Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-гормональные параллели течения беременности и родов у возрастных первородящих

Р р^ И ТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

АРМЯНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

На правах рукописи

Мартиросян Карине Мкртычевна

КЛИНИКО - ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ВОЗРАСТНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ

ЖД 00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ереван - 1997

Работа выполнена в Армянском Научно-исследовательском

Центре по охране здоровья матери н ребенка МЗРА

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессорГ.Г. Долян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.Г. Окоев

кандидат медицинских наук, доцент, Г.КЛогосян

Ведущая организация: Республикански!! центр перинатологии,

акушерства н гинекологии

Защиту диссертации состоится _ 1997г. в

часов на заседании специализированного совета (025) при Ереванском государственном медицинском университете им. Мхитара Гераци (375025, Ереван, ул. Корюна, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ.

Автореферат разослан "_"_ 1997г.

Ученый секретарь

специализированного совета, /П л

кандидат медицинских наук Ш&ыСЦт' ^а/^ Н.С. Оганесян

¿.и. в UU S и. Ъ Ь ¿.и. Ъ Р и. «П b S П b ffr 3 и. ъ u.fhnasu.'nu^ntxfa-eu.'b "b U. lu U, Р U, Р nníd-в пьъ

1ГПГ b* 1Ги.ЪШЬ U.ihniSnhß-9U.b шг,шьпь&31къ ¿.U.dUU.UU.b n-hsu.4bsu.snsu.bu.b ЦЬЬЗРПЪ

Sbnwqpfi /ipwi/mGpni¡

ITuipuifipnujuxG limpfiGh lTlipin¿|i

8и.пъ«и.чпр Ц.П-и.ДЪи.Ц'Ъ'ь'ьЪРЪ 1%Ь ьч О-Ъ'ЬП.и.РЪРПЪР-би.'ь СьРЬЦ.8^Ъ iiUb'bbMíl-

¿.пр1гпъи.и дпьч.и.г.ьгьи.^и.ъ'иърц

d'O' 00.01- UmG^uipuip5mj&imG U qjiGblpiinqliui

qJiuini|»¡niGGbp}i phl|Giuöm]i q|iinuil|iuG uminjiSiuGfi fiuijgiíuiG minhGmjunumpimG

ubairuq.hn

bp Um G - 1997

U,2juiuuiiuGj>p 1|шшшрг|ш01

qjiiniufitiimiiqriinuíl|UiG IjhGuipnGnuI

4>JiimulpuG цЬЦшфир* pd2l)mlpuG qJiuinipiniGGbpïi т>л1)шлр,

ъцрпфЬйпр 9-.Ч-. П-пцшй

4}ui2uinGuil]uiG pGqriJiiJuilunuQhp4 pd2l)uil)uiG qfimnipiniGGhpfi Г(п1цлпр,

ъцрпфЬипр Ч-.Ч-.OIjfiU

qJiinnipiniGGhpfi phl|Guiôni, rpighGin Ч-.М/ЧптунцшС

и,пш£шшшр l|uiqiIuil|bpu|rupjniG4

*4bp|iGminniTiq|imj]i, iIuiGl|uipuipänipiuiG U q|iGhl{ninq|iui]fi fiiuGpuiiqliuim^uiG l^hGinpnG

l-Jiuhpinmglimjfi u|Ui2uiu|mGnija]niGn IjuijuiGuiini t 1997p._

«_»-}iG rfmiln «_» -JiG i,¿, 0,1« LTlu- ¿.hpmgm uiGi|iuG bpluuGJi

u|huiuil|utG pd2^ml|mG Rmüm^uuipmGJi lîuiuGuiqfiiniugijuiô junpfiprçnui (375025, bpUmG, MnpimGli 2):

U,uihGuifununipimGp Ijuiptqji t öuiGnpiuGuq bpt)R¿, qpuirviupuiGnuI: UbqiliuqlipG шпиффий t 1997p._«_»-fiG

lTmuGmq|iinmgi[m& funpfiprjji

qJiinuiljuiG ршрштицшр, /

pd2^ml)mG qfiuinip]niGGhpfi pb^ Gui&ni y лУ/itt,- Ztty .U. ¿.nilfiiuGGfiujiuG

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важных проблем современного акушерства является проблема первородящих старше 30 лет.

По мнению некоторых авторов в настоящее время наметилась тенденция к "омоложению брачности" (Слепокурова Л.И., 1990, Оганесян Н.С., 1996). Однако, несмотря на это, изучение различных аспектов течения беременности и родов у первородящих женщин старших возрастных групп не теряет своей актуальности. К основным чертам современного типа репродуктивного поведения относится и отсрочка деторождения до сравнительно позднего возраста. Социальный статус общества оказывает определенное влияние на возраст первородящих. Феномен позднего деторождения стал встречаться чаще в связи с возрастанием роли женщин в экономической и общественно-политической жизни современного общества.

Возраст матери во время первой беременности является вопросом эмоционального, социального и клинического значения. Если в развивающихся странах женщины начинают свою детородную функцию до заканчивания биологической зрелости организма, то в развитых странах они отлаживают эту функцию в связи с получением образования и развитием карьеры (Baum, 1993). По данным многих наблюдений, повышается количество женщин, которые карьеру ставят на первое, а деторождение на второе место (Watson, 1993). Кроме того, новые методы лечения мужского и женского бесплодия, а также широкое применение контрацептивов способствует повышению среднего возраста первородящих в популяции (Seibel, 1988).

ЛЛампэ (1979) считал считал, что первородящие старше 30 лет заслуживают особого внимания не только потому, что в данном случае беременность приходится на начальный период снижения способности деторождения, и это, конечно накладывает свой отпечаток на особенности течения беременности, но и вследствие объективно доказанной недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, характерной для последних недель беременности у данного контингента женщин.

Важность проблемы состоит в том, что беременность и роды у этих женщин протекают со значительно большим числом осложнений, чем у молодых первородящих, многие из возникающих осложнений становятся показаниями для акушерских операций и пособий, что ведет к увеличению родового травматизма матери и плода.

Учитывая разноречивость данных относительно клинического течения беременности, родов, адаптации новорожденных от первородящих старше 30 лет, отсутствие данных о гормональных изменениях у них в течение беременности, проблема беременности и родов у возрастных первородящих представляется актуальной и нуждается в исследовании.

Эта проблема также актуальна для армянской популяции, поскольку в последние годы в Армении наблюдается тенденция к увеличению частоты первородящих старше 30 лет.

Анализ литературы, собственные клинические и гормональные исследования в армянской популяции позволили подробно описать причины повышения частоты, особенностей течения беременности и родов у первородящих старше 30 лет, их связь с гормональными изменениями во время беременности.

Цель: определение клинических особенностей течения беременности и родов в различных группах возрастных первородящих, изучение гормональных перестроек в течение беременности и особенности адаптации новорожденных у данного контингента женщин.

Для решения поставленной цели перед нами были поставлены следующие задачи:

1. Проведение анализа частоты родов у возрастных первородящих.

2. Выявление клинических особенностей течения беременности у возрастных первородящих.

3. Изучение клинических особенностей течения родов у данного контингента женщин.

4. Исследование гормональных изменений в течение беременности у возрастных первородящих.

5. Установление особенностей адаптации новорожденных у возрастных первородящих.

6. Проведение сравнительного анализа течения беременности и родов, а также адаптации новорожденных в различных возрастных группах первородящих старше 30 лет.

7. Разработка путей оптимизации ведения беременности и родов у первородящих старше 30 лет, а также профилактики ожидаемых осложнений.

Научная новизна

1. Впервые проведена попытка выяснения основных причин повышения количества возрастных первородящих в армянской популяции.

2. Впервые проведен динамический комплексный гормональный мониторинг в течение беременности у первородящих старше 30 лет.

3. Проведено исследование клинического течения беременности и родов, адаптации новорожденных от первородящих старше 30 лет армянской популяции.

4. Впервые проведена сравнительная оценка течения беременности, родов и состояния новорожденных у первородящих разных возрастных групп (30-34 лет, 35-39 лет, 40-45 лет).

5. Впервые проведено изучение клинико-гормональных параллелей у первородящих старше 30 лет.

6. Разработаны пути оптимизации ведения беременности и родов у первородящих старше 30 лет.

Практическая значимость Проведенные исследования дали возможность обосновать необходимость выделения первородящих старше 30 лет в группу высокого акушерского риска.

Выявлены гормональные изменения во время беременности в динамике, и изучено их влияние на клиническое течение беременности.

Определены гормональные критерии дня ранней диагностики ожидаемых осложнений беременности.

Опубликованы методические рекомендации "Пути оптимизации акушерско- неонатальных показателей у первородящих старше 30 лет".

Предлагается рациональный алгоритм ведения беременности и родов у возрастных первородящих. Результаты проведенного исследования внедрены в повседневнуюпрактику работы Арм. НИЦОЗМиР, женской консультации № 2.

Положения, выносимые на защиту.

1. Возрастные первородящие входят в группу высокого социального, акушерского и неонаталыюго риска.

2. У возрастных первородящих наблюдаются значительные гормональные сдвиги, что является одной из причин осложнений во время беременности и в родах.

3. Беременность и роды у возрастных первородящих часто сопровождаются различными осложнениями.

4. Операция Кесарева сечения является одним из основных методов родоразрешения у возрастных первородящих.

5. Новорожденные от возрастных первородящих составляют группу высокого риска по развитию дисадаптационных синдромов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого совета АрмНИЦОЗМиР (1995; 1996), на итоговой конференции молодых ученых (Ереван, 1993), на совместном заседании Ученого совета АрмНИЦОЗМиР, кафедры акушерства и гинекологии № 1, кафедры акушерства и гинекологии № 2 ЕрМУ, кафедры акушерства и гинекологии Национального института здравоохранения, Центра планирования семьи и сексуального здоровья, медицинского центра "Эребуни" (1997).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения; четырех глав, содержащих обзор литературы и результаты собственных наблюдений; обсуждения полученных данных; выводов; рекомендаций по внедрению в практику; указателя литературы. Библиография содержит 245 источников. Материал диссертации изложен на 127 страницах машинаписного текста, включает 15 рисунков и 43 таблицы.

Материал собран и разработан на базе АрмНИЦОЗМиР и женской консультации второй больницы в течение 1992-94 г.г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено динамическое когортное исследование 250 первородящих. Основную группу составили 150 первородящих в возрасте от 30 до 45 лет. Контрольная группа состояла из 100 первородящих от 20 до 29 лет.

Первородящие основной группы были разделены на 3 подгруппы:

I подгруппу составили 79 (52.7%) первородящие в возрасте 30-34

лет,

II подгруппу составили 52 (34.7%) первородящие в возрасте 35-39

лет,

ч

III подгруппу составили 19 (12.6%) первородящие в возрасте 40-45

лет.

В основной группе произведены 166 ультразвуковых и 118 кардиотоко-графических исследований.

Гормональные исследования произведены у 84 беременных основной фуппы каждые 2 недели, начиная с 5-6 недели беременности.

При клиническом обследовании женщин особое внимание обращали на сроки и характер становления менструаций, их расстройства, перенесенные заболевания половых органов, оперативные вмешательства, самопроизвольные и исскуственные аборты, бесплодие и др. Изучены антропометрические данные (вес, рост) и социальный статус обследованных женщин. Обследовались клиническое течение беременности, родов, а также состояние новорожденных у возрастных первородящих и в контрольной группе.Всем беременным производились клинические анализы крови и мочи, определение степени чистоты влагалищной флоры, ЭКГ, определение групповой и резус-принадлежности.

Гормоны определялись радиоиммунологическим методом, используя реактивы ВОЗ в рамках сотрудничества с программой по репродукции человека. Белковые гормоны (ФСГ, пролактин) определялись согласно руководству специальной программы ВОЗ по гормональным исследованиям (Programme for the Radioimmunoassay of Hormones in Reproductive Physiology Method).

Стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, кортизол, тестостерон) определялись по методу Aso и соавт. (1975).

Плацентарный лактоген опрелялся радиоиммунологическим методом с использованием наборов института биоорганической химии АН БССР.

ХГ определялся с использованием наборов польского института атомной энергии (ПНР).

Определение уровня суточной экскреции суммарных эстрогенов проводилось по методу Брауна (Brown, 1968), прегнандиола - методом Клопера (Klopper et al., 1965).

Определение ДЭА осуществлялось по методу Фотерби (Орлова В.Г., 1969), 17-КС - по Креховой М.А. (1965).

При морфологическом исследовании после визуального обследования плаценты брались кусочки из разных мест, фиксировались в 10% формалине; готовились парафиновые блоки, а часть кусочков без предварительной фиксации резалась в криостате на предмет определения некоторых ферментов.

Срезы плацентарной ткани окрашивались гистологическими и гистоферментохимическими методами гематоксилином - эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, толуидиновым синим на гликоген по Шабадашу, на ДНК по Фельгену, на РНК по Браше. Определялась активность некоторых окислительно- восстановительных и гидролитических ферментов (сукцинатизоцитратдегидрогеназой, щелочной и кислой фосфатазой). Для гистоферментохимических реакций ставился соответствующий контроль.

Всем обследованным женщинам был проведен ультразвуковой (УЗИ) и кардиотокографический (КТГ) мониторинг. Исследование проводилось при помощи аппаратов, работающих в реальном масштабе времени (Toshiba SAL-38 и Toshiba SAL-77, Япония).

КТГ исследование проводилось начиная с тридцатой недели беременности (бесстрессовая, непрямая кардиотокография). Исследования проводились при помощи аппарата Хьюлетт- Паккард (США) в течение 60 мин; скорость протяжки ленты 1 см/мин.

Статистическая обработка данных проведена в Армянском Республиканском Вычислительном Центре на компьютере IBM PC AT. Все полученные в процессе обследования цифровые данные подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента.

Полученные результаты представлены в М±ш, процентах, логарифмических средних (lg) с 95% доверительным интервалом (Swinscow, 1982; Pocock, 1987).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Одной из важных проблем современного акушерства является проблема первородящих старше 30 лет. Тенденция позднего деторождения есть и продолжает расти во всем мире.

Проведенные нами исследования в Республике Армения согласуются с данными зарубежных авторов.

Несмотря на значительное уменьшение количества родов в целом за последние годы в Армении наблюдается тенденция к увеличению частоты родов у возрастных первородящих от 3.64% до 4.5% (р<0.001). Важно отметить, что это увеличение в основном происходит за счет повышения родов в возрастной группе 35-39 лет от 0.84% в 1990'г. до 1.5% в 1995г., т.е. за последние годы почти вдвое увеличилось количество женщин,

стремящихся к материнству в возрасте 35-39 лет, что должно иметь определенные социальные предпосылки (рис.1, 2).

На рисунке 2 представлены данные относительно структуры возрастных первородящих к общему числу первородящих в Армении. Статистические данные по Республике Армения любезно предоставлены для анализа Главным Статистическим Управлением РА.

Как видно из представленных данных несмотря на значительное уменьшение общего количества первородящих в стране, Частота возрастных первородящих выросла от 9.7% в 1990 г. до 11.3% в 1995 г. Как уже было отмечено выше, рост происходит в основном за счет возрастной группы 35-39 лет. Указанные данные свидетельствуют о необходимости Создания в Армении специального медико-социологического монкгоринга за группой риска 35-39 лет.

Нами было проведено комплексное обследование 150 первородящих в возрасте старше 30 лет.

Возраст беременных основной группы колебался от 30 до 45 лет, в среднем составляя 34,58 + 0.29 лет. Контрольную группу составили 100 первородящие в возрасте 20-29 лет при среднем возрасте 23.14+0.27 лет.

При исследовании менструальной функции возрастных первородящих выявлено позднее менархе в 36 случаях (24%). В основном менструальный цикл пациенток был регулярным (95.7%).

По нашим данным в основной группе служащие составляют 73.3% (110), домохозяйки - 18% (27) и только 8.7% (13) составляют рабочие.

Разные обстоятельства объясняют наступление первых родов в возрасте старше 30 лет. По данным литературы, к числу основных причин этого явления относят поздний брак и позднее начало половой жизни. В обследуемой группе женщины начинали половую жизнь в 29.68 ±0.45 лет. Наши данные свидетельствуют, что основной причиной позднего деторождения в армянской популяции является позднее начало половой жизни, wo составляет у женщин в возрасте старше 30 лет - 57%, а в группе старше 40 лет - 63.2%. Бесплодием страдали 47 (31.3%) первородящих основной группы, в том числе 21.3% - первичным бесплодием (в среднем 6.5 ±0.69 лет) и 10% - вторичным (в среднем 7.63 +1.43 года).

Общее количество родов

80000 70000 «0000 50000 40000 30000 20000 10000 0

1990 1991 1992 1993 1994

Общее количество родов

Частота первородящих разных возрастпых

групп(%)

Псрв. 30-34 лет ^?™"Перв. 35-39 лет ^р». старше 40 лет -

1 III

Рис. 1

. Динамика частоты родов у возрастных первородящих по общему числу родов в Армении (1990-1995)

отношению к

Общее количество первородящих

'Общее количество первородящих

Частота первородящих старте 30 лет (%)

Перв. старте 30 лет

Частота первородящих разпых возрастпых

групп (%)

^^^"Перв. 30-34 лет—Нер.. 35-39 лет Нерв, старше 40 лет -

I И 111.

Рис. 2. Динамика частоты родов у возрастных первородящих по отношению к общему числу первородящих в Армении (1990-1995)

В основной группе первобеременными оказались 94 (62.6%) женщин, тогда как в контрольной группе их было 96 (96%) pcO.OOl. В армянской популяции в анамнезе повторнобеременных возрастных первородящих самопроизвольные выкидыши встречаются чаще, чем

искусственные.

У возрастных первородящих в анамнезе из инфекционных заболеваний, перенесенных в детском возрасте часто встречаются корь (48.7%), ангина (41.7%), эпидемический паротит (14.7%), ветрянка (12.7%), из оперативных вмешательств - аппендэктомия (23.3%) и тонзиллэктомия (20%). Из соматических заболеваний у первородящих старше 30 лет встречаются сердечно-сосудистые (15,29%) и желудочно-кишечные заболевания (4%). Blum (1979) считает, что не столько возраст женщины, сколько ее хронические заболевания, которые увеличиваются с возрастом, оказывают неблагоприятное воздействие на течение и исход беременности. В основной группе у 15,4% первородящих отмечены многоузловая миома матки, у 8.7% (13) - хроническое воспаление придатков, в 2.7% - эрозия шейки матки.

По нашим данным, у возрастных первородящих только у 14% беременность протекала гладко, что статистически достоверно отличается от контрольной группы (pcO.OOl). У первородящих в возрасте 40-45 лет все беременности сопровождались различыми осложнениями.

Среди обследованного контингента женщин из осложнений во время беременности часто встречается невынашивание, что в первом триместре составляет 26%, а во втором и в третьем триместрах соответственно 16% и 4.7%. Особенно часто оно встречается в первом триместре у первородящих в возрасте 40-45 лет (35.7%), что статистически достоверно отличается от контрольной группы, где оно составляет 9% (р<0.001). Эти данные согласуются с данными литературы. По данным В.М. Сидельниковой (1980), Parneix с соавт. (1995) частота невынашивания у возрастных первородящих колеблется в пределах 15.5% - 22.2%, а в возрасте старше 40 лет - 60% и более (Chang, Yeko, 1996).

По литературным данным, самым частым осложнением беременности у возрастных первородящих является преэклампсия (Prysak et al. , 1995, Bianco et al. 1996), частота которого по данным Blanc и соавт. (1985), Milulandra и соавт. (1990) составляет 20.3% - 32.1%. Наши исследования показали, что в армянской популяции частота преэклампсии у первородящих в возрасте старше 30 лет составляет 18%, а в контрольной группе - 2%. Особенно часто преэклампсия встречается в

группе первородящих в возрасте 40-45 лет. Летальных исходов не констатировано.

По данным ВегкошНг и соавт. (1990) частота анемии от возраста беременной не зависит, однако по нашим данным у 4.7% первородящих старше 30 лет выявлена анемия, в возрасте 35-39 лет анемией страдает 9.6%. В контрольной группе анемия не выявлена.

Полученные данные свидетельствуют о том, что первородящие старше 30 лет составляют группу повышенного риска по невынашиванию, преэклампсии и анемии.

Возрастные первородящие находятся в центре внимания акушеров, чем и объясняется высокая частота ультразвуковых исследований особенно у первородящих в возрасте 40-45 лет. По УЗИ часто (26%) выявлено повышение тонуса мышц матки. Это можно объяснить тем, что УЗИ часто подвергаются беременные с угрозой преждевременного прерывания беременности. В 5 случаях по УЗИ выявлена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на незначительной площади, что подтверждается клинически, в контрольной группе этой патологии не констатировано.

В основной группе в родах отмечены различные осложнения, самым частым из которых является несвоевременное излитие околоплодных вод -32% (40) (при преждевременном излитии околоплодных вод в 27%). Особенно часто это осложнение встречается у первородящих в возрасте 30-34 лет (32%). В контрольной группе этот показатель составляет 16% (р<0,001).

Нами констатирована слабость родовой деятельности в 10.7% случаев - у первородящих старше 30 лет армянской популяции, при этом 84.6% составляет первичная слабость родовой деятельности. У первородящих в возрасте 35-39 лет она составляет 15.2%, в возрасте 4045 лет - 23%, в контрольной группе этот показатель равняется 4%.

У возрастных первородящих констатируются патология плаценты в 8.2%, обвитие пуповины в 18%, гипотоническое кровотечение в 2.5% случаях. В различных возрастных группах частота этих осложнений почти одинаковая. В группе женщин 40-45 лет чаще встречается патология пуповины (30.7%). У первородящих старше 30 лет своевременные роды комстатированы в 85% случаев. В контрольной группе они составляют 98%. Преждевременные роды составляют в основной группе 7.9%, в контрольной - 1%.

По данным АШегя и соавт. (1995) частота операции Кесарева сечения у первородящих старше 30 лет составляет 28.3%, а в возрасте 20-

29 лет - 15.9%. В обследуемой нами группе частота операции Кесарева сечения у первородящих старше 30 лет составляет 47.5%, в контрольной группе - 3%. Кесарево сечения у первородящих в возрасте 40-45 лет было проведено в 69.2%. У первородящих старше 30 лет операция Кесарева сечения чаще производится по экстренным показаниям (64%), частота планового Кесарева сечения высокая у первородящих в возрасте 30-34 лет 56.7%, а у первородящих в возрасте 40-45 лет - 55.6%.

Анализ данных показал, что операции производятся только по сочетанным показаниям, возраст первородящих является относительным показанием к операциям. Наши данные совпадают с мнением Popov, Motov, (1990), Martin и соавт. (1991), которые считают, что возраст первородящей не может быть единственной причиной для произведения операции Кесарева сечения

Среди первородящих в возрасте старше 30 лет нормальным биомеханизмом родоразрешились 64 (52.5%) женщин. Частота эпизиотомии в основной группе составила 50%. Возрастные первородящие старше 30 лет являются группой повышенного риска по родовому травматизму, что можно объяснить понижением эластичности тканей промежности с возрастом.

Общая кровопотеря в родах у возрастных первородящих в среднем на 112 мл больше, чем в контрольной группе (pcO.OOl). Количество общей кровопотери в возрасте 40-45 лет превосходит над остальными возрастными группами и составляет 408,57±30,37 мл. Повышение общей кровопотери в родах может быть объяснено высокой частотой операции Кесарева сечения.

При патогистолошческом исследовании плацент у первородящих старше 30 лет в 58% случаях выявлены различные патологические изменения, что согласуется с данными Н.М. Грязновой (1978), Г.Г. Окоева (1985) и объясняется возрастными изменениями.

Послеродовый период в основной группе протекал гладко у 101 (82%) первородящей. Осложнения чаще наблюдаются у первородящих в возрасте 35-39 лет - 32.6%. В контрольной группе в 93% случаев послеродовый период протекал гладко (р<0,001).

Наши исследования показали, что длительность пребывания первородящих в возрасте старше 30 лет в стационаре больше (14,12±0,73 к/дней), чем в контрольной группе (5,14±0,12 к/дней) (р<0,001), у первородящих в возрасте 40-45 лет этот показатель составляет в среднем 21,18±4,49 к/дней (р<0,001), Это можно объяснить повышением частоты операции Кесарева сечения. Однако, основной причиной является

высокая частота дородовой госпитализации возрастных первородящих, что у первородящих в возрасте старше 30 лет составляет 55%, и соответствует в среднем 8,67 ±0,84 к/дням. Длительность и частота дородовой госпитализации повышаются с возрастом, составляя у первородящих в возрасте 40-45 лет в среднем 12,6 ±3,9 к/дней.

Вероятно, более целесообразно дородовую подготовку возрастных первородящих организовать в условиях дневного стационара, что приведет к снижению длительности пребывания женщин в стационаре.

В литературе .имеются многочисленные и разноречивые данные относительно перинатальных показателей у первородящих старше 30 лет.

В основной группе средный вес и рост новорожденных от первородящих матёрей старше 30 лет составляют 3162 ±53,74 гр. и 50.66 ±0.27 см, что не отличается от контрольной группы.

Гипотрофия констатирована в основной группе у 19 (15,3%), в контрольной группе - 12 (12%) новорожденных, в основном констатирована гипотрифия первой степени.

Оценка состояния по шкале Апгар выше 7 баллов на первой минуте после родов составляет 75.8%, в контрольной группе - 98% (р<0,002).

У новорожденных выявлены различные патологические состояния. Так, у первородящих старше 30 лет частота внутриутробной гипоксии плода составляет 31.4%, по возрастным группам: 30-34 лет - 33.8%, 35-39 лет - 17.4%, 40-45 лет - 70%, в контрольной группе -15% (р<0,001. Недостаточность мозгового кровообращения в основной группе составила 16%, в контольной группе - 7%, дыхательная недостаточность -соответственно 9.6% и 5%, внутриутробное инфицирование - 5.6% и 2%. Энцефалопатия наблюдалась в 4.8% при отсутствии таковой в контрольной группе.

Нами констатированы врожденные аномалии развития у 2 (1.6%) новорожденных в группе первородящих в возрасте 30-34 лет.

В обследуемой нами группе случаи перинатальной смертности не наблюдались.

Как известно, физиологическое течение беременности и нормальное развитие плода обеспечиваются определенными гормональными перестройками в организме беременной. Нами проведен динамический гормональный мониторинг во время беременности у возрастных первородящих.

По нашим данным, секреторный пик ХГ в основной группе совпадает с контрольной группой, однако, его концентрация почти в два раза ниже, чем в контрольной группе (р<0.025). Понижением

концентрации ХГ можно объяснить высокую частоту невынашивания беременности у первородящих старше 30 лет в первом триместре беременности (рис. 4.1).

У возрастных первородящих отмечается динамическое статистически достоверное повышение концентрации плацентарного лактогена, однако его концентрация в динамике оказалась ниже, чем в контрольной группе (р<0.001). После 22-ой недели отмечаются колебания концентации ПЛЛ и резкое снижение на 23-24-ой, 29-30-ой, 34-38-ой неделях беременности (р<0.001). Низкая концентрация ПЛЛ в основной группе является диагностическим признаком недостаточности фето-плацентарного кровообращения. Недостаточность концентрации ПЛЛ проявляется внутриутробной гипоксией и гипотрофией плода в 43.6% и 15.3% соответсвенно (рис. 4.2).

У первородящих старше 30 лет в течение всей беременности отмечается статистически достоверная недостаточность прогестерона, что резко выражено в третьем триместре (р<0.001). Снижением концентрации прогестерона можно объяснить высокую частоту невынашивания беременности, раннего гестоза, преэклампсии, фето-плацентарной недостаточности у возрастных первородящих. Снижение концентрации прогестерона в третьем триместре беременности приводит к статистичести достоверному повышению частоты преждевременных родов (р<0.01) (рис. 43; 4.4).

У возрастных первородящих отмечается статистически достоверное повышение (р<0.001) концентрации эстрогенов в крови в первом триместре беременности по сравнению с контрольной группой. Это приводит к повышению частоты невынашивания в первом триместре до 26% (рис. 4.5).

В основной группе в динамике беременности наблюдалось сравнительное снижение экскреции суммарных эстрогенов (р<0.001). Снижение концентрации эстрогенов, согласно литературе, приводит к внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода, внутриутробному инфицированию, слабости родовой деятельности, преэклампсии, что согласуется с нашими данными (рис. 4.6).

г 4 ! 1 » П К 15 II й 12 » Я Я М Зг 3< 38 3» <а недели

_1Сп>н»'е перйорнуяире - - /сон/пралмэя ^

РИС Ь.1

ДНННМИКН ХГ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 3 ВОЗРНСТСШ ПЕРВОРОДЯЩИХ И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ.

Щ

V

9 « м к о 14 к и » 12 г* п гв »зг и з< зв «9 серемемнос/т/

-!трастм*# пе/}(орщое---контропмз» уруппэ ^

рис. ч.а

ЛИННМИКЯ ПЛЛ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ВИРНШИС ПЕРВОРОДЯЩИХ И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ.

юль/л

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 38 38 40 Недели беременности

• • Возрастные первородящие ■»

— Контрольная группа —

ЧС.. и з

шика ПРОГЕСТЕРОНА (нмоль/л) в чение беременности у возрастных зородящих и в контрольной группе.

/чрс паль/суп* 2001 '

180160 140 -(20 ■ 100 во м

40 20

? 4 6 в ю 1214 !& II а гг а а г» л зг и зв зг <о

недели Беременности ^-8озрэсткге пербарадщое---юнтромнзр ?руппз

У

риС к.ц

Динямикн ПРЕГНИНДИО/Щ в течение

беременности 3 803рнстнух первородящих и в контрольной группе

I

п тояь/л 100000

90000 80000 70 000 60000 $0000 <0000 30009 го ооо юооо

Ь-Г

0

?

п

\/

г < б I и ч и и и я гг к к гм и и и 1:,» ч

недгла ¿еременноагш -Возрэстнне перЗорорящие---контрольная фута

РИС Ц.5

ДИННМИКН дСТРНДНОЛИ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 3 ВОЗРНСТНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРНППЕ.

100009 95000

зоооо

15000 80000 75000 70 ООО 15009 (0009 55009 50000 >5009 (9009 15100 30990 »ООО

гоооо

13000 19999 5009 1909

■ 19 к к № II гд гг я ¡5 га «в»«»«

гядми $е/н*нтасж — ¡ацистмм ---кампрлпю* гру*»

РИС Ч 6

Динямикп сеточной жскгащн пимврии ЭСТРОГЕН!

В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ВОЗРИСТНЮС ПЕРЮРОДЯЩИ

и в контрольной гриппе.

• Н МОЛЬ/л

6 0 004

5000

зов» ш 1000

«и

г 4 с « 10 и к 16 и го гг г* я м и и м 36» <о

нед*л</ еерененноспя/ ^— йирзстте вер&гроущие---контрвтнэя группа ^

РИС </■?

Диннмикн К0РТИ30ЛН в течение

беременности ч возрнстных первородящих и в контрольной группе.

т

г « 6 8 ю 1г 14 16 18 го 72 г< и г» я зг к хм а

недели Беременности

, (оузстт'е пер6°ро$»щ1/е---контрамнзя-/руппз

РИС. Ч-ёГ~ 7 "—~---^

ДИНИМИКП 17-КС в течение беременности у возрнстных первородящих н в контрольной группе.

6

нмоль /л 101

/

Л.

л

'Л

2 4 6 8 Ю 12 К 15 18 20 22 К 26 2< 31 12 3< 36 3! <0 недели Нерешенности

-йозрзс/пнге перборадящие —кон/пролбяэя ?руппэ

Л 49

динпмикп ТЕСТОСТЕРОНН в течение беременности у возрнстнь'х первородящих

и в контрольной группе.

*Ш/сут

'' г 4 6 8 ю 1г 14 15 18 гогггв изо к к 16 л<»

недели Нерешенности \ ^-Ьзрэстт'е первородящие---контрольная ^

РИС. v 10

диннмики ДЭЛ в течение беременности ч возрнстнь'х первородящих И В контрольной шиппг

010 ооо 000 ооо

И

Л

г < 1 « « I! « » 18 20 22 ?< 21 2! И !2 3« 35 3! <1 недели Зеременнясти -Возрастите пер!орсдящие---контрольная 1рун>э J

Ч Ч

Динпмикя ПИШТИНЯ в течение беременности ч

ВОЗРНСТНЬ'Х ПЕРВОРОДЯЩИХ И В КОНТРОЛЬНОЙ ГРИППЕ.

м£/л

К

22

21

II

16

14

12

10

8

б

4

2

V

2 * 6 8 гс 12 к ж >8 29 22 24 я г8 за 32 Н 35 и (0 i

медели ¿ереленмссти |

- 1о1рзс/т>т-р перЗородрщие---кон/прол&нэя ърупла

v______-У

РИС и «

динпмикя ФСГ в течение беременности у возрнстнь'х первородящих и в контрольной грнппе

ооо

У возрастных первородящих отмечается снижение концентрации кортизола в третьем триместре беременности (р<0.001), что может свидетельствовать о снижении адаптативных возможностей организма беременной (рис.4.7).

Динамический мониторинг за уровнем андрогенов (Т, 17-КС, ДЭА) в течение беременности у возрастных первородящих особых отклонений от контрольной группы не выявил (рис. 4.8; 4.9; 4.10), что статистически недостоверно. Для возрастных первородящих оказалось характерным повышение уровня ДЭА до 10 недель беременности, что, вероятно, также способствовало повышению частоты самопроизвольных выкидышей в обследуемой группе.

Таким образом, комплексный динамический гормональный мониторинг позволил выявить значитеьные гормональные сдвиги в процессе развития беременности у возрастных первородящих, что, по всей вероятности, и является патофизиологической основой осложнений течения беременности и родов у данного контингента женщин.

Весь комплекс проведенных нами исследований свидетельствует о том, что возрастные первородящие относятся к к особой группе риска и нуждаются в интенсивном динамическом наблюдении и проведении у них лечебно-профилактических мер.

V

ВЫВОДЫ

1. За последние годы в Армении констатировано увеличение частоты возрастных первородящих от 3.64% в 1990 до 4.5% в 1995 году (р<0.001). Это в основном происходит за счет первородящих в возрасте 35-39 лет, увеличиваясь от 0.84% в 1990 году до 1.5% в 1995 году, что свидетельствует о необходимости проведения специальных социологических исследований.

2. Основными причинами позднего деторождения в Армении у 57% женщин являются позднее начало половой жизни, у 37.4% -искусственные и самопроизвольные выкидыши, у 31.3% - бесплодие.

3. Беременность и роды у возрастных первородящих чаще осложняются невынашиванием (26%), преэклампсией (18%), анемией (4.7%), несвоевременным излитием околоплодных вод (32.7%), слабостью родовой деятельности (10.6%). Частота Кесаревых сечений в исследуемой группе составляет 47.5%.

4. У возрастных первородящих констатируется недостаточность ХГ в первом триместре беременности, что приводит к повышению частоты невынашивания у данного контингента женщин до 26%. Динамическое повышение плацентарного лактогена у возрастных первородящих отличается низким уровнем, что приводит к фето-плацентарной недостаточности. Частота внутриутробной гипоксии плода составляет 43.6%, гипотрофии плода - 15.3%.

5. Для возрастных первородящих характерна динамическая недостаточность прогестерона в течение беременности. Эстрогенная недостаточность во второй половине беременности способствует фето-плацентарной недостаточности. Основными причинами невынашивания беременности у возрастных первородящих являются пониженный уровень ХГ, прогестероновая недостаточность, повышение концентрации эстрогенов в крови в первой половине беременности.

6. Характерной особенностью гормональных перестроек у возрастных первородящих является понижение уровня кортизола в третьем триместре беременности, что может свидетельствовать о снижении адаптивных возможностей организма.

7. Резкое снижение концентрации стероидных гормонов во второй половине беременности связано также с высокой частотой преэклампсии у возрастных первородящих (18%).

8. Уровень андрогенов (тестостерона, 17-КС и ДЭА) в динамике беременности у возрастных первородящих в основном колебался в пределах нормы. Для данной группы женщин характерно повышение суточной экскреции ДЭА, что в свою очередь способствует повышению частоты самопроизвольных выкидышей.

9. В исследуемой группе у 43.5% новорожденных выявлены различные патологические состояния (гипоксия, недостаточность мозгового кровообращения, дыхательная недостаточность, внутриутробное инфицирование).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ В ПРАКТИКУ

1. Ввиду высокой частоты экстрагенитальной и гинекологической патологии у возрастных первородящих консультация этих женщин до беременности является очень важным и обусловливает дальнейшее развитие беременности.

2. Исходя из высокой частоты гипоксии плода и новорожденного, рождения детей с низкой средней массой тела, особенно у первородящих старше 40 лет, рекомендуется проведение мероприятий по профилактике фето-плацентарной недостаточности в данной группе риска.

3. С целью раннего выявления и своевременной профилактики осложнений беременности и родов рекомендуется гормональный мониторинг в течение беременности у возрастных первородящих.

4. Опубликованы методические рекомендации "Пути ишимизации акушерско- неонатальных показателей у первородящих старше 30 лет". Предлагается рациональный алгоритм ведения беременности и родов у возрастных первородящих.

Алгоритм ведения возрастных первородящих

консультация до наступления беременности

выявление экстр агешггальцон патологии

лечение патологии

выявление ' генитальной патологии

лечение патологии

отсутствие патологии

7-- - -----"-—-!——-—. 1 " ■■^■■"■Т" —" » 1 ■■'" ;

пренатапьный мониторинг

физиопсихо-профилактика

гормональный мониторинг ■

генетичесое консультирование

I

профилактика фето- ■ плацентарной недостаточности

I

профилактика преэклампсии

лечение осложнений

разработка; плана ведения родов в .,, „,.. дневном стационаре.- -__

родоразрешение естественным путем

ы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мартиросян К. М., Татевосян М.С.

Особенности течения беременности и родов у возрастных первородящих при индуцировании беременности парлоделем,-//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. (Итоговая конференция молодых ученых).- Ереван,- 1993,- стр. 6-11.

2. Л.М. Манукян, К.М. Мартиросян, Л.Г. Калантарова.

Возрастные первородящие как группа риска акушерской патологии.//Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (Итоговая конференция молодых ученых).- Ереван.- 1993.стр. 20-25.

З.Ч-ипрэдшй I]., 4^ш1шСршрт[и11,., ИптрЬцшС О., 1Гшрифрпи]ш(1

ХГйС трирЬрпцэций р0ршдр|1 шпшСЗйшПшш^тир^гСйЬрр шшр|1рш1(пр шпш^Сшб^ССЬр}! г1пш //ШшцгипчшйгпрриС --1993.-

N3-4.-1:2 11-12.

4. Геворкян С. М., Мартиросян К.М.

Течение беременности и родов у возрастных первородящих.// Экспериментальная и клиническая медицина.- 1994,-Том 34.- N 1-2.- стр. 18- 21.

5. Долян Г.Г., Татевосян М.С., Мартиросян К.М.

Особенности течения беременности и родов у женщин после индуцирования кломифеном и его аналогами.// Экспериментальная и клиническая медицина.-1994 .- Том 34,- N1-2.- стр. 26-32.

6.1Гшрифрпи1шй МДГ. ЬрЬитС и ршрЙр тшр}1р|1 шпш^Сш511ССЬр|111шйЦшршрйш -ОЬпЦшитрк^ш^иШ дтди»0[12СЬр11 ршрЬртДОиШ титфйЬрр, 1ГЬрпг|ш1(ш(1 шти^шрЦт^тСЮЬр.- ЬрЦиШ.- 1995.- 5

7. Мартиросян К.М.

К ведению беременности и родов у возрастных первородящих. //Акушерские, неонатальные клинико - лабораторные параллели,-Сборник научных трудов, под. ред. К.Б. Акунца.- Ереван. - 1996.стр. 58-60.

ШГФПФПЫГ

ITuipuijipnujuiG liuipfiftlz injpuijfi

SU.Pb.RU.4nP и.П-и.ДЪ1ШЬЪЪЬРЪ ьч

tr'u'bаи.РЬРПЬвЭ-ви.Ъ Cbí¡HJ.6-ftb адъъип-дппгпъш.

апьялиъп-и.шъ'ьърс

Smpjipmi|np uinmgGuuöfiGGhpti iqpnpitnlp hrjh| U ¿uipniGmfymií t iIGuii iIiuGl|uipiupSnijajuiG Рршшши) mpnpibiîGbpjig ilh^p:

1990-1995 ja.p. pGljmö duuíuiGuñjUipGpiugpnuí, öGGrjuipbpm-

|9¡niGGbp|i pGqfiuiGnip ]»i[}i (ifmn 40%) U lunuifcGiuöJiGGbpli pt(|i (ilnin 35%) u|Uíl|uiubgiíuiGp, ¿,m¡muinuuGli ¿,uiGpmu)huini|»jniGmít ï)jiini|nuî t uiiupfipuiijnp umuigGuiöjiGGbpii giuGuiljfi uujhiuignul 3.64%-Jig iIJiG^U 4.5%: ¿,uunl|uiu|bu iui|h|uiGnuI t 35-39 uiuiphljuíG uinuigGuiöfiGGhpfi guxGml^p: ITbp IjnrLiffîg fihmutqnuiijbi bG 150 inmpfigmi[np U 100" 20-29 шшрЫ)шй umuigGmöJiGGhpji fiqfinipjuiG U öGGquipbpnipiuiG l^Gfil^uiliutG pGj»iugg|i U Gnpmô|iGGbp|i пшр11шрп1\ш1)шСт|»1шС fimiíbilminml^uiG pGruj»uiq}ip|i:

84 inutpfij3uii|np uinui^GuiótiGGhpfi ilnin l|uanuipi[bi t u)|uighGmuip, uu||iuiuiljniguiifiG U umhpnjiq fínpiInGGhpJi rifiGuiiíjity ilnGfiuinpJiGq fit^JimpiuiG pGpuigpnuI:

ITbp im|iuqGbpml, inuipJijDim|rip uinuigGuiôfiGGbpli ilnin тфгпфш! hG }unp]inGuti|iG qnGuiqnuipnujfiG]i, ицшдЬйшшр ludjinnqhGJi, tuuipnqhGGhpji, iqpnqbuuibpnGfi, linpmjiqniji uiGpuiijmpiupmpimG, npnGp l|Uipnq hG щштбшп ñiuGrituiuiGiui wui¡ifipiui[np umuigGmôfiGGbpfi fíqJiriifí¡uiG U öGGquiphpmpiuiG pGpmgpji uijGuifiufi pmprjnipjmGGhp|i, |iG¿u|fiu|iG hG fiqjinipjuiG шОглшОЬ^тиедгиСр' Rutin 1)ши)bu ñq)imjajuiG ï bnuiilujuiljmil (12.6%), iqphl;llluuIu|uJiuiG (18%), фЬит-гщиидЬОшшр uiGpuu|uipuipmp|TuGp (43.6%), óGGquipbpuiljuiG qnpômGbmpjuid pmiru|»¡niGp (10.6%):

Suipjißmi|np uiiuugGuiöJiGGbpfi üuiGl|uipuipäui-GhnGuiinninq|iui^uiG gniguiGfi2Ghp)i puiph^uiv|iîuiG Gii|uiuiiul|m[ uiiquíqpi(h| hG iíh¡»nr>uu^uiG uinuiguiplinipiniGGbp, iÎ2ul^ll'3L t nuigfinGuii uiiqnpfipiT ui¡q {)uiGuil|uil|mqiIfi fi^mpimG U öGGquiphpmpiuiG ijuipiIuiG Giquiuiuiljm|: