Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты обострения хронического сальпингоофорита при функциональных и структурных изменениях толстой кишки
На правах рукописи
КОРЖОВЛ Елена Владимировна
ВАРИАНТЫ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ
14.01.01 - акушерство и гинекология 14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
I о Ш 2011
ВОЛГОГРАД - 2011
004619631
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Хрипунова Галина Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Вдовнн Сергей Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович.
Ведущая организация: Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федеральною агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «__»__2011 г. в_часов на заседании
диссертационного совета Д 208.008.05 совета ири ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Автореферат разослан «__»____2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор М.С.Селихова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Хронический сальпингоофорит (ХСО) занимает ведущее место в структуре гинекологической патологии и является серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества. Заболевание негативно влияет на репродуктивную функцию женщин, в ряде случаев отсутствует значимый эффект от лечения (Кисина В.И., Забиров К.И., 2005; Barrett S., Taylor С., 2005; Haggerty C.L., Ness R.B., 2008). ХСО у 24-30% женщин является причиной хронической тазовой боли, у 1-5% пациенток возникает эктопическая беременность, от 10 до 40% - страдают бесплодием (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Mardh P.A., 2004; Ross J., 2005). Наличие стойкого абдоинального болевого синдрома приводит к расстройствам психического и физического здоровья женщин, дезадаптации в браке, росту числа разводов, является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности (Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008).
В этиопатогенезе ХСО, наряду с инфекционными факторами, существенное значение имеет состояние сопряженных органов и, в первую очередь, толстой кишки, которое во многом способствует хронизации и рецидивированию патологического процесса в придатках матки, накладывает отпечаток на течение болезни, в ряде случаев маскирует основной патологический процесс (Савельева Г.М., 2006). Изменениям кишечника при хроническом сальпингоофорите способствуют микроциркуляторные расстройства, нарушения иммунологического гомеостаза, гормональной регуляции моторики ЖКТ, кишечный дисбиоз (Кисина В.И., 1998; Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008; Lea R. et al., 2004). Колоректальные нарушения, в свою очередь, усугубляют и поддерживают воспалительные изменения в придатках матки.
Анализу функций кишечника при воспалительных заболеваниях репродуктивной системы посвящены единичные исследования (Эфендиева М.Т. и соавт., 2007, 2008); остаются неизученными структурные нарушения кишечника с анализом состояния его диффузной эндокринной системы (ДЭС) при различных вариантах течения обострения ХСО.
Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуломодуляторов, физиотерапевтических методов лечения, сальпингоофорит в современных условиях нередко приобретает затяжное рецидивирующее течение. Механизмы хронизации процесса и факторы, обусловливающие характер течения заболевания, до конца не изучены. Многие из предложенных схем лечения назначаются без учета характера и выраженности патологических изменений сопряженных органов. Даже при обязательном использовании препаратов, восстанавливающих биоценоз кишечника после антибиотикотерапии аднексита, около 60-70 % всех пролеченных больных имеют различные симптомы кишечной дисфункции, становясь пациентами гастроэнтерологов. Выбор современных средств лечения при обострении ХСО являются актуальными для практической медицины. В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат «Бактистатин» -
синбиотик, обладающий ripe-, пробиотичсскими и энтеросорбционными свойствами. Однако его эффективность в комплексном лечении хронического сальпингоофорита не изучена.
Вышеизложенное определило необходимость совершенствования диагностики и оптимизации терапии обострения хронического сальпингоофорита с учетом структурных и функциональных изменений толстой кишки.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику обострений хронического сальпингоофорита в сочетании со структурными и функциональными изменениями толстой кишки.
Задачи исследования
1. Выявить современные клинические особенности обострения ХСО в сопоставлении с состоянием толстой кишки.
2. Изучить структурные и функциональные особенности толстой кишки при различных вариантах обострения ХСО.
3. Оценить взаимосвязь между микробиоценозами половых органов и кишечника у пациенток с различными вариантами обострения ХСО.
4. Определить психоэмоциональный статус пациенток в зависимости от характера обострения ХСО.
5. Обосновать новый дифференцированный комплекс лечения обострения ХСО в сочетании с патологией толстой кишки с применением бактистагина и изучить его эффективность.
6. Разработать методические рекомендации по лечению пациенток с ХСО в сочетании с синдромом раздраженного кишечника или хроническим неязвенным колитом.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены особенности клиники обострений ХСО у женщин с дисфункцией толстой кишки. Впервые установлены морфологические и микробиологические характеристики состояния толстого кишечника при обострении ХСО; определена связь клинических особенностей обострения хронического сальпингоофорита с выраженностью кишечной патологии и нарушением кишечного микробиоценоза; определено клиническое значение изменений количественной плотности тучных и эндокринных клеток толстой кишки для проявлений обострения воспаления придатков матки. Уточнены психологические особенности личности иациенток с различным течением обострения ХСО. Впервые определена эффективность бактистатина в комплексном лечении пациенток с обострением ХСО.
Практическая значимость работы
Определено клиническое значение нарушений микробиоценоза, воспалительных изменений слизистой оболочки, количественной плотное™ тучных клеток и компонентов ДЭС толстой кишки для характера течения обострения хронического сальпингоофорита. Динамическая характеристика кишечного микробиоценоза, морфометрических характеристик тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид, может быть использована для оценки полноты ремиссии ХСО. В процессе лечения пациенток с ХСО необходимо учитывать результаты психологического обследования для проведения своевременной психокоррекции, с целью профилактики хронических тазовых болей, СРК как психонейросоциальных заболеваний.. Включение бактистатина в комплекс лечения обострения ХСО, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению его микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,1% пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хронический сальпингоофорит ассоциирован с кишечной дисфункцией, генсз которой связан с характером течения обострения заболевания: обострение с минимальными клиническими проявлениями сочетается у 75% пациенток с синдромом раздраженного кишечника; у 25% больных - с хроническим неязвенным колитом. Обострению хронического сальпингоофорита с выраженными клиническими проявлениями в 70,7% случаев сопутствует хронический неязвенный колит.
2. Характер обострения хронического сальпингоофорита тесно связан с воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, возникающими на фоне кишечного дисбактсриоза и измененной количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, вазоингестинальному пептиду и субстанции Р.
3. Препарат бактистатин в дозе по 2 капсулы 2 раза в день, назначенный на срок 21 день в комплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита на фоне кишечной дисфункции, достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние кишечника, повышает эффективность лечения воспаления придатков матки с достижением ремиссии заболевания в течение года у 91,1% пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологических отделений клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института; МУЗ «Городская клиническая больница №8» г. Саратова; гастроэнтерологических отделений клиники терапии Саратовского военно-медицинского института; МУЗ «Городская клиническая больница №5» г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии
педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГО У ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); 13-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2009); 11 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007); II международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург -Пробиотики-2009» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м, 12-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург - Гастро-2009, 2010» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); совместной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им.В.И. Разумовского; кафедры хирургии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского университета (октябрь, 2010). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, из них 115 отечественных и 118 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Собственные наблюдения охватывают период с 2006 по 2009 гг. Диссертационное исследование выполняли на базе гинекологического отделения клиники хирургии и гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовскою военно-медицинского института. Контингент обследованных включал в себя 110 пациенток с ХСО, которые в зависимости от выраженности клинических проявлений и характера течения обострения заболевания были разделены на две группы: 58 пациенток - с выраженными киническими проявлениями обострения ХСО (1 тип обострения), 52 пациентки с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО (II тип обострения). Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Возраст женщин - в пределах от 17 до 45 лет; средний возраст составил 32,4.5±0,88 года, возраст практически здоровых женщин - 31,30±1,60 года.
Критерии включения пациенток в исследование: наличие клинически и инструментально подтвержденного обострения ХСО; информированное
согласие пациентки на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.
Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; наличие неспецифического язвенного колита и болезни Крона, дивертикулеза кишечника; паразитарных инвазий ЖКТ; отказ больной от обследования.
Обследование пациенток с ХСО и практически здоровых проведено в соответствии с «Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 1999). Диагноз ХСО устанавливали на основании данных анамнеза, жалоб, клинического, инструментального и микробиологического обследований. При характеристике клинической картины анализировали синдром тазовой боли с использованием разработанной условной шкалы количественной оценки симптомов в баллах (05), симптомы интоксикации, лабораторные показатели крови. Всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование с использованием стационарных комплексов «LOG1Q-200 Pro» датчиками 5 и 7,5 мегагерц (грансвагинально и трансабдоминально).
Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии нативных и окрашенных мазков, культурального исследования вагинального отделяемого; изучение микрофлоры цервикального канала в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования; иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ); иммуноферментный анализ (ИФА) и генную диагностику - метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лабораторные исследования проводили в соответствии с действующей нормативной документацией, регламентирующей диагностику урогенитальных инфекций: приказы Минздрава России № 1570 (or 04.12.1986 г.), № 286 (ог 07.12.1993 г.), № 64 (от 21.02.2000 г.), приказы Минздравсоцразвития России: № 244 и № 245 (от 22.11.2004 г.), № 173 (от 28.02.2005 г.), МУ 1.3.1888-04 (от 01.03.2004 г.), МУК 4.2.1890-04 (от 04.03.2004 г.), методические рекомендации ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний кожи (утверждены Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и секцией № 14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4 июля 2000 г.). Основные лабораторные исследования с использованием культурального, иммуноферментного методов и ПЦР проведены на базе лаборатории микробиологии ООО «Саратовский лечебно-оздоровительный центр» (зав. лабораторией - канд.мед.наук. Г.П. Шведун).
Для культивирования микроорганизмов использовали питательные среды и диски с антибиотиками производства «HiMedia Laboratoris Pvt Ltd» (Индия), Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 мл материала (КОЕ/мл). Пробы, содержащие условно-патогенные микроорганизмы в количестве 1х104 КОЕ/мл и выше, рассматривали как положительные.
Для выявления Clamydia trachomatis использовали методы определения видоспецифичного антигена Clamydia trachomatis в соскобах из цервикального
канала, влагалища и уретры методом прямой иммунофлюоресцениии (ПИФ) с помощью набора «Хламоскрин» (ЗАО «Ниармедик Плюс» при НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва). Индикация специфических антител классов IgM и IgG проводилась методом иммуноферментного анализа на тест-системах ImmunoComb Orgenics (Израиль). Для диагностики Trichomonas vaginalis исследовали нативные препараты,выполняли бактериоскопию по Романовскому-Гимзе, культуральное выделение Trichomonas vaginalis на питательных средах производства НПО «Питательные среды» (Махачкала, Россия). Для диагностики хламидиоза, миконлазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса в урогенитальной системе использовали метод ПЦР. Исследования выполняли на амплификаторе ДНК «Терцик-МС-2» НПФ «ДНК-Технология» (г. Москва) с отечественными диагностическими наборами ООО «Литех».
Особенности личности и психоэмоциональный статус пациенток с ХСО определяли с помощью сокращенного многофакторного опросника (опросник СМОЛ); анализ результатов тестирования проводился лицензионной компьютерной психодиагностической программой «СМОЛ-Эксперт 6.7» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной под руководством проф. В.П. Зайцева и проф. Т.А. Айвазяна (лицензионное соглашение № 263 от 29.12.2005г.); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS); теста Сиилбергера-Ханина (анализ результатов тестирования проводился с помощью лицензионной компьютерной психодиагностической программы «Тест Спилбергера STA1» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной иод руководством проф. В.П. Зайцева и проф. Т.А. Айвазяна (лицензионное соглашение № 263 or 29.12.2005г.),
После верификации гинекологического диагноза пациенткам проводили дополнительные исследования, включающие копрограмму, колоноскопию, анализ микробиоценоза толстой кишки, морфологический анализ биоптатов сигмовидной кишки.
Для изучения частоты встречаемости симптомов кишечной дисфункции проведено анкетирование пациенток с ХСО с помощью разработанной нами анкеты.
Диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) базировалась на классификационных критериях, принятых Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в Риме, в 2006 году (Римский III Консенсус) (Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2007; Thompson W.G., 2006). Верификация хронического неязвенного колита основывалась на классических клинико-эндоскопических и морфологических критериях (Ногаллер A.M., 1992; Циммерман Я.С., 2009).
В работе испопьзованы методы диагностики дисбактериоза кишечника согласно Отраслевому Стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.1! .0004-2003, утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003).
Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии
Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующею отделом доктора медицинских наук профессора И.M. Кветного, за что диссертант выражает искреннюю признательность.
Материал для гистологического исследования забирали прицельно при колоноскопии из слизистой оболочки сигмовидной кишки. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином, для выявления тучных клеток - окраску толуидиновым синим после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Для оценки функциональной активности тучных клеток изучали оптическую плотность их экспрессии, которую вычисляли с использованием пакета программ «Морфология 5.0» по формуле: А=е1с, где A=-ln(I/I0), I - интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; 10 -интенсивность падающего светового потока; с - концентрация вещества, моль/л; 1 - толщина светопоглощающего слоя, см; £ - молярный коэффициент поглощения.
Для выявления общей популяции апудоцитов и клеток ДЭС, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид (ВИП), применяли иммуногистохимический метод; в качестве первичных антител использовали антитела к хромогранину A (Dako, Glostrup, Denmark, тигр 1:50); мелатонину (1:100, CIDtech Research Inc., Mississaug, Ontario, Canada), субстанции P (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:200) и ВИП (Dako, Дания, 1:100). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 10 полях зрения при увеличении х 400, цифровые данные пересчитывали на ) кв.мм слизистой оболочки толстой кишки с помощью пакета прикладных морфометрических программ «Морфология 5.0».
Все пациентки с обострением ХСО получали традиционное лечение, включавшее антибактериальные и протистоцидные препараты (фторхинолоны - офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в течение 10/ 14 дней, или азалиды -зитролид 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней, нигроимидазолы -метронидазол внутривенно 500 мг 2-3 раза в сутки, затем нерорально 500 мг 3 раза в сутки в течение 5/ 10 дней) в соответствии с выявленными возбудителями инфекций с учетом антибиотикограмм, иммуномодуляторы (циклоферон 12,5 %-ный раствор по 2 мл внутримышечно 1 раз в день на 3, 5, 7, 9, 11, 13, 17, 21-е дни лечения или виферон - Iii рсктально № 10), витаминотерапию; препараты, улучшающие микроциркуляцию, протеолитические ферменты, физиолечение. Контроль эрадикации инфекта проводили через 5-6 недель после окончания этиотропной терапии.
Пациенткам с выраженными клиническими проявлениями обострения ХСО этиологическое лечение начиналось с парентерального назначения противомикробных препаратов в течение 3-5 дней с последующим пероральным приемом. Лечение пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО начинали с повышения неспсцифической резистентности организма иммуномодуляторами и одновременного назначения физиопроцедур. Эгиотропную терапию проводили с третьего дня лечения.
При сопутствующем бактериальном вагинозе назначали интравагинально свечи «Гексикон» ежедневно в течение 7 дней или метронидазол-гель 0,75% 5 г интравагинально 1-2 раза в день в течение 5 дней; при неспецифических кольпитах - клиндамицин, вагинальный крем 2%-ный 5 г на ночь в течение 7 дней. С целью восстановления нормального биоценоза влагалища после окончания курса этиотропной терапии назначали лактобактерин по 5 доз 1 раз в день интравагинально в течение 7 дней.
После первоначального обследования пациентки с ХСО были разделены на группы. Группу А составили 20 пациенток с выраженными клиническими проявлениями и 25 - с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО, которые получали только стандартное лечение заболевания. В группу В вошли 20 пациенток с выраженными клиническими проявлениями и 25 - с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО, которые наряду со стандартной терапией сальпингоофорита получали Бактистатин® (Россия, ООО «Крафт») по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель. Бактистатин -комплекс природных, усиливающих действие друг друга компонентов. Соединяя в себе свойства энтсросорбента и иробиотика. препарат, обладает дезинтоксикационными свойствами. способствует восстановлению микрофлоры кишечника,что позволяет применять его для лечения и профилактики кишечной дисфункции во время антибактериальной терапии.
Группы больных А и В также получали регуляторы кишечной моторики наряду с диетотерапией: при диарее - лоперамид по 1-2 таб. 1 р/д под язык до стабилизации стула (I -3 дня); метеоспазмил по 1 кап. 2-3 р/д до 2 нед. Пациентки с минимальными проявлениями обострения ХСО, имеющие СРК с преобладанием болей, получали мебеверин - 0,2 2 р/д до 2 нед., с преобладанием запоров - мукофальк 1-2 ч/л на ночь до 2 нед. Об эффективности лечения судили по результатам микробиологических и морфологических тестов, проведенных через 2 месяца от начала лечения.
Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистических пакетов программ «Microsoft EXCEL» и «STATISTICA 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Приняв за «эталон» развернутую клиническую картину обострения хронического сальпингоофорита, мы использовали критерии манифестации ХСО в баллах (табл.1). По клиническим проявлениям и характеру течения обострения ХСО были сформированы две группы пациенток.
Для 58 пациенток с 1 типом обострения ХСО (выраженные клинические проявления) были характерны преобладание женщин молодого возраста (до 30 пет) с продолжительностью заболевания до 2 лет, значительная выраженность болевого и интоксикационного синдромов, типичная картина изменения придатков магки при бимануальном исследовании. Количество баллов - 6 и более.
Таблица !
Критерии манифестации обострения хронического сальпингоофорита
№ п/п Показатель Оценка в баллах
1. Интенсивные, постоянные боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом 1
2. Придатки увеличены, резко болезненные при пальпации или не контурируются из-за резкой болезненности , болезненные тракции за шейку (малые признаки) 1
3. Симптомы интоксикации (недомогание, слабость, головная боль, потливость, мышечные боли) 1
4. Повышение температуры до фебрильных цифр (> 37,5" С) 1
5 Повышение лейкоцитов в крови более 9 х Ю9/л I
6 Ускорение СОЭ более 15 мм/ч 1
7 Типичная картина ультразвукового исследования 1
8 По результатам обследования наличие микст-инфекции (три и более возбудителя) 1
9 При микроскопии мазка из эндоцервикса - лейкоцитоз, 1
10 Наличие перитонеальных симптомов 1
Вторую группу составили 52 пациентки со II типом обострения ХСО (минимальные клинические проявления). Для пациенток этой группы были типичными: возраст старше 30 лет, продолжительность течения хронического процесса более 2 лет, часто (30,8%) первично-хроническое течение заболевания с «кишечной» или «урологической» масками, меньшая частота и выраженность болевого и интоксикационного синдромов. Количество баллов - 3-5.
Паразитоценозы репродуктивного тракта у пациенток с I типом обострения ХСО по сравнению женщинами со И типом обострения заболевания характеризовались достоверно высокой частотой обнаружения хламидий, микоплазм, трихомонад, стафилококков, вирусов простого герпеса, цитомегалии, бактерий семейства Enterobacferiacea, тогда как частота регистрации стрептококков, бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и грибов рода Candida не имела достоверных различий. Таким образом, чем шире спектр микробных ассоциаций в паразитоценозе репродуктивного тракта, тем ярче клинические проявления заболевания придатков матки (рис. 1-2).
При целенаправленном расспросе признаки кишечной дисфункции были обнаружены в 70,7% случаев при I типе и у всех пациенток при II типе обострения ХСО. Наиболее частым проявлением кишечной дисфункции была боль по ходу толстого кишечника (28,8-39,6%) или в околопуночной области (51,9-15,5%), уменьшающаяся после дефекации и нарушения стула. У пациенток с минимальными проявлениями обострения ХСО чаще
И
регистрировали запоры (76,9%), а при выраженной клинической картине обострения воспаления придатков матки - поносы (48,3%).
® Пациентки с I типом обострения ХСО О Пациентки со И типом обострения ХСО
Рис 1. Структура ИГ1П у пациенток с обострением ХСО (%)
Рис. 2. Структура условно-патогенной микрофлоры у пациенток с обострением ХСО (%).
Исследование кала на дисбактериоз при обострении ХСО выявило изменения кишечного биоценоза в 73,1% случаев при II типе обострения ХСО и в 82,8% при I типе обострения заболевания, что существенно чаще, чем у практически здоровых женщин (р<0,05). Выявлены снижение общего количества бифидобактерий, лактобактерий, увеличение числа кокковых форм, пролиферация клостридиальной флоры, грибов рода Candida. Другие условнопатогенные представители микробиоценоза (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка) имели некоторую тенденцию к повышению частоты встречаемости, однако различия их с показателями здоровых лиц были недостоверными.
На основании анамнеза, результатов эндоскопии и морфологического исследования у 75% пациенток со II типом обострения ХСО диагностирован синдром раздраженного кишечника, а у 25% - хронический неязвенный колит. В противоположность сказанному, в подавляющем большинстве случаев при I типе обострения ХСО эндоскопически и морфологически определялся хронический неязвенный колит, что диагностировано у 70,7% пациенток.. Активность воспаления в слизистой оболочке толстой кишки нарастала соответственно тяжести кишечного дисбактериоза (г=0,595). Проведенные морфометрические исследования позволили обнаружить, что количественная плотность мастоцитов и компонентов ДЭС толстой кишки изменялась соответственно характеру обострения ХСО.
При II типе обострения ХСО обнаруживали гипоплазию и снижение оптической плотности тучных клеток, указанные морфологические признаки могут рассматриваться как проявление функционального истощения тучных клеток. При I типе обострения ХСО заболевания было характерно увеличение числа и оптической плотности мастоцитов.
Кишечная дисфункция у пациенток со И типом обострения ХСО ассоциирована с повышением количественной плотности общей популяции апудоцитов и клеток сигмовидной кишки, иммунопозитивных к мелатонину, и гипоплазией Di-клеток, иммунопозитивных к ВИП.
Морфометрические показатели компонентов диффузной эндокринной системы сигмовидной кишки при 1 типе обострения ХСО существенно отличаются от таковых при II Time обострения заболевания и характеризуются гиперплазией общей популяции эндокринных клеток и клеток, продуцирующих субстанцию Р, мелатонин и ВИП (табл. 3).
При сопоставлении показателей паразитоценозов репродуктивного тракта и кишечника с результатами морфометрии показателей диффузной нейроэндокринной системы установлена прямая корреляция между морфометрическими показателями ЕС-клеток, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р, со степенью кишечного дисбактериоза (rnCmei=0,628, rEcsp =0,552), с количеством компонентов паразитоценоза репродуктивного гракта (rECmei=0,537, rECsp = 0,554). Очевидно, что биоценоз толстой кишки и репродуктивного тракта находится в тесной связи с количественной плотностью клеток, продуцирующих мелатонин и субстанцию Р.
Таблица 3
Количественная плотность эндокринных и тучных клеток слизистой оболочки сигмовидной кишки у пациенток с обострением ХСО
Признак Группа обследованных
Практически здоровые женщины, п=12 Пациентки с I типом обострения ХСО, п = 41 Пациентки со II типом обострения ХСО, п = 52
Тучные клетки 7,3±0,8 15,510,8* 3,8+0,6*'
Оптическая плотность экспрессии тучных клеток, ОрШ 0,72±0,04 0,83±0,02* 0,58±0,03*"
Общая популяция апудоцитов 15,210,8 29,311,2* 23,4±1,0*¥
ЕСгКлетки (мелатонин-иммунопозитивные) 4,710,7 18,510,6* 11,510,8*"
ЕС2-клетки (субстанция Р-иммунопозитивные) 8,510,9 17,211,1* 10,2+1, Г
Эрклетки (ВИП- иммунопозитивные) 5,6±0,7 15,210,8* 3,310,6*"
Примечание: результаты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки сигмовидной кишки; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин (р<0,05); V - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток со с I типом обострения ХСО (р<0,05).
Результаты исследования компонентов ДЭС толстой кишки при ХСО позволяют объяснить некоторые присущие заболеванию придатков матки клинико-лабораторные проявления, рассмогрев их с позиций биологических эффектов биогенных аминов и пептидных гормонов, которые продуцируются и аккумулируются клетками ДЭС и мастоцитами. Ведущую роль в регуляции микроциркуляции, активности иммунной системы ЖКТ и репродуктивного тракта, ноцицепции шрает диффузная нейроэндокринная система, а нарушение нейрогуморальной регуляции является одним из ключевых механизмов хронизации воспалительного процесса и формирования хронического болевого синдрома (КоШигек Б Л. Ы а!., 2007). Установлены прямые связи между выраженностью тазового болевого синдрома (внизу живота) и количеством ЕС-клеток, продуцирующих субстанцию Р (г=+0,632), между наличием диарейного синдрома и количеством клеток, продуцирующих ВИП (г= +0,560).
Хроническое течение еальпингоофорита, хроническая тазовая боль, бесплодие, дезадаптация в браке у пациенток зачастую отражали
психологические проблемы. Результаты исследования психоэмоционального статуса свидетельствуют, что профиль личности пациенток с ХСО существенно повышен по шкалам невротической триады. Психологические нарушения достоверно более выражены у пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения ХСО. В целом, для пациенток со II типом обострения ХСО характерно повышение как реактивной, так и личностной тревожности, а для пациенток с I типом обострения ХСО - только реактивной. Высокий уровень персональной тревожности у пациенток со II типом обострения ХСО говорит о том, что тревога для больных этой подгруппы является стойкой индивидуальной характеристикой личности, и в меньшей степени -эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию.
У 16 (27,6%) пациенток с I типом обострения ХСО и достоверно чаще - у 26 (50%) пациенток со И типом обострения ХСО определяли депрессию разной степени выраженности Так, соответственно у 25,8-26,9% пациенток отмечалась субклиническая депрессия, а у 5,2-23,1% - клинически выраженная депрессия. Собственные данные свидетельствуют, что клинические особенности течения ХСО коррелируют с выраженностью психологических нарушений и влияют на профиль личности пациенток. Повышение по шкале депрессии связано с длительностью течения ХСО (г=0,587), интенсивностью синдрома тазовой боли по ВАШ (г=0,518) и бесплодием (г=0,621). Изменения психоэмоционального статуса пациенток с обострением аднексита предрасполагают к формированию психосоматических заболеваний и, в первую очередь, синдрома раздраженного кишечника у больных с сохраняющимися. даже минимальными функциональными изменениями со стороны толстой кишки. Следовательно, при длительном течении воспалительного процесса придатков матки формируется стрессовое состояние, развитие которого во многом обусловлено психологическими особенностями личности пациенток, нарушением психологической защиты. Под влиянием отрицательных эмоций, конфликтов, депрессии могут возникать или усиливаться нарушения кишечной моторики с формированием запоров или поносов. Так, толстую кишку нередко называют резонатором эмоций, реактивным органом психологического конфликта (Фисенко О.В. и соавт., 1992).
Можно констатировать, что формирование синдрома хронической тазовой боли при ХСО обусловлено как психоэмоциональными расстройствами с рефлекторной реакцией вегетативной, двигательной систем и опосредованной активацией ноцицепторов при сопутствующем СРК, так и прямой активацией ноцицепторов при воспалительном повреждении придатков матки и слизистой оболочки толстой кишки. Собственные данные свидетельствуют о гом, что психоэмоциональные расстройства усугубляются при длительном болевом синдроме, замыкая «порочный круг» формирования хронической тазовой боли.
Проведенное нами комплексное клинико-лабораториое исследование факторов возникновения и рецидивирования ХСО позволяет дополнить и расширить схему патогенеза заболевания. Этиологически значимые микроорганизмы «запускают» формирование очага воспаления и возникновение начальных признаков заболевания. В свою очередь течение
хронического воспалительного процесса придатков матки определяется состоянием нейроэндокринной регуляции, микроциркуляции, колонизационной резистентности слизистых как непосредственно гениталий, так и сопряженных с ними органов, в первую очередь, толстой кишки. Не исключено, что клиническая картина обострения ХСО объясняется не только особенностями микробиоценоза репродуктивного тракта и кишечника, но и гиперпродукцией субстанции Р, ВИП и мелатонина в слизистой оболочке толстой кишки. Очевидно, имеет место сочетание нарушения структурно-функциональных характеристик гениталий и кишечника на фоне системного дисбаланса компонентов диффузной нейроэндокринной системы.
После первоначального обследования пациентки с ХСО были разделены на группы. Группу А составили 20 пациенток с I типом и 25 - со 11 типом обострения ХСО, которые получали только стандартное лечение заболевания. В группу В вошли 20 пациенток с 1 типом и 25 - со II типом обострения ХСО, которые наряду со стандартной терапией обострения ХСО получали синбиотик Бактистатин по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель. Об эффективности лечения судили с помощью результатов комплекса микробиологических и морфологических тестов через 2 месяца от начала лечения. Наблюдение за пациентками осуществляли в течение года после лечения.
Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность Бактистатина® в комплексном лечении пациентов с обострением ХСО. На 14-й день после начала лечения у наблюдаемых женщин группы В интенсивность болевого синдрома снизилась в 4,2 раза (в группе А- в 2,5 раза). Положительная динамика клинической картины подтверждена данными бимануального исследования, клинического анализа крови и ультразвуковой картины гениталий. После антибактериальной терапии в урогенитальной системе маркеры инфекций, передаваемых половым путем и условно-патогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях не определялись. Уровень IgG-сиецифических антител к С.trachomatis у женщин не превышал уровня следовых показателей, а противохламидийные IgM выявлены не были.
Высокая клиническая эффективность комплексного лечения обострения ХСО в сочетании с бактистатином ассоциирована с восстановлением функционального' и структурного состояния кишечника. Не более чем 16% пациенток со И типом и 25% пациенток с I типом обострения ХСО, получавших бактистатин, через месяц предъявляли жалобы на боли по ходу кишечника или нарушение стула, тогда как у 68-75% пациенток с ХСО, получавших стандартную терапию, через месяц от начала лечения регистрировались симптомы кишечной диспепсии различной выраженности, в том числе сохранялись поносы, боль в животе, метеоризм.
После комплексной терапии с бактистатином отмечено достоверное снижение показателей реактивной тревожности в сравнении с результатами у пациенток, получавших только традиционное лечение, что можно связать как со снижением интенсивности болевого синдрома, так и купированием кишечной дисфункции. Вместе с тем, комплексная терапия с бактистатином,
как и базисная, стнадартная терапия, продемонстрировали отсутствие существенной динамики показателей психологического профиля личности и личностной тревожности. Очевидно, психологические особенности личности, являются ядерными чертами пациенток с ХСО. В комплексное обследование пациенток с ХСО необходимо включать оценку их психологических особенностей для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции с целью профилактики бионейропсихосоциальных заболеваний, таких как синдром хронической тазовой боли, СРК.
Использование бактистатина сопровождается как уменьшением симптомов кишечной дисфункции, так и регрессией воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, улучшением показателей микроэкологии толстой кишки. После курса лечения с бактистатином регистрируется положительная динамика показателей мастоцитов и общей популяции апудоцигов и клеток кишечника, продуцирующих мелатонин и субстанцию Р, что свидетельствует о восстановлении нарушенного местного нейроэндокринного гомеосгаза, играющего немаловажную роль в прогрессировании как воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника, так и придатков матки (табл. 4).
У пациенток с обострением ХСО, получавших только стандартную терапию, сохраняются, а в ряде случаев - усугубляются изменения микробиоценоза кишечника и количественной плотности клеток кишечника, продуцирующих мелатонин, ВИП, субстанцию Р, и тучных клеток, персистируют симптомы кишечной дисфункции.
После проведенного лечения пациентки находились под нашим наблюдением в течение 12 месяцев. В этот период среди пациенток группы В, получавших комплексное лечение с бактистатином, рецидивы ХСО отмечены у 4 (8,9%) пациенток, среди пациентов, получавших стандартное лечение, обострение ХСО наблюдали у 14 (31,1%) пациенток. Среди предполагаемых причин рецидивирующего течения ХСО - сохраняющиеся нарушения нейрогуморальной регуляции и кишечный дисбактериоз, поддерживающие воспалительный процесс в придатках матки и кишечнике.
Следовательно, применение бактистатина, обладающего пробиотическими и адсорбционными свойствами, т.е. синбиотическими эффектами, не только уменьшает симптоматику кишечной диспепсии и улучшает микробный пейзаж кишечника, но и обеспечивает восстановление нейроэндокринного гомеостаза толстой кишки, играющего значимую роль в прогрессировании воспалительных изменений придатков матки, слизистой оболочки кишечника и поддержании хронической тазовой боли.
Таблица 4
Динамика морфометрических показателей эндокринных и тучных клеток слизистой оболочки толстой кишки ___у пациенток с ХСО после стандартной терапии и комплексного лечения с бактистатином__
Показатель Группы обследованных
Практически здоровые женщины, п=12 до лечения . 1 группа В группа А ! . '1 , ч (комплексное лечение с (традиционное лечение) . ; бактистатином)
с 1 типом обострения п = 41 со И типом обострения п = 52 I тип обострения п=20 II тип обострения п=25 I тип обострения п=20 II тип обострения п=25
Тучные клетки 7,3+0,8 15,5±0,8* 3,8±0,6* 14,0+0,6* 5,0±0,8* 8,0+0,7"* 7,0±0,6В*
Оптическая плотность тучных клеток, 0р10 0,72±0,04 0,83±0,02* 0,58±0,03* 0,80±0,03 0,52±0,03* 0,68+0,04"" 0,75±0,02" »
Общая популяция апудоцитов 15,2+0,8 29,3+1,2* 23,4±1,0* 28,7+1,2* 20,5±1,2* 17,3+1,2"* 17,8±1,0"
ЕС)-клетки (мелатонин-иммунопозитивные) 4,7±0,7 18,5+0,6* 11,5+0,8* 15,6+1,3* 10,7+0,8* 6,0±0,8"* 5,2±0,8**
ЕС2-клетки (субстанция Р-иммунопозитивные) 8,5±0,9 17,2+1,1* 10,2+1,1 18,4+1,3* 10,9+1,2 8,2+0,9й" 9,5±0,7
Огклетки (ВИП- иммунопозитивные) 5,6+0,7 15,2±0,8* 3,3±0,6* 13,8±1,4* 3,8±0,4* 8,4±1,0*"т 4,2±0,8
Примечание: * -показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; * - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения; * - показатели в группе А имеют достоверные различия со значениями в группе В (р<0,05).
выводы
!. Характер клинического течения обострения хронического салышнгоофорита определяется как вариантами инфекционного компонента репродуктивного тракта, так и связью с функциональными и структурными изменениями толстой кишки. Хронический салышнгоофорит протекает с функциональными и структурными изменениями кишечника: при минимальных клинических проявлениях обострения заболеваниия придатков матки клинико-морфологическая картина у 75% пациенток соответствует синдрому раздраженного кишечника, у 25% - хроническому неязвенному колиту; при выраженных клинических проявлениях обострения сальпингоофорита в 70,7% случаев диагностируется хронический неязвенный колит.
2. Обострение хронического сальпингоофорита с минимальными клиническими проявлениями ассоциировано с гиперплазией общей популяции эндокринных клеток толстой кишки и колоноцитов, продуцирующих мелагонин, уменьшением количества и оптической плотности тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих вазоинтестинальный пептид. При выраженных клинических проявлениях обострения хронического сальпингоофорита в толстой кишке установлены гиперплазия тучных клеток и анудоцитов, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р, вазоинтестинальный пептид.
3. Для хронического сальпингоофорита как в период обострения, так и в период ремиссии характерен дисбактериоз толстой кишки: максимальные нарушения кишечного микробиоиеноза наблюдаются у 82,8% пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения; менее значительные днсбиотические сдвиги выявляются у 73,1% пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения заболевания. Отмечается прямая корреляция между количеством патогенов репродуктивного тракта, частотой и степенью дисбиоза кишечника и выраженностью клинических проявлений обострения хронического аднексита. После проведения этиотропной терапии воспалительного заболевания придатков матки частота и степень дисбиотических изменений кишечника возрастают.
4. Наблюдаемые психоэмоциональные расстройства при различных вариантах клиники обострения хронического сальпингоофорита коррелируют с изменениями эндокринной системы толстою кишечника. Психоэмоциональные расстройства более выражены у пациенток с минимальными проявлениями обострения ХСО и соответствуют таковым при синдроме раздраженного кишечника.
5. Назначение препаратов, нормализующих деятельность кишечника, с включением бактистатина в комплексное лечение обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению «о микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,! % пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексный план обследования пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, следует включать консультацию гастроэнтеролога, анализ микробиоценоза толстой кишки, при наличии кишечной дисфункции - колоноскопию.
2. При обследовании пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита целесообразно проведение многофакторного психологического тестирования (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности, госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбергера-Ханина), консультации врача-психотерапевта для своевременной психокоррекции с целью профилактики синдромов раздраженного кишечника, хронической тазовой боли.
3. Пациенткам с обострением хронического сальпингоофорита и кишечной дисфункцией для восстановления кишечного микробиоценоза и нейроэндокринного гомеостаза в комплексной терапии воспаления придатков матки рекомендуется использование бактистатина по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель с последующим назначением пробиотиков (бифиформ или линекс по 1 -2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель).
4. При выборе этиотропной терапии пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита, учитывая высокую частоту сопутствующего хронического колита, выраженного дисбактериоза рекомендуется предпочтительное назначение фторхинолонов. Антибактериальную терапию пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита рекомендуется проводить с учетом чувствительности паразитоценозов репродуктивного тракта. Рекомендуется одновременный дифференцированный прием регуляторов моторики толстой кишки. При выраженных клинических проявлениях обострения ХСО.сопровождающихся поносом, - лоперамид 0,002 по 1-2 таб.в сутки под язык до стабилизации стула , метеоспазмил по 1 капе. 2-3 раза в день до 2 недель . При минимальных проявлениях обострения ХСО , ассоциированного с СРК с преобладанием болей- мсбеверин 0,2 2 раза в день до 2 недель, при запорах - мукофальк по 1-2 чайной ложке на ночь до 2 недель.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Микроэкологические и структурные особенности кишечника ири хроническом сальпингоофорите / Е.В. Коржова, Г.И. Хринунова, И В. Козлова, И.В. Горностаева // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. Материалы VIII международного конгресса: - М.. 2007. - С.332.
2. Коржова, Е.В. Морфофункциональные особенности кишечника при хроническом сальпингоофорите / И.В.Козлова, Е.В. Коржова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17.- №5. Приложение №30. -С.55.
3. Коржова, Е.В. Клинико-морфологические особенности кишечника при хроническом сальпингоофорите / И.В.Козлова, Е.В. Коржова // Материалы II национального конгресса терапевтов: - М., 2007. - С. 103.
4. Коржова, Е.В. Микробиоценоз кишечника и его коррекция при обострении хронического сальпингоофорита / И.В.Козлова, Е.В. Коржова, Г.И. Хрипунова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - ,N'«4: Материалы 2-го международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург Пробиотики-2009». - СПб., 2009. - С. 18.
5. Коржова, Е.В. Кишечная дисфункция ири хроническом сальпингоофорите и возможности ее коррекции/ Е.В.Коржова, И.В. Козлова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол,- 2009. - Т. 19, №5. Приложение №34. - С.57.
6. Коржова, Е.В. Клинико-морфологическая характеристика и микробиоценоз кишечника при обострении хронического сальпингоофорита / Е.В. Коржова, И.В. Козлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. -№2-3: Материалы 11-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкг- Петербург - Гастро-2009». - СПб., 2009. - С.40.
7. Коржова, Е.В. Эффективность бактистатина в комплексной терапии пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нарушениями биоценоза кишечника/ Е.В.Коржова, Г.И.Хрипунова, И.В.Козлова И Мать и дитя. Материалы 111 Регионального научного форума: - Саратов, 2009. - С. 136.
8. Коржова, Е.В. Эффективность бактистатина в комплексной терапии пациенток с хроническим сальпингоофоритом и нарушениями биоценоза кишечника / Е.В. Коржова // Аспирантские чтения, выпуск 3. -Саратов, 2009. - С.86-87.
9. Коржова, Е.В. Патология кишечника при хроническом сальпингоофорите /Е.В. Коржова, И.В. Козлова, Г.И. Хрипунова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010. - №2-3: Материалы 12-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкг- Петербург Гастро-2010». - СПб., 2010. - С.42.
10. Коржова, Е.В. Колоректальная патология при хроническом сальпингоофорите / Е.В. Коржова, И.В.Козлова, Г.И. Хрипунова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №2. - С.22-25.
Список использованных сокращений
ВИП - вазоинтестинальный пептид
ДЭС -диффузная эндокринная система
ЖКТ -желудочно-кишечный тракт
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РИФ - реакция прямой и непрямой иммунофлюоресценции
СМОЛ - сокращенный многофакторный опросник для
исследования личности
СРК -синдром раздраженного кишечника
ХСО - хронический сальпингоофорит
ЕСм1х-клетки -клетки, продуцирующие мелатонин
ЕСяр-клетки -клетки, продуцирующие субстанцию Р
Орклетки -клетки, продуцирующие вазоинтестинальный пептид
Подписано в печать 22.12. 2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура - Тайме. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100. Закач №1359
Отпечатано в типографии ООО «Новый ветер» по адресу: Россия, 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 113
Оглавление диссертации Коржова, Елена Владимировна :: 2011 :: Волгоград
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Хронический сальпингоофорит как клиническая проблема.
1.2. Хронический сальпингоофорит и заболевания кишечника: взаимосвязи и взаимовлияния.
1.3. Компоненты диффузной эндокринной системы: физиологическая роль и значение в формировании хронических заболеваний репродуктивного тракта и кишечника.
1.4. Современные методы лечения хронического сальпингоофорита: достижения и нерешенные задачи.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Микробиологические методы исследования.
2.1.1. Бактериологическое исследование микрофлоры влагалища.
2.1.2. Диагностика Chlamydia trachomatis.
2.1.3. Диагностика гонореи.
2.1.4. Диагностика урогенитального трихомониаза.
2.1.5. ПЦР-диагностика хламидиоза, микоплазмоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса в урогенитальной системе.
2.2. Бактериологический анализ кала на дисбактериоз.
2.3. Оценка психологического статуса пациенток с хроническим сальпингоофоритом.
2.3.1. Оценка психологического состояния с помощью психологического теста СМОЛ.
2.3.2. Оценка выраженности тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина.
2.3.3. Оценка выраженности тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
2.4. Морфологические методы исследования слизистой оболочки кишечника. 50 2.4.1. Иммуногистохимический метод и морфометрический анализ.
2.5. Методы лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом.
2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования.
2.7. Клинико-микробиологическая и морфофункциональная характеристика кишечника практически здоровых женщин.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ САЛЬПИНГООФОРИТА В СОПОСТАВЛЕНИИ С МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ.
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
САЛЬПИНГООФОРИТЕ.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО САЛЬПИНГООФОРИТА
5.1. Оценка эффективности комплексной терапии с бактистатином у пациенток с хроническим сальпингоофоритом: клинические критерии.
5.2. Оценка эффективности комплексной терапии с бактистатином пациенток с хроническим сальпингоофоритом: микробиологические и морфофункциональные критерии.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Коржова, Елена Владимировна, автореферат
Хронический сальпингоофорит (ХСО) занимает ведущее место в структуре гинекологической патологии и является серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества. Заболевание негативно влияет на репродуктивную функцию женщин, в ряде случаев отсутствует значимый эффект от лечения [Кисина В.И., Забиров К.И., 2005; Barrett S., Taylor С., 2005; Haggerty C.L., Ness R.B., 2008]. ХСО у 24-30% женщин является причиной хронической тазовой боли, у 1-5% пациенток возникает эктопическая беременность, от 10 до 40% - страдают бесплодием [Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Mardh P.A., 2004; Ross J., 2005]. Наличие стойкого абдоминального болевого синдрома приводит к расстройствам психического и физического здоровья женщин, дезадаптации в браке, росту числа разводов, является причиной временной или стойкой утраты трудоспособности [Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008].
В этиопатогенезе ХСО, наряду с инфекционными факторами, существенное значение имеет состояние сопряженных органов и, в первую очередь, толстой кишки, которое во многом способствует хронизации и рецидивированию патологического процесса в придатках матки, накладывает отпечаток на течение болезни, в ряде случаев маскирует основной патологический процесс [Савельева Г.М., 2006]. Изменениям кишечника при хроническом сальпингоофорите способствуют микроциркуляторные расстройства, нарушения иммунологического гомеостаза, гормональной регуляции моторики ЖКТ, кишечный дисбиоз [Кисина В.И., 1998; Кузьмина М.А., Ипатова М.В., 2008; Lea R. et al., 2004]. Колоректальные нарушения, в свою очередь, усугубляют и поддерживают воспалительные изменения в придатках матки.
Анализу функций кишечника при воспалительных заболеваниях репродуктивной системы посвящены единичные исследования [Эфендиева М.Т. и соавт., 2007,2008]; остаются неизученными структурные нарушения кишечника с анализом состояния его диффузной эндокринной системы при различных вариантах течения обострения ХСО.
Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, физиотерапевтических методов лечения, сальпингоофорит в современных условиях нередко приобретает затяжное рецидивирующее течение. Механизмы хронизации процесса и факторы, обусловливающие характер течения заболевания, до конца не изучены. Многие из предложенных схем лечения назначаются без учета характера и выраженности патологических изменений сопряженных органов. Даже при обязательном использовании препаратов, восстанавливающих биоценоз кишечника после антибиотикотерапии аднексита, около 60-70% всех пролеченных больных имеют различные симптомы кишечной дисфункции, становясь пациентами гастроэнтерологов. Выбор современных средств лечения при обострении ХСО являются актуальными для практической медицины. В последние годы внимание клиницистов привлекает препарат «Бактистатин» - синбиотик, обладающий пре-, пробиотическими и энтеросорбционными свойствами. Однако его эффективность в комплексном лечении хронического сальпингоофорита не изучена.
Вышеизложенное определило необходимость совершенствования диагностики и оптимизации терапии обострения хронического сальпингоофорита с учетом структурных и функциональных изменений толстой кишки.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Усовершенствовать диагностику, лечение и профилактику обострений хронического сальпингоофорита в сочетании со структурными и функциональными изменениями толстой кишки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить современные клинические особенности обострения хронического сальпингоофорита в сопоставлении с состоянием толстой кишки.
2. Изучить структурные и функциональные особенности толстой кишки при различных вариантах обострения хронического сальпингоофорита.
3. Оценить взаимосвязь между микробиоценозами половых органов и кишечника у пациенток с различными вариантами обострения хронического сальпингоофорита.
4. Определить психоэмоциональный статус пациенток в зависимости от характера обострения хронического сальпингоофорита.
5. Обосновать новый дифференцированный комплекс лечения обострения хронического сальпингоофорита в сочетании с патологией толстой кишки с применением бактистатина и изучить его эффективность.
6. Разработать методические рекомендации по лечению пациенток с хроническим сальпингоофоритом в сочетании с синдромом раздраженного кишечника или хроническим неязвенным колитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые выявлены особенности клиники обострений хронического сальпингоофорита у женщин с дисфункцией толстой кишки. Впервые установлены морфологические и микробиологические характеристики состояния толстого кишечника при обострении хронического сальпингоофорита; определена связь клинических особенностей обострения хронического сальпингоофорита с выраженностью кишечной патологии и нарушением кишечного микробиоценоза; определено клиническое значение изменений количественной плотности тучных и эндокринных клеток толстой кишки для проявлений обострения воспаления придатков матки. Уточнены психологические особенности личности пациенток с различным течением обострения хронического сальпингоофорита. Впервые определена эффективность бактистатина в комплексном лечении пациенток с обострением хронического сальпингоофорита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Определено клиническое значение нарушений микробиоценоза, воспалительных изменений слизистой оболочки, количественной плотности тучных клеток и компонентов диффузной эндокринной системы толстой кишки для характера течения обострения хронического сальпингоофорита. Динамическая характеристика кишечного микробиоценоза, морфометрических характеристик тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р и вазоинтестинальный пептид, может быть использована для оценки полноты ремиссии хронического сальпингоофорита. В процессе лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом необходимо учитывать результаты психологического обследования для проведения своевременной психокоррекции, с целью профилактики хронических тазовых болей, синдрома раздраженного кишечника как психонейросоциальных заболеваний. Включение бактистатина в комплекс лечения обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению его микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,1% пациенток.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Хронический сальпингоофорит ассоциирован с кишечной дисфункцией, генез которой связан с характером течения обострения заболевания: обострение с минимальными клиническими проявлениями сочетается у 75% пациенток с синдромом раздраженного кишечника; у 25% больных - с хроническим неязвенным колитом. Обострению хронического сальпингоофорита с выраженными клиническими проявлениями в 70,7% случаев сопутствует хронический неязвенный колит.
2. Характер обострения хронического сальпингоофорита тесно связан с воспалительными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, возникающими на фоне кишечного дисбактериоза и измененной количественной плотности тучных клеток и колоноцитов, иммунопозитивных к мелатонину, вазоинтестинальному пептиду и субстанции Р.
3. Препарат бактистатин в дозе по 2 капсулы 2 раза в день, назначенный на срок 21 день в комплексной терапии обострения хронического сальпингоофорита на фоне кишечной дисфункции, достоверно улучшает клинико-функциональное и структурное состояние кишечника, повышает эффективность лечения воспаления придатков матки с достижением ремиссии заболевания в течение года у 91,1% пациенток.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гинекологического отделения клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института; гастроэнтерологических отделений клиники терапии Саратовского военно-медицинского института; МУЗ «Городская клиническая больница №5» г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); 13-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2009); II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007); II международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург -Пробиотики-2009» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м, 12-м международных СлавяноБалтийских научных форумах «Санкт- Петербург - Гастро-2009, 2010» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); III Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); совместной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; кафедры хирургии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского университета (октябрь, 2010). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 233 источника, из них 115 отечественных и 118 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты обострения хронического сальпингоофорита при функциональных и структурных изменениях толстой кишки"
122 ВЫВОДЫ
1. Характер клинического течения обострения хронического сальпингоофорита определяется как вариантами инфекционного компонента репродуктивного тракта, так и связью с функциональными и структурными изменениями толстой кишки. Хронический сальпингоофорит протекает с функциональными и структурными изменениями кишечника: при минимальных клинических проявлениях обострения заболевания придатков матки клинико-морфологическая картина у 75% пациенток соответствует синдрому раздраженного кишечника, у 25% - хроническому неязвенному колиту; при выраженных клинических проявлениях обострения сальпингоофорита в 70,7% случаев диагностируется хронический неязвенный колит.
2. Обострение хронического сальпингоофорита с минимальными клиническими проявлениями ассоциировано с гиперплазией общей популяции эндокринных клеток толстой кишки и колоноцитов, продуцирующих мелатонин, уменьшением количества и оптической плотности тучных клеток и клеток толстой кишки, продуцирующих вазоинтестинальный пептид. При выраженных клинических проявлениях обострения хронического сальпингоофорита в толстой кишке установлены гиперплазия тучных клеток и апудоцитов, продуцирующих мелатонин, субстанцию Р, вазоинтестинальный пептид.
3. Для хронического сальпингоофорита как в период обострения, так и в период ремиссии характерен дисбактериоз толстой кишки: максимальные нарушения кишечного микробиоценоза наблюдаются у 82,8% пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения; менее значительные дисбиотические сдвиги выявляются у 73,1% пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения заболевания. Отмечается прямая корреляция между количеством патогенов репродуктивного тракта, частотой и степенью дисбиоза кишечника и выраженностью клинических проявлений обострения хронического аднексита. После проведения этиотропной терапии воспалительного заболевания придатков матки частота и степень дисбиотических изменений кишечника возрастают.
4. Наблюдаемые психоэмоциональные расстройства при различных вариантах клиники обострения хронического сальпингоофорита коррелируют с изменениями эндокринной системы толстого кишечника. Психоэмоциональные расстройства более выражены у пациенток с минимальными проявлениями обострения хронического сальпингоофорита и соответствуют таковым при синдроме раздраженного кишечника.
5. Назначение препаратов, нормализующих деятельность кишечника, с включением бактистатина в комплексное лечение обострения хронического сальпингоофорита, сопровождающегося кишечной дисфункцией, способствует уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, восстановлению его микробного пейзажа и достижению ремиссии воспаления придатков матки в течение года у 91,1% пациенток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексный план обследования пациенток, страдающих хроническим сальпингоофоритом, следует включать консультацию гастроэнтеролога, анализ микробиоценоза толстой кишки, при наличии кишечной дисфункции - колоноскопию.
2. При обследовании пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита целесообразно проведение многофакторного психологического тестирования (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности, госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбер-гера-Ханина), консультации врача-психотерапевта для своевременной психокоррекции с целью профилактики синдромов раздраженного кишечника, хронической тазовой боли.
3. Пациенткам с обострением хронического сальпингоофорита и кишечной дисфункцией для восстановления кишечного микробиоценоза и нейроэндокринного гомеостаза в комплексной терапии воспаления придатков матки рекомендуется использование бактистатина по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель с последующим назначением пробиотиков (бифиформ или линекс по 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 3 недель).
4. При выборе этиотропной терапии пациенток с выраженными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита, учитывая высокую частоту сопутствующего хронического колита, выраженного дисбактериоза рекомендуется предпочтительное назначение фторхинолонов. Антибактериальную терапию пациенток с минимальными клиническими проявлениями обострения хронического сальпингоофорита рекомендуется проводить с учетом чувствительности паразитоце-нозов репродуктивного тракта. Рекомендуется одновременный дифференцированный прием регуляторов моторики толстой кишки. При выраженных клинических проявлениях обострения ХСО, сопровождающихся поносом, - лоперамид 0,002 по 1-2 таб.в сутки под язык до стабилизации стула, метеоспазмил по 1 капе. 2-3 раза в день до 2 недель. При минимальных проявлениях обострения хронического сальпингоофорита, ассоциированного с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием болей -мебеверин 0,2 г 2 раза в день до 2 недель, при запорах - мукофальк по 1-2 чайной ложке на ночь до 2 недель.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Коржова, Елена Владимировна
1. Аполихина, И.А. Бактериальный вагиноз: что нового? / И.А. Аполихина, С.З. Муслимова // Гинекология. 2008. - Т. 10,№6. - С.36-37.
2. Апудоциты и тучные клетки при хроническом воспалении толстой кишки: клинико-морфологические корреляции / И.В. Козлова, М.А. Осадчук, И.М. Кветной, В .В. Попучиев // Тер.архив. 2000. - №2. -С.32-35.
3. Багдасарян, A.A. Характеристика микроциркуляторного русла женщин при некоторых гинекологических заболеваниях / A.A. Багдасарян // Акушерство и гинекология. 1985. - №11. С.36-39.
4. Байрамова, Г.Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р. Байрамова // Гинекология. -2001. Т2,№3. -С.52-54.
5. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение / A.C. Анкирская, В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, В.В. Муравьева // РМЖ. 1998. - Т6, №5. - С.276-282.
6. Батаршев, A.B. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: Практическое руководство по психологической диагностике / A.B. Батаршев. СПб.: Речь, 2005. - С.44-49.
7. Белоусова, Е.А. Синдром раздраженной кишки / Е.А. Белоусова. В кн.: Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Раппопорта. - М.: Издательский дом «М-Вести», 2001. - С.326-332.
8. Березин, Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности (структура, основы интерпретации, некоторые области применения) / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова. М.: «Фолиум», 1994. - С. 175.
9. Бобро, Л.И. Фибробласты и их значение в тканевых реакциях / Л.И. Бобро // Архив патол. 1990.- №12. - С.65-68.
10. Бондаренко, В.М. Дисбактериозы кишечника у взрослых / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева, Т.В. Мацулевич. КМК Scientific Press: М., 2003. -224с.
11. Бондаренко, В.М. Механизм действия пробиотических препаратов / В.М. Бондаренко, Р.П. Чупринина, М.А. Воробьева // БиоПрепараты.- 2003. №3. - С.2-5.
12. Бондаренко, В.М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева // Фарматека. 2003. - №7. - С.56-63.
13. Бондаренко, В.М. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией / В.М. Бондаренко, A.A. Воробьев // Журн. микробиол. 2004. - №1. - С.84-92.
14. Борисенко, К.К. О значении колонизации мочеполовых органов Mycoplasma hominis и Ureaplasma ureafyticum // K.K. Борисенко, H.A. Тоскин, В.И. Кисина // Проблемы ИППП. 1999. - №3. - С.28-32.
15. Быков, B.JI. Развитие и гетерогенность тучных клеток / B.JI. Быков // Морфология. 2000. - №117 (2). - С.86-92.
16. Вдовин, C.B. Нейро-эндокринные изменения при воспалениях гениталий: Автореф.дис. д-ра мед.наук. / C.B. Вдовин. -М., 1979. 32с.
17. Вдовин, C.B. К патогенезу воспаления женских половых органов / C.B. Вдовин, А.Ф. Жаркин // Акушерство и гинекология. 1976. - №4. - С.4-7.
18. Вейн, A.M. Психосоматические отношения // Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред A.M. Вейна.-М.:Медицина,1991.-С.374-384.
19. Глазкова, JI.K. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции / Глазкова, O.E. Акилов // ИППП. 1999. - №4. С.29-34.
20. Глазкова, J1.K. Синдром Фитца-Хью-Куртиса: венерический перигепатит / Л.К. Глазкова, O.E. Акилов // ЗППП. 1998. - №4. - С.32-38.
21. Гомберг, М.А. Современные принципы диагностики и терапии урогенитальной хламидийной инфекции / М.А. Гомберг, A.M. Соловьев, И.Н. Анискова и др. // Новости дерматологии и венерологии южного Кавказа. 2006. -№1(2).-С. 25-30.
22. Гомберг, М.А. Эти коварные хламидии / М.А. Гомберг // Медицина для всех. 1997.- №1. - С.12-13.
23. Григорьев, П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, A.B. Яковенко. М.: МИА, 2001. - 693с.
24. Дергачева, Т.И. Реактивность больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки / Т.И. Дергачева: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 1996.- 42с.
25. Доронин, А.Ф. Функциональное питание / А.Ф. Доронин, Б.А. Шендеров. -М.: Гранить, 2002.
26. Ефимов, Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему / Б.А. Ефимов, B.JI. Тютюнник // Рос. медицинский журнал. 2008. - Т16, №1(131).
27. Зайцев, В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult / В.П. Зайцев // Психологический журнал. 1981. - № 3. - С. 118-123.
28. Занько, С.Н. Хронические воспалительные заболевания придатков матки / С.Н. Занько, А.Н. Косинец, Л.Я. Супрун. Витебск, 1999. - 204с.
29. Звягинцева, Т.Д. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и перспективы лечения / Т.Д. Звягинцева, Е.И. Сергиенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. - №3. - С.70-74.
30. Значение трихомониаза и лямблиоза в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза / Т.А. Гасанова, Т.Н. Ткаченко, С.А. Кротов и др. // Мед.паразитология. 2005. - №4. - С.22-26.
31. Ивашкин, В.Т. Возможности применения тримебутина в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2008,- №5. С.12-17.'
32. Ивашкин, В.Т. Нервные механизмы болевой чувствительности / В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпекова // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2002. Т. 12,№ 4. - С. 16-20.
33. Ивашкин, В.Т. Синдром раздраженного кишечника / В.Т. Ивашкин, Е.К. Баранская. В кн: Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. -М.: «Медпресс», 2001. - С.54-82.
34. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии / В.Н. Прилепская и др. // Гинекология. 2007. - Т.9, №1. - С.3-10.
35. Кауфман, О.Я. Лаброциты, базофильные и эозинофильные гранулоциты / О.Я. Кауфман // Воспаление под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1995. - С.137-176.
36. Кисина, В.И. Клинико-микробиологическая характеристика кишечного дисбактериоза у больных хламидийной и смешанной урогенитальной инфекцией / В.И. Кисина // Вестн. дерматол. и венерол. 1996. - №3. - С. 13-16.
37. Кисина, В.И. Роль микоплазм в урогенитальной патологии / В.И. Кисина, В.Н. Прилепская // Врач. 2007. - №2. - С.2-6.
38. Кисина, В.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение / В.И. Кисина, К.И. Забиров. М.: МИА, 2005. -280с.
39. Кишечный дисбиоз и метод его коррекции у пациентов с хроническим сальпингоофоритом / М.Т. Эфендиева, Е.В. Гусакова, Н.З. Онджу // Вопр.курортологии, физиотерапии и лечеб.физкультуры. 2007. - №1. - С.29-31.
40. Климов, П.К. Роль нейропептидов в регулировании функции пищеварительной системы / П.К. Климов // Клин.медицина. 1987. - №8. - С.3-12.
41. Климов, П.К. Эндогенные пептиды как единая система регуляторных веществ / П.К. Климов // Физиол. журнал им. Сеченова. 1993. - №3. - С.80-87.
42. Комаров, Ф.И. Боли в животе / Ф.И.Комаров, A.A. Шептулин // Клин, медицина. 2000. - Т. 78, № 1. - С. 46-50.
43. Комплексное лечение урогенитальных негонококковых инфекций у женщин репродуктивного возраста / В.Н. Серов, Т.Ю. Цветаева, С.А. Шаповаленко и др. // Мед. фарм. вестн. 1996. - №4-5. - С32-37.
44. Комптон, К.К. Маски воспалительной болезни кишечника / К.К. Комптон // Рос. журн. гастроэн. гепатолог. и колопроктол.- 1998.- №3.- 91-100.
45. Конев, Ю.В. Дисбиозы и их коррекция / Ю.В. Конев // Comsilium medicum. 2005. Т.7, №6. - С.432-437.
46. Костин, И.Н. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья подростков / И.Н. Костин, С.М. Семятов // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Мат. X междун. симп. М.: Изд-во РУДН, 2001. - С. 637-638.
47. Краснопольский, В.И. Гнойная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина. М.: Медпресс, 2001. - С.6-42.
48. Куваева, И.Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: диетическая коррекция / И.Б. Куваева, К.С. Ладодо. М.,1991.- 240с.
49. Куземин, A.A. Современный подход к антибиотикопрофилактике при абортах и "малых" гинекологических операциях / A.A. Куземин // Гинекология. — 2005.- Т.7, №2. -С.126-128.
50. Линднер, Д.П. Тучные клетки как регуляторы тканевого гомеостаза и их место в ряду биологических регуляторов / Д.П. Линднер, Э.М. Коган // Архив патол. 1978. -№8. - С.3-13.
51. Линева, О.И. Патологоиммунологические аспекты развития хронического сальпингоофорита и пути их коррекции / О.И. Линева, Е.П. Шатунова, М.А. Коханова // Рус. мед. журн. 2006; 14 (18). С.1301.-1303.
52. Липова, Е.В. Роль условно-патогенной биоты в патологии урогенитального тракта женщин / Е.В. Липова // Вестн. последиплом. мед. образов.-2008.-№1,-С. 13-15.
53. Маев, И.В. Синдром раздраженного кишечника Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. - Т. 10, № 5.- С. 70-75.
54. Маянский, А.Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность / А.Н. Маянский // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2000. - №2. - С.61-66.
55. Маянский, А.Н. Микробиология для врачей / А.Н. Маянский. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1999. -399с.
56. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатология) X пересмотр, ВОЗ, 2004.
57. Мелатонин: язвенная болезнь и сезоны / Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, Н.К. Малиновская и др. // Клин.медицина. -2003. №9. - С. 17-21.
58. Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в подростковом периоде / Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Е.Б.Рудакова, Н.В. Кучинская // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2002. - Т1, №4. - С.87-88.
59. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбиозах / В.М. Коршунов, H.H. Володин, Б.А. Ефимов и др. М.Д999. - 80с.
60. Минушкин, О.Н. Дисбактериоз кишечника / О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатовский, В.Н. Бабин // Рос. медицинский журнал. 1999. - №3. - С.40-44.
61. Митрохин, С.Д. Современная система мониторинга за микробной экологией кишечника человека / С.Д. Митрохин, Е.В. Никушкин // Практикующий врач, 1998.-№13.-С.42-44.
62. Немченко, О.И. Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы) / О.И. Немченко, Е.В. Уварова // Гинекология. 2007. - Т9, №6. - С.45-51.
63. Ногаллер, A.M. Хронические колиты и дискинезии толстой кишки / A.M. Ногаллер. Ташкент, 1989.- 211с.
64. Оптимальные схемы применения неовира для лечения генерализованного хламидиоза / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, А.Э. Левин и. др. // Материалы мед.-биол. конгресса. СПб., 1997.- С. 141.
65. Осадчук, A.M. Синдром раздраженного кишечника: клинико-морфологические типы / A.M. Осадчук, М.А. Осадчук, И.М. Кветной // Клин, медицина. 2007. - Т. 85, № 3. - С. 46-50.
66. Осадчук, М.А. Гастроэнтерология / М.А. Осадчук, В.И. Горемыкин, И.В. Козлова. Саратов: Изд-во Сарат.мед.ун-та, 1998. - 405с.
67. Пальцев, М.А. Нейроиммуноэндокринология яичников / М.А. Пальцев, И.М. Кветной, В.А. Печеникова // Руководство по нейроиммуноэндокринологии. -М.Медицина, 2008. С.399-416.
68. Парфенов, А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: вопросы лечения и профилактики / А.И. Парфенов // Consilium medicum. 2001. -№6. - С.298-300.
69. Парфенов, А.И. Синдром раздраженного кишечника / А.И. Парфенов, Е.И. Ткаченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. - №3. -С.106-108.
70. Пиманов, С.И. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И. Пиманов, Е.В.Макаренко // Consilium medicum. Приложение Гастроэнтерология. 2007.- Т9, №1. - С.3-7.
71. Практикум по психологии состояний: Учебное пособие / Под ред. проф. О.А. Прохорова. СПб: Речь, 2004. С.121-122.
72. Практические аспекты антибиотикопрофилактики при инвазивных вмешательствах в акушерстве и гинекологии / А.И. Ищенко, З.Ф. Чилова, Ю.А. Белькова, В.В. Рафальский // Эффект, фармакотер. в акушерстве и гинекологии -2007. № 5.
73. Прозоровский, С.В. Возбудители оппортунистических инфекций роль в инфекционной патологи человека и методы лабораторной диагностики / С.В. Прозоровский И.С. Тартаковский // Клин. лаб. диагностика. - 1998. - №2. - С.33-35.
74. Радзинекий, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний / В.Е. Радзинекий, А.О. Духин. М.: Изд-во РУДН, 2004. - 174с.
75. Рахматуллина, М.Р. Роль условно-патогенных организмов в развитии воспалительных процессов урогенитальной системы / М.Р. Рахматуллина, К.И. Плахова, H.H. Цыликова И Вестн.последиплом.мед. образов 2008.- №1- С. 18-19.
76. Рахматуллина, М.Р. Урогенитальный трихомониаз: проблемы диагностики и терапии / М.Р. Рахматуллина, Н.В. Фриго // Вестн. последиплом. мед. образования. 2008. - №1. -С.19-21.
77. Роль диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления колоноцитов в формировании синдрома раздраженного кишечника у молодых / A.M. Осадчук, М.А. Осадчук, A.B. Балашов, И.М. Кветной // Клиническая медицина. -2008.-№3.-С.33-37.
78. Румянцев, В.Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение и принципы лечения / В.Г. Румянцев // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2000.-№1.- С.64-67.
79. Савельева, Г.М. Гинекология. 3-е изд., испр / Г.М. Савельева. М.: Гэотар Медицина, 2006. - 432с.
80. Савичева, A.M. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия /A.M. Савичева, М.А. Башмакова. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 182с.
81. Синчихин, С.П. Урогенитальный хламидиоз как медико-социальная проблема (обзор литературы) / С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, М.Е. Синчихина // Гинекология. 2009. - Т11,№1.- С.4-8.
82. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. Метод, материалы. Под ред. В.Н.Серова. М., 2003.- 24с.
83. Современные технологии в диагностике и лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием / A.C. Гаспаров, A.A. Летучих, Е.Г. Хилькевич, A.B. Лихачев. Омск, 2002.
84. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой // М.: «МИА», 2006 . С.487-501.
85. Сравнительный анализ эффективности лечения вильпрофеном и доксациклином микоплазменных и уреаплазменных инфекций у гинекологических больных / H.H. Захаревич, Л.Н. Новикова, Е.А. Михнина и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - №3. - С.56-57.
86. Татарчук, Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1 / Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. Киев, 2003.
87. Тихомиров, А.Л. Бактериальный вагиноз: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения / А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник // Гинекология. 2004. -Т6,№2. - С.62-65.
88. Тихомиров, А.Л. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания // Гинекология. 2004. - Т6, №6. - С.289-292.
89. Тихомиров, А.Л. Рациональная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика в гинекологии / А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания, К.С. Тускаев // Гинекология. 2007. - Т9,№3. - С.11-14.
90. Торчинов, A.M. Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия / A.M. Торчинов, М.В. Мазуркевич // Гинекология. 2008. - Т10,№6. - С.38-41.
91. Хардиков, A.B. Оптимизация диагностики и лечения хронических сальпингоофоритов / A.B. Хардиков, М.Г. Газазян, Н.В. Сухих // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. - №3. - С.67-71.
92. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике / Г.А. Савицкий, Р.Д. Иванова, И.Ю. Щеглов, П.А. Попов.— СПб., 2000. 137с.
93. Хламидиоз. Современные подходы к диагностике и лечению (Пособие для врачей) / М.А. Башмакова, Е.Г. Бочкарев, В.М. Говорун и др. М., 2001.- 48с.
94. Хрипунова, Г.И. Эффективность офлоксацина в комплексном лечении обострения хронических сальпингоофоритов / И.Н. Горностаева, Г.И. Хрипунова // Успехи современного естествознания. 2004. - №5. - С.38-39.
95. Хрянин, A.A. Азитромицин в лечении хламидийной инфекции при воспалительных заболеваниях органов малого таза / A.A. Хрянин, О.В. Решетников // Трудн. пациент. -2008. Т6,№1. - С.4-8.
96. Циммерман, Я.С. Синдром раздраженного кишечника: современное состояние проблемы и перспективы// Клин.медицина. — 2007. №10. — С. 14-21.
97. Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы / Я.С. Циммерман. М.: ГЭОТАР- Медицина, 2009. - 473с.
98. Чазов, Е.И. Эпифиз: место и роль в системе нейроэндокринной регуляции / Е.И. Чазов, В.А. Исаченков. М., Наука, 1974.-238с.
99. Чеботарев, В.В. Персистенция хламидий от эксперимента к практике / В.В. Чеботарев //Рос. журн. кожн. и вен. болезн.- 1998. - № 5-1998. С. 36-42.
100. Шендеров, Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание / Б.А. Шендеров. М.: Гранить, 1998. - Т2. - С.338-339.
101. Шендеров, Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека / Б.А. Шендеров // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1998.- №1. С.61-66.
102. Шептулин, A.A. Римские критерии III синдрома раздраженного кишечника:что мы ожидали и что мы увидели?/ A.A. Шептулин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 2007.- №2. С.63-68.
103. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей: методы диагностики и коррекции / C.B. Бельмер, Т.В. Гасилина, П.А. Завалин, A.A. Коваленко: Методические рекомендации. М., 2001. - 12с.
104. Эль-Рифаи Набиль Рифаи. Трубное бесплодие: диагностика и методы хирургического лечения / Эль-Рифаи Набиль Рифаи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. -22с.
105. Юрина, H.A. Тучные клетки и их роль в организме: учебное пособие / H.A. Юрина. -М.,1977.- 75с.
106. Яглов, В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза / В.В. Яглов // Гинекология. 2001. - Т.1, №3. - С. 173-178.
107. Яглов, В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога / В.В. Яглов, В.Н. Прилепская // Гинекология. 2007. - Т9, №3. -С.18-21.
108. A prospective study of viral and mycoplasma infections in chronic inflammatory bowel disease / H.O. Kangro, S.K. Chong, A. Hardiman et al. // Gastroenterology. 1990. - Vol.98, N3. -P.549-553.
109. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? / G. Barbara, R. De Giorgio, V. Stanghellini et al. // Gut. 2002. - Vol.51, Suppl.l. -P.i41-i44.
110. Associations between Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis and pelvic inflammatory disease / I. Simms, K. Eastick, H. Mallinson et al. // J. Clin. Pathol. -2003.-Vol.56.-P.616-618.
111. Bakken, I.J. Incidence of pelvic inflammatory disease in a large cohort of women tested for Chlamydia trachomatis: a historical follow-up study / I.J. Bakken, S. Ghaderi //BMC Infect Dis. -2009. -N9. -P.130.
112. Baranowski, A.P. Chronic pelvic pain / A.P. Baranowski // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2009. - Vol.23, N4. - P.593-610.
113. Barrett, S. A review on pelvic inflammatory disease / S. Barrett, C. Taylor // Int. J. STD AIDS. 2005. - Vol. 16. - P.715-721.
114. Ben-Horin, S. Neuroimmunology of the gut: physiology, pathology, and pharmacology / S. Ben-Horin, Y. Chowers // Curr. Opin. Pharmacol 2008 - N4 - P.490-495.
115. Berg, R.D. The indigenous gastrointestinal microflora / R.D. Berg // Trends. Microbiol. 1996. - Vol.4. - P.430-435.
116. Biggs, W.S. Common gynecologic infections / W.S. Biggs, R.M. Williams // Prim. Care. 2009. - Vol.36,N1. - P.33-51.
117. Bird, A.R. Starches, resistant starches, the gut microflora and human health / A.R. Bird, I.L. Brown, D.L. Topping // Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2000. - Vol.1, N1. -P.25-37.
118. Brain, S.D. Sensory neuropeptides: their role in inflammation and wound healing / S.D. Brain // Immunopharmacology. -1997. Vol.37. - P.133-152.
119. Bubenik, G.A. Localization, physiological significance and possible clinical implication of gastrointestinal melatonin / G.A. Bubenik // Biol. Signals. Recept. 2001. -Vol.10, N6. — P.350-366
120. Bubenik, G.A. Gastrointestinal melatonin: localization, function, and clinical relevance/ G.A. Bubenik // Dig. Dis. Sci. 2002. - Vol.47, N10. - P.2336-2348.
121. Calore, E.E. Salpingitis due to Entamoeba histolytica / E.E. Calore. N.M. Calore, M.J. Cavaliere // Braz. J. Infect. Dis. 2002. - Vol.6, N2. - P.97-99.
122. Camilleri, M. Clinical perspectives, mechanisms, diagnosis and management of irritable bowel syndrome / M. Camilleri, R.C. Heading, W.G. Thompson // Aliment. Pharmacol. Ther. -2002. -Vol.16, N8. -P.1407-1430.
123. Camilleri, M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, mechanisms, and efficacy / M.Camilleri // J. Clin. Gastroenterol. 2008. - Vol.42 Suppl 3. - S123-125.
124. Chlamydial infection of immune cells: altered function and implications for disease / K.W. Beagley, W.M. Huston, P.M. Hansbro, P. Timms // Crit. Rev. Innunol.-2009.-Vol.29, N4.-P.275-305.
125. Chronic pelvic pain and gynecological symptoms in women with irritable bowel syndrome / E.A. Walker, A.N. Gelfand, M.D. Gelfand et al. // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1996. - Vol.17, N1. -P.39-46.
126. Chronic pelvic pain in the community—symptoms, investigations, and diagnoses / K.T. Zondervan, P.L. Yudkin, M.P. Vessey et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2001.-Vol.184, N6.-P.1149-1155.
127. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach / P. Vercellini, E. Somigliana, P. Vigano et al. // Gynecol. Endocrinol. 2009. - Vol.25, N3. -P.149-158.
128. Circadian rhythm of melatonin, corticosterone and phagocytosis: effect of stress / C. Barriga, M.I. Martin, R. Tabla et al. // J. Pineal. Res. 2001. - Vol.30, N3. -P.180-187.
129. Collins, M.D. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut / M.D. Collins, G.R. Gibson // Am.J.Clin.Nutr.-1999. Vol.69, N5. - P.1052-1057.
130. Crossman, S.H. The challenge of pelvic inflammatory disease / S.H. Crossman // Am. Fam. Physician. 2006. - Vol.73, N5. - P.859-864.
131. De Giorgio, R. Is irritable bowel syndrome an inflammatory disorder? // De R. Giorgio, G.Barbara // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. - Vol.10, N4. - P.385-390.
132. Dick, M.L. Chronic pelvic pain in women: assessment and management / M.L. Dick // Aust. Fam. Physician. 2004. - Vol.33, N12. - P.971-976.
133. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process D.A. Drossman // Gastroenterology 2006. - Vol. 130. -P. 1377-1390.
134. Dvorak, A.M. Ultrastructure of human mast cells / A.M. Dvorak // Int. Arch. Allergy Immunol. -2002. Vol.127, N2. - P. 100-105.
135. Endogenously produced substance P contributes to lymphocyte proliferation induced by dendritic cells and direct TCR ligation / B.N. Lambrecht, P.R. Germonpre, E.G. Everaertet al.//Eur. J. Immunol. 1999.-Vol.29.-P.3815-3825.
136. Endometriosis and its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflammatory disease: findings from a national case-control study—Part 2. / H.E. Seaman, K.D. Ballard, J.T. Wright, C.S. de Vries // BJOG. 2008. - Vol.115, N11. - P. 1392-1396.
137. Functional bowel disorders / G.F. Longstreth, W.G. Thompson, W.D. Chey et al.//Gastroenterology.-2006. Vol. 130.-P. 1480-1491.
138. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders / W.G. Thompson, G.F. Longstreth, D.A. Drossman et al. // Gut. 1999. - Vol.45(Suppl. II). -P.1143-1148.
139. Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment / G.C. Parkes, J. Brostoff, K.Whelan, J.D. Sanderson // Am. J. Gastroenterol. 2008. -Vol.103, N6. - P.1557-1567.
140. Genital tract infections and infertility / D. Pellati, I. Mylonakis, G. Bertoloni et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. - Vol.140, N1. - P.3-11.
141. Guerrero, J.M. Melatonin-immune system relationships / J.M. Guerrero, R.J. Reiter // Curr. Top. Med. Chem. 2002. - Vol.2.-P.167-179.
142. Haggerty, C.L. Diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease / C.L. Flaggerty, R.B. Ness // Womens Health (Lond Engl). 2008. - Vol.4, N4. - P.3 83-397.
143. Haggerty, C.L. Epidemiology, pathogenesis and treatment of pelvic inflammatory disease / C.L. Haggerty, R.B. Ness // Expert. Rev. Antilnfect. Ther. 2006. -Vol.4, N2.-P.235-247.
144. Haggerty, C.L. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease / C.L. Haggerty // Curr. Opin. Infect. Dis. 2008. - Vol.21, N1. -P.65-69.
145. Herbert, M.K. Neurogenic inflammation. II. pathophysiology and clinical implications / M.K. Herbert, P. Hozer // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2002. - Vol.37, N7. - P.386-94.
146. Hofbauer, L.C. Endocrinology meets immunology T-lymphocytes as novel targets for melatonin / L.C. Hofbauer, A.E. Heufelder // Eur.J. Endocrinol. - 1996. -Vol.134. -P.424-425.
147. Hogston, P. Irritable bowel syndrome as a cause of chronic pain in women attending a gynaecology clinic / P. Hogston // Br Med J. 1987. - Vol.294. - P. 934-935.
148. Hoof, K. Pelvic inflammatory disease / K. Hoof // Ther Umsch. -2007. -Vol.64, N7. P.365-368.
149. Home, A.W. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract / A.W. Home, S.J. Stock, A.E. King // Reproduction. 2008. - Vol.35, N6. - P.739-749.
150. Hunt, R.H. Evolving concepts in functional gastrointestinal disorders: promising directions for novel pharmaceutical treatments / R.H. Hunt, G. Tougas // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. - Vol.16, N6. - P.869-883.
151. Identification of Chlamydia trachomatis in a patient with ocular lymphoma / C. Contini, S. Seraceni, S. Carradori et al. // Am. Fam. Physici. Am. J. Hematol. 2009. -Vol.84,N9. — P.597-599.
152. Increased mast cells in the irritable bowel syndrome / M. O'Sullivan, N. Clayton, N.P. Breslin et al. // Neurogastroenterol. Motil. 2000. - Vol.12., P.449-557.
153. Irritable bowel syndrome in the gynecological clinic. Survey of 798 new referrals / A. Prior, K. Wilson, P.J. Whorwell, E.B. Faragher // Dig. Dis. Sci. 1989. -Vol.34, N12. —P.1820-1824.
154. Isolation of Chlamydia trachomatis from the lower digestive tract / B. Zollner, H.H. Feucht, H. Koch et al. // Infection. 1993. - Vol.21, N5. -P.318-320.
155. Judlin, P.G. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease / P.G. Judlin // Curr Opin Infect Dis.- 2010.- Vol.23, N1.- P.83-87.
156. Judlin, P.G. Levofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory disease: a preliminary study / P.G. Judlin, O. Thiebaugeorges // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. - Vol.145, N2. - P. 177-179.
157. Judlin, P.G. Pelvic inflammatory diseases / P.G. Judlin, O. Thiebaugeorges // Gynecol. Obstet. Fertil. 2009. - Vol.37, N2. - P. 172-182.
158. Karasek, M. Melatonin in humans / M. Karasek, K. Winczyk // J. Physiol Pharmacol. 2006. -Vol.57,Supp.5. - P. 19-39.
159. Kobayashi, H. Human mast cells and basophils as sources of cytokines / H. Kobayashi, T. Ishizuka, Y. Okayama// Clin. Exp. Allergy. -2000. Vol.30. - P. 1205-1212.
160. Lai, J.P. Human lymphocytes express substance P and its receptor / J.P. Lai, S.D. Douglas, W.Z. Ho // J. Neuroimmunol. 1998. - Vol.86. - P.80-86.
161. Larsson, L.T. Hirschsprung's disease—immunohistochemical findings / L.T. Larsson // Histol Histopathol. 1994. - Vol.9, N3. - P.65-629.
162. Lea, R. Irritable bowel syndrome, chronic pelvic inflammatory disease and endometriosis: a comparison of symptomatology / R. Lea, K. Bancroft, P.J. Whorwell // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol.16, N12. - P.1269-1272.
163. Localization and biological activities of melatonin in intact and diseased gastrointestinal tract (GIT) / S.J. Konturek, P.C. Konturek, I. Brzozowska et al. // J. Physiol. Pharmacol. 2007. - Vol.58, N3. - P.381-405.
164. Maestroni, G.J.M. The immunotherapeutic potential of melatonin / G.J.M. Maestroni//Exp. Opin. Invest. Drugs. -2001. Vol.10. -P. 467-476.
165. Mardh, P.A. Tubal factor infertility, with special regard to chlamydial salpingitis / P.A. Mardh // Curr. Opin. Infect. Dis. 2004. - Vol.17, N1. - P.49-52.
166. Mast cells and inflammation / M. Stassen, L. Hultner, C. Muller, E. Schmitt // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 2002. - Vol.50, N3. - P.179-185.
167. Mast cells as a source and target for nitric oxide / M.Bidri, F. Feger, S. Varadaradjalou et al. // Int. Immunopharmacol. 2001. - N8. - P.1543-1558.
168. McGillis, J.P. Sensory neuropeptides, neurogenic inflammation and inflammatory cells / J.P. McGillis, S. Fernandez // In: Pain and neurogenic inflammation. S.D. Brain, P.K. Moore, editors. Basel: Birkhauser Verlag, 1999. P. 115-135.
169. Mekori, Y.A. Mast cell-T cell interactions / Y.A. Mekori, D.D. Metcalfe // J. Allergy Clin. Immunol. -1999. Vol.104. -P.517-515.
170. Melatonin effects on the female genital system: a brief review / C.C. Maganhin, A.A, Carbonel, J.H. Hatty et al. // Rev. Assic. Med. Bras. 2008. - Vol.54, N3. -P.267-271.
171. Melatonin inhibits nuclear factor kappa B activation and oxidative stress and protects against thioacetamide induced liver damage in rats / R. Bruck, H. Aeed, Y. Avni et al. // J. Hepatol. 2004. - Vol.40, N1. - P.86-93.
172. Melatonin: detoxification of oxygen and nitrogen-based toxic reactants / R.J. Reiter, D.X. Tan, L.C. Manchester et al. // Adv. Exp. Med. Biol . 2003. - Vol527. - P.539-548.
173. Murphy, T.V. Shigella vaginitis: report of 38 patients and review of the literature/T.V. Murphy, J.D. Nelson//Pediatrics. 1979. -Vol.63, N4. -P.511-516.
174. Neuropharmacology of stress-induced mucosal inflammation: implications for inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome / J. Santos, C. Alonso, M. Vicario et al. // Curr Mol Med. 2008. - Vol.8, N4. - P.258-273.
175. New insights into the role of the mast cell in asthma / C.E. Brightling, P. Bradding, I.D.Pavord, A.J.Warlaw // Clin. Exp. Allergy. 2003. - Vol.33. - P.550-556.
176. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs / P. Molander, P. Finne, J. Sjoberg et al. // Obstet Gynecol. -2003.-Vol.101, N5 Pt. -P.875-880.
177. Orrhage, K. Bifidobacteria and lactobacilli in human health / K. Orrhage, C.E. Nord // Drugs. Exp. Clin. Res. 2000. - Vol.26, 3. - P.95-111.
178. Ottaway, C.A. Neuroimmunomodulation in the intestinal mucosa / C.A. Ottaway // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1991. - Vol.20, N3. - P.51-529.
179. Paavonen, J. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction / J. Paavonen, W. Eggert-Kruse // Hum. Reprod. Update. 1999. - Vol.5, N5. - P.433-447.
180. Peter, N.G. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain / N.G. Peter, L.R. Clark, J.R. Jaeger // Cleve Clin. Med. -2004,-Vol.71, N3.-P.233-239.
181. Pevet, P. Melatonin and biological rhythms / P. Pevet // Biol. Signals Recept. -2000,-Vol.9.-P.203-212.
182. Phillips, A.W. Serotonin in the germfree mouse and bacterial inhibition of intestinal serotonin / A.W. Phillips // Microecol. Therapy. 1984. - Vol.4.
183. Polak, J.M. Regulatory peptides of the gastrointestinal and respiratory tracts / J.M. Polak, S.R. Bloom // Arch. Int. Pharmacodyn. Ther. 1986. - Vol.280, Suppl.2. -P.16-49.
184. PreproVIP-derived peptides in the human female genital tract: expression and biological function / H.E. Bredkjoer, C. Palle, E. Ekblad et al. // Neuropeptides. 1997. -Vol.31, N3.-P.209-215.
185. Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain / R.E. Williams, K.E. Hartmann, R.S. Sandler et al. // Obstet Gynecol. 2004. - Vol.104, N3. - P.452-458.
186. Primary afferent tachykinins are required to experience moderate to intense pain / Y.Q. Cao, P.W. Mantyh, E.J. Carlson et al. // Nature. 1998. - Vol.392. - P.390-394.
187. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health / F. Musial, W. Hauser, J. Langhorst et al. // J. Psychosom. Res. 2008. - Vol.64, N6. - P.589-597.
188. Psychosocial and economic impact of chronic pelvic pain / R.W. Stones, S.A. Selfe, S. Fransman, S.A. Horn // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol.14. -P.415-431.
189. Quigley, E.M. Bacteria: a new player in gastrointestinal motility disorders-infections, bacterial overgrowth, and probiotics / E.M.Quigley // Gastroenterol. Clin. North. Am. 2007. - Vol.36, N3. - P.735-748.
190. Quigley, E.M. Probiotics in irritable bowel syndrome: an immunomodulatory strategy? / E.M. Quigley // J. Am. Coll. Nutr. 2007. - Vol.36, N6. - P.684-690.
191. Rameshwar, P. Substance P: a regulatory neuropeptide for hematopoiesis and immune functions / P. Rameshwar // Clin. Immunol. Immunopathol. 1997. - Vol.85. -P.129-133.
192. Reiter, R.C. Evidence based management of chronic pelvic pain / R.C. Reiter // Clin. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.41. P.422-435.
193. Reuter, G. The Lactobacillus and Bifidobacterium microflora of the human intestine: composition and succession / G. Reuter // Curr. Issues. Intest. Microbiol. 2001. -Vol.2, N2. -P.43-53.
194. Risser, W.L. The incidence of pelvic inflammatory disease in untreated women infected with Chlamydia trachomatis: a structured review / W.L. Risser, J.M. Risser // Int. J. STD AIDS. 2007. - Vol.8, N1. - P.727-731.
195. Ross, J.D. An update on pelvic inflammatory disease / J.D. Ross // Sex. Transm. Inf. -2002. Vol.78. - P. 18-19.
196. Ross, J.D. Is Mycoplasma genitalium a cause of pelvic inflammatory disease? / J.D. Ross // Infect. Dis. Clin. North. Am. 2005. - Vol.19, N2. - P.407-413.
197. Salonen, A. Microbial functionality in the human intestinal tract / A. Salonen, A. Palva, W.M. de Vos // Front Biosci. 2009. -Vol.14. - P.3074-3084.
198. Schiffrin, E.J. Interactions between the microbiota and the intestinal mucosa / E.J. Schiffrin, S. Blum // Eur. J. Clin. Nutr. 2002. - Vol.56, Suppl.3. - P.S60-64.
199. Scialli, A.R. Evaluating chronic pelvic pain. A consensus recommendation Pelvic Pain Expert Working Group / A.R. Scialli // J. Reprod. Med. 1999. - Vol.44. -P.945-952.
200. Simms, I. Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do we need to know /1. Simms, J.M. Stephenson // Sex. Transm. Inf. 2000. - Vol.76. -P.80-87.
201. Specific binding of 2-(125J) iodmelatonin by rat splenocytes: characterization and its role on regulation of cyclic AMP production / M. Raffi-El-Idrissi, D. Pozo, J.R. Calvo et al. // J. Neuroimmunol. 1995. - Vol.57. -P.171-178.
202. Spiller, R. Postinfectious irritable bowel syndrome / R. Spiller, K. Garsed // Gastroenterology.-2009.-Vol.136, N6.-P.1979-1988.
203. Spiller, R.C. Is IBS caused by infectious diarrhea? / R.C. Spiller // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2007. - Vol.4,12. - P.642-643.
204. St John, E. Bacterial vaginosis and host immunity / E. St John, D. Mares, G.T. Spear // Curr. HIV/AIDS Rep. 2007. - Vol.4, N1. - P.22-28.
205. Talley N.J. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? / N.J. Talley, R. Spiller // Lancet. 2002. - Vol.360, N9332. - P.555-564.
206. Talley, N.J. Environmental versus genetic risk factors for irritable bowel syndrome: clinical and therapeutic implications / N.J. Talley // Rev. Gastroenterol. 2005. -Vol.5, N2. - P.82-88.
207. The influence of a soluble dietary fiber-containing diet on the poly amine formation by the intestinal microflora of rats / J. Noak, B. Kleessen, A. Lorenz, M. Blaut // Abstr. XII Intern. Symp. Gnotobiology, Honolulu, June 23-28, 1996.
208. The significance of vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in immunomodulation / D.L. Bellinger, D. Lorton, S. Brouxhon et al. // Adv Neuroimmunol. -1996.- Vol.6, Nl-P.5-27.
209. Theoharides, T.C. Critical role of mast cells in inflammatory diseases and the effect of acute stress / T.C. Theoharides, D.E. Cochrane // J. Neuroimmunol. 2004. -Vol.146, N1-2.-P.l-12.
210. Thompson, W.G. The road to Rome / W.G. Thompson // Gastroenterology. -2006. Vol.130, N5. - P.1466-1479.
211. Trends in pelvic inflammatory disease hospital discharges and ambulatory visits, United States, 1985-2001 / My. Sutton, M. Strenberg, A. Zaidi et al. // Sex Transm. Dis. 2005. - Vol.32. - P.778-784.
212. Upcroft, P. Drug targets and mechanisms of resistance in the anaerobic protozoa / P. Upcroft, J.A. Upcroft // Clin. Microbiol. Rev. 2001. - Vol.41, N1. - P.150-164.
213. Verner-Morrison syndrome revealing a ganglioneuroblastoma in an adult / C. Neuzillet, P. Hammel, E. Baudin et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. - Vol.32, N3. -P.282-288.
214. Villareal, C. Persistent Chlamydiae and chronic arthritis / C. Villareal, J.A. Whittum-Hudson, A.P. Hudson // Arthritis Res. 2002. - Vol.4, N1.- P.5-9.
215. Wächtershäuser, A. Nutritional factors and nutritional therapy for irritable bowel syndrome-what is worthwhile? / A. Wächtershäuser, J.M. Stein // Z Gastroenterol. -2008. Vol.46, N3. - P.279-291.
216. Walter, A. Diagnosis of amebic vaginitis from cervicovaginal smears / A. Walter // Acta Cytol. 1982. - Vol.26, N3. - P.378-379.
217. Wasserman, S.I. Mast cell biology / S.I. Wasserman // J. Allergy. Clin. Immunol. 1990. - Vol.86 (4 Pt 2). -P.590-53.
218. Wasserman, S.I. Mast cells and airway inflammation in asthma / S.I. Wasserman // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -1994. Vol.150. -P.S39-S41.
219. Wesselmann, U. Clinical characteristics and pathophysiology of pelvic pain in women / U. Wesselmann // Schmerz. 2002. - Vol. 16, N6. - P.467-475.
220. Yasuda, J. Trichomoniasis / J. Yasuda // Nippon Rinsho. 2009. - Vol.67, N1. -P.162-166.