Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения ритма сердца у больных артериальной гипертонией и влияние на них медикаментозной терапии

; Г 5 ОД и а КЭЯ ^

На правах рукописи

ДРОБОТ Наталья Васильевна

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В. А. Милягин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор А. И. Ворохов;

доктор медицинских наук профессор В. В. Аникин.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 199д р ц /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 084.34.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

{ЩО.ОЪО-У о

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. ТИХОНОВА

г

р у/0. (09 -$10

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных поражений сердечно-сосудистой системы (Г. Г. Арабндзе и соавт., (997; Р. Г. Огайо», 1997). Наличие стабильно повышенного АД в 4-5 раз повышает рисх развития внезапной смерти, что обычно связано с возникновением фатальных аритмий (А. М. Внхер и соавт., 1988; D. D. Savage et al., 1995; М. Dorobantu et ai., 1996).

АГ сопровождается ремоделированием предсердий и желудочков, элегстро-физиологнческими изменениями гипертрофированных миоцнтов, ростом холлз-геновой матрицы, метаболическими нарушениям« и циркуляцией возбуждения (D. Levy eta!., 1987; А. П. Юренев и соавт., 1992; J. N. Cohn, 1995). Все это приводит к электрической нестабильности и повышешпо эктопической активности миокарда, что увеличивает вероятность появления фатальных нарушений ритма сердца (НРС) (М. Dorobantu et al., 1996; М. Lopez Gil et al., 1997; S. Novo et al., 1997; K.. Kulan et al., 1999). Определенное значение в возникновении электрической нестабильности играет наследственно обусловленная мембранопатня при эссенциальноП гипертонии (ЭГ) и относительная мембранная недостаточносп», развивающаяся у гипертрофированных кардиомиоцитов при любых фориах АГ (D. L. Mann et al., 1988; Ю. В. Постнов, 1995; Д. В. Бебихов с соавт., 1997). К . аритмиям могут приводить временная ишемия гипертрофированного миохзрда. связанная с относительной коронарной недостаточностью (В. Л. Громов, !987; Е. D. Fröhlich et al., 1992; S. Scheler et al., 1990), и резкое повышение давления а полости левого желудочка при повышении системного АД (D. А. Sideris et al., 1987; F. H. Messerli et al., 1992; J. C. Aguilar et al., 1995; G. Regolisti, 1997). Одним из факторов, способствующих возникновению аритмий у гипертоников, является нарушив минерального баланса (снижение уровня калия и магния) при лечении диуретиками (MRC mild hypertension trial, 1983; J. Ragnarsson et al., 1987).

Обычно комплекс обследования больных АГ включает лишь традиционное ЭКГ исследование, но для выявления аритмий диагностическая значимость этого метода невысока. Наиболее информативным методом для изучения аритыо-генной активности миокарда является суточное мониторирование (СМ) ЭКГ (Ю. В. Зимин, 1986; Г. Г. Иванов и соавт., 1998; JI. М. Макаров, 1999), а дяя оценки профиля АД - суточное мониторирование АД (В. М. Горбунов, 1997; Ж. Д. Кабалава и соавт., 1997).

По проблеме аритмий при АГ многое остается неясным. Существует иного общего в патогенезе эссенциальной к вторичной реналыюй АГ. Это касается механизмов поддержания повышенного АД. Однако изменения на органной, тканевом и молекулярном уровнях различим. Эти различия, вероятно, связаны с наличием ряда тонких дефектов функционирования определенных клеточных и субклеточных структур, но вся гамма этих нарушений в настоящее вреыя «не не

выявлена. В основном предметом изучения является ЭГ, а вторичной ренальной гипертонии (РГ). как отдельному объекту исследования по вопросу аритмий сердца, внимания уделяется крайне мало. Поэтому представляется актуальным изучение эктопической активности сердца при РГ и сравнение ее с таковой у больных ЭГ. Актуальность этой проблемы обусловлена также н тем. что до настоящего времени нет однозначного мнения о роли в аритмогенезе степени повышения АД и его суточного ритма, отсутствуют в литературе сообщения об использовании методики комбинированного одновременного суточного монито-рирования ЭКГ и АД, и не определены возможности коррекции аритмий при проведении гипотензивной терапии ингибиторами АПФ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение групп повышенного риска внезапной аритмической смерти среди больных артериальной гипертонией и оптимизация их гипотензивной терапии.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявление распространенности разных видов аритмий и определение их структуры у больных эссенциалыюй и ренальной артериальной гипертонией.

2. Изучение аритмогенной активности миокарда у пациентов с различными уровнями и степенью ночного снижения АД.

3. Изучение особенностей профиля АД у больных эссеициальной гипертонией в зависимости от наличия или отсутствия значимых наджелудочковых и желудочковых аритмий.

4. Определение групп риска внезапной аритмической смерти среди больных стабильной артериальной гипертонией.

5. Изучение влияния гипотензивного эффекта ингибитора АПФ - эналаприла на эктопическую активность предсердий и желудочков у больных эссеициальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена частота аритмий у больных эссенциалыюй и ренальной гипертонией, выявленных при одновременном суточном мониторировании ЭКГ и АД. Показано, что нарушения ритма сердца определяются у большинства больных артериальной гипертонией при стабильно повышенном АД.

Впервые определена структура и особенности аритмий у больных с разными формами артериальной гипертонии. Показано, что значимая и угрожаемая аритмогенная желудочковая активность, являющаяся предиктором внезапной аритмической смерти, чаще выявляется при эссенциалыюй гипертонии по сравнению с ренальной.

Впервые установлена зависимость эктопической активности сердца от степени повышения АД и его ночного снижения у больных эссенцнальной гипертонией. Показана большая распространенность значимых наджелудочковых н желудочковых аритмий у больных с более высокими уровнями АД и с недостаточной степенью его ночного снижения при равноценном размере левого предсердия (Л П) и индексе массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

Впервые оценено влияние ингибитора АПФ - эналаприла на эктопическую активность сердца. Показано, что эффективная гипотензивная терапия энала-прилом сопровождается снижением распространенности желудочковых аритмий, а также уменьшением абсолютного числа желудочковых экстрасистол за сутки, даже при незначительном регрессе ГЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине, дифференцированной профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. При одновременном суточном мониторнроза-нин ЭКГ и АД, в отличие от традиционной ЭКГ, у больных со стабильной артериальной гипертонией выявлена широкая распространенность нарушений ритыа сердца, что позволяет использовать этот метод для качественной дпагноспгхн и выделения групп повышенного риска внезапной аритмической смерти среди этих пациентов. Выделенные среди больных АГ группы риска способствуют проведению адекватной терапии гипертонии для осуществления профилахттосн внезапной аритмической смерти. Выявленное положительное влияние гипотензивного эффекта ингибитора АПФ - эналаприла на эктопическую активность миокарда позволяет избежать применения специализированных антиаритмите-скнх препаратов у больных АГ, осложненной нарушениями ритма сердца, а также улучшить качество жизни этих пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Значимые и угрожаемые для прогноза аритмии чаще и в большем количестве выявляются у больных эссенциальной гипертонией по сравнению с болышип вторичной ренальной гипертонией.

2. Умеренная и тяжелая эссенциальная гипертония, а также недостаточная степень ночного снижения АД могут рассматриваться как факторы риска внезапной аритмической смерти, так как они усугубляют арнтмогенную гхпгз-ность миокарда.

3. Эффективная гипотензивная терапия ингибитором АПФ - эиалаприлоы сопровождается снижением эктопичесной активности желудочков, даже без выраженного регресса ГЛЖ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых (1997, 1998, 1999 гг.), межобластной терапевтической конференции, г. Смоленск (1998 г.), расширенной пленуме Российского научно-медицинского общества терапевтов (РНМОТ), г. Смоленск (1997 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии с курсом ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней Смоленской государственной медицинской академии 25 июня 1999 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в Смоленской областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 243 работы, из которых 80 - отечественных и 163 - зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы, 26 рисукхоз и 3 описания клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 175 человек в возрасте от 24 до 60 лет. В основную группу вошли 142 больных АГ (критерии ВОЗ, 1993). 84 пациента с эссенциальной гипертонией II стадии (из них 64 с мягкой и 20 с умеренной и тяжелой АГ, 58 мужчин и 26 женщин, средний возраст 48,3±0,64 лет) и 58 пациентов с паренхиматозными заболеваниями почек и вторичной ренальной гипертонией (из них 32 с мягкой и 26 с умеренной и тяжелой АГ, 38 мужчин и 20 женщин, средний возраст 46,9± 1,14 лет). Длительность ЭГ в среднем 9,57±0,58 лет. Длительнось РГ -8,17±0,59 лет. Группу конроля составили 33 практически здоровых лица (19 мужчин и 14 женщин, средний возраст 45,3± 1,75 лет). В исследование включались больные лишь со стабильной АГ без сопутствующей ИБС, которая исклю-

чалась в ходе клинического обследования и при проведении ишемнческой чрес-пишеводной стимуляционной пробы. Критериями исключения также являлись другие заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и эндокринные поражения, сопровождающиеся повышением аритмогенной активности миокарда.

Пациенты рандомизировались таким образом, чтобы они не различались по полу, возрасту, индексу массы тела и длительности АГ.

За 14 дней до исследования всем больным отменяли гипотензивные и кар-диоактивные препараты.

Диагноз АГ устанавливался на основании клинического обследования, жалоб пациентов и данных анамнеза. Дополнительные методы исследования включали общие анализы крови и мочи, анализы мочи но Нечипоренко и Зим-ницкому, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, клубочко-вая фильтрация, глюкоза, холестерин, мочевая кислота, минеральный обмен: К, Na, Са). Инструментальные методы исследования - традиционную ЭКГ в 12 отведениях, ишемическую нагрузочную пробу при чреспишеводнон электростимуляции левого предсердия (для исключения сопутствующей ИБС), исследование глазного дна. Для дифференциальной диагностики эссенциальной и вторичной ренальной АГ всем пациентам проводилось УЗИ и динамическая сцинтиграфия почек, при необходимости контрастная экскреторная урография.

Всем пациентам проводилось суточное одновременное мониторирование АД и ЭКГ с помощью неинвазнвного носимого прибора "Micro AM combi" фирмы Kontron Instruments 5600 США. АД измерялось аускультативным и ос-циллометрическим методами. Определялось среднесуточное, среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, а также степень ночного снижения АД по формуле СНС(%) = ((АД дн. - АД ноч.) / АД дн.] х 100%. ЭКГ записывалась по двум модифицированным отведениям VI и V5. Определялись среднесуточная ЧСС, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки и структура аритмий. Выделялись значимые и угрожаемые нарушения ритма сердца. К значимым наджелудочковым аритмиям относились частая (более 200 за сутки), парная и политопная наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ), а также наджелудочковая тахикардия (НЖТ). К значимым желудочковым аритмиям - ЖЭ II и выше градации по В. Lown и желудочковая бигеминия, к угрожаемым желудочковым аритмиям - ЖЭ III и выше градации В. Lown.

Всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование на аппарате "Sonos -2500" фирмы Hewlett Packard (США). Определялись передне-задний размер левого предсердия и масса миокарда левого желудочка по формуле R. Devereux с соавт., 1986: ММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [( КДР + ТМЖПЯ + ТЗСД Р - КДР3] + 0,6), которую соотносили с площадью поверхности тела.

Статистический анализ полученных данных выполнен с применением пакета программ Excel - 93.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для анализа аритмий использовались жалобы, данные традиционного ЭКГ исследования и результаты СМ ЭКГ. При ЭКГ исследовании у пациентов контрольной группы НРС ие выявлялись, у больных АГ аритмии определялись достаточно редко, но чаще (на 21%, р<0,001) при ЭГ (24% больных), чем при РГ (3% больных). Это подтверждается другими авторами, использовавшими для идентификации аритмий только традиционную ЭКГ (В. К. Лазутин., 1991; Т. Н.Нычкина, 1992). Такая низкая выявляемость аритмий при АГ объясняет то небольшое внимание, которое уделяется в клинической практике этой проблеме.

При тщательном расспросе 36,4% пациентов контрольной группы жаловались на сердцебиения и перебоя в работе сердца. Больные АГ предъявляли жалобы на аритмии еще чаще, причем достоверно чаще больные ЭГ, чем РГ (74% против 55%; р<0,05).

Анализ результатов СМ ЭКГ в отличие от традиционной ЭКГ показал широкую распространенность нарушений ритма сердца. У большинства исследованных лиц, как из группы контроля (88,6%), так и больных зссенциальной гипертонией (95%) и ренальной гипертонией (97%), зафиксированы те или иные виды аритмий. Исследование показало, что у 21,4% пациентов с ЭГ и 42% с РГ выявляются бессимптомные нарушения ритма сердца.

Данные литературы указывают на возможность появления аритмий у практически здоровых людей, однако в их структуре преобладает наджелудочковая и редкая желудочкозая зкстрасистолия, а количество зхстрасистол за сутки незначительно (Н. Taksde, 1989; R. А. Winkle, ¡981). Это подтверждается и нашими исследованиями. У практически! здоровых лиц в 72% случаев выявлены наджелу-дочховые аритмн!!, причем значимые - лишь у 21,2%. Среднее количество над-желудочковых экстрасистол за сутки было достоверно ниже (р<0,001) (11,4±4,41), чем у больных АГ независмо от ее формы. Желудочковые аритмии констатированы еще реже, всего у 39,4% пациентов и представлены единичными и редкими желудочковыми зкстраснстолами (I градация по В. Lown), то есть значимые ЖЭ у практически здоровых людей не выявлены. Среднее их число за сутки у пациентов контрольной группы было также достоверно ниже, чем у больных АГ (5,7±2,65; р<0,001), и лишь у одного пациента превышало 50.

У больных АГ преобладала наджелудочковая эктопическая активность, достоверных различий в ее распространенности у пациентов с различными видами АГ не "обнаружено, при ЭГ она выявлена у 88,1% больных, при РГ - у 93,1% больных. Не было достоверных различий и в распространенности значимых наджепудочковых аритмий, хотя у зссенциальных гипертоников (у 33,3%) они выявлялись несколько чаще (на 9,2%) , чем у больных ренальной гипертонией (у 24,1%). Однако среднее число наджепудочковых экстрасистол за сутки было до-

стоверно выше у больных ЭГ, чем у пациентов с РГ (208,6±89,7 против 185,6±116,13; р<0,01). При сравнении с группой контроля наджелудочковые аритмии в целом возникали достоверно чаще только у больных ренальной гипертонией (р<0,05), тогда как значимые наджелудочковые аритмии достоверно чаше лишь у пациентов с ЭГ (р<0,001). Из значимых наджелудочковых аритмий при ЭГ наиболее часто констатирована полнтопная НЖЭ у 30,3% больных, парная - у 23,8% больных, НЖТ - у 19% и частая - у 9,5% пациентов. При РГ наиболее часто выявлялась парная НЖЭ у 20,7% больных, несколько реже - НЖТ у 17,2% больных, частая и полнтопная наджелудочковые зкстрасистолы регистрировались редко (у 9,5% и 3,4% пациентов соответственно).

Желудочковые аритмии несколько чаще зафиксированы при ЭГ (у 71.4% больных), чем при РГ (у 65,5% больных), однако эта разница была недостоверной. Для оценки прогностической значимости желудочковых аритмий у отдельных больных АГ использовалась классификация В. Lown (1971). При зссенци-алыюй гипертонии ЖЭ I градации выявлена у 33,3% пациентов, II градации - у 21,4%, III градации - у 4,8%, IVA градации - у 7,1% и IVB градации - у 4,8% больных; при ренальной гипертонии ЖЭ I градации выявлены у 58,6% больных, II градация - у 3,4% и III градация - также у 3,4% пациентов.

Рис. I. Соотношение желудочковых аритмий у больных зссенциальной и ренальной гипертониями (* р<0,01; ** р<0,001)

Распространенность значимых и угрожаемых желудочковых НРС была достоверно выше у эссенциальных гипертоников (на 30,2%, р<0,001 и на 13,3%, р<0,01 соответственно). При ЭГ значимые желудочковые аритмии выявлены у 40.5% пациентов, а угрожаемые - у 16,7% пациентов, тогда как при РГ - у 10,3% и 3,4% больных соответственно (рис. 1). Причем у пациентов с РГ из угрожаемых аритмий обнаружены лишь политопные ЖЭ (III градация), тогда как у больных ЭГ констатированы политопные, парные ЖЭ, а также эпизоды желудочковой тахикардии, т.е. III, IVA и IVB градаций. Абсолютное число желудочковых эхс-

В целом Значимые Угрожаемые

РГ

ЭГ

трасистол за сутки в группе больных ЭГ было также достоверно выше, чем в группе больных РГ (519,7± 157,9 против 32,7±9,01; р<0,001).

Оценивалось распределение эктопической активности предсердий н желудочков в течение суток. У всех обследованных лиц как группы контроля, так и больных АГ, оно было одинаковым. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у большинства распределялись равномерно (у 47% практически здоровых лиц, у 68% больных ЭГ и 55% больных РГ). реже преобладали в период бодрствования (у 40% практически здоровых лиц, 23% больных ЭГ и 39% больных РГ). еще реже преобладали в период ночного сна (у 13% практически здоровых лиц, 9% больных ЭГ и 6% больных РГ)- Желудочковые аритмии распределялись иначе: у большинства они преобладали в период бодрствования (у 57% практически здоровых лиц, 60% больных ЭГ и 83% больных РГ). реже распределение было равномерным (у 29% практически здоровых лиц, 20% больных ЭГ и 10,3% больных РГ). н еще реже ЖЭ преобладали в период ночного сна (у 14% практически здоровых лиц, 20% больных ЭГ и 7% больных РГ)-

Известно, что в процессе развития и длительного существования А Г формируется дилатация левого предсердия и гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которые нельзя рассматривать как чисто компенсаторный фактор (А. И. Дядых, 1995; J. R. Weber, 1991; Б. А. Сидоренко, 1998; Е. В. Шляхто, 1999). Нарушение анатомии и физиологии сердца, расширение полостей и увеличение мышечной массы приводят к ряду патологичесих изменений и по данным многих работ являются самостоятельным мощным аритмогенным фактором (J. Widimsky, 1990; М. Dorobantu, 1996). По результатам нашего исследования размер ЛП и ИММЛЖ в группе контроля соответствовали параметрам физиологической нормы (3,6±0,07 см и 95,3±2,74 г/м2). У больных АГ независимо от её формы размер ЛП и ИММЛЖ были достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,001). У пациентов с разными видами гипертонии размер ЛП достоверно не различался и составил при ЭГ 3,96±0,042 см, при РГ 3,91±0,05 см, тогда как ИММЛЖ был достоверно выше у больных ренальной гипертонией (147,7±6,72 г/м2 против 129,910,64 г/м*; р<0,05).

В связи с тем, что в ходе нашего исследования одновременно осуществлялось суточное мокиторирование и ЭКГ н АД, уровни АД анализировались за те же сутки, что и эктопическая активность миокарда. У пациентов с РГ по всем показателям СМ АД выявлялась более тяжелая гипертония, чем у пациентов с ЭГ. Среди больных РГ преобладали "nondippers" - лица с недостаточным ночным снижением АД (табл. 1).

Таким образом, несмотря на более высокие уровни АД и на больший ИММЛЖ при ренальной гипертонии, наиболее значимые и угрожаемые аритмии чаще и в большем количестве выявляются у больных эссенциапьной гипертонией, и риск внезапной смерти у этих пациентов выше.

Таблица I. Показатели суточного мониторирования АД у больных различными формами АГ, (М±га)

Показатель Контроль (п=33) ЭГ (п=84) РГ (п=58)

ср.сут.АДс, мм рт.ст. 126,1±0,89 147,951,13* 159±2,07*##

ср.сут.АДд, мм рт.ст. 77,6+0,99 98,3±0,77* 105,4±1,49*##

дн. АДс, мм рт.ст. 128,8±0,86 151,3±1,14* 160,9±2,03* #

дн. АДд, мм рт.ст. 80,1+0,95 101,4±0,8* 107,2±1,46* ##

н. АДс, мм рт.ст. 115,6±1,34 135,3±1,43* 152,6±2,33* ##

н. АДд, мм рт.ст. 68,6+1,33 87,2±1,05* 99,6±1,74*##

СНС АДс, % 10,5±0,86 10,7±0,58 5,2±0.66* ##

СНС АДд, % 14,4±1,35 15,5±1,34 7,21+0,77* ##

Примечание: * р<0,001 при сравнении с группой контроля; # р<0,01 при сравнении больных ЭГ и РГ; ## р<0,001 при сравнении больных ЭГ и РГ.

В патогенезе эссенциальной н вторичной ренальной АГ существует много общего, прежде всего это касается механизмов поддержания повышенного АД,. Однако изменения на молекулярном, тканевом и органном уровнях во многом различны. Вероятно, эти различи* обусловлены дефектами функционирования некоторых клеточных и субклеточных структур. В последние годы большую популярность, в частности, приобрела мембранная теория патогенеза эссенциальной гипертонии (В. П. Иванов, 1997; Ю. В. Постно», 1995), в которой важное значение придается генетически детерминированной мембранопатии, проявляющейся нарушением ионтранспортной функции клеточных мембран всего организма. Это в свою очередь может приводить к нарушению формирования потенциала действия в кардиомпоцитах и к появлению электрической нестабильности миокарда. Подобного наследственно обусловленного дефекта не существует при ренальной АГ (А. О. Елисеев, 1987; 11. Р. Оагау, 1998). В задачи нашего исследования не входило установление причин различий в эктопнчесхой активности миокарда при эссенциальной и ренальной АГ, однако, возможно, они связаны с более тяжелой мембранной патологией у эссеициальных гипертоников, возникающей задолго до формирования самой гипертонии (Ю. В. Пост-нов, 1995). Еще одной из возможных причин данных различий является высокая активность локальной сердечной ренин-ангиотензин-альдосгероновой системы при ЭГ, которая сама по себе является аритмогенньгм фактором (Ь. Тао, 1996). Кроме этого, в последние годы в литературе появились сообщения о возможном формировании гипертонического сердца, предшествующем развитию эссенциальной гипертонии при наследственной обусловленности к данному заболева-

н1по, что свидетельствует о более глубоких нарушениях морфологии и функции миокарда у больных ЭГ, поражение же миокарда при РГ вторично (А. Н|гате1гаалл, 1993; К. 1лпс1рат1ете. 1996).

В большинстве публикаций ведущая роль в арнтмогенезе при АГ отводится днлаташш и гипертрофии левых предсердия и желудочка, и эта проблема хорошо изучена у. Мауе1, 1995; Р. Н. К^егК, 1992; X У^сКтзку, 1990; М. ВогоЪапШ, 1996). Нам же представлялось интересным проследить зависимость эктопической активности миокарда от уровней АД. С этой целью пациенты с мягкой и с умеренной и тяжелой АГ были рандомизированы по размерам ЛП и ИММЛЖ.

По распространенности наджеяудочковых аритмий достоверных различий между пациентами с разными уровнями АД не получено (табл. 2), однако среднее количество наджелудочковых зкстрасистол за сутки было достоверно выше при умеренной и тяжелой гипертонии по сравнению с мягкой (696,51366,94 против 45,6±9,12; р<0,005).

Таблица 2. Структура аритмий у пациентов с мягкой и с умеренной и тяжелой эссенциалыюн гипертонией

Показатель Мягкая ЭГ (п=26) Умеренная и тяжелая ЭГ (п=20) Р

абс. % абс. %

НЖНР 24 92,3 18 90 н.д.

Значимые НЖНР 14 53,8 10 50 н.д.

ЖНР 20 76,9 16 80 н.д.

Значимые ЖНР 10 38,5 14 70 <0.05

Угрожаемые ЖНР 2 7,7 8 40 <0.05

В частоте желудочковых аритмий в целом при разных уровнях ЭГ различия также отсутствовали, однако значимые и угрожаемые ЖНР сердца зафиксированы при умеренной I: тяжелой ЭГ чаше, чем при мягкой (табл. 2). Число желудочковых экстрасистол за сутки у пациентов с умеренной и тяжелой АГ было также достоверно выше (579,8±205,65 против 343,4±52,31; р<0,001).

Для установления роли степени повышения АД в арнтмогенезе у больных ЭГ проводился также сравнительный анализ показателей суточного мониторн-рования АД при делении больных по значимости аритмий (табл. 3, 4).

У бальных со значимой как надаеяудочковой, так и со значимой желудочковой аритмиями, по всем данным суточного мониторирования АД было достоверно выше, чем у больных с незначимыми нарушениями ритма сердца либо их полным отсутствием.

Таким образом, бодез высокие уровни АД при прочих равных условиях у больных зссенциалыюй гипертонией способствуют повышению эктопической

активности предсердий и особенно увеличивают распространенность значимых и угрожаемых желудочковых аритмий, что, возможно, связано с повышенной гемодинамической нагрузкой на морфологически измененные левые предсердие и желудочек.

Таблица 3. Показатели суточного моннторнропания АД у больных эссенци-альной гипертонией в зависимости от значимости наджелудочко-вых аритмий, (M±ni)

Показатель Незначимые Значимые Р

НЖНР (п=56) НЖНР (п=28)

ср. сут. АДс, мм рт.ст. 145,7± 1,28 !52,5±1,99 <0.01

ср. сут. АДд, мм рт.ст. 96,5 ±0.82 !01,9±|,46 <0.01

дн. АДс, мм рт.ст. !49,6±1,33 154,9+2,02 <0.05

дн. АДд, мм рт.ст. 99,9±0,89 104,3+1,52 <0,05

н. АДс, мм рт.ст. 131,1±1,56 143,6±2,25 <0,001

н. АДд, мм рт.ст. 83,9±1,06 93,9±1,76 <0,001

СНС АДс, % 12,4±0,68 7,3±0,77 <0,001

СНСАДд, % 18,4± 1,85 9,81 ±0,95 <0,001

Таблица 4. Показатели суточного мониторирования АД у больных ЭГ в зависимости от значимости желудочковых аритмии, (М±гп)

Показатель Незначимые ЖНР (п=50) Значимые ЖНР (п=34) Р

ср. сут. АДс, мм рт.ст. !45,4±1,П 151,8+2,13 <0,01

ср. сут. АДд, мм рт.ст. 96,4±0,66 101,1 ±1,56 <0,01

дн. АДс. мм рт.ст. 149,3±1,15 154,4+2,17 <0,05

дн. АДд, Як рт.ст. 99,9±0,72 103,5+1,63 <0,05

н. АДс, мм рт.ст. !30,6±1,23 142±2,66 <0,001

н. АДд, мм рт.ст. 83,6±0,88 92,5±1,93 <0,001

СНС АДс, % 12,4±0,52 8,1+1,07 <0,001

СНСАДд, % 16,2±0,69 14,5±3,17 н.Д.

При ренальнон гипертонии у больных с разными уровнями АД по распространенности наджелулотковой и желудочковой аритмий достоверных различий не выявлено, лишь среднее количество желудочковых экстрасистол за сутки у пациентов с умеренной и тяжелой гипертонией было достоверно выше

(39,3±16,08 против 27,4±9,96; р<0,001). Можно предположить, что при реналь-пой гипертонии аритмогенная активность в меньшей степени зависит от уровня АД и, вероятно, в основном определяется другими факторами, в частности гипертрофией ЛП й ЛЖ.

Методика исследования включала в себя одновременное моннторирование АД и ЭКГ, и поэтому имелась возможность проследить взаимоотношения эктопической активности миокарда и изменения АД в течение суток. В ряде сообщении важная роль в аритмогенезе отводится именно повышению АД (D. А. Sideris, 1987).

По наджелудочковым НРС связи с подъемами АД не выявлено, тогда как по желудочковым аритмиям у части больных (35,3%), наблюдалось увеличение числа экстраснстол в 2 и более раз при длительном повышении АД (в течение нескольких часов), появление большого числа ЖЭ при пиковых подъемах АД выявлено лишь у 23,5% пациентов. То, что зависимость аритмий от повышения АД в течение суток выявлена лишь у небольшой части больных, вероятно, можно обьяснптъ индивидуальным критическим порогом АД у каждого пациента, необходимым для появления НРС (P. Borhani, 1987) и, возможно, если бы АД повысилось более значительно, то такая зависимось выявлялась бы чаще.

Представлялось интересным проанализировать зависимость эктопической активности миокарда от степени ночного снижения АД, так как уже доказано, что ночное АД в большей мере отражает истинные цифры АД и практически не зависит от внешних влияний. Нами найдены лишь отдельные сообщения, в которых предпршшмхтись попытки выявить определенные взаимоотношения арнтмогенион активности миокарда и степени ночного снижения АД (S. Novo, 1997).

' Больные ЭГ были разделены на две подгруппы в зависимости от степени ночного снижения АД. Размер ЛП и ИММЛЖ, уровень среднесуточного, дневного и ночного АД в подгруппах достоверно не различались. У пациентов с недостаточной степенью ночного снижения АД по сравнению с больными С достаточным ночным снижением АД, достоверно чаше выявлялись значимые надже-лудочковыс НРС (у 61.5% против 20,7%; р<0,001), желудочковые аритмии в целом (у 92,3% против 62,1%; р<0,001) и значимая желудочковая экстрасистолия (у 76,9% против 24,1%; р<0,001) (рис. 2).

Таким образом, вероятно, повышенное АД в течение всех суток без ночного снижения у больных эссенциальнои гипертонией приводит не только к прогрес-сированию формирования ГС, но и к появлению более значимых аритмий, которые осложняют течение заболевания и усугубляют прогноз, являясь предикторами внезапной смерти.

□ Знаягаые DB целом

ЕЗУгрождемыеО Значимые П В и слом

j

.„-- ---------г 92%*---,

<о%-|

62%* L I

Dippers

-V

Dippers

Nondippers

Наджелудочковые аритмии

Желудочковые аритмии

Рис. 2. Частота аритмий у больных эссенциалыюй гипертонией в зависимости от степени ночного снижения АД (* р<0,001)

Важна проблема медикаментозной коррекции аритмий. До сих пор пег единого мнения о целесообразности назначения истинных антнаритмиков больным АГ, т.к. большинство этих препаратов обладают собственным аритмогепным действием. Поэтому представляет интерес возможность уменьшения аритмий при использовании гипотензивных лекарственных средств. Некоторые современные гипотензивные препараты (ß-блокаторы, верапамил) обладают aimia-ритмическим действием, однако они имеют определенный круг противопоказаний, и у ряда больных их использование невозможно. В литературе имеются данные, что острая и хроническая гипотензия приводит к исчезновению аритмий (J. Mayet, 1995; D. А. Sideris, 1987), однако существует и альтернативное мнение. В ряде публикаций сообщается об увеличении эктопической активности сердца у больных, длительно получавших гипотензивную терапию (L. Martins, 1997; С. Frirara, 1994)?

Одной из задач нашего исследования было изучение влияния гипотензивного эффекта ингнбнтора АПФ на эктопическую активность миокарда у больных эссенциальной гипертонией. Использовался эналаприлз малеат ("Эднит", Гедеон Рихтер, Венгрия). Лечение эналаприлом проведено у 38 больных (16 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 34 до 59 лет (в среднем 48,4±1,05 год). Все пациенты страдали эссенциальной гипертонией: мягкой - 32 (84,2%), умеренной - 6 (15,8%) больных. Длительность заболевания колебалась от 2 до 20 лет (в среднем -7,9±0,88 года).

Эднит назначался в виде монотерапии, в дозе 5-20 мг/сутки (разовая доза 2,5 - 10 мг, кратность приема 2 раза в сутки) в течение 6 недель. При подборе оптимальной терапевтической дозы ориентировались на самочувствие пациента и

динамику АД. Проводилось суточное одновременное моннторирование АД и ЭКГ, ЭхоКГ перед началом лечения и после шести недель терапии. Все пациенты наблюдались амбулаторно один раз в неделю. Лица с неудовлетворительным гипотензивным эффектом исключались из исследования.

Шестинедельная терапия эналапрнлом привела к частичному или полному кон ipo.no АД (по всем показателям СМ определялось достоверное снижение АД (р<0,01), степень ночного снижения АД увеличилась) (рис. 3).

22 12 2 -8 -18

СНСАДс СНСАДд 31,7

27,1

сутАДс сутАДд дАДс дАДд нАДс нАДа

-16,2

Рис. 3. Динамика показателей суточного мониторирования АД в результате терапии эналапрнлом

Наджелудочковые аритмии в целом как до, так и после лечения, выявлялись у всех больных. В результате терапии эналапрнлом наметилась тенденция к снижению частоты значимых наджелудочковых аритмий (с 36,8% до 26,3%, р>0,05) (рис.4А). Распространенность желудочковых НРС уменьшилась достоверно как в целом с 68.4% случаев до 42,1% (на 26,3%; р<0,05), так и значимых желудочковых аритмий с 42,1% случаев до 15,8% (на 26,3%; р<0,01). Это произошло ja счет перехода ЖЭ более высоких градаций в более низкие. В результате лечения возросло число случаев ЖЭ нулевой и I градации по В. Lown с 57,9% случаев до 84,2е/. (р<0,01). Если исходно из значимых желудочковых аритмий выявлялась II, III, IVA и IVB градации ЖЭ по В. Lovvn, то после лечения лишь II и III градации (рис. 4Б). Среднее суточное количество желудочковых экстрасистол достоверно уменьшилось после шести недель терапии эналапрнлом с 811.8+338,38 до 53,8±23,0 (р<0,05).

В большинстве исследований основным фактором, способствующим уменьшению аритмий при применение ингибиторов АПФ, считали его ремоде-

лирующий эффект (регресс ГЛЖ) (Ф. Т. Агеез, 1999; R. Gonzalez-Fernandez, 1993; G. Manda, 1997).

О После лечения О И схода о

X

П После лечения □ Исходно

30%

I - парная, 2 - политопная, 3 - НЖТ, 4 - частая

II, III, IVA, IVB градации по В. Lo\vn и Б - эпизоды бнгеминии

?!5с. 4. Динамика значимой наджелудочковой (А) и желудочковой (Б) экстраси-

столни в результате лечения эналаприлом

По нашим данным, в результате лечения наметилась тенденция к уменьшению размера ЛП (с 3,88±0,06 см до 3,7±0,056 см, р>0,05). Произошло досто-зерное снижение ИММЛЖ с 127,5±2,96 г/м=до 115,7+2,45 г/м= (на 9,3%; р<0,01). Однако такой незначительный регресс гипертрофии не является решающей причиной снижения эктопической активности желудочков. По нашему мнению, это произошло в результате комплекса факторов и прежде всего нормализации АД, так как уменьшилась гемодинаммческая нагрузка на морфологически измененный ЛЖ. Таким образом, эффективная гипотензивная терапия эналаприлом привела к уменьшению прогностически неблагоприятных аритмий, даже без выраженного регресса ГЛЖ. Это косвенно подтверждает значение гемодинамнче-ского фактора в аритмогенезе при эссенциалыюй гипертонии. Можно предположить, что постоянное и регулярное лечение этим препаратом приведет к еше большему снижению эктопической активности сердца, так как гипотензивный и ремоделирующий эффекты эналаприла нарастают с течением времени.

ВЫВОДЫ

I. Нарушения ритма сердца выявляются у большинства больных артериальной гипертонией. В структуре аритмий преобладает наджелудочковая эктопическая активность: в 88% случаев при эссенциалыюй гипертонии и в 93% при ренальной гипертонии. Желудочковые аритмии встречаются у 71% больных эссенциалыюй гипертонией и у 66% больных ренальной гипертонией.

2. Значимые желудочковые аритмии определяются у 41% больных эссенциаль-ной гипертонией и у 10% больных ренальной гипертонией, угрожаемые для прогноза желудочковые нарушения ритма сердца - у 17% пациентов с эссенцн-алыюй гипертонией н у 3% пациентов с рензльной гипертонией. Риск развития внезапной аритмической смерти значительно выше у больных эссенци-альной гипертонией при сравнении с ренальной.

3. При умеренной и тяжелой эссенциальной гипертонии по сравнению с мягкой усугубляется арнтмогенная активность предсердий и особенно желудочков. У больных ренальной гипертонией при разных уровнях АД достоверных различий в распространенности значимых аритмий не обнаруживается.

4. У больных эссенциальной гипертонией с недостаточной степенью ночного снижения АД увеличиваются значимые наджелудочковые и желудочковые аритмии, что свидетельствует о роли в аритмогенезе нарушения суточного профиля АД и продолжительности его повышения в течение суток.

5. Умеренная и тяжелая форма заболевания, недостаточная степень ночного снижения АД являются факторами риска злокачественных аритмий у больных эссенциальной гипертонией.

6. Эффективная гипотензивная терапия ингибитором АПФ - эналаприлом сопровождается снижением эктопической активности миокарда, в большей степени желудочковой, даже без выраженного регресса гипертрофии левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Участковым терапевтам и врачам общей практики при первичном обращении больных АГ необходимо обследовать их с целью выявления аритмий (сбор жалоб, анамнеза, традиционная ЭКГ)-

2. При наличии жалоб на аритмии сердца или выявленные нарушения ритма сердца на ЭКГ в план обследования больных АГ, особенно умеренной и тяжелой формами эссенциальной гипертонии и пациентам с недостаточной степенью ночного снижения АД, составляющим группу риска злокачественных аритмий, следует включать суточное мониторирование ЭКГ.

3. Больным ренальной гипертонией суточное мониторирование ЭКГ следует проводить при наличии выраженной гипертрофии левого желудочка и выявлении значимых аритмий на ЭКГ.

4. Больным АГ с выявленными значимыми нарушениями ритма сердца, которые составляют группу повышенного риска внезапной смерти, необходимо назначать адекватную медикаментозную антнгипертензивную терапию, в том числе и при мягкой гипертонии.

5. Препаратами выбора для лечения АГ, осложненной значимыми аритмиями сердца, могут быть ингибиторы АПФ, которые не только нормализуют АД, но и способствуют снижению эктопической активности миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура сердечного ритма у больных с артериальной гипертонией и нарушениями ритма сердца // Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. научных трудов.- Смоленск, 1997,- С. 64-65. (соавт. Ковалев Ю.А.)

2. Нарушения ритма сердца у больных с артериальной гипертонией // Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Сб. научных трудов.- Смоленск, 1997.- С. 48. (соавт. Ковалев Ю.А.)

3. Arterial blood pressure level in population of Smolensk region // Role of physical culture and sport in sanitation of youth: Thesis of International conference.-Smolensk, 1998,- P. 132-133. (et V.A. Milyagin, A.L. Tsepov, Y.A. Kovalev, E.V. Otrokhova)

4. Эктопическая активность сердца у больных с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией // Актуальные вопросы современной биологии н медицины: Сб. научных трудов.- Смоленск, 1998.- С. 25-26.

5. Распространенность аритмий при артериальной гипертонии // Вестник Смоленской медицинской академии: Сб. научных трудов.- Смоленск, 1998.- С. 2225. (соавт. Ковалев Ю.А.)

6. Эффективность эднита у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией Н Оптимизация и стандарты лечения заболеваний внутренних органов: Сб. научных трудов.-Смоленск, 1999,- С. 18-22. (соавт. Милягина И.В., Хозя-инова Н.Ю., Ковалев Ю.А., Свиридов С.Н.)