Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки

На правах рукописи

УСМАНОВ Далер Эрки нович

ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА СВОБОДНЫМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫМ СЕГМЕНТОМ

ТОНКОЙ КИШКИ (клинико-анатомичсское и экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.02—анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ.Кирова

Научные руководител и:

- доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

- доктор медицинских наук профессор ФОМИН Николай Федорович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

- доктор медицинских наук профессор БОЛЬШАКОВ Олег Пс<рович

Ведущее учреждение:

- Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скоро»! помощи имени И.И.Джанелидзе.

Зашита состоится « » мая 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат диссертации разослан «_£__» апреля 2(Ю4 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кяйсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных хирургов при выполнении реконструктивных операции на пишеводе склоняется к использованию в качестве пластического материала трубки, выкроенной из большой кривизны желудка (Аникин В.А. с соавт.. 1996; Зубарев П.Н. с соавт., 1998; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001). Однако практика показывает, что в жизни нередки ситуации, когда желудок я&пяется нетрасплантабельным из-за поражения его агрессивными жидкостями, проведенной ранее резекции, грубо наложенной гастростомы или.при наличии какого-либо заболевания (Жерлов Г.К. с соавт., 1995; Мирошников Б. И. с соавт., 1995; Кролевец И.П. с соавт., 1996; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Бакиров А.А., 2001). Кроме того, существует проблема восстановления пищевода после неудачных или незавершенных операций, когда классическая пластика пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой приводит к необходимости повторной эзофагопластики (Carlson G.W.c соавт., 1994; Germain M.A. с соавт., 1994; Kinjo T. с соавт.,1994). Так, по данным исследований Z.Ger/ic с соавторами (2001), незавершенная эзофагопластнка, потребовавшая повторных операций по восстановлению функции пищевода, имела место в 39.28% случаев. Сложность реконструктивной операции в этой ситуации вО МНОГО раз усугубляется образовавшимся дефицитом пластического материала.

Таким образом, несмотря на большое разнообразие методик восстановления пищевода, следует признать, что существует категория больных, у которых реконструкция пищевода значительно осложнена объективными причинами, обусловленными, прежде всего, острой нехваткой пластического материала.

В качестве перспективного направления для решения затронутой проблемы нами рассмотрен метод пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки на микрососудистых анастомозах, в связи с наличием у него определенных преимуществ перед другими способами эзофагопластики. Во-первых, при выборе материала для замещения пищевода многие авторы изначально отдавали предпочтение тонкой кишке, т.к. по своим пластическим качествам и соответствию тканям пищевода она во многом превосходит не только толстую кишку, но и желудок. При этом метод свободной эзофагопластнки позволяет во многом нивелировать отрицательные свойства тонкокишечного трансплантата, прежде всего, такие как сложность отдаленного перемещения и избыточную петлистость. Во-вторых, этот метод является наименее травматичным и наиболее физиологичным из всех существующих способов, т.к. сегментарная тонкокишечная вставка в дефект пищевода позволяет максимально сохранить его анатомичность и систему антирефлюксных жомов. Кроме того, даже в условиях повторной реконструктивной операции и жесткого дефицита пластического материала практически всегда можно резецировать сегмент тонкой кишки без существенного ущерба для функции пищеварения.

Однако операция пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки не получила широкого распространения из-за наличия отдельных проблем технического характера, которые, тем не менее, лишают хирурга уверенности в возможности гарантировать жизнеспособность пересаженному трансплантату. Так, например, при реконструкции грудного отдела пищевода остро стоит вопрос поиска сосудов в реципиентной зоне, способных обеспечить адекватный кровоток в пересаженном тонкокишечном трансплантате. В большей мере это обусловлено особенностями анатомического строения брыжеечных сосудов, т.к. их длина не позволяет использовать отдаленные рсципиентные сосуды без дополнительного применения аутовенозных вставок. Другой важной проблемой следует признать длительную аноксию, которой неизбежно подвергается тонкокишечный трансплантат во время операции. Это сушественно влияет на его жизнеспособность, ограничивает хирурга во времени операции и создаёт дополнительный риск послеоперационных осложнений. Кроме того, в литературе нет единого мнения относительно показаний к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и не определена его роль в ряду других современных методов реконструктивных операций на пищеводе.

Необходимость решения этих проблем на пути к более широкому и успешному внедрению метода пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки и определяет актуальность исследования в данном направлении.

Цель исследования - определить место свободной тонкокишечной эзофа-гопластики в современной реконструктнвно-восстановнтельной хирургии пищевода и рассмотреть возможности расширения показаний к ее применению на основе новых анатомо-физиологических подходов к реваскуляризации трансплантата.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективных клинико-статистических исследований оценить потребность в применении метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.

2. Разработать топографо-анатомическую основу применения метода реконструкции пищевода свободным реваскулярнзируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе с учетом особенностей хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентпой зон.

3. В эксперименте на животных изучить особенности регионарного кровообращения и жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата в условиях полярного разобщения его артериальной и венозной ножек.

4. В экспериментах на трупах исследовать возможности одномоментного использования сосудов рапичных анатомических областей при реконструкции пищевода свободным тоикокишечным трансплантатом с полярно разобщенной сосудистой ножкой.

5. Исследовать возможность усовершенствования операционной техники реваскулярнзации свободного тонкокишечного трансплантата с целью максимального сокращения времени его анокспи.

з

Научная новизна исследования.

На основе анализа клинического материала определено значение метода пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в ряду современных методов реконструктивных операций на пишеводе.

Изучена и по-новому оценена хирургическая анатомия внутренних грудных сосудов, как основного источника кровоснабжения трансплантата при операции пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки. Установлены факторы, ограничивающие применение внутренних грудных сосудов для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата в реципиентной зоне. Разработаны оригинальные оперативно-технические способы повышения эффективности использования внутренней грудной вены для такого рода операций (приоритет на изобретение №2002133289(035113) от 09.12.2002).

С новых позиций исследована хирургическая анатомия сосудов тонкой кишки, как донорской области при операции пластики пищевода ее свободным реваскуляризируемым сегментом. Выявлены закономерности, существенно влияющие на жизнеспособность свободного тонкокишечного трансплантата при переносе в рсципиентную зону.

Разработана принципиально новая методика формирования тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке для операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки, позволяющая для реваскуляризации трансплантата использовать артерии и вены значительно удаленные друг от друга (приоритет на изобретение № 2003109023(009454) от 31.03.2003). В эксперименте на собаках оценена жизнеспособность новой модели трансплантата и прослежена динамика сосудистой перестройки в условиях разобщения артериальной и венозной ножек.

На основе применения свободного тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой предложено три вида восстановительных операций на пищеводе: 1) подкожная реконструкция пищевода в грудном отделе для соединения эзофаго- и еюно(гастро)стомы (приоритет на изобретение №2003109025(009456) от 31.03.2003); 2) сегментарная внутрпплевральная пластика пищевода (приоритет на изобретение №2003109026(009457) от31.O3.O3.); 3) реваскуляризация модифицированного тонкокишечного трансплантата по Ру-Герцену-Юдину.

С использованием новой схемы кровоснабжения трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке разработана техника операции подкожной предгрудинной пластики пищеьода с пошаговым перемещением тонкокишечного сегмента, позволяющая значительно сократить время его аноксии (приоритет на изобретение №2002119105/14(020013) от 15.07.2002).

Предложена новая модель апроксимаюра - микрохирургического инструмента для сосудистых операции, отличающаяся от аналогичных существующих приспособлении возможностью более плавной регулировки расстояния между браншамп зажимов.

Практическая ценность.

На основании ретроспективных клинико-статнетических исследований определена потребность в применении метода пластики пншевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки и обозначено его место в ряду других современных методов восстановительной хирургии пищевода.

Комплексные топографо-анатомические исследования донорской и рецнпи-ентной зон, выполненные применительно к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, позволили выявить ряд факторов, отрицательно влияющих на жизнеспособность перемещенного трансплантата, и выработать меры по их нейтрализации.

Внедрение в клиническую практику нового способа формирования тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой позволит улучшить его кровоснабжение за счет расширения возможностей выбора оптимальных для реваскуляризации сосудов.

Способы реконструктивно-пластических операций на пищеводе, разработанные на основе метода полярного разобщения сосудистой ножки трансплантата, повысят надежность и дадут возможность значительно расширить показания к применению метода пластики пишевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки.

Применение метода пошагового перемещения свободного тонкокишечного трансплантата на разобщенной сосудистой ножке позволит сократить период его аяоксии при операции предгрудинной реконструкции пищевода до промежутка времени, необходимого для формирования всего одного сосудистого анастомоза, тем самым, значительно понизив повреждающее влияние ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки сохраняет свое практическое значение и ряду современных реконструктивных операций на пищеводе за счет уникальной возможности его применения в условиях жесткого дефицита пластического материала.

2. При операции пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки в грудном отделе внутренняя грудная вена не может служить гарантированным и достаточным путем оттока крови от трансплантата.

3. Применение метода полярного разобщения артериальной и венозной сосудистой ножки свободного тонкокишечного трансплантата позволяет осуществить реконструкцию грудного отдела пищевода протяженностью не менее 20 см. При этом появляется возможность использовать сосуды, удаленные друг от друга на расстояние до 30 см, что позволяет создать оптимальную схему кровоснабжения пересаженного трансплантата без применения аутовенозных вставок и без травматичного препарирования крупных вен.

4. Применение трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой при подкожной пластике пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе позволяет рассчитывать на повышение жизнеспособности трансплантата за счет возможности выбора оптимхпьного пути оттока и сведения к минимуму времени его аноксии.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, получен приоритет на 5 изобретений новых методов операции на пишеводе. оформлено 10 рационализаторских предложений. Материалы диссертации доложены на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003).

Реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практик} работы клиники обшей хирургии Российской Военно-медицинской академии, используются в учебной деятельности кафедры общей хирургии и кафедры оперативной хирургии ВМедА.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 125 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работу иллюстрируют 8 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы содержит 102 источника, из которых 62 отечественных и 40 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа состоит из трех разделов, объединенных общей целью и задачами исследования: клинического, топографо-анатомического и экспериментального.

Изучение клинического материала проводилось с целью исследования актуальности и потребности в применении метода реконструкции пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки. Из 264 историй болезни пациентов, лечившихся по поводу заболеваний пищевода в период с 1989 по 2003 год, углубленному анализу подверглись результаты лечения 44 больных. Критерием отбора в изучаемую группу послужило наличие возможности применить у данного контингента больных в качестве альтернативы проведенному хирургическому лечению операцию пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки. По этиологии все заболевания разделены на 4 группы:, 1) возникшие в результате повреждения пищевода агрессивными веществами -61,4% (27 пациентов); 2) осложнения, возникшие после оперативного вмешательства на пищеводе - 29,6% (13 пациентов); 3) доброкачественные опухоли пищевода - 4,5% (2пациента); 4) злокачественные опухоли пищевода в сочетании с «порочным» желудком - 4,5% (2пациента).

Топографо-анатомическая часть работы, выполненная на 24 трупах взрослых людей, посвящена исследованию хирургической анатомии сосудов донорской и реципиентной зон применительно к операции пластики пищевода свободным реваскулярнзируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе. В донорской зоне изучены сосуды тощей и подвздошной кишки, а в реципиентной зоне -внутренние грудные сосуды.

Экспериментальная часть работы включала исследование жизнеспособности трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке и изучение воз-

можностей его применения при различных способах свободной эзофагопластики. Подбор экспериментальных животных, процедура опытов и выведение животных из эксперимента осушестажтись в соответствии с Приказом МЗ СССР Л» 775 от 12.02.77г «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм исследования животных». Жизнеспособность предложенной модели тонко кишечного трансплантата изучена двумя сериями- экспериментов на 15 взрослых беспородных собаках массой от 7 до 25 кг (табл. 1).

Таблица I

Распределение животных по сериям и срокам наблюдения_

Характер экспериментальных оперативных вмешательств Сроки наблюдения и количество животных Всего

1сут Зсут 7 сут 15сут [ЗОсут

I серия опытов: формирование трансплантата из тонкой кишки с разобщенной сосудистой ножкой 5 3 2 1 1 12

II серия опытов: пластика пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки 3 3

Итого: 8 3 2 1 1 15

В первой серии опытов на 12 животных производилось моделирование кровоснабжения сегмента тонкой кишки по методу полярно разобщенной сосудистой ножки с целью доказательства её жизнеспособности на различных сроках наблюдения (от одних суток до месяца). Во второй серии опытов па трех животных оценивали возможность применения сегмента тонкой кишки с разобщенной сосудистой ножкой для замещения участка пищевода.

Основные методы рентгенологических экспериментальных исследований, их количество и объем отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Методы рентгенологических экспериментальных исследований._

Методы исследования Сроки и количество проведенных исследований Всего

1 СУТ 3 с\т 7 сут 15 сут 3(1 сут

Прижизненная артериография 3 2 1 1 1 8

Посмертная артериография 6 •у 1 9

Посмертная флебография 5 1 . ...... 1 1 8

У одного животного с наибольшим сроком наблюдения (30 сут) было проведено детальное гистологическое исследование тонкокишечного трансплантата, а также прилежащих к нему приводящего и отводящего участков кишки.

Во время микрохирургического этапа операций применялась усовершенствованная модель апроксимаюра. Отличие предлагаемого нами инструмента заключается в том. что регулировка расстояния осуществляется не перемещением клипсы по штанге, а плавным вращением колесика (диаметр 1 см) на винтовой резьбе закрепленного между браншами маленького пинцета (5 см). К обоим концам пинцета фиксируются сосудистые зажимы типа «бульдог» (рис. 1). Подобная конструкция обеспечивает надежную фиксацию концов сшиваемых сосудов в сочетании с возможностью плавной регулировки расстояния между ними.

I

Рис.1. Предложенная модель апроксиматора для микрососудистых операций.

Исследования с целью доказательства возможности реализации предложенных реконструктивных операций на пищеводе выполнены на 20 фиксированных трупах. Осуществлено 40 различных экспериментально-анатомических оперативных вмешательств (табл. 3).

Таблица 3.

Виды экспериментально-анатомических операций

№ п/п. Наименование операций, смоделированных на трупах Количество операций

1 Формирование свободного тонкокишечного трансплантата на полярно-разобщенной сосудистой ножке 20

2 Предгрудннная реконструкции пищевода трансплантатом на полярно разобщенной сосудистой ножке 8

3 Пошаговая предгрудинная реконструкция сегмента грудного отдела пищевода трансплантатом на полярно разобщенной сосудистой ножке 7

4 Сегментарная внутриплевральная пластика пищевода в грудном отделе с применением тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке 5

ВСЕГО: 40

Результаты исследования

Исходя из задач клинической части исследования, в отобранной группе больных произведен анализ соответствия показаниям к операции пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки, оценены применяемые альтернативные методы лечения и их результаты.

Среди заболеваний включенных в исследуемую группу преобладают доброкачественные стриктуры пищевода, которые имели место у 42 пациентов (95,5% случаев). Основными причинами их возникновения являются ожог пищевода (61,4%) и послеоперационная рубиовая деформация зоны наложения анастомоза, возникшая у 13 пациентов (29,6%). Основным методом лечения при доброкачественной рубцовой стриктуре пищевода следует признать бужирова-ние. У 34 больных (81%) его применение привело к восстановлению проходимости пищевода. В 14.7% случаев (у 5 человек) бужирование дополняли баллонной гидродилятацней, а в 11,8% (у 4 человек) пришлось прибегнуть к эндоскопическому рассечению стриктуры.

Доброкачественная стриктура пищевода не поддающаяся лечению бужиро-ванием встретилась в 11.4% наших наблюдений (5 пациентов). В 4 случаях удалось применить метод эндоскопического рассечения стриктуры с последующим бужированием, а в одном - выполнена резекция стриктуры пищевода и произведено замещение дефекта кожной пластикой по Hacker.

Необходимость эзофагопластики при поврежденном желудке возникла у четырех больных (9%). У трех пациентов большая кривизна желудка была деформирована ранее грубо наложенной гастростомой, и у одного пациента в анамнезе выполнена резекция 1/2 желудка по Бильрот-2 с гастростомой по Кадеру. В первых трех случаях, после выполнения этапа субтотальной резекции пищевода абдомино-цервикальным доступом удалось сформировать трансплантат из желудка по Denk-Turncr-Mes. В такой ситуации дефект передней стенки большой кривизны желудка был компенсирован большим вовлечением в трансплантат его задней стенки. Несмотря на некоторую перекрученность. трансплантат получился достаточной длины, и все операции завершились благополучно. В одном случае сформировать пищевод из оставшейся части желудка не представлялось возможным. В этой ситуации в качестве пластического материала была использована тонкая кишка на сосудистой ножке с дополнительной реваскуляри-зацией через микрососудисты с анастомозы к внутренним грудным сосудам.

Таким образом, было установлено, что преимущественно все описанные в литературе показания к операции пластики пищевода свободным реваскуляризи-руемым сегментом тонкой кишки могли быть применены в исследуемой группе больных. Тем не менее, накопленный клинический материал (44 пациента) показал, что на начальных этапах лечения для восстановления проходимости или целостности пищевода этот метод пластики не использовался. Прежде всего, это обусловлено наличием широкого выбора альтернативных, менее сложных и менее рискованных методик. Причем консервативные методы в этом ряду занимают ведущее место (77,3%). Исходя из полученных результатов, можно прийти к заключению, что основным показанием к применению метода пластики пищевода

свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки можно считать неоднократные реконструктивные операции, приведшие к истощению пластическою материала.

Для изучения причин, побудивших многих хир\ргов искать альтернативные источники кровоснабжения свободною тонкокишечного трансплантата в грудном отделе, исследование было начато с изучения хирургической анатомии внутренних грудных сосудов - как наиболее очевидного источника кровоснабжения трансплантата в реиипиентной зоне. Мы акцентировали внимание на особенностях анатомии, скелето- и синтопии внутренней грудной артерии и вены на протяжении первых пяти ребер, т.к. именно этот участок сосудов представляет наибольший практический интерес.

Установлено, что во всех случаях наблюдений правая и левая внутренняя грудная артерия отходили в виде магистральных стволов от подключичных артерий. Диаметр внутренней грудной артерии уменьшался в дистальном направлении: от 2,1-2,3 мм в первом межреберье до 1,4-1,7 мм в пятом межреберье (табл. 4).

Таблица 4.

Различия в диаметре внутренних грудных артерий

в зависимости от уровня измерения (п=24)_

Правая Левая

Уровень внутренняя грудная артерия внутренняя грудная артерия

измерения шах. тт. М±т шах. гп1п. М±ш

мм мм мм мм мм мм

1 межреберье 2,6 1,9 2,33 ±0,42 2,4 1.7 2,16 ± 0.58

V межреберье и 2,0 1,69*0,17 1.7 1,2 1,4310,26

На протяжении первых пяти межреберий от внутренней грудной артерии отходит 5-7 сосудистых веточек к рёбрам, перикарду, диафрагме, грудине, причём большая часть из них (4-6) отходит на протяжении первых трёх рёбер. Расстояние между внутренней грудной артерией и краем грудины варьирует от непосредственной близости до 25 мм. От первого до пятого межреберья расстояние между внутренней грудной артерией и краем грудины прогрессивно увеличивается в среднем от мм до мм без особенностей на разных сторонах. Результаты наших исследований внутренней грудной артерии принципиально не отличаются от данных, опубликованных в литературе, и позволяют сформулировать вывод: внутренняя грудная артерия является анатомически стабильным сосудом и по своим характеристикам (диаметру, расположению) может быть использована для реваскуляризашш тонкокишечного трансплантата на уровне от II до V межреберья независимо от особенностей ее топографии;

Вместе с внутренней грудной артерией в составе сосудистого пучка проходит внутренняя грудная вена. Из 24 случаев магистральная форма вен встретилась только 9 раз (37.5%). причем чаше (в 6 ш °) такое строение наблюдалось справа.

Диаметр вены незначительно увеличивался в краниальном направлении - от 0.50,7 мм до 0.7-1.2 мм. при этом диаметр правой вены был всегда несколько большим, чем левой (табл. 5).

Таблица 5

Различия в диаметре внутренних грудных вен

в зависимости от уровня измерения (п=9)_

Уровень измерения Правая внутренняя грудная вена Левая внутренняя грудная вена

шах. мм тт. мм (М±ш) мм шах. мм пип. мм М±ш мм

1 межреиерье 1.4 0.6 1.24 ±0,16 0.9 0.5 0,7 ± 0. 09

V межреберье 0,8 0.4 0,7 ±0.12 0,6 0,4 0,5 ± 0,06

В остальных 15 наблюдениях (63%) внутренняя грудная вена была представлена двумя стволами, располагавшимися по краям или медиальнее внутренней грудной артерии. Уровень слияния двойных внутренних грудных вен соответствовал обычно уровню третьего ребра (79,1%). Диаметр парных внутренних грудных вен колебался от 0,2 до 0,5 мм.

При анализе полученных данных установлены значимые факты, прямо влияющие на возможность выполнения операции пластики пищевода свободным реваскуляризированным сегментом тонкой кишки в грудном отделе: I) внутренняя грудная вена имела магистральный характер строения, пригодный для формирования сосудистого анастомоза, только в 37,5% случаев; 2) магистральная форма внутренней грудной вены чаще встречалась справа (66,7%); 3) диаметр правой внутренней грудной вены в большинстве случаев превышал, хоть и незначительно, диаметр левой внутренней грудной вены; 4) при рассыпном характере внутренней грудной вены уровень слияния ветвей в единую магистраль находился чаще всего на уровне третьего ребра (79,1%); 5) диаметр внутренней грудной вены даже при магистральном типе всегда был меньше диаметра внутренней грудной артерии.

На основании полученных результатов мы попытались разработать рекомендации, позволяющие на наш взгляд усовершенствовать метод использования внутренних грудных сосудов для реваскуляризацни тонкокишечного трансплантата, а именно: 1) внутреннюю грудную вену целесообразнее использовать на уровне третьего ребра и выше, т.е. выше уровня наиболее вероятного слияния ее ветвей; 2) по возможности следует использовать правую внутреннюю грудную вену, т.к. её диаметр закономерно больше и вероятность магистрального варианта строения выше; 3) целесообразно использовать метод лигирования сосудистых ветвей внутренней грудной артерии и вены для создания анатомических условий и магистрализации кровотока (приоритет на изобретение №2002133289(035113) от 09.12.2002г.); 4) тонкокишечный трансплантат выделять не на одной, а на двух

сосудистых ножкач, чтоб иметь возможность организовать дополнительный путь венозного оттока от трансплантата.

Несмотря на то, что эти рекомендации должны положительно сказаться на кровообращении в трансплантате, вероятнее всего они будут не в состоянии полностью компенсировать риск ишемии при изолированном применении внутренних грудных сосудов в реиипиентной зоне. Это положение подтверждается фактами, полученными при целенаправленном исследовании тонкокишечных сосудов применительно к операции пластики пишевода свободным сегментом тонкой кишки. В наших наблюдениях при любом типе ветвления тонкокишечных сосудов случаев разобщения краевой аркады отмечено не было/и соответственно, всегда можно было выделить краевые артерию и вену (т.н. «пар&гпельные сосуды») на всём протяжении тонкой кишки. При подсчёте числа тонкокишечных артерий и вен отмечалось их выраженное несоответствие, как в количественном соотношении, так и в территориальном распределении. Во всех препаратах отмечалось преобладание количества артериальных сосудов над венозными. Так, число тонко кишечных артерии колебалось от 13 до 26 (в среднем 20,79±|,82), а вен - от 7 до 19 (в среднем 16,58±2.06). Особенно резко это несоответствие было выражено в начальном отделе тонкой кишки, где на 3-4 вены приходится 5-7 артерий.

Диаметр выделенных артерий тошей кишки на уровне отхождения от верхней брыжеечной артерии колебался от 1,7 мм до 6,2 мм (в среднем 3.81±0,48 мм), а диаметр артерий подвздошной кишки - от 1,0 до 3,9 мм (в среднем 2,43±0,35 мм). При измерении диаметра тонкокишечных вен у места впадения в верхнюю брыжеечную вену установлено, что на уровне тошей кишки он составляет от 5,2 мм до 123 мм (в среднем 7,8±0.51 мм), а на уровне подвздошной кишки - от 3,5 мм до 5,4 мм (в среднем - мм) (таблица 6).

Таблица 6.

Различия в диаметре тонкокишечных сосудов (п=24)_

АРТЕРИИ ВЕНЫ

Отделы Мах. Мш. М±ш Мах. Мш. М±ш

тонкой кишки мм мм мм мм мм мм

Тошая кишка 6,5 1,4 3.81 10,48 12,3 5,2 7,8 ± 0,51

Подвздошная кишка 3,7 0,9 2.43 ± 035 5,4 3.5 3,96 ± 033

Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее крупные по диаметру сосуды (И, III, IV, V. VI кишечные артерии и I, II, III, кишечные вены) приходятся на начальный отдел тощей кишки. При этом тонкокишечные вены по калибру всегда были больше одноименных артерий, расположенных рядом. Измерение длины тонкокишечных сосудов показало, что они имеют минимальные размеры в самом начале тошей кишки и в терминальном отделе подвздошной (1 -2 см). На остальном протяжении тощей и подвздошной кишки длина тонкокишечных

сосудов составляла 14.7±2,21см и 11,6±3,17см соответственно (табл. 7). Отмечается устойчивое преобладание длины тошекишечных сосудов над длиной сосудов подвздошной кишки.

Таблица 7.

Различия в длине тонкокишечных артерий н вен на различных \ровнях _(от краевой аркады до верхнебрыжеечных сосудов)_

Отдел тонкой кишки Мах. Min. Mim

см см см

Тошая кишка 183 3.8 14.7 ± 2.21

Подвздошная кишка 15.4 04 11,6 ±3,17

Таким образом, было установлено, что наибольший диаметр артерий и вен. а также максимально возможная длина сосудистой ножки потенциального тонкокишечного трансплантата приходится на начальный отдел тонкой кишки, питаемый И - VI тонкокишечными артериями и дренируемый первыми тремя кишечными венами. Следовательно, для формирования свободного трансплантата рациональнее всего применять именно этот отдел тонкой кишки. Однако по результатам анатомических исследований установлено, что при формировании артерио-венозной ножки потенциального трансплантата в этой области, диаметр вены, обеспечивающей отток крови, всегда будет превышать диаметр приносящей артерии. Только сохранение этого соотношения при реваскуляризацни позволит избежать проблем, связанных с венозной недостаточностью в трансплантате после перемещения сю в реишшеитпую зону. Учитывая же тот факт, что лаже при магистральном характере внутренней грудной вены ее диаметр всегда меньше диаметра внутренней грудной артерии, следует признать, что при пластике пищевода в грудном отделе свободным рсваскуляризируемым сегментом тонкой кишки использование внутренней грудной вены в качестве единственного пути оттока крови от трансплантата будет сопряжено с повышенным риском развития острой венозной недостаточности.

При расслютрении альтернативных путей оттока крови от трансплантата ближайшим оптимальным вариантом можно считать систему яремных вен на шее. Используя методику наложения анастомоза «конец в бок» вены трансплантата с внутренней ярёмной веной, имеется возможность наложить необходимый по диаметру анастомоз. Существующий подсасывающий эффект, обусловленный минимальным или отрицательным давлением в ярёмной вене, создаст наилучшие условия для оттока крови из трансплантата (Бохуа U.K.. Мардалейшвилн К.М.,1989; Исааков Ю.Ф. с соавт.,1995; Вавилов В.Н. Ушаков B.C., 1997; Раз\-мовский АЛО. с соавт., 1997). Однако такое решение создает проблему одномоментного подключения трансплантата к удаленным друг от друга на расстояние более 20см внутренней гр\дной артерии и внутренней яремной вене.

В основу разрабатываемого метода решения обозначенной проблемы положены особенности кровоснабжения тонкой кишки, позволяющие при помощи

распределения крови по системе аркад обеспечивать полноиенную перфузию крови в кишке после одномоментной перевязки до пяти тонкокишечных артерий и вен. Это дает возможность применить в качестве трансплантата сегмент тошей кишки с двумя парами сосудов, используя в первой паре только вену, а во второй паре - только артерию (рис.2).

Рис. 2. Схема формирования тонкокишечного трансплантата с полярно разобщенной сосудистой ножкой:

1а - пересекаемая тонкокишечная вена; 2а - сохраняемая тонкокишечная артерия; 16 - сохраняемая тонкокишечная вена; 26 - пересекаемая тонкокишечная артерия; 3 - аркадные артерии и вены.

Кровоснабжение сегмента кишки после мобилизации по приведенной схеме будет коллатеральным венозным в одной половине трансплантата и коллатеральным артериальным в другой его половине. Рассечение брыжейки между образованными артериальной и венозной сосудистыми ножками позволит разнести сосуды на значительное расстояние. Величина разобщения концов артерии и вены сосудистой ножки в таком трансплантате напрямую зависит от длины брыжейки, а точнее - от расстояния между верхнебрыжеечными сосудами и краевой артериальной и венозной аркадой. Длина брыжейки тонкой кишки максимальна в её начальном отделе, и расстояние между верхнебрыжеечнымн сосудами и краевыми сосудистыми аркадами составляет здесь, по нашим данным, в среднем 14,7 ± 2,21 см. Если рассечь брыжейку между двумя сосудистыми ножками до краевой аркады, то концы сосудов обеих ножек можно будет разнести на расстояние не менее 30 см. Длина тонкокишечного трансплантата по брыжеечному краю при таком варианте мобилизации составит не менее 20 см.

Безусловно, что формирование трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке может быть осуществлено только при отсутствии разобщения

аркадных магистралей между используемыми кишечными сосудами, которое по данным литературы случается приблизительно в 10% случаев на уровне первых двух-четырех тошекишечных артерий и вен. В нашем материале (24 наблюдения) вариант разобщенного строения сосудов не встретился ни разу.

Техническая возможность формирования тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке исследована на 20 трупах. Эти исследования полностью подтвердили реальность применения предлагаемой модели и продемонстрировали полное отсутствие технических, или анатомических препятствий для ее клинического использования.

Известно, что для обеспечения нормального кровообращения в любом свободном трансплантате в большинстве случаев совокупный диаметр вен должен превышать диаметр приносящих артерии. Чаще всего это достигается путем формирования как минимум двух венозных путем оттока при одном приносящем сосуде. Возможность существования тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке обусловлена в большей мере выявленной особенностью сосудов начального отдела тощей кишки, которая заключается в том, что диаметр тонкокишечных вен на этом участке всегда превышает диаметр тонкокишечных артерий. Именно эта особенность позволяет создавать адекватное кровоснабжение пересаженного трансплантата при условии подключения его венозной ножки к яремной вене.

По результатам комплексного экспериментального исследования на животных (15 острых и хронических опытов) мы пришли к заключению, что тонкокишечный трансплантат с кровоснабжением на полярно разобщенной сосудистой жизнеспособен и может быть рекомендован к применению при свободной пластики пищевода. Вместе с тем было установлено, что избыточная длина трансплантата (использование более двух пар сосудов) приводит к нарушению в нем кровообращения по типу венозной недостаточности.

Таким образом, при использовании метода полярного разобщения сосудистой ножки при свободной пгастнкс пищевода для организации его кровообращения хирург может рассчитывать на сосуды, удалённые друг от друга в среднем на 30 см без применения дополнительных аутовенозных вставок и без увеличения количества сосудистых анастомозов (приоритет на изобретение №2003109023 от 31.03.2003г).

Для применения тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке разработано три вида операций. В первом случае предпринята попытка подкожной реконструкции пищевода в грудном отделе для соединения эзофаго- и еюно(гастро)стомы (приоритет на изобретение №2003109025 от 31.03.2003 г). Во втором варианте предложен метод щадящей свободной сегментарной внутриплевральной пластики при коротких по протяженности доброкачественных поражениях пищевода (приоритет на изобретение № 2003109026 от 31.03.2003 г). Третий вариант используется для организации кровоснабжения в модифицированном тонкокишечном трансплантате по Ру-Герцену-Юдину.

На основе метода полярного разобщения сосудистой ножки для сокращения времени полной аноксин при реконструкции грудного отдела пищевода применен способ пошагового перемещения тонкокишечного трансплантата (рис.3).

Рис. 3. Схема пошагового переноса трансплантата.

а) Первый этап - при сохраненной проксимальной артериовенозной ножке трансплантат ротирован на 180° для наложения микрососудистого анастомоза между артерией его дистальной сосудистой ножки и внутренней грудной артерией:

1 - свободный тонкокишечный трансплантат; 2 - внутренняя грудная артерия; 3 - артериальная ножка трансплантата; 4 - артерия и вена проксимальной сосудистой ножки.

б) Второй этап - трансплантат перенесен в рецнпиентную зону, накладывается микрососудистый анастомоз «конец в бок» между веной трансплантата и внутренней яремной веной слева:

1 - свободный тонкокишечный трансплантат; 2 - внутренняя грудная артерия; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - артериальная ножка трансплантата; 5 - венозная ножка трансплантата.

Суть его заключается в том, что трансплантат отсекается от сосудистой ножки и перемещается в реципиентную зону не одномоментно, а в два этапа. На первом этапе, после выделения и подготовки тонкокишечного трансплантата на двух сосудистых ножках, дистальная ножка пересекается и переносится в реци-пнентную зону для наложения мнкрососудистого анастомоза между артерией

трансплантата и внутренней грудной артерией (рис.За). На весь период наложения мик-рососудистого шва кровообращение в трансплантате будет осуществляться по артерии и вене проксимальной сосудистой ножки. После создания артериального анастомоза, вторым этапом, производится пересечение проксимальной сосудистой ножки (с полным лигированием артерии). Трансплантат перемешается в реципиентную зону и формируется микрососудистый анастомоз «конец в бок» между веной трансплантата и внутренней яремной веной слева (рис.Зб).

Сохранение кровотока в трансплантате в период наложения артериального анастомоза позволяет вычесть это время из общего времени ишемии трансплантата. Благодаря такой методике операции, время аноксии тоикокишечного трансплантата будет соответствовать времени, затраченному на один микрососудистый анастомоз между венами (15-20 мин). По сравнению с используемой типичной методикой пересадки свободного сегмента тонкой кишки время полной ишемии трансплантата уменьшается как минимум вдвое (приоритет на изобретение № 2002119105/14/020013 от 15.07.2002). Все предложенные операции отработаны на трупах людей. Осуществлено более 80 различных оперативных вмешательств. Во всех случаях эти операции оказались технически выполнимыми, анатомических причин, препятствующих их завершению, не выявлено.

Таким образом, предлагаемая методика формирования свободного тонкокишечного трансплантата позволяет реконструировать участок пищевода свободным реваскулярнзируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе длиной не менее 20 см без применения аутовенозных вставок и без травматичного препарирования крупных вен. При этом количество сосудистых анастомозов минимально (1 артериальный и 1 венозный), что значительно сокращает время операции и повышает её надёжность. При пошаговой пересадке тонкокишечного трансплантата время тотальной ишемии трансплантата не превышает времени, требующегося на формирование одного микрососудистого ангстомоза.

В представленной работе мы рассмотрели лишь определенные аспекты метода пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки с целью дальнейшей эволюции этого перспективного, на наш взгляд, направления эзофагопластики. Предпосылками к выполнению этого исследования послужили достижения современной микрососудистой и пластической хирургии, позволяющие значительно приблизить к практике ранее недоступные широкому кругу хирургов реконструктивные операции. Хочется надеяться, что предложенные нами технологии формирования свободного тонкокишечного трансплантата на разобщенной сосудистой ножке и основанные на его применении способы уменьшения аноксии, позитивно скажутся на выживаемости трансплантата, повысят надежность операции в целом, сыграют положительную роль в популяризации этого метода и расширят показания к его применению.

ВЫВОДЫ

1. Метод пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки сохраняет свое практическое значение в ряду современных методов реконструктивных операций на пишеводе за счет уникальной возможности применения его в условиях жесткого дефицита пластического материала.

2. Для операции пластики пишевода свободным сегментом тонкой кишки наиболее целесообразно использовать в качестве трансплантата начальный отдел тонкой кишки, питаемый II - VI кишечными артериями и дренируемый первыми тремя кишечными венами. При формировании свободного тонкокишечного трансплантата диаметр вены сосудистой ножки, обеспечивающей отток крови от любого сегмента тошей кишки, чаще всего превышает диаметр приносящей артерии. Сохранение этого соотношения при организации кровообращения трансплантата в реципиентной зоне является, важнейшей составляющей в обеспечении его жизнеспособности.

3. Внутренняя грудная артерия, как основная артерия реципиентной зоны при сегментарной реконструкции грудного отдела пищевода, является анатомически стабильным» сосудом и может быть использована для реваскуляризации свободного тонкокишечного трансплантата на протяжении от II до V межреберья, независимо от индивидуальных особенностей ее топографии. Внутренняя грудная вена, напротив, по своим анатомическим характеристикам даже в магистральном варианте, вероятнее всего, будет не в состоянии обеспечить адекватный отток крови от тонкокишечного трансплантата из-за выраженного несоответствия вене трансплантата и может быть использована только как вспомогательный сосуд.

4. Применение метода полярного разобщения артериальной и венозной составляющей сосудистой ножки свободного тонкокишечного трансплантата позволяет осуществить реконструкцию грудного отдела пищевода протяженностью не менее 20 см. При этом появляется шанс использовать сосуды, удаленные друг от друга на расстояние до 30 см, что дает возможность создать оптимальную схему кровоснабжения пересаженного трансплантата без применения аутовеноз-ных вставок и без травматичного препарирования крупных вен.

5. Существует возможность применения пошаговой пересадки свободного тонкокишечного трансплантата с разобщенной сосудистой ножкой, что позволяет уменьшить время его тотальной ишемии в пределах срока, необходимого для формирования всего одного микрососудистого анастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным показанием к применению метода пластики пищевода свободным реваскуляризнруемым сегментом тонкой кишки можно считать неоднократные реконструктивные операции, приведшие к истощению пластического материала.

2. При возникновении осложнений после реконструктивных операций на пишеводе, в первую очередь, следует применять консервативные методы лечения

- бужирование, рассечение стриктуры, баллонную дилатацию. Если возникает необходимость замещения дефекта пищевода после иссечения стриктуры, то возможно успешное применение местной кожной пластики.

3. Наличие грубо наложенной гастростомы не является абсолютным противопоказанием использования желудка для эзофагопластики. Дефект большой кривизны желудка при выполнении операции по Denk-TUrner-Mes следует стремиться компенсировать за счет его задней стенки.

4. При первичных реконструкциях пищевода трансплантатом, сформированным из тонкой кишки, во избежание осложнений целесообразно применять метод • дополнительной реваскуляризации орального отрезка трансплантата в реципиентной зоне при помощи микрососудистых анастомозов.

5. Для формирования свободного тонкокишечного трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке анатомически обоснованно выделение начального отдела тонкой кишки, питаемого П-М кишечными артериями и дренируемого первыми тремя кишечными венами, при условии сохранения непрерывности аркадных сосудов.

6. При организации кровообращения перемещенного свободного тонкокишечного трансплантата в реципиентной зоне следует стремиться к преобладанию диаметра пути венозного оттока над диаметром приносящей артерии.

7. Для реваскуляризации свободного сегмента тонкой кишки в грудном отделе наиболее целесообразно использовать внутреннюю грудную артерию и систему яремных вен.

8. Внутреннюю грудную вену нежелательно использовать в качестве единственного пути оттока крови от свободного тонкокишечного трансплантата. При ее вынужденном применении необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- внутреннюю грудную вену целесообразнее использовать на уровне третьего ребра и выше, т.е. выше уровня наиболее вероятного слияния ее ветвей в единый ствол;

- по возможности следует применять правую внутреннюю грудную вену, т.к. её диаметр закономерно больше, чем левой и вероятность магистрального варианта строения выше;

- имеет смысл употребить метод лигирования сосудистых ветвей внутренней грудной артерии и вены для создания анатомических условий магистрализа-ции кровотока;

- тонкокишечный трансплантат выделять не на одной, а на двух сосудистых ножках, что позволит создать дополнительный венозный отток в систему яремных вен через вену второй (проксимальной) сосудистой ножки.

9. Во время операции реконструкции грудного отдела пищевода свободным сегментом тонкой кишки при необходимости расширения диапазона применимых в реципиентной зоне сосудов возможно использование метода формирования трансплантата на полярно разобщенной сосудистой ножке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы пластики пишевода сегментом тошей кишки с реваскуля-ризацией микрососудистым анастомозом // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербчрга: Сборник работ. - СПб, 2002. - С.85-86. (соавтор: П.Н.Зубарев).

2. Применение микрососудистой хирургии как путь улучшения результатов операций на пищеводе // Сборник трудов юбилейной конференции посвященной 160-летию Александровской больницы. - СПб, 2002. - С.34-35. (соавтор: П.Н.Зубарев).

3. Пластика пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки // Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). Материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМН. з.д.н. РФ, почётного профессора Кирпатовского И.Д. - Москва, 2002. - С.69-71. (соавторы: П.Н.Зубарев, Н.Ф.Фомин).

4. Выбор донорских сосудов для пластики пишевода свободным реваску-ляризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе // Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ярославль, 2002. - С. 176.

5. Экспериментальная разработка варианта пластики пищевода свободным сегментом тонкой кишки // Материалы (тезисы докладов) 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002». -СПб, 2002.-С. 133.

6. Особенности эзофагопластики и тактика лечения патологии пищевода при нетрансплантабельном желудке // Актуальные вопросы хирургии пищевода. Сборник работ и тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2002. - С.53-56. (соавтор: П.Н.Зубарев)..

7. Разработка нового варианта пластики грудного отдела пищевода // Актуальные вопросы хирургии пищевода. Сборник работ и тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2002. - С.57-61. (соавторы: П.Н.Зубарев, Н.Ф.Фомин).

8. Разработка новых методов пластики пишевода свободным реваскуля-ризируемым сегментом тонкой кишки в грудном отделе // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии. Сборник тезисов IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 110-летию со дня рождения П.А.Куприянова. - СПб, 2003. - С.39.

9. Метод внутриплевральной пластики пищевода свободным реваскуля-ризируемым сегментом тонкой кишки // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. Сборник тезисов VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию С.Петербурга и 205-летию ВМедА. - СПб, 2003. - С.120.

10. Способ регулирования кровообращения в тонкокишечном трансплантате при свободной пластике грудного отдела пишевода // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб, 2003. - С.72.

И. Способ разобщения сосудистой ножки при операциях пластики пише-вода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб, 2003. - С.73.

12. Способ пошаговой пересадки трансплантата при операциях пластики пищевода свободным реваскуляризируемым сегментом тонкой кишки // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб, 2003. - С.73.

13. Топографо-анатомические аспекты применения * внутренних грудных сосудов для реваскуляризации тонкокишечного трансплантата при свободной пластике пищевода // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. Материалы 3-й Всероссийской конференции с международным участием. - СПб, 2003. - С242-246. (соавтор: Н.Ф.Фомин).

Подписано в печатьЛ0Л4е Ч Формат 60x84 '/14.

Объем У 'А пл._Тираж 4со экз._Заказ № 371

Типография ВМедА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Ш -6 5 0 t