Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Варианты неврологических нарушений у детей, рожденных от возрастных первородящих матерей

На правах рукописи

МАЛЫШЕВА НАТАЛЬЯ НУРГАЛИЕВНА

ВАРИАНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ МАТЕРЕЙ

14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ОКТ 2014

005553273

Казань-2014

005553273

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прусаков Владимир Федорович Научный консультант:

доктор медицинских наук, доцент Чечулина Ольга Васильевна Официальные оппоненты:

Гайнетдинова Дина Дамировна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики;

Зыков Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой неврологии детского возраста.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «2» декабря 2014г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, д.11) и на сайте 11рр1://ш\у\у.к£талпГо.

Автореферат разослан «_ » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В течение последних десятилетий во всем мире отмечается рост числа женщин, рожающих детей в позднем репродуктивном возрасте (Белоусова B.C., 2004; Подзолкова Н.М. и соавт., 2011; Mousiolis A. et al., 2013). Данный факт связан с увеличением профессиональной роли женщины в обществе, повышением уровня акушерской и педиатрической помощи, развитием репродуктивных технологий (Юдочкина И.В., 2008; Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Коваленко М.С., 2011).

Возраст женщины старше 30 лет оказывает непосредственное влияние на особенности течения гестационного процесса (Кузнецова C.B., 2004). Беременность и роды у возрастных первородящих протекают патологически, определяя неблагоприятный прогноз для матери и ребенка (Абсерханова З.У., 2000; Янчук Г.В. и соавт., 2003; Janssen РА et al., 2010).

Первородящие позднего репродуктивного возраста составляют группу высокого риска по перинатальной патологии. У каждой третьей женщины старше 30 лет (34,2%) имеет место внутриутробная задержка развития плода, а общие перинатальные потери составляют 5,5% (Нарзуллаева E.H. и соавт., 2002).

Первенцы от возрастных матерей чаще рождаются недоношенными, становление всех статических функций и нервно-психического развития происходит позднее, а состояние здоровья характеризуется высокой распространенностью заболеваний различных систем и органов (Newbum-Cook С. V., Onyskiw J.E., 2005; Klemetti R. et al., 2008; Gissler M. et al., 2014).

До настоящего времени не проводилось исследований, посвященных изучению неврологической патологии у детей, рожденных от возрастных первородящих матерей, что определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования: выявить и изучить варианты неврологических нарушений у детей, рожденных возрастными первородящими матерями, оценить особенности их психомоторного развития, в течение первых трех лет жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности и родов у возрастных первородящих матерей, их влияние на формирование неврологической патологии у детей. Выявить значимость медико-социальных факторов «поздней» беременности в группах исследования.

2. Определить структуру неврологических расстройств у детей, рожденных женщинами старшего репродуктивного возраста, изучить катамнез на протяжении первых трех лет жизни.

3. Выявить факторы риска развития неврологической патологии и оценить их влияние на задержку психомоторного развития у детей.

4. Разработать прогностические критерии для определения степени риска рождения ребенка с патологией ЦНС в зависимости от возраста матери.

Научная новизна:

Выявлены основные варианты неврологических нарушений у детей, рожденных от возрастных первородящих матерей. Определены основные факторы риска, оказывающие влияние на задержку психомоторного и речевого развития у детей, с последующей оценкой на протяжении первых трех лет жизни.

Практическая значимость:

Выявлены значимые факторы риска формирования неврологической патологии у детей, ранняя диагностика и лечение которых позволит снизить их частоту и выраженность в отдаленные периоды развития детей. Предложенная Мюнхенская диагностика развития детей до 3-х лет позволяет комплексно оценить психомоторное развитие ребенка в динамике, выявляя конкретную область функционального дефицита. Предложены критерии прогнозирования рождения ребенка с патологией центральной нервной системы, которые позволят усовершенствовать терапевтические коррекционные мероприятия на ранних этапах развития.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность детской консультативной поликлиники и неврологического отделения грудного возраста ГА-УЗ "Детская городская больница №8" г. Казани МЗ Республики Татарстан, женской консультации №9 ГАУЗ "Городская клиническая больница №16" г. Казани, а также в учебный процесс кафедры детской неврологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012); XI научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012); на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими вузами (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень риска патологии ЦНС в перинатальном периоде увеличивается с возрастом матери на фоне соматических и гинекологических заболеваний, осложненного течения беременности и родов.

2. Выявлены факторы риска, которые могут определять формирование неврологической патологии, задержку психомоторного и речевого развития у детей.

3. Дети, рожденные женщинами позднего репродуктивного возраста, нуждаются в динамическом наблюдении врача невролога, особенно в декретированные периоды жизни ребенка.

4. Предложенные прогностические критерии позволяют определить степень риска рождения ребенка с различными вариантами патологии ЦНС у возрастных первородящих матерей.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования - до 100%, в проведении анкетирования первородящих женщин - до 100%, анализе ультразвуковых, рентгенологических и нейровизуали-зационных данных - до 90%, в проведении обследования и анализе Мюнхенской функциональной диагностике развития - до 100%. Лично автором проведен сбор, анализ, обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 95%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 301 источник: 165 отечественных и 136 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детской неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на клинической базе кафедры - ГАУЗ "Детская городская больница № 8", детской городской консультативной неврологической поликлиники ГАУЗ "Детская городская больница №8", Центра восстановительного лечения для детей инвалидов с психоневрологическими заболеваниями, ГАУЗ "Городская клиническая больница №16" (родильное отделение), ГАУЗ "Детская городская поликлиника №7", ГАУЗ "Детская городская поликлиника №2".

Под наблюдением находились 182 ребенка в возрасте до 3 лет. Основную группу составил 131 ребенок, рожденный от первородящих женщин старше 30 лет; группу контроля составил 51 ребенок, рожденный от матерей в возрасте 20-25 лет. С учетом возрастных особенностей матерей дети основной группы были разделены на 3 подгруппы:

I подгруппа (50 человек) - дети, рожденные от матерей в возрасте 30-34 лет. Средний возраст женщин составил 32,3±0,2 года.

II подгруппа (50 человек) - дети, рожденные от женщин в возрасте 35-39 лет. Средний возраст женщин составил 37,2±0,6 года.

III подгруппа (31 человек) - дети, рожденные от женщин в возрасте 40 лет и старше. Средний возраст женщин составил 41,2±0,3 года.

В условиях родильного дома №4 и поликлиник города Казани были осмотрены 65 детей основной и 29' детей контрольной группы исследования, у которых в ка-тамнезе оценивали симптоматику формирования неврологической патологии.

В условиях неврологического отделения ГАУЗ "Детская городская больница №8" были осмотрены 66 детей основной и 22 ребенка контрольной группы с различными видами неврологической патологии, у которых проводилась верификация превалирующих нарушений. Данные дети проходили стационарное лечение в условиях неврологического отделения согласно общепринятым стандартам (лекарственная терапия, физиотерапия, Войта-терапия, массаж).

При повторных осмотрах применялись следующие методы: анамнестический, клинико-неврологический, инструментальный (ЭЭГ, Эхо-ЭГ, УЗДГ и ТКДГ, НСГ), нейровизуализации, при необходимости - офтальмологическое обследование, рентгенография черепа и позвоночника, консультация узких специалистов (психолога, психотерапевта, эндокринолога, логопеда). Всего катамнез прослежен у 182 детей исследуемых групп.

Проводился анализ медико-социальных анкет первородящих женщин. Оценить уровень психомоторного развития у детей первых лет жизни позволила Мюнхенская функциональная диагностика развития, разработанная профессором Т. Хельбрюгге. Для определения специфики детско-родительских отношений, особенностей воспитания в исследуемых семьях и оценки влияния семейной системы на развитие ребенка применялся тест-опросник родительского отношения, разработанный А.Я. Варга и В.В. Сталиным (1989).

Нами были разработаны критерии, которые позволяют спрогнозировать возможность благоприятного исхода для рождения ребенка от «возрастных» матерей (таблица 1). Для разработки критериев мы использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания (Гублер Е.В., 1978). В ходе бесед с матерями и обследования пациентов проводилось исследование наиболее информативных признаков. В прогностической таблице признаки (критерии) располагаются в порядке убывания коэффициентов информативности. Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по специальной формуле.

Непосредственно прогностический метод заключался в суммировании диагностических коэффициентов (ДК) признаков, представленных в таблице. При достижении порога со знаком "+" суммирование заканчивается и делается заключение о хорошем прогнозе для ребенка. При достижении порога со знаком "-" - о

плохом прогнозе. Если просуммированы все признаки, а порог не достигнут - результат неопределенный.

Таблица 1.

Прогностические критерии исходов рождения "поздних" детей

Признак Градации ПК Признак Градации ПК

1. Масса 1).<2100 гр. -3,9 8. Наличие у 1)-Да -1,3

плода 2).2101-2800 1,6 латери 2).Нет 4,0

гр. 2,7 ЛОР-

3).2801-3000 4,7 заболеваний

гр. -6,3

4).3001-3450

гр.

5)> 3450 гр.

2. Срок ро- 1).< 32 нед. -5,0 9. Начало 1).15-18 лет 0,2

дов 2).33-37 нед. -3,9 половой жизни 2). 19-20 лет -2,2

3).38-40 нед. 2,4 матери 3).21-24 года 0,5

4).41-42 нед. -0,4 4).25 и старше 2,8

3. Кесарево 1).Плановое 4,4 10. Социальное 1).Служащая 1,8

сечение 2).Экстренное -1,7 положение 2). Рабочая -2,6

матери 3). Домохо- -2,3

зяйка

4. Наличие 1).Да -1,7 11. Начало 1).10-12 лет -2,1

у матери 2).Нет 3,4 менструаций 2). 13 лет -0,6

эндокринных 3).14 и старше 2,4

заболеваний

5. Экстраге- 1).Да -3,3 12. Бесплодие в 1)-Да -1,5

нитальная 2).Нет 2,1 анамнезе матери 2).Нет 2,3

патология у

матери

6. Образова- 1).Высшее 1,5 13. Наличие 1).Да -1,3

ние матери 2).Среднее -2,0 заболеваний 2).Нет 2,4

3).Средне-спец -1,0 ССС у матери

7. Наличие 1).Да -1,3 14. Гипотиреоз 1).Да -0,5

у матери 2).Нет 2,5 у матери 2).Нет 1,1

заболеваний

глаз

Статистическая обработка полученного клинического материала проводилась с использованием пакета программ SPSS (v. 13.0). Для анализа количественных показателей применялся дисперсионный анализ, межгрупповое сравнение проводилось с помощью критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Данные представлены в виде Mm, где М — среднее арифметическое значение, m — стандартная ошибка среднего значения. При анализе качественных показателей применялись критерии Х2 и точный критерий Фишера.

Результаты собственных исследований и их обсуяадение

В связи с большой частотой осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов нами было проведено медико-социальное исследование 172 первородящих женщин по специально разработанной программе. Все женщины были разделены на 4 группы: первородящие женщины в возрасте 30-34 лет (I группа), 35-39 лет (II группа), 40 лет и старше (III группа), и первородящие 20-25 лет (IV группа).

В основной группе женщин первобеременных было 61,5%, в контрольной группе первую беременность имели 72% женщин. Возраст отца на момент родов составил в I группе - 30,6±1,8 лет, II группе - 35,4±2,1 лет, III группе - 27,3±3,9 лет (КГ - 23,4±1,4 лет).

Подавляющее число женщин основной группы имеют высшее образование (69,7%), живут в отдельных квартирах (86,1%), заработок у 78% женщин является основным источником дохода их семей. В группе контроля высшее образование имеют лишь 42% женщин, 32% из которых проживают с родителями. Неработающие студентки составляют 24%. Социальный статус и материальное положение матерей основной группы представлен в табл.2.

Большинство женщин исследуемых групп находятся в зарегистрированном браке, однако треть женщин старше 30 лет — одинокие, причем данный показатель увеличивается с возрастом, р<0,05. В незарегистрированном браке живут 44,3% женщин основной группы, повторные браки зарегистрированы у 5женщин (3,8%), р<0,05.

В исследуемой группе женщин старше 30 лет отмечалась высокая частота соматических заболеваний, наиболее распространенными среди которых были: заболевания сердечно-сосудистой системы — 44 (36,1%) случаев, эндокринной системы - 28 (23%) случаев, заболевания органов зрения - в 29 (23,8%) случаев (р<0,05).

Женщины старшего репродуктивного возраста отличаются поздним началом менархе - 13,1±0,2 лет и поздним началом половой жизни - 22,2±0,7 лет.

В анамнезе у женщин основной группы отмечалась высокая частота бесплодия - 49 (40,2%), из них 9 (7,4%) было проведено ЭКО, р<0,05.

Таблица 2

Репродуктивные установки и отношение к факту беременности

Социальный статус матерей и репродуктивные установки I группа II группа III группа IV группа

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I. Брак зарегистрирован 28 63,6 26 54,2 14 6,7 44 88

Одинокая 9 20,5 14 29,2 14 46,7 4 8

Гражданский брак 7 15,9 8 16,7 2 6,7 2 4

II. Беременность: А. Запланированная 42 95,5* 48 100* 27 90* 38 76

Б. Незапланированная 2 4,5 0 - 3 10 12 24

III. Причины "поздних" родов: А. занятость на работе 8 18,2* 8 16,7* 1 3,3 1 2

Б. материальные трудности - - 1 2,1 - - 16 32

В. находилась вне брака 19 43,2* 12 25 8 26,7 10 20

Г. бесплодие 7 15,9* И 36,7 14 46,7* - -

Д. экстрагенитальная патология " - - - - 1 2

Е.несколько причин 10 22,7 16 33,3 7 23,3 6 12

IV. Контрацепция: А.оральная 9 20,4 12 25 5 16,7 8 16

Б. механическая 27 61,4 25 52,1 16 53,3 25 50,0

В.не предохранялась 8 18,2 11 22,9 9 30 17 34,0

Р<0,05*

Невынашивание беременности в анамнезе у женщин старшего возраста наблюдалось в 2 раз чаще по сравнению с 20-25 летними женщинами: 15 (12,3%) против 4 (6%), р<0,05. Доля женщин, перенесших медицинские аборты была выше в основной группе в 1,3 раза.

Среди гинекологических заболеваний у возрастных женщин отмечались хронические воспалительные заболевания женских половых органов - у 17 (13,9%), миома матки составила - 14 (11,5%), эндометриоз - 5 (4%), вероятно ставшие причиной невынашивания беременности.

Как показал наш анализ, осложненное течение беременности имели 64% женщин, рис.1. Наиболее значимым осложнением во время беременности у женщин основной группы исследования были: анемия - 69 (56,6%), угроза прерывания у 54 (44,3%), ранние и поздние гестозы у 36 (29,5%) женщин. Фетоплацентарная недостаточность наблюдалась у 20 (16,4%), задержка внутриутробного развития у 53 (43,4%) женщин основной группы.

I токсикоз 5 гестоз 1 анемия отеки

1 группа 2 группа 3 группа

группа

Рис. 1. Осложнения течения беременности групп исследования

Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось у 22 (18,03%) женщин. Тазовое предлежание плода достоверно чаще встречалось у 5 (11,4%) женщин I группы исследования; поперечное и косое положение плода во II группе - 1 (2,1%); предлежание и низкое расположение плаценты в I группе - 4 (9,1%).

Многоплодная беременность имела место у 11 (9%) женщин основной группы исследования, которая в 2 случаях (4,6%) наступила при помощи ЭКО. В 5 случаев роды проводились путем кесарева сечения, из них у 4 женщин в экстренном порядке. Преждевременные роды произошли у 36,9% (45 женщин) основной группы и имели достоверные различия по отношению к контрольной группе, р<0,05.

Частота операции кесарева сечения у первородящих женщин основной группы исследования была выше в 3,5 раза, чем в контрольной группе - 77 (63,2%), причем процент экстренного кесарева сечения в этой группе женщин достоверно выше, чем в контрольной группе - 49 (40,2%) женщин, рис.2.

Показаниями к операции кесарева сечения были: экстрагенитальные заболевания, бесплодие, гестозы тяжелой степени. Показаниями к проведению экстренной операции кесарева сечения были: аномалии родовой деятельности (первичную и

вторичную слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности), острая гипоксия плода, ПОНРП.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

В И группа SHI группа ES IV группа

Рис. 2. Частота выполнения операции кесарева сечения у женщин групп

исследования

Таким образом, анализ течения беременности и родов у первородящих женщин старше 30 лет показал высокую частоту акушерской и перинатальной патологии плода. Учитывая анте- и интранатальные факторы риска, необходимым условием для снижения перинатальных потерь, является выбор адекватной тактики родо-разрешения.

Частота гипотрофии у новорожденных была достоверно выше в основной группе, р<0,05. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила на первой минуте 6,45±0,37, на пятой минуте 7,4±0,3, в связи с чем часть детей нуждалась в проведении реанимационных мероприятий.

В состоянии асфиксии у женщин старшего возраста родилось 71 (54,2%) новорожденных. С признаками хронической внутриутробной гипоксии родилось 18 (13,7%) детей. Недоношенных детей в основной группе оказалось достоверно больше, чем в группе контроля - 53 (40,5%), р<0,05. В раннем неонатальном периоде у 39 (29,8%) детей была диагностирована церебральная ишемия П и П1 степени (40%), что послужило поводом для перевода их в отделение патологии новорожденных.

Статистически достоверными симптомами поражения нервной системы у детей в раннем неонатальном периоде были: синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости у 60 (45,8%); гипертензионный синдром у 20 (15,3%) детей, синдром угнетения у 40 (30,5%) детей, р<0,05.

Процент врожденных пороков развития составил в основной группе - 32 (24,4%), из них синдром Дауна во II группе в 1 случае (2%), в III группе в 2 случаях (6,5%).

Нарушение мышечного тонуса в виде диффузной гипотонии наблюдалось у 74 (56,5%), пирамидной недостаточности у 18 (13,7%) новорожденных. У 39 (29,8%)

детей, находящихся в тяжелом состоянии, выявлялся спонтанный общий крупноамплитудный тремор, у 12 (9,2%) детей тремор был мелкоамплитудный и возникал только при плаче или осмотре ребенка.

Нейросонография головного мозга проводимая в роддоме выявила перивентри-кулярную лейкомаляцию у 13 (9,9%), субэпендимальное кровоизлияние у 8 (6,1%) больных, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1-2 степени у 3 (2,3%) детей, ВЖК 3-4 степени - 1 (0,8%). Интраперивентрикулярное кровоизлияние в основной группе выявлено у 18 (13,7%) детей.

Нами был изучен катамнез до 3 лет у 182 детей исследуемых групп. По данным проведенного исследования, наблюдаемая задержка психомоторного развития у детей коррелирует с выявленной неврологической патологией. Большинство (37,4%) детей начали держать головку после 3 месяцев. Самостоятельно сели после 7-8 месячного возраста 78 (59,5%) детей основной группы, из которых 33 (25,2%) имели церебральную патологию: спастический тетрапарез, гидроцефаль-ный синдром.

Нарушения со стороны моторной функции отмечались у 67 (51,1%) детей. Причинами задержки моторного развития у детей стала церебральная патология: детский церебральный паралич у 31 - 23,7%, чаще с отставанием психического развития, синдром Дауна у 3 - 2,3% детей; у 5 (4,1%) детей диагностировано поражение нижне-грудного и поясничного отделов спинного мозга.

90 Г"

I группа II группа III группа IV группа

Рис.3. Неврологическая симптоматика у детей в возрасте 1 месяца в группах исследования

Наблюдение за детьми в течение первого года жизни показало постепенное убывание неврологической симптоматики на фоне проводимой терапии. К возрасту 1 года у части детей сформировались двигательные нарушения в виде спастического тетрапареза у 57 (43,5%), из них в сочетании с дубль-атетозом у 19 (14,5%), спастического дипареза у 4 (3,1%), гемипареза у 2 (1,5%). В возрасте

1 года у 7 (5,3%) детей основной группы исследования выявлен нижний смешанный парапарез с поражением нижне-грудного и поясничного отделов спинного мозга.

Рис.4. Неврологическая симптоматика у детей в возрасте 1 года в исследуемых группах

Гипертензионно-гидроцефальный синдром был выявлен у 28 (21,4%) детей, что подтверждали данные НСГ и ЭХО-ЭГ, выявленные у 24 (18,3%), а также краниографии в виде усиления пальцевидных вдавлений и сосудистого рисунка, расширения каналов вен диплоэ, р<0,05. Симптомокомплекс внутричерепной гипертен-зии достигал наибольшей выраженности к 6 месяцам среди всех детей групп исследования. Дети были осмотрены нейрохирургом, но показаний к оперативному лечению определено не было. Затем, к возрасту 1 года симптоматика постепенно убывала и проявлялась у 15 (11,5%) детей основной группы.

Среди отклонений в нервно-психическом развитии (НПР) стала выявляться задержка речевого развития, обусловленная отставанием развития активной и понимаемой речи. Так, к возрасту 1 года задержка предречевого развития была диагностирована у 106 (80,9%) детей основной группы. Данные изменения характеризовались поздним началом гуления и лепета.

У 8 (6,1%) детей основной группы к 1 году сформировалась эпилепсия: генерализованные формы у 6 (4,6%) детей, фокальные формы у 2 (1,5%) детей. На ЭЭГ у этих детей выявлена региональная эпилептиформная активность, гипсаритмия. Эпилепсия у большинства детей сопровождалась наличием спастического тетра-пареза и грубой задержкой психического развития.

Динамика неврологической симптоматики у детей 3-х лет представлена на

рис.5.

60 т"

ШДМГ

30

40 """

20 4

ю 4

о л

здцп

О Пирамидная недостаточность

ГГС

I группа II группа III группа IV группа

Рис.5. Динамика неврологических симптомов у детей 3-х лет исследуемых групп

К 3 годам гипертензионно-гидроцефальный синдром компенсировался и составил во II группе 2%, р<0,05. Гидроцефалия выявлялась у 20 (15,3%) детей. У 13 (9,9%) детей была выявлена эпилепсия.

Таким образом, при динамическом наблюдении за группами исследования к 3 годам на фоне своевременной и адекватно проводимой терапии у детей основной группы отмечается регресс неврологической симптоматики.

В связи с высокой частотой рождаемости недоношенных детей в основной группе исследования, была проведена сравнительная характеристика неврологической симптоматики среди данной категории детей (53 - 40,5%).

Процент неврологической патологии среди недоношенных детей, рожденных путем экстренного кесарева сечения составил 19,1%. Среди детей, рожденных путем планового абдоминального родоразрешения, неврологическая патология встречается в 1,5% случаев, рожденных естественным путем - у 13% детей.

Степень тяжести выявленных нарушений коррелировала с гестационным возрастом и общим состоянием ребенка при рождении. Так, у недоношенных I степени синдром двигательных нарушений характеризовался наличием негрубых моторных нарушений (пирамидной недостаточности в ногах, миатонического синдрома, диффузной мышечной гипотонии). У части детей отмечалось нарушение двигательно-рефлекторной сферы в виде спастического тетрапареза - 4 (8%), двухсторонней пирамидной недостаточности - 3 (6%), нижнего смешанного пара-пареза -1 (2%). 1 ребенок с I степенью недоношенности здоров.

Наиболее тяжелые двигательные расстройства наблюдались у пациентов с глубокой степенью недоношенности, что проявлялось спастическим тетрапарезом у 14 (10,7%) детей, в сочетании с атетоидным гиперкинезом у 9 (6,9%), желудочко-

вой гидроцефалией в стадии субкомпенсации у 7 (5,3%) детей. У 11 (8,4%) детей с глубокой степенью недоношенности отмечалась грубая задержка психо-речевого развития (сенсо-моторная алалия, псевдобульбарная дизартрия), по сравнению с детьми, родившимися с 1-И степенью недоношенности, выявившие умеренные речевые нарушения у 15 (11,5%) детей (запаздывание темпов становления речи, фонематические нарушения).

Доношенными были рождены 72 (55%) новорожденных, 44 из них путем операции кесарева сечения (18 детей - в экстренном порядке). Среди доношенных детей основной группы исследования превалировала следующая неврологическая симптоматика: у 8 (10,8%) детей выявлены выраженные двигательные расстройства в виде спастического тетрапареза (4 детей), нижней спастической диплегии (3 детей), гемипареза (1 ребенка). Нарушения двигательно-рефлекторной сферы в виде двухсторонней пирамидной недостаточности были выявлены у 5 детей, нижний смешанный парапарез выявлен у 5 детей. У 6 (8,1%) детей была выявлена эпилепсия (синдром Веста, симптоматическая фокальная эпилепсия, криптоген-ная эпилепсия). Задержка речевого развития в виде запаздывания темпов становления речи, фонематических нарушений наблюдалась у 20 доношенных детей, 12 детей имели задержку психо-речевого развития. 3 доношенных детей были рождены с синдромом Дауна. 20 детей основной группы, рожденные в срок были здоровы.

Таким образом, необходимо отметить, что выявленная неврологическая симптоматика различной степени тяжести у детей, рожденных возрастными первородящими матерями, большей частью имеет место у недоношенных детей (96,2%), реже у детей, рожденных в срок (66,7%). Однако, у части детей обнаруженные неврологические нарушения минимально выражены, либо они развиваются с незначительным отставанием в становлении двигательных функций, что больше характерно для доношенных детей.

Для оценки психомоторного развития детей первых трех лет жизни была использована Мюнхенскую функциональную диагностику развития, которая позволила нам оценить задержку в развитии по отдельным функциональным областям. Так, задержка моторного развития в основной группе наблюдалась у 54 (41,2%) детей. К 1 году у детей отмечалась задержка грубой 18 (13,7%) и мелкой моторики - 9 (6,9%). Задержка перцепции к возрасту 1 года была выявлена у 83 (63,4%) детей основной группы. На рис. 6 показана задержка моторного (мелкая и крупная) и речевого развития у ребенка 3 лет. Диагноз: Перинатальная патология ЦНС в форме двухсторонней пирамидной недостаточности, задержи речевого развития.

Рис. 6. Задержка моторного и речевого развития у ребенка

3 лет

Обращает на себя внимание связь между задержкой тонкой моторики и развития речи, выявляемая в возрасте 1 года у 6 (4,5%) детей основной группы (рис. 7).

Рис. 7. Задержка мелкой моторики и речевого развития у ребенка 3-х лет в динамике

Также отставание речевого развития было связано с задержкой социального развития, которое проявлялось у детей с недостаточным общением со стороны родителей на фоне тяжелых двигательных нарушений. Для общения дети использовали отдельные слова, фразовая речь у них была не сформирована.

У 55 (42%) детей наблюдалась дизартрия, с одинаковой частотой (14 - 10,7%) наблюдалась моторная алалия: дети адекватно реагировали и понимали обращенную речь, но не могли говорить, рис. 8. Отставание темпов речевого развития наблюдалось у 25 (19,1%) детей.

3,5

Рис. 8. Задержка речевого развития у ребенка 3 лет основной группы

исследования

Задержка психического развития (ЗПР) наблюдалась у 40 (30,5%) детей. Среди причин ЗПР у детей основной группы в 20,6% случаев отмечается ДЦП, у 2,3% детей с синдромом Дауна, у 1,5% детей с дизгенезиями головного мозга (Денди -Уокера, лиссэнцефалия).

з 2 1

Рис.9. Задержка в развитии по всем функциональным областям у ребенка 3 лет

Задержка по всем функциональным областям в возрасте 3 лет наблюдалась наиболее часто у детей I и II групп - 17 - 34% и 19 - 38% (КГ - 4 - 7,8%, р<0,05). На рис. 9 показана задержка в развитии по всем функциональным областям у ребенка Б. 3 лет. Диагноз: ДЦП. Спастический тетерапарез, дубль-атетоз, отставание в развитии высших корковых функций.

К 3 годам, на фоне проводимой терапии, восстановление функции движения наблюдалось у 12 (9,2%) детей основной группы, задержка развития перцепции у 58 (44,3%) детей. Задержка речи наблюдалась чаще у детей I и II группы - 29 (58%) и 32 (64%).

Дополнительные методы исследования подтверждали церебральный и спи-нальный уровни поражения и были проведены 115 (63,2%) детям. У 19 (10,4%) детей на глазном дне выявлены признаки ангиопатии сетчатки, побледнение дисков зрительных нервов, что может служить основанием предположения о повышении внутричерепного давления.

Ультразвуковая допплерография показала наличие изменений, указывающих на умеренную венозную дисциркуляцию по глазничным венам 18,3% (24 случая). Снижение кровотока в каротидной системе отмечалось у 4 (3,1%) детей; в вертеб-рально-базиллярном бассейне - у 28 (21,4%) детей. Кроме того, на ТКДГ, при проведении нагрузочных проб отмечались признаки спазма позвоночных артерий в вертебро - базилярном бассейне у 6 (4,6%).

На электроэнцефалограмме у 31 (23,7%) детей регистрировались диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с дезорганизацией корковой ритмики и выраженностью медленных волн.

ЭМГ исследование выявило изменения у 13,7% (18 случаев): у 13 детей изменения свидетельствовали о заинтересованности сегментарного аппарата, у 5 детей регистрировались изменения электрогенеза, характерные для пирамидного синдрома.

МРТ - исследование выявило наличие лейкоплакии с субатрофией гиппокампа, арахноидальную, ретроцеребеллярную и порэнцефалическую кисты, Синдром Денди-Уокера, смешанную и внутреннюю гидроцефалию, лиссэнцефалию. В ряде случаев родители отказывались от проведения МРТ диагностики в связи с применением в данной методике наркоза.

Для определения специфики детско-родительских отношений, особенностей воспитания в исследуемых семьях и оценки влияния семейной системы на развитие ребенка, с учетом значительного количества детей с когнитивными, моторными и речевыми нарушениями, мы использовали тест - опросник родительского отношения. Полученные данные показали, что в исследуемых группах высокий уровень родительского отношения проявляется кооперацией (70 - 40,7%) и сим-биотическим отношением (45 - 26,2%) к своему ребенку, характеризуясь, как стремление оберегать ребенка, помогать ему во всем, быть с ним на равных. Кроме того, каждая пятая из женщин в отношениях с детьми проявляет авторитарную гиперсоциализацию.

Однако, в 9 - 5,2% случаях матери испытывают раздражение и досаду к детям. Причинами негативного отношения к своему ребенку матери называют его "непохожесть" на других детей, его болезнь (ДЦП, синдром Дауна). Значительную психологическую дистанцию между собой и ребенком устанавливают 19 - 11% женщин исследуемых групп; не проявляют никакого интереса по отношению к своим детям 3 - 1,7% женщин, что приводит к нарушению формирования мысли-

тельных процессов, снижают познавательную активность ребенка, что в свою очередь тормозит развитие когнитивных структур. Данные дети гиперактивны, некоммуникабельны в общении со сверстниками.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности и родов у женщин старшего репродуктивного возраста характеризуется высоким числом осложнений, среди которых превалируют анемия (56,6%), угроза прерывания беременности (44%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (4,1%). Роды характеризуются большим числом операции кесарева сечения (63,2%), чаще в экстренном порядке (40,2%). Наиболее значимыми медико-социальными факторами являются отягощенный соматический (39,3%) и акушерско-гинекологический анамнез (23%), позднее вступление в брак (53,3%), незарегистрированный брак (43,4%), бесплодие в анамнезе (38,5%). Данные факторы оказывают неблагоприятное влияние на формирование тяжелых двигательных нарушений у детей в позднем восстановительном периоде (36,6%).

2. В структуре неврологической патологии преобладают церебральные симптомы (71,8%) в виде диффузной мышечной гипотонии (35,9%), гидроцефалии (15,3%), спастического тетрапареза (33,6%), чаще выявляемого у недоношенных детей (23,7%) с отягощенным антенатальным анамнезом, р<0,05. Симптомы поражения спинного мозга отмечены в 20,6% случаев. Сочетанное поражение головного и спинного мозга у 7,6% детей.

3. Выявление антенатальные и интранатальные факторы риска достоверно приводят к отставанию сенсо - моторного и речевого развития у детей в 35,9% случаев (р<0,05).

4. Использование прогностических критериев позволяет спрогнозировать риск рождения ребенка с патологией ЦНС, достоверно снизить темпы формирования двигательных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременность и роды у возрастных первородящих женщин относятся к факторам риска по развитию перинатальной патологии ЦНС ребенка. На этапе планирования беременности или в первый триместр необходимо тщательное обследование женщин с целью выявления и лечения экстрагенитальной и гинекологической патологии.

2. При диагностировании экстрагенитальной и гинекологической патологии необходимо определить тактику родоразрешения с учетом степени перинатального

риска, при оценке которого следует учитывать анте- и интранатальные факторы, которые могут привести к повреждению головного мозга новорожденного.

3. Всем возрастным первородящим женщинам рекомендовано использовать алгоритм прогнозирования рождения ребенка с заболеваниями ЦНС. Выявление рождения больного ребенка (ДК>-13) позволит определить приоритетные направления лечебно-профилактических мероприятий на ранних этапах развития.

4. Дети, рожденные возрастными первородящими женщинами, с раннего не-онатального периода, а затем в динамике, должны наблюдаться детским неврологом, что позволит снизить риск развития тяжелых повреждений ЦНС.

5. Детям, с выявленными неврологические нарушения, в раннем неонатальном периоде рекомендуется комплексное обследование и лечение в условиях специализированного отделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малышева H.H. Неврологическое здоровье детей, рожденных от возрастных первородящих матерей. /H.H. Малышева//Тезисы докладов научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». КГМУ. Казань, 2010. - С. 121-122.

2. Малышева H.H. Влияние течения беременности и родов на перинатальные исходы у возрастных первородящих женщинТН.Н. Малышева, В.Ф. Прусаков, О.В. Чечулина//Материалы V всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованный Воронежским, Курским и Казанским медицинскими ВУЗами. Воронеж, 2011. - С. 165-168.

3. Малышева H.H. Влияние экстрагенитальной патологии на течение беременности, родов и перинатальные исходы у возрастных первородящих матерей./Н.Н. Малышева, В.Ф. Прусаков/УТезисы докладов научно-практической конференции Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине». Казань, 2011. - С.136-137.

4. Малышева H.H. Неврологические нарушения у детей первого года жизни, рожденных от возрастных первородящих матерей. /H.H. Малышева, В.Ф. Пруса-ков//Материалы открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Казань, 2011. - С.108.

5. Малышева H.H. Особенности течения беременности и родов у женщин старше 30 лет, их влияние на развитие неврологической симптоматики у детей в раннем неонатальном периоде./Н.Н. Малышева, О.В. Чечулина// Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2011. - С. 126.

6. Малышева H.H. Пароксизмальные расстройства у детей, рожденных юными и возрастными первородящими. /H.H. Малышева, Б.В. Саломыкова,

В.Ф. Прусаков, Е.А. Морозова//"Практическая медицина". 2012, №2 (57). - С. 163-166.

7. Малышева H.H. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей старше 30 летУН.Н. Малышева// X всероссийский съезд неврологов. Нижний Новгород, 2012. - С. 545.

8. Малышева H.H. Неврологическая симптоматика у детей, рожденных от матерей старше 35 лет. /H.H. Малышева//У1 Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых-медиков, организованный Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими ВУЗами. Казань, 2012. - С. 154-156.

9. Малышева H.H. Здоровье детей, рожденных «возрастными матерями». /H.H. Малышева//ХУН Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Казань, 2012. - С. 57.

10. Малышева H.H. Пароксизмальные нарушения у детей, рожденных «возрастными матерями»./Н.Н. Малышева//Актуальные вопросы неврологии. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 120-летию научно - медицинского общества неврологов Республики Татарстан. Казань, 2013. - С. 212-216.

11. Малышева H.H. Оценка двигательных нарушений у детей, рожденных «возрастными матерями» ./H.H. Малышева// Поволжская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии». Казань, 2012. - С. 39-40.

12. Малышева H.H. Особенности перинатального анамнеза у детей, рожденных от женщин старшего репродуктивного возрастаЖН. Малышева, В.Ф. Прусаков, О.В. Чечулина//"Современное искусство медицины", 2011. - №1(1).- С. 91-94.

13. Саломыкова Е.В. Эпилепсия у детей, рожденных юными и возрастными первородящими./Е.В. Саломыкова, H.H. Малышева// Российский нейрохирургический журнал им. профессора A.JI. Поленова. Специальный выпуск, 2012. - Том IV.- С. 307.

14. Малышева H.H. Возраст матери, как фактор риска развития неврологических нарушений у детей. /H.H. Малышева//Всероссийский междисциплинарный образовательный конгресс "Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике". Москва, 2012. - С. 90-91.

15. Малышева H.H. Особенности неврологических нарушений у детей, рожденных первородящими женщинами старше 30 лет. /H.H. Малышева// "Детская больница", 2013. - №3(53). - С. 60-62.

16. Малышева H.H. Неврологические аспекты "поздней" беременности. /H.H. Малышева//"Врач-Аспирант", 2014. - № 1.3(62). - С. 358- 363.

Список сокращений

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗПР - задержка психического развития

ЛФК - лечебная физкультура

НСГ - нейросонография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ТКДГ - транскраниальная допплерография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦНС - центральная нервная система

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМГ ■ электромиография

ЭХО - ЭГ - ЭХО-энцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 29.09.2014. Формат 60*84716. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 14-148

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125