Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Варианты электростимуляции слуховых структур в комплексной терапии нейросенсорного компонента смешанной формы тугоухости и субъектовного ушного шума

Г6 од

3 [!:";{ """министерство здравоохранения и

МЕЛИЦННСКОЙ ПРОМШЛЕННОСТИ ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВ ВИКТОР НИКОЛАЕВИЧ

ВАРИАНТЫ ЗЛЕКТРОСШУЛЯЦИЙ СЛУХОВЫХ СТРУКТУР В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НЕИРОСЕНСОРНОГО КОМПОНЕНТА СМЕ1АННОЙ ФОРМН ТУГОУХОСТИ И СУБЪЕКТИВНОГО УМНОГО «УМА

14.00.2? - хирургия

14.00.04 - болезни уха. горла и носа

Автореферат диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1995

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Челябинского медицинского инститцта

Научные руководители - доктор медицинских наук

профессор Р.В.Кофанов, доктор медицинских наук профессор А.О.Фокин, официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.Н.Бордуновский, доктор медицинских наук профессор Е.А.Кдпряикин Ведущая организация - Самарский медицинский университет имени Д.И.Ульянова Защита диссертации состоится 1995г.

в часов на заседании диссертационного совета К.084.04.04 при Челябинском медицинском институте ( 454092. Челябинск, ул. Боровского, 64 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского института (адрес: Воровского, 64)

Автореферат разослан " сМЛи^ 1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.И.Синельникова

i. 0Б1АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. 1ирокое распространение различных Форм нарушений слуха обвеизвестно. По данных А.И.Бикбаевой и со-авт.. ( 1987 ); fl.Б.Морозова, ( 1980, 1987 ): Schorn et all.. (1986 ) от 5 до 7у. населения страдает тугоухостью.

В структуре отиатрических заболеваний, сопрововдавцихся тугоухостью, nopaiemie звуковоспринимаючих структур слухового анализатора регистрируется в 60 - 802 наблюдений ( Базаров В.Г. и соавт., 1984. 1992: Кузнецов B.C.. 1982: Солдатов И.Б., 1975, 1984: Plester, 1978; Tiber, 1985 ).

В связи с тем. что число таких больных не только не уменьиа-ется, но имеет тенденции к неуклонному росту, отыскание эффективных методик терапии этого вида патологии является одной из актуальных проблем современной сурдопедагогики и медицины ( Са-галович Б.lt., 1378; Писанко В.Н., 1993

По данным литература насчитывается не менее ста причин, приводящих к повреждении сенсорного эпителия, основными из которых являются сосудистая патология, вирусная и бактериальная инфекции, ототоксическое воздействие антибиотиков аминогликозидного ряда и осмотических диуретиков, кумовой фактор, перинатальная патология ( Буяновская O.A., Кунельская Н.Л., 1985; Гаевой В.П. и соавт., 1993; Гофман В.Р., 1992; Гукович В.А.. 1986; Митрофанова В.В., Барсуков А.Ф.. 1992: Пальчун В,Т. и соавт., 1987: Фи-сето В.П.. Гусейнов О.. 1Э88; Dowel 1 et all.. 1985; Klaura, 1986 ).

Одним иэ наиболее частых симптомов, сопровоядавцих нейросен-соронуи тугоухость, является субъективный увной иум. По данным И.Б.Солдатова и соавт.. ( 1984 ); Н.С.Благовещенской, (1985);

Hansbach et all., ( 1985 Shea, ( 1985 ) субъективный умной «ук при указанной патологии органа слуха констатируется в 85 -947. случаев.

Сучествущая комплексная терапия нарушений слуха и субъективного ушного «ума, вклвчаюдая медикаментозные и физиотерапевтические методики, характеризуется весьма малой эффективностью. Особенно это касается хронической формы нейросенсорной тугоухости ( Гусейнов H.1I. и соавт., 1989; Рындина Й.И, и соавт., 1989; Хакимаанова М.Й., Баймаканова C.I.. 1392; Ярнова В,И., йртввина Е.И., 1992; Erlach.1987; Nadal et all., 1988). Поэтому отыскание новых более эффективных методов лечения нейросенсорной тугоухости и субъективного умного аума относится к числу актуальных задач современной оториноларингологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нааей работы являлось повышение эффективности комплексной терапии нейросенсорной тугоухости и купирование yiHoro - пума посредством применения электростикуляции слуховых нейроструктур с использованием методик прямого и непрямого воздействия на улитку.

Поставленная цель могла бнть достигнута путем ревения ряда задач, среди которих основными были:

1. отыскание наиболее оптимального расположения электродов при злектростимуляции;

2. отработка оптимального режима электростимуляции ( сила тока, напрякение, частота, длительность импульса, скважность, форма импульса, полярность );

3. разработка и использование электрода для проведения прямой электростимуляции;

4. определение объема и прогнозирование результатов злектростимуляции на основе установления корреляций между функци-

ональным состоянием внутреннего уха ( по аудиологическим, вести-булометрическим и реоэнцефалографическим сведениям ) и клиническими данными, вклвчапцими возраст больных, форму и степень тугоухости, причину и продолжительность заболевания;

5. определение показаний и противопоказаний к проведению предлагаемых методик злектростимуляции;

6. подготовка практических рекомендаций по клиническому использовании прямой и чрескомной электростимуляции постоянным импульсным током для лечения нейросенсорной тугоухости и субъективного умного шума.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА, В результате проведенного исследования установлены параметры стимулирумего тока, применительно к указанным трем видам электростимуляции слуховых структур. Рекомендуемые параметры стихулирувцего тока были обусловлены рядом показателей и зависели от тонуса церебральных сосудов, преобладанием процессов возбумдения или тормояения ( в пользу первого - субъективный умной мум, второго - обучение заломенности в умах ) в нейроструктурах улитки, возрастом пациентов, этиологическими моментами и продолжительностью заболевания.

Определено влияние постоянного импульсного тока на слуховую функции больных нейросенсорной тугоухостью согласно комплексному методу исследования и электрошумометрии.

Установлены и обоснованы основные показания и противопоказания для всех трех методов электростимуляции слуховых нейрострук-тур в лечении нейросенсорной тугоухости и субъективного умного «ума.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Применение трансдермальной, пара- и интракохлеарной электростимуляции слуховых нейроструктур

постоянным импульсным током при нейросенсорной тугоухости с помощью электростимулятора ЭС-50—1 способствовало улучменив и стабилизации слуховой функции, уменьиению степени или исчезновеник патологической слуховой дисфункции.

Рекомендуемые параметры стимулируищего тока были установлен» при помощи ряда показателей и зависели от тонуса церебральных сосудов, констатации процессов возбуждения или торможения в ней-роструктурах улиткки, возрастом пациентов и этиологическими моментами.

В ходе выполнения научно-исследовательской работы нами предложена конструкция электрода для интра- и паракохлеарной злек-тростимуляции ( а.с. 1673132 от 01.05.91 ), ручные фрезы дл! вскрытия лабиринта ( р.п. 408 от 15.02.86 ), цанговое устройств! ( р.п. 400 от 17.02,87 ), электронное устройство для автоматической смены полярности тока в различных временных соотномения) ( р.п. 516 от 04.06.86 ), модификация фиксаторов электродов н< основе "вилкро" ( р.п. 310 от 12.03.85 ).

Разработанные нами методики электростимуляции слуховых ней-роструктур расаирили диапазон немедикаментозных средств леченш нейросенсорной тугоухости, сопровождающейся умным мумом, Они могут быть использованы лор-специалистами и в амбулаторно-поликли-нических условиях.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКИ. Методики прямой и непрямой электростимуляции слуховых нейроструктур в лечении нейросенсорной тугоухости и субъективного умного кума постоянным импульсным токо] внедрены в работу клиники болезней уха, горла и носа Челябинского медицинского института, лор-отделения Областной клиническо! больницы 1 города Челябинска, сурдологического кабинета поликлиники 9 города Магнитогорска, городской больницы 1 города Миасса

Материалы разработки методик прямой и непрямой злектростиму-ляции слуховых нейроструктур постоянным импульсным током с автоматической сменой полярности для лечения нейросенсорной тугоухости и вума в ужах, зависимость результатов воздействия от состояния функции звуковоспринимапцего аппарата, степени тугоухости, этиологии, длительности заболевания используются при преподавании дисциплины на кафедре оториноларингологии Челябинского медицинского института и при подготовке практических врачей.

АПРОБАЦИЯ РЙБОТН. Материалы диссертации доложены и обсу«дены на Всесоюзной конференции "методы и технические средства диагностики и лечения лор-органов" С Киев, 1989 ). юбилейной научной сессии Челябинского медицинского института ( 1990 ), заседании Челябинского областного научного медицинского общества оториноларингологов ( 1988, 1992 ). конференции и Пленуме РН0Л0 ( Иркутск. 1990 ).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено авторское свидетельство на одно изобретение и 4 рационализаторских предложения. Подготовлены и утверждены центральной методической комиссией института методические рекомендации по проблеме электростимуляции слуховых нейроструктур в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости.

ОБЪЕМ И СТРНКТНРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения. двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 125 страницах мавинописи, иллюстрирован 12 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 120 отечественных и 60 иностранных источников.

0СН0ВНИЕ ПОЛОДЕНИЯ ВННОСИННЕ НА ЗАЩИТИ

1. Возможность и особенности применения постоянного импульсного тока для лечения нейросенсорной тугоухости и субъективного уаного «ума.

2. Собственные методики электростимуляции слуховых структур и модификации судествупцих при лечении указанной патологии слухового анализатора.

3. Обоснования к применению пара- и интракохлеарной электростимуляции с использованием многожильного электрода собственной конструкции, как основного метода лечения выраженного субъективного умного аума.

4. Влияние параметров стимулирующего тока ( частота импульсов, скважность, полярность ) на характер церебральной гемодинамики ( гипо-, гипер-, нормотонический эффект ).

5. Эффективность методов прямой и непрямой электростимуляции при нейросенсорной тугоухости и субъективного уаного мума в зависимости от этиологии, давности заболевания, степени тугоухости.

6. Основные показания и противопоказания к проведению методик электростимуляции слуховых нейроструктур.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

В клинике болезней уха, горла и носа Челябинского медицинского института нами проведено обследование и лечение 208 больных, страдаюцих нейросенсорной и смеванной формами тугоухости различной этиологии в возрасте от 3-х до 65 лет, из них 85 ( 41£ ) женаин, 81 (392) мужчин и 42 ( 207. ) ребенка. Острое течение заболевания имело место у 11 ( 5,ЗХ ) человек, хроническое - у

197 ( 94.Г/. ) человек.

Необходимо отметить, что основное количество пациентов (71,6%) было с 111 - ID степенью тугоухости. У 167 ( 8.3Z ) больных был зафиксирован при первичном обследовании субъективный умной «ум различной интенсивности.

Всем больным проводилось обцеклиническое обследование, эндоскопия лор-органов, по показаниям рентгенография височных костей по Стенверсу, иейного отдела позвоночника, консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

Комплексная акуметрия включала определение остроты слуха ие-потной и разговорной речью, камертональное исследование, ультразвуковое исследование, тональную пороговую и речевую ауди-ометрию, надпороговые тесты: ИМПИ-тест, тест Лювера ( дифференциальный порог восприятия силы звука ), определение порога слухового дискомфорта, проба Кархарта, тест Фоулера. Интенсивность и спектр субъективного умного нума определялись методом электро-■умометрии.

Клинические методы исследования вестибулярного анализатора заключались в выявлении 1алоб и анамнестических сведений, каса-щихся состояния вестибулярной функции, и проведения клино-ста-тических проб для выявления вестибулярной асимметрии. Для объективной оценки вестибулярного анализатора использовалась битер-мальная калорическая проба с электронистагиографией.

Всем больным проведено реоэнцефалографическое исследование бассейна вертебробазилярной артерии с целью получения сведений о характере гемодинамики внутреннего уха.

В основу научно-практической работы положены открытия А.Вольта ( 1800 ), Р.Бреннера ( 1863 ) о воздействии электрического тока на слуховую систему, об определенной зависимости воз-

никновения слуховых омудений: когда активным электродом являлся катод, при замыкании цепи постоянного тока возникало яаное слуховое оцуцение. в случае, когда активным электродом являлся анод, замыкание цепи не вызывало слуховых оцуцений. Больминство авторов считают, что в основе возникновения умного «ума лежат нейродинамические нарушения в высвих отделах центральной нервной системы и повывенная активность нервных клеток преддверно-улит-кового органа С Благовещенская Н.С., 1981; Куке Е.Н. и соавт., 1992; Солдатов И.Б. и соавт., 1984; Таварткиладзе Г.А., 1992 ).

Постоянный импульсный ток может обладать стимулируюцим или тормозным действием. Portiann et all. ( 1983 ) воздействовали на субъективный увной аум через электрод, установленный в ниве круглого окна улитки. Авторами была выявлена следующая закономерность: если активным электродом являлся катод, то вум увеличивался или возникали новые слуховые обучения, если анод - увной вум подавлялся или исчезал совсем.

В основу дифференцированного выбора того или иного электрода в качестве активного в камдом конкретном случае были положены критерии причины и давности патологического процесса, наличие или отсутствие субъективного увного мука, динамика заболевания.

Учитывались также данные реоэнцефалографии: А.П. Грюковас и Р.П. Кибива С 1983 ) указывали на увеличение объемной скорости кровотока на 1?,8Х во время электростимуляции и на 21,87. после электростимуляции.

Представляло интерес избирательное воздействие частоты тока на сосудистый тонус, состояние вегетативной нервной системы. Р.И.Утяыывев и Н.Вранц ( 1983 ) отмечали сосудорасвиряющий эффект при частоте тока 20 - 50 Гц. подавление симпатического отдела нервной системы достигалось частотой в 100 Гц. Casalе et

all. ( 1985 ) выявили симпатокиметический эффект, вызванный высокочастотной чрескожной злектростимуляцией у здоровых лиц.

й.Н.Вандурина и В.В.Логунов ( 1993 ) проводили электростимуляцию биполярными импульсами, располагая нихромовый электрод в области овального окна и отмечали эффект как на ипси-, так и на контрлатеральном ухе, объясняя данный результат активацией нервных элементов.

Все вывеуказанные свойства электрической стимуляции по данным авторов способствовали восстановлении или улучвению проводимости нервных путей- и усилению регенеративных процессов в нервных элементах слухового органа.

Для лечения нами использованы аппараты ЗС-50-1, слуховой аппарат карманного типа К-10-С. Злектростимулятор ЗС-50-1, предложенный отечественной промывленностью для использования в медицинских целях, позволял получать дозированную стимуляцию в виде электрических импульсов прямоугольной формы с заданными параметрами: сила тока от 100 мкй до 800 мкй, напряжение от 5 U до 20 U, длительность импульса 0,2 - 4 мс, диапазон частот составлял 10 Гц - 10 кГц.

Для снижения деполяризующего эффекта и токсичности образующихся продуктов ионизации использовалось предложенное нами устройство. позволявжее получать автоматическую смену полярности электродов в различных по длительности соотномениях.

Для лечения нейросенсорной и смеванной форм тугоухости и субъективного увного вума нами использовано несколько методик:

- непрямая ( трансдермальная ) электростимуляция преимущественно пациентам с I—11 степенями тугоухости:

- паракохлеарная электростимуляция проводилась больным с III- IU степенями тугоухости и выраженным умным вумом:

- интракохлеарная электростимуляция осуществлялась пациентах с тяжелой формой тугоухости и мучительным субъективным умным пумой П - 1 степени.

При трансдермальной злектростимуляции использовались пластинчатые электроды из нержавеющей стали или сплава "элджилой". Активный электрод располагался в предувной области, пассивный -на вертексе или височно-теменной области.

При пара- и интракохлеарной электростимуляции специальный электрод закреплялся соответственно на проконториальной стенке или ниже круглого окна или имплантировался в тимпанальную лестницу улитки с предварительным выполнением тимпанотомии ( при сохранной барабанной перепонке ) и наложением фрезевого отверстия.

Слуховая функция изучалась в динамике до лечения, после проведения курса, состояваего из 10 - 12 сеансов, а также через месяц. Ряд больных был обследован через год. Оценивалось восприятие жепотной и разговорной речи, данные аудиологического обследования. надпороговых тестов, тоно-речевой диссоциации, электро-вумометрии.

Результаты лечения считались положительными при понижении порогов по костной и воздувной проводимости на 5 дБ и более на четырех - пяти частотах или при появлении новой частоты.

Все полученные данные подвергнуты статистической обработке методом вариационного анализа с применением выражения вариант через относительные величины с использованием электровычислительных устройств по специальной программе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСШЩНИЕ. С целью изучения Функционального состояния вестибулярного анализатора у больных с

нейросенсорной и смешанной формами тугоухости в зависимости от возраста, длительности патологического процесса, степени тугоухости, а также динамики вестибулярной функции под влиянием электростимуляции, в том числе оперативных методик, для оценки степени травматичности применяемых хирургических методик и установления возможности применения данных вестибулометрии для прогнозирования результатов реабилитации слуха и субъективного уино-го аума, нами произведена обработка вестибулометрических сведений у 125 больных.

Вестибулометрические исследования проводились с применением воздужной калорической пробы. Вначале производилась стимуляция лабиринтов воздухом с температурной характеристикой +24°С ( "холодная" калоризация ). в последующем - +50*С ( "горячая" калоризация ). Интервал между стимуляциями лабиринтов составлял 8-10 минут.

Расжифровка электронистагмограмм и анализ полученных данных осуществлялись с учетом визуальной оценки ЭНГ и результатов вычисления количественных характеристик нистагма: продолжительности нистагмической реакции ( Тпу ) в секундах, максимальной ам-ллитудыыедленной фазы нистагма ( йвах ) в угловых градусах и максимальной скорости медленной фазы ( Ужах ) в угловых градусах в секунду.

Для констатации различий в возбудимости лабиринтов использовалась следующая формула:

(а + в)-(с + с1)

К =---------------------- х 100%

а + в + с + (1

где. " К " - коэффициент асимметрии возбудимости лабиринтов: а - характеристика нистагма при калоризации правого

уха +24*С:

в - характеристика нистагма при калоризации правого уха +50" С;

с - характеристика нистагма при калоризации левого уха +24вС;

(1 - характеристика нистагма при калоризации левого уха +50*0.

Получение коэффициента " К "с положительным знаком свидетельствовало о больжей возбудимости правого лабиринта, с отрицательным - левого. Функциональное состояние вестибулярного анализатора, близкое к норме, выявлено нами у 68 ( 54,4% ) больных. Симптомы гиперрефлексии вестибулярной деятельности обнаружено у 26 (20,8%) больных. Пониженная возбудимость вестибулярного анализатора констатирована у 31 ( 24,8% ) пациента.

Статистическая обработка параметров нистагмической реакции и последующий анализ полученных результатов позволили установить тенденцию к снижению характеристик нистагма при увеличении возраста обследуемых и степени тугоухости ( корреляционный коэффициент равен 0,95 ).

После проведения лечения методами электростимуляции нормо-реффлексия зарегистрирована у 75 ( 60,0+4,4% ) пациентов, гиперрефлексия - у 31 ( 24,8+3,9% ), гипорефлексия - у 19(15,2+3,2%) пациентов. Оценивая вестибулярную функцию у больных, пролеченных методом прямой и непрямой ( трансдермальной ) электростимуляции, необходимо отметить следующее: лучжие результаты наблюдались у пациентов с нормо- и гиперрефлексией. У всех прооперированных больных не было отмечено вестибулярной дисфункции.

РЕОЭНЦЕФЙДОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. По результатам визуаль-

ной оценки реознцефалографических кривых ( РЗГ ) и количественного анализа данных всего реоэнцефалографического массива, нами выделены три типа РЗГ. Из них нормотонический тип установлен у НО С 52,9% ) пациентов, гипертонический - у 60 ( 28,8% ), гипотонический - у 38 ( 18,3% ) обследованных.

Количественная обработка РЗГ учитывала характеристики реог-рафического индекса ( РИ ), отражавшего величину пульсового кровенаполнения, дикротического индекса ( ДКИ ), характеризующего состояние мелких сосудов и артериол, время реоподгема или

анакроту, свидетельствующую об эластичности и податливости сосудистой стенки и скорости кровотока, отножения времени анакроты к длительности всей реоволны, показателя, поставляющего сведения о тонусе сосудов при динамическом наблюдении. ОХ - времени распространения реоволны, свидетельствующего о суммарном тоническом состоянии сосудов.

Отмечена тенденция к гипертонусу сосудов в окципито-масто-идальнон отведении у детей с выраженной нейросенсорной тугоухостью преимущественно врожденного генеза: у 18 ( 42,9% ).

При повторном обследовании, проведенном после курса лечения в 1,0 и 10 возрастных группах констатированы статистически достоверные сдвиги характеристик параметров РЗГ в сторону уменьшения количества лиц со спастическим состоянием сосудов и вазоди-лятацией.

Максимальное количество сосудистых реакций зарегистрировано у пациентов, страдавжих более выраженной тугоухостью. Последние обнаружены у 58 ( 27,8+3,1% ) пациентов и заключались: у части -в ангиоспастических проявлениях - 10(4,8+1,5%), у 48(23,1+2,9%)-реакции вазодилятации, что было обусловлено, на нам взгляд, параметрами стимулирующего тока, исходными состояниями тонуса сосудов.

При контрольном аудиологическом обследовании больных, полу-чаваих трансдермальнуп электростимуляцив были получены следующие данные: снижение порогов воздумной проводимости в среднем на 12,8 дБ наблюдалось в 71 ( 24,6+2,5/! ) случае ( умах ), снижение порогов на 7,5 дБ отмечено на 117 ( 40,5+2,92 ) умах, на 101 (34,9+2,8/0 ухе явной положительной или отрицательной динамики получено не было.

Я 5-ти человек с полной глухотой посттравматического генеза было получено субъективное улучшение общего состояния, у 3-х из них - заметное снижение субъективного умного вума.

Данные речевой аудиометрии характеризовались следующими результатами: улучжение разборчивости речи на 13,7 дБ было выявлено в 50 ( 20.8+2,62 ) случаях, на 7.8 дБ - в 88 ( 36,7+3,IX ) случаях, без динамики - в 102 ( 42,5+3,2% ) случаях.

При контрольном аудиологическом исследовании пролеченных пациентов методом трансдермальной электростимуляции через месяц положительный эффект сохранился в 161 ( 46,5+-2,93£ ) случае. У повторно обследованных больных, в то же время, просматривалась тенденция к ловыженив порогов тональной аудиометрии и эффект, по данным статистической обработки, составил 8,7 дБ, против 10,2 дБ после окончания курса злектростимуляции.

Оценивая результаты чрескожной электростимуляции на субъективный умной аум, следует констатировать полное его исчезновение у 35 ( 27,3+4,12 ) пациентов, уменьмение на 50Z - у 49 (38,3+4,32 ) пациентов, в 44 ( 34,4+4,1Z ) случаях субъективный яум не претерпел каких-либо изменений. Ни в одном наблюдении не было зафиксировано усиление субъективного мума. Интересен факт, заключающийся в том. что наибольаену терапевтическому воздействию подвергался субъективный дум с частотным диапазоном от 125

Гц до 1000 Гц, что определялось с помощью злектровумометрии. Нами это объяснялось нормализацией сосудистого тонуса и гемодинамики в бассейне- вертебро-базилярной артерии и определенным воздействием на сенсоневральные структуры слухового

Наиболее обнадеживающие результаты были получены при использовании пара- и интракохлеарной электростимуляции. Оба метода являются инвазивными, поэтому были определены четкие показания для этих способов лечения, а именно: наличие выраженного субъективного умного вума, не поддающегося общепринятым методам лечения, а также выраженной нейросенсорной тугоухости Ш-1и степени.

При проведении обеих методик использовался многожильный электрод диаметром 0,5 - 0,7 мм с напылением наконечника редкоземельным металлом ( палладий ). Электрод имел изоляционное фторопластовое покрытие ( а.с. 1673132 от 01.05.91 >.

При неизмененной барабанной перепонке, предварительно, под местной анестезией производилась тимпанотомия. В случае паракох-леарной электростииуляции электрод укладывался в нииу круглого окна или на заранее подготовленную площадку на промонториуме. Фиксация электрода обеспечивалась биологическим клеем МК-7. После чего в барабанную полость вводилась суспензия гидрокортизона и электрод прижимался к задней костной стенке слухового прохода меатотимпанальным лоскутом. Операцию заверила бальзамическая повязка. Дистальный конец электрода фиксировался лейкопластырем к увной раковине.

При интракохлеарной имплантации электрод располагался в предварительно наложенном фрезевом отверстии в тимпанальной лестнице улитки.

В первом случае эффективность от лечения составила: исчезно-

вение субъективного шума отмечено у 10 (50,0411,5% ) пациентов, уменьшение - у 6 ( 30,0+9,7% ). в 4-х ( 20,0+9,2% ) случаях эффекта получено не было. У 13 ( 65,0+10.9% ) пациентов было зафиксировано улучшение слуха на контрлатеральном ухе в виде снижения порогов тональной аудиометрии.

Во втором случае эффективность составила: исчезновение жума наблюдалось у 11 ( 57,9+11,6% ) пациентов, уменьиение на 50% - у 6 ( 31,6+10,9% ) больных, у 1 (5,3+5,3% ) эффекта получено не было, в 2-х (10,5+7,2%) случаях из-за развившегося острого наружного и среднего отитов курс электростимуляции был прерван.

Контрольный осмотр через месяц больных, получавших паракох-леарную электростимуляцию, выявил стабильность результата у 13 (65,0+10,9% ) пролеченных. В группе больных с интракохлеарной электростимуляцией стойкий эффект наблюдался у 16 ( 84,2+8,6% ) пациентов. Через год было осмотрено 15 человек из обеих групп. В 9 ( 60,0+13,1% ) случаях сохранился стойкий эффект, в 3-х (20,0+10,7% ) - вум постепенно усилился, но не достиг своего первоначального уровня, в 3-х ( 20,0+10,7% ) - вум не претерпел каких-либо изменений.

Необходимо отметить, что ни в одном случае не было получено дисфункции лабиринта и сама электростимуляция воспринималась пациентами удовлетворительно.

Показания и противопоказания к методам электростимуляции

Показания к трансдерыальной злектростимуляции:

1) нейросенсорная и смененная формы тугоухости всех четырех степеней;

- i? -

2) наличие субъективного умного иума 1 - 1 степени:

3) возрастной диапазон - от 3-х до 65 лет;

4) длительность заболевания - не более 5+3,2 лет.

Для пара- и интракохлеарной электростимуляции показаниями являются:

1) выраженный мучительный ушной вум, не поддающийся консервативным методам лечения:

2) снижение слуха на оперируемом ухе не менее III степени для паракохлеарной ) и IU степени ( для интракохлеарной );

3) возрастной диапазон - от 20 до 60 лет;

4) отсутствие хронического воспаления в среднем ухе. Длительность заболевания при этом не имеет принципиального

значения.

Противопоказаниями к данным методам лечения являются:

1) хроническое воспаление среднего уха;

2) тяжелые соматические заболевания ( особенно патология сердечно-сосудистой системы );

3) новообразования органов и систем;

4) психические заболевания;

5) органические поражения центральной нервной системы;

6) гиперрефлексия вестибулярного анализатора ( для интракохлеарной электростимуляции ).

ВЫВОДЫ

1. Найдено оптимальное расположение электродов для проведения трансдермальной ЭС: активный электрод располагался в предко-зелковой области, пассивный - на вертексе или височно-теменной зоне, позволявшее охватить весь слуховой путь.

2. Остановлены основные параметры стимулирующего импульсного тока для проведения трансдермальной электростимуляции: сила тока от 100 нкй до 800 мкй, напряжение от 5 U до 20 U, частота импульсов от 10 Гц до 10 кГц. длительность импульса от 0.2 до 4 мс; для пара-, интракохлеарной электростимуляции: сила тока от 0,1 мкй до 20 мкА. напряжение - 0,1 U до 1.5 I), частота импульсов от 10 Гц до 5 кГц, длительность импульса от 0,02 до 0,2 мс.

3. Установлены основные параметры лабиринтных функций и количественных характеристик гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, отличающиеся от таковых в норме: состояние вестибулярного анализатора близкое к норме выявлено у 54,4% больных, длительность нистагмической реакции составила 105,0+5,9 сек., гиперрефлексия зафиксирована у 20,8% - 132,0+12,8 сек., гипореф-лексия составила 24,8У. с длительностью нистагмической реакции 60,2+11,0 сек.; по данным РЭГ нормотонус церебральных сосудов установлен у 52,27. больных, гипертонус зафиксирован у 28,8% обследованных, у 18,3% пациентов констатирован гипотонус церебральных сосудов. При статистической обработке данных установлено достоверное увеличение показателей дикротического индекса при увеличении возраста обследованных ( Р < 0,01 ), отражавшее тенденцию к спастическому состоянию сосудов.

4. Разработаны три вида электростимуляции слуховых структур: - трансдермальная ( чрескожная ) - паракохлеарная - интракохле-арная

5. Применение методик электростимуляции улитки улучжило ре-

зультаты комплексной терапии по сравнении с традиционными общепринятыми на 10 - 152 ( по данным намих клинических и аудиологи-ческих исследований ).

6. Электрические импульсы прямоугольной формы длительностью 0,2 - 4 мс с частотой следования от 100 Гц до 10 кГц с катода (активный электрод ) оказывают положительное воздействие на гемодинамику внутреннего уха, обеспечивая стимулирующее влияние на лабиринтные функции.

7. Наибольная эффективность лечения констатирована у лиц с I - II степенью тугоухости ( 72.4+4,52 ) и длительностью заболевания до 5+3,2 лет. Эффективность методик составила: - трансдер-мальная электростимуляция - 65,1+2,42 - паракохлеарная электростимуляция - 80,0+10.82 - интракохлеарная электростимуляция -89,5+11,32

8. Предложенные нами варианты трансдермальной и паракохлеар-ной электростимуляции, собственная методика интракохлеарного воздействия на слуховые структуры могут быть рекомендованы как в комплексе с общепринятыми методиками лечения нейросенсорной тугоухости и субъективного умного вума, так и в виде самостоятельного лечения.

Практические рекомендации

Постоянный импульсный ток с автоматической сменой полярности, применяемый трансдермально, оказывает положительное воздействие на лабиринтные функции и гемодинамику в вертебробазилярном бассейне.

В качестве электростимулятора можно использовать промышленный прибор ЭС-50-1 и слуховой аппарат карманного типа К-10-С.

В наблюдениях, сопровождающихся тяжелой тугоухостью (III -IU степень) и выраженным субъективным уиным жумом, при отсутствии эффекта от общепринятой терапии, показана пара- или интра-кохлеарная электростимуляция.

Предложенные нами методики и варианты злекгрссгимуляции слуховых структур могут быть использованы в комплексе с общепринятой медикаментозной терапией, а также могут применяться и в качестве самостоятельного вида лечения.

Возрастной диапазон пациентов, которым могут быть рекомендованы предложенные методики составил 3-65 лет.

Продолжительность заболевания оказывала заметное влияние на результаты лечения, при этом ее характеристики не должны были превыжать 5+3,2 лет.

Наличие гиперрефлексии вестибулярного анализатора являлось неблагоприятным фоном для пара- и интракохлеарной электростимуляции.

ОСНОВНЫМИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ для предложенного нами лечения нейросенсорной и смежанной форм тугоухости и субъективного умного вума являются органические поражения центральной нервной системы, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Проведение трансдермальной электростимуляции целесообразно в виде курса 1 - 2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Электронная стимуляция улитки - новый метод лечения нейросенсорной тугоухости // Тезисы докл. научно-практ. конф. - Че-

- 21 -

лябинск. 1988. - С. 81 - 82 С соавт. Р.В.Кофанов ).

2. Варианты электростимуляции слуховых нейроструктур в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости // Материалы конф. института по итогам научных исследований в XII пятилетке. - Челябинск. 1990. - С. 160 - 162 ( соавт. Р.В.Кофанов ).

3. Прямая электронная стимуляция улитки в комплексной терапии субъективного умного мума //В сб."Материалы регионар. науч.-практич.конф.оторинолар. и пленума РН0Л0".М., 1990. - С.176-177 (соавт. Р.В.Кофанов).

4. Электронная стимуляция слуховых структур в комплексной те рапии лиц с нейросенсорной тугоухостьп //Яурн.увн.,нос. и горл, бол.-1991.-N3.-0.56-60 (соавт. Р.В.Кофанов).

5. Непрямая электростимуляция слуховых нейроструктур в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости и субъективного умного мума // Вестн. оторинол. - 1992. - 3. - С. 13 - 14 ( соавт. Р.В.Кофанов ).

6. Электростимуляция слуховых нейроструктур в комплексной терапии нейросенсорной тугоухости // Методические рекомендации. Челябинск, 1993. - С. 2 - 8 ( соавт. Р.В.Кофанов ).

7. Эффективность способов реабилитации функций умного лабиринта и лицевого нерва методами электростимуляции // Материалы ^ научн. конф. института. Челябинск, 1994. - С. 171 - 176 ( соавт. Р.В.Кофанов. М.В.Коркмазов ).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Имплантируемый электрод для стимуляции слуховых структур. А.с. 1673132 от 01.05.91г.

- 22 -

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модификация фиксаторов электродов на основе "вилкро" рац. предложение 310 от 12.09.85г. ( соавт. Р.В.Кофанов ).

2. Ручные фрезы для вскрытия лабиринта. Рац. предложение 408 от 15.02.86г. ( соавт. Р.В.Кофанов ).

3. Цанговое устройство. Рац. предложение 400 от 1?.02.87г. ( соавт. Р.В.Кофанов ).

4. Электронное устройство для автоматической смены полярности тока. Рац. предложение 516 от 04.06.86г. ( соавт. Р.В.Кофанов).

_<п123 250 500 ЮОО 2000 4000 8000 а _<п 125 250 500 <000 2000 4000 8000 а

(>- — -<

<<1 к

к

к

I

/

-г 4

3000 6000 я

Рис.1 Тональная аудиограмма (Зольного К. /правое ухо/ 1,2 - кривые соответственно порогов восприятия воздушной и костной проводимости до проведения трансдермальной электростимуляций ; 3,4 - посла проведения лечения.

Рис.2 Место наложения фразового отверстия на промонтори-альной станке среднего уха в проекции тимпанальной лестницы улитки: 1 - мэатотишанальный лоскут, 2 - стремя, 3 - имплантируемый электрод, 4 - фразевов отверстие.