Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Применение иммунокоррекции в лечении сенсоневрального компонента смешанной тугоухости при минно-взрывной травме.

На правах рукописи

ЕЛОЕВА ДАНА БЕСЛАНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА СМЕШАННОЙ ТУГОУХОСТИ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ИЮН 2010

Москва - 2010

004605571

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук ГАППОЕВА Эльвира Татаркановна

доктор медицинских наук, профессор БОЛИЕВА Лаура Зелимхановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГУНЧИКОВ Михаил Викторович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится 17 июня 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при ГОУ «МНПЦО» ДЗМ по адресу: Загороднее шоссе 18 А стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «МНПЦО» ДЗМ

доктор медицинских наук, профессор ВИШНЯКОВ Виктор Владимирович

Автореферат разослан «;

г/А ММ*?_2010

года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших задач современной оториноларингологии является функциональная и социальная реабилитация пациентов с нарушениями слуха различной степени выраженности. За последнее десятилетие отмечается возрастание числа людей с поражением слухового анализатора в результате минно-взрывной травмы (от 6% до 9%). Как следствие, перед оториноларингологами встает новая актуальная проблема, заключающаяся в разработке новых подходов к лечению этого контингента больных [Гаппоева Э.Т., 2004].

Локальные террористические конфликты последних десятилетий показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного действия [Глазников Л. А., 1996; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. и др., 1994]. Поражения ЛОР-органов захватывают в первую очередь слуховой анализатор, так как ухо проявляет высокую чувствительность к перепадам барометрического давления [Воячек В.И., 1953; Темкин Я.С., 1947] и реагирует на очень низкую плотность потока энергии [Янов Ю.К., Гофман В.Р., Глазников Л.А. и др., 1997]. При воздействии ударной волны механизмы демпфирования среднего и внутреннего уха, включающие мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и стременную мышцу, не успевают среагировать [Воячек В.И., 1951].

Детонационная травма носит смешанный характер, при этом пострадавшие подвергаются одновременному воздействию звуков и колебаний давления. Патологические изменения возникают как со стороны звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. [Кунельская Н.Л., Полякова Е.П. и соавт. 2006]. Выраженность их зависит от силы акустического и барометрического фактора. Акустическая травма возникает при большой интенсивности звуков, приближающихся к порогу ощущения давления и боли. Резкие перепады барометрического давления могут быть причиной барометрического повреждения внутреннего уха [Ганнушкина И.В.,1974; Гаппоева Э.Т.,2004; Горбунов В.А. 2000; Axelsson A., Hamernik RP., 1987; Buffe Р Cudennes YF, 1986; Eibach H., Burger U.,1980; Nakashima T, Stoh M; Watanabe Y, 1988; Novotny M., 1980; Pil-gramm M., Schumann K., 1986; Ylikoski J., 1987].

Повреждение слухового анализатора при акустической травме вызывает необратимую тугоухость [Глазников Л.А. 1991; De-Capua-B; Barberi МТ., 1988]. При акустической травме в основном повреждается периферический анализатор [Исаенко А. Л., Шаповалов Ю. В., Гирин А. В. 2006; Kersebaum-M., Bennett-

JD., 1988]. Лечение, начатое в течение первых 48 ч после травмы, способствует восстановлению слуховой функции [Selesnick SH., Kacker А., 1999]. Воздействие акустической травмы на разных людей различно, кроме того, наблюдаются различия в характере повреждении [Koukkanen J., Virkkala J., Zhai S., 1997].

У многих пострадавших от минно-взрывной травмы имеют место соче-танные травмы черепа, органов груди, живота, конечностей и др. Воздействие нескольких повреждающих факторов взрыва определяет множественный и со-четанный характер поражений, что влияет на тяжесть нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, генерализованной гипоксии, ацидоза, метаболических нарушений [Бисенков Л. Н., Тынянкин H.A., 1992; Горбунов В.А. 2000].

Острая потеря слуха является психологической травмой для пациента и способствует развитию стресса [Гаудинь З.П., Кисе Л .Я., 1992]. Важнейшим звеном порочного круга, который, в конце концов, приводит к срыву компенсаторных и приспособительных реакций организма при акустической травме являются нарушения микроциркуляции [Пальчун В.Т., и соавт., 1987; Нечаев Э.А. и соавт., 1991].

Несмотря на некоторые успехи в изучении травматической болезни, остается далеким от завершения создание целостной патогенетической теории этой патологии. Известные представления о её сущности носят фрагментарный характер. Нет единого взгляда на её определение, классификацию, длительность периодов, сроки возникновения возможных осложнений. Недостаточно информативны методы диагностики. Не выработаны общепринятые критерии прогноза, которые признавались бы различными клиническими школами [Лазарева Л.А. 2000; Исаенко А.Л.; Шаповалов Ю.В., Гирин A.B. 2006].

Иммунная система, наряду с нервной и эндокринной, относится к основным регуляторным интегративным системам организма. Тяжелая травма вызывает настолько существенные перестройки в функционировании иммунной системы, что их роль в патогенезе травматической болезни во многом определяет ее течение и исход. При этом органы и ткани иммунной системы сами могут быть объектом воздействия травматического фактора. Одновременно морфологические и функциональные составляющие систем иммунореактивности вовлекаются в приспособительные и патологические процессы, которые сопутствуют травме [Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В, 2002]. Наибольшее количе-

ство работ посвящено определению роли иммуноглобулинов различных классов в динамике травматической болезни.

Вопрос о коррекции иммунных нарушений также не может считаться решенным. В основном применяются однотипные лекарственные препараты (ти-малин, тимаген, левамизол), назначаемые чаще всего в острый период [Локтина И.П., 2003; Лусс Л.В., Некрасов A.B., Пучкова Н.Г., 2000]. Так или иначе, осуществляя коррекцию патологических состояний после травмы, необходимо помнить, что в конечном итоге мы имеем дело с последствиями тяжелого стресса, определяющего физиологическую основу и патогенез тяжелой травмы мозга и организма [Глазников Л.А., 1996; Хижнякова К.И., 1983].

В свете современных научных знаний представляются важными исследования иммунного статуса пострадавших при минно-взрывной травме и влияния иммуномодуляторов на способности организма человека, подвергшегося воздействию шума высокой интенсивности и высокого давления, к адаптации.

Однако до настоящего времени работ по изучению состояния иммунной системы организма при минно-взрывной травме слуховой и вестибулярной систем не проводилось [Глазников Л.А., 1996; Шубин М.Н. и соавт., 1994].

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих исследований.

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой, посредством изучения роли и характера нарушений иммунной системы в патогенезе заболевания и применения иммуномодулирующих медикаментозных средств.

Задачи исследования:

1 Изучить роль и характер изменений иммунного статуса в генезе нарушения слуховой функции при детонационной травме.

2 На основании полученных данных разработать комплексную терапию больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

3 Провести клинико-иммунологический анализ эффективности предложенного способа лечения в сравнении со стандартной терапией.

4 На основании полученных данных разработать клинические рекомендации по оптимизации терапии больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

Научная новизна. Выявлены ранние изменения в иммунологическом статусе больных с детонационной травмой, играющие роль в развитии у них сенсоневрального компонента смешанной тугоухости. Разработан метод комплексного лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости с использованием иммуномодулятора «Полиоксидоний». Впервые изучено влияние иммуномодуляторов на функцию слуха у больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости на фоне минно-взрывиой травмы.

Практическая значимость работы. Разработанный нами метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония, используемый в комплексе с классической схемой лечения, у пациентов в остром периоде смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой, способствует более эффективному восстановлению слуховой функции, исчезновению или снижению интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта.

Реализация результатов работы. Разработанный метод лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости при минно-взрывной травме внедрен в клиническую практику ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, ЛОР-кабинетах поликлиники МСЧ МВД РСО-Алании, 31 поликлиники МО РФ, поликлиники в/ч 71426 и в универсальной поликлиники №7 г. Владикавказа, а также в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии — преподавание студентам, ординаторам и врачам на курсах постдипломного образования.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии "Молодые ученые - медицине и практическому здравоохранению" (Владикавказ, 2005), на XIX годичном собрании международной академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи (1АО-НЫ8) с XXIII Международной конференцией молодых оториноларингологов на английском языке (Санкт-Петербург, 2006), VII конференции молодых ученых Северо-Осетинской государственной медицинской академии и института биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН (Владикавказ, 2008).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии; медицинской реабилитации и физических методов лечения; фармаколо-

гии с клинической фармакологией ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава 1 июля 2008 года, протокол №12, и на научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ от 19.06.2009, протокол №15.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 — в центральной печати, и 1 методические рекомендации для врачей. Получено 1 рационализаторское предложение (Регистрационный номер 262 от 4.12.2008).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 252 источника (154 отечественных и 98 - зарубежных авторов). Иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с сенсоневрапьным компонентом смешанной тугоухости, вызванной детонационной травмой, отмечается дисфункция иммунной системы, характеризующаяся наличием втортной иммунной недостаточности по Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов со сдвигом в сторону активации цитолиза, при снижении влияния иммуносу-прессии, дисиммуноглобулинемии, снижении фагоцитарной активности ней-трофильных гранулоцитов.

2. Дисфункция иммунной системы, тугоухость в острой стадии (до 20 дней) являются основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию больных с сенсоневрапьным компонентом смешанной тугоухости, вызванной детонационной травмой.

3. При использовании полиоксидония в острый период заболевания слуховая функция восстанавливается быстрее, интенсивность субъективного шума уменьшается или шум исчезает, причем полученный терапевтический эффект сохраняется в течение 6-8 мес. и более.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для осуществления поставленной цели и задач в рамках исследования нами было обследовано и пролечено 110 больных (149 ушей) в остром периоде с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости (сроки 10-20 дней), вызванной минно-взрывной травмой. Исследования

проведены в городском отделении оториноларингологии, расположенном на базе Республиканского Онкологического диспансера г. Владикавказа, в период с 2004 по 2007 гг. Аудиологическое обследование больных проводили в Республиканском сурдологическом отделении универсальной поликлиники №7 г.Владикавказа. Возраст обследованных больных был от 15 до 60 лет. Пациентов мужского пола было 50 человек (45%), женского - 60 (55%).

Обследованные нами больные — это пострадавшие в террористическом акте в г.Беслан, а также сотрудники МВД РСО-Алании, получившие детонационную травму в результате боевых действий или учений.

Больные получили травмы при следующих условиях поражения: это условия взрывного поражения в открытом контуре; лобовое; боковое; затылочное; поражение при заброневом взрыве; поражение при взрыве боеприпаса внутри защитных сооружений.

Поражение ушей было в большинстве случаев односторонним - 78,1% человек.

Для постановки диагноза и оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий использовали:

- общеклиническое исследование;

- инструментальные методы исследования слуха (тональная пороговая ау-диометрия, тимпанометрия, шумометрия);

- лабораторные методы (исследование параметров иммунного статуса).

При поступлении в стационар больные подвергались тщательному клиническому обследованию; осмотру ЛОР-органов, с проведением отомикроско-пии; лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма); по показаниям проводили рентгенографию височных костей по Стенверсу, шейного отдела позвоночника, консультации терапевта, невролога, окулиста.

Слуховую функцию изучали в динамике — до, сразу после, а также через 6-8 месяцев после лечения. Результаты после лечения считались положительными при понижении порогов тонального слуха по костной и воздушной проводимости не менее чем на 15дБ по трем или более частотам.

Состояние слуховой функции оценивали с помощью определения восприятия шепотной и разговорной речи, камертонального исследования с проведением опытов Ринне, Федериче, Вебера, определения подвижности барабанной перепонки, проходимости слуховых труб, тональной пороговой аудиомет-

рии, проводимой на аудиометре МА-31 (ГДР). Интенсивность и спектр субъективного ушного шума определяли методом электрошумометрии. Определение функционального состояния слуховых труб проводили пробами Тойнби, Валь-сальвы, Политцера.

Иммунологическое тестирование включало оценку врожденного и адаптивного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов.

Состояние клеточного иммунитета оценивали по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО "Сорбент" (г. Москва). При этом характеризовали уровни CD3 (маркер Т-лимфоцитов), CD4 (маркер Т-хелперов/индукторов), CD8 (маркер супрессорных/цитотоксических Т-лимфоцитов) с оценкой иммунорегуляторного индекса (ИРИ), как показателя соотношения CD4/CD8, CD16 (маркер NK-клеток - естественных киллеров), CD19 (маркер В-лимфоцитов), CD25 (а-цепь рецептора интерлейкина-2), CD95 (FAS/APO-1 антиген, опосредующий апоптоз), HLA-DR (маркер В-лимфоцитов, моноцитов, активированных Т-лимфоцитов).

Определение количества основных классов иммуноглобулинов А, М, G проводили методом прямой радиальной иммунодиффузии в геле с использованием моноспецифических антисывороток по Манчини с использованием реактивов ООО «Медицинская иммунология».

Проведено расширенное изучение состояния системы нейтрофильных гранулоцитов. Фагоцитарную активность (ФАН) оценивали в тесте с живой культурой S. aureus 209. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), и фагоцитарное число (ФЧ). По индексу переваривания (ИП) и проценту переваривания (ПП) судили о завершенности фагоцитоза. Оценивали кислород-зависимую бактерицидную активность в спонтанном (НСТ-сп) и нагрузочном (НСТ-ст) тестах с выведением коэффициента мобилизации. Кроме того, тестировали активность щелочной фосфатазы по М.Г. Шубичу в модификации И.В. Нестеровой.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием принятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа при помощи статистического программного пакета BIOSTAT 3.03, Statistica 6.0 на IBM-PC.

При обработке результатов вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку средней. Достоверность различий оценивали по критериям 1,-Стьюдента, х2, Уилкоксона, Манна-Уитни, точному критерию Фишера.

Результаты исследования. Основными жалобами пациентов в исследуемой группе больных были снижение слуха и шум в ушах. Снижение слуха было как одно (78,1%) так и двусторонним (21,9%).

У 77 больных (106 ушей; 71,1%) методами самооценки и психоакустической идентификации выявлен шум, который напоминал писк комара, звук гудка, шум ветра, водопада, проводов. Согласно полученным данным в 22 случаях (20,8%) он был в диапазоне 125 - 2000 Гц; в 49 (46,2%) - в диапазоне 4000 -8000 Гц. Этот шум в 35 (33%) случаев носил тональный многокомпонентный или шумовой характер.

Все пациенты были разделены по степени снижения слуха по данным тональной пороговой аудиометрии. При этом использовали классификацию тугоухости и глухоты, предложенную Л.В. Нейманом.

Случаев I степени тугоухости было 21 (14,2%); со II степенью - 66 (44,2%); с III степенью - 45 (30,2%) и с IV - 17 (11,4%) случаев.

125 250 500 1000 2000 4000 8000

-4- костное проведение Я воздушное проведение

Рисунок 1. Усредненные кривые костного и воздушного проведения у больных с сеносоневральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой

Нами был произведен расчет средних значений порогов тонального слуха по костному и воздушному проведению на частотах в диапазоне 125-8000 Гц у больных в остром периоде детонационной травмы.

На основании полученных результатов средних значений, были выведены усредненные кривые костного и воздушного звукопроведения (Рис.1).

Так как при детонационной травме имеет место смешанное поражение слухового анализатора, то тональная ауднограмма пациентов в исследуемой группе имела вид полого-нисходящей кривой с костно-воздушным интервалом 20 - 30 дБ по всей тональной шкале.

Нарушение звукопроведения возникало в результате действия детонационных травматических повреждений, сочетающих воздействие акустического и барометрического фактора в момент поражения взрывной волной. Кондуктив-ная тугоухость, выявленная у обследованных больных, была обусловлена изолированной перфорацией барабанной перепонки и/или повреждениями цепи слуховых косточек. Наибольший костно-воздушный интервал (50-60 дБ) наблюдался у пациентов с разрывом цепи слуховых косточек при неповрежденной барабанной перепонке.

Таблица 1

Изменения в иммунном статусе при смешанной тугоухости, вызванной

мшшо-взрывной травмой (п=55 чел.)

Показатель %, (Кл/мкл) Норма Больные с мшшо-взрывной травмой

CD3 62,8± 1,18 (942) 45,6±0,6* (684)

CD4 37,1±1,2 (262) 18,9±1,1** (133)

CD8 25,5±0,8 (126) 35,5±1,3* (176)

ИРИ 1,5±0,2 0,67±0,1**

CD16 18,8±1,6 (48) 17,5±0,2 (45)

CD19 7,2±0,2 (14) 7,0±0,1 (13)

CD25 4,2±0,2 (0,6) 6,9±0,4 (1,1)

CD95 48,4±1,5 (387) 25,8±1,9* (206)

HLA-DR 9,8±0,5 24,2±1,3*

*Различия показателя со здоровым контролем статистически достоверны. *р<0,05, **р<0,01

Изменения состояния клеточного иммунитета у пациентов с минно-взрывным травматическим поражением слухового анализатора характеризовалось снижением количества CD3+ Т-лимфоцитов; нарушением субпопуляцион-ной структуры Т-клеточного звена за счет резкого снижения уровня CD4+ с одновременным ростом числа CD8+ клеток. (Таб.1). ИРИ составил 0,67±0,1, что более чем в 2 раза ниже контрольного показателя. Обращает на себя внимание

тот факт, что функциональные изменения клеточной популяции у данных пациентов касаются, прежде всего, рецепторного аппарата Т-клеток; отмечается повышение числа лимфоцитов, экспрессирующих активационные антигены и понижение уровня экспрессии С095-антигена.

Этот факт позволяет предположить, что изменения происходят на фоне нарушения контроля иммунных функций со сдвигом в сторону активации цитолитических реакций, при снижении влияния иммуносупрессии. Создается впечатление, что данный процесс носит скорее аутоагрессивный характер и в большей степени связан с активацией собственных цитолитических реакций, чем с деструктивным действием травмы.

Характерной особенностью минно-взрывной травмы в остром периоде было увеличение уровня в сыворотке при этом отмечено достоверное снижение концентраций ^О и (Рис.2).

¡8А 1?М 1«0 цик

И Норма И Гриме*

Рисунок 2. Изменения содержания иммуног лобулинов при минно-взрывной травме (г/л)

По данным представленным в таблице 2, система нейтроф ильных грану-лоцитов при минно-взрывном травматическом поражении слухового анализатора также подвергалась существенным изменениям.

Значительно возросло число клеток, несущих маркеры адгезии и апоптоза. Выросло количество цитолитических эффекторов, а также фагоцитарное число. Остальные показатели подвергались различной степени депрессии.

Таблица 2

Состояние системы нентрофильных гранулоцнтов у больных смешанной тугоухостью вызванной минно-взрывнон травмой (п=55 чел.)

Показатель Норма Больные с МВТ

ФАН (%) 62,0±3,06 44,3±2,8*

ФЧ (%) 6,35±0,42 8,11 ±0,28*

ИП 2,36±0,21 1,40±0,1

НСТ-сп (%) 0,48±0,04 0,14±0,03**

НСТ-ст (%) 0,32±0,01 0,46±0,02*

МП {%) 1,1±0,03 1,58±0,02*

^Различия показателя со здоровым контролем статистически достоверны. *р<0,05, **р<0,01

Методы лечения. У пациентов с минно-взрывным поражением слухового анализатора наблюдалось смешанное поражение слуховой функции с нарушением функций как звукопроведения, так и звуковосприятия.

Полноценное и эффективное лечение больных с акубаротравмой во многом определяет комплексный принцип проводимых лечебных мероприятий.

Для того, чтобы решить задачи, поставленные нами в этой работе, мы разделили больных на две группы: основную (75 ушей) и контрольную (74 уха) по 55 человек в каждой. Все больные были разделены на 2 группы случайным образом.

Больные обеих групп получали лечение по стандартной схеме, которая включала:

I. Восстановление функции слуховой трубы посредством продувания, катетеризации с интратубарным введением в нее различных лекарственных веществ (дексаметазона, трипсина), физиотерапии, местного применения сосудосуживающих препаратов.

II. Всем больным с обширными травматическими повреждениями барабанной перепонки и слуховых косточек были проведены оперативные вмешательства. (Различные виды тимпанопластики).

III. Лечение сенсоневрального компонента тугоухости проводили с использованием медикаментозной терапии по общепринятой схеме. Для этих целей назначали:

1. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение:

• Трентал 2% раствор по 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия - внутривенно, капельно 1 раз в сутки №10.

2. Дегидратационные лекарственные средства:

• 40% раствор глюкозы 20 мл с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты

внутривенно, струйно, ежедневно №10.

3. Препараты, способствующие улучшению метаболических процессов:

• АТФ - 1% раствор по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки №30.

4. Все больные получали витаминотерапию:

• Кокарбоксилаза 0,1 г 1 раз в день внутримышечно № 15.

• Пиридоксина гидрохлорид 1% раствор по 1 мл внутримышечно №15.

5. Антихолинэстеразные препараты:

• Прозерин 1 мл 0,05% раствора под кожу 1 раз в сутки, ежедневно

№20.

6. Десенсебилизирующие препараты (супрасгин, тавегил, пипольфен в стандартных дозировках) и седативные препараты (тазепам, реланиум, седуксен в стандартных дозировках) применялись для купирования вегетативно-стрессовых реакций.

Больные основной группы помимо вышеописанной терапии получали по-лиоксидоний - отечественный иммуномодулятор последнего поколения.

Полиоксидоний разрешен к применению с 1996г. В настоящее время он зарегистрирован в Роснадзоре следующим образом: регистрационные номера: лиофилизат для приготовления р-ра для инъекций и местного применения 6мг: амп. 5шт. - Р №002935/02, 10.10.08; лиофилизат для приготовления р-ра для инъекций и местного применения 6 мг: фл. 5шт. - Р №002935/02, 10.10.08.

В основе механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония лежит прямая активация фагоцитирующих клеток и естественных киллеров, а также стимуляция антителообразования. Полиоксидоний оказывает корригирующее воздействие только на исходно измененные параметры иммунитета и не влияет на показатели, находящиеся в пределах нормальных значений. Активация иммунитета под действием полиоксидония соответствует естественному ходу иммунного ответа. Полиоксидоний не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы [Пинегин Б.В., Некрасов A.B., Хаитов P.M., 2004].

Меатотимпанальная блокада разработана с целью подведения препарата непосредственно к очагу поражения. В таких случаях обычно используют принятые для инъекций концентрации и дозировки применяемых лекарственных средств [Солдатов И.Б., 1990].

В своем исследовании мы выбрали меатотимпанальный метод введения препарата т.к. точка введения соответствует акупунктурной точке TRI 8 Ци-Май, при воздействии на которую снижается шум в ушах и улучшается слух, кроме того, так препарат, попадая в очаг поражения, влияет на иммунную систему уха. Одновременно с этим, введение препарата меатотимпанально можно приравнять к подкожному введению, что обуславливает его влияние на системный иммунитет.

Полиоксидоний вводился по 6 мг на 1,0 0,9% NaCl парааурикулярно в точке, расположенной за ухом на одном уровне со слуховым отверстием (TRI8 Ци-Май) через день, в течение 20 дней.

Таким образом, всем больным проводили комплексное лечение, включающее восстановление проходимости слуховой трубы, ликвидацию воспалительных процессов в барабанной полости, с параллельным медикаментозным воздействием с целью устранения сенсоневрального компонента тугоухости, а также при необходимости была проведена тимпанопластика, а также в основной группе больных проводилась иммунокоррекция.

Проведение комплекса лечебных мероприятий у всех обследованных нами больных осуществлялось в условиях ЛОР - отделения. Повторный курс лечения проводился через 6-8 месяцев после выписки из стационара.

Результаты лечения. После проведенного лечения у пациентов основной группы наблюдалась положительная динамика, клинически выразившаяся в улучшении слуха и снижении или полном исчезновении субъективного шума. Все пациенты отмечали улучшение общего состояния, снижение интенсивности субъективного ушного шума или его исчезновение, соответственно улучшалась и разборчивость речи. Причем эффект от лечения начал проявляться в основной группе уже в первые 3-4 дня.

Пороги тонального слуха по костному звукопроведению у больных, получавших иммунотерапию, понизились в среднем на 10 - 30 дБ, в диапазоне частот 125 - 8000Гц.

Усредненные кривые звукопроведения после лечения у больных основной группы можно видеть на рис. 3:

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Рисунок 3. Усредненные кривые звукопроведеиия после лечения у больных основной группы

В 30 случаях - 40% слух восстановился до нормы; понижение порогов слуховой чувствительности на 35-45 дБ отмечалось в 15 случаях - 20%; понижение порогов слуховой чувствительности на 25-30 дБ отмечалось в 10 случаях

- 13,3%; улучшение слуховой функции на 15-20 дБ наблюдалось в 12 - 16%; в 8 случаях - 10,7% отсутствовал эффект от проведенного лечения.

У больных контрольной группы наблюдалась положительная динамика, клинически выразившаяся в улучшении слуха и снижении или полном исчезновении субъективного шума. Все пациенты отмечали улучшение общего состояния, снижение интенсивности субъективного ушного шума или его исчезновение. Вышеуказанные изменения проявились на 5-6 день от начала лечения.

На основании полученных данных нами выстроены аудиометрические кривые, представленные на рисунке 4. Здесь видно, что у больных контрольной группы произошло достоверное понижение порогов тонального слуха по костному проведению по среднестатистическим данным на 5-15 дБ по всей тональной шкале.

125 250 500 1000 2000 4000 8000 -10 г-т.............<■■...................г-—'...................-...........-......' Гц

—в- ДолеченияКП После лечения ВП

-—Ш— Далечений БП ; После лечений КП

Рисунок 4. Усредненные кривые звукопроведения у больных контрольной группы

При этом в 22 случаях - 29,8% слух восстановился до нормы; понижение порогов слуховой чувствительности на 35-45 дБ отмечалось 14 случаях -18,9%; понижение порогов слуховой чувствительности на 25-30 дБ отмечалось в 10 случаях - 13,5%; улучшение слуховой функции на 15-20 дБ наблюдалось в 19 случаях - 25,7%; в 9 случаях - 12,1% отсутствовал эффект от проведенного лечения.

Для того чтобы сравнить эффективность примененных нами методов лечения мы сравнили снижение тональных порогов звукопроведения в контрольной и основной группах. Как видно на аудиограмме (Рис.5) - разница в результатах лечения составила 5-12 дБ - по костной проводимости, и 7-25 дБ по воздушной проводимости.

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц -10 ......■■■ ...........?-—■■............'...................... .............

50 60

70 J----¡--;--------i----------------,--------

80 *............................................. . ;.....—г...........................................................

100 i---н—:----------;----------------------

1Í0 „. коШйТГгГрббодймб^гГв'ос^ дВ воздушная проводимость с основной группе

КОСТИЗЯ ПРОООДИ*ЛОС*Ъ ÍÍ КОНТРОЛЬНОЙ Грутс

боздушная проводимость з контрольной группе

Рисунок 5. Усредненные кривые костной и воздушной проводимости, полученные после лечения

Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на динамику иммунных показателей в основной группе: значительно повысилось количество С04+-лимфоцитов до 33,3±0,89%, достигая уровня здорового контроля. Одновременно уменьшилось количество СВ8+-клеток до 21,1+0,48%, достигая полуторасигмальной зоны контрольных значений (р>0,1). В результате величина ИРИ с крайне низких значений — 0,67¿0,1 возросла и приблизилась к норме - 1,64±0,02 (р<0,001). Кроме того, полиоксидоний оказал иммуномоду-лирующее действие на ИФН-у и ИЛ-2-продуцирующую способность Т-лимфоцитов, что также крайне важно для восстановления нормального клеточного иммунного ответа.

В группе же традиционного лечения отмечена лишь тенденция к восстановлению показателей иммунограммы без полной нормализации.

Таблица 3

Сравнительный анализ динамики показателей иммунитета в исследуемых группах больных (п=55 чел.)

Показатель (%, Кл/мкл) Норма До лечения Основная группа Контрольная группа

CD3 62,8± 1,18 (942) 45,6+0,6 (687) 53,6±0,6 (804) 49,4±0,4 (741)

CD4 37,1±1,2 (262) 18,9±1,1 (133) 33,3+0,89% (235) 21,3±0,93% (150)

CD 8 25,5±0,8 (126) 35,5±1,3 (176) 21,1+0,48% (104) 30,1+0,52% ('49)

ИРИ 1,5+0,2 0,67±0,1 1,64+0,02 0,70±0,02

CD 16 !8,8±1,6 (49) 17,5+0,2 (45) ¡8,2+0,8 (46) 17,9±0,8 (46)

CD 19 7,2+0,2(14) 7,0±0,1 (13) 7,1 ±0,2 9(14) 7,1 ±0,2 (14)

CD25 4,2+0,2 (0,6) 6,9±0,4(1,1) 5,3±0,1 (0,8) 6,1±0,1 (1)

CD95 48,4±1,5 (387) 25,8±1,9 (206) 34,5±1,2 (276) 29,5+1,2(170)

HLA-DR 9,8±0,5 24,2±1,3 17,8±0,8 21,3+0,8

*Различия показателя с нормой статистически достоверны. *р<0,05, **р<0,01 **Различия показателя с показателем до лечения статистически достоверны. ***р<0,05, ****р<0,01

SO 7х' 72,3

у

................ 8.92 ^ „ N

...... " lig 3 1 ^ 7fi 0.7ft 1 33 в ,п'я S

2,47 1,33 1,18 И ЩЛ «-» -о—......«■ЛИ*"'"!

IgA IgM IgG ЦИК

ы Норма v i,o лечения

it Основная fpynra u Koi ггрольизл группа

Рисунок 6. Динамика уровня иммуноглобулинов при минно-взрывной травме. До и после лечения (г/л)

В результате иммунокоррекции, уровень 1|>А снизился до 2,47 (р<0,05), что вошло в полуторасигмальную зону контрольных параметров. Снижение уровня циркулирующего 1"А до значений близких к норме может характеризовать восстановление баланса между клеточным и гуморальным иммунитетом с последующим благоприятным клиническим течением повреждений (Рис. 6).

Таблица 4

Состояние системы нейтрофильный гранулоцитов у больных основной и

контрольной групп до и после лечения (п=55 чел.)

Норма Больные с минно-взрывной травмой

До лечения Основная группа Контрольная группа

ФАН (%) 62,(>±3,06 44,3+2,8* 59,4+1,11 49,3+1,03

ФЧ (%) 6,35+0,42 8,11±0,28* 6,62±0,48 7,31±0,36

ИП 2,36±0,21 1,40+0,1 1,8+0,1 2,52+0,35

НСТ-сп (%) 0,48±0,04 0,14+0,03** 0,47+0,03 0,35+0,03

НСТ-ст (%) 0,32+0,01 0,46+0,02* 0,42±0,02 0,36+0,02

МП (%) 1,1+0,03 1,58+0,02* 1,08±0,05 1,24+0,05

♦Различия показателя с нормой статистически достоверны. *р<0,05, **р<0,01 ♦♦Различия показателя с показателем до лечения статистически достоверны. ***р<0,05, ****р<0,01

В таблице 4 представлены изменения в системе макрофагов в исследуемых группах.

По нашим данным система нейтрофильных гранулоцитов при минно-взрывном травматическом поражении слухового анализатора также подвергалась существенным изменениям: выросло количество цитолитических эффекторов, а также фагоцитарное число и активность миелопероксидазы. Иммуно-коррекция полиоксидонием приводила к нормализации фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов по всем показателям: она возросла до 59,4+1,11% против 44,3+2,8% (р<0,01); уменьшилось фагоцитарное число с 8,11±0,28 при минно-взрывном поражении слухового анализатора до 6,62±0,48. Достоверно увеличился процент переваривания - 73,4±1,13 (р<0,001), достигая контрольных значений. Индекс переваривания возрос до 2,52±0,35. Иммуно-коррекция полиоксидонием активировала оксидазные бактерицидные системы

нейтрофнльных гранулоцитов. Особенно выраженным было действие на НСТ-сп. (0,47±0,03 (р<0,001)).

Рассматривая полученные результаты в целом можно заключить, что по-лиоксидоний оказывал корригирующее влияние на иммунорегуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов. Это обеспечивало контроль над устойчивым функционированием системы нейтрофильных гранулоцитов, усиливая бактерицидную и фагоцитарную активности.

По представленным данным видно, что лечение с использованием имму-номодуляторов в комплексной терапии сенсоневрального компонента смешанной тугоухости на фоне детонационной травмы приводит к лучшим результатам, чем лечение по стандартной схеме. Кроме того, эффект наступает быстрее, чем при лечении по классической схеме. И, следовательно, этот метод в случаях смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой необходимо включить в комплексное лечение.

Таким образом, у больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости использование иммуномодулирующих препаратов в комплексной терапии способствовало восстановлению или улучшению слуховой функции и значительно ускорило регрессию большинства клинических симптомов заболевания. В 40% случаев слух практически восстановился, в 49,3% - значительно улучшился и в 10,7% - остался на прежнем уровне.

Сравнение динамики исследуемых показателей при применении иммунотерапии, выявило наибольшую результативность использования данного метода лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости.

Все больные, пролеченные нами, были обследованы через 6-8 месяцев после окончания лечения. Состояние слуховой функции оценивали по данным тональной пороговой аудиомегрии. Повторные результаты исследования тонального слуха у больных основной группы через 6-8 месяцев в 70% случаев не имели отличительных особенностей в сравнении с порогами слуха после первого курса лечения; в 22% случаях наблюдалась улучшение слуховой функции, и понижение порогов тонального слуха на 5-15 дБ; в 8% случаев наблюдалось понижение порогов тонального слуха на 15-20 дБ. В контрольной же группе динамика имела некоторые отличия: в 48% случаев слух не изменился, в 35% случаев отмечалось понижение порогов тонального слуха на 15-20 дБ, а в 17% случаев слух ухудшился на 20-25дБ.

У больных основной группы снижение интенсивности шума в ушах отмечалось в 24% случаев; в 35% случаев ушной шум не изменился; в 41% случаев произошло полное исчезновение субъективного ушного шума.

В контрольной группе имели место следующие изменения: снижение интенсивности шума отмечалось в 48% случаев; в 32% случаев ушной шум остался на прежнем уровне, и в 20% случаев отмечалось полное исчезновение ушного шума.

ВЫВОДЫ

1. У больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой, отмечается дисфункция иммунной системы, характеризующаяся наличием вторичной иммунной недостаточности по Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов со сдвигом в сторону активации цито-литических реакций, при снижении влияния иммуносупрессии, дисимму-ноглобулинемия, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гра-нулоцитов.

2. Выявленные нарушения иммунного статуса (снижение количества СОЗ+ Т-лимфоцитов; нарушение субпопуляционной структуры Т-клеточного звена за счет резкого снижения уровня СБ4+ с одновременным ростом числа С08+ клеток, и как результат резкое снижение ИРИ; увеличение уровня в сыворотке 1§А, снижение концентраций и ^М) являются основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

3. У больных основной группы, получавших лечение по стандартной схеме с применением иммунокоррекции, пороги тонального слуха достоверно понизились более значительно, чем в контрольной: разница в результатах лечения составила 5-12 дБ - по костной проводимости, и 7-25 дБ - по воздушной проводимости.

4. Метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония способствует восстановлению или улучшению слуховой функции у пациентов в остром периоде заболевания, исчезновению или снижению интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта

5. В основной группе эффект от лечения начинает проявляться на несколько дней (2-3) раньше, чем в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению комплексного лечения больных с сенсоневраль-ным компонентом смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой (применение иммунотерапии полиоксвдонием, одновременно со стандартной терапией) является дисфункция иммунной системы, сенсоневраль-ный компонент смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой.

2. Курс лечения состоит из введения иммуномодулятора полиоксидония, который вводился по 6 mg на 1,0 0,9% NaCl парааурикулярно в точке, расположенной за ухом на одном уровне со слуховым отверстием (TR18 Ци-Май) через день, в течение 20 дней.

3. Данный метод лечения необходимо использовать одновременно с проведением классической схемы лечения.

4. Применение предложенного метода лечения больных со смешанной тугоухостью, вызванной минно-взрывной травмой, дает возможность снизить сроки пребывания пациентов в стационаре (т. е. число койко-дней снижается). Проведение данного метода лечения возможно в дневном стационаре. Выраженный терапевтический эффект от проводимого лечения позволяет расширить возможности слухопротезирования и тимпанопластики.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунокоррекция при минно-взрывных повреждениях слухового аппарата. Тезисы докладов VII конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН. - Владикавказ, 2008. - 56-58 (Соавт Э.Т. Гаппоева)

2. Лечение нарушений слуховой функции у больных с минно-взрывной травмой Тезисы докладов IV конференции молодых ученых СОГМА "Молодые ученые - медицине и практическому здравоохранению" Владикавказ, 2005. - 50-52 (Соавт Э.Т. Гаппоева)

3. Особенности поражения слухового анализатора при минно-взрывной травме. Вестник оториноларингологии. — 2006. — №1. — С. 51 — 54. (Соавт Э.Т. Гаппоева)

4. Применение иммунокоррекции при лечении сенсоневральной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой. Российская оториноларингология - 2009 - №2 - с. 25-28(Соавт Э.Т. Гаппоева)

5. Роль иммунитета в развитии острой сенсоневральной тугоухости, при минно-взрывной травмой. Аллергология и иммунология - Том 9, №1, Март 2008. - с.25. (Соавт Э.Т. Гаппоева)

6. Способ лечения посттравматической сенсоневральной тугоухости, возникшей в результате минно-взрывной травмы. Рационализаторское предложение. Регистрационный номер 262 от 4.12.2008 (Соавт Э.Т. Гаппоева; JI.3. Болиева)

7. Иммунотерапия при лечении острой сенсоневральной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой Методические рекомендации — Владикавказ, 2008 - 24с (Соавт Э.Т. Гаппоева; Л.З. Болиева)

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 13.05.10 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл. псч л. 1,0 Заказ № 24

Сенсоневральная тугоухость - это распространенное заболевание слухового анализатора. Специалисты во всем мире работают над решением проблем лечения и реабилитации больных с тугоухостью различной этиологии.

Одной из важнейших задач современной оториноларингологии является функциональная и социальная реабилитация пациентов с нарушениями слуха различной степени выраженности. За последнее десятилетие отмечается возрастание числа людей с пораженным слуховым анализатором в результате минно-взрывной травмы (от 6% до 9%). Как следствие, перед оториноларингологами встает новая актуальная проблема, заключающаяся в разработке новых подходов к лечению этого контингента больных.[23, 29, 30]

Локальные террористические конфликты последних десятилетий показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного действия [29, 30, 32]. Поражения ЛОР-органов захватывают в первую очередь слуховой анализатор, так как ухо проявляет высокую чувствительность к перепадам барометрического давления [10, 154], и реагирует на очень низкую плотность потока энергии [154]. При воздействии ударной волны механизмы демпфирования среднего и внутреннего уха, включающие мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и стременную мышцу, не успевают среагировать, хотя повреждающее ударное действие уменьшается с их помощью не более чем на 6 дБ [7, 9, 19, 21].

Детонационная травма носит смешанный характер, при этом пострадавшие подвергаются одновременному воздействию звуков и колебаний давления. Патологические изменения возникают как со стороны звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. Выраженность их зависит от силы акустического и барометрического фактора. В этих случаях возникают кровоизлияния в полость внутреннего уха, а иногда развивается охранительное торможение в коре больших полушарий головного мозга. Акустическая травма возникает при большой интенсивности звуков, приближающихся к порогу ощущения давления и боли. Резкие перепады барометрического давления могут быть причиной барометрического повреждения внутреннего уха [21,22,30,31,32,38, 39, 110, 111].

Поражение слухового анализатора при черепно-мозговой травме связано с нарастающей гипоксией организма, и в частности, головного мозга [31, 32, 38, 39]. Повреждение слухового анализатора при акустической травме вызывает необратимую тугоухость [31, 131]. При акустической травме в основном повреждается периферический анализатор [30]. Лечение, начатое в течение первых 48 ч после травмы, способствует восстановлению слуховой функции [136]. Воздействие акустической травмы на разных людей различно, кроме того, наблюдаются различия в характере повреждении [31, 32, 136].

У многих пострадавших от минно-взрывной травмы имеют место соче-танные травмы черепа, органов груди, живота, конечностей и др. Воздействие нескольких повреждающих факторов взрыва определяет множественный и сочетанный характер поражений, что влияет на тяжесть нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, генерализованной ги-; поксии, ацидоза, метаболических нарушений [10, 22, 30, 31, 32, 34, 39, 48, 60].

Острая потеря слуха является психологической травмой для пациента и способствует развитию стресса [31, 34, 66, 73, 89]. Важнейшим звеном порочного круга, который, в конце концов, приводит к срыву компенсаторных и приспособительных реакций организма при акустической травме являются нарушения микроциркуляции [31, 66, 73, 89, 111]. В течение первых часов после ранения выявляются глубокие нарушения микроциркуляции, причем их выраженность полностью коррелирует с тяжестью ранения и шока. И после выведения раненых из шока выраженность изменений микроциркуляции сохраняется в течение длительного времени. А это дает основание полагать, что дальнейшее течение травматической болезни с последующим как благоприятным, так и неблагоприятным исходом протекает на соответствующим образом измененном микроциркуляторном фоне [111, 114, 131].

В свете современных научных знаний представляются важными исследования иммунного статуса пострадавших при минно-взрывной травме и влияния иммуномодуляторов на способности организма человека, подвергшегося воздействию шума высокой интенсивности и высокого давления к адаптации.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих исследований.

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой, посредством изучения роли и характера нарушений иммунной системы в патогенезе заболевания и применения иммуномодулирующих медикаментозных средств.

Задачи исследования:

1 Изучить роль и характер изменений иммунного статуса в генезе нарушения слуховой функции при детонационной травме.

2 На основании полученных данных разработать комплексную терапию больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

3 Провести клинико-иммунологический анализ эффективности предложенного способа лечения в сравнении со стандартной терапией.

4 На основании полученных данных разработать клинические рекомендации по оптимизации терапии больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

Научная новизна: выявлены ранние изменения в иммунологическом статусе больных с детонационной травмой, играющие роль в развитии у них сенсоневрального компонента смешанной тугоухости. Разработан метод комплексного лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости с использованием иммуномодулятора «Полиоксидоний». Впервые изучено влияние иммуномодуляторов на функцию слуха у больных с сенсоневраль-ным компонентом смешанной тугоухости на фоне минно-взрывной травмы.

Практическая значимость работы. Практическое значение полученных результатов состоит в выявлении роли иммунной системы в процессе возникновения и развития острой сенсоневральной тугоухости, вызванной мин-но-взрывной травмой. Результаты проведенных исследований позволили по-новому охарактеризовать особенности развития и клинического течения острой сенсоневральной тугоухости при минно-взрывной травме, что может быть использовано при выборе рационального метода лечения. Научно обоснованный объем клинического обследования больных с острой сенсоневральной тугоухостью при минно-взрывной травме позволяет уточнить этиологические факторы, обусловливающие развитие острой сенсоневральной тугоухости при минно-взрывной травме. Важное практическое значение имеют результаты изучения состояние иммунной системы в динамике острой сенсоневральной тугоухости. Разработанный нами метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония, используемый в комплексе с классической схемой лечения, у пациентов в остром периоде смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой, способствует более эффективному восстановлению слуховой функции, исчезновению или снижению интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта.

Реализация результатов работы, разработанный метод лечения сенсо-неврального компонента смешанной тугоухости при минно-взрывной травме внедрен в клиническую практику и учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО СОГМА, в работу JIOP-отделения Республиканской клинической больницы, JIOP-кабинеты в поликлинике МСЧ МВД РСО-Алании, 31 поликлинике МО РФ, поликлинике в/ч 71426 и универсальной поликлинике №7.

Апробация работы, основные материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: IV конференции молодых ученых СОГМА "Молодые ученые - медицине и практическому здравоохранению" (Владикавказ, 2005), на XIX годичном собрании международной академии оториноларингологии - хирургии головы и шеи (IAO-HNS) с XXIII Международной конференцией молодых оториноларингологов на английском языке (Санкт-Петербург, 2006), VII конференции молодых ученых СОГМА и ИБ-МИ ВНЦ РАН (Владикавказ, 2008); на научно-практической конференции МНПЦО ДЗУ (Москва, 2009).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии; медицинской реабилитации и физических методов лечения; фармакологии с клинической фармакологией ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава» 1 июля 2008 года, протокол №12, и на научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ от 19.06.2009, протокол №15.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной печати, и методические рекомендации для врачей. Получено 1 рационализаторское предложение (Регистрационный номер 262 от 4.12.2008).

Структура и объем работы: диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 34 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 274 источника (176 отечественных и 98 - зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. У больных с сенсоневральной тугоухостью, вызванной детонационной травмой, отмечается дисфункция иммунной системы, характеризующаяся наличием вторичной иммунной недостаточности по Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов со сдвигом в сторону активации цитолитических реакций, при снижении влияния иммуносупрессии, дисиммуноглобулинемия, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.

2. Выявленные нарушения иммунного статуса являются основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию больных с сенсоневральной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.

3. У больных контрольной группы, получавших лечение по стандартной схеме, без применения иммунокоррекции пороги тонального слуха достоверно понизились не в столь значительной степени, как в основной группе.

4. Метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония способствует восстановлению слуховой функции у пациентов в остром периоде сенсоневральной тугоухости, исчезновению или снижению интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению комплексного лечения больных с сенсонев-ральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой (применение иммунотерапии полиоксидонием, одновременно со стандартной терапией) является дисфункция иммунной системы, сенсоневральный компонент смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой.

2. Курс лечения состоит из введения иммуномодулятора полиоксидония, который вводился по 6 мг на 1,0 0,9% NaCl парааурикулярно в точке, расположенной за ухом на одном уровне со слуховым отверстием (TR18 Ци-Май) через день, в течение 20 дней.

3. Данный метод лечения необходимо использовать одновременно с проведением классической схемы лечения.

4. Применение предложенного метода лечения больных со смешанной тугоухостью, вызванной минно-взрывной травмой, дает возможность снизить сроки пребывания пациентов в стационаре (т. е. число койко-дней снижается). Проведение данного метода лечения возможно в дневном стационаре. Выраженный терапевтический эффект от проводимого лечения позволяет расширить возможности слухопротезирования и тимпанопластики.