Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Варианты сосудистых анастомозов для обеспечения оптимального кровотока в почечном трансплантате

На правах рукописи

Пинчук Алексей Валерьевич 1 2 ФЕВ 2004

ВАРИАНТЫ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО КРОВОТОКА В ПОЧЕЧНОМ ТРАНСПЛАНТАТЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Тарабарко Николай Васильевич

Кирпатовский Игорь Дмитриевич Филипцев Павел Яковлевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский Научный Центр хирургии РАМН

Защита состоится 24 февраля 2004г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.055.01 при ГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан 22 января 2004г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.055.01 доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна

Актуальность проблемы

Жизнеспособность и дальнейшая функция почечного аллотрансплантата (ПАТ) напрямую зависят от его адекватного кровоснабжения [Shuld H.et al., 1977]. Недостаточность кровотока в почечной артерии признается большинством специалистов важнейшим пусковым механизмом в развитии недостаточной функции нефротрансплантата [Klintmalm G. et al., 1984].

Различные параметры внутрисосудистого кровотока [Gafazka Z., 1999], топо-графо-анатомические отличия подвздошных сосудов [Нишнианидзе Г.О., 1977, Филипцев П.Я., 1989], гемодинамические особенности разных типов анастомозов [Schuldt H.et al., 1986], разные возможности устранения осложнений [Шумаков В.И. с соавт., 1995] требуют обоснованного и дифференцированного подхода к выбору типа реваскуляризации ПАТ. Имеющиеся в литературе рекомендации не имеют обобщающего характера. Разработка комплексных показаний к использованию различных типов анастомозов, оценка их преимуществ и недостатков является важным вопросом пересадки почки.

Множественные артерии ПАТ нередко ассоциируются с частыми послеоперационными осложнениями и ухудшением функции почки [Кирпатовский И.Д., Быкова Н.А., 1969, Pollak R. et al., 1986]. Вопрос об оптимальной хирургической тактике в этих случаях по настоящее время остается дискутабельным [No-vick A. et al., 1979, Guerra E. et al., 1992]. Гемодинамика ПАТ при разных способах артериальной реконструкции изучена недостаточно.

Неадекватное расположение ПАТ может нарушать кровообращение в пересаженной почке [Rosenthal J., 1990]. При короткой почечной вене ухудшается доступ к месту наложения анастомозов и снижается мобильность органа [Naka-tani Т. et al, 2003]. Но эффективность и безопасность применения удлиняющей пластики короткой почечной вены признается не всеми исследователями.

Заменные пересадки почки относятся к категории повышенного хирургического ввиду ряда факторов [Robert М., 1995, Humar A. et al., 2001]. При использовании культи вены удаляемого ПАТ для наложения нового венозного соустья, улучшается доступ к месту наложения анастомозов, не требуется удлинения почечной вены, снижается риск развития осложнений. Однако при некоторых состояниях имеющегося венозного анастомоза выполнение такой операции невозможно ввиду опасности нарушений венозного оттока.

Вышеизложенное определило актуальность темы настоящего исследования, его цели и задачи.

Цель работы: разработать показания для использования различных вариантов артериальных и венозных анастомозов при трансплантации почки с целью создания оптимальных условий кровоснабжения пересаживаемого органа.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить параметры кровообращения почечного аллотрансплантата и результаты пересадки почки в зависимости от типа артериального анастомоза.

2. Выявить оптимальные способы реконструкции сосудистого русла при множественных артериях для обеспечения максимального почечного кровотока и улучшения результатов трансплантации почки.

3. Провести сравнительный анализ почечного кровообращения, степени безопасности и результатов операции при пересадке почки по стандартной методике и после удлинения короткой почечной вены.

4. Оценить эффективность и безопасность использования культи вены ранее существовавшего нефротрансплантата при заменной ретрансплантации почки.

Научная новизна

Впервые на основании оценки особенностей разных типов сосудистых анастомозов, течения послеоперационного периода и изучения внутриорганного кровотока разработан комплексный дифференцированный подход к выбору артерии для реваскуляризации почечного трансплантата.

Выявлена оптимальная хирургическая тактика реконструкции сосудистого русла нефротрансплантата при множественных артериях органа на основании анализа почечной гемодинамики и непосредственных результатов трансплантации почки.

Впервые оценены параметры внутрипочечной гемодинамики в серии клинических наблюдений при удлинении короткой вены почечного трансплантата с помощью нижней полой вены донора. Доказано значение адекватной укладки для достижения оптимального кровотока в пересаженном органе и клиническая безопасность используемого способа удлинения почечной вены.

Разработана, научно обоснована и апробирована в клинической практике модифицированная техника заменной ретрансплантации почки с использованием культи вены предыдущего нефротрансплантата.

Практическое значение работы

Сформулированы комплексные клинические показания и противопоказания к использованию общей, наружной и внутренней подвздошных артерий реципиента для формирования сосудистых анастомозов при реваскуляризации почечного трансплантата. Описаны достоинства и недостатки различных типов реваскуляризации почки в зависимости от особенностей реципиента и донорского органа.

Клинически оценены достоинства и недостатки различных способов реконструкции сосудистой ножки при множественных артериях нефротрансплантата, определены показания и противопоказания к их применению, детально описана хирургическая техника основных способов создания единого артериального устья нефротрансплантата.

Модифицирована хирургическая техника удлинения короткой вены нефротрансплантата с использованием стенки нижней полой вены донора применительно к традиционной методике изъятия и разделения почек. Доказана клиническая эффективность и безопасность элонгации правой почечной вены. Определены показания к использованию метода, сформулированы требования к качеству изъятия почек у донора с учетом возможной пластики почечной вены.

Предложена усовершенствованная оперативная техника при замене существующего нефротрансплантата с использованием культи почечной вены. Опре-

делены требования к формированию венозного анастомоза при первичной трансплантации почки с учетом возможности последующей ретрансплантации.

Реализация результатов работы

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пересадки почки и поджелудочной железы и отделения забора, консервации и типирования органов НИИ трансплантологии и искусственных органов, а также в практическую деятельность Московского координационного центра органного донорства, и рекомендованы для внедрения в других трансплантационных центрах России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Пересадка органов» и Секции по трансплантологии и искусственным органам Минздрава России (Москва, октябрь 2002г.) и на межклинической конференции Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (Москва, ноябрь 2003г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральной печати.

Объем н структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 70 отечественных и 223 зарубежных источника.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 37 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провели анализ течения послеоперационного периода и гемодинамики ПАТ после 349 аллотрансплантаций трупной почки (АТТП), выполненных в отделении пересадки почки и поджелудочной железы НИИ трансплантологии с 1996г. по апрель 2003г. В 208 случаях оперированными были мужчины, в 141 - женщины. Большинство пациентов (п=310, 88.8%) до операции находились на заместительной терапии программным гемодиализом (ПГД), 37 больных (10.6%) находились на перитонеальном диализе, двум пациентам (0.6%) АТТП была выполнена до начала заместительной терапии.

В 316 случаях (90.5%) были выполнены первичные АТТП. 29 АТТП (8.3%) были повторными, причем в 20 случаях (5.7%) выполнялись заменные ретрансплантации. Третья АТТП была выполнена 4-м пациентам - 1.1% от общего количества АТТП.

Почки для трансплантации были изъяты у трупных доноров: 13% были получены от доноров со смертью мозга, остальные - у доноров с небьющимся сердцем (87%). Гипотермическая перфузия и консервация проводилась растворами Euro-Collins и Custodiol. Сроки консервации и холодовой ишемии ПАТ находи-

лись в пределах 11-30 часов. Время вторичной тепловой ишемии почек не превышало 40 минут.

АТТП осуществлялась в область подвздошной ямки реципиента по общепринятой методике. После реваскуляризации формировался неоуретероцистоана-стомоз по одному из принятых способов. В ряде случаев трансплантация сопровождалась удалением собственной почки реципиента на стороне операции.

Клинико-лабораторный мониторинг заключался в динамической оценке состояния пациента и функции ПАТ на основе клинического наблюдения, анализа лабораторных показателей. Особое внимание в оценке состояния ПАТ уделялось методам инструментального контроля. Ультразвуковое исследование ПАТ и паранефральной области проводилось ежедневно (аппарат SONODIAGNOST - 360 фирмы "Philips", Япония). При помощи УЗИ в динамике определялись размеры ПАТ, наличие паранефральных скоплений жидкостей - гематом, лим-фоцеле, мочевых затеков. При необходимости проводилась прицельная пункция образования.

Основным инструментальным методом диагностики состояния ПАТ являлась динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ), проводимая с целью изучения показателей почечного кровотока, определения функционального статуса и оценки уродинамики ПАТ с первых суток послеоперационного периода. В дальнейшем исследование повторяли с частотой 1 - 2 раза в неделю на протяжении всего периода стационарного наблюдения. Запись данных проводили на сцинтилляци-онной гамма-камере BASI-CAM (Siemens, Германия). Системная обработка материала выполнялась с помощью программ фирмы ГОЛД-РАДА (Россия). Определялось положение и форма ПАТ, характер распределения активности. В процессе компьютерной обработки данных оценивались высота, конфигурация, подъем и спад, амплитудно-временные соотношения графических кривых, отражающих основные параметры гемодинамики, секреции и экскреции пересаженной почки. Анализировали следующие параметры почечного кровообращения:

- Ттах ПАТ - время максимального подъема кривой артериального кровотока ПАТ, норма 4-9 сек.; ИП - индекс перфузии, характеризующий отношение максимумов ангиографических кривых над трансплантатом и аортой: Ттах' ПАТ/ Ттах аорта, составляющий в норме 0.64 - 1.16; Q - объемный почечный кровоток, определяемый как отношение максимума радиоактивности области проекции ПАТ (Атах ПАТ, имп/сек) к произведению удельной радиоактивности крови аорты (G, импУсм3/сек) и времени достижения максимума радиоактивности в проекции ПАТ (Ттах ПАТ, сек): Q = Атах ПАТ / G х Ттах ПАТ, в норме 700 ± 60 см3/мин; Р - внутрипочечный сосудистый объем, определяемый как отношение максимума радиоактивности в проекции ПАТ(Атах ПАТ, имп/сек) к удельной радиоактивность крови аорты (G, имп/см3/сек), в норме 70 ± 8 см3; q - удельный почечный кровоток, определяемый как отношение объемного почечного кровотока (Q, мл/мин) к массе ПАТ (W, г): q = Q/W, в норме 4.6 ± 0.3 см7мин/г.

Выделяли 4 степени тяжести ишемического повреждения почки (ИПТ). Для исключения влияния иммунологических и ишемических факторов на показате-

ли почечной гемодинамики, данные ДНСГ, полученные на фоне ИПТ ПАТ 3-4 степени и острого криза отторжения ПАТ в исследование не включали.

Таблица № 1. Критерии степени ишемического повреждения трансплантата.

Показатели 1-я степень 2-я степень 3-я степень

Водовыделительная функция удовлетво- достаточная со неудовлетво-

рительная стимуляцией рительная

Азотовыделительная функция удовлетворительная снижена неудовлетворительная

Потребность в проведении ГД нет нет есть

Т max, сек 9.0±1.8 11.7±1.4 17.3±1.7

Индекс перфузии 0.82±0.17 0.69±0.15 0.4Ш.06

Суммарный кровоток, мл/мин 514±42 423±22 291±39

Сосудистый объем, куб. см 65.0±8.2 53.1±8.7 38.2±5.9

Удельный кровоток, мл/мин/г 4.4±0.41 3.4±0.56 2.1±0.48

Восстановление функции есть есть есть

Четвертая степень ИПТ является глубоким и необратимым процессом, клинически проявляющимся анурией, деструкцией почечной ткани, признаками нарастающей интоксикации и практически выражается в формировании первично ^функционирующего трансплантата, что является показанием к нефротранс-плантатэкгомии или заменной ретрансплантации.

Анализ данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel (Microsoft, USA). Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (Р), ошибки средних величин (m) и коэффициенты линейной корреляции (г). Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ,

Результаты АТТП в зависимости от типа артериального анастомоза.

Мы применяли все типы артериальной реваскуляризации органа, индивидуально подходя к выбору артерии для восстановления кровотока. Использовались как наружная (НПА) и внутренняя (ВПА), так и общая (ОПА) подвздошная артерия. Для изучения внутриорганной гемодинамики и течения послеоперационного периода все больные были разделены на три группы. В первую (I) группу (п=202) вошли реципиенты, у которых реваскуляризация ПАТ осуществлялась через НПА. Эта группа использовалась в качестве контрольной. Две трети реципиентов (66.8%) были мужчины, остальные 33.2% - женщины. Большинство реципиентов, 168 человек (83.2%), принадлежали к средней возрастной группе. Больных моложе 25-ти и старше 55-ти лет среди реципиентов этой группы было не более 17,% и их количество было практически одинаковым. Вторая (И) группа (п=109) была представлена реципиентами, у которых для создания анастомоза с основной артерией ПАТ была использована ВПА. В этой группе большую часть пациентов, в отличие от первой, составили женщи-

ны - 64.2% (п=70), мужчин было 35.8% (п=39). Преобладали больные молодого возраста: доля больных моложе 44-х лет составила практически 80% - 86 человек. Третья (III) группа больных (п=38) была представлена реципиентами, у которых почечная артерия была анастомозирована с ОПА. Мужчин в этой группе оказалось значительно больше женщин, 89.5% и 10.5%, соответственно. Распределение по возрасту в этой группе было более равномерным, однако стоит отметить небольшое число реципиентов моложе 25-ти лет - только 7.9%, а также значительный удельный вес реципиентов старшего возраста. Больных старше 55-ти лет в этой группе было 4 человека (10.5%) - больше, чем в первых двух группах (8.9% и 6.4%, соответственно). Таким образом, более чем у половины (57.9%) реципиентов в нашем исследовании для восстановления кровообращения в ПАТ была использована НПА. Анастомоз основной ренальной артерии с ВПА был использован у 31.2% реципиентов. ОПА обеспечивала кровоток в донорской почке у 10.9% больных (рис. № 1).

Рисунок № 1.

. . . | Распределение реципиентов в зависимости от

! типа артериального анастомоза

□ 38; 11%

■ □ 1 группа; О 2 группа \ □ 3 группа

□ 202; 58%

S109; 31%

Реципиенты контрольной, II и III групп были сопоставимы по основным заболеваниям, приведшим к тХПН. Наиболее частой причиной, вызвавшей уремию и необходимость трансплантации почки, являлся хронический гломерулонеф-рит.

У реципиентов с диабетической нефропатией ОПА использовали в 7 раз реже чем ВПА, и в 3 раза реже, чем НПА (р< 0.05). Также ОПА не использовали при системных аутоиммунных заболеваниях. ВПА при системных васкулитах использовалась в среднем в 6 раз чаще, чем НПА (р < 0.05). При диабетической

нефропатии наложение анастомоза с ВПА производилось в 2.5 раза чаще, чем с НПА, и почти в 7 раз в сравнении с ОПА (р < 0.05).

Таблица № 2. Распределение больных по характеру основного заболевания.

Диагноз основного заболевания Контрольная группа, п=202 II группа, 11=109 III группа, п=38

Хронический гломерулонефрит, п=149 100 (49.5%) 25 (23%)* 24 (63.2%)*

Диабетическая нефропатия, п=76 33 (16.3%) 41 (37.6%)* 2 (5.3%)*

Хронический пиелонефрит, п=61 35(17.3%) 19(17.4%) 7(18.4%)

Поликистоз почек, п=33 18(8.9%) 11 (10.1%) 4 (10.5%)

Наследственные нефропатии, п=11 8 (3.9%) 3 (2.8%)

Мочекаменная болезнь, п=10 6 (2.9%) 3 (2.7%) 1 (2.6%)

Геморрагический васкулит, п=5 1 (0.5%) 4 (3.7%)* -

Волчаночный нефрит, п=4 1 (0.5%) 3 (2.7%)* -

* р < 0.05 в сравнении с контрольной группой

Реже, чем другие варианты, анастомоз с ВПА применялся при хроническом гломерулонефрите (49.5% - 23% - 63.2%, соответственно, р < 0.05)

Для оценки частоты и тяжести ИПТ в зависимости от типа артериального анастомоза мы провели сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода у наших реципиентов (табл. № 3). Появление мочеотделения непосредственно после восстановления кровотока расценивалось нами, как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о возможности восстановления функции ПАТ до удовлетворительного уровня. Этот показатель достоверно не отличался у разных групп реципиентов. ИПТ легкой (1-й и 2-ой) степени, в третьей группе реципиентов регистрировалось достоверно чаще, чем в контрольной и П-й группах: 67,8% - 75.2% - 89.5%, соответственно (р < 0.05).

Таблица № 3. Течение послеоперационного периода в исследуемых группах.

Показатели п/о периода I группа II группа III группа £

абс % абс % абс %

Количество реципиентов 202 57.9 109 31.2 38 10.9 100%

Диурез во время операции 176 87.1 97 88.9 35 92.1 88.2%

Частота ИПТ 1 - 2 степени 137 67.8 82 75.2 34 89.5* 72.5%

Частота ИПТ 3 степени 54 26.7 23 21.1 4 10.5* 23.2%

Частота ИПТ 4 степени И 5.4 4 3.7* 0 0* 4.3%

Среднее время нормализации функции ПАТ, дни 13±8 13±6 11±5* 13±5

Число проведенных ГД 2.2 1.7* 0.7* 1.9

* р < 0.05 в сравнении с контрольной группой

Частота развития ИПТ 3 степени, требующего проведения гемодиализа и потенциально опасного в отношении формирования ПНФТ, составила 26.7% в контрольной группе реципиентов и 21.1% - во второй группе (р > 0.05). Частота ИПТ 3 степени в группе III составила лишь 10.5% и достоверно была в 2.5 раза ниже, чем у реципиентов контрольной группы (р < 0.05). ИПТ 4 степени у больных третьей группы не встречалось, а в группе II частота этого осложнения

была почти в 2 раза ниже, чем в контрольной (3.7% - 5.4%, соответственно, р < 0.05). Средние сроки восстановления функции ПАТ до нормализации уровня азотемии (Сг < 0.2 ммоль/л) у больных третьей группы были на 2 дня короче, чем у реципиентов первых двух групп (р < 0.05). Количество процедур ГД у реципиентов с реваскуляризацией ПАТ через ОПА, было более чем в 3, а у реципиентов П-ой группы - практически в 2 раза меньше, чем при использовании НПА (р < 0.05).

Показатели ДНСГ, характеризующие состояние кровообращения ПАТ в исследуемых группах представлены в табл. № 4.

Таблица № 4. Почечная гемодинамика у реципиентов исследуемых групп

по данным послеоперационной ДНСГ.

Показатели ДНСГ I группа II группа III группа

Т тах ПАТ, сек 8.3±1.3 7.1±1.4* 5.8±1.8*

Индекс перфузии 0.94±0.15 0.96±0.18 1.02±0.11*

<2, см3/мин 552±39 593±21* 612±42*

Р, см3 68.4±5.9 68.1±4.7 71.3±6.2*

Я ПАТ, см3/мин/г 4.4±0.28 4.4±0.36 4.7±0.41*

* р < 0.05 в сравнении с контрольной группой

Наименьшее время максимального подъема кривой артериального кровотока (Ттах) достоверно отмечалось у реципиентов III группы - 5.8с (р < 0.05). Во второй группе этот показатель также был ниже, чем у реципиентов контрольной: 7.1с и 8.3с, соответственно (р < 0.05). Максимальный ИП также отмечался у больных с реваскуляризацией почки через ОПА - 1.02±0.11, в то время, как во И-й и контрольной группах он составил 0.96±0.18 и 0.94±0.15, соответственно (р < 0.05). Объемный почечный кровоток во П и П1 группах также достоверно превышал таковой в контрольной группе реципиентов: 593±21 см3/мин -612±42 см3/мин против 552±39 см3/мин, соответственно (р < 0.05). При сравнении кровотока у реципиентов II и III групп между собой отмечается достоверное различие по Ттах (7.1с и 5.8с, р < 0.05), а также по уровню удельного кровотока ^ ПАТ, см3/мин/г: 4.4±0.36 - 4.7±0.41, р < 0.05). При сравнении реципиентов II и контрольной группы отмечено, что при использовании ВПА пик артериальной кривой достигается в среднем на 1.2с быстрее, а объемный почечный кровоток на 41 см3/мин превосходит этот показатель у больных I группы. Таким образом, при использовании ОПА кривая артериального кровотока ПАТ достигает своего максимума в среднем на 1 .Зс раньше, чем при использовании ВПА, и на 2.5с раньше, чем у больных контрольной группы (рис. № 2). Удельный почечный кровоток у больных III группы достоверно превосходит этот показатель у остальных реципиентов в среднем на 0.3 см3/мин/г (рис. № 3). Полученные данные демонстрируют максимальные показатели почечного кровотока у реципиентов, артерия ПАТ которых было анастомозирована с ОПА. При использовании ВПА объемный кровоток в почке и пик артериальной кривой также превосходят аналогичные показатели у больных контрольной группы. Но

несмотря на выявленные различия, показатели у реципиентов всех 3-х групп находятся в пределах нормальных величин для пересаженной почки.

Рисунок № 2.

Средние показатели Ттах у реципиентов исследуемых групп (р < 0.05)

С2 8.3

□ 1 группа I

□ 2 группа'

□ 3 группа :|

Рисунок № 3.

Удельный почечный кровоток у реципиентов исследуемых групп (р < 0.05)

I 5

! 4,5 I 4

3,5

□ 4,7

□ 1 группа | ! □ 2 группа '□3 группа

Для анализа степени безопасности различных типов анастомозов обобщили некоторые хирургические осложнения послеоперационного периода. Отмечали

и

все случаи скопления крови в области ПАТ, независимо от объема и источника кровотечения (табл. № 5). В нашем исследовании образование паранефральных гематом встретилось у 74 реципиентов (21.2%). Среди реципиентов первой группы гематомы обнаруживались в 25.7% случаев (52 человека), второй -13.7% (15 больных), третьей группы - 18.4% (7 реципиентов). Размеры гематом колебались от 30 до 500 см3.

Таблица № 5. Осложнения раннего послеоперационного периода в исследуемых группах.

Геморрагические осложнения п/о периода I гр; ^ппа II группа III группа Е

абс % абс % абс %

Количество реципиентов 202 57.9 109 31.2 38 10.9 100%

Количество паранефральных гематом 52 25.7 15 13.7* 7 18.4* 21.2 %

Число ревизий п/о раны по поводу гематом 15 7.4 4 3.6* 1 2.6* 5.7%

Число случаев формирования лимфоцеле Число случаев оперированных лимфоцеле 19 7 9.5 3.5 3 0 2.7* 0* 2 0 5.3* 0* 6.9% 2.0%

Количество удаленных ПАТ (все причины) 13 6.4 В 7.3 2 5.3 6.6%

* р < 0.05 в сравнении с контрольной (1) группой

У реципиентов II группы частота геморрагических осложнений оказалась практически в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (р < 0.05). В III группе больных частота этого осложнения также достоверно меньше, 18.4% в сравнении с 25.7% контрольной группы. Различия между реципиентами II и III групп по этому показателю статистически недостоверны.

Нами выполнено 20 операций по поводу развития послеоперационного кровотечения и формирования забрюшинных гематом - в 5.7% наблюдений (табл. № 5). Наибольшее количество оперированных пациентов наблюдалось в первой группе - 7.4%. Среди больных II и III групп количество подвергшихся ревизии раны по поводу геморрагических осложнений было достоверно меньше, 3.6% и 2.6% соответственно (р < 0.05). Недостаточная герметичность артериального анастомоза была признана источником кровотечения лишь в одном случае.

Другим осложнением послеоперационного периода формирование лимфоце-ле. Мы регистрировали все случаи лимфоцеле, независимо от объема образования (табл. № 5). Это осложнение отмечено в 6.8% случаев. Среди больных, восстановление кровотока ПАТ у которых было произведено с помощью ВПА, частота лимфоцеле более чем в 3 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы (2.7% и 9.5% соответственно), и в 2 раза - III группы (2.7% и 5.3%, соответственно) при р < 0.05. Оперативному лечению подверглись 7 пациентов, (2% от общего числа реципиентов). Все оперированные реципиенты входили в

контрольную группу. У больных II и III групп показаний к оперативному лечению осложнения не было.

Удаление ПАТ по разным причинам было произведено у 23-х реципиентов -6.6% от общего числа выполненных АТТП (табл. № 5). Причинами удаления органов стали: ПНФТ - 8 случаев (2.3%), острый некупируемый криз отторжения ПАТ - 11 случаев (3.1%), еще в 4-х случаях причиной удаления трансплантата явились тяжелые урологические осложнения, не подлежащие хирургической коррекции (1.1%). В 13 случаях (56.5%) нефротрансплантатэктомия производилась одномоментно с повторной АТТП, т.е. была выполнена ранняя за-менная ретрансплантация. Достоверной корреляции частоты неудачных результатов АТТП с типом артериального анастомоза мы не обнаружили.

Результаты трансплантации ПАТ с множественными артериями.

ПАТ с вариантной сосудистой ножкой отмечены в 136 случаях, что составило 38.9% от всего числа пересаженных органов. В 61 случае (44.8%) отмечалось наличие множественных артерий органа, в 52 случаях (38.2%) - множественных вен. Нетипичное строение и венозных и артериальных сосудов наблюдалось нами в 17% случаях (п=23, рис. № 4).

Рисунок № 4.

Варианты строения атипичной сосудистой ножки ПАТ

Вариантное строение артериального русла отмечено в 24% случаев (п=84). Нижнеполюсные добавочные артерии встречались у 9.5% донорских органов (п=33), артерии верхнего полюса - у 14.5% (п=51). Наличие 3-х артериальных стволов, участвующих в кровоснабжении ПАТ, было отмечено в 3.1% случаев

(п=П).

Все случаи пересадки ПАТ с множественными артериями (п=87) были разделены на 2 подгруппы. Первую подгруппу (контрольная, 1а) составили пациенты (п=74), у которых удалось выполнить реконструкцию сосудов с формиро-

ванием единого артериального устья. Вторую подгруппу (На) составили реципиенты (п=13), у которых вследствие различных причин сформировать единое артериальное устье не удалось. Дополнительная артерия в этой подгруппе была анастомозирована с сосудами реципиента после пуска кровотока по основной, кровоснабжение части органа восстанавливалось значительно позже, и период вторичной тепловой ишемии был удлинен.

Необходимость решения вопроса о способе реконструкции артерий ПАТ возникла в 87 случаях. У 84 ПАТ (96.5%) она была обусловлена наличием добавочной артерии: нижнеполюсной в 33 случаях (39.3%), верхнеполюсной - у 51 ПАТ (60.7%). В 3 случаях проблемой явилось наличие прободающей нижнеполюсной артерии, поврежденной (полное пересечение) при изъятии органов. Ситуаций, когда слишком короткая, вследствие рассыпного типа строения, хирургическая длина основной артерии требовала бы проведения реконструкции, у нас не было. Способы реконструкции артерий ПАТ и восстановления кровообращения органа в исследуемых подгруппах представлены в табл. № 6.

Близкое расположение артериальных устьев на стенке аорты, позволившее использовать общую артериальную площадку, наблюдалось в 45 случаях (53.6%), Из них у 32 ПАТ (71.1%) добавочная артерия кровоснабжала верхний полюс (9.2% от общего количества ПАТ). Нижнеполюсная артерия располагалась в непосредственной близости от устья основной только в 13.3% случаев (п=6, 1.7% от общего количества ПАТ). В 7-ми случаях (15.6%) на общей артериальной площадке были расположены устья трех ренальных артерий. Среди всех 349 донорских почек такая особенность встречалась в 2% случаев.

Таблица № 6. Способы реконструкции артериального русла ПАТ

в исследуемых подгруппах.

Варианты реконструкции артериального русла ПАТ Пол Всего Возраст

Муж Жен

1а Общая аортальная площадка 28 12 40 22-55

Сформированная аортальная площадка 15 10 25 21-58

Общее артериальное соустье 1 2 3 34-49

Имплантация нижнеполюсной артерии в основную по типу "конец-в-бок" 2 4 6 23-62

ВСЕГО 46 28 74 21-62

Па Анастомоз нижнеполюсной артерии ПАТ с нижней надчревной артерией 8 3 11 23-54

Анастомоз добавочной артерии ПАТ с подвздошной артерией реципиента 2 0 2 34-45

ВСЕГО 10 3 13 23-54

У 25 ПАТ удалось была сформирована общая аортальная площадка. В 17 случаях (68%) имелась верхнеполюсная артерия, в 5 (20%) - нижнеполюсная. Три артерии в этой группе отмечены у 3-х ПАТ (12%). Однажды общая площадка сформирована путем сшивания 3-х изолированных площадок. В двух других случаях 2 из 3-х артериальных устьев располагались на общей площадке.

Формирование единого артериального соустья было выполнено в ходе 3-х АТТП. Дополнительный сосуд во всех случаях был представлен верхнеполюсной артерией. Во всех случаях реконструированные таким образом сосуды были анастомозированы с ВПА. Анастомоз добавочной артерии ПАТ с основной по типу «конец-в-бок» был выполнен в 6-ти случаях. Во всех случаях добавочным сосудом являлась нижнеполюсная артерия трансплантата.

Наложение 2-х артериальных соустий использовали у 13 реципиентов. Все дополнительные анастомозы были сформированы после возобновления кровотока в ПАТ по основной артерии. Во всех случаях добавочная артерия участвовала в кровоснабжении нижнего полюса почки. Во всех случаях отмечалось замедленное восстановления цвета и тургора полюса ПАТ,

Мы оценили характер и степень ИПТ у реципиентов обеих исследуемых подгрупп, и группы реципиентов вариантной ПАТ в целом (Еа). Кроме того, полученные данные сравнивали с результатами общей совокупности наших наблюдений (I, табл. № 3).

Таблица № 7. Характеристика ИПТ в исследуемых подгруппах.

Показатели п/о периода 1а подгруппа Па подгруппа Га

абс % абс %

Количество реципиентов 74 85 13 15 100

Диурез во время операции 63 85.1 8 61.5* 81.6**

Частота ИПТ 1 - 2 степени 52 70.3 7 53.8* 67.8**

Частота ИПТ 3 степени 19 25.7 5 38,5* 27.6**

Частота ИПТ 4 степени 3 4 I 7.7* 4.6

Среднее время нормализации функции ПАТ, дни 13±5 17±4* 14±6

Число проведенных сеансов ГД 2.0 2.9* 2.2

* р < 0.05 в сравнении с контрольной подгруппой ** р < 0.05 в сравнении с £ (табл. № 3)

В подгруппе реципиентов с формированием одного артериального анастомоза ПАТ начинала выделять мочу на операционном столе в 1.4 чаще (р < 0.05). ИПТ легкой степени в контрольной подгруппе регистрировались достоверно чаще, чем в подгруппе Па: 70,3% - 53.8% соответственно (р < 0.05). Частота развития ИПТ 3 степени составила 25.7% в контрольной подгруппе реципиентов и 38.5% - во второй подгруппе (р < 0.05). ПНФТ в контрольной подгруппе отмечен в 3 случаях (4%) и встречался в 2 раза реже, чем в подгруппе Па - 7.7% (р < 0.05). Средние сроки нормализации уровня азотистых шлаков (Сг < 0.2 ммоль/л) у реципиентов контрольной подгруппы были достоверно на 4 дня короче, чем у больных Па подгруппы. Среднее количество процедур гемодиализа в контрольной подгруппе было в 1.5 раза ниже, чем в подгруппе Па (2.0 и 2.9, соответственно, р < 0.05). Таким образом, у больных контрольной подгруппы достоверно реже наблюдалось развитие тяжелого ИПТ в послеоперационном периоде, раньше восстанавливалась функция органа, а количество ГД в послеоперационном периоде было меньше.

Также мы сравнили общие показатели группы с множественными артериями ПАТ (Ха, табл. № 7), с результатами генеральной совокупности наших наблюдений - £ (табл. № 3).

Рисунок № 5.

Частота и степень ИПТ в группе ПАТ с множественными артериями и в генеральной совокупности наблюдений

ИПТ 4 ст

ИПТ 3 ст

ИПТ 1-2 ст

4,3 4

23,2 27,6

72,5

67,8

О 20 40 60

D ПАТ с множественными артериями в Генеральная совокупность

80

Частота формирования ПНФТ в обеих группах достоверно не различалась и составляла 4.0% и 4.3%, соответственно (рис. № 5). ИПТ 3 ст. наблюдалось у 27.6% реципиентов в группе с множественными артериями, а в генеральной совокупности - у 23.2% (р < 0.05). В общем число больных с легкой степенью ИПТ составило 72.5%, в исследуемой группе - 67.8% (р < 0.05), но выявленная разница не представляется существенной. Сроки восстановления функции ПАТ и количество ГД также достоверно не различались и составили 14±6 и 13±5 дней, и 2.2-1.9 процедур, соответственно (р > 0.05).

Показатели почечного кровообращения у реципиентов ПАТ с множественными артериями представлены в табл. № 8.

Таблица № 8. Почечная гемодинамика в исследуемых подгруппах (М±т).

Показатели ДНСГ Норма 1а подгруппа На подгруппа

Т шах ПАТ, сек 4-9 7.7±1.3 4.8±0.9*

Индекс перфузии 0.64-1.16 0.82±0.18 0.7Ы).12

Q, см3/мин 7001 60 614±42 582±32

Р, см3 70 ± 8 67.2±3.7 63.3±1.4*

q ПАТ, см3/мин/г 4.6 + 0.3 4.4±0.25 4.1±0.14*

р < 0.05 в сравнении с контрольной группой

Рисунок № 6. Внутрипочечный сосудистый объем (см3) в исследуемых подгруппах в сравнении с физиологическими величинами.

О физиологические величины СЗ подгруппа 1а □ подгруппа На

Тшах в 1а подгруппе составила в среднем 4.8с, а во Иа подгруппе - 7.7с (р < 0.05). Индекс перфузии во второй подгруппе составил 0.71 ±0.12, в контрольной -0.82±0.18.

Рисунок № 7. Удельный почечный кровоток (см3/мин/г) в исследуемых подгруппах в сравнении с физиологическими величинами.

□ физиологические величины 13 подгруппа 1а □ подгруппа На

Объемный почечный кровоток в первой подгруппе составил, в среднем, 614±42 см3/мин, а при формировании нескольких артериальных анастомозов -582±32 см3/мин, но разница двух последних показателей оказалась недостоверной (р > 0.05). Достоверно (р < 0.05) различались показатели внутрипочечного сосудистого объема (67.2±3.7 см3 и 63.3±1.4 см3, соответственно, рис. № 6) и удельного почечного кровотока (в среднем на 0.3 см3/мин/г, рис. № 7).

При визуальной оценке ДНСГ у всех больных второй подгруппы отмечалось снижение поступления и накопления РФП в нижнем полюсе ПАТ. Указанная особенность сохранялась и после разрешения клинических проявлений ИПТ.

Полученные данные доказывают значение способа реконструкции артерий для гемодинамики ПАТ и результатов АТТП. Важно количество артериальных анастомозов ПАТ с сосудами реципиента, необходимых для восстановления кровоснабжения всей почечной паренхимы. Лучшие показатели кровотока выявлены в группе реципиентов, у которых различными способами удалось унифицировать артериальной русло ПАТ до единого устья.

Результаты АТТП после удлинения короткой почечной вены.

Мы применили удлиняющую пластику почечной вены у 18 пациентов (подгруппа 1в). Всем этим больным была произведена первичная пересадка правой ПАТ в левую подвздошную ямку. Длина вены, при которой мы выполняли удлиняющую пластику, не превышала 1.5 см. В среднем, удлинение требовалось у каждой 9-й правой донорской почки.

Две трети реципиентов составили женщины в возрасте от 23-х до 49-ти лет -12 человек, в 6-ти случаях (33%) реципиентами были мужчины; возраст последних колебался от 33-х лег до 51-го года. Для оценки течения послеоперационного периода и гемодинамики ПАТ мы сравнили некоторые показатели исследуемой подгруппы и реципиентов, при пересадке почки (правой) которым метод элонгации вены не применялся (Ив, контрольная подгруппа). В эту подгруппу вошло 35 пациентов. Различий по возрасту, полу и нозологии в сравниваемых подгруппах не было.

Таблица № 9. Характеристика послеоперационного периода

в исследуемых подгруппах.

Показатели 1в подгруппа Ив подгруппа

абс % абс %

Количество реципиентов 18 100 35 100

Диурез во время операции 14 77.7* 25 71.4

ИПТ 1 -2 степени 10 55.5 20 57.1

ИПТ 3 степени 7 38.9* 12 34.3

Отсутствие функции ПАТ 1 5.6* 3 8.6

Сроки нормализации функции ПАТ, дни 12 ±6* 14 ±5

Среднее количество сеансов ГД 2.1 1.9

Количество удаленных ПАТ 1 | 5.6* 6 17.1

* р < 0.05 в сравнении с контрольной подгруппой

Из 18 реципиентов 1в подгруппы мочеотделение во время операции наблюдалось в 14 случаях (77.7%). У 10 реципиентов (55.5%) функция ПАТ в послеоперационном периоде характеризовалась как немедленная (ИПТ 1-2 степени). Отсроченная функция органа наблюдалась у 7 больных (38.9%). ПНФТ в этой подгруппе отмечен в одном случае (5.6%). Нормализация функции ПАТ в 1в подгруппе наступала, в среднем, на 12±6 сутки. Среднее количество проведенных сеансов ГД колебалось от 2 до 16 и составило в среднем 2.1. Один ПАТ в подгруппе 1в был удален (5.6%) по причине его нежизнеспособности.

В контрольной подгруппе диурез после реваскуляризации ПАТ отмечался в 25 наблюдениях (71.4%). Немедленная функция ПАТ наблюдалась в 20 случаях, что составило 57.1%. У 12 больных развилась обратимая ОПН - 34.3%. Нормализация диуреза и уровня азотистых шлаков крови (Сг < 0.2 ммоль/л) наступала, в среднем к 14±5 суткам. В 3 случаях ПАТ оказался нежизнеспособен, что составило 8.6%. Среднее количество проведенных гемодиализов в подгруппе Ив составило 1.9. б из 35 ПАТ были по различным причинам удалены, что составило 17.1% случаев.

Сравнение полученных результатов показало, что появление диуреза сразу после реваскуляризации органа достоверно чаще возникало в 1в подгруппе (77.7% и 71.4% соответственно, р < 0.05). ИПТ легкой степени развивался в сравниваемых группах с одинаковой частотой (55.5% в сравнении с 57.1%, достоверных различий не выявлено). ИПТ 3 ст. в подгруппе Ив встречалось на 5% реже, чем в 1в группе (34.3% и 38.9% соответственно, р < 0.05). Количество проведенных гемодиализов было приблизительно одинаковым в обеих подгруппах: 2.1 и 1.9, соответственно. Однако достоверно отмечено, что количество случаев ПНФТ в подгруппе больных с удлиненной веной (5.6%) было на 3% меньше, чем во Ив подгруппе (8.6%). Нормализация функции ПАТ у реципиентов 1в подгруппы наступала, в среднем, на 2 дня раньше, чем в контрольной подгруппе. Более чем в 3 раза реже в 1в подгруппе реципиентов отмечены случаи ранней потери ПАТ (1 наблюдение - 5.6%) в сравнении с реципиентами Ив подгруппы (6 случаев - 17.1%) при р < 0.05.

Таким образом, в подгруппе реципиентов с удлиненной почечной веной отмечалась меньшая частота и степень ишемического повреждения ПАТ, сроки восстановления адекватной функции органа были ниже, а потеря ПАТ наблюдалась в 3 раза реже, чем в контрольной подгруппе.

Изученные параметры почечного кровообращения по данным ДНСГ у реципиентов обеих подгрупп представлены в табл. № 10.

Кривая артериального подъема у реципиентов подгруппы 1в достигала своего максимума в среднем через 6.1±1.5с после начала исследования. Индекс перфузии ПАТ составлял, в среднем, 0.89±0.06. Объем почечного кровотока колебался в пределах 537 - 599 см3/мин, составляя в среднем 568 см3/мин. Внутрипо-чечный сосудистый объем в этой подгруппе составил 73.1 ±4.7 см3. У этих больных средние показатели удельного почечного кровотока составили 4.4±0.25 см3/мин/г.

Таблица № 10. Почечная гемодинамика в исследуемых подгруппах (М±т).

Показатели ДНСГ Подгруппа 1в Подгруппа Пв

Т max ПАТ, сек 6.1±1.5 5.8±1.3

Индекс перфузии 0.89 ± 0.06 0.93 ± 0.09

Q, см3/мин 568 ±31* 515 ± 34

Р, см3 73.1±4.7* 69.8±5.2

q ПАТ, см3/мин/г 4.4±0.25 4.5±0.31

* р < 0.05 в сравнении с контрольной подгруппой

У 95% реципиентов Ив подгруппы Ттах составляла 4.5 - 7.1 с, в среднем 5.8с. Индекс перфузии регистрировался в пределах 0.84 - 1.2, в среднем составляя 0.93. Объемный почечный кровоток в среднем составлял 515 см'/мин (у 95% реципиентов в пределах 481 - 549 см3/мин). Общий сосудистый объем пересаженного органа составил в этой подгруппе 69.8±5.2 см3. Удельный кровоток ПАТ находился в пределах 4.29 - 4.81 см3/мин/г. и в среднем составил 4.5±0.31 см3/мин/г.

При сравнении кровотока у реципиентов обеих подгрупп достоверных различий при оценке Ттах не выявлено, время достижения максимального подъема артериальной кривой ПАТ у реципиентов 1в и Пв групп составляло, соответственно, 6.1±1.5с и 5.8±1.3с и существенно не различалось. Средний индекс почечной перфузии у реципиентов 1в подгруппы (0.89 ± 0.06) на 0.04 ниже, чем в контрольной (0.93 ± 0.09), но эта разница несущественна и недостоверна ( р > 0.05). Достоверных различий не было выявлено и при сравнении средних показателей удельного почечного кровотока в обеих подгруппах (4.4±0.25 см3/мин/г и 4.5±0.31 см3/мин/г, соответственно). Достоверная, однако, не существенная, разница в гемодинамических показателях реципиентов обеих подгрупп была получена при сравнении объемного почечного кровотока и внутрипочечного сосудистого объема. Q у реципиентов 1в подгруппы составил 568 ± 31 см3/мин, что на 53 см3/мин больше, чем у больных Пв подгруппы (515 ± 34 см3/мин, р < 0.05). Внутрипочечный сосудистый объем в 1в подгруппе (73.1 ±4.7 см3) также превосходил аналогичный показатель Пв подгруппы (69.8±5.2 см3) в среднем на 3.3 см3 (р< 0.05).

Интраоперационные осложнения при АТТП с элонгацией вены нам встретились в 2-х случаях. Оба осложнения были представлены кровотечением по линии швов удлиненной части сосуда непосредственно после пуска кровотока. Причиной кровотечения служила недостаточная герметизация просвета вены по линии шва. В обоих случаях темп кровотечения был умеренным. В первом случае для остановки кровотечения понадобилось наложение 2-х узловых атравматических швов, во втором — 3-х. Объем кровопотери в каждом эпизоде не превышал 150 см3. В обоих указанных случаях нами для элонгации вены применялся непрерывный одиночный шов. В первом случае мы использовали шов с захлестом по Блеллоку-Полянцеву, во втором - обвивной шов по Морозовой. Не достигнув требуемой герметичности сосудистой трубки, в дальнейшем мы всегда использовали комбинацию этих видов шва с неизменным успехом и отсутствием хирургических осложнений. Опыт борьбы с интраопераци-

онным кровотечением продемонстрировал преимущества использования вено-пластики: за счет повышенной мобильности органа и увеличившейся длины сосудистой ножки трансплантата, обзор операционного поля и доступ к области сосудистых анастомозов существенно улучшились, что позволило в кратчайшие сроки справиться с осложнением, не прибегая к боковому отжатию почечной вены и избежав значительной кровопотери. Таким образом, при условии правильного технического выполнения, элонгация вены значительно повышает степень безопасности трансплантации почки при недостаточной длине сосуда.

Характер и частота послеоперационных осложнений у реципиентов исследуемых подгрупп представлены в табл. №11.

Таблица №11. Послеоперационные осложнения у больных

исследуемых подгрупп.

Показатели Подгруппа 1в Подгруппа Пв

абс % абс %

Количество реципиентов 18 100 35 100

Частота развитием лимфоцеле 1 5.6 ■ 2 5.7

Оперировано по поводу лимфоцеле 0 0* 1 2.8

Частота развития паранефральных гематом 3 16.6 5 14.3

Оперировано по поводу гематом 1 5.6 2 5.7

Тромбоз вены ПАТ 0 0 0 0

* р < 0.05 в сравнении с контрольной подгруппой

Среди осложнений послеоперационного периода в подгруппе реципиентов с удлиненной веной ПАТ лимфоцеле развилось у 1 больного (5.6%). Операция по поводу данного осложнения не потребовалась. В 3 случаях (16.6%) у этих больных формировались гематомы в ложе ПАТ, в одном случае (5.6%) была выполнена ревизия послеоперационной раны для эвакуации гематомы и устранения источника кровотечения (венозный анастомоз и боковые удлиняющие швы ре-нальной вены не являлись источником кровотечения в этом случае). Тромбозов почечной вены в этой подгруппе больных не было.

В контрольной подгруппе реципиентов частота развития лимфоцеле составила 5.7% (2 наблюдения), в одном случае пришлось выполнить дренирующую операцию (2.8%). Гематомы паранефральной области отмечены у 5 реципиентов этой подгруппы (14.3%), из них в 2 случаях (5.7%) пришлось выполнить ревизию послеоперационной раны для эвакуации гематомы и окончательного гемостаза. Случаев тромбоза почечной вены в подгруппе Пв также не отмечалось.

При сравнении частоты и характера хирургических осложнений раннего послеоперационного периода существенных и достоверных различий между реципиентами 1в и Ив подгрупп в целом не выявлено. Однако если в 1в подгруппе лимфоцеле в единственном выявленном случае не нуждалось в оперативном лечении и регрессировало в результате консервативной терапии, то у реципиентов контрольной подгруппы в одном из двух случаев появления этого осложнения (50%) пришлось произвести хирургическое вмешательство. Это свидетельствует о недостаточной безопасности лигирования лимфатических протоков

при избыточной лимфодиссекции в ходе широкой мобилизации наружной подвздошной вены реципиента.

Использованием культи вены для наложения нового венозного анастомоза при заменной ретрансплантации.

В исследуемый период нами было выполнено 20 заменных ретрансплантации почки (РеАТТП). Среди реципиентов было 12 женщин в возрасте от 25 до 49 лет, и 8 мужчин в возрасте от 18 до 47 лет. Большую долю первичной патологии составили больные хроническим гломерулонефритом - 14 человек. Еще четверо страдали тяжелой формой сахарного инсулинопотребного диабета, осложненного терминальной диабетической нефропатией. Также РеАТТП были выполнены одному больному хроническим пиелонефритом, и одному больному с синдромом Альпорта.

РеАТТП, в зависимости от срока, прошедшего с момента первичной трансплантации, разделяли на ранние и поздние. Ранние РеАТТП проводились при ПНФТ или некупируемом кризе отторжения органа. Сроки их проведения не превышали 2-х месяцев после первой операции. Спаечные изменения в этих случаях носили незначительный, начинающийся характер. Выделение сосудов ПАТ и реципиента, области анастомозов не представляло больших технических проблем и не составляло дополнительной угрозы больному. Было возможно полноценно оценить состояния венозного анастомоза на предмет сужения, и почечной вены на предмет развития расширения над линией анастомоза, свидетельствующих о недостаточном диаметре соустья и нарушении венозного оттока из пересаженной почки.

Поздние ретрансплантации характеризуются наличием плотной соединительнотканной капсулы вокруг ПАТ и разной степени выраженности паравазальной муфты, окутывающей подвздошные и почечные сосуды в области анастомозов и значительно затрудняющей их выделение. Особенно осложняет оперативное вмешательство фиброзная «рубашка» ножки ПАТ, в толще которой проходят артерия и вена почки, зачастую имеющие нетипичное строение. Поздние РеАТТП проводили при угасании функции ранее пересаженного ПАТ.

В нашем исследовании ранние РеАТТП были проведены у 13 больных. Причинами замены ПАТ в 6 случаях был ПНФТ в период от 21 дня до 48 суток с момента АТТП. В остальных 7 случаях показанием явился острый криз отторжения, рефрактерный к проводимой терапии. В 5 случаях из 7 такая ситуация развивалась на фоне ИПТ тяжелой степени. Сроки выполнения РеАТТП по поводу некупируемого отторжения находились в пределах от 11-х до 28-х суток.

Поздние РеАТТП были выполнены у 7 реципиентов. В 4 случаях причиной явилась ХТН, в 3 - хроническое отторжение ПАТ. Ургентных показаний к операции в этой группе не было.

Все РеАТТП по способу формирования венозного анастомоза составили 2 сравниваемые между собой подгруппы. В 9 случаях для реваскуляризации ПАТ была использована стандартная методика создания нового венозного анастомоза с наружной подвздошной веной. В этих случаях выполнялась нефротранс-плантатэктомия с обработкой культей почечных сосудов обычным способом.

В 11 случаях для наложения венозного анастомоза использовали оригинальную методику, при которой в качестве сосуда реципиента использовали культю вены удаляемого ПАТ. Для этого после мобилизации органа максимально выделяли почечную вену и пересекали ее на зажиме непосредственно в области ворот почки. При отсутствии нарушений оттока культя вены признавалась пригодной для наложения нового венозного анастомоза. После удаления ПАТ с учетом оптимальной укладки органа производили выделение участка подвздошной артерии и накладывали артериальный анастомоз. Затем формировали соустье между почечной веной и культей вены удаленного ПАТ по типу «ко-нец-в-конец». Выделения наружной подвздошной вены на протяжении не производили.

Культя вены при ранних РеАТТП была использована у 6-ти больных. В 3-х случаях пришлось отказаться от использования культи вены из-за признаков нарушения венозного оттока.

Из 7-ми поздних РеАТТП, операция по описанной методике была выполнена у 5 реципиентов. Еще в двух случаях наложение венозного анастомоза было выполнено с наружной подвздошной веной пациента по типу «конец в бок».

Во всех выполненных нами левосторонних РеАТТП использовалась культя почечной вены (п=7). В остальных 13-ти случаях предложенная методика была применена у 4-х больных. Во всех случаях реципиентами были полные женщины с гиперстеническим типом телосложения.

Характерно, что нарушения венозного оттока, не позволившие в 3-х случаях выполнить операцию по оригинальному способу, встретились нам исключительно при проведении правосторонних вмешательств. Объясняем мы это тем, что наличие у левой почки чрезмерно длинной вены является предрасполагающим фактором к развитию дилатации последней в случае недостаточного диаметра анастомоза. Предрасполагающим фактором мы считаем избыточное затягивание шовного материала при наложении анастомоза. Это приводит к гофрированию линии шва и препятствует растяжению соустья до необходимых размеров. В результате давление в венозной системе почки повышается и развивается супрастенотическая дилатация сосуда. При этом складываются благоприятные условия для возникновения процессов тромбообразования, а повышенное давление в венозной системе нарушает адекватную перфузию органа и ухудшает условия функционирования ПАТ.

Для профилактики этого осложнения, при наложении венозного анастомоза мы в течение длительного времени используем методику создания так называемого гросс-фактора (gross-factor) при затягивании шовной лигатуры. При завязывании первого узла, после завершения формирования передней и задней губ анастомоза, он не дотягивается до стенки вены на 1 -2 мм. Последующие узлы контролируют заданное положение первого и обеспечивают хирургическую прочность созданного анастомоза. Возобновление кровотока приводит к растяжению стенок сосудов и искусственно созданный дефицит натяжения нити по линии шва нивелируется. Этот простой и безопасный прием позволяет предотвратить ригидность анастомоза и нарушение венозного оттока от ПАТ. Данный

способ применяется нами при формировании любого венозного анастомоза. Хирургических осложнений, связанных с его выполнением, мы не отмечали.

Оценивая результаты РеАТТП, мы не выявили существенных различий у реципиентов, оперированных по обычной и предлагаемой методикам. Интраопе-рационных осложнений в виде кровотечения, повреждения органов брюшной полости не было. Немедленная функция ПАТ отмечалась у 18-ти больных, ИПТ тяжелой степени, потребовавший проведения более 7-ми сеансов ГД, развился у 2-х больных, и скорее был связан с качеством донорского органа, чем с особенностями оперативной техники. Признаков затрудненного венозного оттока и дилатации почечной вены по данным ультразвуковых исследований не было обнаружено ни в одном случае. У 3-х реципиентов наблюдалось формирование лимфоцеле. Оперативного лечения осложнения не потребовалось ни в одном случае. Все лимфоцеле наблюдались у больных, оперированных по стандартной методике. Причиной возникновения лимфоцеле мы считаем избыточную лимфодиссекцию, неизбежную при выделении наружной подвздошной вены из спаечного перипроцесса. Конечные результаты всех 20-ти РеАТТП можно охарактеризовать, как удовлетворительные: все больные были выписаны с хорошей функцией нефротрансплантата и уровнем сывороточного креатинина не выше 0.18 ммоль/л.

ВЫВОДЫ

]. При неизмененных сосудах реципиента наибольший кровоток в неф-ротрансплантате достигается при наложении анастомоза с общей и внутренней подвздошной артерией. Для получения оптимального кровотока в почечном трансплантате наложение артериального анастомоза должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей реципиента.

2. При множественных артериях нефротрансплантата максимальный кровоток достигается при формировании единого артериального устья. Результаты трансплантации почек с множественными артериями не отличаются от пересадки почки с типичной сосудистой ножкой.

3. Удлинение короткой почечной вены является эффективным и безопасным способом достижения адекватной укладки органа, позволяет оптимизировать условия работы хирурга при наложении сосудистых анастомозов, избежать перегиба ренальной артерии и создать оптимальный кровоток при выраженных Рубцовых изменениях забрюшинного пространства и определенных анатомических особенностях реципиента.

4. Использование культи почечной вены для наложения венозного анастомоза при регрансплантации значительно упрощает исполнение и сокращает время операции, увеличивает степень ее безопасности, обеспечивает оптимальную укладку нефротрансплантата при наличии короткой вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Реваскуляризацию почечного аллотрансплантата путем анастомозирова-ния основной почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента мы считаем целесообразной в следующих случаях:

V АТТП у реципиентов невысокого роста с небольшой массой тела и малым диаметром подвздошных сосудов;

АТТП у реципиентов с тенденцией к артериальной гипотонии (пациенты с надпочечниковой недостаточностью, ренопривные состояния);

^ АТТП у реципиентов с тяжелыми формами осложненного сахарного диабета, системными васкулигами, в случаях повышенной угрозы развития инфекционных раневых осложнений в послеоперационном периоде;

^ У пожилых реципиентов с выраженным атеросклеротическим повреждением всех подвздошных артерий;

В случаях необходимости формирования нескольких артериальных анастомозов при наличии множественных артерий почечного трансплантата.

2) При выборе между общей и наружной подвздошными артериями при прочих равных условиях мы рекомендуем накладывать анастомоз почечной артерии с общей подвздошной артерией. Исключение составляют случаи поражения сосудов реципиента в результате системных заболеваний; недостаточная длина артерии нефротрансплантата; трудноконтролируемая

злокачественная артериальная гипертензия; высокий риск развития инфекционных осложнений, а также трансплантация почки у больных с высоким риском утраты органа. Определяющее значение имеет оптимальная итоговая топография сосудистых магистралей и адекватная укладка органа в за-брюшинном пространстве.

3) Для оптимизации почечного кровотока и снижения степени ИГГГ, при множественных артериях ПАТ показано проведение экстракорпоральной реконструкции с целью создания единого артериального устья ПАТ. При невозможности унифицировать артериальное русло, кровообращение ПАТ может быть восстановлено наложением дополнительных артериальных анастомозов с сосудами реципиента после восстановления кровотока в основной части органа. Однако в этом случае следует ожидать замедления восстановления адекватных параметров гемодинамики в части почечной паренхимы и усиления тяжести проявлений ИПТ.

4) При длине почечной вены менее 1.5 см мы рекомендуем во всех случаях выполнять ее удлинение по одному из имеющихся способов. Высокая эффективность и достаточная степень безопасности элонгации ренальной вены требуют более широкого применения метода в клинической практике трансплантации почки.

5) При изъятии почек у трупного донора необходимо учитывать возможность проведения удлиняющей пластики почечной вены и обеспечить возможность ее осуществления за счет стенок нижней полой вены донора, или других аллогенных сосудистых образований.

6) При трансплантации почки мы в обязательном порядке рекомендуем применять создание гросс-фактора при завершении формирования венозного анастомоза в качестве профилактики нарушений венозного оттока в послеоперационном периоде.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Баранова Ф.С., Попова JI.K., Мелюкова Ю.Ф., Пинчук A.B. - С-2 мониторинг циклоспорина: целесообразность и проблемы. // Материалы II Всероссийского съезда по трансплантологии и разработке искусственных органов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2002, № 3 стр. 20.

2. Тарабарко Н.В., Пинчук A.B., Сторожев Р.В. - Методы хирургической коррекции артериальной гипертензии у больных до и после пересадки почки. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2002, № 3 стр. 70.

3. Степанова В.А., Пинчук A.B., Миронков Б.Л., и др. - Хирургическая коррекция артериальной гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2003, № 3 стр. 37.

Актуальность проблемы

Наиболее перспективным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) на сегодняшний день является аллотрансплантация трупной почки (АТТП), позволяющая не только сохранить жизнь пациентам на максимально длительный срок [Hariharan S et al., 2000], но и наилучшим образом обеспечить их медицинскую и социальную реабилитацию [Joralemon D., Fujinaga К., 1997]. Ежегодно в мире выполняется около 30 тысяч подобных операций, из которых более 600 проводится в трансплантологических клиниках Российской Федерации [Шумаков В.И. и соавт., 2001]. Однако незначительный рост выполняемых трансплантаций не успевает за увеличением количества заболевших тХПН, которое в последнее время составляет 6 - 8% в год. Вследствие этого число реципиентов в листе ожидания на трансплантацию почки [Cnant М. et al., 1990] и средняя продолжительность дооперационного периода неуклонно возрастают [Hricik D. et al., 2001]. В этой связи одним из ключевых вопросов лечения больных с тХПН остается дальнейшее улучшение результатов АТТП.

Жизнеспособность и дальнейшая функция пересаженной почки напрямую зависит от ее адекватного кровоснабжения [Сандриков В.А. с соавт., 1995, 2001, Lundell А., 1996, Shuld Н. et al., 1997]. Негативные факторы, оказывающие влияние на степень ишемического повреждения трансплантата (ИПТ), многообразны [Биленко М.В., 1989, Онищенко Н.А. с соавт., 1989, Moore Т. et al, 1974, Shoskes D., Halloran P., 1996] и характерны для всех этапов хирургического вмешательства — с момента изъятия почки у донора до возобновления кровотока в ней у реципиента [Балакирев Э.М., 1984, Белорусов О.С. с соавт., 1988, Bergentz S. et al., 1970]. Это - соматическое состояние донора [Розенталь P.JI. с соавт., 1989], функция почки на момент агонального периода и забора органа [Belzer S., 1970], способ изъятия почки

Тарабарко Н.В., 1997], время общей и тепловой ишемии [Мойсюк Я.Г., 1992], сроки и способы консервации почки [Онищенко Н.А., Кирпатовский И.Д., 1987] и многое другое. Совокупность этих факторов в конечном итоге определяет степень ИПТ и состояние внутриорганного кровообращения [Сандриков В.А., Садовников В.И., 2001]. Неадекватность кровотока в почечной артерии является важнейшим пусковым механизмом в развитии недостаточной функции нефротрансплантата [Hollenberg N. et al., 1968], что признается подавляющим большинством специалистов [Сандриков В.А. с соавт., 1995, Lewis D. et al., 1968, Bergentz S. et al., 1971, Shuld H. et al., 1977, Klintmalm G. et al., 1984,].

Среди исследователей не существует единой точки зрения на характер основной причины, вызывающей низкий объемный кровоток в артерии трансплантированной почки. Одни авторы видят причину исходно низкого кровотока в иммунологическом конфликте [Kountz S. et al., 1963, Bergentz S. et al., 1971], другие — в аноксическом повреждении трансплантата [Сандриков В.А. с соавт., 1995, 2001, Klintmalm G. et al., 1984, Anderson С., Edwards M., 1988], третьи справедливо отмечают воздействие механических факторов - неправильное размещение трансплантата в подвздошной области, пережатие почечной вены, экстраренальные причины: обструкция мочевыводящих путей и т.д. [Белорусов О.С. с соавт, 1992, Codd J. et al., 1974, Barile С. et al., 1992, Aslam S. et al., 2001]. Но если вопросы иммунологического конфликта и ишемических изменений в трансплантированном органе исследованы и освещены в специальной литературе достаточно полно, то вопросу о механической адекватности реваскуляризации пересаженной почки исследователями уделяется, на наш взгляд, недостаточное внимание.

Хирургическая техника трансплантации почек, детально разработанная в конце 40-х и начале 50-х гг. выдающимися отечественными и зарубежными хирургами-новаторами (Петровский Б. В., Шумаков В. И., Кирпатовский И. Д., Kuss R., Hume D., Murray J. и др.), не претерпела до настоящего времени принципиальных изменений и доказала свою состоятельность. Тем не менее, некоторые технические вопросы операции еще требуют к себе повышенного внимания.

Различающиеся параметры внутрисосудистого кровотока [Heaton J., Salerno Т., 1984, Schuldt Н. et al., 1986, Gafazka Z., 1999] и топографо-анатомические особенности подвздошных сосудов [Нишнианидзе Г.О., 1977, Филипцев П.Я., 1989, Virno F., Brunetti Е., 1966, Taylor R., 1998,], гемодинамические особенности разных типов анастомозов [Schuldt Н. et al., 1986], а также существенная разница в тактике устранения различных осложнений [Шумаков В.И. с соавт., 1995, Sutherland R., 1993] требуют обоснованного и дифференцированного подхода к выбору типа реваскуляризации ПАТ. Однако, в целом при успешных результатах АТТП, конкретные рекомендации для использования общей, наружной и внутренней подвздошных артерий при восстановлении кровообращения в пересаженном органе четко не сформулированы.

Множественные артерии ПАТ нередко ассоциируются с частыми послеоперационными осложнениями и ухудшением функции почки [Кирпатовский И.Д., Быкова Н.А., 1969, Pollak R. et al., 1986]. Вопрос об оптимальной хирургической тактике в этих случаях по настоящее время остается дискутабельным [Novick A. et al., 1979, Oesterwitz Н., 1983, 1985, Guerra Е. et al., 1992]. Вариантность строения почечных сосудов и стремление к максимальной эффективности операции, на фоне острого дефицита органов, заставляют с повышенным вниманием относиться к способам реконструкции артериального русла ПАТ [Sansom J. et al., 1978]. Гемодинамика ПАТ при разных способах артериальной реконструкции изучена недостаточно.

Учитывая важность состояния внутриорганного кровотока для полноценной функции органа, нельзя не обратить внимания на возможные механические препятствия к его достижению [Белорусов О.С., 1992]. Существенное значение имеет адекватное расположение, или укладка ПАТ в забрюшинном пространстве реципиента [Rijksen J. et al., 1982, Penny M. et al., 1994]. При неудовлетворительном положении почки в ложе возможны различные нарушения магистрального кровотока: перегиб (кинкинг) или перекрут почечных артерии или вены, появление препятствий венозному оттоку [Vidne В. et al., 1976, Rosenthal J., 1990]. Неадекватная укладка почки значительно ухудшает условия кровоснабжения органа, замедляет течение постишемических репаративных процессов, снижает функциональные возможности ПАТ [Boberg U., Persson А., 1985]. В ряде случаев, несмотря на все усилия хирурга, добиться оптимальной укладки органа в забрюшинном пространстве не удается. Частой причиной этого является несоответствие длины сосудов почки, обусловленное недостаточной длиной вены правого почечного трансплантата [Belzer F., 1991, Yang С. et al., 1996]. В этой ситуации ухудшается не только доступ к месту наложения анастомозов, что увеличивает время вторичной тепловой ишемии, но и снижается мобильность ПАТ относительно оси собственных и подвздошных сосудов [Nakatani Т. et al., 2003]. При этом угроза появления механических препятствий органному кровотоку существенно возрастает.

Повторные пересадки почки вместо ранее существующей, но по разным причинам не функционирующей, относятся к категории операций повышенного риска [Stratta R., 1988, Robert М., 1995, Candinas D., 1998, Humar A. et al., 2001]. Спаечный процесс в забрюшинном пространстве, трудности выделения подвздошных сосудов реципиента, затрудненные условия наложения новых анастомозов, высокий риск развития осложнений заставляет особенно тщательно оценивать технику ретрансплантации ПАТ [Fernandez Lopez F., 2000]. Значительно упрощает операцию использование культи вены удаляемого ПАТ для создания нового анастомоза с веной пересаживаемой почки. Такая методика обладает рядом преимуществ перед традиционным способом: не возникает необходимости широкого выделения сосудов из паравазальной соединительнотканной муфты, улучшаются обзор и доступ к месту наложения анастомозов, не требуется удлинения короткой вены правой почки, повышается безопасность оперативного вмешательства. Однако при некоторых состояниях первичного венозного анастомоза выполнение такой операции не показано ввиду возможного нарушения венозного оттока. Некоторые особенности хирургической техники при проведении первичной АТТП помогает избежать стенозирующей деформации венозного анастомоза, и позволяют использовать культю почечной вены для заменной ретрансплантации органа (РеАТТП) в случае необходимости.

Таким образом, некоторые хирургические вопросы трансплантации почки еще не разрешены окончательно. Вышеизложенное определило актуальность темы, ее цели и задачи.

Цель работы:

Разработать показания для использования различных вариантов артериальных и венозных анастомозов при трансплантации почки с целью создания оптимальных условий кровоснабжения пересаживаемого органа.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить параметры кровообращения почечного аллотрансплантата и результаты пересадки почки в зависимости от типа артериального анастомоза.

2. Выявить оптимальные способы реконструкции сосудистого русла при множественных артериях для обеспечения максимального почечного кровотока и улучшения результатов трансплантации почки.

3. Провести сравнительный анализ почечного кровообращения, степени безопасности и результатов операции при пересадке почки по стандартной методике и после удлинения короткой почечной вены.

4. Оценить эффективность и безопасность использования культи вены ранее существовавшего нефротрансплантата при заменной ретрансплантации почки. и

Научная новизна

Впервые на основании оценки особенностей разных типов сосудистых анастомозов, течения послеоперационного периода и изучения внутриорганного кровотока разработан комплексный дифференцированный подход к выбору артерии для реваскуляризации почечного трансплантата.

Выявлена оптимальная хирургическая тактика реконструкции сосудистого русла нефротрансплантата при множественных артериях органа на основании анализа почечной гемодинамики и непосредственных результатов трансплантации почки.

Впервые оценены параметры внутрипочечной гемодинамики в серии клинических наблюдений при удлинении короткой вены почечного трансплантата с помощью нижней полой вены донора. Доказано значение адекватной укладки для достижения оптимального кровотока в пересаженном органе и клиническая безопасность используемого способа удлинения почечной вены.

Разработана, научно обоснована и апробирована в клинической практике модифицированная техника заменной ретрансплантации почки с использованием культи вены предыдущего нефротрансплантата.

Практическое значение работы

Сформулированы комплексные клинические показания и противопоказания к использованию общей, наружной и внутренней подвздошных артерий реципиента для формирования сосудистых анастомозов при реваскуляризации почечного трансплантата. Описаны достоинства и недостатки различных типов реваскуляризации почки в зависимости от особенностей реципиента и донорского органа.

Клинически оценены достоинства и недостатки различных способов реконструкции сосудистой ножки при множественных артериях нефротрансплантата, определены показания и противопоказания к их применению, детально описана хирургическая техника основных способов создания единого артериального устья нефротрансплантата.

Модифицирована хирургическая техника удлинения короткой вены нефротрансплантата с использованием стенки нижней полой вены донора применительно к традиционной методике изъятия и разделения почек. Доказана клиническая эффективность и безопасность элонгации правой почечной вены. Определены показания к использованию метода, сформулированы требования к качеству изъятия почек у донора с учетом возможной пластики почечной вены.

Предложена усовершенствованная оперативная техника при замене существующего нефротрансплантата с использованием культи почечной вены. Определены требования к формированию венозного анастомоза при первичной трансплантации почки с учетом возможности последующей ретрансплантации.

Реализация результатов работы

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пересадки почки и поджелудочной железы и отделения забора, консервации и типирования органов НИИ трансплантологии и искусственных органов, а также в практическую деятельность Московского координационного центра органного донорства, и рекомендованы для внедрения в других трансплантационных центрах России.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии «Пересадка органов» и Секции по трансплантологии и искусственным органам Минздрава России (Москва, октябрь 2002г.) и на межклинической конференции Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава России (Москва, ноябрь 2003г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 70 отечественных и 223 зарубежных источника.

выводы

1. При неизмененных сосудах реципиента наибольший кровоток в нефротрансплантате достигается при наложении анастомоза с общей и внутренней подвздошной артерией. Для получения оптимального кровотока в почечном трансплантате наложение артериального анастомоза должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей реципиента.

2. При множественных артериях нефротрансплантата максимальный кровоток достигается при формировании единого артериального устья. Результаты трансплантации почек с множественными артериями не отличаются от пересадки почки с типичной сосудистой ножкой.

3. Удлинение короткой почечной вены является эффективным и безопасным способом достижения адекватной укладки органа, позволяет оптимизировать условия работы хирурга при наложении сосудистых анастомозов, избежать перегиба ренальной артерии и создать оптимальный кровоток при выраженных рубцовых изменениях забрюшинного пространства и определенных анатомических особенностях реципиента.

4. Использование культи почечной вены для наложения венозного анастомоза при ретрансплантации значительно упрощает исполнение и сокращает время операции, увеличивает степень ее безопасности, обеспечивает оптимальную укладку нефротрансплантата при наличии короткой вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реваскуляризацию почечного аллотрансплантата путем анастомозирования основной почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента мы считаем целесообразной в следующих случаях:

•S АТТП у реципиентов невысокого роста с небольшой массой тела и малым диаметром подвздошных сосудов;

•S АТТП у реципиентов с тенденцией к артериальной гипотонии (пациенты с надпочечниковой недостаточностью, ренопривное состояние);

•S АТТП у реципиентов с тяжелыми формами осложненного сахарного диабета, системными васкулитами, в случаях повышенной угрозы развития инфекционных раневых осложнений в послеоперационном периоде;

•S У пожилых реципиентов с выраженным атеросклеротическим повреждением всех подвздошных артерий;

В случаях необходимости формирования нескольких артериальных анастомозов при наличии множественных артерий почечного трансплантата.

2. При выборе между общей и наружной подвздошными артериями при прочих равных условиях мы рекомендуем накладывать анастомоз почечной артерии с общей подвздошной артерией. Исключение составляют случаи поражения сосудов реципиента в результате системных заболеваний; недостаточная длина артерии нефротрансплантата; трудноконтролируемая злокачественная артериальная гипертензия; высокий риск развития инфекционных осложнений, а также трансплантация почки у больных с высоким риском утраты органа. Определяющее значение имеет оптимальная итоговая топография сосудистых магистралей и адекватная укладка органа в забрюшинном пространстве.

3. Для оптимизации почечного кровотока и снижения степени ИПТ, при множественных артериях ПАТ показано проведение экстракорпоральной реконструкции с целью создания единого артериального устья ПАТ. При невозможности унифицировать артериальное русло, кровообращение ПАТ может быть восстановлено наложением дополнительных артериальных анастомозов с сосудами реципиента после восстановления кровотока в основной части органа. Однако в этом случае следует ожидать замедления восстановления адекватных параметров гемодинамики в части почечной паренхимы и усиления тяжести проявлений ИПТ.

4. При длине почечной вены менее 1.5 см мы рекомендуем во всех случаях выполнять ее удлинение по одному из имеющихся способов. Высокая эффективность и достаточная степень безопасности элонгации ренальной вены требуют более широкого применения метода в клинической практике трансплантации почки.

5. При изъятии почек у трупного донора необходимо учитывать возможность проведения удлиняющей пластики почечной вены и обеспечить возможность ее осуществления за счет стенок нижней полой вены донора, или других аллогенных сосудистых образований.

6. При трансплантации почки мы в обязательном порядке рекомендуем применять создание гросс-фактора при завершении формирования венозного анастомоза в качестве профилактики нарушений венозного оттока в послеоперационном периоде.