Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичный сосудистый доступ для гемодиализа: варианты формирования, сроки функционирования

На правах рукописи

Лотц Виктор Иванович

ПЕРВИЧНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА: ВАРИАНТЫ ФОРМИРОВАНИЯ, СРОКИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

14.00.27 - хирургия

Антореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2009

ии3464963

003464963

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственном учреждении «Кузбасский филиал Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВосточноСибирского научного центра СО РАМН», Государственном учреждении здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Шраер Теодор Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Торгунаков Аркадий Петрович Иванов Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Зашита состоится «_» _ 2009 г. в _ час. на

заседании диссертационного Совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава» по адресу: 650029, г. Кемерово, ул.Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время в мире сотни тысяч больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью, нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови. Программный гемодиализ (ПГД) остается ведущим из них, его доля в разных странах мира составляет от 62 до 95 %, в России 82,7 % [Бибков Б. Т., Томилина Н. А., 2007].

Улучшение качества диализа и, соответственно, увеличение выживаемости пациентов, наряду с дефицитом почечных трансплантатов, ведут к увеличению сроков нахождения пациентов на программном гемодиализе, и вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию постоянного сосудистого доступа (ПСД) [Майсюк Я. Г., Беляев А. Ю., 2004].

За истекшие 40 лет было предложено более ста модификаций артериове-нозных фистул (АВФ), в основе которых лежит принцип формирования анастомоза между периферической артерией и близлежащей подкожной веной [Торгунаков А. П., 1977; КлейзаВ. Ю., Дайнис Б. Э„ 1980; Сальмайер А. А., 1984; Майсюк Я. Г., Беляев А. Ю„ 2004; Marx А. В. et al., 1990; Piza-Katzer Н. et al., 1994; Dixon B.S. et al., 2002].

Формирование постоянного сосудистого доступа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью может осуществляться одноэтап-ным (первичным) или двухэтапным вариантом.

Первичное формирование постоянного сосудистого доступа показано больным за 3-4 месяца до предполагаемого начала лечения гемодиализом, но не менее чем за месяц [NKF-DOQI, 1997; Dixon В. S. et al., 2002]. Однако, в связи с организационными причинами (слабо развитая, а иногда и отсутствующая нефрологическая помощь больным, частое выявление почечной недостаточности на этапе терминальной стадии), в России от 32 до 50 % больных имеют сформированный постоянный сосудистый доступ до начала лечения гемодиализом [Майсюк Я. Г., Беляев А. Ю., 2004]. Вследствие этого у большинства пациентов диализ начинается посредством применения центрального венозного катетера [Майсюк Я. Г., Беляев А. Ю., 2004; Скандалос И. К. с соавт., 2005; Dixon B.S. et al., 2002], что существенно увеличивает риск развития уремических и инфекционных осложнений и, как следствие, смертности.

Наиболее оптимальным вариантом формирования сосудистого доступа, при необходимости срочной гемодиализной терапии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, по мнению ряда авторов, является имплантация артериовенозного шунта (АВШ) с последующим его преобразованием в артериовенозную фистулу [Шраер Т. И. с соавт., 1982; Сальмайер А. А., 1985; Schwartz S. et al., 1978; Sterling W.A., 1979].

Однако вопросы сохранности функции сформированного первичного сосудистого доступа изучены недостаточно. Отсутствует сравнительный анализ отдаленных результатов функционирования АВФ, сформированных одноэтап-ным и двухэтапным вариантом формирования. По данным Я. Г. Майсюка и А. Ю. Беляева (2004), сохранность функции впервые сформированной АВФ в течение одного года составляет 94,5 %, двух лет - 86,4 %, трех лет - 79,9 % от общего количества сформированных АВФ. По данным зарубежных авторов, сохранность функции впервые сформированной АВФ в течение одного года составляет от 54 до 85 % [Ascher Е. et al., 2000; Berman S. S., Gentile А. Т., 2001; Dixon В. S. et al., 2002], трех лет - 57 % [Berardinelli L., Vegeto A„ 1998], а среднее время функционирования АВФ - четыре года [Rodriguez J. А. et al., 1999].

Стратегическим направлением, обеспечивающим увеличение времени функционирования ПСД, считается своевременная диагностика осложнений, в первую очередь таких как тромбоз и стеноз, и их устранение с помощью чрез-кожной интервенции или хирургическими методами [Murphy G. J. et al., 2000; Carrafiello G. et al., 2006; Falk A., 2006]. В литературе приводятся многочисленные данные о высокой эффективности (от 72 до 99 %) каждого из методов для восстановления проходимости АВФ после тромбоза (Arnold W. Р., 2000; Schon D., Mishler R., 2000; Higuchi Т. et al., 2001; Tanuma Y. et al., 2002; Yehia M. et al., 2002]. Однако столь высокая эффективность коррекции тромбозов характерна только для ближайшего послеоперационного периода (до 10-14 дней). Сохранение функции ПСД после реконструктивно-восстановительных операций в более поздние сроки составляет 27-64 % через один год, 39 % — через два года [Beathard G. А. et al., 1995; Lay J. P. et al., 1998; Haage P. et al., 2000].

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику варианта формирования длительно и эффективно функционирующего первичного сосудистого доступа для гемодиализа остается одной из актуальных проблем современной медицины, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель исследования

Увеличить длительность эффективного функционирования первичного сосудистого доступа для программного гемодиализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на основе разработки дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики его формирования в один или два этапа.

Задачи исследования

1. Изучить условия одноэтапного варианта формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа и длительность его функционирования.

2. Изучить условия формирования первичного сосудистого доступа в два этапа и длительность его функционирования.

3. Сравнить отдаленные результаты одноэтапного и двухэтапного варианта формирования первичного сосудистого доступа.

4. Разработать алгоритм формирования долгосрочно и эффективно функционирующего первичного сосудистого доступа для гемодиализа.

5. Оценить отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций на длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа.

Научная новизна

Установлено, что первичный сосудистый доступ для гемодиализа, сформированный двухэтапным вариантом, функционирует более длительно, чем од-ноэтапный. Разработан алгоритм дифференцированного выбора хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа, позволяющий уменьшить количество осложнений и увеличить длительность эффективного функционирования доступа. Показано, что решающими факторами, определяющими возможность формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа, являются индивидуальные особенности сосудов предплечья и сроки начала гемодиализа -экстренное или плановое лечение терминальной хронической почечной недостаточности. Определены оптимальные сроки проведения второго этапа формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа - оптимальным является выполнение через 3-3,5 недели проксимальной реконструкции артерио-венозного шунта в артериовенозную фистулу. Установлено, что своевременное проведение реконструктивно-восстановительных операций на первичном сосу-

листом доступе позволяет существенно увеличить длительность эффективного функционирования артериовенозной фистулы.

Практическая значимость

Применение в клинической практике разработанного алгоритма дифференцированного выбора хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа позволяет существенно увеличить длительность его эффективного функционирования и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Определены оптимальные сроки проведения второго этапа формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в виде операции проксимальной реконструкции артериовенозного шунта в ар-териовенозную фистулу (3-3,5 недели). Показано, что с помощью реконструк-тивно-восстановительных операций на артериовенозной фистуле возможно увеличение длительности эффективного функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа более чем на два года. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации «Тактика формирования и уход за сосудистым доступом для гемодиализа» (утвержденные ДОЗН Кемеровской области 20.10.2008 г.), позволяющие существенно увеличить длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая тактика выбора варианта формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа определяется срочным или плановым началом гемодиализа и анатомическим вариантом сосудистой системы предплечья больного.

2. Наибольшая длительность функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа достигается при двухэтапном формировании артериовенозной фистулы по сравнению с одноэтапным вариантом формирования - 62 и 54 месяца, соответственно.

3. Оптимальным вариантом анастомоза между артерией и веной при формировании первичного сосудистого доступа, обеспечивающего максимальное увеличение длительности эффективного функционирования постоянного сосудистого доступа, является «конец в конец».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты заместительной почечной терапии» (Красноярск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения хронической и острой почечной недостаточности» (Кемерово, 2006), V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: Проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта "Здоровье"» (Кемерово, 2007), школе-семинаре Российского диализного общества «Актуальные проблемы болезней почек и хроническая почечная недостаточность» (Томск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Здравоохранение XXI века. Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2007), на V Международном симпозиуме «Современные аспекты заместительной почечной терапии» (Кипр, Лимассол, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 163 источника, в том числе 137 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, курация больных, выполнение операции по формированию первичного сосудистого доступа для гемодиализа 211 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов выполнены лично автором.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Межрегионального центра трансплантации на базе ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения гемодиализа ОГУЗ «Томская областная клиническая больница», отделения гемодиализа МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка, а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследованио

Настоящее исследование является клиническим и основано на результатах изучения условий формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа и длительности его функционирования у 451 больного (278 мужчин и 173 женщины) с терминальной хронической почечной недостаточностью, находившихся на лечении в отделении хронического гемодиализа и пересадки почки ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с 1984-го по 2003 г.

Средний возраст оперированных больных составил 35,6 лет.

Для решения задач исследования больные были разделены на две основные группы и одну дополнительную (третья). В первую основную группу включены 63 больных, с одноэтапным вариантом формирования артериовеноз-ной фистулы, при плановом начале лечения гемодиализом (табл. 1).

Таблица 1 -Используемые сосуды и тип анастомоза при одноэтапном варианте формирования первичного сосудистого доступа (п=бЗ)_

Вариант формирования и тип анастомоза Используемые сосуды Количество операций

Одноэтапное формирование АВФ «конец вены в конец артерии» Лучевая или локтевая артерии и головная вена в нижней и средней третях предплечья 50

Лучевая артерия и головная вена в области локтевой ямки 5

Задняя большеберцовая артерия и большая подкожная вена в нижней трети голени 5

Одноэтапное формирование АВФ «конец вены в бок артерии» Головная вена и локтевая артерия 2

Медиальная вена и плечевая артерия 3

Всего операций 65

Во вторую основную группу включены 377 больных, которым по жизненным показаниям, для срочного начала лечения гемодиализом (гиперкалие-мия, отек легких, гипергидратация, гиперазотемия), первым этапом выполнена операция по формированию первичного сосудистого доступа для гемодиализа в виде имплантации артериовенозного шунта на дистальные отделы предплечья или голени. После стабилизации состояния больного и произошедшей артериа-лизации вены и венезации артерии у 358 пациентов выполнен второй этап формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в виде проксимальной реконструкции АВШ в подкожную артериовенозную фистулу (табл. 2).

Таблица 2 - Количество операций и используемые сосуды

при двухэтапном юрмировании первичного сосудистого доступа (п=377)

Вариант формирования Используемые сосуды Количество АВШ Количество АВФ

Двухэтапное формирование АВФ Лучевая артерия и головная вена 375 332

Лучевая артерия и основная вена с её транспозицией 20 17

Локтевая артерия и головная вена 30 27

Локтевая артерия и основная вена 28 24

Задняя большеберцовая артерия и большая подкожная вена в нижней трети голени 8 7

Всего операций 461 407

Шунт устанавливался преимущественно в дистальной трети предплечья так, чтобы, с учётом последующей операции, иметь артериализованную вену с достаточным рабочим участком. Основной особенностью операции, в отличие от шунта Скрибнера, является использование для канюляции сосудов прямого колена артериовенозного шунта, что в последующем облегчает уход за шунтом, а при возникновении тромбоза позволяет легко провести тромбэктомию.

В 19 случаях второй этап не проводился в связи с выполнением успешной операции аллотрансплантации трупной почки или со смертью пациентов по причине, не связанной с формированием постоянного сосудистого доступа.

Дополнительная (третья) исследуемая группа представлена 56 больными, которым для сохранения первичного сосудистого доступа для гемодиализа выполнены реконструктивно-восстановительные операции ранее сформированной АВФ

в связи с её дисфункцией (11 пациентов с формированием АВФ в других отделениях гемодиализа, два пациента из первой группы, 43 пациента из второй группы).

Критерии включения: больные с 5-й стадией хронической болезни почек (ХБП), что соответствует терминальной хронической почечной недостаточности [NKF-DOQI, 1997], по классификации С. И. Рябова (1976), к Ш стадии терминальной ХПН, нуждающиеся в лечении регулярным гемодиализом.

По демографическим показателям, нозологическому составу, основному проводимому оперативному вмешательству - формирование первичного сосудистого доступа для гемодиализа - пациенты групп были сопоставимы.

Для решения задач исследования на всех больных, оперированных с целью формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа, составлены индивидуальные статистические карты, включающие: паспортные данные, развернутый диагноз, даты первичных и повторных оперативных вмешательств, возникшие осложнения первичного сосудистого доступа.

В зависимости от оценки состояния больного при поступлении в отделение, необходимости планового или срочного начала лечения гемодиализом, варианта сосудистой системы предплечья больного определялся метод оперативного вмешательства по формированию первичного сосудистого доступа для гемодиализа (табл. 3).

Изучаемыми явлениями являлись: длительность функционирования арте-риовенозного шунта; длительность функционирования артериовенозной фистулы в зависимости от одноэтапного или двухэтапного варианта её формирования; осложнения АВШ и АВФ, их профилактика и лечение.

Изучение гемодинамических характеристик артериовенозной фистулы проводилось на ультразвуковом сканере с частотой датчика 9-12 Мгц (Hawk 2102, Дания). Доплеровским ультразвуковым исследованием определялись диаметр анастомоза, объемная скорость артериального кровотока до арте-риовенозного соустья, в зоне анастомоза и после анастомоза, а также наличие стенозирования, аневризматических расширений и дополнительных наложений на стенках функционирующего постоянного сосудистого доступа.

Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере ШМ PC Pentium IV с использованием программы Microsoft Acsses 2000. Затем данные для статистического анализа экспортировались в STATISTICA Version 6.0 (StatSoft, Inc., 2000). Количественные переменные при нормальном

Таблица 3 - Критерии оценки больного при формировании первичного сосудистого доступа для гемодиализа_

Показатели, методы Клинико-тактическая значимость

«Рабочая» рука пациента Для уменьшения отрицательного влияния на качество жизни сосудистый доступ предпочтительнее накладывать на «нерабочую» руку

Катетеризация центральной вены в прошлом После катетеризации центральной вены возможен её стеноз

Операция, травма в области руки, шеи или грудной клетки в прошлом Повреждение сосудов в связи с бывшей ранее операцией или травмой может ограничивать выбор места формирования доступа

Характер периферического пульса Для формирования доступа необходимо адекватное состояние артериальной системы; последнее влияет на решение вопроса о месте наложения предполагаемого доступа

Тест Эле на (Results of Allen test) Недостаточный артериальный приток к кисти может являться противопоказанием к созданию ра-диоцефальной (radial-cephalic) фистулы

АД на обеих руках Артериальное давление определяет пригодность артериального доступа на руке

Осмотр на предмет отека Отек свидетельствует о нарушениях венозного оттока, что может помешать наложению доступа на определенном участке или на всей конечности в целом

Обследование на предмет венозных коллатералей Развитые венозные коллатерали являются признаком венозной обструкции

Пальпация вен Позволяет выбрать вены, идеальные для доступа

распределении (Гаусса) были проанализированы 1-тестом Стьюдента для независимых и зависимых групп. Количественные переменные, не имеющие нормального распределения, анализировались непараметрическим тестом Манна-Уитни. Зависимость сроков функционирования артериовенозного шунта от нозологии определялась непараметрическим тестом Краскера-Уоллеса. Выживаемость пациентов и первичных сосудистых доступов для гемодиализа оценивалась по методу Кокса-Мантела и Каплана-Мейера. Различия считали достоверными при р < 0,05. Средние величины представлены в виде средней арифметической ± стандартная ошибка средней (М ± т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа оперирован 421 больной, выполнено 472 операции.

Длительность функционирования всех сформированных артериовенозных фистул составила в среднем 34,3 ±1,91 месяца при максимальной длительности функционирования 230 месяцев, что сопоставимо с литературными данными. Так среднее время функционирования АВФ, по данным J. A. Rodriguez et al. (1999), составляет четыре года.

Однако при проведении исследования из 472 операций по формированию первичного сосудистого доступа для гемодиализа 65 (13,8 %) составили оперативные вмешательства по одноэтапному формированию артериовенозной фистулы, 407 (86,2 %) - операции по двухэтапному формированию артериовенозной фистулы.

Для анализа длительности функционирования первичного сосудистого доступа в зависимости от варианта его формирования провели исследования по сформированным группам.

В первой группе 63 больным проведено 65 операций по формированию артериовенозной фистулы одноэтапным вариантом.

Средняя длительность функционирования артериовенозных фистул, сформированных одноэтапным вариантом, составила 21,54 ± 3,9 месяца при максимальной длительности функционирования 180 месяцев.

Во второй группе 377 больным имплантирован артериовенозный шунт как первый этап формирования первичного сосудистого доступа, выполнена 461 операция.

Результаты использования АВШ были следующие. У 313 пациентов АВШ функционировал без осложнений, у 49 больных имплантация АВШ проводилась дважды, у 15 больных три и более раза.

С помощью непараметрического теста Краскера-Уоллеса было установлено, что длительность функционирования артериовенозного шунта не зависит от нозологической причины развития ХПН (р = 0,37).

Длительность функционирования АВШ представлена в табл. 4 и составила: у больных, оперированных один раз, - 0,75 ± 0,03 месяца, оперированных дважды - 1,09 ±0,18 месяца, три и более раза - 3,77 ± 1,14 месяца; средние сроки функционирования АВШ у всех пациентов составили 0,95 ± 0,07 месяца.

По полученным данным, длительность функционирования АВШ до проведения операции реконструкции в АВФ у больных с имплантацией шунта два и более раза значительно выше. По литературным и полученным данным, это свидетельствует:

о необходимости более длительного этапа «созревания» сосудов больного для проведения успешной реконструкции АВШ в АВФ, из-за рассыпного строения периферической сосудистой сети; необходимостью лечения имеющихся осложнений.

Таблица 4 - Время функционирования артериовенозного шунта (мес.)

Имплантация АВШ Количество операций М ди- 95 ДИ+95 Минимум Максимум 5 ш

1 раз 313 0,75 0,68 0,82 0,03 9,0 0,7 0,03

2 раза 49 1,09 0,72 1,45 ОД 9,0 1,46 0,18

3 раза 15 3,77 1,33 6,21 0,43 15,0 4,41 1,14

Всего 461 0,95 0,8 1,1 0,03 15,0 1,51 0,07

Исходы оперативных вмешательств следующие: у 358 пациентов проведена успешная реконструкция АВШ в подкожную АВФ, 15 пациентов умерло, 4 больным выполнена успешная операция по пересадке донорской почки и создание ПСД не потребовалось.

Осложнения со стороны АВШ, приведшие к повторной операции по формированию первичного доступа к крови, имели место в 38 случаях у 22 пациентов (36 - тромбоз АВШ, 2 - нагноение АВШ). Основные заболевания: у 20 пациентов — хронический гломерулонефрит, у 2 - кистозная болезнь почек. Причинами нагноения АВШ являлись: иммунодефицит, развившийся вследствие основного заболевания; инфицирование АВШ при развитии временного тромбоза и неоднократных попытках его восстановления. Развившийся тромбоз артериовенозного шунта у 20 пациентов явился следствием: гипотонии -у 5 пациентов; рассыпного строения периферической венозной сети - у 15 пациентов, причем развитие тромбоза произошло в течение первых дней лечения гемодиализом (менее 7 дней), кроме этого, у этих пациентов имели место нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции. У 56 пациентов имел место временный тромбоз, который удалось ликвидировать у 36 пациентов и восстановить функцию АВШ путем промывания гепаринизирован-ным физиологическим раствором (на 1 мл физиологического раствора - 50 ЕД гепарина). В 20 случаях, при невозможности восстановить проходимость АВШ, проведена операция по проксимальной реконструкции АВШ в подкожную АВФ. При этом предварительный срок функционирования АВШ до проведения подобной операции составил более двух недель.

Длительность функционирования артериовенозной фистулы во второй группе (п = 358) составила в среднем 36,38 ± 2,1 месяца, при максимальной длительности 230 месяцев.

Полученные данные о длительности функционирования первичного сосудистого доступа, сформированного в один этап (21,54 ± 3,9 месяца) и сформированного в два этапа (36,38 ± 2,1 месяца), существенно различаются (табл. 5).

Таблица 5 - Длительность функционирования АВФ по группам (мес.)

Группа Количество операций М ДИ-95 ДИ+95 Минимум Максимум 5 ш

Первая 65 21,54 13,55 29,53 0,23 180 32,24 3,9

Вторая 407 36,38* 32,25 40,5 0,1 230,0 42,37 2,1

Примечание: * — р < 0,01, в сравниваемых группах

Увеличение длительности функционирования АВФ, сформированных в два этапа, более чем на один год, свидетельствует о том, что при шунтировании артериальной крови в венозную систему через АВШ происходит предварительная подготовка сосудов («венезация» артерии и «артериализация» вены), подлежащих последующему анастомозированию. Произошедшее увеличение диаметра и стенки сосудов обеспечивает большую объемную скорость кровотока и последующее технически более простое формирование анастомоза с прогностическим более длительным функционированием артериовенозной фистулы.

Проведенный статистический анализ показал достоверно более длительную функцию АВФ, сформированных в два этапа, чем АВФ, сформированных в один этап (р = 0,008).

При развитии дисфункции постоянного сосудистого доступа или его тромбоза у 56 пациентов (третья группа) проведены реконструктивно-восстановительные операции на АВФ, что позволило увеличить срок функционирования первичного сосудистого доступа в среднем на 21,1 ± 3,9 месяца при максимальной длительности функции 132 месяца.

Для дальнейшего изучения длительности функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа продолжена оценка в группах у пациентов, находящихся на лечении более года.

В первой группе у 22 пациентов, с формированием АВФ одноэтапным вариантом, средняя длительность функционирования АВФ составила 54,34 ± 0,49 месяца при максимальной длительности функционирования 180 месяцев.

Во второй группе у 206 пациентов, с формированием АВФ двухэтап-ным вариантом, средняя длительность функционирования составила: АВШ-0,79± 0,17месяца, АВФ-61,89±0,17месяца.

Поскольку распределение времени функционирования АВФ в группах отличалось от нормального (тест Гаусса), для анализа различия в них использовался непараметрический метод Манна-Уитни. При этом значение р составило р = 0,66, что свидетельствует об отсутствии различий в тенденции выживаемости АВФ в сравниваемых группах, а значит — об их сопоставимости.

Выживаемость первичного сосудистого доступа (метод Каплана-Мейера) при одноэтапном и двухэтапном варианте формирования (рис. 1 и 2) составила 47 % и 57 % соответственно.

о Не функционирует • Функционирует

^ 0,1

47%

О 20 40 60 ВО 100 120 140 160 180 200

Время функционирования (иес.)

Рисунок 1 - Выживаемость первичного сосудистого доступа при одноэтапном варианте формирования

о Не функционирует Функционирует

1,2 1,1 1.0

0,9

0,В

57%,

0,0

о

50

100

150

200

250

Рисунок 2 - Выживаемость первичного сосудистого доступа при двухэтапном варианте формирования

Полученные данные свидетельствуют о более длительной функции первичного сосудистого доступа, сформированного в два этапа.

При проведении сравнительного анализа функции проходимости анастомозов в отдаленном периоде у этих групп больных (метод Кокса-Мактела), в зависимости от наличия или отсутствия артериовенозного шунта до формирования артериовенозной фистулы, установили достоверное отличие отсутствия тромбозов артериовенозной фистулы в вышеуказанных группах. При этом р = 0,042. Данные представлены на рис. 3.

9,000 sa.11 107,2 156,3 205,4 254,6 303,7 ... ^ущи ] Временные интервалы

* - р<0,005 по сравнению с одноэтапяьш вариантом формирования АВФ Рисунок 3 - Отсутствие тромбоза АВФ по группам в отдаленном периоде

Таким образом, доказано достоверное отличие длительности функционирования артериовенозных фистул в зависимости от формирования в один или два этапа в отдаленном периоде.

Анализ выживаемости больных с функционирующей артериовенозной фистулой, методом Каплана-Мейера, показал, что продолжительность функции АВФ определяется продолжительностью жизни больного с терминальной хронической почечной недостаточностью, а не отсутствием постоянного сосудистого доступа (рис. 4).

Так, 80 % больных с функционирующей артериовенозной фистулой прожили на гемодиализе 35 месяцев, 60 % - 65 месяцев, 41 % - 120 месяцев, 32 % -145 месяцев, 29 % — более 145 месяцев.

*

0,0

группа 2

S 1.1

s „

11 ^

| ^ 0,9

Ц 0,8

0,7

I 1 0,6 » £

£ a °.5

0,2

0 50 100 150 200 250 300

Время жизни больных с АВФ (мес.)

Рисунок 4 - Выживаемость больных с функционирующими АВФ

Выживаемость и длительность функционирования артериовенозных фистул, методом Каплана-Мейера, составили (рис. 5):

• 84,8 % - 45 месяцев;

• 82,9%-100 месяцев;

• 69 % -130 месяцев;

• 57 % - более 150 месяцев с максимальным сроком наблюдения 230 месяцев.

° Не функционирует Функционирует

1,1

1,0

е 0,9

0,8

•Я о 0,7

я

а 0,6

1 0,5

и

1 0,4

а S 0,3

•е- 0,2

0,1

0,0

*>■■<>■■ • а

8 69%

4--J 57%

50 100 150 200 250

Время функционирования АВФ (мес.)

Рисунок 5 -Длительность функционирования АВФ

На основании изложенного предлагаем следующий алгоритм выбора варианта хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа для обеспечения его долгосрочного функционирования (рис. 6).

Рисунок 6 - Алгоритм дифференцированного подхода выбора варианта хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа

На сроки и качество функционирования постоянного сосудистого доступа существенным образом влияет развитие осложнений артериовенозной фистулы. Нами в 472 случаях сформированных АВФ зафиксированы 63 (13,35 %) осложнения, потребовавшие их коррекции: тромбоз АВФ - 32 случая; стеноз АВФ - 18 случаев; развитие аневризмы АВФ - 6 случаев; недостаточный объемный кровоток по АВФ - 4 случая; нагноение с развитием эрозивного кровотечения - 3 случая.

Основной принцип, определяющий нашу хирургическую тактику при развитии тромбоза ПСД любого вида, состоит в максимально возможном сохранении потенциала этого доступа путем раннего выполнения реконструктивного хирургического вмешательства.

Такой подход обоснован следующими положениями:

• отсутствие необходимости создания временного сосудистого доступа (имплантация АВШ, постановка двухпросветного катетера);

• возможность использования имеющегося сосудистого доступа для осуществления сеансов гемодиализа немедленно после восстановительной или реконструктивной операции;

• сохранения других интактных поверхностных вен для возможного последующего формирования нового сосудистого доступа.

При тромбозе первичного сосудистого доступа для гемодиализа (на уровне нижней или средней трети предплечья) нами выполнены 32 тромбэктомии с одновременным формированием нового сосудистого соустья посредством проксимальной реконструкции АВФ с использованием уже «готовых» артерии и вены проксимальнее предыдущего сосудистого анастомоза. При стенозе области анастомоза и недостаточной объёмной скорости кровотока выполнена аналогичная операция, проксимальная реконструкция АВФ. В случаях проксимального стеноза артериовенозной фистулы, с формированием аневризмы, выполнялась операция по созданию дополнительного сосудистого соустья дистальнее места стеноза с интактной веной (v. basilica), а при отсутствии близкорасположенных вен использовалась аутовена с бедра для замещения стенозированного участка АВФ.

Таким образом, при развитии дисфункции ПСД у 56 пациентов выполнены реконструктивно-восстановительные операции на АВФ, что позволило увеличить срок функционирования всех АВФ после проведенных операций в среднем на 21,1 ± 3,9 месяца, из них у 34 больных, находившихся на лечении более года, - на 33,05 ± 0,40 месяца.

Рассматривая долгосрочность работы ПСД, для выявления и своевременной коррекции осложнений АВФ мы провели изучение размеров артериовенозного соустья, объемной скорости кровотока по АВФ, выявление стенозов, аневризм с использованием ультразвуковой доплерометрии первичного сосудистого доступа (табл. б и 7).

Таблица б - Диаметр сосудов артериовенозной фистулы (мм)

Диаметр Количество М ДИ-95 ДИ+95 Минимум Максимум 5 т

До анастомоза 33 4,19 3,83 4,56 1,6 6,2 1,03 0,18

Анастомоз 33 3,78 3,41 4,14 1,7 6,0 1,02 0,18

После анастомоза 33 4,79 4,21 5,36 2,1 8,4 1,62 0,28

Таблица 7 - Объемная скорость кровотока в артериовенозной фистуле (мл/мин)

Объемная скорость Количество м ди -95 ДИ +95 Ми-ниму Максимум 5 ш

До анастомоза 33 307,39 255,40 359,39 704 146,63 25,53

Анастомоз 33 373,39 311,60 435,18 149 966 174,26 30,34

После анастомоза 33 441,94 386,18 497,70 252 807 157,26 27,38

В результате проведенного исследования выявлено, что диаметр анастомоза дистальной АВФ составляет преимущественно 4—5 мм с обеспечением объемной скорости кровотока более 300 мл/мин. При увеличении диаметра анастомоза объёмная скорость кровотока возрастает. Выявление стеноза анастомоза при проведении ультразвуковой доплерометрии в шести случаях позволило сохранить первичный сосудистый доступ для гемодиализа путём выполнения рекон-структивно-восстановительной операции до развития тромбоза АВФ.

ВЫВОДЫ

1. Условиями, определяющими возможность формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа и длительность его эффективного функционирования, являются индивидуальные особенности анатомического строения сосудистой системы предплечья больного и необходимость планового или экстренного начала лечения гемодиализом терминальной хронической почечной недостаточности.

2. При отсутствии срочных показаний для начала лечения гемодиализом и благоприятном анатомическом варианте сосудов предплечья оптимальным является одноэтапное формирование первичного сосудистого доступа, а при неблагоприятном анатомическом варианте сосудов целесообразно формирование сосудистого доступа в два этапа.

3. При необходимости срочного начала лечения гемодиализом показан двухэтапный вариант формирования первичного сосудистого доступа независимо от индивидуальных особенностей анатомического строения сосудистой системы предплечья. Первым этапом осуществляется имплантация артериовенозного шунта, обеспечивающего временный доступ к крови и подготовку канюлированных сосудов для последующего про-

ведения второго этапа - формирование артериовенозной фистулы, оптимально через 3-3,5 недели.

4. Первичный сосудистый доступ для гемодиализа, сформированный в два этапа, эффективно функционирует дольше, в среднем на семь месяцев, по сравнению с первичным сосудистым доступом, сформированным одноэтапно.

5. Разработанный алгоритм дифференцированного выбора хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа в один или два этапа позволяет уменьшить количество отдаленных осложнений, существенно увеличить длительность эффективного функционирования доступа и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.

6. Своевременное проведение реконструктивно-восстановительных операций при осложнениях или дисфункциях постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у больных с терминальной почечной недостаточностью позволяет увеличить длительность эффективного функционирования артериовенозной фистулы более чем на два года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе хирургической тактики формирования первичного сосудистого доступа у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью следует исходить из необходимости срочного или планового начала лечения гемодиализом и индивидуальных особенностей анатомического строения сосудистой системы предплечья.

Одноэтапное формирование первичного сосудистого доступа показано: при благоприятном анатомическом варианте сосудов предплечья, как минимум за месяц до предполагаемого начала лечения гемодиализом; при постановке двухпросветного центрального венозного катетера для срочного начала лечения гемодиализом и благоприятном варианте сосудистой системы предплечья.

При необходимости срочного начала лечения гемодиализом, а также при неблагоприятном анатомическом варианте сосудов предплечья показано формирование первичного сосудистого доступа в два этапа. Первым этапом имплантируется артериовенозный шунт, и через 3-3,5 недели проводится второй этап - реконструкция артериовенозного шунта в подкожную артериовенозную фистулу.

Для своевременной диагностики дисфункции постоянного сосудистого доступа, оценки характера поражения и выбора типа операции показано проведение ультразвуковой доплерометрии артериовенозной фистулы. С целью восстановления эффективного функционирования первичного сосудистого доступа для гемодиализа при развитии его дисфункции или осложнений необходимо своевременное проведение реконструктивно-воссгановительных операций на артериовенозной фистуле (тромбэктомии, резекция стеноза, создание нового оттока и др.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лотц, В. И. Артерио-венозный шунт как первый этап формирования постоянного сосудистого доступа / В. И. Лотц, Л. Е. Осипов // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9, № 3 - С. 286.

2. Шраер, Т. И. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа / Т. И. Шраер, В. И. Лотц // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 72-74.

3. Лотц, В. И. Временный сосудистый доступ для гемодиализа / В. И. Лотц, Л. Е. Осипов // Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»: материалы V городской науч. практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 105-106.

4. Лотц, В. И. Постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа / В. И. Лотц // Сибирский Консилиум. - 2007. - Вып. 7, № 8 (63). - С. 53-56.

5. Лотц, В. И. Реконструктивные и восстановительные операции на постоянном сосудистом доступе для гемодиализа / В. И. Лотц // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 1.-С. 19-21.

6. Лотц, В. И. Тактика формирования и уход за сосудистым доступом для гемодиализа: метод, рекомендации / В. И. Лотц, Л. Е. Осипов. - Кемерово, 2008. - 15 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВШ - артериовенозный шунт

АВФ — артериовенозная фистула

ПГД - программный гемодиализ

ПСД - постоянный сосудистый доступ

ТХПН — терминальная хроническая почечная недостаточность

ХБП — хроническая болезнь почек

Подписано в печать 10.03 2009. Формат 60х84'/,л. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз Заказ Ks 217.

ОАО «ИПП «Кузбасс» 650066, г. Кемерово, пр Октябрьский, 28. Редакипонно-иэдательский отдел, тел 52-68-11.