Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у юных первородящих в зависимости от гармоничности физического развития

На правах рукописи

СЕДАЯ

ЛЮДМИЛА ВЛАДИМИРОВНА

г

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГАРМОНИЧНОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2005

Работа выполнена в Дальневосточном филиале ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, на кафедре хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Колесникова Любовь Ильинична Антоненко Федор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Ишпахтин Юрий Иванович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится «<*о » _2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

■гоОб 7254

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Особенностью современной демографической ситуации, по данным экспертов ВОЗ, является неуклонное перемещение показателя плодовитости женщин на все более ранний возраст, что расценивается как один из факторов неблагополучия в воспроизводстве здорового потомства, а в социальном плане -самого материнства. Коэффициент рождаемости у 15 - 19 летних наших современниц в 2,5 раза выше, чем тридцать лет назад (Узденова З.Х., 2001; Уварова Е.В., 2003), поэтому чрезвычайно важное значение в последние годы придается раннему выявлению и своевременному устранению возможных патологических состояний в системе репродукции девочек и девушек (Гуркин Ю.А., 2000; Уварова Е.В., 2002; Коколина В.Ф., 2003).

Беременность в период становления репродуктивной функции отличается опасностью неблагоприятного исхода, как для матери, так и для плода. Однако, данные литературы о распространенности той или иной патологии у беременных подростков различаются. Так, частота анемий колеблется от 15,5% до 78%, частота угрозы прерывания беременности - от 4,7% до 41%, гестозов - от 12% до 60,3%, хронической фетоплацентарной недостаточности — от 11% до 76,0% (Хамопшна М.Б.,1997; Хаджиева Э.Д. и соавт., 1998; Кулавский В.А. и соавт.,1999; Турбин В.Б. и соавт.,1999; Захарова Т.Г. и соавт., 2002; Хамадьянов У.Р. и соавт., 2003). Столь же разноречивы данные об осложнениях родового акта: прездевременные роды встречаются в 4,6 - 23,0%, аномалии родовой деятельности - в 6,5 - 37,2 %, травмы родовых путей - в 25,0 - 75%, кровотечения - в 7,0 - 12,2%, рождение маловесных детей - в 11,0 - 30,0% (Баранов А.Н., 1998; Пьянкова И.В.,1999; Чистякова Г.Н.,1999; Гуркин Ю.А. и соавт.,2001 ;Синчихин С.П. и соавт., 2002) . Несмотря на разнообразие и противоречивость данных литературы об исходе ранней беременности, практически всеми авторами признается наличие возрастных

физиологических особенностей организма -лгипгп игпищин По мнению

ГОС НАЦИОНАЛЬНА* 3 с мел «ОТЕКА

Ю.А. Гуркина (2000), именно в подростковом периоде завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма, степень зрелости которых индивидуальна к моменту наступления беременности. Это позволило нам предположить морфофункциональную неоднородность юных беременных, определяющую степень адаптационных возможностей к такой нагрузке как беременность и, на основании оценки гармоничности морфологического статуса, разделить юных первородящих на 3 клинические группы. На наш взгляд, недостаточно разработанными остаются индивидуальные подходы к профилактике и лечению гестационпых осложнений в зависимости от гармоничности физического развития юной женщины.

Принимая во внимание вышеизложенное, считаем необходимым продолжить научные исследования по проблеме оптимизации рационального ведения гестационного периода и улучшения перинатальных исходов у юных женщин.

Цель исследования

На основании изучения состояния репродуктивного здоровья, особенностей течения беременности и родов у юных первородящих с различными вариантами дисгармоничного физического развития оптимизировать лечебно - профилактическую помощь юным беременным с данной патологией для снижения частоты гестационных осложнений и улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру дисгармоничного физического развития у юных первородящих, на основании чего выделить соответствующие клинические группы.

2. Определить частоту и характер соматической и гинекологической заболеваемости у юных беременных с различными вариантами дисгармоничного физического

{ *43Н0чп**<г |

'ву*-« »>ч'! | 14

; '»«во»

3. Выявить особенности течения беременности и родов у юных первородящих с учетом дисгармоничности физического развития.

4. Оценить функциональное состояние фетоплацентарной системы, морфологию плаценты, состояние плода и новорожденного у первородящих подросткового возраста.

5. На основании полученных данных определить прогностические критерии развития гестационных и перинатальных осложнений у юных первородящих, дать рекомендации по профилактике и совершенствованию ведения беременности и родов у девушек - подростков.

Научная новизна исследования

Впервые выявлена взаимосвязь особенностей течения беременности, родов и состояние новорожденных у юных первородящих с различными вариантами дисгармоничного физического развития.

Научно обосновано прогностическое значение критерия «дисгармоничность физического развития» для своевременной профилактики и диагностики гестационных осложнений у девушек - подростков.

Установлено, что характер осложнений беременности, родов и перинатальные исходы у юных первородящих определяются гармоничностью физического развития девушки - подростка и связаны с особенностями формирования фетоплацентарной системы и степенью выраженности компенсаторно - приспособительных процессов в ней.

Практическая значимость работы

1. Установлены критерии для выявления групп высокого риска по возникновению осложнений беременности и родов среди юных первородящих в зависимости от особенностей физического развития.

2. Предложены основные рекомендации врачам акушерам - гинекологам по совершенствованию ведения беременности и родов у девушек - подростков с различными вариантами дисгармоничного физического развития для

индивидуализации профилактики гестационных осложнений и улучшения перинатальных исходов

Положения, выносимые на защиту

1. Юные первородящие характеризуются высокой частотой дисгармоничного физического развития.

2. Особенности физического развития у юных первородящих являются простым и информативным критерием для прогнозирования гестационных и перинатальных осложнений.

3. У юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием достоверно чаще наблюдаются осложнения беременности и родов, чем у первородящих с гармоничным физическим развитием. Структура осложнений зависит от варианта дисгармоничного физического развития девушки -подростка.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждались на научных конференциях регионального и Российского уровня: У-й научной конференция молодых ученых с международным участием «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (г.Самара, 2004); межрегиональных научно -практических конференциях «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке» (г. Владивосток, 2003), «Репродуктивное здоровье женщин Дальне! о Востока» (г. Владивосток, 2004 ); на заседании ассоциации акушеров - гинекологов Приморского края (2004 г.); на заседании кафедры хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии ФПК ВГМУ; на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ» (г. Владивосток, 2005).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу акушерского отделения Приморской краевой клинической больницы №1 г. Владивостока, женских консультаций г.Владивостока, Дальневосточного филиала ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, отделения патологии беременных и женской консультации МУЗ «Городская больница г. Уссурийска» в виде методических рекомендаций «Течение беременности у девушек - подростков с дисгармоничным физическим развитием», «Особенности течения родов и перинатальные исходы у юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии ФПК ВГМУ.

Структура н объем диссертации

Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, включая 21 таблицу, 15 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 182 источника, из них 128 отечественных и 54 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач изучено клиническое течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у 434 юных первородящих в возрасте от 13 до 19 лет. При формировании возрастных групп учитывались сроки соматического, психологического и социального созревания в соответствии с предложением экспертов ВОЗ считать подростками лиц в возрасте от 10 до 20 лет, как это принято в большинстве стран мира

(Ярославский В.К., 1997; Ьегпег Я.М.,1998; 1опбооп в., 2001). Исследование проводилось на базе акушерско - гинекологического отделения Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока (гл. врач А.Г. Герец, зам. гл. врача по акушерско - гинекологической помощи Г.Ф. Погорелова).

При анализе социального статуса выявлено, что более половины юных беременных (57,6%) не работали и не учились, 12,9% работали, причем более половины из них бьиш заняты низко квалифицированным трудом. И только 29,5% обучались в школах, средних и высших учебных заведениях.

Анализ сексуальной активности выявил, что средний возраст начала половой жизни составил 15,7±0,1 лет. Причем 69 (15,9%) девушек начали половую жизнь до 15 лет, 94 (21,7%) - в 15 лет, 140 (32,2%) - в 16 лет, 97 (22,4%) - в 17 лет и 34 (7,8%) - в 18 лет.

В регистрированном браке состояли только 53,9% юных женщин, причем 32,9% подростков регистрировали свой брак уже во время беременности. В «гражданском браке» состояло 36,0%, остальные 10% были не замужем.

Программа исследования включала следующие разделы: оценку состояния физического развития первородящих подросткового возраста; изучение особенностей течения беременности у юных первородящих, состояния фетоплаценгарной системы при доношенной беременности; изучение особенностей родового акта и послеродового периода; оценку состояния, ранней адаптации и заболеваемости новорожденных матерей с различными вариантами дисгармоничного физического развития.

Исходя из цели и задач исследования по результатам оценки гармоничности физического развития все юные первородящие были разделены на 3 группы: группа с гармоничным физическим развитием (ГФР) - 259 пациенток (59,7%), группа с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела (ДФР1) - 125 юных пациенток (28,8%) и группа с дисгармоничным физическим развитием за счет избытка массы тела - (ДФР2) - 50 юных пациенток (11,5%).

Проведен клиннко - статистический анализ данных диспансерных карт наблюдения (форма №13 — спец.), сбор анамнеза (общего и акушерско -гинекологического), антропометрические исследования и специальное акушерское исследование. О состоянии здоровья юных первородящих судили по результатам медицинских осмотров специалистов различного профиля, сведения о которых выкопировывались в специально разработанные карты клинико -статистического обследования. Анализировались результаты объективного обследования во время беременности и в родах.

Оценка физического развития включала измерения длины и массы тела, окружности грудной клетки, согласно принятой методике антропометрических измерений. Гармоничность физического развития юных первородящих оценивали в первом триместре беременности по стандартам повозрастного физического развития для Приморского края. Использовался метод регрессионного анализа, при котором оценку гармоничности физического развития проводили по сигмальному отклонению массы тела. Гармоничным считалось состояние, при котором масса тела соответствовала длине тела или отличалась от должной в пределах одной частной сигмы (ст r). При отклонении массы тела менее должной на 1,1 - 2,0 о r физическое развитие считалось дисгармоничным за счет дефицита массы тела. При отклонении массы тела более должной на 1,1 - 2,0 о r физическое развитие считалось дисгармоничным за счет избытка массы тела.

В 37 - 38 недель беременности у юных первородящих проведена комплексная оценка состояния фетоплацентарной системы: ультразвуковое исследование, кардиотокография, определение в сыворотке крови гормонов и специфических белков плодово - плацентарного происхождения.

Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивалось по уровням содержания эстриола (Е3), прогестерона (Пг), эстрадиола (Е2), кортизола (К) и хорионического гонадотропина (ХГ). Уровень гормонов и плацентарного белка альфа - фетопротеин (АФП) в сыворотке крови определяли in vitro методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов «Алкор - Био» (Россия) и «DRG» (Германия).

Ультразвуковая плацентометрия проводилась с помощью УЗ - аппарата Aloka SSD - 1700 с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Для оценки биофизического профиля плода использовалась шкала Vintzileos (1987). Для анализа результатов эхографии учитывались локализация, толщина, структура, степень зрелости и количество околоплодных вод.

Кардиотокографическое исследование у юных беременных проводилось с помощью фетального монитора «Oxford Sonicaid Team» с автоматическим анализом кардиотокограмм.

Изучена морфология 60 плацент юных родильниц. Морфологическое исследование плаценты проводилось по стандартной методике и включало ее гистологическое исследование. Ткань плаценты после фиксации подвергалась обычной гистологической обработке. Среды толщиной 5 мкм окрашивали гемотоксилин - эозином.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, при рождении определялись признаки морфо - функциональной зрелости, показатели физического развития, включая массу и длину тела новорожденного. У всех детей после рождения оценивались соматический и психоневрологический статусы. В дальнейшем изучалось течение раннего неонатального периода, заболеваемость в этом периоде. Оценивались показатели максимальной убыли массы тела новорожденных в первые дни после рождения и показатели восстановления массы тела новорожденных (процентное соотношение массы тела при выписке из родильного отделения к массе тела при рождении).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных «Microsoft Exel - 2000» на персональном компьютере. Использовались методы вариационной статистики: расчет средних величин, среднеквадратических отклонений, ошибок средней величины, коэффициента корреляции. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение физического развития юных первородящих показало, что гармоничным физическое развитие было лишь у 59,7% обследованных, Причем дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела имели 28,8% юных беременных, за счет избытка массы тела - 11,5%. Данный факт подтверждает тенденцию к грацшптзации телосложения у современных девушек подростков.

Нами установлена взаимосвязь особенностей физического развития с наличием общесоматичсских заболеваний и функционированием репродуктивной системы. Средний возраст менархе в группе ГФР (13,1±0,1 лет) был достоверно меньше, чем в группе ДФР1- 13,4±0,1 лет (р<0,05) и достоверно большим, чем в группе ДФР2 - 12,8±0,1 лет (р<0,05). У 17,8±3,4% юных беременных группы ДФР1 и у 22±5,8% группы ДФР2 становление менструального цикла продолжалось от 6 месяцев до 1 года и более, что достоверно выше, (р<0,001), чем в группе ГФР (5,0±1,4%). Кроме того, в группах юных женщин с дисгармоничным физическим развитием в 2 раза чаще встречались нарушения менструального цикла (12%, 10% и 5% соответственно).

Таким образом, неблагоприятные сдвиги в физическом развитии отражаются на становлении функции репродуктивной системы у юных женщин, что является проявлением гормональной дисфункции организма у данного контингента подростков.

Оценка состояния здоровья юных беременных позволила установить, что у 76,2% пациенток имела место экстрагенитальная патология, в структуре которой преобладали болезни мочевыделительной системы (37,8%), заболевания органов пищеварения (15,5%), болезни органов дыхания (14,3%). У 13,9% отмечены болезни эндокринной системы и обмена веществ. Хронический тонзиллит с ежегодными обострениями выявлен у 8,3% беременных подростков, который, согласно современным представлениям, является маркером дисфункции иммунной системы (Антипина H.H.,1998). Причем, у юных беременных группы первородящих группы ДФР1 в 1,2 раза чаще отмечены болезни желудочно -

кишечного тракта и в 1,6 раз - заболевания органов дыхания, а в группе ДФР2 достоверно чаще (р<0,01) имели место болезни эндокринной системы и обмена веществ (24,0±6,0%) по сравнению с группой ГФР (7,3±1,6%).

Из гинекологических заболеваний у юных женщин наиболее часто встречались фоновые заболевания шейки матки - 16,0 - 19,2%, хронический сальпингоофорит - 6,5-8,2%. В наших исследованиях инфекции, передаваемые половым путем до беременности перенесли от 13,5% до 16,0% подростков.

Акушерский анамнез, отягощенный наличием абортов и самопроизвольных выкидышей, имела каждая шестая пациентка юного возраста, причем у 2,5% юных беременных в анамнезе было два и более искусственных прерываний беременности. У 2,5% первая беременность закончилась самопроизвольным абортом на ранних сроках. Доля женщин с отягощенным акушерским анамнезом в исследуемых группах была практически одинаковая (ГФР - 16,6%; ДФР1 -17,6% и ДФР2 - 14,0%).

В ходе клинико - статистического анализа выявлено, что наиболее часто анатомическое сужение таза имело место в группе ДФР1 - 30,0±4,1%. Этот показатель в 3 раза превышает таковой в группе ГФР (10,8±1,9%; р<0,01). Исследованные группы отличались не только частотой, но и структурой анатомически узкого таза. Среди всех форм сужения таза в группе ГФР преобладал общеравномерносуженный таз (67,9%), а в группе ДФР1 -поперечносуженный таз (55,4%), что свидетельствует о сниженном эстрогенном влиянии в период формирования костного таза в данной группе юных женщин. Кроме того, у 10,5% юных первородящих группы ДФР1 имел место простой плоский таз, что не встречалось в других группах исследования. Полученные данные можно объяснить незаконченным формированием костного таза у подростков с дисгармоничным физическим развитием за счет незавершенности процессов соматического и полового созревания.

Отражением незрелости адаптационных механизмов девушек - подростков с дисгармоничным физическим развитием явилась высокая частота гестационных

осложнений - 89,б±2,7% - в группе ДФР1; 90,0*4,2%'- в группе ДФР2; в а группе ГФР только 78,3±2,5% (р<0,01 - 0,05).

Таблица 1

Частота осложнений беременности у юных первородящих (абс., %±т%)

Осложнения беременности ГФР (п=259) ДФР1 (п=125) ДФР2 (п=50)

абс. %±ш% абс. %±ш% абс. %±т%

Анемия 126 48,6±3,1 66 52,8±4,5 25 50,0±7,1

Ранний токсикоз 32 12,4±2,1 31 24,8±3,8** 14 28,0±6,3*

Угроза прерывания беременности 65 25,1 ±2,7 50 40,0±4,4** 12 24,0±6,0

Гестоз 110 42,5±3,1 57 45,6±4,5 34 68±6,6***

Гестационный пиелонефрит 19 7,3±1,6 21 16,8±3,3* 6 12,0±4,6

Обострение хронического пиелонефрита 17 6,6±1,5 18 14,4±3,1* 5 10,0±4,2

Острые инфекционные заболевания 43 16,6±2,3 40 32,0±4,2** 13 26,0±6,2

Кольпиты 34 13,1±2,1 35 28,0±4*** 14 28,0±6,3**

достоверность различий с группой ГФР: *р<0,05; **р<0,01 ;***р<0,001

Как видно из таблицы № 1, среди осложнений беременности наиболее часто встречались анемии различной степени тяжести (у каждой второй юной беременной), однако анемии средней и тяжелой степени в 2 раза чаще диагностированы в группах ДФР1 и ДФР2 (10,6 % и 8,4% соответственно).

Беременных группы ДФР1 от юных первородящих группы ГФР отличала более высокая частота угрозы прерывания беременности (40,0±4,4%), которую можно объяснить морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы, эстрогенной недостаточностью и быстро истощающимися компенсаторными возможностями организма.

Для юных первородящих группы ДФР2 доминирующим осложнением явился гестоз - 68,0%, что в 1,6 раз выше, чем в группе ГФР. Кроме того, тяжелые

формы данного осложнения беременности регистрировались в группе ДФР2 в 4 раза чаще, чем в группе ГФР (12,0±4,6% и 2,3±0,9% соответственно; р<0,05). Этот факт, очевидно, связан с более высокой частотой встречаемости болезней эндокринной системы и обмена веществ у данного контингента подростков и свидетельствует о неполноценности нейрогормональной регуляции организма юной женщины группы ДФР2 таким процессом, как гестация.

Дестабилизирующее влияние беременности на гомеостатические механизмы юной женщины с дисгармоничным физическим развитием проявилось высокой частотой инфекционно - воспалительных процессов. Так, у юных беременных группы ДФР1 в 2 раза чаще имели место острые инфекционные заболевания органов дыхания, гестационный пиелонефрит и обострения хронического пиелонефрита. В группе беременных ДФР2 вышеуказанные инфекционные заболевания встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе ГФР. Кроме того, частота кольпитов в 2 раза превышала таковую в группах с дисгармоничным физическим развитием по сравнению с группой ГФР. Вышеуказанное свидетельствует о низких резервных возможностях иммунной системы подростков с дисгармоничным физическим развитием.

Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса с использованием данных ультразвукового сканирования показало, что в группах с дисгармоничным физическим развитием в 1,5-2 раза чаще регистрировались следующие признаки плацентарной недостаточности: истончение плаценты, утолщенная отечная плацента, кистозная дегенерация плаценты и патологический объем околоплодных вод.

При оценке биофизического профиля плода было отмечено достоверное снижение среднего балла в группах с дисгармоничным физическим развитием (9,2±0,1; 8,7±0,2; 8,9±0,1 баллов (р<0,05). При анализе кардиотокограмм у юных первородящих выявлено, что признаки хронической внутриутробной гипоксии плода наблюдались у беременных подростков группы ДФР1 (56,6±9,0%) и ДФР2 (46,6±9,1%), что в 3 раза чаще, чем в группе ГФР (16,6±6,8%; р<0,01).

Таблица 2

Содержание гормонов ФПК в сыворотке крови юных беременных

Гормоны ГФР (п=20) ДФР1 (п=20) ДФР2 (п=20)

Эстриол(Еэ) пя/т1 42,7±2,6 32,1±2,1** 35,7±2,8

Эстрадиол (Е2) р§/т1 975,5±103,3 713,2±58,3* 639,6±21,1**

Кортизол (К) нмоль/л 585,3±18,3 455,9±22,6*** 475,8±47,1 *

Хорионический гонадотропин (ХГ) мМЕ/мл 34654,1±1423, 2 27722,5±1571,2** 29156,9±1636,7*

Прогестерон (Пг) нмоль/л 114,7±6,4 96,3±5,6* 106,6±4,7

достоверность различий с группой ГФР: *р<0,05;** р<0,01;*** р<0,001

Исследование гормонального статуса при доношенной беременности показало (табл. 2), что средний уровень Е2 у юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием был достоверно ниже (р<0,05), чем в группе ГФР. Его снижение свидетельствует о недостаточной эстрогенсинтезирующей функции маточно - плацентарного комплекса, что привело к нарушению формирования «доминанты родов» и препятствовало правильному формированию биологической готовности организма к родам (адекватным изменениям шейки матки, достаточной сенсибилизации матки к утеротоническим веществам).

Статистически достоверное снижение уровня Е3, являющегося основным гормоном плодового происхождения, отмечено в группе ДФР1 по сравнению с группой ГФР (р<0,01). Аналогичная тенденция имела место при исследовании концентрации Пг, уровень которого был достоверно более низкий (р<0,05) в группе ДФР1. Наши исследования подтверждают нарушение прогестеронсинтезирующей функции плаценты, что привело к снижению влияния «прогестеронового блока», который при физиологически протекающей беременности обеспечивает ее нормальную продолжительность. Этим можно объяснить более высокий процент угрозы преждевременного прерывания беременности в группе ДФР1.

Исследуя уровень кортизола, биологическая роль которого заключается в активации синтеза простагландинов оболочками и децидуальной тканью для своевременного начала и нормального течения родовой деятельности, мы отметили достоверное снижение уровня данного гормона в группах с дисгармоничным физическим развитием, что объясняет характерные осложнения родового акта у данного контингента юных первородящих.

Как проявление дисфункции плаценты, влияющее на внутриутробное состояние плода и состояние новорожденного, можно расценить снижение уровня ХГ в группах с дисгармоничным физическим развитием.

В диагностике плацентарной недостаточности высокую клиническую значимость имеет исследование специфического белка - АФП, как показателя процессов роста и созревания плода (Федорова М.В. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). Степень снижения концентрации АФП с увеличение срока беременности отражает характер и скорость процессов созревания органов и тканей плода, поэтому позволяет оценить состояние функциональной его зрелости. Нами выявлено достоверное повышение его уровня АФП у юных беременных в группе ДФР1 (151,7±6,4 МЕ/мл) и ДФР2 (149,2±7,5 МЕ/мл) по сравнению с группой ГФР (127,9±5,6 МЕ/мл; р<0,01). Данный факт можно расценить, согласно современным представления, как проявление функциональной незрелости плода, обусловленное патологическим течением беременности.

Таким образом, наши исследования подтвердили зависимость гормональной активности ФПК от гармоничности физического развития юных беременных.

Объективным доказательством и объяснением вышеуказанного явились результаты морфологический исследований плацент юных первородящих. В результате исследования установлено, что удельный вес патологически незрелых плацент в группе ДФР1 составил 55%, в группе ДФР - 45%, что значительно превышает таковой показатель в группе ГФР (5%). Инволютивно -дистрофические процессы более часто встречались в группе ДФР1 (75%), по сравнению с группой ГФР (50%), однако расстройства микроциркуляции в 2,4

раза чаще имели место в группе ДФР2 по сравнению с группой ГФР (60% и 25% соответственно). Воспалительные изменения в плаценте отмечены в 30% случаев в группе ДФР1 и в 25% случаев в группе ДФР2, что в 2 раза больше, чем в группе ГФР (15%). Максимальная реализация компенсаторно - приспособительных реакций в плацентах, способствующих благоприятному течению гестационного периода, имела место у 75% исследованных плацент юных родильниц группе ГФР, у 20% плацент - в группе ДФР1 и у 30% плацент - в группе ДФР2.

При анализе течения родов у юных первородящих отмечено, что роды были срочными в 93,8±1,5% случаев у группе подростков ГФР; в 86,4±3,1% - в группе ДФР1 и в 90,0±4,2% случаев - в группе ДФР2. Выявлено достоверное увеличение преждевременных родов в группе ДФР1 по сравнению с группой ГФР (13,6±3,1% и 5,4±1,4% соответственно; р<0,05). Данный факт, несомненно, связан с более высокой частотой угрозы преждевременного прерывания беременности и снижением эстрогенсинтезирующей функции плаценты у юных первородящих группы ДФР1.

Таблица 3

Частота осложнений родового акта у юных первородящих (абс., %±т%)

Осложнения родов ГФР (п=259) ДФР1 (п=125) ДФР2 (п=50)

абс. •%±ш% абс. %±ш% абс. %±ш%

Несвоевременное излитие околоплодных вод 49 18,9±2,4 41 32,8±4,2** 14 28,0±6,3

Аномалии родовой деятельности 61 23,6^2,6 43 34,4±4,2* 20 40,0±6,9*

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах 7 2,7±1,0 5 4,0±1,8 5 10,0±4Д

Травмы мягких родовых путей 39 15,1±2,2 34 27,2±4,0** 15 30,0±6,5*

достоверность различий с группой ГФР: *р<0,05; **р<0,01

Из таблицы № 3 видно, что лидером по несвоевременному излитию околоплодных вод явилась группа первородящих ДФР1, в которой данное

17

осложнение родов имело место у каждой третьей юной роженицы, что в 1,7 раз чаще, чем в группе подростков ГФР (18,9±2,4%; р<0,01). Это может быть связано с высоким расположением предлежащей части плода из-за незавершенности формирования костного таза и функциональной неполноценности нижнего сегмента матки у юных первородящих группы ДФР1.

Высокую частоту аномалий родовой деятельности в группах с дисгармоничным физическим развитием, по сравнению с группой ГФР, можно объяснить недостаточной эстрогенсинтезирующей функцией плаценты. При изучении структуры данного осложнения родов, выявлено, что родовая слабость лидировала во всех группах, однако ее удельный вес в группе ДФР2 составил 90%, что в 1,5 раз чаще, чем в группе ГФР (60,6%). А в группе ДФР1 в 2,5 раза чаще, чем в группе ГФР, имела место дискоординация родовой деятельности (23,2% и 9,1% соответственно) и в 1,7 раз чаще - патологический прелиминарный период (16,2% и 9,8% соответственно).

Вышеуказанная нейрогормональпая дисфункция явилась причиной более высокой частоты патологической кровопотери в родах и раннем послеродовом периодах в группе ДФР2 (10,0±4,2%), что в 3,5 раза превышает таковую в группе ГФР, а в группе ДФР1 данное осложнение встречалось в 1,5 раза чаще.

При анализе акушерского травматизма выявлено, что частота его в группах с дисгармоничным физическим развитием в 2 раза выше, что (р<0,05 - 0,01), чем в Группе юных первородящих ГФР. В структуре травм мягких родовых путей во всех труппах преобладали разрывы шейки матки, которые составили 53,8% в группе ГФР, 64,7% в группе ДФР1 и 53,3% а 1руцце ДФР2. Разрывы промежности занимали одну третью часть в структуре родового травматизма и составили 33,3%; 26,5% и 33,3%, разрывы влагалища происходили у каждой десятой юной роженицы (12,8%; 8,8% и 13,3% соответственно по группам). Увеличение разрывов шейки матки у юных первородящих группы ДФР1 по сравнению с таковыми группы ГФР, видимо, связано с недостаточной растяжимостью тканей за счет сниженной эстрогенной насыщенности организма у данного контингента подростков.

Таблица 4

Частота оперативных пособий в родах у юных первородящих (абс., %±т%)

Оперативные пособия ГФР (п=259) ДФР1 (п=125) ДФР2 (п=50)

абс. %±ш% абс. %±т% абс. %±т%

Рассечение промежности 87 33,5±2,9 42 33,6±4,2 16 32,0±6,6

Ручное обследование полости матки 8 3,0±1,0 6 4,8±1,9 5 10,0±4,2

Акушерские щипцы 2 0,7 1 0,8 2 4,0

Кесарево сечение 21 8,1±1,7 16 12,8±3,0 8 16,0±5,2

Как видно из таблицы № 4, среди малых оперативных вмешательств во всех группах одинаково часто (у каждой третьей юной роженицы) применялось рассечение промежности. В группе юных рожениц ДФР2 в 3 раза чаще использовалось ручное обследование полости матки, что связано с более высоким процентом акушерских кровотечений, и в 4 раза чаще применялись акушерские щипцы, что сочетается с более высокими показателями слабости родовой деятельности. Высокий процент осложненного течения беременности и родов у юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием послужил предпосылкой к увеличению частоты родоразрешения путем операции кесарево сечение (в 1,5-2 раза чаще, чем в группе ГФР). У каждой второй роженицы из группы ДФР2 показанием к операции кесарево сечение явился тяжелый гесхоза (50%), что в 3 раза чаще, чем в группе ГФР (14,5%). У каждой третьей юной первородящих из группы ДФР2 кесарево сечение произведено по поводу слабости родовой деятельности (37,5%), что превышает данный показатель в группе ГФР в 2 раза (19,1%). Наиболее частым показанием для оперативного родоразрешения в группе ДФР1 явился функционально узкий таз (31,3%), что объясняется наиболее высокой частотой встречаемости анатомически узкого таза в данной группе подростков.

Увеличение продолжительности безводного периода, высокий процент оперативных вмешательств на фоне инфицированности родовых путей

19

послужили причиной для гнойно - септических осложнений в послеродовом периоде у 6% родильниц в группе ДФР2, у 5,6% - в группе ДФР1, что в 2 раза чаще, чем у родильниц группы ГФР (2,7%).

При анализе состояния новорожденных, в зависимости от гармоничности физического развития их юных матерей выявлено, что средняя оценка по шкале Апгар в группе ГФР была достоверно выше (7,7±0,03; р<0,01), чем в группе ДФР1 (7,45±0,07) и в группе ДФР2 (7,54±0,09). Количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов было в 2 раза больше у юных матерей групп ДФР1 (21,8%) и ДФР2 (22,4%), чем в группе ГФР (11,2%).

Частота асфиксии новорожденных в группах с дисгармоничным физическим развитием достоверно выше (р<0,05), чем в группе матерей ГФР (14,5±3,2%; 16,3±5,3% и 5,4±1,4% соответственно). В связи с этим количество детей с гипоксическими поражениями ЦНС также было больше (р<0,05) у матерей группы ДФР1 (12,9%) и ДФР2 (8,0%), чем в группе ГФР (4,3%).

Морфофункциональная незрелость юных матерей с дисгармоничным физическим развитием привела к высокой частоте морфофункциональной незрелости их новорожденных - 18,5±3,5% в группе ДФР1 и 20,4±5,7% в группе ДФР2, что достоверно чаще (р<0,01), чем в группе ГФР (8,5±1,7%), соответствовало более высокому уровню АФП крови и патологической незрелости ворсин в сформировавшейся плаценте.

Средняя масса тела доношенных новорожденных в группе ДФР1 оказалась меньше (3147,18±37,9 г), чем в группе ГФР и ДФР2 (3298,14±24,4г и 3381,7±59,6 г; р<0,001). Среди доношенных детей массу менее 3000 г имели 32,4±4,2% новорожденных группы ДФР1, что достоверно выше (р<0,01), чем в группе ГФР (19,2=Ь2,4%). Следовательно, физическое развитие новорожденных у юных матерей группы ДФР1 также отличается дисгармоничностью с тенденцией к дефициту массы тела. Данный факт подтверждает мнение других авторов (Додхоева М.Ф. и соавт., 2001; Kim I.,1997; Ricadle Е., 1998) о зависимости физического развития новорожденных детей от исходного физического состояния матери. Кроме того, анализ перинатальных исходов показал, что задержку

внутриутробного развития (ЗВУР) при рождении имел каждый пятый новорожденный матерей группы ДФР1 - 21,8% (против 8,1% в группе ГФР; р<0,001). Низкие показатели массы тела в сочетании с высокими показателями ЗВУР у детей юных матерей группы ДФР1 обусловлены особенностями биологического созревания юной беременной, проявляющееся в незрелости функциональных систем и связанных с этим функциональными и структурными нарушениями в фетоплацентарном комплексе.

Обращает на себя внимание, что у новорожденных юных матерей группы ДФР1 достоверно чаще (р<0,01), чем в других группах, имели место аномалии развития опорно - двигательного аппарата (29,6±4,1%). Данный показатель в группе ГФР составил 17,4±2,4% и 16,3±5,3% - в группе ДФР2.

О недостаточных компенсаторно - адаптационных возможностях новорожденных матерей с исходным дисгармоничным физическим развитием свидетельствует потеря массы тела в первые дни после рождения. Так средняя потеря массы тела новорожденных в группе ГФР составила 6,6±0,1%, что достоверно меньше (р<0,001), чем в группе ДФР1 (8,3±0,2%) и в группе ДФР2 (8,0±0,3%). Патологическая потеря массы тела (более 10%) в периоде новорожденности также в 4 раза чаще встречалась у детей матерей группы ДФР1 (29,8±4,1%) и группы ДФР2 (28,6±6,4%) по сравнению с детьми группы ГФР (6,6±1,5%; р<0,001). Данный факт, возможно, связан с более высоким количеством «незрелых» детей, высокими показателями гипоксического поражения ЦНС и ЗВУР в группах юных матерей с дисгармоничным физическим развитием.

Высокая заболеваемость новорожденных в группах матерей ДФР1 и ДФР2 (774,1%о и 653,1%о), по сравнению с группой ГФР (302,3%о), увеличила длительность их пребывания в акушерском стационаре по сравнению с группой ГФР (соответственно 5,6±0,1 день; 5,3±0,2 дня и 4,9±0,05 дней; р<0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований подтвердили функциональную неоднородность юных беременных и выявили зависимость течения беременности, родов и перинатальных исходов от гармоничности

физического развития юной женщины. Индивидуальное, дифференцированное ведение беременности, в соответствии с риском ожидаемых осложнений, позволит рационально осуществить их профилактику и улучшить перинатальные исходы.

ВЫВОДЫ

1. Гармоничное физическое развитие выявлено только у 59,7% юных первородящих в Приморском крае. Дисгармоничное развитие за счет дефицита массы тела отмечено у 28,8% беременных подростков, а за счет избытка массы тела-у 11,5%.

2. Для юных первородящих характерен высокий уровень хронической экстрагенитальной патологии (76,2%), в структуре которой преобладают болезни мочевыделительной системы (37,8%). У беременных подростков с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела в 1,2 раза чаще встречаются заболевания желудочно - кишечного тракта и в 1,6 раз -болезни органов дыхания. У юных беременных с дисгармоничным физическим развитием за счет избытка массы тела в 3 раза чаще отмечаются заболевания эндокринной системы и обмена веществ.

3. Установлено, что при дисгармоничном физическим развитии за счет дефицита массы тела у юных беременных в 2 раза чаще развивается угроза преждевременного прерывания беременности, в 2,5 раза чаще - дискоординация родовой деятельности, в 1,8 раз - несвоевременное излитие околоплодных вод и травматические повреждения мягких родовых путей.

4. При дисгармоничном физическом развитии за счет избытка массы тела у юных женщин в 1,6 раз повышается риск развития гестоза, в 1,5 раз чаще регистрируется слабость родовой деятельности и имеют место травматические повреждения мягких родовых путей, в 3,7 раза чаще возникают акушерские кровотечения.

5. У юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием достоверно снижены средние уровни гормонов плодово- плацентарного происхождения, что подтверждает дисфункцию фетоплацентарного комплекса.

6. Отмечено, что для юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием характерно диссоциированное развитие хориона с признаками патологической «незрелости» (45 - 55%) на фоне недостаточно выраженных компенсаторно - приспособительных реакций.

7. У новорожденных юных родильниц с дисгармоничным физическим развитием более низкие показатели по шкале Апгар, в 2 раза чаще отмечаются признаки морфо - функциональной незрелости и гипоксического поражения ЦНС. У детей от матерей с дефицитом массы тела в 2,7 раз чаще встречается задержка внутриутробного развития ив 1,7 раз - патология опорно -двигательного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. С учетом предстоящего материнства, врачам педиатрам, акушерам -гинекологам рекомендуем усилить работу по своевременному выявлению и коррекции отклонений в физическом развитии среди девочек и девушек -подростков. При дисгармоничном физическом развитии необходимо наблюдение педиатра и консультация детского эндокринолога для выявления причин недостаточной массы тела, исключения обменных нарушений и ожирения.

2. Врачам акушерам - гинекологам при обследовании юных беременных в первом триместре следует определять гармоничность их физического развития с учетом региональных нормативов. Для прогнозирования гестационных осложений целесообразно руководствоваться критерием «дисгармоничность физического развития».

3. Юным первородящим с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела в критические сроки следует проводить стандартными методами профилактику угрозы преждевременного прерывания беременности и инфекционных осложнений (гестационного пиелонефрита и заболеваний органов

дыхания). Юным беременным с дисгармоничным физическим развитием за счет избытка массы тела с ранних сроков необходима профилактика гестоза и своевременная госпитализация для предупреждения тяжелых форм данного осложнения беременности.

4. В группах с дисгармоничным физическим развитием показана профилактика плацентарной недостаточности с использованием комплексов метаболической терапии для предупреждения хронической внутриутробной гипоксии плода. У юных первородящих с дефицитом массы тела необходима своевременная диагностика и лечение ЗВУР плода.

5. Учитывая особенности осложнений родового акта, у юных рожениц с дефицитом массы тела рекомендована профилактика патологического прелиминарного периода и дискоординации родовой деятельности, а у юных рожениц с избытком массы тела - слабости родовой деятельности и кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пути оптимизации репродуктивного потенциала современных девушек -подростков / М.Б. Хамошина, JI.A. Кайгородова, JI.B. Седая, Е.С. Быкова // Актуальные проблемы медицины и биологии: сб. науч. работ,- Томск, - 2003,-Вып. 2. - С. 265-266.

2. Образ жизни как социально - гигиеническая детерминанта здоровья девушек - подростков с учетом предстоящего материнства / М.Б. Хамошина, JI.A. Кайгородова, JI.B. Седая, Е.С. Быкова // Материалы VII международной научн. конф. «Здоровье семьи - XXI век», Пермь (Россия) - Валетта (Мальта). - Пермь, 2003.-С. 199-200.

3. Седая, JI.B. Перинатальные исхода у юных первородящих / JI.B. Седая, И.Л. Ульянова, Е.С. Быкова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: сб. тезисов докл. V-й Тихоокеанской науч.-пракг. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2004. - С. 119.

4. Группа риска по развитию гестациоиных осложнений у женщин юного возраста / JI.B. Седая, М.Б. Хамоптина, Е.С. Быкова, И.Л. Ульянова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: сб. тезисов докл. V-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2004 - С. 119 - 120.

5. Роль физического развития в становлении менструальной функции / J1.B. Седая, М.Б. Хамошина, И.Л. Ульянова, Е.Ю. Напольских // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: сб. тезисов докл. V-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. — Владивосток, 2004. - С. 120.

6. Седая, Л.В. Факторы, влияющие на здоровье студенток медицинского университета / Л.В. Седая, М.Б. Хамошина, Е.С. Быкова // Материалы международного конгресса «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке», 12-14 мая 2004 г., Москва: в 3-х ч. - М., 2004. - Ч. 3. -С. 117 - 119.

7. Репродуктивное здоровье, особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у юных первородящих Приморского края / Л.В. Седая, Ф.Ф. Антоненко, М.Б. Хамошина, Е.С. Быкова, И.Л. Ульянова // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 4. - С. 153 - 155.

8. Седая, Л.В. Группы риска по развитию гестационных и перинатальных осложнений у юных первородящих / Л.В. Седая // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития- сб материалов докл V-й науч. конф. молодых ученых с международ, участием. - Самара, 2004. - С. 209 - 212.

9. Седая, Л.В. Влияние дисгармоничности физического развития юных первородящих на состояние и раннюю адаптацию новорожденных / Л.В. Седая // Успехи естествознания. - 2004. - № 11. - С.98 - 99.

10. Седая, Л.В. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием / Л.В. Седая, Ф.Ф. Антоненко, И.Л. Ульянова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 1. -С. 88.- 92.

Список сокращений

АФП - альфа-фетопротеин

ГФР - гармоничное физическое развитие

ДФР1 - дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела ДФР2 - дисгармоничное физическое развитие за счет избытка массы тела Е2 - эстрадиол Е3 - эстриол

ЗВУР - задержка внутриутробного развития К - кортизол Пг - прогестерон

ФПК - фетоплацентарный комплекс ХГ - хорионический гонадотропин ДНС - центральная нервная система

*

Подписано в печать 20.04.2005. Формат 60x84/16 Бумага тишлрафская. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75 Уч. - изд. л. 5,7. Тирах 100 экз. Заказ 490

Издательство Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 690600, Владивосток, ул. Гоголя, 41 Отпечатано в типографии ВГУЭС 690600, Владивосток, ул. Державина,57

1-7982

РНБ Русский фонд

2006-4 7254