Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Методика формирования желудочного трансплантанта для эзофагопластики

РГБ ОЛ

! О ОНI министерство здравоохранения

^Медицинской промышленности

российской федерации

санкт-петербургский i медицинский институт имени академика и. п. Павлова

На правах рукописи

ПАВЕЛЕЦ Константин Вадимович

МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ 14. 00. 27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

санкт-петербург / 1994

е < С

' -I А-

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.-

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор мирошников б. и.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СЕДОВ В. М.

доктор медицинских наук, профессор ЗУБАРЕВ П. Н.

Ведущее учреждение —Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится „ "-1994 г.

в _ часов на заседании Специализированного Совета

по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском I медицинском институте им. академика И. П. Павлова (197089. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1994 г-

Ученый секретарь . специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор А, М. ИГНАШОВ

Печать офсетная. Объем 1,23 п.л. Формат 60X84 1116. Тир. 100 экз. Зак. 190. Бесплатно

Тип. АО „ЛМЗ- 12.07.94 г.

Актуальность проблемы. За последние годы многие аспекты хирургии пищевода претерпели существенные изменения. Совершенство' оперативной техники, анестезиологии и реаниматологии позволило . многим хирургам, как у нас в стране , так и за рубежом, пересмотреть свои позицию в отношении производства многоэтапных операций типа'Добромыслова-Торека в сторону одноэтапного вмеватель-ства, используя в качестве пластического материала желудок (Давыдов М.И., 19-91; Карякин A.M. ,1991; Сильвестров В.С., 1991; Черноусое А.Ф. , , 1991; Buhr Н.,1980;Arce J.,1983;0rringer М.,1989). Однако большая травматичность операции, сложность хирургической техники и высокий процент осложнений и летальности, продолжает сдерживать широкое применение этих вмешательств в клинической практике. При атом наиболее тревожным остается достаточно высокая частота развития несостоятельности пищеводного анастомоза. Основной причиной ее развития является отсутствие четко разработанной, общепризнаной, универсальной методики формирования желудочного трансплантата, отличающейся ' максимальной сохранностью органа, гарантированностью кровоснабжения и достаточной длиной. Так, ряд авторов остается приверженцами эзофагопластики целым желудком (Воронов А.А.,1985;Давыдов М.И.,1991;Скворцов М.Б.,1991; Цалугелашвили А.Р.,1991; Мусулнанбеков К.Ж.,1991), другие рекомендуют резекцию его дна и проксимального отдела, как наиболее ущербных в кровоснабжении участков (Зайцев В. Т. , 1991;Карякин A.M., 1991;Шалимов С.А.,1991;Akiyama Н.,19В1), третьи предпочитают формирование желудочного трансплантата в виде узкой трубки из большой его кривизны в зона непосредственного действия иелу-дочно—сальниковых артерий, с вынесением пищеводно—желудочного анастомоза на шею (Сигал З.М.,1985; Черноусов А.Ф.,1991; Сильвестров B.C.,1991;Зубарев П.Н.,1992;Buhr Н.,1980;Ikeda М.,1983).

Помимо этой основной проблемы существует ряд связанных с нею вопросов, параллельное разрешение или уточнение которых moi— ло бы способствовать снижению травматииности вмешательства, частоты развития различных осложнений и ведения послеоперационного периода, повышению эффективности вмешательства.

Цель и задачи работы. В соответствии с представленной характеристикой проблемы целью данной работы являлось изыскание путей повышения нг^дежности и эффективности производства эзофа-

гопластики на почве разработки новой , более рациональной методики Формирования желудочного трансплантата построенной с учетом сохранения внутриорганного магистрального кровотока между основными сосудистыми коллекторами желудка. Для реализации этой основной цели были составлены следующие задачи:

- уточнить в условиях эксперимента особенность экстраорганного коллатерального кровоснабжения желудка и дать ему оценку в хирургическом аспекте;

- изучить на изолированном органе систему внутриорганного распространения кровотока к дну желудка из бассейна правой желу-дочно-сальниковой артерии;

- установить возможность существования топографо-анатомичес-ки очерченной внутриорганной сосудистой магистрали, объединяющей основные коллекторы желудка, пренебрежение которой может отрицательно сказываться на кровоснабжении различных его отделов;

- изучить возможные пути компенсации кровообращения различных отделов желудка при лигировании основных артериальных ветвей;

- на основе открытия интраорганной сосудистой магистрали между a.gastro-epiploica de::tra, a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica' sinistra, разработать новую методику Формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, предусматривающую достаточную его длину, гарантированность кровоснабжения и максимальную сохранность желудка;

- внедрить разработанный вариант эзофагопластики в клиническую практику одноэтапных, преимущественно внутригрудньгх, вмешательств на пищеводе при различных его заболеваниях;

- установить степень надежности кровоснабжения формируемого желудочного трансплантата;

- внести ряд технических решений при приведении желудочного трансплантата в правую плевральную полость с последующим расположением его в ложе удаленного пищевода и формировании пищеводно -желудочного анастомоза;

- разработать программу ведения больных после резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой.

Научная новизна исследования. Впервые в мире установлено существование строго топографо-аыатомически очерченной внутриорганной сосудистой магистрали между тремя основными сосудистыми кол-

лекторами желудка — a.gastro-epiploica de:<tra, a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra через систему сосудов, соответственно, первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии. При этом ramus transversus через свои А1-а и ñl-6 является связующим интраорганнын мексосудистым анастомозирующим стволом между системами a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra, а вторая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии -А2-ме>кду a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica dextra. Данная сосудистая магистраль является стабильной и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка.

На основании сделанного открытия впервые разработана и научно обоснована универсальная методика формирования желудочного трансплантата, предусматривающая полную сохранность на всем протяжении основной внутриорганной сосудистой магистрали. Эта методика обладает рядом преимуществ по сравнению со всеми ранее предлагавшимися: резекции подвергается лишь небольшая часть желудка, предусмотренная онкологическими канонами; сохраняется целиком на всем протяжении анутриорганная сосудистая магистраль, гарантирующая надежность кровоснабжения всех отделов желудка; достаточная длина трансплантата позволяет накладывать пищеводный анастомоз на любом уровне; отмечается оптимальное расположение сформированного трансплантата в средостении; универсальность методики дает возможность применения ее во всех случаях, независимо от характера заболевания пищевода и уровня его поражения. Разработан ряд оригинальных приемов по увеличению длины трансплантата, в случае необходимости формирования анастомоза на uiae.

Новый принцип формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики внедрен в клиническую практику и показал высокую его надежность.

Предложено несколько оптимальных технических решений по укладке больного на операционном столе при производстве резекции пищевода с одноатапной внутригрудной эзофагопластикой, методике проведения желудочного трансплантата в правую плевральную полость и формированию пищеводно-желудочного анастомоза. Рекомендовано воздерживаться от производства срединной диафрагмотомии и разрушения треугольной связки печени, как нерациональных приемов.

Практическая ценность работы. Установление существования

внутриоргаиной анатомически-очерченной сосудистой магистрали между основными коллекторами желудка (a.gastro-epiploica dextra, a.gastrica sin. и a.gastro-epiploica sin.) дает основание к более обоснованному выбору адекватного характера и объема того или иного хирургического пособив на желудке в плане нанесения минимального ущерба его кровоснабжению. Достаточно убедительно установлена основная причина высокой частоты возникновения несостоятельности пищеводно-шелудачного анастомоза - ишемия проксимального отдела трансплантата, в случае формирования последнего с ориентацией только на экстраорганную коллатеральную связь между одноименными желудочно—сальниковыми артериями. Детально разработана новая методика формирования желудочного трансплантата для эгофагопластики, основанная на учете существования и сохранения внутриорганного магистрального сосудистого кровотока, позволяющая создавать последний достаточной длины, с гарантированным кровоснабжением, максимальной сохранностью желудка и оптимальным анатомическим расположением его в средостении. Этот вариант Формирования трансплантата практически полностью исключает возможность развития несостоятельности пищеводно-шелудочного анастомоза на почве трофических изменений в последнем, и в значительной степени способствует успешному решении проблемы производства од-ноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе. Предложен ряд оригинальных технических решений по укладке больного на операционном столе. Рациональными являются рекомендации о воздержЕшии от производства срединной диафрагиотомии и разрушении левой треугольной связки печени для проведения желудочного трансплантата в правую плевральную полость. Ручное растяжение ношек диафрагмы сполна решает эту задачу. Даны рекомендации по особенностям ведения больных в послеоперационном периоде, перенесших азофагоп-ластику, с акцентом на их раннее антеральное питание.

Положения выносимые на защиту.

1. Наряду с существующей четко очерченной внеорганной коллатеральной сосудистой системой желудка, в наибольшей степени выраженной по его большой кривизне, и многочисленными бессистемными экстра — и интраорганными анастомозами, имеется строго то-пографо-анатомически очерченная, устойчивая внутриорганная магистраль, между тремя основными сосудистыми коллекторами - а.gas-

tro-epiplDica de/.tra, a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra через систему сосудов, соответственно, первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии.

2. Первая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии через свои А1-а и А1-6 является связующим интраорганным межсосудистым анастомозирующим стволом между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploiса sinistra, а вторая — между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica dextra.

3. В условиях изолированного желудка.с основным источником питании из a.gastro-epiploica dextra кровоснабжение его проксимальных отделов, включая дно, в 100% случаев осуществляется через внутриорганную сосудистую магистраль и в 547. дополнительно по экстраорганному межсосудистому коллектору большой кривизны.

4.'Формирование желудочного трансплантата для эзофагоплас-т.ики с учетом сохранения в полном объеме на всем протяжении внутриорганной сосудистой магистрали является наиболее оптимальным вариантом из всех ранее предложенных, т.к. гарантирует надежность кровоснабжения и максимальную сохранность желудка.

5. Расправление угла желудка ниже отхождения второй и третьей ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии, ли-гирование правой желудочной артерии ниже пилорического жома и полное использование дна желудка, позволяет сформировать длину трансплантата достаточной для наложения пищеводно—желудочного анастомоза на любом уровне.

6. Новый вариант Формирования трансплантата практически полностью исключает возможность развития несостоятельности пище — водно-желудочного анастомоза на почве трофических изменений последнего, и тем самым в значительной мере способствует успешному решению проблемы производства одмоэтапных .анутригрудных вмешательств на пищеводе.

Реализация работы. Разработанная методика Формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики внедрена в практику работы Мариинской б-цы С.-Петербурга, клиники общей хирургии СП6СГМИ, 6-це г.Мончегорска Мурманской обл.. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры Факультетской хирургии, на Факультете повышения квалификации преподавателей СП6ПМИ.

- а -

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых СЛ-д,1989), Юбилейной научно-практической конференции "Новые достижения в медицинской науке и практике" (Л—д,1989), Городской научно-практической конференции молодых специалистов "Актуальные проблемы здравоохранения Л-да" (Л,1990), Заседаниях Хирургического общества Пирогова (1887,1В89, 1096,2009,2029), Всесоюзном симпозиуме "Пластика пищевода" (М. , 1991), Международной конференции молодых ученых по клинической медицине (Киев,1992).' По теме диссертации защищено авторское свидетельство "Способ пластики пищевода"за N 1777835, от 01.08.1992 и 6 рационализаторских предложений. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и В статей принято к публикации.

Объем и структура работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, 8 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 158 отечественных и 89 зарубежных источника. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована В таблицами и 104 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели было проведено скрупулезное изучение возможных как вне-, так и внутриорганных путей распространения контрастной взвеси из правой желудочно-сальнико-вой артерии в общую систему сосудов желудка. Исследование осуществлялось на извлеченных органокомплексах желудка. В качестве рентгеноконтрастного препарата использовалась воднодисперсная эмульсия адаптированная по своим Физическим параметрам к крови. Результаты Фиксировались визуально, а также на рентген- и Фотопленке. В 240 случаях исследование проведено на целом желудке, а в 80 - на сформированном' трансплантате.

.По разработанной в эксперименте методике формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики в клинике оперировано 70 "больных в возрасте от 31 до 79 лет. Практически все они, за исключением двух, страдали раком пищевода. Наиболее часто опу-' холь локализовалась в его бифуркационном сегменте (40), реже в ретроперикардиальном (13), еще реже в аортальном, наддиафраг-мальном и трахеальном ( соответственно - 7,5,3). В подавляющем большинстве случаев (51) имела место III стадия заболевания.

Жизнеспособность трансплантата в клинических условиях определялась ангиотензометрическим (50) и полярографическим <Ю> методами исследования.

Собственные результаты.

Прежде всего была уточнена анатомическая взаимосвязь между одноименными желудочно-сальниковыми артериями, чему придается многими хирургами исключительно важное значение. Исследования показали, что анастомозирование прав.ой желудочно-сальниковой артерии с одноименной левой осуществляется, прежде всего, по вне-органному принципу. И если таковая является полноценной, то контрастирование сосудов по большой кривизне желудка характеризуется достаточной своей наполняемость» и густотой сосудистой сети. Однако, наличие анатомической связи как таковой между данными артериальными сосудами, по нашим наблюдениям, имело место всего лишь в 54"/.. Кроме того, надежный ее характер отмечен только в 36 V.. В остальных 467. внеорганное анастомозирование между выше указанными сосудами полностью отсутствовало.

Что ше касается существования прямого интрамурального пути анастомозирования между указанными сосудистыми коллекторами, то на всех препаратах он был выражен нечетко и представлен сосудами малого диаметра.

Таким образом, более чем в половине случаев при формировании трансплантата из большой кривизны желудка нельзя в полной мере полагаться на достаточность его кровоснабжения в зоне действия левой желудочно-сальниковой артерии.

Более стабильным оказался интраорганный сосудистый коллектор. Независимо от состояния внеорганного коллатерального кровообращения во всех без исключения случаях через него достигалось хорошее контрастирование сосудов всех отделов желудка. При этом первоначально складывалось впечатление, что распространение контрастного вещества из a.gastro-epiploica dextra по внутриорганно-му сосудистому руслу желудка происходит диффузно во всех направлениях по многочисленным сосуди тым анастомозам различной степени их выраженности и величины. Однако, последующие многочисленные анатомические изыскания по изучению внутриорганной ангиоар-хитектоники желудка в условиях сохраненной a.gastro-epiploica de-xtra опровергли это представление. Установлению этому во многом

способствовало проведение сосудистых наливок при пониженном давлении - 25-35 мм.рт.ст.. В этих условиях было констатировано, что распространение контрастного вещества по сосудам желудка происходит не хаотично, бессистемно, справа налево, снизу вверх, а строго последовательно по определенным сосудистым анастомозам. Наблюдения показали, что первоначально контрастное вещество, введенное в a. gastro-epiploica dextra, во всех без исключения случаях, независимо от наличия или отсутствия внеорганного коллатерального кровотока, устремлялось в сторону угла желудка по системе сосудов нисходящего отдела a.gastrica sin., главным образом А2 и в меньшей мере-АЗ. Достигнув основного ствола левой желудочной артерии, оно затем поступало в Al (ramus transversus) и далее по ее восходящим ветвям в систему сосудов a.gastro-epiploi-са sin.. Кроме того, весьма четко визуализировавалась кардио-пи-щеводно-фундальная артерия. Только после заполнения этих основных артериальных стволов, т.е. сосудов с большим диаметром, постепенно начинали заполняться более мелкие сосуды, отходящие от данных магистральных стволов.

При лигировании А2 и Al у основания движение контраста введенного в a.gastro-epiploica dextra, продолжало оставаться в направлении угла желудка, а затем непременно в Al и далее по ее проксимальным ветвям в сосуды a.gastro-epiploica sin.. Но в этих условиях распространение инъекционной массы происходило в обход внеорганным отделам левой желудочной артерии по мелким немногочисленным продольным интрамуральным анастомозам. Как следствие этого интенсивность заполнения сосудистой сети верхних отделов желудка была.менее выраженной, а в ряде наблюдений контрастирование сосудов дна желудка и вовсе отсутствовала.

В случае блокады Al и А2 в зоне их деления наполняемость сосудов проксимальных отделов желудка еще более ухудшалась. При этом более весомую значимость приобретал путь движения контрастной' взвеси через проксимальные ветви a.gastro-epiploica dextra. Причем большая часть вводимого вещества и в этих наблюдниях сохраняла тенденцию к первоначальному поступлению в проксимальные ветви Al, а затем по ним в систему сосудов левой желудочно-саль-никовой артерии. Однако, во всех таких случаях контрастирование сосудов дна желудк-а проявлялось меньшей своей интенсивностью,

густотой заполнения сосудистой сети и достигалось за счет введения раствора под более высоким давлением.

Но особенно большие изменения в ангиоархитектонике сосудов наблюдались при одновременной пристеночной перевязке Al, А2 и A3 и лигировании по большой кривизне веточек верхней половины правой желудочно-сальниковой артерии. При" такой ситуации поступление контрастной массы из основного ствола a.gastro—epiploica dex— tra в одноименную левую было резко нарушено и осуществлялось тролько по одиночным интраорганным продольным сосудистым капиллярам крайне малого диаметра.

Полученные данные ангиографии поставили необходимость з детализации особенностей топографо—анатомического расположения первого сосуда нисходящего отдела левой желудочной артерии (ramus transversus), мы его обозначили как Al, и определения его значимости в системе коллатерального кровообращения желудка.

Исследования показали, что этот сосуд наиболее крупный из всех остальных ветвей a.gástrica sin. и с малыми вариантами является наиболее стабильным в своем анатомическом расположении. Чаще всего он отходит от основного ствола на границе между верхней и средней третями малой кривизны желудка. Его первая внеорганная порция имеет длину от 0,7 до 1,5см. и диаметр от 2,0 до 3,0мм.. Войдя в стенку желудка он на протяжении 2,5-4,Осм имеет строго поперечное направление или несколько косое вверх. Затем основной ствол делится, как правило, на три ветви: верхнюю, среднюю, и нижнюю. Мы их обозначили как Al-a, А1-6, А1-в. Первая из них (Al —а) имеет косо восходящее расположение в направлении верхнего полюса селезенки. Вторая (А1-6), устремляется в сторону ворот селезенки или ее нижнего полюса. Оба артериальных ствола своими конечными ветвями широко анастомозируют с сосудами системы a.gas-tro-epiploica sin., и a.gastrica brevis а первая ветвь, кроме того, в своем начальном отделе с сосудами пищеводно-кардиально-фун-дальной артерии. Третья, нижняя ветвь (А1-в), сохраняет поперечное направление, достигает большой кривизны и анастомозирует с ветвями проксимальной части a.gastro-epiploica dextra.

В общей сложности, сосудистый коллектор системы Al является одним из ведущих в обеспечении кровоснабжения проксимального отдела и тела желудка. Своими конечными ветвями (fil-a и А1-б> он

имеет четкую внутриорганную сиязь с сосудами системы a.gastro-epiploica sin., а через Al-e, с системой a.gastro-epiploica dex..

В плане поставленной задачи заслушивает внимания вторая ветвь нисходящего отдела a.gastrica sin. (А2). В своем типичном варианте она отходит на расстоянии О,5-1,Осм. от Al. Длина ее внеорганной части колеблется от 0,5 до 2,0 см., а диаметр-от 1,5 до 2,0мм.. Вступив в ткань желудка, она сохраняет свой основной ствол на расстоянии 2,0 - 3,0 см., а затем делится на 2-4 ветви, которые идут в направлении большой кривизны и своими конечными стволиками входят в тесную взаимосвязь с сосудами системы a.gastro-epiploica dextra. . При лигировании нисходящего отдела a.gastrica sin.ниже описанной ветви, отмечалось хорошее наполнение сосудистого русла, как проксимального отдела мобилизованного желудка, так и его тела и выходного отдела.

Последние ветви переднего ствола a.gastrica sin.(от 3 до 6), располагаются ниже угла желудка, довольно малого калибра, быстро делятся на мельчайшие веточки и заканчиваются в его антральмом отделе. Их взаимосвязь с системой a. gastro-epiploica dextra достаточно четкая, однако происходит ото на уровне весьма мелкого калибра сосудов. По-видимому, эти артериальные веточки выполняют роль питающих сосудов. Что же касается шунтирующего значения, то, очевидно, и:< значимость не велика.

Аналогичным является топографо-анатомическое расположение и деление заднего ствола a.gastrica sin., с той лишь разницей, что в большинстве вариантов его конечная ветвь анастомозирует с а. gastrica dextra.

Мы изучили также степень участия в кровоснабжении желудка а. gastrica dex. и пришли к заключению, что ее роль в этом вопросе не столь велика. Она принимает участие в кровоснабжении, главным образом, выходного отдела желудка. Ее внеорганная связь с задней нисходящей ветвью a.gastrica sin.представлена сосудами крайне малого диаметра, а в ряде случаев таковая и полностью отсутствует.

Исследования по изучению кровотока из системы a.gastro-epip-loica sin. показали, что рспространение контраста в этом случае происходит также по вне- и внутриорганным сосудистым анастомозам. Внеорганно это происходит, главным образом, по большой кривизне в направлении одноименной правой артерии. При наличии между ними

хорошей взаимосвязи (36*/.) в последующем napes систему сосудов а. gastro-epiploica üextra достигается удовлетворительное заполнение сосудов всех отделов желудка. Интраорганно кровоток осуществляется преимущественно по двум направлениям. Большая часть контраста устремляется в сторону угла желудка с выходом на систему сосудов А1-а и А1-6. Другая часть контраста направляется к дну желудка, кардии и верхней 1/3 малой кривизны желудка. При этом одним из ведущих сосудов, обеспечивающим питание именно дна желудка является проксимальная ветвь a.gastro-epiploica sin. Она имеет поперечное несколько дугообразное расположение о направлении от верхнего края ворот селезенки к малой кривизне желудка. Своими начальными веточками она широко анастомозирует с сосудами системы А1-а, а конечными - с кардио-пищеводно -фундальной артерией. Примерно на уровне средней трети от нее в косовертикальном направлении отходят две достаточно крупные сосудистые веточки (диаметром от 0,5 до 1,0 мм) непосредственно к апикальной.части дна желудка. Как показали дальнейшие исследования по формированию желудочного трансплантата в изоперистальтическом его направлении с основным источником питания из правой—желудочно—сальниковой артерии, именно эти два концевых сосуда служат объективным критерием оценки состояния кровотока в проксимальном (Фундальном) отделе трансплантата.

На основании проведенных исследований, мы пришли к заключению, что на Фоне существующего внеорганного коллатерального сосудистого русла желудка, в наибольшей степени выраженного по большой кривизне, но носящего не постоянный характер, и многочисленных бессистемных внутриорганных анастомозов, имеется строго топографо—анатомически очерченная интраорганнап сосудистая магистраль между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка - a.gastro-epiploica dextra, a.gastrica sin. и a.gastro-epip-loica sin. через систему сосудов соответственно А2 и Al нисходящего отдела a.gastrica sin.. При этом Al через свои ветви А1-а и Al—б является связующим межсосудистым анастомозирующим стволом между системами a.gastrica sin. и a.gastro-epiploica sin. a -A2-между a.gastrica sin. и a.gastro-epiploica dextra. Конечным звеном данной магистрали являются две сосудистые веточки, отходящие от проксимальной ветви a.gastro-epiploica sin. к апикальной час-

ти дна желудка.

Описанная сосудистая магистраль является •устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка. При этом, несомненно, имеются и другие внутриорганные пути анастомогированип основных сосудов желудка, но они, по нашему мнению,•могут рассматриваться как вторичные, не гарантирующие надежного кровоснабжения всех его отделов.

На основании проведенных исследований и полученных данных, нами разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики,в изоперистальтическом направлении, основанная на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла (авторское свидетельство N1777835 от 01.08.92г.).

Формирование трансплантата начинается с мобилизации большой кривизны желудка. Особенностью этой части операции является стремление к максимальной сохранности a.gastro-epiploica dextra на всем ее протяжении. При отсутствии анатомической взаимосвязи между желудочно-сальниковыми артериями считаем не оправданным стремление многих хирургов к пересечению lig. gastrolienalis непосредственно вблизи ворот' селезенки, в надежде на возможное сохранение коллатерального кровотока по оставшимся отрезкам пересеченных сосудов a.gastro-epiploica sin.. Многочисленные исследования на органокомплексах убедительно показали, что при необходимости разрушения 1ig.gastro-1ienalis сохранить Функционирующими сосуды a.gastro-epiploica sin. с источником их питания из основного ствола не представляется возможным. Поэтому в этом случае, после отхождения последней сосудистой веточки от a.gastro-epiploica de>:., следует прижиматься на к селезенке, а, наоборот, к стенке желудка и двигаться вдоль нее до самого пищевода, рассекая поэтапно элементы 1ig.gastro-lienalis между двумя зажимами.

Несколько иначе поступали при наличии хорошо выраженной экстраорганной коллатеральной сосудистой магистрали. В таких случаях возможным является сохранение нижних одной или двух ветвей a.gastro-epiploica sin. и к этому мы всегда стремились. Достичь большего не представляется возможным и поэтому дальнейшее рассечение желудочно-селезеначной связки проводили вдоль стенки желудка, что технически значительно проще и безопаснее.

Затем обнажается малая кривизна желудка на участке между.

кардио-Фудально-пищеводной артерией и fll нисходящего отдела а. gastrica sin.. Перевязка последней на этом уровне обеспечивает полное удаление соответствующего лимфатического коллектора желудка, предусмотренное онкологическими канонами, и не оказывает, негативного влияния на внутриорганную сосудистую магистраль. Затем следует резекция малой кривизны кардиального отдела желудка с использованием сшивающих аппаратов в следующих границах. Первоначально аппарат (У0-40) накладывается со стороны обнаженной малой кривизны желудка, располагая его параллельно основному стволу Al. После прошивания этого участка, дальнейшее направление резекции следует строго в вертикальном направлении вдоль Al— а до видимого места внутриорганного мексосудистого анастомозиро— вгчния ее с начальными интраорганными ветвями a.gastro-epiploica sin. Далее, сшивающий аппг»рат направляется к верхнему краю дна желудка. Как правило, на этот отрезок желудка требуется однократное наложение У0у40 и двукратное — У0-60. Танталовый шов на всем протяжении перекрывается серозно-мышечными швами, за исключением последних 2,0-2,5 см.. Диаметр просвета желудочного трансплантата в проксимальном его отделе Формируется в пределах 2,5—3,0 см.

Следует иметь ввиду, что наложение сшивающих аппаратов следует производить нг» предварительно растянутый желудок. При этом необходимо строго следить за обеими его стенками, чтобы не допустить попадания в механический шов краевых шунтирующих сосудов Al и А1-а. Тракцию желудка следует осуществлять по направлению его проксимальной оси с тем рг»счетом, чтобы линия иссечения мг<-лой кривизны и частично кардии представляли собой кривую, параллельную ходу Al и восходящей ветви Al—а. Кроме того, предварительное перед механическим прошиванием растяжение желудка, с одной стороны, значительно улучшает визуализацию интраорганных сосудов и их направление, а с другой стороны, в определенной мере способствует увеличению длины формируемого трансплантата. Как правило, общая его длина, от пилорического жома до апикального отдела, колеблется в пределах 25-27 см..

Удаление малой кривизны кардиального отдела желудка преследует своей целью, с одной стороны, повысить радикализм оперативного вмешательства при раковом процессе, а с другой стороны,

сформировать трансплантат достаточной длины. Кроме того, за счет уменьшения в размерах площади проксимального отдела желудка и моделирования трансплантата непосредственно по ходу сосудов с наибольшим их диаметром, представляется возможным формировать последний с оптимальным уровнем его кровоснабжения, т.е. создаются наиболее выгодные условия между объемом поступающего кровотока и полщадью питаемой поверхности.

Проведенные исследования по изучению распространения контрастного вещества. по сосудистому руслу в сформированном трансплантате показали, что при введении инъекционной массы в а. gastro-epiplaica dextra, даже под давлением 30-40 мм.рт.ст., во всех без исключения случаях по истечении 3-4 минут достигалось довольно интенсивное заполнение сосудистого коллектора проксимального отдела трансплантата с вытеканием препарата наружу через два концевых сосуда проксимальной внутриорганной ветви a.gastro-epiploica sin.. Распространение вводимого раствора происходило главным образом, по интраорганной сосудистой магистрали, описанной выше.

Разработанная методика формирования желудочного трансплантата позволяет накладывать эзофагогастроанастомоз без натяжения сшиваемых органов в пределах аортального сегмента пищевода. В случае необходимости наложения анастомоза в куполе плевральной полости или на шее используются следующие приемы, способствующие удлинению трансплантата.

Одним из них является полное расправление малой кривизны желудка. Это может быть достигнуто в результате рассечения сальника на всем его протяжении ниже отхождения от нисходящего отдела левой желудочной артерии АЗ. Такой прием обеспечивает удлинение трансплантата на 3,0-4,0 см. и не оказывает негативного влияния на его кровоснабжение.

Другая возможность увеличения желудочного трансплантата заключается в перевязке a.gástrica dextra ниже пилорического жома. Это позволяет удлинять трансплантат на 2,0-3,0 см.

Таким образом, одновременное лигирование a.gastrica dextra ниже пилорического жома и нисходящего отдела a.gastrica sin. ниже отхождения от нее экстраорганных ветвей А2 и АЗ обеспечивает суммарное увеличение длины желудочного трансплантата на 5-7 см.

В результате этого без натяжения представляется возможность свободного формирования пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевральной полости, а в ряде случаев и на шее.

В тех случаях, когда возникает необходимость в формировании анастомоза в пределах шейного отдела пищевода видоизменяется методика Формирования проксимального отдела трансплантата. " После этапного прошивания стенок желудка параллельно расположению А1—а до уровня внутриорганного ее анастомозирооания с проксимальной ветвью левой желудочно—сальниковой артерии, сшивающий аппарат УО —40 направляется параллельно последней в сторону малой кривизны желудка, образуя изгиб в виде "клюшки". В этом случае общая длина трансплантата увеличивается еще на 5-7 см.. При этом кровообращение в проксимальном отделе трансплантата по данным ангиографии остается на достаточном уровне.

В общей сложности, сочетая все три вышеописанных дополнительных приема по созданию желудочного трансплантата максимальной длины возможно сформировать последний в пределах 35-41 см., что является вполне достаточным для наложения анастомоза с пищеводом на любом уровне.

Таким образом, установив существование устойчивой внутриор— ганной сосудистой магистрали, обеспечивающей надежное кровоснабжение проксимального отдела желудка из системы правой желудочно— сальниковой артерии и разработав на этой основе методику формирования желудочного трансплантата Для эзофагопластики в изопе-ристальтическом его направлении, мы сочли возможным перенести результаты наших исследований в клиническую практику.

Оперировано 70 больных. Вмешательство производилось из двух доступов - правосторонней торакотомии и верхней срединной лапа-ротомии. При необходимости Формирования анастомоза на шее (4) дополнительно выполнялся разрез вдоль левой кивательной мышцы. Положение больного в процессе операции изменялось поворотом операционного стола по разработанной в клинике укладке. Перемещение желудочного трансплантат« из брюшной полости в правую плевральную осуществлялось через расширенное тупым путем пищеводное отверстие диафрагмы. Надобности а сагитальном рассечении диафрагмы по Савиных не отмечалось. Не целесообразным являлось и рассечение левой треугольной связки печени.

Формирование желудочного трансплантата у всех больных завершалось производством закрытой пальцевой дуоденопилороклазии. Это устраняло пилороспазм и обеспечивало свободную эвакуацию содержимого из желудка в первые же дни после операции.

Оценка кровоснабжения желудочного' трансплантата производилась в первую очередь, по констатации факта наличия пульсионного истечения артериальной крови из пересеченных сосудов проксимального его отдела. Этот показатель наблюдался у всех больных.

Вторым критерием оценки адекватности кровоснабжении трансплантата являлось определение состояния слизистой желудка. У всех больных она не претерпевала заметных изменений по отношению к ее нормальному цвету.

Помимо данных клинических показателей, мы провели серию тензометрических исследований и получили следующие данные. При сохраненных обоих путях кровотока систолическое давление непосредственно в концевой части трансплантата колебалось в пределах о7-44ми.рт.ст. При отсутствии внеорганной связи между одноименными желудочно-сальниковыми артериями и полностью сохраненной внутриорганной сосудистой магистрали систолическое давление в этой же участке желудка снижалось до 23-35ии.рт.ст. Однако, цвет слизистой желудка при этом не претерпевал заметных изменений.

Полное расправление угла желудка, за счет пересечения нисходящего отдела левой желудочной артерии ниже отхождения от нее АЗ и перевязка правой желудочной артерии ниже пилорического жомг; а также выкраивание проксимального отдела в виде."клюшки" не ока зывали заметного влияния на данные ангиотензометрии. Систолическое давление в проксимальном отделе трансплантата не опускалось ниже. 23. мм.рт.ст. (в среднем 29 мм.рт.ст.). Окраска желудка не менялась, а сосуды раневой поверхности его хорошо кровоточили.

У 10 больных состояние кровоснабжения в трансплантате было изучено методом полярографии по водородному клиренсу. Тканевой кровоток в проксимальном отделе желудочного трансплантата, сформированного по разработанной методике, был вполне достаточным и колебался от 26 до 42 мл/100г ткани в 1 мин..

Непосредственная методика формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза проводилась нами конец в конец по методу К.Н.Цаца-ниди, предусматривающий его инвагинационный вариант. Плевризация

анастомоза, сак правило, не производилась. Трансплантат свободно погружался в средостение, в ложе удаленного пищевода.

В общей сложности внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз наложен у 66 больных в следующих границах: на уровне непарной вены - у 12 человек, аортального сегмента пищевода - у 29, в куполе плевральной полости - у 25. У 4 пациентов анастомоз сформирован на шее однорядным швом.

Завершающим этапом операции являлось трансназальное дренирование желудка полиэтиленовой трубкой на 4—5 дней Плевральнгщ полость дренировалась тремя трубками.

Послеоперационное ведение больных, осуществлялось по общим принципам торакальной хирургии.

Особенности лечебной тактики по отношению к трансплантату заключались в следующем. Спустя несколько часов после окончания операции производилось промывание назогастрального зонда теплим антисептическим раствором до светлой жидкости. С первых же суток бальному разрешалось пить в обьеме 300,0-500,0 мл. Косвенным показателем удовлетворительного состояния желудочного трансплантата и пищеводного анастомоза являлось хорошее Функционирование трансназального дренажа с ежесуточным отделением по нему от 600,0 до BOO,О мл. светлой жидкости со слизью, без запаха. Со 23 суток, как правило, желудочное отделяемое начинало заметно уменьшаться вплоть до полного прекращения.

На 4 сутки производилось контрольное рентгенологическое исследование состояния пищеводно-желудочного анастомоза, путем дачи per" ds жидкой бариевой взвеси. Одновременно оценивалась эва-куаторная Функция желудка. Констатация герметизма анастомоза и наличие хорошей эвакуации из желудка являлось показанием к удалению назогастрального дренажа (5-6 Сутки). После этого больной начинал питаться через рот.

В течение всех 7 суток послеоперационного периода вводились антибиотики широкого спектра действия.

Из 70 оперированных больных осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 17 (24,37.). Наиболее серьезными осложнениями ближайшего послеоперационного периода явились:' кровотечение о плевральную полость (2), хилоторакс (1), пневмония (4), меди-астинит (1), сердечно-сосудистая недостаточность (2) и др.(7).

Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза не наблюдалась ни в одном случае.

Осложнения ликвидированы у 10 из 17 больных. У 7 они послужили непосредственной причиной смерти: пневмония (2), сердечнососудистая недостаточность (2), гнойный медиастинит <1), вялотекущий перитонит с эвентрацией (1), кровотечение в плевральную полость (1). Летальность составила 10'/..

В ближайшие месяцы после операции (от 2 до 4-х) у 20 из 63 выписанных больных, возникла рубцовая стриктура пищеводно-желу-дочного анастомоза, ликвидированная бужированием под эндоскопическим контролем или эндоскопическим рассечением стриктуры .

Таким образом, открытие существования стабильной внутриор-ганной сосудистой магистрали между основными коллекторами желудка и разработка на ее основе новой методики Формирования трансплантата, внесение ряда оригинальных технических решений в производство операции, позволило в значительной степени улучшить результаты одноэтапной внутригрудной эзофагопластики и практически избежать одного из ведущих осложнений, приводящего к летальному исходу -¡несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза.

ВЫВОДЫ.

1. Наряду с существующей четко очерченной внеорганной коллатеральной сосудистой системой желудка, в наибольшей степени выраженной по его большой кривизне, и множественными бессистемными экстра - и интраорганными анастомозами, имеется строго то-пографо-анатомически очерченная устойчивая енутриорганная магистраль между тремя основными сосудистыми колекторами - a.gast-ro-epiploica dextra, a.gástrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra через систему сосудов, соответственно, первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии.

2. Первая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии (ramus transversus) через свои ветви А1-а и А1-6 является связующим интраорганным межсосудистым анастомозирующим стволом между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica sinistra, а вторая -между a.gastrica sinistra и a.gastro-epiploica dextra.

3. Интраорганная сосудистая магистраль между основными сосудистыми коллекторами желудка имеет исключительную значимость в условиях изолированного желудка с основным источником питания из

a.gastro-epiploica dextra. В этом случае кровоснабжение проксимальных отделов, включая дно, в 1007. случаев осуществляется именно через данную сосудистую систему.

4. Формирование желудочного трансплантата в изоперистальтм-ческом варианте, основанное на существовании и сохранении внут-риорганной сосудистой магистрали с основным источником питания из a.gastro-epiploica dextra является наиболее оптимальным вариантом из всех ранее предложенных для эзофагопластики.

5. Разработанный вариант образования желудочного трансплантата отличается высокой надежностью его кровоснабжения.

6. Достаточная длина трансплантата, вплоть до наложения глоточно-желудочного соустья, достигается за счет максимального сохранения желудка, включая его дно, расправлении угла желудка ниже отхождения АЗ и лигироаания a.gastrica dextra ниже пилори-ческого жома.

7. Конструктивные особенности Формирования трансплантата позволяют оптимально располагать его в заднем средостении, в ложе удаленного пищевода.

8. Оптимальным пособием, улучшающим дренажную Функцию желудочного трансплантата в ближайшие дни после хирургического вмешательства, является закрытая дуоденопилороклазия.

9. При проведении желудочного трансплантата в правую плевральную полость следует воздерживаться от срединной диафраг-мотомии и рассечения левой треугольной связки печени, как нерациональных приемов операции.

10.Новый вариант Формирования желудочного трансплантата исключает возможность развития несостоятельности пищеводного анастомоза на почве развития трофических изменений в трансплантате, сполна решает многие проблемы эзофагопластики и в значительной мере расширяет возможность производства одноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе.

Практические рекомендации.

— Формирование желудочного трансплантата о изоперистальти-ческом направлении для производства эзофагопластики следует производить с Счетом существующей интраорганной сосудистой магистрали, обеспечивающей надежное кровоснабжение проксимальных отделов желудка из системы a.gastro-epiploica dextra.

- При необходимости удлинения трансплантата и формирования анастомоза на нее, следует производить расправление угла желудка ниже отхождения АЗ, лигирования a.gastrica dextra ниже пилори-ческого жома и максимальное использование дна желудку.

- Ориентиром правильно сформированного трансплантата является констатация факта достаточно интенсивного истечения артериальной крови из двух параллельно расположенных сосудов раны верхушки дна желудка, симметрично по обеим его стенкам.

- В случае наложения инваг ина^ционного вида анастомоза, поперечный размер орального конца-трансплантата должен в 1,5 раза превышать диаметр просвета пищевода. Мобилизацию желудка следует заканчивать закрытой дуоденрпилороклазией.

- При проведении желудочного трансплантата в правую плевральную полость, а затем в ложе удаленного пищевода, следует воздерживаться от срединной диафрагмотомии и рассечения левой треугольной связки печени, как нерациональных приемов операции. Пальцевая дилятация ножек диафрагмы сполна решает эту задачу.

- Длина мобилизованногр орального конца пищевода должна быть в пределах 4-5 см., что позволнет располагать анастомоз строго в сагитальном направлении в заднем средостении.

- Формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза должно производиться с использованием некапиллярного шовного материала с толщиной нити "0000".

- В послеоперационном периоде сохраняется необходимость в Транс назальном дренировании желудка однопросветной трубкой диаметром 0,4 см., на 4-5 дней с целью его декомпрессии.

- При возникновении рубцовой стриктуры пищеводно-желудочно-го анастомоза в отдаленные сроки, методом выбора лечения является бужирование под эндоскопическим контролем или эндоскопическое рассечение стриктуры папиллотомом с последующим бужированиен.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. О комбинированных операциях при раке желудка//Бестник хирургии.-1985.-N4.С.17-22(соавт.Мирошников Б.И.).

2. Возможности повышения надежности пищеводного анастомоза/ Тез.док.Конф."Актуальные проблемы здравоохранения Л-а"-1990.С.-3

3. Внутригрудная пластика пищевода желудком//Тез.докл.Всесоюзный симп."Пластика пищевода"-М.-1991.-С.39(соавт.Мирошников

— .¿.о

Б. И., Лабазанов М.М.).

4. Поздние осложнения в антеторакальном искусственном 'пищеводе/Вестник хирургии.-1993.-N9-10.-С.277.(соавт.Долгоруков М.И.)

5. Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза/Фрагмент отчета о выполнении комплексной научной работы кафедры за 19ЭЗ-92гг."Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости"—1993-N02930004982—С.24-26.(с—р Федотов Л.Е.).

6. Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка//там же -С.21-24.(соавт.Мирошников Б.И., Федотов Л.Е.).

7. Оценка степени риска производства одноэтапных вмешательств на пищеводе//там же-С.15-17.(соавт.Лебединский K.M.).

В. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кро— о оснабжения//там же—С.11 —15. (соавт.Мирошников Б.И. и др.)

9.Методика формирования желудочного трансплантата для эзо-фагопластики//там же-С.4-11(соавт.Мирошников Б.И.,Лабазанob М.М.).

10.Использование желудочного трансплантата для эзофагоплас-тики//Тез.докл.Междунар одний конгресс молодых ученых по клинической медицине.Киев.-1992.(соавт.Каливо S.A.).

11.Выбор уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения/ /Тез.докл.там же.(соавт.Каливо З.А.).

12.Лейомиома пиш,евода//принята к публ.Вестник хирургии.-1991. (соавт.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М.).

13.Выбор уровня резекции пищевода с учетом его крозоснабже-нип//Принлта к публикации в журнал Хирургия.-1992—(соавт.Мирошников Е.. И. , Лабазанов М.М.,Каливо З.А.).

14.Методика Формирования желудочного трансплантата для эзо-Фагопластики//Лрин. к публ.Вестник хирургии.-1993.-(соавт.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А.).

15.Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной ззофаго— . пластикой//Принята к.печати Вестник хирургии.1993.-(соавт.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А.).

' 16.Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка //Принята в печать Вестник хирургии.-1994. (соавт.Мирошников Б.И., Федотов Л.Е.).

17.Способ пластики пищевода//Авторское свидетельство на изобретение . -N 1777В35. -1 992. (с оавт. Мирошников Б.И.,Лабазанов М.М.).