Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Перинатальные поражения центральной нервной системы при тазовом предлежании плода

На правах рукописи

' й

од

■ ■ .,-.1 1г.*" "Л I., '■■

БРЕУСЕНКО Лариса Евгеньевна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ П0РАШП1Я ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСГЕШ1 ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛБЖАНИИ ПЛОДА

( Специальность 14.00.01 - акушерство и гинекология )

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ШЗША

1995

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета

научный руководаиель - академик РАМН, профессор Г. Савельева

научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В. П. Чехонин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ :

доктор медицинских наук, профессор Е Е Стрижова доктор медицинских наук, профессор Е. А. Чернуха

Ведущее учреждение - Шсковский областной научно-исследовательский инстигт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится "_"_1996 года на заседании Специализированного совета К-084.14.03 Российского Государственного медицинского университета по адресу: Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РГЫУ

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь . Специализированного совета

Л Е Салелклна

Актуальность проблем*

Среди причин церебральной патологии у детей тазовое пред-, лежание плода (ТПП) занимает одно из ведущих мест. Несмотря на значительное увеличение процента кесарева сечения при ТПП, перинатальная заболеваемость, смертность, а также ■ патологическое психоневрологическое развитие детей наблюдается в 1,5-5 pas чаще, чем при головном предлежании. Все авторы, изучавшие эту проблему, подчеркивают, что в происхождении церебральных поражений при ТПП наибольшее значение имеет родовой травматизм, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП) и преждевременные рода В то же время А. а Рассохин (1982), Braun (1975), Nelson and Ellenberg (1986) и некоторые другие авторы выдвинули гипотезу, что неблагоприятные результаты можно объяснить особенностями развития мозга плода при ТПП, но сведения по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.

Требует дальнейшего изучения вопрос о роли акте- и интра-натальных факторов в патогенезе церебральных расстройств плода и новорожденного при ТПП . ' Кроме того, многие исследователи (Е.С.Бондаренко 1985, И. А. Скворцов 1990, Е. М. Brett 1983, JL Г. Сичинава 1993, С. О. Рогаткин 1993, J. J. Volpe 1984, D. Trogalts 1989) подчеркивают, что клиническое обследование новорожденного в первые часы и сутки жизни, и даже такие современные методы диагностики перинатальной интракраниальной патологии, как нейросонография и допплерометрия сосудов головного мозга, не всегда позволяют выявить четкую и ясную картину неврологического дефекта Поэтому возникла необходимость в разработке и применении новых и совершенствовании уже . имеющихся методов обследования для выявления характера и глубины поражения, а также уточнения патогенеза патологии ЦНЗ при ТПП.

Это послужило основанием для поиска других маркеров деструктивных процессов в головном мозге, в том числе биохимических и иммунологических. Одним из перспективных направлений в этой области является разработка методов определения в сыворотке крови . новорожденных нейроспецифических белков (НСБ), поступающих в , кровоток при нарушении структурной организации

- г -

нейроглиальных клеток, входящих в состав гемато-энцефалическо-го барьера (ГЭБ). К таким белкам относятся альфа-1 и альфа- 2-глобулины мозга (аяьфа-1-ГМ и альфа-2-ГЮ, локализованные в клетках глии и нейроспецифическая енолааа (НСЕ), характеризующая состояние самого нейрона (&П, Чехонин 1989). Учитывая имеющиеся данные об изначальной незрелости головного мозга при ТПП, закономерным нам представляется и изучение процесса мие-линизации при этом варианте, предлежания, маркерами которого могут служить основной белок миелина (ОБЮ и миелинассоцииро-ванный глобулин (МАГ) (А. Е Хохлов . 1990).

В доступной нам литературе мы не нашш упоминаний об использовании НСБ в качестёе показателей перинатальных повреждений при ТПП В связи с этим, значительный практический и научный интерес, на наш взгляд, представляет возможность использовать иммунохимический метод определения НСБ в сыворотке крови новорожденных в качестве одного из наиболее ранних маркеров повреждения клеток головного мозга, прогнозирования ближайшего и отдаленного неврологического исхода у детей, рожденных в ТЕ

Дисскусия по поводу ведения беременности и родов при ТПП •ведется не одно десятилетие, но и до настоящего времени не решены многие аспекты этой проблемы. С 1941 г. обсуждается возможность применения наружного акушерского поворота (НАЛ) при ТПП, предложенного Б. А. Архангельским. В последние годы во многих клиниках мира в связи с появившимися новыми возможностями ( токолиз бета-мимбтиками, ультразвуковой контроль эа проведением процедуры) возобновился интерес к НАЛ, так как этот метод позволяет снизить процент оперативного родоразрешения при ТПП. По мнению Уал-УеПеп 1989, Мэдогу 1993 и др., НЛП, проведенный в 37-38 недель беременности бывает успешным в 25-95%.- наблюдений, при атом 77,5% родов удается провести в головном предлежат« через естественные родовые пути.

До настоящего времени нет единого мнения о роли кесарева сечении при ТПП.

Мэжно предположить, что тш&тедьное сопоставление отдаленных результатов развития детей, родившихся в ТП с особенности-

ми течения беременности и родов позволит разработать объективные критерии риска церебральной патологии при ТПП и определить оптимальную акушерскую тактику-в каждом конкретном наблюдении.

В связи с вышеизложенным целью . настоящего исследования явилось снижение частоты перинатальных поражений центральной нервной системы при тазовом предлежании плода путем оптимизации, ведения беременности и родов.

Для реализации цели исследования при выполнении работы были поставлены следующие задач»

1. Внйвить факторы риска, предрасполагающие к поражению ЦНС у детей, родненных в ТПП, на основании ретроспективного анализа особенностей течения анте-, интра- и постнатального периодов, а также данных нёйросонографии у новорожденных.

2. Определить диагностическое и прогностическое значение нейрсспецифических белков, являющихся маркерами процессов мие-линизации и проницаемости ГЭБ, в сыворотке крови новорожденных при ТПП.

а Оценить влияние способа родоразрёшения на частоту и . структуру церебральной патологии при ТПП.

4. Определить целесообразность применения наружного акушерского поворота на головку (на фоне предварительного введения бета-миметиков и под контролем ультразвукового исследования) с целью снижения1 частоты оперативного родораэрешения при ТПП.

5. Разработать алгоритм ведения беременности и родов при ТПП с целью предотвращения перинатальных церебральных поражений .

Научная новизна исследования.

- Разработан новый методологический подход к изучению церебральной патологии при ТПП с течением беременности и родов.

- Выявлено,. что клинические проявления повреждения ЦШ у детей рожденных в. ТПП могут наОлюдаеться как. сразу после рождения, так и в более поздние периоды жизни.

- Впервые изучена диагностическая и прогностическая значимость определения нейроспецифичееких белков в сыворотке крови. новорожденных при ТПП. Показано, что процесс миелини -

эации и проницаемость гемато-энцефалического барьера, в основном, зависят от перенесенной внутриутробно гипоксии, а не от варианта предлежания (головное или тазовое).

- Установлено, что плановое кесарево сечение у беременных с ТПП предупреждает развитие тяжелых форм патологии ЦНС у .детей, но не устраняет развития перинатальных церебральных поражений (в 30?.) , если беременность осложнилась хронической гипоксией плода , особенно в сочетании с внутриутробной задержкой развития плода.

- Уточнены показания к плановому и экстренному кесареву сечению с учетом современных требований к перинатальной охране плода.

Практическая значимость.

- Доказано, что оценка работы родильного учреждения должна проводиться не только по ближайшим результатам, но и на основании сведений о психоневрологическом развитии детей 1-го года жизни.

- Уточнены факторы риска развития церебральной патологии при ТПП, позволяющие выбрать оптимальный способ родоразрешения в каждом конкретном наблюдении.

- Обоснована необходимость проведения ультразвукового исследования головного мозга новорожденных, рожденных в ТПП, независимо от способа родоразрешения. для более достоверного представления о наличии, локализации и степени выраженности церебральной патологии.

- Подтверждена возможность проведения наружного акушерского поворота плода на головку в сроки 36-38 недель беременности с целью уменьшения процента оперативного родоразрешения при ТПП .

- Разработан алгоритм ведения беременности и родов при ТПП. .

Апробация работы.

Основные положения, диссертации представлены и обсуждены на: 11 Всемирном конгрессе по перинатологии (Рим, 1083); Всероссийской научно-практической конференции " Актуальные проб-

лемы леринатологии" (Чебоксары, 1994); IX конгрессе европейской ассоциации акушеров и гинекологов ( Бари, 1994), XL Y Всемирном конгрессе акушеров- и гинекологов (Монреаль, 1994), Шждународной конференции "Роды" (Иерусалим,1994), Научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д, 0. Отта РАМН (Санкт-Петербург, 1994), 1 Всероссийском съезде ассоциации акушеров и гинекологов (Москва, 1995).

Основные положения и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов , субординаторов, клинических ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гине-«элогии педиатрического факультета РГМУ. Результаты работы ^пользуются з повседневной практике Центра плакирования семьи I репродукции и консультативно-диагностического отделения при ¡ем ( база кафедры акушерства и гинекологии РГМУ и академи-[еской группы академика РАМН, профессора Г. М. Савельевой), родильного дома N 15 г.Москвы.

Объем и структура диссертация

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного екста, иллюстрирована таблицами, фотографиями и рисунками, остоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (194 источника, из которых оте-эственных - 79 и зарубежных - 115).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Матернаш и mгода

С целью определения факторов риска развития перинатальных токсических поражений ПДО плода и новорожденного при ТПП при полнении данной работы были проведены поэтапные исследования.

На первом этапе работы были ретроспективно проанадизиро-ны истории родов 205 детей, родившихся в тазовом предлежании 23 родильном доме в течении 1989-1993гг.. По данным архивно-материапа проведено изучение акушереко-гинекологического, страгенитальчого анамнезов, течения беременности, родов и

раннего неонатального периодов. Кроме того, проведен анализ развития этих детей на основан™ анкетного опроса родителей . При этом, с целью исключения влияния различных регионарных особенностей з исследуемую группу вошли только жители г. Москвы и Московской области. Из 257 опрошенных родителей ответ.был получен от'205. Специально разработанная наш анкета содержала вопросы, ответы на которые позволяли оценить психифизическое развитие ребенка: антропометрические данные, речевое и двигательное развитие, заключения специалистов, в том числе невропатолога . Возраст детей на момент анкетирования был от 6 месяцев до 5 лет.

Для сравнения аналогичные показатели в те же сроки определялись у 100 детей, рожденных в головном предлежании при различных способах родоразрешения.

Динамическая кейросонография (НСГ) и допплерометрические исследования сосудов головного мозга новорожденных проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов "AL0KA-650" (Япония), АС фирмы Siemens (ФРГ) и "Ультрамарк-9 HID" (США), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных пульсирующими допплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока сосудов, располагающихся на различной глубине с одновременной их визуализацией.

О состоянии ГЗБ мы судили по изменению содержания ней-росяецифических белков (НОВ) ( альфа1-глобулин мозга, аль-фа2-глобулин моага, нейроспецифическая енолаза) в сыворотке крови крови новорожденного сразу после рождения и на 3-е сутга жизни.

Показателей процесса ииелкнизацкн н деструкции.миелина i

нашем исследовании было содержание в сыворотке крови новорожденного основного белка миелина (OEM) и миелин-ассоциирования го глобулина (МАГ).

Специальное иммуноферментное определение уровней аль-фа-1ГМ. альфа-2ГМ, ВСЕ, ОШ. МАЕ и специфических антител к ни в сыворотке крови детей проводилось в лаборатории иммунохими

ВНЛИОСП им. а Е Сербского (руководитель лаборатории - д. м. н., профессор ЕIIЧехонин).

В своей работе в целях количественного определения НСБ, концентрация которых в изучаемых образцах была низкой, мы использовали два варианта иымуноферментного анализа :

1) ДВУХЦЕНТРОВОЯ ИШУНОФЕРМЕНТНЫЯ АНАЛИЗ НА ОСНОВЕ КОЛОНОЧНОЙ ИММУНОСОРБЦИОННОЯ ХРОМАТОГРАФИИ (ДИФАИХ), принцип которой описан R. Jaroorroto (1986) ii соавт. в модификации & П. Чехонина (1989) (предел чувствительности 50 Пг/мл) - применяли для определения альфа-1 ГУ и альфа-2ГМ.

ПОДГОТОВКА ИССЛЕДУЕМОГО МАТЕРИАЛА.

Кровь для исследования брали из пупочной вены при рождении, а затем из периферических вен в объеме 0,5-1,0 мл в одно и то и© время (спустя 1,5-2 часа после 9-ти часового кормления). Центрифугировали 10 минут при 2000 об/мин. сыворотку крови в объеме 250 или 500 мкл замораживали при температуре 5-10 град, по Цельсию.

ПРОЦЕДУРА ДИФАИХ.

Антисыворотки к изучаемым НСБ получали иммунизацией овец очищенными препаратами этих антигенов . Антитела выделяли из мояоспецифичных антисывороток с помощью иммуносорбентов на основе NBr-сефарозы 4В (Sigma, США) и препаратов альфа-1-ГМ, альфа-2-ГЫ . Для увеличения количества молекул, которые имеют возможность связываться со специфическим иммуносорбентом на этапах ДйФАИХ, нами использовались не нативные молекулы антител, а их F(ab)2 и F(ab) фрагменты, которые получали по методу Far A.G. and Nakano Р. К. (1981). 50 мкл стандартной сыворотки, содержащей изучаемые НСБ различной концентрации смешивали с 500 мкл разведенного конъюгата F(ab)2 фрагментов овечьих антител НСБ ( в зависимости от того какой антиген изучается) с пероксидазой в буфере (0,1 М фосфат натрия, 0,3 М хлорид натрия, 1 мМ хлорид марганца, 1 г/л бычьего сывороточного альбумина, 1 г/л озида натрия) рН 7,4. Смесь инкубировали в течении 10 минут при температуре 30 С, после чего к ней добавляли 100 мкл конъюгата овечьих F(ab) фрагментов антител к НСБ с кро-

личьим Ig G (10 мкг/мл в вышеназванном буфере) и инкубировали 30 минут при температуре 30 С. 500 мкл полученной смеси наслаивали на колонку (4 х 8 мы с воронкообразным резервуаром наверху) при скорости протока 1 мл/ч, наполненную 0.1 мл сефаро-зы 4 В с иммобилизированными на ней F(ab) фрагментов лошадиных антител к Ig G кролика и уравновешенную буфером. Колонку дважды промывали буфером и наносили на нее 0,125 мл 0,08% раствора 5-аминосалициловой кислоты (Serva, ФРГ), содержащим 0,02 7. перекиси водорода (pH 6,0), при этом проток задерживали на 60 минут для осуществления ферментативной реакции (небольшой избыток субстантного реагента применяли для предупреждения подсыхания иммуносорбента). Останавливали реакцию промыванием колонки 1 мл 80 мМ раствора карбоната натрия. Оптическую плотность элюата (1,125 мл) измеряли на спектрофотометре Hitachi (Япония), при 450 нм.

2) ТРЕХФАЗНЫЙ ИММУНОФЕРМЕШНЫЯ АНАЛИЗ - принцип которого изложен А. Voller 1976 (с пределом чувствительности 800 пг/мд), применялся для количественного определения НСЕ, OEM и МАЕ

ПРОЦЕДУРА ПОСТАНОВКИ ТРЕХФАЗНОГО ИШУНОФЕРМЕНГНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В ячейки специальных планшетов для иммуноферментного анализа фирм Dynatech (Швейцария), Linbro (Англия) или Flow (Англия) вносили по 200 мл раствора специфических антител к НОВ, концентрацию которых подбирали в кавдом случае экспериментально, и инкубировали в течении 12 часов при температуре 4 С. Эту активацию твердой фазы проводили в карбонатном буфере pH 9.6. Отмывку несвязавшихся с твердой фазой антител осуществляли отмывающим буфером. Разведение всех реагентов делали на забуфе-ренном растворе pH 7,4." В ячейки, отмытые от несвязавшейся с твердой фазой антител, вносили 0.2 мл исследуемого образца или раствора стандартного НОВ с известной концентрацией и инкубировали в течении 2 часов при комнатной температуре, после чего повторяли отмывку, как описано выше. На следующем этапе ячейки заполняли разведенным конъюгатом соответствующих антител с

ферментом и инкубировали при комнатной температуре в течении 3 часов, после чего ячейки планшета тщательно отмывали от несвя-завшегося конъюгата. Проявление ферментативной активности проводили 0,08% раствором 5-аминосалициловой кислоты, содержащим 0,01% перекиси водорода рН 6 ( рН доводили при необходимости до 6 при помощи 0,1% раствора NaOH). После 1 часовой инкубации субстратной смеси для проявления активности пероксидаэы определяли оптическую плотность раствора в ячейках планшета с помощью многоканального фотометра Mitertec Multiskan фирмы Flow Laborator ч('Англия).

Статистическая обработка количественных результатов проводилась с использованием программы "SPSS/PC" на компьютере IBM-PC 386.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью определения влияния осложнений беременности,родов, способа родоразрешения при ТПП на состояние новорожденного и на дальнейшее его психофизическое развитие на первом этапе работы через б и 12 месяцев после рождения у 205 детей оценивали психомоторное развитие. В зависимости от результатов оценки выделили 2 группы: .с благоприятными и неблагоприятными исходами наблюдения. Под последними понимали нарушения неврологического развития различной степени тяжести: от легких функциональных нарушений ЦНС ( повышенная нейрорефленкторная возбудимость, преходящий мышечный гипертонус, нарушения сна, эадержка темпов моторного развития) до выраженных отклоненений в виде гемисиндрома и гемипареза, гипотонического мышечного синдрома, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и предречевого развития. Число неблагоприятных исходов через б месяцев составило 126 (61%), а к 1 году наблюдения уменьшилось до 83 (40%), из них у 62 (75%) отмечались легкие функциональные нарушения "ЦНС, а у 21 (25%) детей были выраженные неврологические отклонения. У 6 из этих 21 детей к 1 году жизни был выставлен диагноз детского церебрального паралича. Полученные нами результаты совпадают с данными литера-

туры, указывающими на то, что дисфункция головного мозга у детей, родившихся в срок в ТПП составляет от 19 до 34% (отдаленные результаты) и неврологические изменения у детей, родившихся в ТПП встречаются в 2 раза чаще но сравнению с головным предлежанием (S. Ftanu , G. Coelsson 1983, JL Г. Сичинава 1993).

Проведенный анализ течения беременности и родов у 205 матерей этих детей позволил выявить и сформировать группу повышенного риска в отношении развития церебральных - поражений в раннем неонатальном периоде и в более позднем возрасте при ТПП.

При сравнении возрастного состава в анализируемых группах не было обнаружено разницы, это можно объяснить расширенными показаниями к плановому КС у пожилых первородящих при ТПП. По данным JL Г. Сичинава (1993 ), проводившей аналогичное исследование при головном предлежании, матери детей с расстройствами DHC значительно чаще были старше 30 лет по сравнению с таковыми неврологически здоровых детей.

Необходимо отметить, что у первородящих в 1,5 раза чада отмечались (63 и 42% соответственно) церебральные осложнения у детей, чем у повторнородящих. Кроме того, первородящие составляли большинство (72%) рожениц с ТПП в нашем исследовании. Это совпадает с данными Е. А. Чернуха ,1980, который указывал на аналогичную статистическую, закономерность в популяции.

В группе неврологически больных детей экстрагенитальная патология у матерей встречалась несколько чаще ( соответственно 36% и 47% ), эти данные подтверждают общепризнанную роль хронических заболеваний в генезе плацентарной недостаточности и, тем самым, в развитии перинатальных осложнений.

Существенно отличались анализируемые группы и по характеру течения, данной беременности: "по частоте угрозы прерывания ( 12% и 25%),хронической внутриутробной гипоксии (ХВУГП) (52% и 69%) , особенно в сочетании с внутриутробной задержкой развития плода (ВУЗРП) (13% и 39%) . В работах И. С. Сидоровой ,1991. также говориться о неблагоприятном воздействии хронической гипоксии плода на возникновение патологии ЦНС у детей, особенно при сочетании ее с ТПП. Важные данные получены при более тща-

- и -

тельном анализе историй родов детей с БУЗРП. Если в группе здоровых детей в основном это была ВУЗРП 1-ой степени, то у детей с церебральной патологией в большом проценте наблюдений отмечалась гипотрофия 2-й и 3-й степени тяжести. Кроме того, наиболее глубокие и стойкие поражения ЦНС диагносцированы у детей с выраженной БУЗРП ( у 4-х из 6-ти детей с ДЦП была гипотрофия 3-й степени). Что касается такого серьезного осложнения беременности как ОПГ-гестоз, то не было обнаружено разницы между анализируемыми группами в частоте этой патологии. Хотя, необходимо ' отметить, что в обеих группах ОПГ-гестозы отмечались в большом проценте наблюдений (33% и 38%) и это соответствует представленным данным литературы о частоте данного осложнения беременности.

Учитывая имеющиеся в литературе сведения о зависимости, неврологического исхода от срока гестации , мы провели аналогичный анализ. В результате было выявлено, что в обеих группах с одинаковой частотой встречались своевременные и запоздалые роды. Данное обстоятельство можно объяснить расширением показаний к плановому КС при перенашивании беременности. Но, в то же время среди детей с патологическим нервно-психическим развитием несколько чаще наблюдались преждевременные роды (7 и 11% соответственно). J.L. Kiely 1991, D.E. Hickok 1992, С. 0. Рогаткин 1993 и др. в своих работах также указывали на неблагоприятное влияние невыкашивания беременности на возникновение церебральной патологии, особенно при ТГО1 Авторы подчеркивают , что у незрелого ребенка чаще развивается ацидоз вследствии гипоксии и гиперкапнии, частым осложнением у недоношенных детей являются внутрижелудочковые кровоизлияния и ишемические повреждения головного мозга, даже при оперативном родо^чз решении.

Наши исследования показали , что ножное и смешанное-ягодичное предлежание встречалось достоверно чаще в группе детей с патологией в психоневрологическом развитии (5% и 16% - при ножном, а также 5% и 13% соответственно - при смешанном ягодичном предлежании), что подтверждает данные о том, что зти

варианты ТПП являются фактором риска развития осложнений в родах и соответственно возникновения церебральной патологии у детей.

Среди осложнений родового акта обращала на себя внимание большая разница в частоте острой гипоксии, плода, обусловленной различными причинами С16%.- и 37%), сложностей при выведении головки и плечевого пояса между группами (13% и 18%).

Учитывая,что исход для плода и новорожденного, особенно при ТПП, зависит от способа родоразрешения в дальнейшем мы проанализировали состояние психоневрологического статуса детей при самопроизвольных родах, КС (плановом и экстренном) и при извлечении плода за тазовый конец.

Необходимо отметить, что в нашей клинике за последние 5 лет произошел значительный сдвиг в сторону оперативного родоразрешения беременных с ТПП с учетом высокой требовательности к рождению здорового поколения. Частота кесарева сечения при ТПП возросла с 39 до 69% у первородящих и с 24 до 36% - у повторнородящих (1989-1993 гг.). Вопрос о влиянии кесарева сечения на структуру и частоту перинатальных поражений ЦНС у детей, рожденных в ТПП, сстается.весьма актуальным и еще не вполне решенным. Изменилась не только частота КС, -но и показания к нему, увеличился процент планового КС, которое является по данным а В. Стрижовой ,1980, D. В. Petittl ,1989, J. A. Kiely ,1991, оптимальным методом профилактики серьезных церебральных осложнений при ТПП' Но несмотря на увеличение частоты абдоминального родоразрешения, мы не наблюдали выраженного улучшения перинатального исхода

Всего среди 205 беременных самопроизвольные роды произошли у 48,5% , из них первородящих было 66% , а повторнородящих

- 44% , КС по экстренным показаниям выполнено у 24,8% пациенток, в плановом порядке у 21,3% .

Как показал проведенный анализ, частота неврологических нарушений в 6-8 месячном возрасте у детей составляла при самопроизвольных родах у первородящих - 74 %, у повторнородящих

- 48% , при экстренном КС - 72%, при плановом КС - 44%. К кон-

цу первого года жизни количество больных детей в 1,5-2 раза уменьшилось, процент их составлял соответственно (56-24-52-14%) при самопроизвольных родах у первородящих и у повторнородящих, при экстренном и плановом КС . Следовательно, самыми неблагоприятными для неврологического прогноза были самопроизвольные роды у первородящих и экстренное КС . Кроме того, тяжесть неврологической патологии к 1 году жизни также зависела от способа родоразрешения, самая серьезная патология отмечалась у детей после самостоятельных родов. На первый взгляд, видно, что при экстренном КС имелся также высокий процент осложнений , но при индивидуальном анализе выяснилось, что у матерей этих детей во время беременности чаще всего отмечалась ХВУГП ( в 31% наблюдений). Кроме того, при экстренном КС, в отличии от планового, преобладали и экстренные показания к родоразрешению (аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, острая и хроническая гипоксия плода,преждевременные роды и др.), которые сами по себе являются неблагоприятным приморбидным фоном для развития церебральной патологии. Следует отметить, что при экстренном КС все же чаще отмечались легкие формы церебральной патологии (72%).

Особого внимания заслуживает вопрос о родовых повреждениях при операции кесарева сечения. Ряд авторов l А. Ю. Ратнер ,1990, А. А. Хасанов ,1992) отмечает, что нельзя исключить родовую травму и при кесаревом сечении , так как при ТПП акушер во время извлечения плода прибегает к экстракции плода за тазовый конец . Особенно это актуально при разрезе в нижнем маточном сегменте и недостаточной релаксации во время проведения операции. Тракции могут привести к растяжению шейного отдела позвоночника, что в ряде наблюдений осложняется траЕмой шейного утолщения спинного мозга или позвоночных артерий ребенка и сопровождается соответствующей клинической картиной.По нашим наблюдениям у 3-х детей были диагноецированы неврологические нарушения, связанные с перерастяжением шейного отдела позвоночника в момент извлечения при кесаревом сечении ( 2-е были от запсздалых родов и 1 - крупный (4 IOC гр)).

- 14 -

Особое значение в развитии неврологической патологии придается течению раннего неонатального периода.

По нашим наблюдениям, в состоянии асфиксии родилось в 10 раз больше детей в группе детей с отклонениями в психо-невро-логическом развитии по сравнению с неврологически здоровыми к 1 году детьми (2,4% и 26,6% соответственно). Кроме того, в группе здоровых детей в раннем неонатальном периоде не было ни одного новорожденного с тяжелой асфиксией. Оценка 7 баллов по шкале Апгар, которая по данным Л Г. Сичинава ,1993, считается неблагоприятной для дальнейшего психоневрологического прогноза, наблюдалась практически с одинаковой частотой в обеих группах наблюдения (13,3% и 14,9% ).

При сравнении массы новорожденных при рождении обнаружено, что масса детей в группе с церебральной патологией была менее 2000 губ новорожденных (7,3%), от 2050 до 2500 г у 14 (16,8%) , а в группе неврологически здоровых детей новорожденных с массой -тела при рождении менее 2000 г не было и 2050-2500 г весили только 2 детей (1,6%). Этот факт еще раз подтверждает вывод о неблагопритном влиянии недоношенности и ВУЗРП на возникновение с :слонений в психо-неврологическом развитии. Крупных детей, масса которых была более 3 500 , также значительно чаще наблюдали в группе неврологически больных детей (31% и 19% соответственно) и это совпадает с данными тех авторов , которые указывают, что масса плода более 3500 г -фактор риска в развитиии церебральной патологии как при самопроизвольных родах, так и при оперативном родоразрешении.

В 2 раза чаще в группе неврологически больных детей отмечалась в раннем неонатальном периоде клиника гипоксически-ише-мической энцефалопатии (ГЮ) (73% и 27%), при этом тяжелая степень ГИЭ (гипертензионный синдром, синдром угнетения, судорожный синдром, очаговая симптоматика) не наблюдались ни у одного новорожденного с нормальным психофизическим развитием. При анализе течения раннего неонатального периода в зависимости от наличия неблагоприятных факторов во время беременности (т.е. причин, приводящих к ХВУГП) была выявлена ста-

тистически достоверная связь между неврологической симптоматикой и степенью выраженности гипоксии, особенно при ВУЗРП тяжелой степени.

Таким образом, ретроспективный анализ течения беременности, родов, раннего неонатального периода и отдаленного психофизического развития детей при ТПП позволяет нам сказать, что исход зависит не только от причин и особенностей ТПП как патологического состояния, на и от некоторых других определяющих факторов риска, таких как:

- наличие экстрагенитаяьной патологии у матерей,

- угроза прерывания беременности,

- хроническая внутриутробная гипоксия плода любой этиологии, особенно в сочетании с ВУЗРП,

- слабость родовой деятельности,

- преждевременные и запоздалые роды,

- крупный плод (> 3500 гр),

- острая гипоксия плода и затруднения при рождении головки и плечевого пояса независимо от способа родоразрешения,

- неврологическая симптоматика в раннем неонатальном периоде.

Следует отметить, что не всегда перечисленные выше осложнения приводят к развитию неврологических осложнений у детей, при этом необходимо учитывать сочетание неблагоприятных факторов, которое мы наблюдали в большом проценте наблюдений, адекватность терапии психоневрологической патологии , условия нага-' ни и вскармливания ребенка, которые оказывают влияние на отдаленные результаты развития детей, рожденных в ТПП.

При выполнении второго этапа работы в зависимости от данных нейросонографии новорожденные были разделены на 2 группа-1 группу составили 69 (41%) новорожденных, у которых отмечалась' нормальная нейросонографическая картина головного мозга, во 2 группу вошли'99 (59%) новорожденных с различными церебральными нарушениями, диагносцированными при ультразвуковом исследовании головного мозга. Из них у 80 (81%) изменения носили функциональный характер в виде отека головного мозга,

структурные изменения были диагносцированы у 19 (19%) детей (внутричерепные кровоизлияния у 8-ми, из них у 5-ти в желудочки мозга, а у 3-х - в паренхиму мозга; вентрикуломегалия наблюдалась у 11 новорожденных).

При анализе акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности, родов и раннего неонатального периода по группам были обнаружены аналогичные статистические закономерности, что и на первом этапе нашего исследования. В группе детей с НСГ патологией матери чаше страдали зкстрагени-тальной патологией, диагносцирована большая частота угрозы прерывания беременности, ХВУГП различной этиологии, ВУЗРП, преждевременных родов, ножного и смешанного-ягодичного предле-жания, слабости родовой деятельности с последующей активацией окситоцином, острой гипоксии плода, родовой травмы.

Кроме того, определенные закономерности были выявлены нами при анализе анте-, интра- и постнатального периодов в зависимости от характера нейросонографической патологии головного мозга новорожденных. Некоторые авторы (1?. РаЬег-М1 }Ьо11 1991, ЛГ.Сичинава ,1993) отмечали, что при ТПП увеличивается частота структурных изменений головного мозга независимо от способа родоразрешения и считали, что опасность ТПП лежит больше в причине подобного положения плода, чем в родах.

По нашим данным, у всех детей (8) с внутричерепными кровоизлияниями наблюдался неблагоприятный лриморбидный фон: у 6 - ВУЗРП, двое были от преждевременных родов на 34 и 36 неделе гестации, с массой тела при рождении менее 2500 г. 93% детей с вентрикуломегалией также перенесли ХВУГП, либо были рождены преждевременно. Переношенные дети с одинаковой т гогой встречались в обеих группах наблюдений и НСГ-изменения носили функциональный характер. Вероятно, . это можно связать с высоким •процентом планового КС при запоздалых рсдах (71%). То же самое можно сказать и про крупных де<?ей.

' Степень тяжести ГИЭ в раннем неонатальном периоде также зависела от характера НСГ-патологии. У детей с нормальной ультразвуковой картиной головного мозга клиника нарушения мозго-

вого кровообращения наблюдалась в 8 раз реже, чем у новорожденных с НСГ-патологией.

Таким образом, имелась четкая связь между клиническими данными и ультразвуковой картиной мозга Кроме того, функциональные ультразвуковые нарушения головного мозга обычно сопровождались более легкой клинической картиной, а при внутриче-. репных кровоизлияниях наблюдали тяжелую неврологическую симптоматику. НО, заслуживает внимания тот факт, что не всегда клинические проявления ГЙЭ сопровождаются патологической картиной при НСГ (412) и наоборот - у 18,2% новорожденных с патологией, диагносцированной при ультразвуковом исследовании головного мозга не было клинических признаков церебральных нарушений. Отсутствие зависимости в большом проценте наблюдений между клиническими симптомами поражения ЦНС у детей и ультразвуковой картиной головного мозга вероятно, связано с теми изменениями, которые не выявляются при НСГ либо в силу локализации, либо с другими причинами не вызывающими грубых церебральных нарушений (например, внутриутробная инфекция, особенности развития головного мозга при ТПП, нарушения процессов миелини-эации и др.). Это совпадает с данными (J.A.Low ,1960, J.Arvidson 1990), указывающими на аналогичные статистические закономерности.

Неврологическое состояние детей, рожденных в ТПП зависело также и от способа родоразрешения.

При анализе этих показателей было подтверждено, что самым' неблагоприятным методом для возникновения структурных изменений головного моэга была экстракция плода за тазовый конец, при этом у 5-ти из 11 новорожденных, извлеченных этим способом, диагносцированы внутричерепные кровоизлияния различной степени тяжести, от которых 2 детей умерли в раннем неонаталь-ном периоде. Этот факт можно объяснить не только травматич-ностью самой процедуры, но и изначальным состоянием плода (острая гипоксия различной этиологии). Но необходимо отметить, что в основном, проведение экстракции за тазовый конец - это упущенный шанс кесарева сечения, тем более, что в 45,5% (5)

наблюдений роды проходили в ножном преддежании, а это само по себе является показанием к оперативному родоразрешению в современном акушерстве.

Самопроизвольные роды в ТПП произошли в 51,5% наблюдений в группе детей с ЮГ-патологией и в 40,6% - в группе без УЭИ изменений головного мозга. Необходимо отметить, что наиболее неблагоприятные результаты получены при родах через естественные родовые пути у первородящих. Клиника ГИЭ различной степени тяжести обнаружена у 56% новорожденных - при первых родах и в 37% - при повторных . При ультразвуковом исследовании головного мозга детей у первородящих, в раннем неонатальиом периоде патология выявлена у 62% исследуемых , при этом у 2-х новорожденных диагносцированы внутрижелудочковые кровоизлияния, а у повторнородящих - в 29% наблюдений и, в основном, функциональные. . Нарушения психо-неврологического развития к 6-ти месяцам отмечались у 74% детей после первых родов и у .42% - после повторных. К 1 году жизни церебральная патология оставалась у 56% (31) и 3QX (7) детей соответственно, при этом, наиболее тяжелые осложнения отмечались у первородящих ( 2-м детям' был выставлен диагноз ДЦП).

При экстренном КС как у первородящих, так и у повторнородящих у новорожденных неврологическая симптоматика наблюдалась в 34% наблюдений . Церебральная патология при НСГ диагносциро-вана у 42% детей, из них у 1 ребенка обнаружено интравентрику-лярное кровоизлияние ( ВУЗРП тяжелой степени). Неврологические нарушения к 6 месяцам диагносцированы у 72% детей, к 1 году жизни отклонения в психо-неврологическом развитии оставались в 52% наблюдений, при этом у 29% из них средне-тяж'*ой степени ( у 1-го ребенка развился ДЦП ) . Необходимо отметить, что у 70% матерей детей с неблагоприятным неврологическим прогнозом в анамнезе отмечалась ХВУГП различной этиологии, сочетающаяся с ВУЗРП у 65% пациенток. Кроме того, большой процент неврологических отклонений после экстренного КО нередко можно свавать v с запоздалым решением о необходимости оперативного родоразре-

исния.

- 19 -

На основании проведенного исследования показано, что в группе детей без НСГ-патологии статистически достоверно вьше был процент планового КС (26% и 17% соответственно). На основании проведенного исследования, выявлено, что даже при плановом КС, т. е. в условиях исключающих отрицательное воздействие родового акта, у 30,2% детей в раннем неонатальном периоде наблюдалась клиника ГИЭ легкой степени тяжести. • По данным НСГ патологические изменения у детей в первую неделю жизни выявлялись у 30% и только функциональные в виде отека головного мозга . Патология со стороны ЦНС в возрасте 6-8 месяцев жизни у них встречались в 2 раза реже, чем при экстренном КС ( 44% и 72% соответственно). К году жизни неврологические нарушения отмечались у 14% детей и только легкой степени, это в 4 раза реже, чем при экстренном (52%).

Следовательно, КС предотвращает массивное кровоизлияние травматического генеза при ТПП, но полностью не устраняет возможность изменений ЦНС. Также, как и при-головном предлежании значительная роль в этом принадлежит хронической внутриутробной гипоксии плода. Кроме того, как указывалось выше, при абдоминальном родоразрешении нельзя исключить возможность травмирования плода в момент извлечения

При анализе зависимости данных УЗИ и катамнеза к 6-8 месяцам, а также к году жизни выявилась четкая зависимость между характером нейросонографической патологии в раннем неонатальном периоде и дальнейшим психомоторным развитием: самый высокий процент осложнений составили новорожденные со структурными изменениями головного мозга, диагносцированными при ультразвуковом исследовании (89% больных к 1 году жизни детей).

Проведенные при помощи УЗ' исследования головного мозга еще раз подчеркнули значение неблагоприятных анте-, интра- и постнатальных факторов, таких как хроническая внутриутробная гипоксия различной этиологии, особенно при сочетании с ВУЗРП, преждевременные роды, крупный плод, а также самопроизвольные роды в ТПП у первородящих, сопровождающиеся значительным количеством осложнений и предрасполагающих к,развитию психоневро-

логических отклонений у детей раннего возраста, розденных в ТПП.

Для оценки диагностического и прогностического значения НСБ при перинатальных повреждениях ЦНС при ТПП в сыворотке крови 65 новорожденных, рожденных в ТПП и для контроля у 100 -в головном предлежании в 1-3 сутки жизни иммунохимически определяли уровень альфа 1 - глобулина мозга (альфа 1-ГМ), альфа 2 глобулина мозга (альфа 2 -fM), нейроспецифической енолазы (НСЕ), основного белка миелина (ОБМ) и миелинассоциированного глобулина (МАГ).

В начале своего исследования на представилось закономерным проанализировать концентрации НСБ в сыворотке крови новорожденных в зависимости от предлежания (головное (ГПП) и тазовое). Группы, выделенные в зависимости от предлежания (ГПП и ТПП), были сопоставимы по встречаемости различной патологии беременности у матерей, способам родоразрешения, данным неврологического осмотра новорожденных и нейросонографии в первую неделю жизни. Несмотря на имеющиеся литературные данные о изначальной незрелости головного мозга, замедлении процессов ми-елинизации у новорожденных при ТПП, мы не обнаружили статистически достоверной разницы в концентрации изучаемых белков в зависимости от предлежания.

Учитывая общепризнанную роль хронической внутриутробной гипоксии при развитии церебральной патологии , мы провели сравнение средних концентраций ШБ в зависимости от наличия или отсутствия этой патологии у матерей детей, рожденных в ТПП. Цри анализе результатов у новорожденных с ТПП выявлено, что более низкие концентрации ОБМ (15,6 + 6,03 и 20,2 + 9,05 соответственно)нг/мл и МАГ (36,1 + 15,9 и 42,3 + 12,9)нг/мл, т.е. белков являющихся маркерами.процессов миелинизации, в сыворотке пуповинной крови были у детей,. перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, независимо от способа родоразрешения и наличия клинических симптомов ГИЭ. Следовательно, у этих новорожденных отмечается отставание в процессе миелинизации, одном из важнейших показателей созревания головного мозга. Е

этой же группе детей уровень НСЕ также был достоверно выше, чем в группе детей от неосложкенной беременности (58,6 + 35,4 и 34,9 + 2б,8)пг/мл, при этом отмечались более высокие средние уровни .НСЕ у детей с клиническими проявлениями ГИЭ (57,1 + 43,9 и 42,8 + 28,9)пг/мл . Достоверной разницы меаду показателями проницаемости ГЭБ не было обнаружено, хотя у новорожденных от осложненной гипоксией беременности имелась тенденция к увеличению концентрации альфа-1 ГМ и альфа-2 ГМ. Эти выводы тем более подтвердились при изучении концентраций изучаемых НСБ при БУЗРП. Сравнение концентраций этих белков указывает на те жэ статистические закономерности, что и после перенесенной хронической внутриутробной гипоксии. Щричем, средние значения и белков миелина и НСЕ имеют большее отклонение от нормы, чем после внутриутробной гипоксии не сопровождающейся ВУЗРП.

Шлученные нами результаты также подтверждают данные литературы (Т. А.Павлова , 1992), свидетельствующие о неблагоприятном влиянии острой гипоксии плода в родах на проницаемость ГЭБ ( об этом говорят более высокие средние значения альфа-1 ГМ (142,6 + 63,8 И 62,1 + 91,6) и альфа-2 ГМ (167,8 + 118,6 и 71,1 + 104,6) в этой группе детей). Отсутствие зависимости между белками миелина и перенесенной острой гипоксией плода вполне закономерно, т.к. процесс миелинизации длительный и влияние остоой гипоксии в раннем неонатальном периоде не успевает проявиться. Отсутствие значимых изменений НСЕ можно объяснить отсутствием в наших наблюдениях выраженной родовой травмы паренхимы головного мозга вследствии острой гипоксии.

Достаточно интересным было сравнение концентраций НСБ в зависимости от срока гестации при ТПП. Ш нашим .наблюдениям, имелась значимая разница концентрации ОБМ (14,5 +4,2 и 21,7 + 10,8)нг/мл и МАГ (32,1 + 14,5 и 44,3 + 15,1)нг/мл у недоношенных 'новорожденных по сравнению с детьми,рожденными в срок , что указывает на сравнительную незрелость процессов миелинизации в этой группе новорожденных. Более высокие уровни альфа-1 ГМ (134,9 + 78,2 и 77,9 + 56,1)пг/мл, альфа-2 ГМ (167,6 + 112,0 и 85,0 +89,9)ПГ/МЛ И НСЕ (62,8 + 36,8 + 34,9 +

26,4)пг/мл в сыворотке крови переношенных детей указывает на неблагоприятное влияние хронической гипоксии на структуру мозговой ткани, характерной для перенашивания и большей травма-тичностью родового акта для этой категории новорожденных.

Для уточнения влияния способа родоразрешения при ТПП' на возникновение церебральной патологии нами проведено изучение уровней НСБ в сыворотке крови новорожденных в зависимости от способа родоразрешения. При .анализе результатов выявлено, что средний уровень альфа-2 ГМ при родах через естественные родовые пути (87,0 + 61,7 и 36,4 + 59,8)пг/мл и при экстренном КС (105,0 + 153,7 и 36,4 + 59,8)пг/мл статистически достоверно выше, чем при плановом оперативном родоразрешении. Это указывает на неблагоприятное влияние родового акта на проницаемость ГЭЕ

Большой практический интерес, на наш взгляд, представляет изучение закономерностей антигенемии у детей с. .нарушениями ге-мо-ликвородинамики, т.е. при ГИЭ различной степени тяжести. При сравнительном анализе групп новорожденных в зависимости от наличия клиники ГИЭ, статистически достоверной разницы в антигенемии не было получено, хотя имелась тенденция к снижению концентрации белков миелина и повышению концентрации НСБ, являющихся маркерами проницаемости ГЭБ и состояния мозговой паренхимы. Аналогичные данные получены С. 0. Рогаткиным , 1993, и они свидетельствуют о том, что уровень антигенемии в момент рождения и на протяжении первых двух недель жизни не имеет строгой зависимости от обширности и глубины поражения в случаях ишемических повреждений головного мозга.

Учитывая чрезвычайно высокое значение ультразвукового исследования головного мозга в диагностике церебральных поражений у новорожденных, нам представилось необходимым сравнить уровни НСБ в зависимости от наличия НОГ-патологии. Наш данные указывают на достоверную разницу в концентрации белков, принимающих участие в процессе миелинизации ( ОБМ -15,3 + 6,1 и 18,9 + 7,6, МАГ - 35,4 + 16,4 и 42,2 .+ 12,9) нг/мл, т.е. уровень этих белков был достоверно ниже у детей, имеющих патоло-

гию, подтвержденную при динамической нейросонографии. Эти результаты объясняют большую встречаемость церебральной патологии у новорожденных с задержкой в процессе созревания головного мозга. Имелась также разница средних значений НСЕ в сравниваемых группах (60,0 + 38,8 и 38,0 f 26,0)пг/мл - более высокое значение этого белка отмечалось у детей с патологией головного мозга по данным УЗИ, это подтверждает точку зрения о диагностической ценности" определения ШЕ как высокоопецифично-го маркера повреждения нейронов. Отсутствие зависимости между проницаемостью ГЗБ (т.е. значениями альфа-1 ГМ и альфа-2 ГМ) и УЗЙ-патологией можно объяснить отсутствием грубых повреждений головного мозга в наших наблюдениях, сопровождающихся прорывом ГЭБ геморрагического характера, а при гипоксическом повреждении доминирует аутоиммунный механизм нарушения структуры мозга, который возникает позднее и может не диагносцироваться в раннем неснатальном периоде. Этот вывод возник при сопоставлении средних значений НСБ в зависимости- от отдаленного нервно-психического развития детей.

По нашим данным, имелась значимая разница в концентрации всех изучаемых ЕСБ в зависимости от неврологического исхода. Нарушение целостности мембран нейроглиальных клеток влечет за собой появление аутоантител к НОВ и может быть пусковым моментом порочного круга, когда цитотоксические антитела (AT) повреждая глиобластические элементы ЦНС, поддерживают повышенную проницаемость ГЗБ, нарушая не только нормальное функционирование нейроцитов, но и эффективность процессов роста, дифферен-цировки и репарации активно развивающегося мозга ребенка (R. Kellu ,1987, Г. А. Вилков, 1988, Р. Ц. Лиджиева, 1990). Возможный механизм 'поражения ДШ под влиянием начальной антигенемии подтверждают данные нашего исследования. Средние значения аль-фа-l' ГМ (48,4 + .80,7 и 92,7 + 94,5) пг/мл, альфа-2 ГМ (42,4 + 48,9 и 112,1 + 139,1) ПГ/МЛ И ШЕ (31,4 + 20,6 И 57,7 + 36,б)пг/мл были статистически достоверно выше (Р < 0,05) у детей с неблагоприятным неврологическим прогнозом. Закономерны и полученные нами результаты изучения средних уровней белков.

принимавших участие в процессе миелинизации, которые показали, что концентрация ОБМ И МАГ достоверно ниже у детей с отклонениями в психофизиологическом развитии (ОБМ (19,6 + 7,7 и 13,1 + 8,1) НГ/МЛ и МАГ (44,0 + 10,9 и 36,4 + 1б,2)ш7мл . Миелини-эация - один из основных процессов созревания мозга и при отклонения в психофизическом развитии на основе имеющихся нарушений в созревании мозга вполне объяснимы. Кроме того, в ЦНС ми-елинсодержашэя оболочка нервных волокон формируется мембранами олигодендроглиоцитов, являющихся основным структурным элементом ГЭБ. Следовательно, первичное нарушение структуры .ГЭБ влечет за собой замедление в процессе миелинизации и может быть звеном демиелинизируюшего процесса

Полученные нами результаты имеют не только теоретический интерес, но и большое практическое значение, так как позволяют оценить эффективность различных терапевтических подходов при лечении перинатальных повреждений головного.,мозга у новорожденных, рожденных в ТШ1 Ш мнению Е. Е Бондаренко (1992), у детей с "незрелым'' мозгом ( а это характерно для ТПП) синдром задержки психомоторного развития нередко является отражением нарушения миелинизации вследствии незрелости, без грубого повреждения вещества мозга, т.е. имеет место "темповая задержка". Мэжко предположить, что иммунный дефицит с повторными соматическими заболеваниями, затяжной постнатальной гипотрофией, углубляют эти нарушения и приводят к появлению выраженных церебральных нарушений. С другой стороны по данным Л Г. Сичинава ,1993, правильная оценка всех факторов риска и адекватно проведенное лечение детей, рожденных в ТПП позволяет избежать большого количества серьезных осложнений со стороны ЦНС и это подтверждает теорию о пластичности нервной системы в раннем возрасте.

Тщательное изучение осложнений при ТПП, настоящих и ожидаемых, оправдывает высокий процент оперативного родоразрешения при этом виде предлежакия, но вместе с тем, при увеличении количества кесарева сечения значительно возрастает" материнская заболеваемость и смертность. Учитывая этот факт, во многих

клиниках мира, в том числе и у нас возобновился интерес к наружному акушерскому повороту. Поворот осуществляется в 36-38 недель беременности при неосложненном тазовом предлежании под контролем ультразвукового исследования, череа 20 минут от качала внутривенного капельного введения бета-миметиков, плод после поворота не фиксируется. Манипуляция, по данным Van-Veelen, 1989, Berder, 1991, Memory, 19ЭЗ и др. , удается Б 77% наблюдений, возможность спонтанного возвращения в тазовое предлежание после успешно проведенного поворота составляет 6-7%. В нашей клинике попытка НАЛ с учетом всех показаний, противопоказаний и условий выполнения была проведена 9 беременным, иа них у 6 - успешно, четверо из них родили самостоятельно в головном предлежании, двум произведено кесзрево сечение в родах по поводу слабости родовой деятельности. Все дети родились в удовлетворительном состоянии. Следовательно, наружный акушерский поворот , применяемый с учетом новых возможностей является единственным реальным шансом снизить процент оперативного родоразрешения при ТПП.

Подводя итог нашим исследованиям, следует отметить, что «смотря на довольно существенное улучшение показателей заболеваемости и смертности среди детей, рожденных в ТПП, эта фоблема остается актуальной и требует дальнейших углубленных ^следований. Внедрение в практику разработанных диагностических и прогностических критериев состояния плода при опреде-йнии тактики ведения родов при ТПП позволит снизить частоту еврологических расстройств в неонатальном периоде и у детей -го года жизни, при этом уменьшится число детей с тяжелой форой церебральных повреждений.

ВЫВОДЫ

1. Увеличение частоты кесарева сечения при ТПП как у пер-эродящих ( от 39 до 64% ), так и у повторнородящих (от 25 до 5%) в течении 4 лет не привело к заметному снижению цереб-альной патологии у детей в раннем неонатальном периоде (у грвородяадих - 56% и у повторнородящих - 51%, а также осложне-1й в лсихо-неврологическом развитии в течении первого года

- 26 -

жизни (62% и 35% соответственно),

а. Факторы риска развития цереб!&льной патологии при ТШ следующие: угроза прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия различной этиологии, ВУЗРП , преждевременные роды , ножное и смешанное ягодичное предлежание , острая гипоксия различной этиологии , масса плода свыше 3500 г , отклонения в течении первого периода родов, оценка при рождении sie-нее 7 баллов по шкале Алгар, признаки нарушения мозгового кровообращения в раннем неонатальном периоде.

3. На основании определения в сыворотке крови новорожденных НОВ - маркеров прсцесов миелинизации и проницаемости гема-то-энцефалического барьера, не выявлено нарушения созревания мозга у плода при ТПП в сравнении с головным предлежанием..

4. Изменения концентраций изучаемых НОВ в сыворотке.крови детей в раннем неонатальном периоде, при ТПП являются прогностическим тестом развития церебральной патологии у них в течении 1-го года жизни .

5. При ТПП в сроке 36-38 недель беременности целесообразно проведение наружного акушерского поворота на головку "по; контролем ультразвукового метода и с использованием бета-миме-тиков.

б. Условиями для проведения НАЛ являются: подвижность пл да, отсутствие разгибания головки , обвития пуповины и плацен тарной недостаточности различной этиологии.

7. Показания к плановому кесареву сечению при ТПП следую щие : масса плода более 3500 г, невынашивание и перенашивание хроническая гипоксия различной этиологии, особенно в сочетая с ВУЗРП, ножное и смешанное-ягодичное предлежание. Оправданнь считается расширение показаний к оперативному родоразрепт при ТПП у первородящих, фи отклонении в течении первого nepi ода родов необходимо проведение экстренного кесарева сечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В сроке 36-33 недель беременности при ТШ и отоутств: противопоказаний (маловодия, разгибания головки , обвития-п

повины, плацентарной недостаточности различной этиологии) целесообразно проводить наружный акушерский поворот плода на головку после предварительного введения бета-миметиков и под ультразвуковым контролем.

- При ТПП особенно важна ранняя диагностика и терапия внутриутробной гипоксии плода, при невозможности .устранения гипоксии решать вопрос о досрочном родоразрешении.

- Кесарево сечение в плановом порядке следует производить при сочетании ТПП о хронической внутриутробной гипоксией, БУЗРП, массой плода более 3500 г, при незрелом или переношенном плоде, ножном и смешанном ягодичном предлежании, расширять показания к оперативному родоразрешению у первородяших. Отклонения в течении первого периода родов служат показанием для экстренного кесарева сечения.

- Во время операции кесарева сечения при ТПП, по показаниям, следует рассекать матку продольно (истмико-корпоральное КС), операцию должен осуществлять высококвалифицированный врач. Во время извлечения плода за тазовый конец при оперативном родоразрешении особенно важна полная медикаментозная релаксация пациентки .

- Показано всем новорожденным при ТПП, независимо от зпособа родоразрешения, проводить ультразвуковое исследование ■юзга для более достоверного представления о наличии, локализации и степени выраженности церебральной патологии.

- Необходимо оценивать работу акушерских учреждений не только в ближайший период жизни, но и на основании отдаленных зезультатов психо-невррлогического развития детей, особенно, южденных в ТПП.

- 28 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛНКОВАШйК ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бреусенко Л.Е., Шалина Р. И., Сичинава Л.Г. Способы ро-доразрешения и перинатальные поражения ЦНС при тазовом предле-жании плода. // Научная сессия НИИ акушерства и гинекологии им. Л. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, 1994, стр, 16

2. Савельева Г. М., Сичинава Л. Г., Панина О. Е , Малина Р. И., Горюшина Е Б., Бреусенко Л. Е. Современные аспекты пери-натологии. // Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы перинатологии", Чебоксары, 1994, стр. 3-20

3. Чехонин В. П., Рябухин И. А., Дмитриева T. R , Бреусенко Л. Е. Двухцентровый иммуноферментный анализ антител к альфа-1 BQ и альфа-2 BQ на основе иммуноадсорбциоНной хромотографии. // Биотехнология, 1994 N 3 , стр. 28-30

' 4. Бреусенко Л.Е., Сичинава Л. Г., Курцер М.А. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода и перинатальные поражения ЦНС. // 1 съезд Российской Ассоциации акушеров-гинекологоЕ "Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии'-'-,- Москва, 1995, стр. 23

5. Бреусенко JL Е. Преддежание плода и нейроспецйфические белки в сыворотке крови новорожденных.// сдано в сборник научных трудов Военной Медицинской Академии,, Санкт-Петербург, 19.95

6. Savelleva G., Sichinava L., Shallna R., Djivelegove G., Breusenko L. Perinatal cerebral disorders to preeclamsu // 2nd Vorld congress of Perinatal Kfedioine. - Rome, 1993, p. 76

7.Savelleva G., Sichinava L., Panina 0., Breusenko L. Breech presentation and neonatal neurological adaptation // XIV FIGO World Congress.- Montreal, Canada, 1994, p.98

8. Shalina R., Breusenko L., Karaganova E. Neurospecific proteins in hypoxic newborns. // 9-th Congress of' Europear Association of Gynaecologists and Obstetrics.// Bari, Italy, 1994, p. 81

9. Kekebidse Z., Ryabukhin ,1., Guriria 0., Breusenko L. Immnoadsorption of the NSE antibodies'in the coirplex therap; of patients.// Int. J. Immunorehabilitatlon. .1994 N 1 Supp. p. 80. '