Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Программа профилактики патологии репродуктивной функции первородящих старшего возраста

На правах рукописи

ЧЕРТЫКОВЦЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ПАТОЛОГИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРВОРОДЯЩИХ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

14.00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

003176499

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Мельников, доктор медицинских наук Людмила Ивановна Кудрявцева

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ. ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « 20 » декабря 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208 085 04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443099, г Самара, пр К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 19 ноября 2007 г.

Ученый секретарь // /

диссертационного Совета, / ^^г

доктор медицинских наук С^/ С.Н. ЧЕРКАСОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в России проблема репродуктивного здоровья женщин приобретает все большую значимость (Нечитай-лоГС., 1998, Беляев АФ, Ли ИЛ., 2001, Степанова РН., 2001; Михайлова Ю В и соавт, 2005). Обусловлено это падением рождаемости и снижением индекса здоровья людей. На фоне низкого уровня рождаемости растет доля женщин, рожающих впервые в возрасте старше 30 лет (Кулаков В И, 1997, Бело-усова В С , 2004; Р1отп е! а!, 1990, Ьа^атИ Т & а1,1991)

Как правило, эта категория первородящих представляет группу повышенного «перинатального риска» и имеет экстрагенитальную и соматическую патологию

Для повышения уровня рождаемости и улучшения репродуктивного здоровья женщин необходимо изменить отношение к указанной проблеме не только государства, но и самих женщин, от которых требуется готовность вести здоровый образ жизни при наличии соответствующих экономических стимулов и правовых норм Это особенно важно, так как от уровня здоровья матери зависит здоровье будущего ребенка (Слепокурова Л.И, 1990; Лисицин Ю П, 1998, Хозяинов Ю.А и соавт, 1998, Целкович ЛС, Рогачева ВС, 1998, Кулаков В И и соавт, 2005)

Тенденция современной демографической ситуации в стране направлена на увеличение среднего возраста первородящих Розвдение первого ребенка женщиной в возрасте 30 лет и старше рассматривается уже не как исключение, а скорее, как правило.

Во всем мире достижение оптимального уровня репродуктивного здоровья женщин является актуальной проблемой Социальная значимость репродуктивного здоровья в современных условиях, на фоне падения рождаемости и снижения индекса здоровья людей, обусловлена в первую очередь влиянием на основные демографические показатели численности и возрастного состава населения (Мальцев С.В, Файзуллина Р А., Архипова Н Н, Зарипова Р Т, 2005,Беляев А Ф, Ли И Л., 2001)

Учитывая вышеизложенное, представляется необходимым изучение особенностей репродуктивного здоровья первородящих женщин старше 30 лет, течения беременности и родов у данной категории женщин для разработки и

внедрения обоснованных мероприятий по охране здоровья матери и ее потомства с целью улучшения демографической ситуации в государстве

Цель исследования - разработать программу по охране здоровья первородящих в возрасте 30 лет и старше на основе изучения факторов, формирующих их репродуктивную функцию

Задачи исследования:

1 Дать комплексную характеристику состояния здоровья первородящих женщин в возрасте 30 лет и старше.

2. Выделить социальные факторы риска, влияющие на репродуктивное поведение женщин старшего возраста

3. Проанализировать данные влияния потенциала здоровья первородящих старшего возраста на характер течения беременности, родов и послеродового периода.

4. Обосновать необходимость проведения комплексной оценки иммунного статуса у первородящих 30 лет и старше

5 Дать оценку состояния внутриутробного плода в зависимости от возраста первородящей и провести динамическое исследование состояния новорожденных от матерей «в возрасте» для оценки компенсаторных возможностей их организма

6 Предложить и апробировать программу по снижению патологии беременности, родов и послеродового периода у первородящих старшего возраста, а также по улучшению состояния здоровья их новорожденных

Научная новизна работы состоит в системном подходе к решению проблемы сохранения репродуктивного здоровья первородящих женщин старшего возраста и их новорожденных с оценкой факторов риска Впервые применительно к изучаемому региону проведена комплексная оценка клинико-иммунолошческого состояния первородящих в возрастной группе старше 30 лет На основе ретроспективного анализа впервые установлена количественная значимость различных патологических процессов, имеющих место в период гестации, для прогноза состояния матери и плода Впервые разработан клинический протокол ведения беременных в возрасте старше 30 лет

Практическая значимость. Изучение особенностей репродуктивного здоровья женщин различных групп представляет не только теоретический, но и клинический интерес. Автором научно обоснованы мероприятия по улучшению качества диспансерного наблюдения, направленного на улучшение репродуктивного здоровья женщин, их репродуктивного поведения и тем самым улучшение демографической ситуации. Для укрепления репродуктивного здоровья первородящих в возрасте 30 лет и старше разработана программа, направленная на снижение патологии беременности, родов и улучшение состояния здоровья новорождённых Программа состоит из несколько последовательно выполняемых этапов, содержащих догестационную подготовку и диспансерное наблюдение в зависимости от сроков беременности Данные уровня 1ц А крови и абсолютное число лимфоцитов могут быть использованы для прогнозирования дальнейшего течения беременности и родов.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Степень и частота встречаемости патологических отклонений со стороны различных органов и систем у беременных женщин старше 30 лет прямо пропорциональны их возрасту

2 Чем старше беременная женщина, тем более выражены изменения показателей специфической и неспецифической системы иммунного ответа.

3. В группе рожениц старшего возраста осложнения в родах наблюдались в три раза чаще, чем у молодых женщин

4 Характер течения родов и послеродового периода у первородящих старшего возраста является основанием для выделения их в группу повышенного риска.

5 С увеличением возраста первородящей женщины ухудшаются показатели здоровья новорожденных.

6 Внедрение программы ведения первородящих женщин старше 30 лет позволяет улучшить их репродуктивное здоровье.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам ведения первородящих старшего возраста внедрены в лечебно-диагности-

ческую работу следующих муниципальных медицинских учреждений городского округа Самара- «Городская клиническая больница № 3», «Городская больница № б», «Городская больница № 10», «Медико-санитарная часть № 5», «Городская поликлиника № 1», «Городская поликлиника № 4», «Городская поликлиника № б», «Городская поликлиника № 10», «Городская клиническая поликлиника № 15». Кроме того, результаты исследования используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «СамГМУ» Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения беременности и родов у первородящих старше 30 лет, своевременно выявлять осложнения гестации с назначением адекватных лечебно-профилактических мероприятий

Личное участие автора заключается в проведении клинико-статисти-ческого анализа, в динамическом проспективном исследовании 279 беременных женщин в период гестации, изучении историй родов и историй новорожденных Автор участвовала в изучении социально-гигиенической характеристики исследуемых групп методом интервьюирования Всего проведено 1955 исследований, их них 837 клинических исследований, 558 бактериологических, 560 исследований иммунной системы основной и контрольной групп

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Региональном научном форуме «Дитя и Мама Самара 2007»(апрель 2007), на районной конференции ММУ ГП № 6, (май 2007), на городской конференции (февраль 2007), на заседании НААГ (февраль 2003),заседании по биоэтике при СамГМУ (апрель 2007), комиссии по родовспоможению (май 2007)

Диссертационная работа апробирована 29 октября 2007г на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2, ИПО Самарского Государственного Медицинского Университета и профессорско-преподавательского состава ВМедИ совместно с представителями администрации города и области.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 15 работах, опубликованных в областных и региональных журналах, из них в журналах, рецензируемых ВАКом РФ - 2

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками Библиографический указатель содержит 255 источников, из них 182 отечественных и 73 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Основным направлением исследований явилась разработка и внедрение в практическое здравоохранение программы профилактики патологических отклонений в репродуктивной системе первородящих старшего возраста, раннего выявления осложнений беременности и родов На основе полученных данных была сделана оценка роли факторов риска, влияющих на здоровье первородящих старшего возраста и их будущих детей

В процессе исследований был проведен сравнительный анализ показателей состояния здоровья первородящих в возрасте старше 30 лет и женщин молодого возраста, изучено влияние потенциала их здоровья на характер течения гестации, родов и послеродового периода, оценены компенсаторные возможности организма новорожденных, выявлены прогностические показатели иммунного статуса женщин изучаемых групп

Для решения поставленных задач за период с 2002 по 2007 год было проведено динамическое проспективное обследование 279 первородящих женщин, из которых основную группу составили 167 женщин в возрасте 30 лет и старше, контрольную - 112 в возрасте 20-25 лет. Пациентки обследуемых групп были сопоставимы по семейному, социальному положению, образовательному уровню О характере перенесенных заболеваний до и во время настоящей беременности судили по данным общеклинических и лабораторных методов исследования; применялись также социально-гигиенические, биохимические, бактериологические, иммунологические и статистические методы исследования. Для сбора анамнестических данных были использованы унифицированные карты, которые заполнялись на каждую беременную и родильницу Карта обследования

включала данные общеклинического и специального акушерского анамнеза, осуществляемого по общепринятой методике Изучались и данные исследования иммунной системы. Проводилась идентификация лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител к их поверхностным дифференци-ровочным антигенам центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077 г/см3) по методу Воунг, определялось содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, G, М методом радиальной им-мунодиффузии Для выявления общебиологических закономерностей течения изучаемых процессов применялся статистический анализ с использованием программы «Statistica». Накопление данных, их группировка и все статистические расчеты выполнялись в табличном процессоре MS Excell Version 7 0В этой же программе производилось построение графиков

Результаты исследования и их обсуждение

Для установления особенностей течения настоящей беременности, родов и послеродового периода у первородящих старше 30 лет и молодых 20-25-летних женщин нами была проведена сравнительная оценка состояния их общесоматического и репродуктивного здоровья

Детальное изучение соматической патологии у первородящих старшего возраста до наступления настоящей беременности показало, что на первом месте по выявляемости была анемия - у 36,5% женщин в основной и лишь у 18,7% в контрольной группе (Р < 0,05). Отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, из них у 32,3% женщин в основной и достоверно меньше - 10,7% в контрольной группе (Р < 0,05) Третье и четвертое места по частоте занимали хронические неспецифические заболевания легких и хронический пиелонефрит - у 25,2% и 14,9% в основной и у 12,5% и 11,6% в контрольной группе У 43 (25,7%) женщин старшего возраста отмечена эндокри-нопатия

Таким образом, первородящие старшего возраста в три раза чаще страдали заболеваниями пищеварительного тракта, в два раза чаще имели анемию и хронические неспецифические заболевания легких и одинаково часто имели хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей. У женщин после 30 лет преобладали хронические поражения поджелудочной железы и желчного пузыря, у каждой четвертой отмечалось ожирение.

У женщин основной группы сроки наступления менструации варьирова-

8

ли значительно - менархе в возрасте до 10 лет и после 14 лет отмечено в три раза чаще, тогда как в возрасте около 12 лет этот показатель был сравнимым -соответственно 12,7% и 9,1% Вместе с тем, характер менструальной функции имел свои особенности у первородящих старше 30 лет, у которых особенно часто встречались нарушения менструальной функции в виде дисменореи (17,3% в основной и 10,0% в контрольной группе, Р < 0,05) Обильные и частые менструации при регулярном цикле в основной группе женщин встречались в 2,3 раза чаще, чем у молодых первородящих (4,2% против 1,8%) В пубертатном периоде ювенильные кровотечения в пять раз чаще встречались в основной группе, чем в контрольной (соответственно 14,4% и 2,7%) Не имели нарушений менструальной функции 79,4% женщин контрольной группы, и лишь 49,7% женщин старшего возраста

Таким образом, клинические признаки нарушений менструальной функции, в том числе в виде сочетаний клинических форм, изначально чаще имели первородящие старшего возраста, что свидетельствует о возможном отрицательном влиянии на реализацию репродуктивной функции женского организма При анализе гинекологической заболеваемости выявлено, что ведущее место в основной группе занимали воспалительные заболевания гениталий (22,2% и 10,7% соответственно) В нашем исследовании бактериальный вагиноз являлся самым частым заболеванием у женщин основной группы Данная патология встречалась у каждой третьей женщины старшего возраста - 33,5 % по сравнению с 14,1 % у женщин контрольной группы. Обращает на себя внимание большое количество фоновых состояний шейки матки, почти с одинаковой частотой встречающееся в обеих группах женщин (13,8% в основной и 12,5% в контрольной). У женщин основной группы в два раза чаще встречался эндо-метриоз (соответственно 5,4% и 1,8%), и на бесплодие в прошлом указала почти каждая пятая женщина, тогда как в контрольной группе таких пациенток было всего 12,5% (Р < 0,05)

Гинекологические заболевания у женщин основной группы выявлялись в два раза чаще, чем у женщин контрольной группы, с преобладанием воспалительных процессов и эндометриоза, что в 22,8% случаев приводило к бесплодию

Таким образом, обнаруженные изменения в организме женщин в возрасте 30 лет и старше характеризуются повышенной частотой экстрагенитальной патологии, большим числом воспалительных заболеваний органов половой сис-

темы и нарушений менструальной функции и могут оказаться неблагоприятным фоном для периода гестации и родов

Наиболее перспективным в плане укрепления здоровья и уменьшения влияния факторов риска является сочетание воздействий по изменению общественного мнения и образа жизни с выявлением и последующим мониториро-ванием лиц высокого риска

В связи с этим нами проведено социально-гигиеническое изучение наблюдаемых групп и выявлено, что женщины старшего возраста были в основном служащими (59,9%), малая часть из них занимались ведением домашнего хозяйства (12,0%) и незначительная часть продолжала обучение (1,2%), чаще получая к этому времени второе высшее образование Рабочие женщины составляли одинаковое число в обеих группах (соответственно 26,9% и 25,0%) В молодом возрасте только каждая третья женщина находилась на службе (29,5%), более трети из них являлись домохозяйками (30,3%), а 15,2% продолжали обучение в средних и высших учебных заведениях

Отмечено, что первородящие старшего возраста позже обнаруживают заинтересованность к вопросам половых отношений, до 13 лет только 21,6% из них были просвещены в этом отношении В группе молодых женщин 52,7% до 13 летнего возраста уже имели информацию о сексуальной жизни Основными источниками информации о сексуальной жизни женщины отметили журналы соответствующей направленности (соответственно 46,1% и 45,5%), телевидение (25,7% в основной группе и 5,4% в контрольной). Чрезвычайно низкая роль в половом просвещении родителей (соответственно 18,6% и 20,5%) и медицинских работников (9,6% в основной группе и 28,6% в контрольной) весьма отрицательно могла сказаться на качестве и направленности полученной информации. Этим можно объяснить, что почти каждая третья женщина контрольной группы и почти каждая четвертая основной группы считают возможным начинать половую жизнь до 15-16 летнего возраста

Большинство женщин основной группы (60,5% против 2,7% в контроле) высказываются за поздние браки - после 25 лет и старше, отводя решающую роль получению образования и карьерному росту. Однако каждая третья из них (35,3%) считала оптимальным возраст для замужества 20-25 лет, а 4,2% даже до 20 лет В контрольной группе 36,6% женщин начинают половую жизнь до 15-16 лет, но оптимальным возрастом для замужества 69,6% считают 20 лет и

старше, но при этом только 59,9% женщин основной группы и 44,7% женщин контрольной группы считают, что дети должны рождаться только в браке.

Социально-гигиенический портрет семей характеризуется довольно широким распространением вредных привычек. Курение распространено одинаково часто в обеих группах женщин (соответственно 54,5% и 58,1%). Об употреблении алкоголя сообщают каждая девятая (13,2%) женщина основной группы и каждая пятая (19,6%) контрольной

Отсутствие сексуального опьгга до вступления в брак имели лишь 3,0% женщин основной группы и 17,8% контрольной. Одинаково часто женщины имели добрачные половые отношения с будущим супругом (25,7% и 27,7% соответственно) или с другими партнерами (71,3% и 54,5% соответственно), что подчеркивает возможность наличия инфекций, передающихся половым путем

Женщины обеих групп достаточно широко используют противозачаточные средства (79,1% женщин основной группы и 34,8 % в контрольной), но среди них недостаточное распространение получили современные методы контрацепции

Показатель медицинской активности женщин характеризуется более частым обращением к врачу до вступления в брак женщин основной группы (73,6% против 34,8% молодых). Однако анализ причин обращаемости в женскую консультацию показывает, что поводом для обращения служило наличие жалоб почти у половины женщин основной группы и каждой пятой контрольной Чрезвычайно низка доля обратившихся к врачу женщин в обеих группах с профилактической целью (3,0% и 2,7% соответственно).

Репродуктивное поведение женщин основной группы до настоящей беременности свидетельствует о том, что значительная часть их (86,8%) допускала прерывание первой беременности и только 7,2% считали это неприемлемым. Большинство женщин данной группы (77,2%) предпочитало иметь одного ребенка в семье, двух детей — 21,0% , а о третьем ребенке могли предположить лишь 1,8% женщин В группе молодых женщин лишь каждая четвертая (26,8%) допускала возможность прерывания первой беременности, каждая пятая (21,4%) не задумывалась над этим вопросом и только половина из них (51,8%) отрицала возможность прерывания первой беременности Молодые женщины настроены более оптимистично, так как более половины из них (59,8%) предполагают иметь двух детей, каждая четвертая (25,0%) трех и бо-

лее, об одном ребенке думают лишь 15,2% женщин

Изучение особенностей репродуктивной функции обследованных групп женщин показало отклонения в обеих группах. Почти половина молодых женщин (45,5%) не имели до настоящих родов беременности, 39,3% женщин имели одну беременность и 15,2% из них имели две и более беременностей. В анамнезе у этой группы женщин отмечено 27,7% искусственных прерываний беременности в ранних сроках. В основной группе первую беременность имела только каждая десятая женщина, значительная часть женщин старшего возраста (65,3%) имела две беременности и более, и проводили медицинские аборты в два раза чаще по сравнению с молодой группой

Таким образом, социальный статус женщин старших возрастных групп выражается настроем на карьерный и профессиональный рост, достижение материального благополучия часто в ущерб семейным ценностям.

При изучении особенностей течения беременности выявлено, что в первой половине беременности обострялись хронические заболевания или возникали острые воспалительные заболевания у 48,5% женщин основной группы и только у 11,6% контрольной группы, что не могло не сказаться на характере течения гестации и родов. Во второй половине гестации заболевания встречались реже у 28,7% женщин основной группы и у 8,9% контрольной Различия частоты заболеваемости у женщин основной и контрольной групп статистически достоверны (Р<0,05)

Анемия в период гестации также достоверно чаще встречалась в основной группе — 28,7%, при 19,7% в контрольной В группе первородящих старшего возраста отмечается в два с половиной раза чаще сочетание гестоза с хроническим пиелонефритом, в два раза чаще сочетание гестоза с эндокринопатией, а сочетание гестоза с заболеваниями системы кровообращения наблюдалось только в основной группе, и не было зарегистрировано среди молодых женщин Все различия статистически достоверны Установлено, что с увеличением возраста беременной частота распространения анемии, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний мочеполовой системы линейно возрастает Все различия частот достоверны с уровнем значимости 95%, что свидетельствует о неблагоприятном фоне и более низком уровне здоровья у первородящих старшей возрастной группы Показатели частоты сочетанных осложнений беременности у женщин исследуемых групп представлены на рис. 1

гестоз на фоне заболеваний органов кровобращения гестоз на фоне хр. Пиелонефрита гестоз на фоне эндокринопатии

а контрольная группа 0 3,2 2,4

□ основная группа 4,6 7,9 4,9

Рис. 1. Частота сочетаиных осложнений беременности в основной и контрольной группах.

Обращает на себя внимание то, что с возрастом данная патология протекает более «агрессивно». Таким образом, вероятность развития гестоза находится в корреляционной зависимости от наличия фоновых экстрагенитальных заболеваний.

Угрожающий аборт также чаще встречался в основной группе — 67,7%, чем в контроле - 9,8%. Более высокая частота развития данной патологии у женщин основной группы объясняется степенью отягощенности анамнеза (88,0%). У молодых женщин частота угрозы прерывания беременности отмечалась в 6 раз реже и встречалась у 9,8% женщин.

Итак, данные сравнительного анализа состояния здоровья первородящих обследуемых групп свидетельствуют о пониженном потенциале здоровья женщин старшего возраста. Адекватность иммунного ответа у этой категории женщин также гораздо ниже, чем у молодых. Для правильной оценки основных иммунологических показателей нами были отобраны 98 женщин старше 30 лет (основная группа) и 67—молодого возраста (контрольная группа). Установлено, что у беременных в возрасте 30 лет и старше выявляется увеличение содержания лейкоцитов крови; 10,4±0,9 клеток х 10 9/л, против 7,5±0,8 клеток х 109 /л (Р< 0,05), снижение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов в основной группе 20,9±2,1 против 29,4±2,3 в контрольной (Р< 0,05). В основной

группе было отмечено статистически значимое снижение общего содержания лимфоцитов в крови, но в еще большей степени было снижено абсолютное число СОЗ+клеток (1,28±0,17 в основной, 1,63±0,14 в контрольной группе).

Подвержены изменениям показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета Выявленные изменения соотношения содержания СБ 4+ к СБ 8+ лимфоцитов говорят о его падении до 0,99 ±0,11 у женщин основной группы по сравнению с контрольной группой - 1,44±0,12 (Р< 0,001). Все это свидетельствует о нарушении иммунорегуляторного баланса, в дальнейшем, клинически проявляющемся в выраженной иммуносупрессии у женщин основной группы по сравнению с молодыми беременными

Во время беременности происходят количественные и функциональные изменения в Т- и В- системах иммунитета и неспецифических факторах защиты организма Снижение иммунной реактивности у беременных, особенно у первородящих старше 30 лет, является фоном для развития септических осложнений в родах и послеродовом периоде Анализ состояния гуморального звена иммунитета у беременных основной группы выявил снижение концентрации 1§ А до 1,37±0,11 г/л, что было в 1,7 раза ниже, чем у женщин контрольной группы - 2,34±0,14 г/л (р< 0,001) У этих же беременных отмечено снижение уровня в - до 6,7±1,6 г/л в основной против 11,4±1,7 г/л в контрольной (р<0,05) Вместе с тем у пациенток основной группы наблюдалось достоверное повышение уровня М до 1,83±0,08 г/л в сравнении с 1,64±0,05 г/л, что является косвенным подтверждением изменения иммунитета у этой группы обследованных Изучение и анализ некоторых показателей иммунного статуса показал, что наиболее чувствительной с повышением возраста оказалась система неспецифической защиты, которая очень тонко и неоднозначно реагирует на изменения в организме беременных старшего возраста. Особенно ощутимо эти изменения сказались у первородящих старше 30 лет, что проявляется в снижении компенсаторно-приспособительных механизмов во второй половине беременности и восстанавлении их до исходного уровня после родов.

Более того, в основной группе наиболее выраженные изменения отмечались в системе моноцитов (макрофагов), функции которых заключаются не только в обеспечении элиминации антигенов путем их фагоцитоза и выработки цитокинов, но и в презентации антигена Т и В- клетками

Отмеченные нами в процессе исследования динамические тенденции уровня

иммуноглобулина А, обеспечивающего прежде всего местный иммунитет, представляют собой научный интерес. Учитывая наличие биохимических анализаторов, способных определять уровень основных классов ^ А в крови, считаем возможным рекомендовать использовать его в целях практического прогнозирования

Практический интерес с нашей точки зрения представляет и установленный факт корреляции абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови с осложнениями гестации. С целью прогнозирования осложнений течения геста ции представляется логичным двукратное исследование крови у беременных на сроках до 12 недель и в 20- 22 недели беременности Тест не требует специализированной иммунологической лаборатории и для подсчета показателя достаточно иметь общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

Таким образом, данные показатели могут быть использованы для прогнозирования дальнейшего течения беременности и родов при постановке тестов на ранних сроках беременности. Прогностическая значимость указанных показателей возрастает с увеличением возраста женщин

Проведенная оценка состояния фето-плаценгарного комплекса показала, что частота регистрации плацентарной недостаточности была существенно выше у первородящих старшего возраста Так, патология плаценты встречалась у 28,2% женщин, тогда как в контроле — у 8,9% Более высокая распространенность осложненного течения беременности женщин старшего возраста предопределила и повышение в два раза частоты дородовой госпитализации по сравнению с беременными молодого возраста — соответственно 43,1% и 18,7%

Пониженный потенциал здоровья женщин старшего возраста требует иной тактики ведения первородящих данной категории, направленной на снижение у женщин тяжести и частоты осложнений.

првжд евремен нов излит ие околоплодных вод раннее излитие околоплодных вод слабость родовой деятельности тазовое предлежание

■ контрольная группа 13 4 13.8 7.1 1,В

□ основная 42.5 24.6 38.9 3.4

Рис. 2. Осложнения в родах, %.

Для определения степени воздействия возраста на характер течения родов и послеродового периода у первородящих старше 30 лет мы сопоставили полученные данные исследований с аналогичными у первородящих молодого возраста. Результаты исследований представлены на рис. 2.

Установлено, что у большинства женщин обследуемых групп роды произошли в головном предлежании. Роды в тазовом предлежании, при которых наиболее вероятны осложнения, чаще встречались у женщин основной группы-в 8,4% случаев по сравнению с контрольной-в 1,8%, р<0,05.

Из аномалий родовой деятельности в подавляющем большинстве случаев регистрировалась слабость родовой деятельности, которая встречалась в 5 раз чаще у женщин старшего возраста-38,9% по сравнению с контролем- 7,1%, р<0,05.

Значительно чаще у женщин основной группы встречалось многоводие, что коррелировало со степенью их инфицированное™. Характерно, что пред-лежание плаценты зафиксировано у 3 женщин основной группы и не зарегистрировано в контрольной.

У 10,8% рожениц основной группы диагностировался гестоз в родах, в контрольной группе данная патология отмечалась у 3,6% женщин.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена соответственно в 3,6% и 0,9% случаев.

Анализ причин маточных кровотечений в последовом и раннем послеро-

16

довом периодах показал, что превалирующей причиной их является гипотоническое состояние матки, которое проявилось у 10,8% женщин основной группы и у 3,6% контрольной. Из других причин, вызывающих данное грозное осложнение у женщин старшего возраста, следует отметить плотное прикрепление плаценты - 4,2% и ущемление последа в матке у 1,8%. В контрольной группе этих видов патологии зарегистрировано не было.

Проведенный нами сравнительный анализ исходов беременности, характера родовой деятельности, частоты возникновения родового травматизма и частоты применения оперативных вмешательств выявил следующие различия между группами первородящих. Так, срочные роды у женщин основной группы встречались в 76,1% случаев, что достоверно реже, чем в контроле - 89,3% (р<0,05). Преждевременные роды отмечались чаще у женщин старшего возраста - в 16,8% против 4,5% в контроле. Высокие показатели частоты преждевременных родов у женщин старшего возраста подтверждаются данными отечественных авторов (B.C. Белоусова, 2004). Роды были запоздалыми у женщин основной группы в 7,2% случаев, в контроле только в 0,9%. Все различия частот достоверны с уровнем вероятности 95%.Роды у женщин основной группы длились дольше, чем у женщин контрольной группы - 12 часов 27 минут и 8 часов 54 мин соответственно.

Представляют интерес данные о средней величине кровопотери в родах и структуре кровопотери (рис. 3). Так, у рожениц основной группы суммарная кровопотеря была на 23% достоверно выше, чем у рожениц контрольной группы.

внешний круг - контрольная, внутренний - основная группа

Рис. 3. Структура объема кровопотери при самопроизвольных родах у женщин основной и контрольной групп.

Анализ частоты применения оперативных вмешательств в родах показал, что у женщин основной группы они встречались чаще, чем в контроле Наиболее частым вмешательством была эпизиотомия: 52,1% при 17,8% в контроле (р<0,05) Не менее частым была амниотомия - соответственно 41,9% и 16,1% (р<0,05).

Оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение почти в 2 раза чаще применялось в основной группе, чем в контроле — соответственно 26,9% и 14,3%, р<0,05 Оперативное родоразрешение проводилось у 45 женщин старшего возраста в связи с показаниями к плановому кесареву сечению во время беременности, экстренному кесареву сечению во время беременности и во время родов. Показаниями к плановому кесареву сечению во время беременности были полное предлежание плаценты у 3 (6,7%) женщин, нарастание тяжести гестоза у 6 (13,3%) женщин, сочетание на фоне отягощенного акушерского анамнеза у первородящих старшего возраста тазового предле-жания и относительно крупного плода у 11 (24,4%) женщин

Показанием к экстренному кесареву сечению во время беременности была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у 6 (13,3%) женщин Показанием к экстренному кесареву сечению во время родов преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения у 19 (42,2%) женщин

В контрольной группе показаниями к плановому кесареву сечению во время беременности были сочетание крупного плода и узкого таза у 6 (37,5%) женщин, наличие узкого таза второй степени сужения у 1 (6,2%) женщин, тазовое предлежание при наличии узкого таза у 5 (31,3%) женщин, прогресси-рование тяжести гестоза при неподготовленных родовых путях при наличии доношенной беременности у 2 (12,5%) женщин. Показания к экстренному кесареву сечению во время родов отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод у 2 (12,5%) женщин.

Весьма важными нам представляются сравнительные данные внутриутробного состояния плодов и новорожденных детей у матерей обследуемых групп Для проведения исследований было отобрано 167 детей, рожденных матерями старшего возраста (они составили основную группу) и 112 детей от матерей в возрасте 20-25 лет (контрольная группа) О состоянии плода судили

по данным кардиотокограмм (КТГ) в динамике, начиная со срока 32 недели беременности По показаниям частота исследований увеличивалась. Длительность каждого исследования составляла не менее 40 минут Сопоставление полученных данных показало достоверное снижение в основной группе по сравнению с контрольной вариабельности ритма - соответственно 20,4% и 12,5%, частоты мгновенных осцилляций-15,6% и 7,1%, наличия децелераций-10,2% и 2,7% и отрицательного нестрессового теста - 34,7% и 17,9%. В отношении таких патологических признаков, как снижение базального ритма -12,6% и 9,8% и отсутствие акцелераций - соответственно 20,4% и 14,3%, достоверной разницы не получено Обнаружена достоверная разница в сроках регистрации патологических изменений при КТГ исследовании Так, если в основной группе этот показатель составил 34-35 недель, то в контрольной - 3738 недель

Наиболее частой патологией плода в обследованных группах была хроническая внутриутробная гипоксия, которая в три раза чаще наблюдалась у матерей основной группы - 17,1% по сравнению с контрольной — 5,4%, р<0,05 Хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась в два раза чаще у женщин, перенесших в первом и втором триместрах беременности вирусную инфекцию (грипп, ОРВИ и др ).

Внутриутробное инфицирование плодов, подтвержденное гистологическим исследованием плаценты и клиническими признаками у новорожденных, отмечено у 15,8% детей, рожденных от матерей старшего возраста, против 2,4%, рожденных молодыми женщинами

Синдром задержки развития плода первой степени диагностирован у 15,2% и второй степени у 9,8% матерей основной группы, тогда как данная патология встречалась соответственно только у 9,9% и 1,8% матерей контрольной группы.

Анализ летальных исходов плодов показал, что из 167 родов от матерей старшего возраста трое оказались мертворожденными -1,8% (два случая антенатальной гибели и один случай интранатальной гибели плода), в контроле зафиксирован только один случай антенатальной гибели плода - 0,9%. Непосредственная причина гибели плодов- внутриутробная асфиксия. Таким образом, плод в процессе своего развития с большей частотой испытывает влияние

неблагоприятных факторов, имеющихся у первородящих старшего возраста по сравнению с молодыми женщинами

Процент новорожденных с оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар на 1-й минуте был незначительно снижен у детей основной группы и составил 76,1% по сравнению с контрольной - 81%. Разница между частотами статистически недостоверна. Частота рождения детей с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов в основной группе была выше, чем в контроле, соответственно 20% и 17%, однако разница частот также недостоверна Достоверная разница зафиксирована лишь в отношении частоты очень низких оценок (три и менее баллов), которая была выше в основной группе. Изучение течения раннего неонаталь-ного периода показало, что в течение первых двух суток у этих детей, наблюдались проявления дисфункции ЦНС (сниженный мышечный тонус, угнетенный сосательный и глотательный рефлексы, дискоординация дыхательных движений)

Согласно антропометрическим данным, масса тела новорожденных в сопоставимых группах варьировала от 3001 до 3500г В основной группе количество маловесных детей с массой от 2001 до 2500г, соответствующих сроку гестации, было 16,8%, в контрольной - 4,5%. Изучение результатов исследования подтвердило влияние фактора «возраст первородящей» на состояние новорожденного и характер его адаптации

Что касается ведения послеродового периода, то нами также были выявлены достоверные различия в частоте регистрации осложнений, угрожающих состоянию матери В группе родильниц старшего возраста осложнения наблюдались в 3 раза чаще, чем у молодых женщин. Проявлялись они метроэн-дометритом - в 5,9% и лохиометрой - в 10,7% У родильниц молодого возраста осложнения отмечены в 9,8% случаев, при этом единичные случаи мет-роэндометрита и лохиометры

Отмечены также отклонения в становлении лактационной функции В основной группе нормогалакгия развивалась почти в два раза реже, чем в контрольной — соответственно 67% и 36% Количество женщин с агалактией, наоборот, в основной группе было в два с лишним раза больше - 1,8% против 0,9% Все это не могло не отразиться на длительности грудного вскармливания У родильниц основной группы лактация вовсе отсутствовала в 2,5 раза

чаще и количество детей, вскармливаемых грудью до 12 месяцев, было на 12% меньше, чем в контроле

Итак, подводя итог проведенным нами комплексным исследованиям, можно сделать вывод, что первородящие старшего возраста представляют собой группу повышенного перинатального риска, их беременность протекает с патологически значимыми отклонениями, что ведет к ее неблагоприятному исходу, серьезным последствиям не только для матери, но и для плода. На основании результатов исследования нами разработана программа, направленная на повышение индекса здоровья женщин, предупреждение угрозы прерывания беременности, сохранение здоровья плода и новорожденного. Важнейшей частью программы является оптимальная форма мониторинга состояния беременной женщины, включающая определение индивидуального риска осложненного течения гестации с помощью прогностических таблиц, режима контроля, гигиенического воспитания и характера имеющихся факторов риска.

Программа ведения беременных является дифференцированной и включает несколько последовательно выполняемых этапов (рис 4):

Диспансерное наблюдение беременных осуществляется согласно стандартам Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации и протоколам ведения женщин в период беременности, _разработанныхМ3 и СР Самарской области._

Программа

Рис.4 Программа ведении беременных

1 Догестационная подготовка (рис 5):

Рнс5. Догестационная подготовка 1 1 .Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой экстрагенитальных заболеваний и при необходимости с корригирующей иммуномодупирующей, интерферонкорриги-рующей, метаболической терапией, 1.2 Деконтаминация,

1.3. Прием препаратов фолиевой кислоты, препаратов содержащих иодид калия, прием витамина Д, 1 4 Консультация генетика,

2. Диспансерное наблюдение беременных осуществляется согласно стандартам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и протоколам ведения женщин в период беременности, разработанных МЗ и СР Самарской области. Диспансерное наблюдение первородящих старшего возраста следует начинать с ранних сроков беременности. 2.1 До 12 недель (рис. 6)

Рис 6 До 12 педель.

2 11 Провести установление факторов риска,

2 12 Полное клиническое обследование, включая иммунологическое исследование, гемостазиограмму, определение антител к фосфолипидам, бетта-гемолитического стрептококка,

2.1 3 Общеукрепляющие мероприятия: режим труда и отдыха, полноценный сон и питание, витаминотерапия, седативные средства в виде фиточая; 2.1 4 Индивидуальный подбор корригирующей терапии с учетом безопасности для плода,

2 1.5. Проведение биохимического скрининга с целью выявления группы риска по хромосомным абберациям у плода — определение ассоциированного с беременностью протеина А и бета - хорионического гонадотропина с ультразвуковым скринингом плода

2 2В сроки 20-22 недели беременности (рис 7)"

20-22 недели

Полное клиническое обследование

Ультразвуковой скрининг плода о обязательным проведению допплерометрии и цветного доплерографического исследования

Госпитализация о специализированный или акушерский стационар

< Индивидуальные

подбор корригирующей терапии с учетом безопасности для плода

Решение вопроса о возможности - пролонгирования беременности

Решение

вопроса о

коррекции

после

родов

Л-

Прерывание беременности -з медицинскиI показаниям

Перинатальный консилиун1

.юслевов»

ние с юнсульта

цией психолога

Рис 7. Сроки 20-22 недели беременности.

2.2 1 Клиническое обследование с анализом абсолютного числа лимфоцитов и определением уровня иммуноглобулина А крови;

2.2 2. Ультразвуковое исследование с обязательным проведением допплеромет-рии и цветного доплерографического исследования,

2 2 3 Профилактический курс лечения фетоплацентарной недостаточности, в который мы рекомендуем включать с индивидуальным подбором: антиокси-дантную терапию, дезагреганты, препараты железа, системную энзимотера-пию, комплекс поливитаминов 2 2 4 Коррекция иммунитета

2.3 В 32-34 недели беременности (рис 8)-

2.3.1. Ультразвуковой скрининг плода с обязательным проведением допплеро-метрии и цветного доплерографического исследования, плацентография, 2 3 2. Еженедельное кардиомониторирование плода, 2 3.3 Профилактический курю лечения плацентарной недостаточности, 2 3 4 Коррекция иммунитета

При необходимости проведение корригирующей иммуномо-дулирующей терапии

Индивидуальный

подбор терапии ЭГЗ или акушерской патологии с учетом безопасности для плода

Ультразвуков ое исследование с проведением Доплероматрии и цеетноао боплероарафическоас исследования, плацемтография

Госпитализация в акушерский стационар

Рис 8. Сроки 32-34 недели беременности. 2.4 В 36-38 недель беременности (рис 9)

Рис.9. Сроки 36-38 недель беременности.

При имеющихся признаках активности экстрагенитальной патологии с присоединением гестоза, изменениях ультрасонографических показателей, мы рекомендуем дородовую госпитализацию для родоразрешения женщины путем операции кесарева сечения в интересах плода, не дожидаясь развития родов ой

деятельности из-за опасности развития гипоксического состояния у плода 2 5 Послеродовый период (рис. 10)

Программа

^сэабилигг.

ВО!

Послеро&овый

_период_

Реабилитация у оигшера- гинеколога

Общоукроппя-

к>щие мероприятия

Послеродовая контрацепция

I Решение вопроса планирования последующих беременностей

Рнс 10 Послеродовый период.

Реабилитация у врача акушера-гинеколога, врача общей практики или терапевта, послеродовая контрацепция с решением вопроса о дальнейшем планировании зачатия

Анализ данных изучения эффективности разработанной программы и ее внедрения лечебно-профилактические учреждения, касающейся тактики ведения первородящих старшего возраста показал, что последовательно выполняемое поэтапное диспансерное наблюдение женщин позволяет добиться снижения патологических отклонений как в течение беременности и родов, так и в состоянии плода и новорожденного (уменьшении количества детей с врожденными пороками развития). Отмечаются существенные позитивные изменения состояния здоровья беременных, что способствует коррекции метаболических нарушений и нормализации деятельности репродуктивной системы

Сегодня, когда остро стоит вопрос о повышении показателей воспроизводства населения, сохранение здоровья не только молодой, но и женщины «в возрасте» будет способствовать улучшению демографической ситуации в стране не только в Самарском регионе, но и в стране

1. Здоровье первородящих женщин в возрасте 30 лет и старше имеет более низкий потенциал по сравнению с молодыми женщинами. Происходит это за счет большей частоты распространения факторов риска отягощенного акушерского анамнеза (88,0%), нарушения репродуктивной функции за счет большей распространенности как генитальных (22,2%), так и экстрагенитальных заболеваний (в анамнезе анемии 36,5%, заболевания желудочно-кишечного тракта 32,3%, хронический пиелонефрит в 14,9%).

2.Социальный статус у первородящих женщин в возрасте 30 лет и старше настроен на карьерные достижения и профессиональный рост, часто в ущерб семейным ценностям (59,9% женщин основной группы служащие, 65,9% с высшим образованием). Данный контингент женщин более самостоятелен, они имеют лучшие материально-бытовые условия (у 80,2% имеется достаточная материальная база, 77,8% проживают в собственных благоустроенных квартирах), но при этом они не считают необходимым иметь более одного ребенка З.Частота осложнений в период беременности у первородящих старше 30 лет значительно выше по сравнению с молодыми первородящими (соответственно 41,9% и 10,7%), и выше частота патологических родов (аномалии родовой деятельности в 38,9% и 7,1%, оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение в 26,9% и 14,3%).

4 Иммуносупрессия в период беременности более выражена у первородящих старшего возраста, иммунорегуляторный индекс уменьшается до 0,99 за счет снижения содержания СО 4+, ( до 28,9 %), уровень ^ А в сыворотке крови, обеспечивающий противовирусный и местный иммунитет в течении гестации уменьшается с 1,63 до 1,36 г/л (в контроле 1,9б±0,11 г/л и после родов -1,88±0,13 г/л)

5 Отрицательным воздействием пониженного потенциала здоровья первородящих старшего возраста обусловлено состояние здоровья новорожденного и режим вскармливания (внутриутробная гипоксия у новорожденных в 3 раза чаще наблюдалась в основной группе - в 17,1% по сравнению с женщинами контрольной группы - 5,4%, внутриутробное инфицирование новорожденных в 15,8% в основной и 2,4% в контрольной)

6 Разработанная и внедренная в практику лечебных учреждений программа ведения беременных старшего возраста, включающая несколько последовательно

выполняемых этапов доге стадионная подготовка, диспансерное наблюдение с ранних сроков гестации, профилактический курс лечения плацентарной недостаточности, способствет нормализации деятельности репродуктивной системы, сохранению здоровья матери и ее потомства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.На индивидуальном уровне повышать уровень знаний у женщин в отношении здорового образа жизни, личной профилактики заболеваний, воспитывать ответственность за собственное здоровье, формировать у девочек ориентации, мотивации, навыки, привычки, повышающие уровень здоровья, внедрять принципы ответственного материнства.

2.На уровне лечебного учреждения:

2 1.При диспансерном наблюдении включать первородящих старшего возраста в группу «повышенного риска», угрожаемых по риску прерывания беременности, развитию анемий, гестозов, несвоевременного излитая околоплодных вод и характера родовой деятельности,

2 2 На ранней стадии беременности проводить диагностические мероприятия с целью профилактики отсроченных последствий.

2 З.Для профилактики нарушений в фето-плацентарной системе проводить курс антиоксидантной и метаболической терапии, который в сочетании с железосодержащими препаратами, препаратами системной энзимотерапии и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных и метаболических процессов в системе мать-плацента-плод

2 4 Проводить контроль иммунного статуса и при необходимости осуществлять его коррекцию.

2 5. При имеющихся признаках активности экстрагенитальной патологии с присоединением гестоза, изменениях ультрасонографических показателей, мы рекомендуем родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения в интересах плода, не дожидаясь развития родовой деятельности из-за опасности развития гипоксического состояния у плода

3.На региональном уровне: шире применять разработанные программы по укреплению репродуктивного здоровья женщин старшего возраста, включающие повышение общей культуры, гигиенического воспитания, престижа семьи и материнства, привлекать внимание средств массовой информации к проблемам профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чертыковцева H В, Лашкина А. А, Балтер Р Б Сивохина ТА , Спиридонова H В, Па-ренко Т П Влияние соматической патологии на развитие ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков //Вест Самарского гос ун , № 9 (49) -Самара, 2006 -С 263269

2 Чертыковцева НВ, Лашкина А А , Балтер Р Б, Сивохина ТА, Спиридонова НВ, Па-ренко ТП, Иванова ТВ Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных меточных кровотечений //Вест Самарского гос ун, № 9 (49)-Самара, 2006-С 255-262

3 Чертыковцева H В, Балтер Р Б, Малютина Э H Влияние иммунологических показателей на репродуктивную функцию первородящих старшего возраста И Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи-новые технологии -Самара, 2007 — с.24-26

4 Чертыковцева H В, Балтер Р Б, Целкович JIC, Родкина ЮМ Сравнительный анализ течения родов и ведения послеродового периода у первородящих старше 30 лет и женщин молодого возраста // Многопроф больница в муницип здравоохр Основные функции, достижения и направления развития / Сб науч тр - Самара, 2007 - С 37-40

5 Чертыковцева И В, Черкасов С H, Балтер Р Б , Иванова ТВ , Малютина ЭН Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 -С 49-51

6 Чертыковцева H В Анализ течения родов у первородящих старше 30 лет //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 -С 31-33

7 Чертыковцева H В Влияние кандидозной инфекции матерей старшего возраста на состояние новорождённых //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технотогии - Самара, 2007 — С 35-36

8 Чертыковцева H В Значение пренатальной оценки состояния здоровья внутриутробного плода от родильниц старшего возраста //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 -С 41-42

9 Чертыковцева H В, Лашкина А А , Сивохина ТА , Родкина Ю M Совершенствование системы профилактики и реабилитации при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков // Многопроф больница в муницип здравоохр Основные функции, достижения и направления развития / Сб науч. тр - Самара, 2007 — С 29-32

10 Чертыковцева H В Особенности течения беременности у первородящих в разных возрастных группах //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 - С 51-52

11 Чертыковцева Н В, Коваленко О А Антибактериальная терапия инфекций мочевыводя-щих путей у беременных старшего возраста //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 -С 37-39

12 Чертыковцева НВ Особенности течения родов и послеродового периода у первородящих старше 30 лет //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи -новые технологии - Самара, 2007 - С 53-54

13 Чертыковцева Н В Прогнозирование состояния здоровья новорождённых от родильниц старшего возраста//Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи — новые технологии - Самара, 2007 - С 17-18

14 Чертыковцева НВ, Сулейманова ТГ Психопрофилактическая подготовка — основное направление в работе врачей перинатального звена в целях профилактики осложнений родов и патологии новорожденных у первородящих старшего возраста //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 -С 55-57

15 Чертыковцева Н В Состояние репродуктивного здоровья первородящих старшего возраста //Материалы XXVI съезда врачей Самарской области Году семьи - новые технологии - Самара, 2007 - С 22-24

ЧЕРТЫКОВЦЕВА Наталья Владимировна

программа профилактики патологии репродуктивной функции первородящих старшего возраста

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Корректор Н Е Петропольская Компьютерная верстка Е Э Парсаданян

Подписано в печать 16 11 2007 Бумага офсетная Формат 60 x 84 1/16 Печать оперативная Гарнитура Тайме Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №33 Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» г Самара, ул Советской Армии, 217