Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Варианты структурно-функциональных изменений левого желудочка и выбор из медикаментозной коррекции при кардио-ренальной патологии

На правах рукописи

г,

□030В8540

Дударь Марина Михайловна

ВАРИАНТЫ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ВЫБОР ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ КАРДИО-РЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003068540

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Скибицкий Виталий Викентъевич

доктор медицинских наук профессор Елисеева Людмила Николаевна

Ведущая организация:

доктор медицинских наук доцент Батюшин Михаил Михайлович

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007г. в час. на

заседании совета по защите кандидатских диссертаций К 208.038.01 при ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (8861) 262-73-75)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «

» /[ и С с _2007 г.

/

Ученый секретарь

диссертационного совета по защите Ю.С. Кокарев

кандидатских диссертаций доцент !/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кардио-васкулярные осложнения при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях возникают в 25-30 раз чаще, чем в общей популяции и представлены артериальной гипертензией (30-85%), коронарной недостаточностью (15%), сердечной недостаточностью (31%), аритмиями (7%) [И.Е.Тареева с соавт., 2000; Н.А.Томилина с соавт., 2003]. Кроме того, в структуре общей летальности при выраженной и терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) на фоне недиабетического поражения почек сердечнососудистые осложнения составляют 47% [М.Н. Алехин, И.П. Седов, 1996; А.И.Дядык, А.Э.Багрий с соавт., 1998].

Вместе с тем, сочетанная кардио-ренальная патология часто сопровождается структурно-функциональными изменениями миокарда. По данным Фремингемского исследования у больных с ХПН гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) выявляется в 70 - 95% случаев [R.N.Foley et al., 1998]. Изменение структуры миокарда ассоциировано с нарушением диастолической функции, являющейся предиктором хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Ю.Н.Беленков, 1994; M.A.Pfeffer, Е.Braunwald et al., 1990]. Еще недавно считалось, что в основе ХСН лежит только снижение сократительной функции миокарда ЛЖ. Однако в настоящее время известно, что сердечная недостаточность может развиваться при нормальной фракции выброса (ФВ) [W.S.Aronow, 2003; С. Appleton, L.Hatle, 1992]. Доказано, что в 25-40% случаев диастолическая дисфункция предшествует нарушению систолической функции и приводит к декомпенсации сердечной деятельности [Ю.Н.Беленков, 1994; С.Н.Терещенко с соавт., 2000]. Такая дисфункция у больных с сочетанной кардио-ренальной патологией и начальными стадиями ХПН составляет 50 - 68% и увеличива-

ется до 80% у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом [H.Toz et al., 1998]. Кроме того, у пациентов с кардио-ренальной патологией часто встречается нарушение систолической функции ЛЖ, которая составляет 20 - 65 % [R.N.Foley et al., 1995]. Следовательно, значение диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ в возникновении и прогрессировании ХСН при ренопарен-химатозных заболеваниях не вызывает сомнений. Вместе с тем, варианты структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ при со-четанной кардио-ренальной патологии и выбор медикаментозной коррекции их остаются недостаточно изученными и разработанными.

Цель работы — повышение эффективности лечения артериальной гипертензии посредством индивидуализации фармакотерапии у пациентов с сочетанной кардио-ренальной патологией, основанной на вариантах структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Оценить виды ремоделирования миокарда левого желудочка, выраженность хронической сердечной недостаточности у пациентов с хроническими заболеваниями почек, вторичной артериальной гипертензией, ассоциированными с ИБС.

2. Изучить структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у пациентов с терминальной ХПН.

3. Определить влияние комбинированной антигипертензивной терапии на параметры ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с сочетанной кардио-ренальной патологией.

Научная новизна.

- выявлены преобладающие варианты ремоделирования левого желудочка у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек и вторичной артериальной гипертензией в

зависимости от наличия почечной недостаточности и/или ассоциированности с ИБС;

- определена эффективность комбинированной антигипер-тензивной терапии, включающей ингибитор АПФ эналаприл, диуретик индапамид и р-блокатор метопролола сукцинат, у пациентов хроническими паренхиматозными заболеваниями почек с ИБС и/или нарушением азотовыделительной функции почек.

Практическая значимость. Сочетанная кардио-ренальная патология характеризуется высокой частотой дезадаптивных вариантов структурно-функциональной перестройки ЛЖ, что повышает риск декомпенсации сердечной деятельности. Комбинированная антигипертензивная терапия ингибитором АПФ эналаприлом, диуретиком индапамидом и р-блокатором метопролола сукцинатом оказывает позитивное влияние на морфометрические параметры, диастолическую функцию Л Ж и сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке у данной категории пациентов.

Апробация результатов исследований. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар - Сочи, 2002), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), V Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), IV Съезде кардиологов ЮФО «От исследований к стандартам лечения» (Сочи, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Майкоп, 2005). Диссертация апробирована на совместном заседании

кафедр госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 24 апреля 2006г.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, оформленного по ГОСТ 7.1 - 2003, ГОСТ 7.80-2000 и содержащего 59 отечественных наименования и 88 зарубежных авторов, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, приложений. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 21 таблицей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первоначально для наблюдения были отобраны 271 человек с сочетанной кардио-ренальной патологией. Однако в последующем 14 пациентов были исключены из исследования по различным причинам. У 9 из них сохранялась рефрактерная к лечению артериальная гипертензия, у 3 пациентов на фоне лечения появились побочные эффекты терапии и двое умерли в течение года. Таким образом наблюдение продолжили 257 больных с хронической патологией почек (139 мужчин и 118 женщин) в возрасте от 31 до 59 лет с медианой 48 лет. В 1 группу наблюдения включили 150 человек с патологией почек (68 человек с хроническим пиелонефритом и 82 с хроническим гломерулонефритом), имевшими вторичную артериальную гипертензию. Во 2 группе наблюдали 107 человек с ИБС, сочетанной

с ренальной патологией (56 человек с хроническим пиелонефритом, 30 с хроническим гломерулонефритом и 21 с поликистозом почек) и вторичной артериальной гипертензией. Критериями исключения из исследования являлись эссенциальная артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, перенесенный инфаркт миокарда, вторичные нефропатии и тяжелые хронические соматические заболевания.

Параметры ремоделирования ЛЖ определяли с использованием эхокардиографического исследования (аппарат «Acusón», США) датчиком с частотой колебания 2,5 МГц. Размеры левых отделов сердца измеряли по стандартной методике (Х.Орейгенбаум, 1999), систолическую функцию оценивали по методу L.Teicholtz с соавт. (1976). Массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г) вычисляли по формуле R.Devereux с соавт. (1986) и индексировали к площади тела. Значения показателя, превышавшие 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин расценивали как гипертрофию ЛЖ (E.A.Abergel et al., 1995). Варианты ремоделирования определяли с учетом рекомендаций A.Canau с соавт. (1992) и P.Verdecchia с соавт. (1994). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали эхокардиографически в допплеровском режиме. По критериям, предложенным C.Appleton с соавт. (1988), выделяли типы диастолической дисфункции Л Ж как ригидный, псевдонормальный и рестриктивный. Интерпретировали возрастные нормы диастолической дисфункции с помощью таблицы

A.Mantero и соавт. (1995).

Чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца осуществляли согласно рекомендациям В.А.Сулимова и

B.И.Маколкина (2001). Суточное мониторирование АД проводили с помощью системы «КТ 4000» (АОЗТ «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, Россия).

Функциональный класс (ФК) ХСН и толерантность к физической нагрузке оценивали по критериям NYHA (1964) и с помощью теста 6 минутной ходьбы (G.H.Guyatt et al., 1985).

Психологический статус исследовали по методике СМИЛ -стандартизированного многофакторного метода исследования личности, являющегося модификацией MMPI.

Антигипертензивную терапию начинали с использования ингибитора АПФ эналаприла (ренитек, «MSD», США), доза которого титровалась от 10 до 20 мг/сутки и тиазидоподобного диуретика индапамида (арифон-ретард, «Сервье», Франция) в дозе 1,5 мг/сутки. При невозможности достижения целевого уровня АД в течение 3-4 недель дополнительно назначали метопролола сукцинат (беталок-ЗОК, «Astra Zeneca», Швеция), дозу которого подбирали индивидуально в пределах 50 - 100 мг/сутки. Терапию проводили 12 месяцев, затем обследование повторяли.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы «STATISTICA 5.0». Количественные параметры представлены медианами с интерквартильными интервалами. Для множественных межгрупповых сопоставлений применяли метод Манна-Уитни. Динамику показателей оценивали по критерию Уилкоксона, различия между качественными признаками по критерию хи-квадрат. Корреляционные связи определяли по Спирмену (rs).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности структурно-функционального состояния сердца у больных с патологией почек и вторичной артериальной гипертензией.

У большинства пациентов, независимо от состояния азотовыделительной функции почек выявили концентрическую гипертрофию ЛЖ (рис. 1).

без ХПН (п=52) с ХГП11-П ст (п=62) с ХПН Ш ст (п=36) ■ НГ ЛЖ О КГ ЛЖ Л ЭГ ЛЖ

Рис.1. Частота выявления основных типов геометрии ЛЖ при ренальной патологии вторичной артериальной гииертензии (%)

Примечание - здесь и далее: НГ ЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ, КГ ЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГ ЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; *-р<0,05 п сравнении с пациентами, получающими

гемоднализное лечение

Нормальная геометрия ЛЖ определялась только у пациентов без XIIH или с ХПН I-II стадий, а у диализного контингента у всех больных параметры геометрии ЛЖ были нарушенными. Анализ эхо-

|

кардиографических показателей выявил ряд различий между пациентами 1 группы в зависимости от азотовыделительной функции почек (табл.1). У пациентов с хронической патологией почек со сниженной азотовыделительной функцией, в отличие от имевших нормальную креатининемиЮ, толщина МЖП и показатели ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ указывали на большую гипертрофию ЛЖ, Такие параметры, как толщина ЗС ЛЖ и МЖП, КДР ЛЖ были больше у бальных, находящихся на хроническом программном гемодиализе, что сопровождалось увеличением ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, в сравнении с исследуемыми с начальными стадиями ХПН.

Таблица 1

Основные эхокардиографические показатели у пациентов с ренальной патологией и вторичной артериальной гипертензией при разной азотовыделительной функции

Показатель Без ХПН (п=52) ХПН 1-Н стадий (п=62) ХПН Шстадии (п=36)

КДР, мм 50 (46,5 - 53,3) 49,5 (47,0 - 53,0) 57,0* (51,0-59,0)

ТЗС ЛЖ, мм 11,0 (11,0- 11,5) 11,0 (11,0-12,0) 12,0* (9,0 - 13,0)

ТМЖП, мм 10,5 (10,0 - 11,0) 13,0* (11,0 - 14,0) 14,0* (10,0 - 16,0)

ЛП, мм 40,0 (37,5 - 43,5) 40,0 (38,0 - 43,0) 44,0* (42,0 - 47,0)

ФВ ЛЖ, % 64 (60 - 67,5) 63 (56,5 - 66,0) 56,0* (51,0 - 61,0)

ММ ЛЖ, г 184,2 (149,8 -211,6) 222,1* (163,2 -303,9) 317,9* (197,7 - 385,5)

ИММ ЛЖ, г/м2 122,8 (99,3 - 125,5) 148,1* (90,5 - 154,1) 186,9* (127,6 - 206,9)

Е/А 0,70 (0,67 - 0,71) 0,73 (0,67 - 0,73) 0,72 (0,70 - 0,80)

ВИР, мс 115,0 (105,0 - 120,0) 117,5 (105,0 - 120,0) 113,0 (110,0 - 114,0 )

Примечание - здесь и далее: КДР - конечный диастолический размер, ЗС ЛЖ - толщина задней стенки, МЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ЛП - размер левого предсердия, ФВ ЛЖ - фракция выброса, ММ ЛЖ - масса миокарда, И - индекс, Е/А - величина отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения, ВИР - время изоволюмет-рического расслабления; * - статистические различия в сравнении с пациентами без ХПН (р<0,025); параметры представлены в виде медиан и интер-квартильных интервалов

Показатели, характеризующие диастолическую функцию при таких сравнениях, достоверных отличий не имели. Пациенты с терминальной ХПН, получающие лечение гемодиализом, имели достоверно меньшую величину ФВ, чем пациенты на додиализных стадиях ХПН. Однако у 4 пациентов, получающих эфферентную терапию, ФВ была

меньше 50%, что свидетельствовало о снижении систолической функции ЛЖ. При оценке показателей диастолической функции ЛЖ, независимо от ¡выделительной функции почек, преобладал -«ригидный» вариант нарушения трансмитрального кровотока (рис. 2).

80% 60% 40% 20% 0%

■ норма □ "ригидный" ■ "псе в до нормальный" ЕЭ "рестр активный"

Рис.2. Частота типов диастолической дисфункции при ренальной патологии и вторичной артериальной гипертензии в зависимости от азошвыделительной функции почек (%)

Сравнения в зависимости от выраженности ХПН обнаружили следующие особенности. Нормальные показатели диастолической функции ЛЖ имели только 9 больных без ХПН (17,3%), в додиализных стадиях - 6 пациентов (9,7%). У всех остальных исследуемых этой группы регистрировали расстройства диастолической функции ЛЖ, 4Рестриктивный» вариант диастолической дисфункции был диагностирован у пациентов с ХПН 1-11 стадий в 5 случаях (8,1%), и у 8 пациентов (22,2%) с терминальной стадией.

Результаты 6 минутного тестирования в 1 группе были следующими. Медиана пройденного расстояния у диализного контингента больных составила 340,0 м, при ХПН 1-Н стадий - 382,9 м и при сохранной функции почек - 484,3 м (р<0,05) Нормальную толерантность с дистанцией 551 м и более имели 12 человек (23,1%) без ХПН-Таким образом, у пациентов с хроническими заболеваниями почек и вторичной артериальной гнпертензией имеются выраженные структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ Независимо от

(гу=52) (л=62) (п=36)

азотов ыделитель ной функции почек преобладающим вариантом ремо-делирования ЛЖ является концентрическая гипертрофия. В то же время прогресс и ро в ание ХПН ассоциировано с более выраженной гипертрофией миокарда и снижением сократительной функции ЛЖ, а также увеличением неблагоприятных вариантов диастолической дисфункции ЛЖ - «псевдонормального» и «рестриктивного» и снижением толерантности к физической нагрузке. Возможно, это обусловлено не только повышением АД, но и объемзависимой перегрузкой ЛЖ на фоне ХПН и проводимой эфферентной терапии, а также наличием анемии и шунтового сброса через артерио-венозную фистулу.

Особенности структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у больных с реналъной патологией, вторичной артериальной гилертемзяей, ассоциированных с ИБС. У больных 2 группы преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ (рис. 3),

без ХПН (п- 45) с ХПН 1-11 ст (л=62)

■ НГЛЖ □ КГ ЛЖ ИЭГЛЖ

Рис. 3. Частота выявления основных типов геометрии ЛЖ при ре-нальной патологии, вторичной артериальной пшертензии, ассоциированных с ИБС(%)

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с пациентами 1 группы

В то же время достоверно чаще диагностировался прогностически неблагоприятный дезадаптивный эксцентрический вариант гипертрофии ЛЖ в отличие от пациентов с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией без ИБС.

Эхокардиографические показатели во 2 группе обследованных имели ряд различий от состояния азотовыделительной функции почек (табл. 2). При сочетанной кардио-ренальной патологии в до диализных стадиях ХПН толщина МЖП, величина ЛП, а также ММ и ИММ ЛЖ были достоверно меньшими, чем у обследуемых с сохранной функцией почек.

Таблица 2

Основные эхокардиографические показатели у пациентов 2 группы в зависимости от функционального состояния почек

Показатель Без ХПН (п=45) С ХПН 1-Н ст (п=62)

КДР, мм 55,0 (47,0-55,5) 55,0 (47,0-55,0)

ТЗС ЛЖ, мм 12,0 (10,0 -12,5) 11,0 (11,0-11,5)

ТМЖП, мм 12,0 (11,5-12,5) 10,5* (10,0-11,0)

ЛП, мм 45,0 (38,8-45,0) 44,0* (42,0-48,0)

ФВ ЛЖ, % 60,5 (52,5-65,5) 64,0 (60,0 - 66,0)

ММ ЛЖ, г 300,6 (233,3-341,8) 244,0* (198,7-318,3)

ИММ ЛЖ, г/м2 162,7 (113,8-163,0) 154,0* (116,0-172,0)

Е/А 0,77 (0,71-0,80) 0,70* (0,67-0,71)

ВИР, мс. 117,0 (110,0-120,0) 113,0 (110,0-115,0)

Примечание: * - р < 0,025 в сравнении с пациентами без ХПН; учитываемые параметры представлены в виде медиан и иктерквартнльных интервалов

У всех пациентов с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией, ассоциированных с ИБС, выявляли нарушения трансмитрального кровотока (рис. 4). Независимо от состояния азотовыделительной функции почек преобладающим вариантом диасто-лической дисфункции являлся «ригидный» тип. В то же время нормальные параметры трансмитрального кровотока среди пациентов с

ИБС не определялись, что отличало их от группы пациентов с хроническими заболеваниями почек без ИБС,

без ХПН (п-45) с ХПН 1-П ст (п=62)

I норма □"ригидный" ■"псевдонормальный" ШГреприктивиый"

Рис. 4. Частота типов диастолической дисфункции при ренальной патологии, вторичной артериальной гипертензии, ассоциированных с ИБС В зависимости от азот о выдел иг ель ной функции почек (%)

Примечание: * - статистически различия с 1 группой больных (р<0,05)

Наиболее неблагоприятный «рестрикти вный » вариант диастолической дисфункции диагностировался у больных с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией и ИБС, «Рестриктивную■> дисфункцию ЛЖ имели б человек (13,3%) без ХПН, 11 (17,7%) - с начальными стадиями ХПН и только 5 обследованных (8,1%) - с ХПН без ИБС- Таким образом, наиболее выраженные диастолические изменения ЛЖ имеются у пациентов с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией с развитием ИБС,

У всех пациентов 2 группы но результатам б минутного тестирования были выявлены признаки ХСН. Медиана пройденного расстояния составила 480,0 м у больных без ХПН и 384,4 м - при ХПН 1-П стадий (р<0,05). При этом среди больных без ХПН большинство исследуемых имели I ФК ХСН (49,8%), а при ХПН 1-11 стадий - И ФК (51,7%)

Следовательно, у больных с ИБС и ренальной патологией чаще, чем у больных с вторичной артериальной гипертензией вследствие поражения почек без ИБС, выявляются неблагоприятные изменения в геометрии ЛЖ с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ и расстройствами трансмитрального кровотока.

Влияние антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных с ренальной патологией и вторичной артериальной гипертензией (1 группа). На фоне трех-компонентной терапии ингибитором АПФ эналаприлом, р-блокатором ме-топрололом, диуретиком индапамидом у больных 1 группы выявили снижение систолического и диастолического АД, достигшее целевого уровня. В то же время влияние комбинации препаратов на структурно-функциональные изменения ЛЖ было неодинаковым (табл. 3).

Таблица 3

Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ у больных с ренальной патологией в зависимости от азотовыделителыгой функции

Показа -тель Без ХПН (п=52) С ХПН Ш ст (п=62) ХПН Ш ст (гемодиализ, п=36)

ТЗС ЛЖ, мм 11.0 (11.0 - 11.5) 10,0*(8,5 - 10,5) 11.0 (11.0 - 12.0) 11,0 (9,5 - 12,0) 12.0 (9.0 - 13.0) 11,0 (9,5- 13,0)

ТМЖП, мм 10.5 (10.0 - 11.0) 10,0 (9,0 - 11,0) 13.0 (11.0 - 14.0) 12,0*(10,5 - 13,0) 14.0 (10.0 - 16.0) 13,0*(Ю,0 - 15,0)

КДР, мм 50.0 (46.5 - 53.3) 46,0*(46,0-50,5) 49.5 (47.0 - 52.0) 49,0 (45,0 - 50,0) 57.0 (51.0 - 59.0) 56,0 (52,0 - 58,0)

ММ ЛЖ, г 184.2(149.8-211.6) 158,8*(131,1-200,7) 222.1(163.2-285.9) 202,0*(160,5-240,1) 317.9(197.7-385.5) 312,0(197,7-354,9)

ИММ ЛЖ, г/м3 122.8(99.3 - 125.5) 105,3471,0 - 106,5) 148.1(90.5 - 154.1) 134,7*(86,4 - 135,1) 186.9(127.6-206.9) 176,8(123,5-207,3)

Е, см/с 52 (52 - 57) 56* (52 - 57) 54 (50 - 57) 54 (51 - 57) 50 (50 - 52) 70* (57 - 70)

А, см/с 74 (73 - 78) 70* (70 - 74) 76 (72 - 80) 72 * (72 - 76) 70 (62 - 71) 78* (62 - 78)

Е/А 0.70 (0.67 - 0.71) 0,80* (0,71 - 0,80) 0.73 (0.67 - 0.73) 0,76* (0,70 - 0,77) 0.72 (0.70 -0,80) 0,90* (0,85 - 0,90)

ВИР, мс 115.0(105.0-120.0) 110,0*(110,0-120,0) 117.5(105.0-120.0) 112,4(105,0-120,0) 113.0(110.0-114.0) 115,0(110,0-115,0)

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными; в числителе - данные до начала терапии, в знаменателе - через 12 месяцев лечения; учитываемые параметры представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов

Применение трехкомпонентной терапии сопровождалось выраженной динамикой параметров ремоделирования ЛЖ среди пациентов без ХПН. Отметили, что КДР уменьшился на 6,6% (р=0,03), ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ - на 12,9% и 13,9% соответственно (р=0,04), толщина ЗС ЛЖ - на 8,3% (р=0,04). У пациентов с ХПН I-II стадий на фоне терапии регистрировали снижение ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ на 8,5% и 8,8% соответственно (р=0,04), толщины МЖП - на 7,4% (р=0,04). При этом достоверной динамики КДР выявлено не было. Значимого влияния на параметры ремоделирования у диализного контингента больных данная комбинация препаратов не оказывала. На фоне проводимой терапии достоверно уменьшилась лишь толщина МЖП на 6,6% (р=0,04). Изменение основных показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, также определялось состоянием азо-товыделительной функции почек. Терапия в группе пациентов без ХПН сопровождалась достоверным увеличением отношения E/A на 8,9% (р=0,02) за счет увеличения скорости пика Е на 3,7% (р=0,02) и уменьшения скорости пика А на 4,4% (р=0,01). Кроме того отмечено укорочение ВИР на 3,7% (р=0,04). У пациентов с додиализными стадиями ХПН достоверно уменьшилась лишь скорость пика А на 4,9 % (р=0,01) и отношения E/A на 3,9 % (р=0,01), тогда как у диализного контингента наряду с увеличением скорости пика А на 9,4% (р=0,04) увеличилась скорость пика Е на 26,6% (р=0,01) и отношение E/A на 17,8% (р=0,01).

По результатам 6 минутного тестирования увеличилась толерантность к физической нагрузке. Медиана дистанции шаговой пробы у пациентов без ХПН возросла на 9,2%, а при ХПН I-II стадий - на 4,9% и у диализного контингента больных - на 9,5% (р<0,05).

Следовательно, комбинированная терапия, включающая ингибитор АПФ, ß-блокатор и тиазидоподобный диуретик, сопровождается более выраженным влиянием на основные параметры

структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ у пациентов без ХПН. Ожидаемого позитивного эффекта терапии в отношении показателей ремоделирования у больных, находящихся на хроническом программном гемодиализе не получили, что может быть обусловлено чередующимися эпизодами гипо- и гаперволемии, анемией и объемзависимой перегрузкой ЛЖ. Поэтому данные по трансмитральному кровотоку и результатам 6 минутного тестирования у больных, получающих терапию гемодиализом, следует оценивать как негативные, свидетельствующие о прогрессировании диастолической дисфункции ЛЖ и ХСН.

Наблюдаемые контингенты больных не подвергались медикаментозной психокорригирующей терапии. Между тем, лечение основной патологии приводило к динамике профиля СМИЛ. Так, исходно преобладающими были первые три шкалы, указывающие на невротический профиль больных. К окончанию лечения независимо от азо-товыделительной функции почек регистрировалось достоверное уменьшение Т-бальной оценки на 9,9% по 3 шкале у исследуемых без ХПН и на 10,6% среди пациентов с додиализными стадиями почечной недостаточности (р<0,05). Это указывало на уменьшение выраженности невротической симптоматики. У диализного контингента в профиле преобладающей была 7 шкала («тревожности»). У них через 12 месяцев отметили уменьшение Т-баллов по 2 шкале на 10,5% (р=0,04), по 7 шкале СМИЛ на 18,6% (р=0,03). Такая динамика свидетельствовала о снижении тревожности и улучшении социальной адаптации.

Влияние антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ у больных с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией и ИБС (2 группа).

Лечение больных 2-й группы комбинацией препаратов, включающей ингибитор АПФ, тиазидоподобный диуретик и р-блокатор, сопровождалось снижением АД до целевого уровня. Изменения структурно-

функционального состояния миокарда ЛЖ зависели от азотовыдели-тельной функции почек (таблица 4). У больных с ренальной патологией, вторичной артериальной гипертензией и ИБС при сохранной азо-товыделительной функции почек лечение приводило к достоверному уменьшению толщины ЗС ЛЖ на 7,8% (р=0,04), ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ - на 6,3% и 14,6 % соответственно (р=0,03). При ренальной патологии, вторичной артериальной гипертензии и ИБС с ХПН через 12 месяцев терапии уменьшилась толщина ЗС ЛЖ на 7,7% (р=0,02), ММ - на 11,9 % и ИММ ЛЖ - на 13,3 % (р=0,01). Кроме того, наблюдали улучшение функционального состояния ЛЖ к завершению лечения.

Таблица 4

Динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ у больных 2 группы в зависимости от азотовыделительной функции почек

Показатель Без ХПН (п=45) ХПН 1-П стадий (п=62)

ТЗС ЛЖ, мм 12.0 (10.0 - 12.5) 11,0* (10,5 - 11,5) 11.0 (11.0 - 11.5) 10,0* (8,5 - 10,5)

ТМЖП, мм 12.0 (11.5 - 12.5) 11,5 (11,0 - 12,5) 10.5 (10.0 - 11.0) 10,0 (9,0 - 11,0)

КДР, мм 55.0 (47.0 - 55.5) 52,0 (48,0 - 54,0) 55.0 (47.0 - 55.0) 46,0*(45,0 - 50,0)

ММ ЛЖ, г 300.6 (233.3 - 341.8) 280,5* (215,3 - 294,8) 244.0 (198.7 - 318.3) 158,8* (131,1 - 200,7)

ИММ ЛЖ, г/м2 162.7 (113.8 - 163.0) 154.0 (116.0 - 172.0)

136,1* (101,9-151,3) 105,3*(71,0 - 106,5)

Е, см/с 54 (52 - 56) 55(52-56) 50(50-52) 50 (50 - 52)

А, см/с 72 (70 - 74) 61* (61-67) 71 (71 - 75) 62*(62 - 71)

Е/А 0,77 (0.71 - 0,80) 0,90*(0,85 - 0,91) 0.70 (0.67 - 0.71) 0,80* (0,70 - 0,80)

ВИР, мс 117.0 (110.0 - 120.0) 110,0*(110,0 - 118,5) 113,0(110,0 - 115.0) 110,0* (110,0 - 114,0)

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными; в числителе - данные до начала терапии, в знаменателе - через 12 месяцев лечения; учитываемые параметры представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов

Так, у больных без ХПН отмечалось уменьшение скорости пика А на 14,6% при росте отношения E/A на 12,6% (р~0,01), а также снижение ВИР на 5,6 % (р=0,01). У пациентов с ХПН динамика показателей трансмитрального кровотока менялась аналогичным образом. Уменьшались скорость пика А на 11,6% (р=0,01), укорачивалось ВИР на 2,5 % (р=0,04), что приводило к увеличению отношения E/A на 11,9 % (р=0,01).

По прошествии 12 месяцев лечения толерантность к физической нагрузке у больных с ХПН 1-Й стадий повысилась. Медиана дистанции у них увеличилась на 5,7% (р<0,05) и осталась прежней у пациентов без ХПН.

Нормализация психологического профиля у больных с реналь-ной патологией, вторичной артериальной гипертензией и ИБС при сохранной азотовыделительной функции почек проявлялась снижением по 6 шкале «ригидности» на 13,7% (р=0,01) и сглаживанием профиля на 2 и 3 шкалах «невротизма». У больных с ХПН достоверно уменьшилась бальность по 3 шкале на 10,9% и по 7 шкале на 10,2% (р=0,04). Таким образом без психокорригирующей медикаментозной терапии на фоне улучшения структурно-функционального состояния ЛЖ и нормализации АД наблюдали улучшение психологического статуса пациентов, проявляющееся снижением тревожности.

Резюмируя вышеизложенное, можно считать, что при ренальной патологии, вторичной артериальной гипертензии, ассоциированных с ИБС, чаще диагностируются неблагоприятные варианты геометрической перестройки миокарда и диастолической дисфункции, а у диализного контингента - систоло-диастолические расстройства ЛЖ. Комбинированная терапия, включающая ингибитор АПФ, диуретик и ß-блокатор, нормализует АД, улучшает эхокардиографические параметры диастолической функции, способствует регрессу структурных изменений миокарда. При этом положительная динамика

их более четко определяется при сохранной азотовыделительной функции почек, выявляется на минимальном уровне при ассоциации с ИБС и проявляется как негативная на фоне эфферентной терапии. С улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы и контролируемой артериальной гипертензии улучшается психологический статус больных.

ВЫВОДЫ

1. Ренальная патология с вторичной артериальной гипертензией, ассоциированная с ИБС, характеризуется такими вариантами ремо-делирования как эксцентрическая гипертрофия и «рестриктивный» тип диастолической дисфункции левого желудочка по сравнению с группой пациентов без ИБС.

2. Терминальная ХПН сопровождается эксцентрической гипертрофией левого желудочка и преобладанием «псевдонормального» и «рест-риктивного» типов диастолической дисфункции.

3. Трехкомпонентная терапия, включающая ингибитор АПФ энала-прил, тиазидоподобный диуретик индапамид и р-адреноблокатор метопролола сукцинат, способствует нормализации структуры Л Ж и увеличению частоты благоприятного концентрического ремодели-рования в большей степени в группе пациентов без ИБС.

4. Изменение структуры ЛЖ в процессе комбинированной терапии ингибитором АПФ эналаприлом, тиазидоподобным диуретиком ин-дапамидом и р-адреноблокатором метопролола сукцинатом ассоциировано с тенденцией к нормализации диастолической функции ЛЖ и уменьшением частоты «псевдонормального» и «рестриктивного» типов трансмитрального кровотока, повышением толерантности к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трехкомпонентная терапия, включающая ингибитор АПФ, (3-блокатор и диуретик обеспечивает улучшение клинического состояния и положительную динамику параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с хроническими заболеваниями почек в сочетании с артериальной гипертензией и ИБС независимо от состояния азотовыделительной функции.

2. Трехкомпонентная терапия наиболее эффективна до наступления ХПН и/или развития ИБС, что подчеркивает значение ранней диагностики сердечно-сосудистых расстройств и своевременного назначения препаратов при хронических заболеваниях почек.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Арутюнов А.К. Геометрия левого желудочка при кардио-ренальной патологии в додиализных стадиях хронической почечной недостаточности // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике» - Санкт-Петербург, 2002. - С. 128.

2. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Арутюнов А.К., Мацнева Е.И. Роль ремоделирования левого желудочка и диастолической дисфункции в развитии сердечной недостаточности у больных кар-дио-ренальной патологией // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего» - Краснодар -Сочи, 2002. - С.51.

3. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Арутюнов А.К. Оценка риска развития ишемической болезни сердца при хронической почечной недостаточности // Научные труды V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 2004. - С.124-125.

4. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Арутюнов А.К. Влияние антиги-пертензивной терапии на геометрию левого левого желудочка,

внутрисердечную гемодинамику и липидный статус в додиализных стадиях хронической почечной недостаточности / / Сборник статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» - Томск, 2004. - С.51 - 52.

5. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Фендрикова A.B., Арутюнов А.К., Кудряшов Е.А. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с кардио-ренальной патологией и хронической почечной недостаточностью // Четвертый съезд кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения». Тез. докл. - Сочи, 2005. - С.77 - 78.

6. Дударь М.М., Арутюнов А.К., Скибицкий В.В. Влияние антиги-пертензивной терапии на морфометрические показатели левого желудочка при кардио-ренальной патологии // Межрегиональная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» Тез. докл. - Майкоп, 2005. - С.44 - 46.

7. Дударь М.М., Скибицкий В.В., Арутюнов А.К. Влияние антиги-пертензивной терапии на ремоделирование левого желудочка при кардио-ренальной патологии на фоне хронической почечной недостаточности // Межрегиональная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» Тез. докл. - Майкоп, 2005. - С. 46 - 49.

8. Дударь М.М., Арутюнов А.К., Скибицкий В.В. Особенности структурно-геометрической перестройки миокарда при кардио-ренальной патологии в додиализных стадиях хронической почечной недостаточности // Межрегиональная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» Тез. докл. -Майкоп, 2005. - С.49 - 52.

9. Дударь М.М., Фендрикова A.B., Арутюнов А.К., Кудряшов Е.А., Скибицкий В.В. Особенности ремоделирования и состояние диа-столической функции левого желудочка у больных с кардио-ренальной патологией и хронической почечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №3. - С.26-30.

Сдано в набор 02.04.07. Подписано в печать 03.04.07. Бумага типографская №1. Формат бумаги 60x84. Гарнитура Times New Roman. Печ.л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ 036.

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Адыгейского государственного университета. 385000, г.Майкоп, ул,Университетская, 208.

Кардио-васкулярные осложнения при хронических ренопаренхиматозных заболеваниях регистрируются в 25-30 раз чаще, чем в общей популяции и представлены артериальной гипертензией (30-85%), коронарной недостаточностью (15%), сердечной недостаточностью (31%), аритмиями (7%) [И.Е.Тареева'с соавт., 2000; Н.А.Томилина с соавт., 2003]. Кроме того, в структуре общей летальности при выраженной? и терминальной хронической почечной недостаточности (ХИН) на фоне недиабетического поражения почек сердечно-сосудистые осложнения составляют 47% [М.Н. Алехин, И.О. Седов, 1996; А.И.Дядык, А.Э.Багрий с соавт., 1998].

Вместе с тем, сочетанная кардио-ренальная: патология, часто сопровождается структурно-функциональными изменениями миокарда. По данным Фремингемского исследования у больных с ХИН гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) выявляется в 70 - 95% случаев [K.K.Ho et al., 1993; R.N.Foley et al., 1998]. Изменение структуры миокарда ассоциировано с . нарушением- диастолической функции, являющейся предиктором хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Ю.Н.Беленков, 1994; M.A.Pfeffer, E.Braunwalcl et al., 1990]. Еще недавно считалось, что в основе ХСН лежит только снижение сократительной^ функции миокарда ЛЖ. Однако В: настоящее время известно; что сердечная недостаточность может развиваться при нормальной фракции выброса (ФВ) [W.S.Aronow, 2003; C.Appleton, L.Hatle, 1992]. Доказано, что в 25-40% случаев диастолическая дисфункция предшествует нарушению систолической функции и приводит к декомпенсации сердечной деятельности [Ю.Н.Беленков, 1994; С.Н.Терещенко с соавт., 2000]. Такая дисфункция у больных с сочетанной кардио-ренальной патологией и начальными стадиями ХПН составляет 50 — 68% и увеличивается до 80% у пациентов,! находящихся на лечении гемодиализом [H.Toz et al,, 1998]. Кроме того, у пациентов с кардио

I • " . 6 ренальной, патологией: часто встречается? нарушение систолической; функции

I ЛЖ, которая- составляет 20 - 65% [R.N.Foley et al., 1995]. Следовательно,

I значение; диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ в возникновении? и прогрессировали: ХСН при ренопаренхиматозных. v ' ' ' , ' , ' ' заболеваниях не; вызывает сомнений.; Вместе с тем, варианты- структурно функциональной перестройки миокарда ЛЖ при сочетанной кардио ' : ренальной патологии: и. выбор медикаментозной коррекции их остаются недостаточно изученными и разработашплми.

Цель работы - повышение эффективности лечения артериальной гипертензии посредством • индивидуализации фармакотерапии у пациентов с сочетанной кардио-ренальной патологией, основанной на вариантах структурно-функциональных изменений левого желудочка.

Задачи исследования: i ' ' ■ . ■ ■ - •■.'■' . ■ I 1. Оценить виды ремоделированияч миокардам левого желудочка,

Х- ' • i . выраженность хронической сердечной недостаточности у пациентов cv хроническими заболеваниями почек,, вторичной') артериальной: гипертензией, ассоциированными с ИБС.

2. Изучить структурно-функциональные изменения миокарда "левого желудочка у пациентов с терминальной ХГ1Н.

3. Определить влияние комбинированной антигипертензивной терапии-на параметры, ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с сочетанной" кардио-ренальной патологией. Научная новизна;

- выявлены преобладающие варианты- ремоделирования^ левого желудочка у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек и вторичной артериальной гипертензией в. зависимости от наличия почечной недостаточности и/или ассоциированности с ИБС;

- определена эффективность, комбинированной антигипертензивной терапии, включающей ингибитор АПФ эналаприл, диуретик индапамид и Р-блокатор метопролола сукцинат, у пациентов хроническими

7 . •

1. ■■ ■ ■■.-. • . . , -V паренхиматозными заболеваниями почек с ИБС и/или нарушением;

I ' ' ■ ■ .-■■■ i азотовыделительной^ функции. f ■ • . \

Основные положения, выносимые на защиту:

I 1. Сочетанная кардио-ренальная патология- сопровождается значимыми изменениями структурно-функциональных параметров\ЛЖ: развитием . концентрической и эксцентрической гипертрофии с нарушением; диастолической функции ЛЖ. . 2. Трехкомпонентная- терапия, включающая И-АПФ, p-блокатор и тиазидоподобный диуретик наиболее эффективно влияет на структурно-функциональные изменения- ЛЖ у пациентов! с изолированной ренальной патологией, до присоединения ИБС и ХИМ. Практическая значимость. Сочетанная кардио-ренальная патология характеризуется< высокой- частотой дезадаптивных вариантов- структурно-функциональной перестройки ЛЖ, что повышает риск декомпенсации?, сердечной: деятельности. Комбинированная» антигипертензивная? терапия, ингибитором АИФ эналаприлом, диуретиком индапамидом и [3-блокатором метопролола сукцинатом: оказывает позитивное: влияние на; морфометрические параметры, дистолическую функцию; ЛЖ и сопровождаетсяшовышением толерантности к физической нагрузке; у данной? категории пациентов;

Апробация5 результатов: исследований. Материалы и: основные положения»: работьг доложены и обсуждены, на Российском: национальном конгрессе: кардиологов- «0т. исследований; к клинической; практике» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции1 «Медицина будущего» (Краснодар - Сочи; 2002), V Международной, научно-практической конференции «Здоровье: и образование в XXI веке» (Москва; 2004), V Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки: о человеке» (Томск, 2004), IV Съезде кардиологов ЮФО «От исследований к стандартам-лечения» (Сочи, 2005)^ Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Майкоп, 2005). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 24 апреля 2006г.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, оформленного по ГОСТ 7.1 -2003, ГОСТ 7.80-2000 и содержащего 59 отечественных наименования и 88 зарубежных авторов, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 21 таблицей.

120 Выводы

1. Ренальная патология с вторичной артериальной гипертензией, ассоциированная с ИБС, характеризуется такими вариантами ремоделирования как эксцентрическая гипертрофия и «рестриктивный» тип диастолической дисфункции левого желудочка по сравнению с группой пациентов без ИБС.

2. Терминальная ХПН сопровождается эксцентрической гипертрофией левого желудочка и преобладанием «псевдонормального» и «рестриктивного» типов диастолической дисфункции.

3. Трехкомпонентная терапия, включающая ингибитор АПФ эналаприл, тиазидоподобный диуретик индапамид и р-адреноблокатор метопролола сукцинат, способствует нормализации структуры левого желудочка и увеличению частоты благоприятного концентрического ремоделирования в большей степени в группе пациентов без ИБС.

4. Изменение структуры ЛЖ в процессе комбинированной терапии" ингибитором АПФ эналаприл ом, тиазидоподобным диуретиком индапамидом и p-адреноблокатором метопролола сукцинатом ассоциировано с тенденцией к нормализации диастолической функции левого желудочка и уменьшением частоты «псевдонормального» и «рестриктивного» типов трансмитрального кровотока, повышением толерантности к физической нагрузке.

Практические рекомендации

1. Трехкомпонентная терапия, включающая ингибитор АПФ, (3-блокатор и диуретик обеспечивает улучшение клинического состояния и положительную динамику параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с хроническими заболеваниями почек в сочетании с артериальной гипертензией и ИБС независимо от состояния азотовыделительной функции.

2. Трехкомпонентная терапия наиболее эффективна до наступления ХПН и/или развития ИБС, что подчеркивает значение ранней диагностики сердечно-сосудистых расстройств и своевременного назначения препаратов при хронических заболеваниях почек.