Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Варианты криофлебэктомии в лечении варикозной болезни нижних конечностей

Берёзко Марина Петровна

Варианты криофлебэктомии в лечении варикозной болезни нижних конечностей

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 НОЯ 2014

Москва 2014 005555453

005555453

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, доцент Александр Юрьевич Котаев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Александр Ильич Шиманко

Доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник

института коронарной и сосудистой хирургии

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Александр Александрович Малинин

Ведущая организация: ФГБНУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Защита диссертации состоится 2014 г. в часов

На заседании диссертационного совета Д.209.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. М.Трубецкая, д.8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан <<(?/(» // 2014г.

Ученый секректарь

диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ) - самое распространенное сосудистое заболевание. Данная патология отмечается у 15— 25% взрослого населения. В индустриально развитых странах она поражает 1020% мужчин и 25-35% женщин (Савельев B.C. и соавт., 2001г.; Carradice D. et al., 2011г.; PerrinM.R., 2011г.).

Актуальность хронической венозной недостаточности носит глобальный характер. Медицинская и социальная значимость проблемы обусловлена распространенностью среди работоспособной и социально активной возрастной группы, длительным рецидивирующим течением, приводящим к снижению качества жизни и трудоспособности пациентов, высоким уровнем стойкой инвалидизации больных и значительными экономическими затратами (Савельев B.C. и соавт., 2001г., Шулутко A.M., Крылов А.Ю., 2003г.; Cardia G. et al., 2012г.; Comerota A.J., 2011г., Eklof В., Perrin M., 2012г.).

Патофизиологически обоснованное хирургическое лечение ВБ заключается в устранении вертикального и горизонтального рефлюксов. Много лет стандартом хирургического лечения ВБ нижних конечностей является кроссэктомия и стриппингподкожной вены по Бэбкоку (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И., 2005г., Fitridge R., Wright N., 2013г.). Однако травматичность и болезненность этой операции, образование обширных гематом, парестезии в послеоперационном периоде заставляют искать замену этому этапу хирургического лечения.

Попытки уменьшить травматичность вмешательства и сократить количество осложнений привели к развитию эндовазальных методов лечения, таких как эндовазальная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция (Flessenkâmper I., Stenger D., Hartmann M., Roll S., 2013г., Соколов A.JI., Лядов К.В., Стойко Ю.М., 2007г.). Эти методики в настоящее время рассматриваются как менее инвазивные, в сравнении с классической флебэктомией,

позволяющие сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения. Однако, наличие запущенных форм ВБ, сохранение приустьевых притоков, недостаточность опыта их использованияи стоимость значительно ограничивают их применение и сохраняют традиционную флебэктомию актуальной. Сохранить радикальность этой операции и уменьшить послеоперационную травму позволяют инверсионные методики, особое место среди которых занимает криофлебэктомия. Несмотря на то, что метод криофлебэктомии относительно не нов, в литературе крайне мало данных о его использовании, преимуществах и недостатках.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Задачи исследования

1.Изучить показания и возможности применения криофлебэктомии при хирургическом лечении варикозной болезни.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты криофлебэктомии.

3. Сравнить результаты лечения после криофлебэктомии и традиционнойфлебэктомии.

4.Сравнить методы удаления варикозно расширенных притоков поверхностных вен.

5.Определить показания для каждого из методов удаления варикозно расширенных притоков поверхностных вен.

6.Определить косметические преимущества криофлебэтомии.

Научная новизна исследования

Определены преимущества криофлебэктомии перед традиционной флебэктомией в лечении варикозной болезни.

Впервые разработан алгоритм удаления расширенных притоков при варикозной болезни нижних конечностей.

Обозначены косметические преимущества криофлебэктомии в лечении варикозной болезни.

Практическая значимость

Дифференцированный подход к выбору метода удаления расширенных притоков позволяет выполнять данный этап хирургического лечения варикозной болезни с максимальной радикальностью, минимальным травматизмом и лучшим косметическим эффектом.

Разработан и внедрен в практику алгоритм удаления варикозно расширенных притоков поверхностных вен.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику клиники госпитальной

хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ГКБ

№79 и №7. Основные положения работы используются при чтении лекций,

проведении практических занятий и научно-практических конференций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стволовая криофлебэктомия является одним из методов хирургического лечения ВБ в бассейне БПВ и является альтернативой короткому стриппингу.

2. Методика криофлебэктомии позволяет снизить операционную травму и количество послеоперационных осложнений — гематом.

3. Оптимальным методом удаления притоков является минифлебэктомия по Мюллеру. Однако применение данного метода для удаления притоков диаметром более 10 мм и измененных притоков ограничено.

4. Метод криофлебэктомии позволяет сократить количество производимых кожных разрезов и проколов, что значительно улучшает косметические результаты операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пятой Всеукраинской конференции с международным участием, посвященной памяти

основателя сосудистой хирургии Украины И.М. Сухарева «Ангиология и сосудистая хирургия сегодня «Сухаревские чтения» (Киев 2011г.), 60th Jubilee International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS) (Москва 2011г.), научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзновения нового времени - поиск инноваций» (Москва 2012г.), IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва 2012г.), XVII World Congress of the international union of phlebology (Boston, 2013r.).

Личный вклад автора Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинической реализации - обследования и хирургического лечения пациентов до обсуждения полученных результатов в научных публикациях и докладах, а также внедрении в практику.

Соответствие паспорту научных специальностей Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 -хирургия. Хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания иповреждения, в лечении которых важнейшее значениеприобретают методыкровавого и бескровного оперативноговмешательства. Создание новойхирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств иновых хирургических технологий будутспособствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроковвременной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (212 литературных

источника, из них — 70 отечественных и 142 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОЫ Клинические наблюдения и методы исследования Работа основа на результатах хирургического лечения 450 (N=450) больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей, прооперированных в период с 2008 по 2013 год на базе кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в ГКБ №79 г. Москвы и ЗАО «Центр Флебологии».

Обследование пациентов включало в себя осмотр, сбор анамнеза, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей до и после проведенного хирургического лечения. Из ультразвуковых методов исследование всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с использованием аппаратов Medison My Sono U5, Esaote My Lab 20 Plus линейным датчиком частотой 7-14 МГц. В процессе исследования перед операцией оценивали состояние глубоких вен, функционирование клапанного аппарата ствола большой подкожной вены, состоятельность клапана СФС, клапанов перфорантных вен, наличие крупных притоков, места их дренирования, измеряли диаметры исследуемых вен.

Непосредственно перед операцией всем пациентам выполняли повторное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с картированием маркером важных участков, таких как уровень СФС, ход ствола БПВ, места впадения в БПВ крупных притоков и их локализацию на нижней конечности, расположение несостоятельных перфорантных вен. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование проводили с целью контроля проходимости глубоких вен; выявления участков ствола и культи большой подкожной вены, оставленных после хирургического вмешательства, неразобщенных несостоятельных перфорантных вен.

Всех пациентов, у которых изучали стволовой стриппинг, в зависимости от метода оперативного вмешательства разделили на 2 группы. В 1 (основную)

группу вошли 94 пациента (100 случаев), которым выполняли криостриппинг большой подкожной вены. Вторую (контрольную) группу составили 121 пациент (143 случая), которым выполняли традиционный короткий стриппинг БПВ по Бэбкокку. В первой группе из 94 больных 64 (68%) женщины и 30 (32%) мужчин; во второй группе - 93 (76,8%) женщин и 28 (23,2%) мужчин. Возраст пациентов в первой группе варьировал от 23 до 71 лет, средний возраст составил 46,57±14,3 лет; во второй группе - от 23 до 75 лет, в среднем составил 51,36±13,7 лет.

Для оценки клинических проявлений хронической венозной недостаточности мы использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score). Среднее значение клинических проявлений в первой группе составило 4,46±2,36 балла, во второй группе 5,41±2,78 баллов.

Хирургическое лечение в первой группе заключалось в криостриппинге ствола БПВ до уровня коленного сустава или верхней трети голени, надфасциальной перевязки перфорантных вен и флебэктомии притоков различными способами. Криофлебэктомию выполняли с помощью аппарата ERBOKRIO СА (Германия), использовали длинный ригидный зонд диаметром 3,5 мм, длиной 550 мм. Для этого после выполнения кроссэктомии в дистальный отдел ствола БПВ, пересеченного в области соустья, вводили криозонд, проводили его до уровня коленного сустава или верхней трети голени. Перед выполнением стриппинга бинтовали ногу эластичным бинтом до средней трети бедра с целью предотвращения кровотечения и формирования гематом. После подачи закиси азота и примораживания наконечника зонда к стенке вены проводили тракцию и удаление вены.

Пациентам из второй группы выполняли традиционную флебэктомию по Бэбкокку в объеме короткого стриппинга, надфасциальную перевязку перфорантных вен и удаление притоков. Короткий стриппинг проводили с использованием зонда Гризенди фирмы Aesculap. После флебэктомии конечность бинтовали эластичным бинтом.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнение метода криофлебэктомии и традиционного стриппинга проводили на основании следующих показателей: длительность операции, наличие интраоперационных осложнений, объем операционной травмы.

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 100,66± 12,93 мин, в группе сравнения 94,25± 14,24 мин (р=0,1). Интраоперационных осложнений мы не наблюдали в обеих группах.

Объем операционной травмы оценивали по выраженности послеоперационных подкожных гематом (экхимозов), диаметру раневого канала и выраженности болевого синдрома. При сравнении выраженности подкожных гематом в обеих группах, определялась статистически значимая разница на 2-е, 7-е и 30-е сутки после операции (табл. 1).

Таблица1. Выраженность подкожных послеоперационных гематом после криостриппинга и традиционной флебэктомии

Сутки Баллы Р

Криостриппинг(п=100) Традиционная флебэктомия(п=143)

2 3,2±0,94 3,96±1,01 0,000035

7 3,89±1,13 4,62±1,27 0,0006

30 0 0,5±0,012 0,00002

Диаметр раневого канала, оставшегося после удаления вены, измеряли на 2-е сутки после хирургического вмешательства с помощью ультразвукового аппарата на уровне средней трети бедра. В дальнейшем сопоставляли диаметр ствола БПВ непосредственно до операции с диаметром раневого канала. После традиционной флебэктомии раневой канал не только не уменьшается в сравнении с исходным диаметром вены, но чаще увеличивается. Это связано с кровоизлиянием в сосудистое ложе, что способствует формированию более заметных послеоперационных гематом и свидетельствует о большем

повреждении тканей. Средний диаметр раневого канала после криостриппинга составил 4,51±0,65 мм, а после традиционной флебэктомии 11,35±0,86 мм.

Оценка болевого синдрома проводилась на 2-е сутки после операции. В первой группе она в среднем составила 5,37±1,97 баллов, что достоверно ниже, чем во второй группе - 6,82±2,38 балла, р=0,0002.

В основной и контрольной группе сравнивали ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Ближайшие результаты оценивали по следующим показателям: частота послеоперационных осложнений, выраженность болевого синдрома (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов после традиционной флебэктомии и криостриппинга

Осложнения Криостриппинг (п=100) Традиционная флебэктомия( п=143) Всего Р

Абс. % Абс. % Абс. %

Нарушение чувствительности 7 7 16 11,18 23 9,46 0,58

Лимфорея 0 - 3 2 3 1,23 0,14

Лимфоцеле 0 - 4 2,8 4 1,65 0,09

Гематома 0 - 8 5,6 8 з,з 0,01

Тромбоз глубоких вен 1 1 2 1,4 3 1,23 0,14

Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде после криостриппинга и традиционной флебэктомии по визуально-аналоговой шкале

Сутки Средний балл Р

Криостриппинг (п=100) Традиционная флебэктомия (п=143)

2 5,37±1,97 6,82±2,38 0,0002

7 3,75±1,65 4,85±1,87 0,001

30 1,92±0,49 2,38±0,89 0,01

Отдаленные результаты лечения оценивали в сроки 6 месяцев, 1 и 2 года после операции, сравнивали динамику симптомов хронической венозной недостаточности, появление новых варикозно расширенных вен — рецидив заболевания (табл.4 и табл.5) и влияние проведенного хирургического лечения на качество жизни пациентов.

Таблица 4. Симптомы ХВН до лечения, через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения в группе криостриппинга

Симптом До лечения Через 6 Через 1 год Через 2

(N=100) месяцев поле года после

после лечения лечения

лечения (N=48) (N=30)

(N=62)

Боль 42 (42%) 8 (12,9%) 5 (10,4%) 4(13,3%)

Варикозно 77 (77%) 5 (8,08%) 9(18,75%) 7 (23,3%)

расширенные

вены/рецидив

Отеки 40 (40%) 15 (24,2%) 10(20,8%) 7 (23,3%)

Чувство тяжести 63 (63%) 19 (30,64%) 13 (27,1%) 11 (36,7%)

Судороги 19(19%) 5 (8%) 6(12,5%) 4 (13,3%)

Пигментация 24 (24%) 12(19,4%) 9(18,7%) 5 (16,6%)

Липодерматосклероз 12(12%) 6 (9,8%) 5 (10,4%) 4(13,3%)

Трофическая язва 2 (2%) 0

Зуд 5 (5%) 0

УСББ/баллы 4,46±2,36 1,76±1,30 2,14±1,48 3,02±1,73

Таблица5. Симптомы ХВН до лечения, через 6 месяцев, 1 год и 2 года после лечения группе традиционной флебэктомии

Симптом До лечения Через 6 Через 1 год Через 2

(N=143) месяцев поле года после

после лечения лечения

лечения (N=63) (N=52)

(N=98)

Боль 72 (50,3%) 16(16,3%) 11 (7,4%) 4(13,3%)

Варикозно 121 (84,6%) 11 (11,2%) 11 (17,4%) 11(21,1%)

расширенные

вены/рецидив

Отеки 69 (48,2%) 19(19,4%) 12(19,0%) 10(19,2%)

Чувство тяжести 101 (70,6%) 25 (25,5%) 14(22,2%) 12(23,1%)

Судороги 52 (36,4%) 8(8,16%) 5 (7,9%) 4 (7,7%)

Пигментация 46 (32,2%) 39 (39,8%) 21 (33,3%) 12(23,1%)

Липодерматосклероз 24 (16,7%) 15 (15,3%) 9 (14,3%) 4 (7,3%)

Трофическая язва 3 (2%) 0 0 0

Зуд 12(8,5%) 0 0 0

УСБЗ/баллы 5,41±2,78 2,12±1,31 2,53±1,37 3,29±1,94

При оценке динамики симптомов ХВН в обеих группах отмечается достоверное снижение среднего показателя по шкале УС58 через 6 месяцев после операции и в дальнейшем наблюдается некоторое увеличение среднего показателя через 2 года после операции (рис. 1).

до 6 мее 1 год 2 года

операции

Рисунок 1. Динамика симптомов хронической венозной недостаточности по шкале VCSS.

Качество жизни оценивали у пациентов с варикозной болезнью до и после операции по специфичному опроснику CIVIQ2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire). После операции оценка проводилась через 6 месяцев, 1 год и 2 года. До операции среднее значение оценки качества жизни в первой группе составило 38,45±10,57 баллов, во второй группе - 44,83±13,2 балла. Динамика среднего показателя качества жизни представлена на рис.2.

Рисунок 2. Динамика среднего суммарного балла качества жизни у пациентов после криостриппинга и традиционной флебэктомии.

С целью определения оптимальной хирургической тактики в лечении варикозно измененных притоков подкожных вен нами были проанализированы результаты лечения 235 больных. Из них 153 -женщины (65 %) и 82 -мужчины (35 %). Возраст больных колебался от 19 до 75 лет, в среднем составил 49,5±Ю,18 лет.

У 38 (16 %) пациентов в анамнезе имелся перенесенный тромбофлебит, у 9 (3,8 %) по данным ультразвукового исследования определяли тромботические массы в просвете притока поверхностной вены. Кроме того, 29 пациентам ранее проводилась склерооблитерация. У 20 (70 %) из них проводилось склерозирование притоков поверхностных вен и ретикулярных вен. У 9 — проводилась склеротерапия основных стволов больших и малых подкожных вен под контролем ультразвукового сканирования, причем у 6 (20,7 %) в том же бассейне, в котором планировалось хирургическое вмешательство, и у 3 (10,3 %) - в другом бассейне.

В исследование включались лишь пациенты, которым был выполнен короткий стриппинг БПВ по Бэбкокку. Притоки БПВ удаляли путем минифлебэктомии по Мюллеру, ЭВЛК, с помощью криозонда, венэкстрактора оригинальной разработки, по Нарату.

Минифлебэктомия выполняется с использованием крючка Мюллера-Варади. Минифлебэктомию по Мюллеру проводили у 122 (52,0 %) пациентов. В среднем выполнялся один прокол на 4-5 см длины притока, среднее количество проколов — 12,3±1,21. Диаметр притоков, удаленных по Мюллеру, колебался от 2 до 11 мм, в среднем составил 4,6±1,83 мм. Косметический результат оценивали через месяц после операции, измеряя ширину сформировавшегося рубца. Ширина рубца колебалась от 0,5 до 3 мм. При выполнении минифлебэктомии притоков диаметром более 10 мм у 5 пациентов произошел надрыв кожи в месте прокола, который заживал с формированием гипертрофированного рубца. Мы считаем причиной этого большой диаметр притока. С целью улучшения косметического результата при удалении притоков диаметром более 10 мм вместо прокола выполняли разрез в проекции притока до 5-7 мм, однако при этом терялся косметический эффект операции минифлебэктомии. При удалении притоков диаметром менее 10 мм с признаками перенесенного воспаления: после ранее выполненной склеротерапии, тромбофлебита, наличия дерматосклероза, как правило,

происходит разрыв стенки вены даже при умеренной тракции крючком Варади ввиду флебосклероза и спаечного процесса с подлежащей клетчаткой. В этом случае мы использовали другой метод для его удаления (криофлебэктомия, венэкстрактор или методику Нарата).

При выполнении ЭВЛК использовали мультидиодную лазерную систему Biolitec ceralas 1500 nm (Германия) с радиальными световодами EL Ves Radial. Путем ЭВЛК коагулировали лишь крупные приустьевые притоки более 5 мм — переднюю, заднюю или поверхностную добавочную вены у 10 пациентов (4,2 %). Возникали сложности с проведением катетера по просвету вены ввиду извитости сосуда, что послужило поводом для отказа от данной методики у 5 пациентов. При наблюдении за больными в течение года реканализации притоков выявлено не было.

Криофлебэктомию выполняли ригидным криозондом длиной 550 мм, диаметром 3,5 мм либо длиной 95 мм, диаметром 1,8 мм, с использованием аппарата ERBOKRIO СА (Германия). Криоэкстракцию притоков возможно выполнять двумя способами: интравазально и паравазально. Методику криофлебэктомии использовали у 48 (20,4 %) пациентов. Диаметр удаленных притоков колебался от 3,8 до 11 мм, в среднем составил 6,7±2,18 мм.

Удаление притоков с помощью венэкстрактора выполнялось с использованием инструмента оригинальной разработки. Венэкстрактор представляет собой металлический инструмент с ручкой и рабочей частью с зубьями, расположенными под косым углом к оси инструмента. С помощью венэкстрактора удаляли притоки из измененной клетчатки на расстоянии до 20 см. Удаление притоков с помощью венэкстрактора оригинальной разработки выполнили у 30 (12,8 %) пациентов. Диаметр удаленных притоков колебался от 5 до 13 мм, в среднем составил 7,5±2,94 мм.

Флебэктомию из разрезов по Нарату выполнили у 30 (12,75 %) пациентов. Ширина притоков колебалась от 6 до 13 мм, в среднем составила 8,4±3,17 мм. Метод использовался преимущественно для удаления коротких

измененных притоков и притоков, находящихся в зоне трофических и дегенеративных изменений.

Результаты лечения оценивались на 2 и 7 сутки, через 1,6, 12 месяцев по величине послеоперационной гематомы, выраженности болевого синдрома и диаметру раневого послеоперационного канала.

При сравнении выраженности подкожных гематом определяется статистически значимая разница на 2-е и 7-е сутки после операции между всеми группами (табл.6).

Таблица 6. Среднее соотношение площади гематомы к длине притока

Сутки Отношение площади гематомы к длине притока/см

минифлебэктомия крио ЭВЛК венэкстратор Нарат

2 1,2±0,34* 1,42±0,41* 2,02±0,58* 1,76±0,52* 4,34±0,68*

7 1,34±0,38* 1,72±0,38* 2,14±0,62* 1,8±0,61* 4,41±0,82*

30 0 0 0 0 0,24±0,12

*Р<0,05

Удаление притоков методом криоэкстракции сопровождалось формированием канала диаметром до 1-1,5 мм - определяли с помощью ультразвукового ангиосканирования на 2 сутки. При интравазальной криоэкстракции происходит инвагинация вены, что сопровождается формированием канала малого диаметра - 1-2 мм и меньшей травмой. После использования методики ЭВЛК канал не формируется, поскольку вена физически не удалятся. После удаления притоков по Мюллеру канал не определяется, при удалении притоков по Нарату - диаметр канала 4-5 мм, при удалении с помощью венэкстрактора - до 3 мм.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале на 2 сутки, 7 сутки и через месяц после операции (рис.3).

Рисунок 3. Интенсивность болевого синдрома на 2, 7 сутки и через месяц после операции.

Анализируя выраженность подкожных послеоперационных гематом, болевого синдрома и диаметр раневого послеоперационного канала, пришли к выводу, что методика Нарата и использование венэкстрактора являются наиболее травматичными.

Побочные эффекты и осложнения представлены в табл. 7.

Таблица 7. Осложнения хирургических методов удаления притоков

\осложнение метод Гематомы (%) Парестезии (%) Лимфорея (%) Лимфоцеле (%) Инфекция (%)

Мюллер-Варади 0 9,0 0 0 0

Крио 0 7 0 0 0

Венэкстрактор 0 13,3 3,3 9,9 0

Нарат 3,3 16,6 0 6,6 0

По результатам нашего исследования оптимальным методом удаления притоков является минифлебэктомия по Мюллеру, что подтверждается хорошими косметическими результатами и небольшим числом осложнений. Однако применение данного метода для удаления притоков диаметром более 10 мм и измененных притоков выявило ряд недостатков.

При использовании криозонда весь приток удаляем из одного доступа, нет необходимости делать дополнительный разрез. При этом длина притока не ограничивает использование метода, поскольку длина криозонда 55 см. Травма мягких тканей после криоэкстракции меньше, чем после использования других методов, что подтверждается ультразвуковым исследованием на следующий день после операции и оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Однако при удалении притока с признаками перенесенного воспаления, когда вена интимно спаяна с окружающими тканями и кожей, бывает невозможно удалить весь приток, удаляется лишь его фрагмент.

Использование венэкстрактора позволяет удалить весь приток даже при выраженном спаечном процессе вены с окружающими тканями. Либо приток разрушается и в дальнейшем тромбируется, кровоток по нему не регистрируется. Через один доступ возможно удалить приток на расстоянии 20 см. Применение венэкстрактора позволяет значительно ускорить выполнение данного этапа операции. Однако методика более травматична, чем криофлебэктомия. При неправильном расположении инструмента в мягких тканях возможно повреждение фасции - при смещении вглубь, либо дермы кожи - при смещении его более поверхностно. При локализации притока на передней поверхности голени, рядом с большеберцовой костью, использование венэкстрактора сопряжено с риском повреждения фасции, надкостницы, нервных стволов, тканей дермы и возникновением большого количества осложнений.

Использование метода Нарата также позволяет удалить весь приток даже при выраженном спаечном процессе либо разрушить его. Однако при длине

притока более 6 см необходимо выполнять дополнительные разрезы вдоль притока. Методика более травматична, чем криофлебэктомия.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению притоков поверхностных вен позволяет улучшить результаты лечения, уменьшить количество осложнений и добиться хороших косметических результатов.

В настоящее время требования к эстетической стороне результата операции возрастают с каждым днем. Часто основной жалобой, которую предъявляет пациент, является визуально заметное, неудовлетворительное с эстетической точки зрения наличие расширенных вен. И основное требование таких пациентов к проводимой операции - отсутствие после нее видимых следов. Применение криофлебэктомии позволяет не выполнять некоторые разрезы, избавляя тем самым пациента от рубца в видимом месте - как правило, на голени.

Выполняя криофлебэктомию ствола БПВ, нет необходимости делать разрез на голени. При наличии сужения ствола БПВ (чаще всего после пернесенного тромбофлебита), а также варикса могут возникнуть сложности в проведении зонда через данный участок. Тогда при традиционной флебэктомии нам потребовалось бы выполнить дополнительный разрез на бедре. Методика криофлебэктомии позволяет этого избежать, сегментарно удалив вену через проксимальный и дистальный разрезы. Особенности анатомического строения поверхностной венозной системы также приводит к сложностям во время операции и необходимости выполнять дополнительные разрезы. Так, наличие добавочного ствола БПВ с рефлюксом, дренирующимся в основной ствол БПВ не в приустьевой зоне, при традиционной флебэктомии потребует дополнительного разреза в области их слияния. Тогда как криофлебэктомия позволяет удалить оба ствола из имеющихся разрезов в области СФС и на голени. При наличии расширенного варикозно измененного притока, дренирующегося в приустьевой зоне СФС, возникает вопрос в способе его удаления. Чаще всего используется методика минифлебэктомии, когда он

удаляется через проколы кожи по ходу притока с помощью специального крючка. Несмотря на то, что выполняем не разрезы, а точечные проколы кожи размером 3-4 мм, они могут оставлять после себя заметные рубцы или следы, которые приобретают белый цвет и создают косметический дефект на коже пациентов. Особенно если речь идет об удалении притоков после перенесенного тромбофлебита или притоков диаметром более 10 мм. Избежать дополнительных проколов кожи можно, воспользовавшись методом криофлебэктомии.

Вблизи варикозно измененных притоков часто располагается расширенная перфорантная вена, которую необходимо лигировать. Если диаметр перфорантной вены более 4 мм, для доступа к ней выполняется разрез размером 7-10 мм. Приток обычно удаляют через дополнительные разрезы или проколы кожи с использованием различных методик. Выполнив криофлебэктомию варикозно измененного притока из имеющегося доступа, этих разрезов можно избежать.

Таким образом, адекватное использование метода криофлебэктомии позволяет сохранить радикальность традиционной операции, но в то же время сократить количество послеоперационных осложнений, уменьшить травму мягких тканей и выраженность болевого синдрома. А также сокращение количества производимых кожных разрезов и проколов значительно улучшаю косметические результаты операции, а вместе с тем и удовлетворенность пациентов проводимым лечением.

Выводы

1. Стволовая криофлебэктомия является одним из методов хирургического лечения ВБ в бассейне БПВ и является альтернативой короткому традиционному стриппингу.

2. Криофлебэктомия является эффективным и безопасным методом хирургического лечения ВБ. В послеоперационном периоде через 6 месяцев наблюдается уменьшение симптомов хронической венозной недостаточности в

2,5 раза. Количество рецидивов через 6 месяцев наблюдения составило - 8,06%, через 1 год - 18,75%, через 2 года 23,2%.

3. При сравнении результатов традиционной флебэктомии и криостриппинга выявлено уменьшение объема операционной травмы: снижение гематом на 20% и болевого синдрома на 22%. Изучение отдаленных результатов не выявило достоверных различий в динамике хронической венозной недостаточности и количестве рецидивов через 6 месяцев, 1 и 2 года.

4. Минифлебэктомия по Мюллеру и криофлебэктомия являются наименее травматичными методами удаления варикозно измененных притоков, нежели удаление притоков по методу Нарата и с использованием венэкстрактора.

5. Оптимальным методом удаления притоков является минифлебэктомия по Мюллеру, что подтверждается хорошими косметическими результатами и небольшим числом осложнений. Однако использование данного метода для удаления притоков диаметром более 10 мм и особенно измененных притоков (с признаками перенесенного воспаления) ограничено. Для удалении притока не спаянного с окружающими тканями предпочтительно использовать криофлебэктомию, которая не имеет ограничений по длине притока. При удалении притока интимно спаянного с окружающими тканями и кожей, выбор венэкстрактора и метода Нарата предпочтительнее и позволяет удалить весь приток. При этом использование венэкстрактора позволяет удалить приток на большем протяжении.

6. Применение методики криофлебэктомии позволяет сократить количество разрезов у 97% пациентов при стриппинге ствола БПВ и у 23% пациентов при удалении притоков, что значительно улучшает косметические результаты операции.

Практические рекомендации

1. Криофлебэктомия может быть рекомендована как наименее травматичный метод удаления ствола БПВ.

2. При выполнении операции для уменьшения подкожных послеоперационных гематом криоэкстракцию вены следует выполнять последним этапом, предварительно забинтовав нижнюю конечность эластическим бинтом до средней трети бедра.

3. Выбор метода удаления притока определяется его диаметром, длиной, локализацией, спаянностью с кожей и связью с перфорантной веной. Неизмененные притоки диаметром менее 10 мм предпочтительнее удалять методом минифлебэктомии по Мюллеру. Для длинных притоков, расположенных рядом с перфорантной веной, целесообразнее использовать криофлебэктомию. Длинные измененные притоки, плотно спаянные с окружающими тканями, рекомендуем удалять с помощью венэкстрактора. Короткие измененные притоки, спаянные с окружающими тканями, можно удалять по методу Нарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Chernookov A., Kotaev A., Vakhratyan P., Nikolaev A., Berezko М. The choice of method of disposal of hypodermic tributaries of large diameter for varicose veins of lower extremities// Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - 2011. - vol. 12 - supl. 1. p. 170

2. Чернооков А.И., Котаев А.Ю., Берёзко М.П. Вахратьян П.Е., Николаев A.M. Выбор метода удаления подкожных притоков большого диаметра при варикозной болезни нижних конечностей // Клиническая Флебология. Киев. - 2011. - том.4 (1).- С. 155-156.

3. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Котаев А.Ю., Подколзин Е.В., Долгов С.И., Берёзко М.П., Крылов С.А., Матвиенко Е.П. Современные подходы к хирургическому лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей //Анналы хирургии. — 2011. - № 5. — С65-69.

4. Чернооков А.И., Подколзин Е.В., Солодовникова A.B., Берёзко М.П., Лапа Л.А., Бизин Б.И., Николаев A.M., Долгов С.И. Сравнительная

эффективностьэндовазальной лазерной коагуляции и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. № 5. - С. 59-62.

5. Чернооков А.И., Ларионов A.A., Котаев А.Ю., Берёзко М.П., Вахратьян П.Е., Николаев A.M., Долгов С.И., Жучкова М.А. Хирургическое лечение варикозно измененных притоков подкожных вен // Материалы IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Флебология. - 2012. - №2. - том 6. - С. 73.

6. Берёзко М.П., Николаев A.M., Подколзин Е.В., Долгов С.И., Черных Е.С, Гозенко И.Е.Выбор метода удаления варикозно расширенных притоков подкожных вен // Сборник материалов конференции Аспирантские и докторантские чтения: дерзновения нового времени - поиск инноваций. Москва, 8 февраля 2012. - С. 28-29.

7. Подколзин Е.В., Долгов С.И.,Берёзко М.П., Матвиенко Е.П., Гозенко И.Е., Романов A.A. Выбор метода операции у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей // Сборник материалов конференции Аспирантские и докторантские чтения: дерзновения нового времени - поиск инноваций. Москва, 8 февраля 2012. - С. 138-139.

8. Ларионов A.A., Чернооков А.И., Бадма-Гаряев М.С., Подколзин Е.В., Долгов С.И., Берёзко М.П., Матвиенко Е.П., Ван Л., Бадма-Гаряев Л.А. Выбор метода лечения у больных с варикозной болезнью нижних конечностей // Анналы хирургии. - 2013. - № 1. - С36-41.

9. Чернооков А.И., Котаев А.Ю., Вахратьян П.Е., Николаев A.M., Берёзко М.П., Долгов С.И., Матвиенко Е.П., Лапа Л.А., Черных Е.С. Хирургическое лечение варикозно измененных притоков подкожных вен //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. - том 19. - №4. - С. 77-81.

Подписано в печать 29.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 80 Экз. Заказ № 4613-10-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39