Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивная хирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей

Министерство Здравоохранения Республики Таджикистан Таджикский государственный медицинский университет имени Лбуали ибни Сино

04201454480

На правах рукописи

Иноятов Мубинджон Саиджанович

МИНИИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: член корр. АМН МЗ РТ

доктор медицинских наук профессор Гаибов А.Д.

Душанбе - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень сокращений и условных знаков 4

Введение 5

Глава 1. Современные принципы лечения варикозной болезни. 10

1.1. Хирургические методы в лечении варикозной болезни. 10

1.2. Послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания при 17 традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни

1.3. Комбинированные методы лечения варикозной болезни и их 24 результаты.

1.4. Результаты лечения варикозного расширения вен, с 27 применением различных методик

Глава 2. Материалы и методы исследования. 31

2.1. Характеристика клинического материала. 31

2.2. Инструментальные методы диагностики и обследования. 35 Ультразвуковые методы диагностики.

2.3. Морфологическое исследование венозной стенки после 38 эндовазальной лазерной коагуляции

2.4. Методика и аппаратура для эндовазальной лазерной коагуляции 39 варикозно расширенных подкожных вен.

2.5. Разделение групп больных в зависимости от способа и метода 41 хирургического лечения, и статистическая обработка результатов.

2.6. Статистическая обработка материала. 45

Глава 3. Хирургическое лечение больных с варикозной 46

болезнью.

3.1. Результаты инструментальных исследований венозной 46 гемодинамики при варикозной болезни.

3.2. Обоснование выбора хирургического способа лечения 48 варикозной болезни.

Глава 4 Результаты миниинвазивных и традиционных методов 65 лечения варикозной болезни.

4.1. Анализ ближайших результатов лечения больных с варикозной 65 болезнью нижних конечностей.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с 73 варикозной болезнью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 77

ВЫВОДЫ 89

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 91

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГТВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

НПВ - наружная подвздошная вена

ОБВ - общая бедренная вена

ПБВ - поверхностная бедренная вена

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭВЛК - эндовазальная лазерная коагуляция

Актуальность. Варикозная болезнь является наиболее распространенной сосудистой патологией. В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают более 30 миллионов человек, у 15% из которых отмечаются трофические нарушения (Савельев B.C., 2001; Кириенко А.И., 2006). В США 23% населения имеют варикозное расширение вен, из них у 2 млн. имеются трофические нарушения (Hamdan А., 2012). По данным Д.Д. Султанова и соавт. (2012) в некоторых южных регионах РТ, различными формами варикозной болезни страдают 25% взрослого контингента населения. Как отмечают многие авторы, в хирургических стационарах отмечается неуклонный рост числа пациентов оперируемых по поводу варикозной болезни (Сушков С.А., 2008), при этом более половины пациентов с варикозной болезнью оперируются в общехирургичеких стационарах (Савельев B.C., 2001; Ким Е.А., 2011).

До настоящего времени, в традиционном лечении варикозной болезни преобладают операции, нередко оказывающиеся нерадикальными в одних ситуациях и чрезмерными в других (Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., 2007; Касьян Д.А. и соавт., 2010; Brake М. et al., 2013; Gloviczki Р. et al., 2011), и значительной травматизацией тканей, что не удовлетворяет эстетическим требованиям (Гульмурадов Т.Г., и соавт. 2003; Кириенко П.А., 2008; Сергеев A.B., 2009). Кроме того, стандартная флебэктомия до настоящего времени сопровождается высокой частотой рецидивов и необходимостью повторного оперативного вмешательства (Константинова Г.Д., 2006; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Рахматуллаев P.P., Валиев Ш.Ю., 2008; Cooper D.G., 2003), в связи с чем перестала удовлетворять как хирургов так и самих пациентов.

В последние годы, в клиническую практику широко внедряются миниинвазивные методы лечения варикозной болезни (Гавриленко A.B. и соавт., 2011; Шевела А.И. и соавт., 2009; Gale S.S. et al., 2010). Среди них наиболее перспективными оказались эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен и склеротерапия (Богачев В.Ю. и соавт., 2004; Соколов A.JI.

и соавт., 2011; Pannier F. et al., 2011; Shepherd A.C. et al., 2010). Так, в США, с 2004 по 2007 год, число операций с применением эндовазальных методов лечения варикозной болезни увеличилось с 80 тыс. до 195 тыс. процедур в год (Proebstle Т.М. et al., 2006 Kanwar A. et al., 2010).

Использование местной анестезии, быстрая реабилитация, хорошие косметические результаты предопределяют выбор пациента и хирурга в пользу миниинвазивных методов оперативного лечения варикозной болезни (Соколов A.JI. и соавт., 2007; Шевченко Ю.Л., 2010). Вместе с тем, несмотря на то, что ЭВЛК является новым направлением во флебологии, необходимо отметить, что результаты использования данной методики являются обнадеживающими. Так по данным разных авторов, успех операции достигает 90% (Гужков О.Н., 2007; Щенёв C.B. и соавт., 2011; Elmore F.A. et al., 2008; Theivacumar N.S. et al., 2010). Однако, в последние несколько лет, в медицинскую практику внедрены лазерные технологии отличающиеся по техническим характеристикам, что не позволяет однозначно трактовать результаты их применения в лечении больных с варикозной болезнью (Ларионов A.A. и соавт. 2009; Назаренко Г.И. и соавт. 2008; Шайдаков Е.В. и соавт., 2011 ; B.C.V.M. Disselhoff et al., 2008; Fan C.M., Rox-Anderson R., 2008; Pannier F., 2011).

По данным разных авторов, до 25-40% случаев после применения ЭВЛК, пациенты нуждаются в проведении второго этапа минифлебэктомии (Hamdan А., 2012; Rasmussen L.H. et al. 2010; Schanzer H., 2010; Samuel N. et al. 2012;), что требует разработки оптимального сочетания ЭВЛК и других миниинвазивных методов. В последние годы, широкое распространение получили различные методики склеротерапии в сочетании с ЭВЛК (Кадочников C.B., и соавт., 2011; Чернооков А.И. и соавт., 2011; Figueiredo M., et al. 2009; Gonzalez-Zeh R., et al. 2008), результаты которых до настоящего времени являются недостаточно изученными.

Совершенствование этих приоритетных видов лечения в зависимости от объема поражения поверхностной венозной системы, разработка показаний к самостоятельному или комбинированному их применению с хирургическим методом представляют актуальную медико-социальную задачу.

Цель работы: - улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания при традиционных хирургических методах лечения варикозной болезни.

2. Обосновать показания к эндоваскулярной лазерной коагуляции, открытой кроссэктомии и склеротерапии в лечении варикозной болезни.

3. Разработать комбинированные методы лечения варикозной болезни путем сочетания мининвазивных методов с элементами традиционной хирургии.

4. Изучить результаты применения мининвазивных методов лечения варикозной болезни.

Научная новизна. На большом числе клинических наблюдений внедрена и изучена эффективность применения мининвазивных методов лечения в комплексном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей. Разработаны показания к применению склеротерапии и эндоваскулярной лазерной коагуляции, как самостоятельный метод лечения варикоза и сочетание их с элементами традиционной хирургии. Впервые для эндоваскулярной коагуляции стволов БПВ, МПВ и их притоков применен диодный лазер с длиной волны 970 нм и мощностью до 20Вт. На основании изучения морфологических изменений стенки вен при эндовазальной лазерной коагуляции, патогенетически обоснованы сочетанное применение ЭВЛК и традиционной кроссэктомии.

Практическая значимость. Впервые в Таджикистане применен метод эндовазальной лазерной коагуляции. Разработанные показания к комбинированному лечению варикозной болезни предусматривающие сочетание склеротерапии, эндоваскулярной лазерной коагуляции с элементами традиционной хирургии, обеспечивает радикальность лечения и позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений. Научно-обоснованный подход к использованию сочетания миниинвазивных технологий позволяет уменьшить травматичность операции, сократить сроки пребывания больных в стационаре и получить лучший косметический результат.

Положения выносимые на защиту. 1. Традиционная флебэктомия кроме косметических недостатков и травматичности в 17% случаев сопровождается послеоперационными осложнениями и 8,5% рецидивом варикозной болезни.

2. Выбор метода лечения и отдельных этапов операции должны быть обоснованы путем изучения регионарной венозной гемодинамики дуплексным сканированием.

3. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с применением склеротерапии являются радикальными и менее травматичными методами лечения варикозной болезни по сравнению со стриппингом большой подкожной вены.

4. Использование эндовазальной лазерной облитерации с длиной волны 970 нм, мощностью 20 Вт, должно сочетаться с традиционной кроссэктомией и тщательной перевязкой притоков БПВ.

5. Частота неудовлетворительных результатов и рецидива заболевания после ЭВЛК в сочетании со склеротерапией составляет 4,8% что несколько меньше чем при традиционной (8,5%)

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов

стран центральной Азии 2008г, конференции ангиологов и сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге 2012г, областной конференции - Актуальные вопросы хирургии г. Худжанд 2011г., заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино № 10 26.06.2013г

Личный вклад автора в получении результатов. Самостоятельно проведен анализ литературы, сбор и статистическая обработка клинического материала. Автором лично проводилась ультразвуковая диагностика венозной патологии нижних конечностей, а также все операции с использованием лазерной технологии и склеротерапию, курация больных. Отдаленные результаты изучены автором при личном визите к пациентам на дом или приглашением в отделение.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе метод ЭВЛК, миниинвазивной флебэктомии, склеротерапии с элементами традиционной хирургии вен нижних конечностей внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии государственного предприятия областного центра сердечно-сосудистой хирургии Согдийской области, а также разработаны и внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 статьи в журналах, рецензируемом ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 109 страницах компьютерного текста (Times New Roman шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 92 источников литературы на русском языке и 84 публикаций на иностранных языках. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 7 таблицами.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Современные принципы лечения варикозной болезни.

1.1. Хирургические методы в лечении варикозной болезни

«Ни при одной хирургической патологии не совершается столько технических и тактических ошибок как при варикозном и тромботическом поражении венозной системы»

Э.П. Думпе.

Варикозная болезнь - является самой распространенной сосудистой патологией [51, 129]. В индустриально развитых странах она поражает 1020% мужского и 25-33% женского населения [129, 130], в Таджикистане варикозной болезнью страдают до 50% населения [73]. Как отмечает A.B. Гавриленко и соавт. [37], в настоящее время существуют все необходимые возможности для своевременного выявления варикозной болезни, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения в зависимости от стадии, формы заболевания и степени выраженности хронической венозной недостаточности. Тем не менее, хирургическое лечение варикозной болезни оставляет целый ряд нерешенных вопросов. Это касается, довольно большого количества послеоперационных осложнений, а так же рецидивов варикозной болезни после оперативных вмешательств, данные о которых противоречивы [13,33,44,45, 150].

Согласно мнению большинства авторов, наиболее важным вопросом при лечении больных с варикозной болезнью является выбор объема оперативного вмешательства [1, 3, 19, 22, 51, 130]. Несмотря на широкий выбор методов лечения до сих пор остаются недостаточно разработанные стандарты определяющие возможность и необходимость выбора того или иного метода лечения.

Последнее два десятилетие внедрение современных технологий, привело к появлению совершенно новых миинвазивных методов лечения

варикозной болезни, таких как лазерная коагуляция, термокоагуляция, склеротерапия, радиочастотная абляция [6, 8, 12, 26, 29]. Вместе с тем, большинство флебологов единодушны во мнении, что к лечению каждого конкретного случая необходимо подходить строго дифференцировано, при этом как они отмечают, хирургическое вмешательство должно быть малотравматичным и сопровождаться хорошими косметическими результатами, что безусловно делает традиционное хирургическое вмешательство мало привлекательным как основного метода лечения не смотря на свою радикальность.

Результаты современных методов лечения варикозной болезни являются весьма разрозненными. В работе Stotter L., et al (2006), при сравнении результатов радиочастотной облитерации, инвагинационного стриппинга и криостриппинга в лечении недостаточности большой подкожной вены было показаны худшие результаты лечения именно при применении методики криостриппинга, на что так же указывают и другие авторы, при этом наиболее эффективным методом оказалась радиочастотная абляция [160].

Raussi М., et al. (2006) [170], при лечении 91 пациентов с варикозной болезнью, с использованием метода транслюминационной флебэктомии отметили возникновение рецидива заболевания в 10,3% случаев.

В последние годы все большее применение в повседневной практике флеболога находит метод эндовазальной лазерной облитерации подкожных вен магистрального типа, что прежде всего связано с его высокой эффективностью доказанной работами многих авторов [74, 82, 175]. Данный метод, так же применяется для устранения вено-венозного сброса по перфорантным венам [162, 171]

В 1999 году С. Bone, впервые доложил о возможности доставки энергии лазерного излучения внутрь сосуда. Вслед за этим была описана

сама методика внутрисосудистой лазерной облитерации БПВ при ее клапанной недостаточности.

Как отмечает Ю.М. Стойко и соавт. (2010) [72], несмотря на накопленный опыт, технология ЭВЛК в наши дни еще далека от своего совершенства, поиск идет по двум направлениям — стандартизации ее техники и установлении показаний и противопоказаний к ее применению, а во вторых, до сих пор идут споры вокруг оптимальной длинны волны лазера, применяемого для ЭВЛО.

Как отмечает большинство авторов, наиболее важным вопросом применения техники ЭВЛО представляется вопрос об уточнении показаний к эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен [72, 83, 85, 87, 132, 138]. Эта процедура в настоящее время пользуется впечатляющей популярностью, прежде всего среди хирургов и флебологов, многие из которых считают, что метод практически совершил революцию в флебологии, а его достоинства позволяют использовать эндоваскулярную лазерную облитерацию едва ли не у каждого пациента с варикозной болезнью нижних конечностей и едва ли не при любом варианте изменений в венозной системе. Более того, как отмечает И.А. Золотухин и соавт. (2009) [41], «....энтузиазм приверженцев методики столь экспрессивен, что сказывается на настроениях больных, слышавших что-то и где-то о «лазере» и категорически отказывающихся даже от самой обоснованной флебэктомии, надеясь все же найти того доктора, который вылечит их с помощью «нового малоинвазивного» способа», кроме того стандартная флебэктомия, сопровождается значительным болевым синдромом возникающим после операции [24], которой менее интенсивный после ЭВЛК [142], что значительно влияет на выбор способа операции самим пациентом. Между тем, как отмечают большинство специалистов, по своему функциональному эффекту эндоваскулярная лазерная облитерация равнозначна только стволовой флебэктомии, а значит, не может служить самостоятельным

методом, являясь лишь частью комплексного лечения [41, 54, 57, 58, 103, 112]. При этом по мнению того же И.А. Золотухина и соавт. (2009) [41], 1. ЭВЛК — не является самостоятельным методом лечения, а лишь менее травматичная альтернатива одного из этапов комбинированной операции — стволовой флебэктомии, 2. ЭВЛК более затратная в материальном аспекте, 3. ЭВЛК технически более сложна в сравн