Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники, внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

Лимонов Игорь Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ НАЛИЧИИ СИНДРОМА ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

У

\

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Полятыкина Тамара Семеновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна кандидат медицинских наук Талаев Алексей Михайлович

Ведущее учреждение -

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Нередко она развивается на фоне синдрома днеплазии соединительной ткани (СДСТ), причем в молодом возрасте данное сочетание в популяции встречается чаще, чем изолированная ГБ (Мартынов А.И. и соавт., 2000). Особенности течения ГБ на фоне СДСТ недостаточно отражены в отечественной и зарубежной литературе. Имеющиеся публикации освещают отдельные аспекты этой проблемы, преимущественно касающиеся особенностей суточного профиля и вариабельности АД. До настоящего времени остаются малоизученными особенности клиники и гемодинамики у лиц с ГБ в сочетании с СДСТ.

Между тем, осложнения ГБ являются одной из основных причин доминирования сердечно-сосудистой смертности в пашей стране и обусловливают высокую социальную значимость данного заболевания. Уровень АД — далеко не единственный фактор из числа определяющих прогноз пациентов с гипер-тензией. Установлена отчетливая зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов рмска, а также наличия ассоциированных клинических состояний.

Повсеместная представленность дериватов соединительной ткани в организме, ее участие практически во всех физиологических и патологических процессах делает актуальным исследование сочетания СДСТ и ГБ. Характерные для синдрома дисплазни соединигельной ткани нарушения структуры сосудистой стенки в виде агрофии и фрагментации шастическнх мембран, увеличение мышечного слоя, нериадвентициалыюго склероза аналогичны выявляемым у больных ГБ (Нечаева Г.И., 2001). Установлено, что для гипертонического рс-моделиронания сердечно-сосудистой системы характерно накопление в сердечной мышце и сосудистой стенке коллагена I и Ш типов (Гогин Е.Е., 1997). В то же время наиболее распространенные кардиальные проявления СДСТ— пролапс мшралыюго клапана и ложные хорды, как правило, возникают при нарушении синтеза коллагена именно тгих типов (КадуринаТ.И., 2000). Однонаправленное действие патологических факторов на миокард и сосудистую стенку у больных артериальной гииерюнзиен в сочетании с СДСТ в литературе не освещено и представляет научный интерес.

Литературные данные о влиянии СДСТ па впучрисердсчиую и центральную гемодинамику противоречивы. Структурные нарушения сосудистой стенки, деформации полости левого желудочка в процессе сердечного цикла, присущие соединительнотканным дисплашям, редко становится клинически значимыми (Мартынов А.И., 2000). Как правило, только наличие дополнительных неблагоприятных факторов либо использование iiaipyючпых проб позволяет конски иронии, функциональные нарушения у лиц с СДСТ (Сюрожаков Г.И..

1994). Исследование клиники и кардиоюмодиплмики у лице синдромом соеди-

нительнотканной днсплазии в условиях нагрузки давлением позволяет установить клиническое значение особенностей структуры соединительной ткани у данной категории пациентов и способствует пониманию структурно-функциональных взаимосвязей у больных ГБ.

Учитывая социальную значимость гипертонической болезни и высокую распространенность соединительнотканных дисилазнй в популяции, изучение особенностей клиники и гемодинамики у больных ГБ при наличии СДСТ является важной научно-практической задачей.

Цель научного исследования — выявить особенности клинической картины, состояния внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при синдроме дисплазии соединительной ткани для совершенствования диагностики поражения органов-мишеней.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани.

2. Дать характеристику морфологического и функционального состояния левого желудочка при сочетании гипертонической болезни и синдрома дисплазии соединительной ткани.

3. Установить влияние особенностей морфологии левою желудочка на функциональные показатели деятельности сердца при гипертонической болечни в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить состояние цереброваскулярной реакчивпости и уровень периферического сопротивления артерий почек у больных пшертонической болезнью при наличии синдрома дисплашн соединительной ткани.

5. Изучить зависимость нарушений сердечною ритма и показателей поражения органов-мишеней от особенностей вариабельности сердечною ритма у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дис-плазии соединителыной ткани.

6. Разработать способ оценки диаслоличеекой функции левою желудочка у больных гипертонической болезнью на основе лекарственной пробы с нитроглицерином для совершенствования ранней диапюсгнкн сердечной недостаючности.

Научная новизна исследования:

Установлено, что у больных гиперюннчеекой болешыо наличие соединительнотканной дисплаши ассоциируемся с доскшерным увеличением субьеюиннои симшомашкн и клинической каршне заболевания.

- Установлены особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с соединительнотканной дисплазией. Увеличение уровня диастолического артериального давления в ночные часы и в целом за сутки сопровождается ростом индекса массы миокарда левого желудочка, индекса резистентности артерий почек и снижением коэффициента цереброваскулярной реактивности.

- Впервые выявлено, что наличие гипертонической болезни у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани обусловило преобладание случаев развития концентрической гипертрофии, увеличение размеров и объемов левого желудочка, индекса ударного объема и систолического индекса, что предрасполагает к развитию сердечной недостаточности.

- Доказано, что у лиц с синдромом соединительнотканной дисплазии в сочетании с гипертонической болезнью одиночная и множественная желудочковая экстрасистолия коррелирует с показателями вариабельности сердечного ритма и регистрируется чаше, чем при артериальной гипертензии без соединительнотканной дисплазии.

- Выявлено влияние топографии ложных хорд на морфофункцио-нальные показатели левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Наиболее неблагоприятные изменения имели место при базально-срединном расположение ложных хорд и сочетании ба-зально-срединных и поперечно--срединных ложных хорд, что проявлялось увеличением конечного диастолического объема, увеличением числа желудочковых экстрасистол, ухудшением показателей систолической и диастолической функций левого желудочка.

- Выявлены признаки относительного повышения давления в левом предсердии у больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани по сравнению с больными гипертонической болезнью без соединительнотканной диспла-зии, что характерно для начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка.

- Разработана и защищена патентом РФ лекарственная проба с нитроглицерином, позволившая выявить латентную диастолическую дисфункцию у 96% пациентов с сочетанием гипертонической болезни и синдрома дисплазии соединительной ткани.

Практическая значимость:

Установлены особенности клиники, морфо-функционального состояния сердца, церебральных и ренальных артерий, выявлены корреляции морфологических и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединитель-

ной ткани. Показана необходимость учета влияния соединительнотканной дис-плазии на течение гипертонической болезни для профилактики сердечной недостаточности.

Предложена доступная и удобная в практическом применении лекарственная проба для выявления латентной диастолической дисфункции у больных гипертонической болезнью.

Установлена негативная роль синдрома дисплазии соединительной ткани в гипертоническом ремоделировании сердечно-сосудистой системы, что обусловливает необходимость активного выявления этого синдрома у больных гипертонической болезнью.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие характерных фенотипических и кардиальных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани обусловливает усиление морфо-функциональных нарушений у больных гипертонической болезнью.

2. Латентная диастолическая дисфункция левого желудочка имеет место у большинства больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани и может быть диагностирована с помощью оригинальной фармакологической пробы с нитроглицерином.

Реализация и внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику МУЗ «Ковровская городская больница № 2». Получен патент РФ № 2218093 от 15 июля 2002 г. на изобретение «Способ диагностики латентной диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании Ковровского научного медицинского общества (Ковров, 2003), конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки» в Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты, заключение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. В работе использовано 206 литературных источника, из них 125 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа содержит 30 таблиц и 14 рисунков.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен 131 пациент в возрасте от 18 до 60 лет — 85 мужчин и 46 женщин; среди них 40 больных ГБ с фенотипическими и карди-альными (пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды (ЛХ)) признаками синдрома дисплазин соединительной ткани (основная группа), 34 больных ГБ без признаков СДСТ (контрольная группа), 37 лиц с СДСТ (I группа сравнения), 20 здоровых добровольцев (И группа сравнения). Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки.

Критериями исключения из исследования были:

- ГБ Ш стадии;

- клинические и лабораторные признаки сахарного диабета;

- клинические и инструментальные признаки недостаточности кровообращения;

- клинические и инструментальные признаки стенозирующего поражения сосудов головного мозга, сердца и почек;

- клинически значимые нарушения сердечного ритма и проводимости;

- признаки почечной недостаточности.

Диагноз ГБ верифицирован согласно критериям ВОЗ 1999 г. с определением стадии заболевания, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний и риска сосудистых осложнений. При постановке диагноза ГБ учитывались данные анамнеза, медицинской документации, суточного монитори-роваиия АД. Наличие ПМК и ЛХ верифицировано данными чхокардиографии (ОхоКГ).

Общее клиническое обследование включало: сбор анамнеза с определением наличия факторов риска ГБ (ранние сердечно-сосудистые заболевания в семье, курение), опрос пациента с выявлением признаков ИБС и недостаточности кровообращения; осмотр на предмет наличия фенотипических признаков СДСТ по критериям Р.Г. Оганова с соавт. (1994), О.В. Земцовского (1998), Т.Н. Кадурипой (2000); физикальнос обследование с аускультацией легких, сердца и магистральных артерий, измерением АД на обеих руках по методу Короткоиа, измерением роста и массы тела.

Обшеклинические лабораторные исследования и биохимический анализ крови производились с целью исключения заболеваний, влияющих на кардио-гемодинамику, и ассоциированных с ГБ клинических состояний.

Эхокардиография проводилась на аппарате «Ш^ш 515^» (Япония) конвексным датчиком с импульсным допплером и динамической фокусировкой в В- и М- режимах в соответствии с рекомендациями Американской эхокардио-графической ассоциации по номенклатуре и стандартам (Фейгенбаум X., 1999).

Визуализация структур сердца проводилась из нарастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям в положении пациентов лежа на левом боку. Определялись следующие параметры: конечные размеры левого желудочка (ЛЖ) в сисюлу и диасюлу (КСР и КДР), толщина задней стенки

(ТЗС) ЛЖ и толщина межжелудочковой псреюродки (ТМЖП) в диастолу, степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), фракция выброса (ФВ) ЛЖ." Величины конечного диастолнческого (КДО), конечного систолического (КСО), ударного (УО) и минутного (МОК) объемов определялась в автоматическом режиме по формуле L. Tcichholtz и соавт. (1976). Расчет общего периферического сопротивления (ОПСС) проводился по формуле, рекомендованной Ю.И. Ивановым и О.Н. Погорелюком (1990):

ОПСС = САД • 80 / МОК.

Масса миокарда левого желудочка в граммах определена соответственно Perm-convention (ReichekN., DevcreuK R.B., 1981) по формуле:

ММЛЖ = 1,04 X [(ТМЖП + ТЗС + КДР)' - (КДР)5] - 13,6.

Индексирование показателей производилось путем деления на площадь поверхности тела, выраженную в м". Тип ремоделирования левого желудочка вычислялся по методу R.B. Devcrcux (1995). При этом относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ определялась по формуле:

ОТС - (ТМЖП + ТЗС) / КДР.

В определении критериев гипертрофии ЛЖ использованы результаты Фремингемского исследования (1998). Верхняя граница иормм индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определена для мужчин 131 г/м* и 100 г/м" для женщин.

Геометрия ЛЖ расценивалась как нормальная при ИММЛЖ в пределах нормы и относительной толщине миокарда ЛЖ менее 0,44 сд.; при значениях ИММЛЖ больше нормы и ОТС менее 0,44 од. определялась эксцентрическая пшер1рофия ЛЖ; при ИММЛЖ ниже нормы и ОТС более 0,44 сд. регистрировалось концентрическое ремоделирование ЛЖ; при ИММЛЖ больше нормы и относительной толщине миокарда, превышающей 0,44 сд., констатировалась концентрическая гипертрофия ЛЖ (Шевченко Ю.Л., 2002).

Исследование наполнения ЛЖ проводилось методом импульсной доп-плер-ЭхоКГтрансмщралыюю тэюка при локаликщии из аникального доступа в четырехкамерной проекции. При этом определялись следующие показатели: максимальная скорость потока крови н фазу быстрого наполнения (Ve), максимальная скорость и продолжительность поюки в систолу предсердия (Va), o^ иошение Vc/Va, время замедления кровотока раннею диастолическою наполнения ЛЖ (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT).

Дополнительные данные о диасголнческой функции ЛЖ были получены при исследовании ла очною веиояюю потока. Испольювалась импульсная допплер-ЭхоКГ в пошипи чоырехкамерною сердца и» апикальной) доступа. На допплсро1раммс измерялись скорости систолической (S). диастолической (D) ангерофадных волн и продолжительность ретроградной реверсированной (R) волны. Раесчшывалоеь cooтношение продолжительности потока в систолу предсердия к длительности реверсированного потока (A/R).

Отдельной методической задачей было выявление латентной диастоличе-ской дисфункции. Поскольку важнейшим фактором, лимитирующим процессы расслабления миокарда, является уровень преднагрузкн, нами предложен фармакологический тест, позволяющий уменьшить поступление венозной крови к предсердиям. Мы исходили из предположения, что влияние дополнительного неблагоприятного фактора окажет более выраженное влияние на процессы наполнения левого желудочка сердца в случае наличия латентной диастолической дисфункции ЛЖ. Выбор нитроглицерина в качестве тест-препарата обусловлен, с одной стороны, его доказанным выраженным влиянием на преднагрузку, с другой — удобством применения и безопасностью. Препарат применялся в дозе 0,00025 г (0,25 мг) сублингвально.

В качестве критериев положительной пробы взято изменение Vc/Va и DT после приема нитроглицерина. Измерения проводились после приема нитроглицерина через 3, 5 и 7 минут. Искомые показатели (Ve/Va и DT) брались в исследовании, в котором по сравнению с исходным наблюдалось наиболее выраженное снижение Vc.

Условием положительной пробы с нитроглицерином считали снижение Ve/Va на 20% и более или увеличение DT за пределы нормальных значений, т.е. более 208 мс (Мазур Н.А., 2001).

ЭхоКГ с целью выявления ИМ К проводилась из парастернальпого доступа по длинной оси и из апикального доступа по длинной и короткой оси. В исследование были включены лица с I степенью (до 6 мм) ПМК, без гемодипами-чески значимой регургитации (допускалась пристворочная регургитация), без эхокардиографнчсских признаков миксомагозной дегенерации.

Для диагностики ПМК использовались критерии J.K. Pcrrloff, J.S. Child, L.A. Calif (1987) в модификации Э.В. Зсмцовского (1998).

Диагностика ложных хорд ЛЖ проводилась с использованием всех доступов, в М- и В- режимах ОхоКГ с выявлением не менее чем в двух проекциях линейного эхо-сигнала, не имеющего связи с митральным клапаном. Обязательно проводилась регистрация точек крепления ложных хорд с описанием нарушений геометрии ЛЖ. В описании эхо-топографических вариашов расположения ЛХ использованы схемы J. Beattie (1986). При этом полос!ь ЛЖ дели гея перпендикулярно длинной оси на три сегмента: верхушечный, средний и базальпый. В случае прикрепления ЛХ н пределах одного сегмента она считалась поперечной, в прилежащих сегментах - диагональной, в случае прикрепления в верхушечном и базалыюм сегментах — продольной.

Дуплексное сканирование артерий проводилось на универсальном улы-рашуковом сканере «Hithaci 5I5-A» (Япония) конвексным датчиком с импульсным допплером и динамической фокусировкой 3,5 - 7,5 МГц.

Дуплексное сканирование артерий почек проводилось для исключения реноваскулярною генеза шпергензии и определения уровня периферического coiipoi пиления. Для эмно контрольный оСн.ем импульсного допил ера пометал-

ся в сегментарные артерии обеих почек. При получении качественного спектра в автоматическом режиме проводилось определение наиболее информативного, уголнезависимого показателя — индекса резистентности (Ш) почечных артерий. Ультразвуковое исследование брюшной аорты и зон бифуркаций общих сонных артерий проводилось всем пациентам с целью исключения атероскле-ротического поражения. Критерием отсутствия клинически значимого артериосклероза служило отсутствие атеросклеротических бляшек при визуализации в В-режимс и наличие паттерна нормального магистрального потока при допплс-рографии исследуемого сосуда.

Суточное мониторированис ЭКГ и АД проводилось с использованием носимых мониторов Российской фирмы Инкарт «Кардиотехника-4000 АД» по общепринятой методике.

В рамках суточного мониторирования ЭКГ и АД проводилась лестничная проба с целью определения толерантности к физической нагрузке. Пациентам предлагалось за время мониторирования не менее трех раз совершить подъем по лестнице в привычном темпе. Критерием прекращения пробы служило желание самого обследуемого прекратить подъем из-за одышки, усталости либо других подобных субъективных ощущений. Пациент фиксировал в дневнике наблюдений время начала подъема, количество преодоленных этажей, субъективные ощущения. После врачебной разметки суточной ЭКГ, в автоматическом режиме проводилось определение выполненной работы (кг/м), нагрузки (вт), исходной и максимальной достигнутой ЧСС, процента от максимальной должной ЧСС, время возвращения ЧСС к исходным значениям. Кроме того, констатировалось наличие признаков ишемии миокарда и нарушений ритма во время проведения пробы. Па основании'вышеперечисленных параметров определялась толерантность к физической нагрузке.

Исследование вариабельности сердечного ритма проводилось по данным суточного мониторировання ЭКГ в соответствии с рекомендациями специальной комиссии Европейского кардиологического общества и Американского общества электроетимуляции и электрофизиологии (1996). Анализировали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, соотношение среднедневной и среднепочной ЧСС (циркадный индекс). Из показа гелей спектрального и временного анализа учитывались следующие величины: VLF — колебания самой низкой частоты (0,003 - 0,04 Гц); LF плотность мощности низких (0,04 - 0,15 Гц) частот; HF — плотность мощности высоких (0,15 - 0,4 Гц) частот; ТР — общая мощность спектра; SDNN 1 - среднее значение стандартных отклонений за 5-минутныс периоды; гMSSD —среднее квадратическое отклонение рашицы последовательных шмеркалон; NN50 - количество пар последовательных интервалов, различающихся более чем па 50 мс.

Улыразвуковая допплерография средних моновых артерий проводилась на отечественном приборе «Сономед 300 М» из темпоральных доступов им-нульспо-колнокым даишком 2 МГц. Оценивалась лила га горная реактивное! 1»

церебральных сосудов с помощью пробы с задержкой дыхания (Росин Ю.А., 2000). Коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку рассчитывался по формуле:

где V* — средняя линейная скорость кровотока на фоне гиперкапнии,

Vo — средняя линейная скорость кровотока в покос.

Исследование глазного дна проводилось врачом-окулистом у всех пациентов основной и контрольной групп методом непрямой офтальмоскопии.

Математическая обработка материала проведена с использованием прикладных программ STATISTICA (Version 5.0). Достоверность ме/'групповых различий оценивали с помощью параметрического критерия t Стыодента и нс-параметрического критерия W Уайта. Достоверность внутригрупповых различий показателей при динамическом наблюдении определяли по парному критерию Т Вилкоксона.

Для оценки результатов, выраженных в альтернативной форме, применяли критерий Для выявления степени сопряженности между изучаемыми показателями применяли методы параметрического корреляционного анализа по Пирсону и нспарамстричсского (рангового) корреляционного анализа по Спир-мену. Показатели представлены как М ± т, где М — средняя арифметическая вариационного ряда, m — стандартная ошибка средней. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ГБ при наличии СДСТ по сравнению с лицами, у которых ГВ не сочеталась с СДСТ, достоверно чаще отмечаются жалобы на головные боли, мстсочуветвитслыюсть, чувство перебоев в работе сердца (р < 0,05). Полученные результаты совпадают с данными отечественных и зарубежных авторов, отмечавших характерные для лиц с СДСТ многочисленные субъективные жалобы и наличие синдрома вегетативно-сосудистой дистопии (Всйи A.M., 1995).

В нашем исследовании анализировались три вида факторов риска осложнений ГБ: возраст, курение, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний. Достоверных межгрупповых различий по количеству лиц, имеющих факторы риска, не выявлено.

Большинство пациентов основной и контрольной группы получали ингибиторы АПФ и бега-блокаторы в качестве ашигинертеншвноп терапии, что соответствует современным рекомендациям но лечению ГБ.

Продолжительность анамнеза ГБ составила от I года до 25 лег; в основной группе в среднем 12,6± 1,4 года, в контрольной 11 ± 1,3 года (р>0,05). В обеих группах преобладали пациенты с II стадией ГБ и высоким риском осложнении.

У лиц основной группы и I группы сравнения выявлено не менее четырех феношпических признаков СДСТ; чате всего встречалось уменьшение иеред-

ие-'заднего размера грудной клетки, лордоз позвоночника, тонкая, вялая либо излишне растяжимая кожа и аномалии ротовой полости. Межгрупповос сравнение показателей с использованием критерия х" статистически достоверных различий не выявило (р>0,05). Найти признаки, патогномоничные для больных ГБ среди лиц с СДСТ, не удалось.

У всех лиц с СДСТ выявлен ПМК I степени; митральная регургитация не выходила за пределы подклапанной области, т.е. была гемодинамически незначимой. У пациентов с СДСТ при наличии ГБ и се отсутствии варианты топографии ЛХ практически не различались. В обеих группах чаще встречались поперечные верхушечные ЛХ и преобладали множественные ЛХ.

При оценке результатов суточного мониторирования ЭКГ и АД у больных ГБ в сочетании с СДСТ, по сравнению с пациентами контрольной группы, достоверно выше были следующие показатели: среднесуточный уровень ДАД -92,6 ± 1,4 мм рт. ст. и 87,8 ± 1,6 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05), среднесуточный процент превышения ДАД — 45,8 ± 3,8 и 27,6 ± 4,3 соответственно (р<0,01), среднесуточное время превышения ДАД— 44,0±3,8% и 27,1 ±5% соответственно (р<0,05). Данные различия достигнуты преимущественно за счет показателей в ночные часы. По литературным данным, повышение АД в ночное время предрасполагает к более выраженному поражению органов-мишеней (Шулутко Б.И., 2001).

Сопоставление результатов исследования ВСР в основной и кош рольной группе с группами сравнения выявило отсутствие достоверных различий между больными ГБ и здоровыми добровольцами. В то же время у больных ГН с СДСТ относительно нормогензивных пациенток с СДСТ зарегестрированно достоверное снижение всех показателен временною анализа и снижение значений спектральных показателей, выраженных в абсолютных единицах. Данная динамика свидетельствует о повышении тонуса симпатической нервной системы и редукции напряжения вегетативной нервной системы в целом. Снижение ВСР у больных кардиологического профиля рассматриваемся к качестве предиктора вис шиной смерти (Рябыкина Г.В., Макаров Л.М., 2002).

Анализ встагивной рефляции иейсмекерной активности синусового узла важен в выявлении причин клинически значимых нарушений сердечного ритма. В проведенном обследовании из зарегистрированных аршмий клиническое шачение имеет желудочковая жстрасистолия, особенно возникающая при физической активности, и множественная. Межгрупповое сравнение количества желудочковых окстрасистол с использованием непараметрического критерия УаГма выявило досюверпое превышение практически всех покашгелей у больных ГБ с СДСТ по сравнению с остальными группами обследованных лиц. Гак, например, среднее количество одиночных желудочковых жстраеисюл у больных ГБ с СДСТ (154 ±40) доеюнерно выше, чем в группе больных ГБ (39,2 ±15).

В нашем исследовании не обнаружено взаимовлияния желудочковой экс-трасистолии и возраста пациентов, циркадного индекса, ЧСС в дневные и ночные часы. В группе больных ГБ в сочетании с СДСТ выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость слабой и средней силы множественных желудочковых экстрасистол в целом и возникающих при физической нагрузке с рядом параметров ВСР, зарегистрированных в дневные часы и в целом за сутки. Оказалось, что наиболее сильная корреляция наблюдается между желудочковой экстрасистолией и показателями мощности медленных и быстрых волн спектра ВСР, особенно в дневные часы (табл. 1). У больных ГБ без соединительнотканной дисплазии достоверных корреляционных связей желудочковой экстрасистолии и показателей ВСР выявить не удалось.

Таблица 1

Корреляционная связь (г) множественной желудочковой экстрасистол и и и параметров ВСР у больных ГБ с СДСТ (п=25)

Параметр ВСР Корреляция параметра -ВСР и экстрасистолии в целом за сутки Корреляция параметра ВСР и экстрасистолии при физических нагрузках

ЬР ча сутки 0,55 0,56

НК ча сутки 0,50" 0,51

БВЫМ 1 ча сутки 0.24 0,31

Ктх-чс1 ча сутки 0,39 0,42

NN50 ча сутки 0,31 0,35

1_Н ча день 0,68 0,67

НН ча день 0,71 0,70

SDNN 1 ча день 0,30 0,36

ча день 0,52 0,53

NN50 ча день 0,47 0,47

При анализе морфометрических особенностей сердца отмечено достоверное преобладание размеров и объемов ЛЖ у нацией гов основной группы но сравнению с контрольной. Увеличение радиуса полосш приводит к тому, что для обеспечения тою же давления в полости ЛЖ требуется большее напряжение миокарда и, соответственно, более значительные энергозатраты. Роет КДО у больных ГБ рассматривается в качестве предвестника развития застойной сердечной недостаточности (Гогин Е.Е, 1997).

Увеличение полости ЛЖ у больных ГБ с СДСТ соировождается увеличением ИММЛЖ, значительно опережающим рост массы миокарда у больных ГБ без СДСТ (р<0,01). Риск развшия сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ» увеличивайся более чем вдвое при наличии шиерфофии ЛЖ. Увеличение КДО и ИММЛЖ у больных ГБ чакономерно сопровождается ростом

миокардиального стресса и свидетельствует об уменьшении функциональных резервов ЛЖ (Преображенский Д.В. и соавт., 2003).

У пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, преобладает (р<0,05) наиболее прогностически неблагоприятный тип гипертонического ремоделирования миокарда - концентрическая гипертрофия.

Таким образом, есть основания полагать, чго указанные изменения морфологии ЛЖ у пациентов основной группы носят адаптационно-приспособительный характер, поскольку сопровождаются увеличением (р<0,05) УО и систолического индекса (СИ) (относительно контрольной группы) при сохраненных показателях систолической функции и объясняются механизмами обратной связи между перфузионным давлением в тканях и минутным объемом кровообращения. Более высокие показатели объемов ЛЖ у пациентов с ГБ при наличии СДСТ (табл. 2) свидетельствуют об относительном увеличении венозного возврата, обеспечивающего включение механизма Старлинга.

Таблица 2

Морфо-функциопальнмс показатели ЛЖ

Показатель Здоровые (п=20) СДСТ (п=37) ГБ (п=34) ГБ + СДСТ (п=40)

ТМЖП, мм 9,3 ± 0,2 9,5 ± 0,2 11,2 ±0,2^ 11,5+0,2'"

ТЗСЛЖ, мм 9,0 ± 0,2 9,2 ±0,1 10,8 ± 0,2 й 11 ±0,2Р*

ИКДР, мм/м~ 27,2 ± 0,5 27,6 ± 0,3 25.8 + 0.3 27,8 ±0,4 р1

ИКСР, мм/м* 17,4 + 0.4 17,9 ±0,2 16.6 ±0.3 17,8 ± 0,4 р|

ИКДО, мл/м" 64,3 + 2,2 63,7 ± 1,3 64,1 +2,2 70,7 ± 2,2р|р1

ИКСО, мл/м3 22,2 ± 0,8 23,1 ±0.8 20,9 ± 1,2 24,6 ± 1,3Р""

ИММЛЖ, | /м" 102 + 3 106 ±3 128 + 3 ^ 147±5р1р1

ИУО. мл/м" 42+ 1,7 40.7 ± 1 40,8+ 1,1 45,4 ± 1,1 р|р'

СИ, мл/мин/м" 2,78 ±0,13 2.96 ±0.1 2,7 ±0,1 2,99 ±0,1 р|р1

Примечание. Сгашетическая чначнмошь различий мокаытслей группы «ГВ+СДСТ» и фумпы «1 •Ц»: р| — р«- 0,05; фуипы «СДСТ» и «здоровые»: р~ р < 0,05; фугшы «СДСТ» и фуппы «П> + СДСТ»:р' — р<0,05; группы «здоровые» и фуииы «ГЬ»:1,4 - р<0,05.

По результатам лесшичной пробы средний обьем выполненной работы и мощность нагрузки достоверно не рамшчакпея между основной и контрольной группами, Очсуюгвие снижения толерантности к физической нагрузке у лиц с СДСТ можно объяснить сохраненными комненсатрнммм вошожное1ямн миокарда ЛЖ.

По данным донилерографии фапемтралынмо кровотока. параметры диастолической функции ЛЖ достоверно не различались между основной и

контрольной группами. В то же время исследование потоков в устьях легочных вен выявило более низкие (р < 0,05) значения соотношения длительности систолы предсердия к продолжительности реверсированного потока в легочных венах (1,16 ±0,02 и 1,26 ±0,03 соответственно). Выявленные особенности наполнения ЛЖ у больных ГБ с СДСТ, с одной стороны, свидетельствуют о компенсаторном характере увеличения преднагрузки за счет роста СИ, позволяющего сохранить структуру трансмитрального кровотока, а с другой стороны, указывают на первые признаки декомпенсации в виде тенденции к повышению давления в левом предсердии.

Диастолическая дисфункция является одним из первых предвестников развития сердечной недостаточности у больных ГБ. О напряжении компенсаторных механизмов, обеспечивающих наполнение ЛЖ у больных ГБ с СДСТ, свидетельствуют результаты специально разработанной нами пробы по выявлению латентной диастолической дисфункции ЛЖ. Фармакологическое ограничение преднагрузки позволило выявить нарушение наполнения ЛЖ у 96% больных ГБ в сочетании с СДСТ, что встречается достоверно чаще (р < 0,05), чем у больных ГБ без соединительнотканной дисплазии.

Анализ влияния топографических вариантов ЛХ на функционирование сердца показал, что базально-срединные ЛХ, по сравнению с другими вариантами, характеризуются относительным увеличением размеров и объемов ЛЖ как у нормотензивных пациентов с СДСТ, так и у больных ГБ в сочетании с СДСТ (р < 0,05). Если у практически здоровых лиц с СДСТ наличие базально-срединных ЛХ не сопровождается ухудшением функциональных показателей ЛЖ, то у больных ГБ выявлено достоверное (р < 0,05) снижение ФВ, ФУ и увеличение DT. Наиболее низкие средние значения мощности нагрузки и выполненной работы зафиксированы при сочетании базально-срединных и поперечно-срединных ЛХ (табл. 3). Кроме того, данный вариант топографии ЛХ отличается наиболее высоким средним количеством одиночных желудочковых экстрасистол (р < 0,05).

Проведение допплерографии средних мозговых артерий и сегментарных артерий почек позволило выявить ряд особенностей кровотока в органах-мишенях ГБ у пациентов с СДСТ. Прежде всего, по результатам пробы с гипер-капнией выявлены достоверные (р<0,01) различия коэффициента цереброва-скулярной реактивности между основной (1,21 ±0,01) и контрольной (1,26 ±0,01) группами, а так же между I (1,25 ±0,02) и II группами сравнения (1,35 ±0,02). Выявленные различия свидетельствуют о снижении резерва ауто-регуляции церебрального кровотока у пациентов с СДСТ, особенно при наличии ГБ. По данным литературы, снижение ауторегуляции мозгового кровообращения у больных ГБ может быть обусловлено ремоделированием сосудистой стенки и ассоциируется с повышением риска церебральных ишемических атак (Хамасуридзе И.С. и соавт., 2003).

Таблица 3

Морфо-функциомальные показатели ЛЖ у больных ГБ с СДСТ при различных вариантах топографии ЛХ

Показатель Базально-срединные ЛХ имеются (ч=9> Базально-срединные ЛХ отсутствуют (п=18) Базально-срединные + поперечно-срединные ЛХ (п=»10)

ИКДО, мл/м-* 83,7 ± 3,3 68,2 ±2,9** 68,2 ±4**

ИКСО, мл/м1 30,4 ±2,4 23,3 ±1,9* 20,5 ±2,5*

ИКДР, см/м1 29,8 ± 0,9 27,3 ± 0,6* 28 ±0,7*

ИКСР, см/м2 19,8 ±0,7 17,1 ±0,6* 17,2 ±0,8*

ФВ, % 61,8 ± 1,1 67,5 ± 1,5* 64,3 ±1,8

Мощность нагрузки, вт 146 ±20 238 ±40* 119 ±14*

Выполненная работа, кг/м 1141 ±161 1281 ±58* 1031 ±136*

Одиночных желудочковых экстрасистол всего 102,4 ± 57 62,4 ±22* 403 ±200*

Множественных желудочковых экстрасистол всего 0 3,7 ±1,4* 1,5 ±0,8

Примечание. * - р < 0,05; ** — р < 0,01 относительно показателей лиц с базаль-но-срединными ЛХ.

При проведении линейного корреляционного анализа в группе больных ГБ в сочетании с СДСТ обращает на себя внимание обратная связь коэффициента цереброваскулярной реактивности не только с возрастом (г = -0,83, р < 0,001) и длительностью ГБ (г = -0,62, р < 0,01), но и с признаками поражения органов-мишеней: с ИММЛЖ (г = -0,50, р < 0,01) и с Ш артерий почек (г —0,47, р < 0,01). Корреляции цереброваскулярной реактивности в основной группе с уровнем СДД в дневные и ночные часы (г = -0,39, р < 0,01), уровнем ДАД днем (г = -0,47, р<0,01) и ночью (г = -0,39, р<0,01) несколько слабее. В группе больных ГБ без СДСТ взаимосвязи коэффициента цереброваскулярной реактивности с Ш артерий почек (г = -0,11, р > 0,05) и с ИММЛЖ (г = -0,38, р < 0,05) выражены слабее, чем в основной группе.

В основной группе прослеживается корреляция коэффициента цереброва-скулярной реактивности с мощностью медленных (г = -0,41, р < 0,01) и быстрых волн спектра ВСР (г = 0,41, р < 0,01). В контрольной группе таких связей нет. Выявленные взаимосвязи показывают, что у больных ГБ в сочетании с СДСТ повышение тонуса симпатической нервной системы сопровождается снижением ауторегуляции мозгового кровообращения.

По результатам дуплексного ультразвукового исследования почек проведен анализ наиболее информативного, уголнезависимого показателя — Rl сегментарных артерий, отражающего уровень периферического сопротивления сосудов. Данный показатель оказался достоверно выше у больных ГБ в сочетании с СДСТ (0,67 ± 0,01), чем в контрольной группе (0,62 ± 0.01, р < 0,001).

Линейный корреляционный анализ в основной группе выявил связь средней силы Ri сегментарных артерий почек с другими признаками поражения ор-гаиов-мишемей: с ИММЛЖ (г = 0,36. р<0,01) и с коэффициентом цереброва-скулярной реактивное!и (г = -0,47, р<0,01). В контрольной группе корреляции этих показателей ист.

Согласно полученным результатам, наличие у практически здоровых лиц СДСТ ассоциируется с достоверным снижением коэффициента церсброваску-лярной реактивности и незначительным повышением сегментарных артерий почек. При наличии ГБ выраженность различий эгих показателей между пациентами с СДСТ и лицами без коллагенопатии значительно возрастает (р < 0,001 — р<0,01), что позволяет констатировать более выраженное ремодслированис сосудистой стенки.

Полученные нами данные позволяют согласиться с пониманием некоторыми авторами патогенеза нарушений кардиогемодинамики при синдроме дис-плазии соединительной ткани. Наличие молекулярных дефектов вызывает удлинение или укорочение цепи коллагена, нарушение поперечных связей, что приводит к усилению внутриклеточной деградации коллагена, реализующейся в снижении ею механической прочности, в появлении дисфункции центральных и периферических нервных рецепторов (КадуринаТ.И., 2000; Ades L.C. et al., 1995). Системный дефект соединительной ткани обусловливает особенности клинической картины и более выраженную динамику гипертоническою рсмоде-лирования сердечно-сосудистой системы при ратитии ГБ на фоне СДСТ.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплашн соединительной пеан и клиническая картина отличается большим количеством субъективных сммпюмов и превышением диаетолическою АД, особенно в ночные часы, по сравнению с больными пшерюннческой болезнью без соединительнотканной дисплазии.

2. Размеры и обьемы полости левого желудочка, индекс массы миокарда, индекс ударною обьема, систолический индекс у больных ншертоинче-ской боле шью кыше при наличии синдрома дисплаши соединительной ткани. чю снндетслммвуег о неблагоприяжом прогнозе в отношении рашигия сердечной недостаточности.

3. Установлено, чю у больных пшертопичеекой боле шью наличие соединительной дисплазии обусловливает функционально неблаюири-ягные особенности и морфологии левого желудочка в виде преобладания

концентрической гипертрофии миокарда п наличия ложных хорд. Сочетание базально-средннных и поперечно-срединных ложных хорд отличается ухудшением показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, увеличением количества желудочковых экстраенстол.

4. У больных гипертонической болезнью с синдромом дисплаэии соединительной ткани по сравнению с больными гипертонической болезнью без соединительнотканной дисплазии выше периферическое сопротивление артерий почек и ниже коэффициент цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует о нарушении регуляции церебрального и рснального кровотока.

5. Установлена корреляционная связь средней силы показателей вариабельности сердечного ритма с желудочковой экстрасистолией и коэффициентом цереброваскулярной реактивности у больных гипертонической бо-лешью в сочетании с соединительнотканной днеилазией. Рашитис гипертонической болезни на фоне синдрома дисплаши соединительной ткани характеризуется снижением показателей вариабельности сердечного риг-ма, свидетельствующим о повышении гонуса симпатической нервной системы.

6. Оригинальная проба с нитроглицерином позволяет у 96% больных гипертонической болонью с синдромом дисплазии соединительной ткани при нормальном типе трансмитрального кровотока выявить латентную диа-столическую дисфункцию левого желудочка, что делает целесообразным включение ее в алгоритм обследования данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани у больных гипертонической болезнью пока кию проведение эхокардиографии для выявления кардиальных проявлений соединительной канной дисплазии. Визуализация пролапса митральною клапана и ложных хорд служит основанием для дополнительного обследования, включающего улыра-звуковое исследование церебральною и репальною кровотока с целью выявления других проявлений коллагеноиатии.

2. Выявление у больных гипертонической боле шью с синдромом лисила иш соединительной ткани баылыю-срединпых ложных хорд и сочетания бамлыю-срединных и поперечно-срединных ложных хорд ассоциируется с повышением всрояшости появления желудочковой жсфасистолпи и снижением толсраншостн к физической нагрузке, но и ому должно учитываться при выборе тактики ведения пациент он.

3. У больных тинергонической болезнью и сочетании с синдромом дис-плаши соединительной ткани целесообрашо проведение медикаменкипой пробы с нитроглицерином для выявления латентной диастолической дисфункции и своевременной коррекции нарушений кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ложных хорд на сократимость левого желудочка сердца // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997. - Т.2, №4. - С. 145.

2. Внутрисердечная и центральная гемодинамика при наличии ложных хорд левого желудочка и пролапса митрального клапана // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - Т.З, №3. - С.91-92. (Соавт. Н.В. Грабкина).

3. Гипермобильность митрального кольца при синдроме соединительнотканной дисплазии // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ковров, 2002.-С.12-13.

4. Допплерографическая оценка почечного кровотока при артериальной гипертонии // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Ковров, 2002. -С. 15-16.

5. Диастолическая функция левого желудочка // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы межрегиональной научно-пргктической конференции. - Ковров, 2002. - С.66-72. (Соавт. Н.В. Грабкина).

6. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани //Практическая конференция «Артериальная, гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003г. - Иваново, 2003. - С.50. (Соавт. Т.С. Поляты-кина).

7. Способ диагностики латентной диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Изобретения и полезные модели. - М.: ФИПС, 2003. - 34 (II ч.). - С.383-384. (Соавт. Т.С. Полятыкина).

8. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №1. - С.36-39. (Соавт. Т.С. Полятыкина).

$15189

Лимонов Игорь Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ НАЛИЧИИ

СИНДРОМА ДИСПЛ АЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.06.04. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

Важность исследования внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической, болезнью (ГБ) несомненна, поскольку данное заболевание охватывает треть россиян среднего возраста., а осложнения ГБ являются одной из основных причин лидирования сердечно-сосудистой смертности в нашей стране (76, 79). Крупномасштабное международное исследование . PROGRESS (184) показало, что ГБ служит причиной 50% случаев, смерти от инсульта и 25% случаев смерти от ИБС. Уровень АД - не единственный фактор из числа.определяющих прогноз пациентов с гипертонией. Установлена отчет-ливая-зависимость индивидуального прогноза от поражения органов-мишеней, спектра сопутствующих факторов риска, а также наличия' ассоциированных клинических,состояний (14, 25, 46, 120).

В настоящее время большой интерес исследователей и> клиницистов вызывают соединительнотканные дисплазии. Среди заболеваний соединительной ткани преимущественно встречаются случаи-со-стертой-и размытой'клинической картиной, когда не представляется возможным отнести выявленный комплекс признаковгк одному из видов дифференцированной* коллагенопатии (40, 131, 156): В таких случаях ставится-диагноз «синдром дисплазии соединительной ткани» (СДСТ). Полиморфность» поражения'органов и систем у этой группы больных обусловлена' «вездесущностью» соединительной ткани, а также тем, что уязвимый, для. повреждающих воздействий период эмбриогенеза у многих органов и систем примерно одинаков*(40). Распространенность в популяции СДСТ с внутрисердечными-проявлениями, по мнению-большинства отечественных и зарубежных авторов, составляет не менее 10% (35, 65, 68, 106, 126, 128).

Как полагает ряд исследователей, пролапс митрального клапана (ПМК) и ложные хорды (JIX) при- наличии фенотипических признаков СДСТ могут рассматриваться в качестве маркеров вовлечения сердечно-сосудистой системы в коллагенопатию (65, 70, 77, 134). Публикации последних лет убедительно показывают, что ПМК и ЛХ сопровождаются локальными нарушениями систолической и диастолической функций ЛЖ, приводят к мозаичности биоэлектрических процессов в миокарде (31, 35, 64, 97, 134, 135). Опубликованы результаты* исследований, доказывающие, что особенности психологического w вегетативного статуса у лиц с коллагенопатиями оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (16, 17, 63, 128). Клинически значимыми у лиц с СДСТ отечественные и зарубежные авторы считают в, основном^ нарушения ритма и проводимости сердца, тогда как особенностям внутрисердечной и центральной гемодинамики уделяется гораздо-меньшее внимание.

Ещё- А.А. Богомолец заметил, что ключ к познанию патогенеза ГБ лежит в- исследовании» динамики кровообращения (120). Остается малоизученным влияние нарушений структуры и регуляции тонуса сосудистой- стенки на гемодинамику у лиц с СДСТ (60*, 40; 73). Сочетание ГБ и СДСТ рассматривается в единичных работах (67, 69, 134). В связи с общностью мезенхимального происхождения всех элементов сердечно-сосудистой системы, с учетом участия- соединительной ткани практически во всех физиологических и патологических процессах (7, 40, 42, 156), представляет практический, интерес влияние СДСТ на течение.ГБ.

Учитывая^социальную значимость ГБ и высокую-распространенность соединительнотканных дисплазий в популяции, особенности внутрисердечной и центральной" гемодинамики- у больных ГБ при наличии СДСТ требуют дополнительного изучения.

Цель научного исследования.

Выявить особенности клинической картины, состояния внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при синдроме дисплазии соединительной ткани для совершенствования диагностики поражения органов-мишеней.

Задачи научного исследования

1. Изучить особенности клинической картины и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани.

2. Дать характеристику морфологического и функционального состояния левого желудочка при сочетании гипертонической болезни и синдрома дисплазии соединительной ткани.

3. Установить влияние особенностей морфологии левого желудочка на функциональные показатели деятельности сердца при, гипертонической болезни в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить состояние цереброваскулярной реактивности и уровень периферического сопротивления артерий почек у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани.

5. Изучить зависимость нарушений сердечного ритма и показателей поражения органов-мишеней от особенностей вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани.

6. Разработать способ оценки диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью на! основе лекарственной пробы с нитроглицерином для совершенствования- ранней диагностики сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

Установлено, что у больных гипертонической болезнью наличие соедни-тельнотканной^дисплазии ассоциируется с достоверным»увеличением субъективной симптоматики в клинической картине заболевания.

Установлены особенности суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с соединительнотканной дисплазией. Увеличение уровня диастолического артериального давления в ночные часы и в целом за сутки сопровождается ростом индекса массы миокарда левого желудочка, индекса резистентности артерий почек и снижением коэффициента це-реброваскулярной реактивности.

Впервые выявлено, что наличие гипертонической болезни у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани обусловило преобладание случаев развития концентрической гипертрофии, увеличение размеров и объемов левого желудочка, индекса ударного объема и систолического индекса; что предрасполагает к развитию сердечной недостаточности.

Доказано, что у лиц с синдромом соединительнотканной дисплазии в сочетании8 с гипертонической-болезнью одиночная и множественная,желудочковая^ экстрасистолия коррелирует с показателями вариабельности сердечного ритма и регистрируется чаще, чем при артериальной; гипертензии без соединительнотканной дисплазии.

Выявлено влияние топографии ложных хорд на морфофункциональные показатели левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Наиболее неблагоприятные изменения имели место при базально-срединном расположение ложных хорд и сочетании базально-срединных и поперечно-срединных ложных хорд, что проявлялось увеличением конечного диастолического объема, увеличением числа желудочковых экстрасистол, ухудшением показателей систолической.и диастолической функций левого желудочка.

Выявлены признаки относительного повышения давления в левом предсердии у больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом-дисплазии соединительной ткани по сравнению с больными гипертонической болезнью-без соединительнотканной дисплазии, что характерно для^ начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка.

Разработана и защищена патентом РФ лекарственная проба с нитроглицерином, позволившая выявить латентную диастолическую дисфункцию у 96% пациентов с сочетанием гипертонической болезни и синдрома дисплазии соединительной^кани.

Практическая значимость исследования

Установлены особенности клиники, морфо-функционального состояния сердца, церебральных и ренальных артерий, выявлены корреляции морфологических и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани. Показана необходимость учета влияния соединительнотканной дисплазии на течение гипертонической болезни для профилактики сердечной недостаточности.

Предложена доступная и удобная в практическом применении лекарственная проба для выявления латентной диастолической дисфункции у больных гипертонической болезнью.

Установлена негативная роль синдрома дисплазии соединительной ткани в гипертоническом ремоделировании сердечно-сосудистой системы, что обусловливает необходимость активного выявления этого синдрома у больных гипертонической болезнью.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие характерных фенотипических и кардиальных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани обусловливает усиление морфо-функциональных нарушений у больных гипертонической болезнью.

2. Латентная диастолическая дисфункция левого желудочка имеет место у большинства больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани и может быть диагностирована с помощью оригинальной фармакологической пробы с нитроглицерином.

Реализация и внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую практику МУЗ «Ковровская городская больница № 2». Получен патент РФ № 2218093 от 15 июля 2002 г. на изобретение «Способ диагностики латентной диастоличе-ской дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседании Ковровского научного медицинского общества (Ковров, 2003), конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки» в Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем работы

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани клиническая картина отличается большим количеством субъективных симптомов и превышением диастолического АД, особенно в ночные часы, по сравненйю с больными гипертонической болезнью без соединительнотканной дисплазии.

2. Размеры и объемы полости левого желудочка, индекс массы миокарда, индекс ударного объема, систолический индекс у больных гипертонической болезнью выше при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении развития сердечной недостаточности.

3. Установлено, что у больных гипертонической болезнью наличие соединительнотканной дисплазии обусловливает функционально неблагоприятные особенности морфологии левого желудочка в виде преобладания концентрической гипертрофии миокарда и наличия ложных хорд. Сочетание базально-срединных и поперечно-срединных ложных хорд отличается ухудшением показателей систолической и диастолической функций левого желудочка, увеличением количества желудочковых экстрасистол.

4. У больных гипертонической болезнью с синдромом дисплазии соедини' тельной ткани по сравнению с больными гипертонической болезнью без соединительнотканной дисплазии выше периферическое сопротивление артерий почек и ниже коэффициент цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует о нарушении регуляции церебрального и ренального кровотока.

5. Установлена корреляционная связь средней силы показателей вариабельности сердечного ритма с желудочковой экстрасистолией и коэффициентом цереброваскулярной реактивности у больных гипертонической болезнью в сочетании с соединительнотканной дисплазией. Развитие гипертонической болезни на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани характеризуется снижением показателей вариабельности сердечного ритма, свидетельствующим о повышении тонуса симпатической нервной системы.

6. Оригинальная проба с нитроглицерином позволяет у 96% больных гипертонической болезнью с синдромом дисплазии соединительной ткани при нормальном типе трансмитрального кровотока выявить латентную диа-столическую дисфункцию левого желудочка, что делает целесообразным включение ее в алгоритм обследования данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии фенотипических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани у больных гипертонической болезнью показано проведение эхокардиографии для выявления кардиальных проявлений соединительнотканной дисплазии. Визуализация пролапса митрального клапана и ложных хорд служит основанием для дополнительного обследования, включающего ультразвуковое исследование церебрального и ренального кровотока с целью выявления других проявлений коллагенопатии.

2. Выявление у больных гипертонической болезнью с синдромом дисплазии соединительной ткани базально-срединных ложных хорд и сочетания ба-зально-срединных и поперечно-срединных ложных хорд ассоциируется с повышением вероятности появления желудочковой экстрасистолии и снижением толерантности к физической нагрузке, поэтому должно учитываться при выборе тактики ведения пациентов.

3. У больных гипертонической болезнью в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани целесообразно проведение медикаментозной пробы с нитроглицерином для выявления латентной диастолической дисфункции и своевременной коррекции нарушений кровообращения.

123