ритма сердца указывает на тревожный прогноз. [79, 186, 215]

Структура ритма сердца зависит от функционального состояния миокарда, экстракардиальных влияний, модулирующих CP, и чувствительности к ним пейсмейкеров синусового узла. Косвенно определить степень чувствительности рецепторного аппарата к модулирующим влияниям возможно путем параллельной оценки общей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и основных морфо-функциональных характеристик сердца.

Анализ гемодинамических нарушений, оценка дизритмии и ВСР при ДКМП у взрослых изложены в литературе достаточно полно, но состояние этого вопроса в детской популяции освещено не достаточно. Противоречивые сведения о факторах риска неблагоприятного исхода при ДКМП обуславливают своевременность более точного изучения частоты, комплексности, циркадности НРС. Необходимость выявления диагностической и прогностической роли метода оценки ВСР как в предсказании прогрессирования СН и последующего неблагоприятного исхода, так и в определении клинических мер предотвращения этого исхода при ДКМП у детей послужила основой для проведения настоящего исследования, сформулировав его цель.

Цель работы - изучить суточную структуру нарушений ритма сердечной деятельности и особенности ее вегетативной регуляции у детей, больных дилатационной кардиомиопатией для разработки дифференцированного подхода к лечению и оптимизации прогноза заболевания.

Задачи исследований

1. Выявить частоту, комплексность, циркадность и клиническую значимость нарушений ритма сердца и проводимости при дилатационной кардимиопатии у детей.

2. Изучить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей.

3. Определить факторы риска неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей.

4. Разработать схему адекватного и эффективного комплексного лечения дилатационной кардиомиопатии у детей с учетом выявленных изменений структуры сердечного ритма.

Научная новизна

Впервые на большой группе детей, больных дилатационной кардиомиопатией, при длительном катамнестическом наблюдении исследованы нарушения суточной структуры и вариабельности сердечного ритма. Установлено различие частоты выявления, клинической и прогностической значимости нарушений ритма сердца и проводимости в зависимости от возраста ребенка на момент манифестации заболевания. Показано, что к нарушениям ритма сердца у детей с дебютом заболевания до 2 лет относятся редкая наджелудочковая и/или желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцательная аритмия. Выявлено, что структура нарушений ритма сердца детей, у которых болезнь манифестировала в более старшем возрасте, представлена наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолией, наджелудочковой и/или желудочковой тахикардией, мерцательной аритмией, синдромом слабости синусового узла.

Установлено, что состояние адаптационных возможностей организма больного определяют не только темпы прогрессирования сердечной недостаточности, выраженность нарушений ритма сердца и проводимости, но и динамика изменений параметров вариабельности сердечного ритма.

Разработан комплексный подход к оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем, включающий анализ нарушений ритма сердца и проводимости, оценку результатов математического анализа ритмограмм и их сопряженности с эхокардиографическими параметрами. Определены прогностические факторы неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей.

Впервые выявлены отличия экстракардиальной регуляции, свидетельствующие о неодинаковом снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста ребенка на момент дебюта заболевания, варианта течения ДКМП и адекватности проводимой терапии.

Впервые показано, что использование комплексного подхода в оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем при включении в комплексную терапию ингибиторов ангиотензинпрсвращающего фермента и Р -адреноблокаторов (карведилола) позволяет повысить их позитивное влияние, как на клиническое состояние, так и на показатели вариабельности ритма сердца больных с дилатационной кардиомиопатией.

Практическая значимость

Установленные при дилатационной кардиомиопатии у детей нарушения ритма сердца и проводимости, признаки вегетативной дизрегуляции позволяют с высокой точностью прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

Разработанный комплексный подход к оценке функционального состояния сердца и его регуляторных систем, включающий анализ нарушений ритма сердца и проводимости, оценку результатов математического анализа ритмограмм и их сопряженности с ЭХО-КГ параметрами, позволяет прогнозировать особенности течения дилатационной кардиомиопатии у детей, обоснованно проводить лечение, а также контролировать его эффективность.

Проведенные исследования могут служить основанием для своевременного и адекватного включения ингибиторов ангиотепзинпревращающего фермента (ИАПФ) ир- адреноблокаторов в комплексную терапию дилатационной кардиомиопатии у детей. Дифференцированный подход к лечению позволит улучшить его результаты и оптимизировать прогноз дилатационной кардиомиопатии у детей.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Критерии оценки структуры ритма сердца и состояния его вегетативной регуляции внедрены в работу кардиологического отделения и отделений функциональной и ультразвуковой диагностики ГУ НЦЗД РАМН. Ключевые положения диссертации включены в материалы практических занятий с ординаторами и врачами кардиологического отделения ГУ НЦЗД РАМН.

Результаты исследования представлены, доложены и обсуждены на конкурсах молодых ученых ГУ НЦЗД РАМН (апрель 2004), в рамках Всероссийского Конгресса «Детская кардиология» (май 2004) и на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (февраль 2005).

За работу «Структура суточных нарушений ритма сердца при дилатационной кардиомиопатии у детей», представленную на постерной сессии докладов в рамках X Съезда педиатров России, присуждена III премия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 48 рисунками. Список литературы включает 59 отечественных и 156 зарубежных авторов.

выводы

1. Тяжесть нарушений структуры сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей определяется сроками манифестации заболевания.

2. Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с дебютом заболевания в возрасте младше 2 лет характеризуются редкой наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолией (23%), пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (16%), мерцательной аритмией (5%), блокадой левой ножки пучка Гиса (23%). При манифестации дилатационной кардиомиопатии в более старшем возрасте нарушения автоматизма синусового узла и ритма сердца и проводимости выявляются чаще и представлены синдромом слабости синусового узла (9%) наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолией (40%), политопной (16%) или парной желудочковой экстрасистолией (36%), желудочковой тахикардией (6%), пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (10%) мерцательной аритмией (3%), блокадой левой ножки пучка Гиса (32%) и неполной трифасцикулярной блокадой (3%). При дилатационной кардиомиопатии у детей преобладают дневной и смешанный типы нарушений ритма сердца.

3. Электрокардиографическими критериями высокого риска неблагоприятного течения дилатационной кардиомиопатии у детей являются наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, желудочковая аритмия высоких градаций, синдром слабости синусового узла и мерцательная аритмия.

4. Благоприятное течение дилатационной кардиомиопатии у детей сопровождается умеренным снижением сократительной способности миокарда и умеренными нарушениями его диастолической функции в сочетании с избыточной активностью симпатико-адреналовой системы в дневные часы.

5. Ригидный сердечный ритм во время бодрствования и сна с ослаблением влияния как парасимпатических, так и симпатических влияний, изменение или суточная инверсия симпатикотонических реакций наблюдаются при прогрессировании заболевания.

6. Снижение базисного уровня мощности волн и амплитудного размаха колебаний исследуемых параметров, отсутствие корреляционных зависимостей между морфофункциональными характеристиками сердца и основными показателями вариабельности его ритма в течение суток характеризует позднюю стадию заболевания.

7. Диагностическая и прогностическая роль оценки вариабельности ритма сердца при дилатационной кардиомиопатии у детей состоит в предсказании прогрессирования сердечной недостаточности. Неблагоприятными для прогноза выживаемости при дилатационной кардиомиопатии у детей являются: низкий уровень показателей ЗБЫЫ (меньше 80 мс) и/или р№"150 (менее 2%), а также снижение в динамике исходного значения показателя (на 40 мс).

8. Своевременное и адекватное (по показаниям) включение в комплексное лечение дилатационной кардиомиопатии у детей ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, Р-адреноблокаторов (карведилола) и антиаритмических препаратов оказывает позитивное влияние на временные и спектральные параметры вариабельности ритма сердца.

Практические рекомендации

1. При оценке адаптационных возможностей организма при дилатационной кардиомиопатии у детей должны применяться все клинико-диагностические методы, среди которых СМ-ЭКГ с оценкой дизритмии и анализом вариабельности сердечного ритма являются обязательными.

2. Комплексный динамический анализ связей морфо-функциональных параметров сердца с показателями вариабельности сердечного ритма рекомендован для оценки функционального состояния сердца, прогноза течения заболевания и позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение детей с дилатационной кардиомиопатией.

3. Безопасное уменьшение активности симпатико-адреналовой системы является самым важным направлением терапевтических мер при дилатационной кардиомиопатии у детей. С целью определения оптимальной дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и Р - блокаторов должна производиться комплексная динамическая оценка показателей ЭХО-КГ и характеристик вариабельности сердечного ритма. В случае выявления признаков недостаточности регуляции обоих отделов вегетативной нервной системы, от назначения полной дозы этих препаратов следует воздержаться.

4. Комплексная оценка клинико-параклинических показателей, динамическое проведение последовательного фрагментарного анализа параметров вариабельности сердечного ритма при дилатационной кардиомиопатии у детей позволяют повысить точность прогнозирования аритмии для своевременного принятия мер по ее предупреждению.

5. При выявлении желудочковой аритмии высокой градации у детей, больных дилатационной кардиомиопатией препаратом выбора является кордарон. Максимальный эффект антиаритмической терапии можно ожидать при исходно умеренной тахикардии.