Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Характеристика слуховой функции больных, перенесших наркоз

На правах рукописи

Верулашвилн Леван Александрович

ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ НАРКОЗ

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 год.

Работа выполнена в ГУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы, Главном военном клиническом госпитале ВВ МВД России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Профессор Чистякова Валентина Рышардовна

Профессор Кунельская Наталья Леонидовна

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится " " »¿(йй 2004г. В ""/У " час. на заседании специализированного совета Д.850.003.01 при ГУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии" Департамента

здравоохранения Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ "Московский научно-практический Центр оториноларингологии" Департамента

здравоохранения Москвы

Автореферат разослан п£?> ■ СШ-ЛЯ^З 2004г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования,

Несмотря на значительные успехи в диагностике различных форм тугоухости, число больных с указанной патологией растет с каждым годом. Так, по данным ВОЗ ежегодно на Земном шаре число лиц с различными нарушениями слуха увеличивается на 2%, а нейросенсорная тугоухость в структуре тугоухости составляет 80% (М.Ф. Богомильский, В.Т. Пальчун 1999, ГЛ. Таварткиладзе 2000, ИБЛванец 2000, АЛ Храбриков 2001, СО. Шемякин 2000; М.И. Говорун 2003).

Общепринято сенсоневральную тугоухость рассматривать как мультифакторное заболевание, в этиологии и патогенезе которого остаются неизученными многие стороны. Вместе с тем известно, что причинных факторов развития сенсоневральной тугоухости насчитывается более 100 (Н.Л. Кунельская, 1985). В частности, это инфекции, интоксикация, акустическая травма, неблагоприятные наследственные факторы, необоснованное применение аминогликозидных антибиотиков, особенно в сочетании с диуретиками, нерациональное лечение острых и хронических процессов в среднем ухе, ятрогенные заболевания и пр.

В литературе последних лет появились указания на аутоиммунную природу сенсоневральной тугоухости. А.В. Караулов (1999) сообщает, что наркоз и анестетики подавляюще действуют на иммунную систему человека,

что может проявляться в том числе

БИБЛИОТЕКА .

Каждая из форм сенсоневральной тугоухости характеризуется присущими ей патогенетическими признаками, отражающими разнообразие этиологических факторов, но существуют и общие закономерности механизма их развития. К последним относятся в первую очередь нарушения гемодинамических и метаболических процессов во внутреннем ухе. Другим ведущим звеном в развитии сенсоневральной тугоухости является нарушение детоксикационных систем организма.

В последние годы в литературе появились отдельные сообщения, свидетельствующие о слуховых расстройствах различной степени тяжести у больных, перенесших наркоз (Крюков А.И. 1990г.; Пальчун В. Т. 1992г.; Fausti-SA. с соавт. 1999, Mertzluffi-F. с соавт 1999, Nishida-T. с соавт. 1999). В доступной литературе, мы не встретили работ, касающихся комплексного обследования больных со слуховыми нарушениями после анестезиологического пособия. Практически отсутствуют сведения о частоте развития слуховых нарушений, характере, степени выраженности и факторах риска возникновения слуховой недостаточности, о принципах тактики ведения такого рода больных.

Вместе с тем все эти вопросы представляют несомненно, как научный, так и практический интерес. Только комплексное изучение стоящих вопросов позволит выявить слуховые нарушения на ранней стадии, выработать тактику ведения и определить принципы медицинской реабилитации такого рода больных.

Все выше изложенное и предопределило необходимость выполнения настоящей работы, целью которой явилось раннее выявление слуховых нарушений у больных, перенесших наркоз и обоснование принципов медицинской реабилитации такого рода пациентов.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Установить частоту и выявить факторы риска развития слуховых нарушений у больных, перенесших оперативное вмешательство под наркозом.

2. Определить диагностические критерии раннего выявления слуховых нарушений и охарактеризовать динамику слуховой функции по показателям тональной пороговой и речевой аудиометрии, надпороговым исследованиям, определению слуховой чувствительности к ультразвуку и динамической импедансометрии.

3. Выявить закономерности возникновения и особенности течения слуховых нарушений, обусловленные наркозом.

4. Провести сопоставление слуховых нарушений с метаболическими изменениями функции печени.

5. Выработать принципы тактики ведения больных со слуховыми нарушениями, обусловленными наркозом.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведенное комплексное обследование больных, перенесших наркоз, позволило в ранние

сроки выявить слуховые нарушения, охарактеризовать особенности клинического течения и уточнить генез развития их, научно обосновать оптимальный комплекс аудиологического и общеклинического обследования такого рода пациентов.

Показать корреляционную связь между слуховыми нарушениями и метаболическими изменениями, происходящими у больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств под наркозом. Выявить критерии риска возникновения слуховых нарушений после наркоза.

Научно обосновать медицинскую реабилитацию больных с нарушением слуховой функции после перенесенного наркоза.

Практическая значимость работы. Разработанный комплекс аудиологического и общеклинического обследования является информативным методом, обеспечивающим раннее выявление слуховых нарушений после анестезиологического пособия, объективную оценку функции слухового анализатора, показания для проведения реабилитационных мероприятий в оптимальные сроки, что позволяет предотвратить развитие тяжелых форм нейросенсорной тугоухости, инвалидизацию больных.

Реализация результатов исследований. Разработанный комплексный метод раннего выявления слуховых нарушений у пациентов после наркоза и реабилитация этих больных используется в работе оториноларингологического отделения и реабилитационном центре Главного военного клинического

госпиталя ВВ МВД России, ГУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы.

Публикация материалов исследования. По материалам научных исследований опубликовано 3 печатных работы.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции ГУЗ "МНПЦО" ДЗМ (2002), на Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (2002), на ученом совете центра (2003), на V съезде оториноларингологов республики Беларусь (2003), на научно-практической конференции "Коммуникативные нарушения слуха, голоса и речи" Москва (май 2003).

Объем - работы и её структура. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 126 источников, в том числе 104 отечественных и 22 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 диаграммами, 5 таблицами и 11 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных, перенесших оперативное вмешательство под наркозом, выявляются "физиологическая" и "отрицательная" реакции слухового анализатора.

2. Раннюю диагностику нарушений слуха обеспечивает комплексное обследование, включающее: тональную пороговую и речевую

аудиометрию, надпороговые исследования, определение слуховой чувствительности к ультразвуку и динамическую импеданс ометрию.

3. Слуховые нарушения у обследованных больных характеризуются стабильностью и обусловлены, в основном, поражением периферического отдела слухового анализатора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Для реализации поставленных цели и задач, за период с 2002 по 2004гг., нами обследовано 64 пациента хирургических отделений госпиталя ВВ МВД России и 58 пациентов оперированных под наркозом в ЛОР-клинике ТУЗ "Московский, научно - практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения Москвы с различной патологией полости носа и околоносовых пазух, гортани и трахеи, а также 10 пациентов с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I или П, оперированных под местной анестезией (контрольная группа). Возраст больных колебался от 18 до 60 лет, преобладали мужчины, их было 112, женщин 20.

Нозологические формы заболевания обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам.

основного заболевания (п = 132)

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Травма гортани и трахеи 15

Кистозный, гнойный гайморит 19

Искривление носовой перегородки 20

Боковая киста шеи 1

Калькулёзный холецистит 32

Геморрой 5

Грыжи ■ 8

Киста яичника 3

Варикозная болезнь нижних конечностей 7

Узловой зоб 5

Острый аппендицит 7"

Хронический тонзиллит токсико-аллергическая форма I или II 10

ИТОГО: 132

Вид хирургического вмешательства обследованных больных

представлен в таблице 2..

Все больные до операции, на второй день после операции, при выписке, через 6 месяцев и 1 год обследованы по разработанной схеме, состоящей из детального аудиологического обследования, включающего в себя проведение • камертональных исследований в виде постановки проб Федеричи и Вебера с использованием камертона С-512; тональную пороговую, аудиометрию в стандартном (125-8000Гц) и расширенном (от 10 до 20 кГц) диапазоне частот. Ее выполняли на аудиометре GSI-61- (США), калиброванного по стандарту ANSI S36-1989.

Таблица 2.

Распределение обследованных больных по виду

оперативного вмешательства (п = 132)

Наименование операции Число больных

Операции на трахее и гортани 15

Операции на околоносовых пазухах 19

Подслизистая резекция носовой перегородки 20

Удаление кисты шеи 1

Холецистэктомия 32

Геморроидэктомия 5

Герниопластика 8

Резекция яичника 3

Флебэктомия 7

Операции на щитовидной железе 5

Аппендэктомия 7

Двусторонняя тонзиллэктомия 10

ИТОГО 132

Исследования слухового анализатора проводили в звукоизолированном кабинете с уровнем фонового шума менее 30 дБ над порогом сльшгамости.

С целью идентификации характера слуховых расстройств у обследованных пациентов определяли слуховую чувствительность к ультразвуку (резонансная частота 90 или 98 кГц) и феномен его латерализации-по методу проф. Б.М.Сагаловича (1963г.). В качестве источника питания использовали генератор ГЗ-33, согласованный с излучателем из кристаллов сегнетовой соли в металлическом корпусе. Контактной средой излучателя с сосцевидным отростком и лбом, служило вазелиновое масло, нанесенное на поверхность излучателя. При этом порог восприятия ультразвука оценивали по

минимальному напряжению в вольтах. Он составил в норме (10 отологически нормально слышащих лиц) 0,15 - 0,3 В.

Кроме того, определяли разборчивость речи в отношении фонетически сбалансированных словесных таблиц Гринберга-Зиндера (1957) в редактированном варианте проф. Лопотко Д.И. и фирмы Simens.

Динамическую импедансометрию регистрировали на автоматическом тимпанометре GSI-38 (США). Тимпанограмму записывали при изменении давления в наружном слуховом проходе от + 200 до - 400 мм водного столба и частоте зондирующего сигнала 220 Гц с последующей оценкой тимпанограмм по Jerger (1971). Для регистрации акустического рефлекса использовали чистые тоны частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. При этом стимуляцию осуществляли как при ипси -, так и при контралатеральной подаче сигнала. В норме акустический рефлекс регистрировался при интенсивности стимулирующего сигнала 80 - 85 дБ при ипсилатеральной стимуляции и 90 -95 дБ - при контралатеральной стимуляции.

С целью определения топики поражения слухового анализатора проводили надпороговые исследования в виде определения SISI-теста и регистрации порогов слухового дискомфорта. SISI-тест исследовали на частотах 500 - 1000 - 2000 Гц с надпороговой интенсивностью в 20 дБ по методу Jerger"a в модификации и оценке Б.М. Сагаловича и А.Н.Петровской (1972 - 1973 гт) - за норму принимали оценки от 0% до 35%. Регистрацию порогов слухового дискомфорта осуществляли в диапазоне частот 250 - 8000

Гц с определением слухового поля и оценкой его по методу Б.М. Сагаловича, Г.А. Денисовой (1975).

Обследованные нами больные прошли исследование биохимических показателей крови, необходимые для проведения наркоза. Исследования проводились на биохимическом анализаторе "Саггоп - diagnostik express + 550" (США).

Методика анестезиологического обеспечения была стандартной для определенного вида оперативного вмешательства

1. На фоне спонтанного дыхания: сочетание регионарной (спинальной и эпидуральной анестезии) с ингаляционной масочной (закисно-кислородно-форановой или изофлюрановой). В спинальной анестезии использовался лидокаин 2% или маркаин 0,5%. В эпидуральной - использовался также лидокаин 2%. Данный вид анестезиологического обеспечения использовался при герниопластике, флебэктомии.

2. На фоне ИВЛ: по эндотрахеальной методике, которая включала следующий алгоритм — вводная в\в анестезия (каллипсол или диприван, фентанил) совместно с дыханием 100% кислородом масочно на спонтанном дыхании (для десатурации азота) введение миорелаксантов (ардон, листенон) переход на ВИВЛ (вспомогательную искусственную вентиляцию легких) с подачей масочно 100% кислорода интубация трахеи ИВЛ через трубку

(закись азота / кислород = 2:1 или 1:1 при лапароскопических операциях) выведение из наркоза (на 100% кислороде). У астматиков или пациентов с аллергией добавлялся изофлюран (форан-фторотан 4-го поколения) от 0,5 до 3 объемных %. Данный вид анестезиологического пособия использовался при полостных операциях (брюшной полости), операциях на прямой кишке, черепе, щитовидной железе, шее. Отклонений или погрешностей проведения анестезиологического обеспечения, по данным анализа наркозных карт, (показатели: насыщения крови кислородом -сатурация, колебания артериального давления и ЧСС) не выявлено.

Анастезиологическое пособие осуществлялось при помощи наркозного аппарата "Julian" фирмы Dreger (Германия). Мониторинг гемодинамических параметров осуществлялся, аппаратом "Vitara PM - 8060" фирмы Dreger (Германия) и включал: измерение неинвазивного артериального давления;, показатели ЧСС (с РО2); сатурация РО2.

Весь цифровой материал обработан методом вариационной статистики на основе программного обеспечения EXCEL (под Windows) с определением средних значений, средне - квадратичного отклонения, доверительного интервала t Стьюдента и корреляционного анализа. Определяли корреляцию между слуховыми нарушениями и продолжительностью наркоза, операционной травмой, гемодинамическими показателями, биохимическими показателями плазмы крови. Статистически независимые факторы имели

нулевую ожидаемую корреляцию. Коэффициенты корреляций менее 0,3 считали несущественными, ^ 0,3- как значимыми.

Принципы медикаментозной терапии выявленных нарушений слуховой функции основывались на общих закономерностях механизма их развития. В частности, проводимая нами терапия выявленных слуховых нарушений после хирургического вмешательства под наркозом, была направлена на коррекцию указанных расстройств.

Прежде всего, назначались сосудистые препараты, улучшающие общий церебральный кровоток, а, следовательно, и микроциркуляцию внутреннего уха, на физиологическом растворе в/в капельно, чередуя с гемодезом или маннитолом которые обеспечивают детоксикацию организма. При отсутствии эффекта от лечения проводили сеансы ГБО 7-10 сеансов при давлении 1,5 АТА, в одноместной барокамере БЛКС - 303 (Россия), оснащенной системой мониторирования. Либо плазмафереза № 3 с использованием "HEMOCON" (Германия) объемом 450 мл, "ГЕМОКОН" (Россия) объемом 400 мл, "BAXTER" (США) объемом 450 мл. Затем забранная кровь центрифугировалась при 2000 оборотах/минуту в течение 10-15 минут для отделения плазмы от форменных элементов. После чего плазму удаляли, а форменные элементы смешивали с плазмой донора либо 0,9% хлоридом натрия и возвращали в кровяное русло. На каждую вводимую дозу крови добавляли 5-10 мл кальция хлорида для предотвращения реакции на консервант.

Больные находились под наблюдением в течение года.

Результаты исследований и их обсуждение

По характеру состояния слуховой функции всех обследованных пациентов мы разделили на группы. В первую группу вошли лица, у которых слуховая функция соответствовала возрастной норме (70 пациентов). Вторая группа состояла из 25 больных, у которых слуховые пороги в зоне речевых частот (500 - 2000 Гц) превышали возрастную норму на 15-20 дБ, а у 15 больных пороги слуха только на высокие частоты (4 - 20 кГц) превышали таковые нормы на 25 - 30 дБ. У всех описанных больных отсутствовал костно-воздушный интервал. Третья группа насчитывала 12 больных со смешанной тугоухостью (адгезивный средний отит). С целью исключения влияния хирургической травмы на функцию слухового анализатора, мы обследовали 10 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I или II, у которых оперативное вмешательство проводилось под местным общепринятым обезболиванием - контрольная группа. Слуховая функция у подавляющего числа обследованных контрольной группы (7 пациентов) соответствовала физиологической норме. У 2-х пациентов она превышала возрастные пороги на 15 - 20 дБ на частотах 2000 - 20000 Гц. И у 1 пациента слуховая функция соответствовала двустороннему адгезивному среднему отиту со снижением слуха по воздушной проводимости во всем диапазоне частот до 40 дБ, нормальными порогами звуковосприятия по костному

проведению и с костно-воздушным интервалом по всей тон-шкале в среднем от 25 до 40 дБ.

Слуховая чувствительность к ультразвуку у всех обследованных пациентов не превышала нормальных порогов и колебалась от 0,15 до 0,3 В. Латерализация ультразвука происходила в лучше слышащее ухо у 52 обследованных, у 80 - латерализация ультразвука не выявлена.

Камертональные исследования: опыт Федеричи у 120 обследованных, был положительным, у 8 - отрицательным и у 4 - сомнительным. Опыт Вебера: латерализация звука камертона С-512 происходила в лучше слышащее ухо у 36 больных, у 92 пациентов латерализации не выявлено, у 4 - в хуже слышащее ухо.

Надпороговые исследования: -тест у подавляющего числа

обследованных больных (115) колебался от 0% до 40%, а у 17 — показатели 8181 колебались от 50% до 80% на частотах 500 - 1000 - 2000 Гц.

Пороги слухового дискомфорта у ПО больных регистрировались при интенсивности 90 - 100 дБ по всей тон-шкале (250 - 8000 Гц). Слуховое поле свидетельствовало о нормальном диапазоне слуха. У 12 больных пороги слухового дискомфорта определялись на отдельных частотах (1000 — 2000 Гц) при интенсивности 110-115дБи слуховое поле было расширенным.

Разборчивость речи у подавляющего числа больных (117) достигала 100% без феномена фонемической регрессии. У 15 больных разборчивость

речи достигала лишь 80% и у 2-х из них имел место феномен фонемической регрессии.

Тимпанометрия обследованных больных свидетельствовала об интактности звукопроводящей системы среднего уха (119 больных). У 13 больных кривая тимпанограммы свидетельствовала о рубцовых изменениях в среднем ухе. Акустический рефлекс при ипси- и контралатеральной стимуляции регистрировался у 124 больных и отсутствовал у 8.

Таким образом, аудиологическое обследование позволило охарактеризовать слуховую функцию больных, которым предстояло хирургическое вмешательство основного заболевания под наркозом.

Типичные результаты аудиологического исследования трех групп обследованных представлены на рисунках 1,2,3.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

ТИМПАНОМЕТРИЯ

АО

1 1 | 1

-400 -200 200 400

Рисунок 1. Типичные показатели слуховой функции пациентов I группы < Условные обозначения; о—о воздушнаяпроводимостьAD

X—X воздушная проводимость AS

О-О костная проводимость AD

X—X костная проводимость AS

АКУСТИЧЕСКИМ РЕФЛЕКС

IPSI CONTRA

500 Гц 1000 Гц 500 Гц 1000 Гц

AD 85 дБ 90 дБ 95 дБ 100 дБ <

AS 80 дБ 85 дБ 90 дБ 95 дБ

Рисунок 2. Типичные показатели слуховой функции пациентов П'

группы

Условные обозначения: Те же, что на рисунке 1.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

20кГц

Г Л 1 <

-400 -200 0 200 . 400

7х • i Л 1 1

•400 -200 ) 200 400

IPSI CONTRA

500 Гц 1000 Гц 500 Гц 1000 Гц

AD 0 дБ 0 дБ 0 дБ 0 дБ

AS 0 дБ 105 дБ 0 дБ 0 дБ

Рисунок 3. Типичные показатели слуховой функции пациентов Ш

группы

Условные обозначения : Те же, что на рисунке 1.

Биохимические показатели крови у обследованных пациентов не выходили за пределы нормальных величин (общий билирубин = 3,4 - 17,1 мкмоль/л, прямой билирубин = 0 — 3,4 мкмоль/л, непрямой билирубин = 3,4 -13,7 мкмоль/л).

Проведенные исследования показали, что практически у всех больных в раннем периоде после хирургического вмешательства под наркозом выявлены изменения слуховой функции различной степени тяжести. Больные жаловались на "заложенность" ушей, периодический шум в ушах или голове различной интенсивности. Отоскопия, проведенная в этот период, какой-либо патологии не выявила. Все изменения слуховой функции мы условно

разделили на "физиологическую" реакцию улитки на оперативное вмешательство под наркозом и "отрицательную".

В частности, при "физиологической" реакции слуховые пороги по костной проводимости в среднем превышали физиологическую норму на 10,0±2,4 - 15+3,8 дБ по всей тон-шкале (от 125 до 8000 Гц). При "отрицательной" реакции улитки снижение слуха в среднем происходило от 20,0±0,9 до 30,0±1,6дБ в стандартном диапазоне частот.

Аудиологическое обследование, проведенное на второй день после хирургического вмешательства под наркозом показало, что у больных первой группы (п=70) выявлена "физиологическая" реакция улитки у подавляющего числа обследованных (59), "отрицательная" - у 8 и у 3-х больных слуховые пороги не претерпевали каких-либо изменений (диаграмма 1).

□ Физиологическая Ш Отрицательная

□ Без изменений

Диаграмма 1. Характер реакции улитки на хирургическое вмешательство под наркозом больных I группы на второй день после операции (п=70)

Слуховая чувствительность к ультразвуку у больных этой группы оставалась нормальной.

Усредненные показатели слуховых порогов по костному звукопроведению у обследованных пациентов 1 группы на 2-й день после хирургического вмешательства представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Усредненные пороги слуха по костной проводимости пациентов I группы на второй день после хирургического вмешательства под наркозом

Условные обозначения: о----о костная проводимость правого уха

костная проводимость левого уха Разборчивость речи страдала в большей степени, нежели острота слуха. Так у 67 больных разборчивость речи достигала лишь 80 - 90%, однако феномен фонемической регрессии у этих больных отсутствовал.

Тимпанометрия и акустический рефлекс регистрировались у 40 больных без отклонения от нормы, а у 30 - свидетельствовала о дисфункции слуховой

трубы (это больные, у которых хирургическое вмешательство проведено в

полости носа и околоносовых пазухах). Акустический рефлекс регистрировался при интенсивности 85 - 90 дБ при ипси- и контралатеральной стимуляции.

Надпороговые исследования лишь у 8 больных свидетельствовали о раздражении улитки — оценки на частотах 500 — 2000 Гц достигали 80%) и у 3-х больных, у которых слуховые пороги оставались нормальными SISI -оценки колебались от 50% до 60% в том же диапазоне частот.

У больных второй группы (п=40) "физиологическая" реакция улитки выявлена у 12 пациентов, а у остальных - "отрицательная", причем изменения касались высоких частот 4,0 - 8,0 кГц (диаграмма 2).

□ Физиологическая ■ Отрицательная

Диаграмма 2. Характер реакции улитки на хирургическое вмешательство под наркозом у больных II группы на второй день после операции (п=40)

Слуховая чувствительность к ультразвуку оставалась нормальной. Разборчивость речи снижалась у всех без исключения больных с положительным феноменом фонемической регрессии. Тимпанометрия и

акустический рефлекс не претерпевали каких-либо изменений. Усредненные пороги тональной пороговой аудиометрии больных этой группы представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Усредненные пороги слуха по костной проводимости пациентов II группы на второй день после хирургического вмешательства под наркозом Условные обозначения: те же, что и на рисунке 4.

Тональные надпороговые тесты - оценки и пороги слухового

дискомфорта) свидетельствовали о заинтересованности структур внутреннего уха - оценки 100% на всех тестируемых частотах; пороги слухового

дискомфорта колебались в пределах 90 - 95 дБ и имело место сужение слухового поля за счет повышения порогов остроты слуха).

И, наконец, в третьей группе (п=12) больных адгезивным средним отитом изменения тональных порогов по воздушному проведению фиксировались на частотах от 1000 до 16000 Гц и превышали исходные

результаты на 5 - 10 дБ, однако статистически эти колебания были не существенны (Р < 0,05). Что касается костного звукопроведения, то у 8 больных мы отметили "физиологическую" реакцию улитки на хирургическое вмешательство под наркозом и у 4-х - "отрицательную" (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Характер реакции улитки на хирургическое вмешательство под наркозом у больных III группы на второй день

При этом имело место сокращение костно-воздушного интервала в среднем на 15 - 25 дБ. Однако разборчивость речи у них достигала 90%, в то время как до операции она составляла 100%. Конфигурация тимпанометрических кривых и регистрация акустического рефлекса ничем не отличались от исходных результатов.

Усредненные пороги тональной пороговой аудиометрии представлены на рисунке 6.

В Физиологическая ■ Отрицательная

после операции (п=12)

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ

Рисунок 6. Усредненные пороги слуха по костной проводимости пациентов Ш группы на второй день после хирургического вмешательства под наркозом

Условные обозначения: те же, что и нарисунке 4.

Конфигурация тимпанометрических кривых и регистрация акустического

рефлекса ничем не отличалась от исходных результатов.

Таким образом, проведенный анализ аудиологического обследования больных на второй день после хирургического вмешательства под наркозом показал, что у 64,7% имела место "физиологическая" реакция улитки оперированных больных, у 32,8% - "отрицательная" и лишь в 2,5% случаев слуховая функция оставалась нормальной. Описанные слуховые нарушения мы склонны были объяснить стрессовой реакцией организма на хирургическое вмешательство. Однако оказалось, что острота слуха у больных контрольной группы (больных, оперированных под местной анестезией) оставалась на дооперационном уровне (г = 0 ). И лишь у 2-х была выявлена дисфункция

слуховой трубы ( - 35 и — 80 мм водного столба). Следовательно, выявленные слуховые нарушения объяснить стрессовой реакцией на хирургическое вмешательство не представилось возможным. В то же время сопоставление выявленных нарушений слухового анализатора с биохимическими показателями крови выявил прямую зависимость этих результатов. В частности, у больных с "физиологической" реакцией улитки на хирургическое вмешательство под наркозом показатели общего, прямого и непрямого билирубина повышались по сравнению с исходными значениями и находились в пределах верхней границы нормы (непрямого билирубина =13,7 мкмоль/л; прямого билирубина = 3,4 мкмоль/л; общего билирубина = 17,1 мкмоль/л). У больных с "отрицательной" реакцией улитки и выраженными слуховыми нарушениями показатели билирубина как общего, так и его фракций, превышали нормальные значения и колебались: непрямого билирубина = 23,0± 7,2 мкмоль/л; прямого билирубина = 9,3 ±1,2 мкмоль/л. Статистическая обработка полученных результатов подтвердила корреляционную связь указанных параметров

Изменений других биохимических, показателей крови обследованных больных в раннем послеоперационном периоде мы не выявили.

Выявлены особенности слуховых нарушений у оториноларинго-логических больных, оперированных на полости носа (искривление носовой перегородки, патология околоносовых пазух) с последующей передней тампонадой носа. "Физиологическую" и "отрицательную" реакции на

хирургическое вмешательство под наркозом мы склонны были объяснить дисфункцией слуховой трубы, вызванной реактивными явлениями слизистой оболочки полости носа, о чем свидетельствовали данные тимпанометрии (у 20 больных регистрировался тип "С" тимпанометрических кривых). Давление в барабанной полости среднего уха колебалось от — 100 мм водного столба, до -295 мм водного столба, после извлечения марлевого или эластического тампона из полости носа. После стихания реактивных явлений в полости носа, при соответствующей терапии, функция слуховых труб, по данным динамической импедансометрии, нормализовалась, а "функциональная", либо "отрицательная" реакция внутреннего уха оставалась. У этих больных так же прослеживалась корреляционная связь между выраженностью реакции улитки и биохимическими показателями сыворотки крови

Анализ слуховой функции обследованных больных при выписке показал, что "физиологическая" реакция улитки сохранялась у 12 из 59 пациентов первой группы, у 9 из 12 второй и у 8 - третьей группы. "Отрицательная" реакция сохранялась у 6 из 8 пациентов первой группы и оставалась без изменения у пациентов второй и третьей групп (диаграмма 4.)

Следовательно, при выписке сохранялась "физиологическая" реакция улитки на наркоз у 29 больных всех трех групп, что составило 21,9%, "отрицательная" реакция улитки на наркоз оставалась у 38 больных (28,7%).

1 фуппа 2 группа 3 группа

Диаграмма 4. Динамика характера реакции слуховой функции

больных при выписке Условные обозначения: А - "физиологическая" реакция улитки

Б - "отрицательная" реакция улитки

Выявленная корреляционная связь между повышением порогов слуха и показателями билирубина у обследованных пациентов (г ^ 0,3) на,вторые сутки после операции прослеживалась и у пациентов при выписке. В частности, у тех больных, у которых после операции", регистрировалась "физиологическая" реакция улитки, биохимические показатели колебались на уровне верхней границы нормы (общий билирубин = 17,8 ± 2,4 мкмоль/л, непрямой билирубин = 13,8 ± 2,3 мкмоль/л, прямой билирубин = 3,4 ± 0,5 мкмоль/л), а у больных с "отрицательной" реакцией улитки биохимические, показатели крови оставались высокими (непрямой билирубин = 23,0± 7,2 мкмоль/л, прямой билирубин = 9,3 ±1,2 мкмоль/л). Правда, у 5 пациентов наметилась тенденция к снижению непрямого ( 21,0 ± 4,8 мкмоль/л) и общего билирубина. Так, у И больных показатели общего и непрямого билирубина превышали нормальные показатели лишь на 3,2 ± 0,5 мкмоль/л.

Динамическое наблюдение за ранее обследованными больными через месяц после выписки свидетельствовало об отсутствии какой-либо динамики со стороны слуха. К этому времени биохимические показатели были нормальными практически у всех обследованных нами пациентов. Через 6 месяцев обследованы пациенты как с "физиологической", так и "отрицательной" реакцией улитки. Оказалось, что у 8 пациентов первой группы, 3-х пациентов второй и 4-х - третьей слуховая функция соответствовала физиологической норме. У остальных 14 пациентов - она превышала указанную норму на 10-15дБв зоне речевых и высоких частот.

У больных с "отрицательной" реакцией улитки положительной динамики мы не выявили. Через год были обследованы только 38 пациентов с "отрицательной " реакцией. Оказалось, что острота слуха оставалась таковой как и при выписке. Незначительные колебания порогов слуха в пределах 5-10 дБ на отдельных частотах были статистически недостоверными.

Таким образом, проведенное комплексное клинико - аудиологическое исследование больных, перенесших хирургическое вмешательство под наркозом, позволило в ранние сроки выявить слуховые нарушения различной степени выраженности - "физиологическая" или "отрицательная" реакция улитки, - уточнить генез развития такой реакции, выявить корреляционную связь между слуховыми нарушениями и биохимическими показателями крови, в частности билирубина и его фракций, обосновать принципы медицинской, реабилитации такого рода больных.

Следовательно, одним из факторов повышения качества диагностики и эффективности лечения в раннем послеоперационном периоде такого рода больных, является организация эффективного динамического контроля за состоянием слуховой функции, гемодинамических и биохимических показателей.

Внедрение обоснованного оптимального комплекса клинико — аудиологаческого обследования больных, которым предстоит хирургическое лечение под наркозом, а также тактики ведения этих больных в раннем послеоперационном периоде, позволит сократить число лиц с нарушениями

слуха, обусловленными наркозом. Особую значимость полученные результаты приобретают у лиц, у которых до оперативного вмешательства имеет место та или иная патология со стороны звукового анализатора.

1. Одной из причин нарушений слуха нейросенсорной природы является- наркоз: удельный вес слуховых нарушений у больных после хирургического лечения под наркозом составил 97,5% -"физиологическая" реакция улитки на наркоз выявлена у 64,7%, а "отрицательная" - у 32,8%.

2. Выявлена достоверная корреляционная связь между слуховыми нарушениями и изменениями показателей биохимического состава крови (билирубин и его фракции).

3. Факторами риска развития слуховых нарушений у обследованных больных является физиологическая флюктуация слуха и нарушения функции печени.

4. Информативным и оптимальным комплексом раннего выявления слуховых нарушений у больных после хирургического вмешательства под наркозом является тональная пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот, определение слуховой чувствительности к ультразвуку и речевая

ВЫВОДЫ

аудиометрия.

5. Стойкие нарушения слуховой функции у больных, перенсших хирургическое лечение под наркозом, выявлены у 31,1%.

6. Больным, оперированным под наркозом, в раннем послеоперационном периоде, независимо от реакции улитки, показана медикаментозная инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма, улучшение микроциркуляции и метаболических процессов во внутреннем ухе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, которым предстоит хирургическое лечение под наркозом, должны обследоваться аудиологом; им необходимо провести тональную пороговую аудиометрию в стандартном и расширенном диапазоне частот, речевую аудиометрию и определить слуховую чувствительность к ультразвуку.

2. В раннем послеоперационном периоде целесообразно проведение биохимического исследования крови (билирубина и его фракций, ACT, АЛТ) и аудиологического исследования больных, перенесших наркоз.

3. При выявленой "физиологической" и "отрицательной" реакции со стороны улитки необходима медикаментозная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма и улучшение метаболических процессов во внутреннем ухе (кавинтон 2,0, трентал 5,0 на физиологическом растворе 200,0 в/в капельно,

чередуя с гемодезом или маннитолом 400,0 в течение 10-12 дней; сеансы ГБО 7-10 сеансов).

4. Больные со стойкими слуховыми нарушениями, вызванными наркозом, подлежат диспансерному наблюдению.

5. Больные с любой патологией слухового анализатора, которым предстоит хирургическое вмешательство под наркозом, должны быть тщательно обследованы аудиологом и предупреждены о возможных слуховых нарушениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Слуховая функция больных, перенесших наркоз // Научно-практическая конференция посвященная 65-летию МНИИ уха, горла и носа. - Москва, 2000.-С. 21.

2. Клиническое наблюдение двусторонней глухоты после комбинированной анестезии // Вестник оториноларингологии. - 2002г. - № 1. - С. 48 - 49.

3. Слуховая функция больных, перенесших наркоз // V съезд оториноларингологов республики Беларусь. - Минск, 2003. - С.75.

Подписано к печати 14.04.2004г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Заказ № 16, тир. 100 экз. Объем 1усл. пл. Типография ГВКГ ВВ МВД России. Реутов-3, тел.365-97-84; е: mail: gvkgw @ mail.ru.

04-14150

Несмотря на значительные успехи в диагностике различных форм нарушений слуха, крайне важной проблемой остается изучение тех патофизиологических механизмов, которые лежат в основе сенсоневральной тугоухости.

Проблема диагностики и лечения нейросенсорной тугоухости активно решается уже более 100 лет. Однако удельный вес этого заболевания в структуре JIOP - патологии за последние годы не снижается. По данным литературы он составляет 60-80% от всех слуховых расстройств (В.Г. Базаров 1984, В.Т. Пальчун 1999, Г.А. Таварткиладзе 2000, Fausti-S.A. с соавт. 1999, Mertzlufft-F. с соавт 1999, Nishida-T. с соавт. 1999). К настоящему времени, несмотря на большое количество исследований, посвященных нейросенсорной тугоухости, остаются недостаточно изученными факторы, вызывающие слуховую недостаточность. Как известно, нейросенсорная тугоухость - это полиэтиологическое заболевание. Среди причин, вызывающих ее, наиболее частые - инфекции, интоксикации, сосудистые расстройства, шумовые факторы, акустическая и черепно-мозговая травмы и многое другое.

В последние годы в литературе появились отдельные сообщения, свидетельствующие о слуховых расстройствах различной степени тяжести у больных, перенесших наркоз (Крюков А.И. 1990г.; Пальчун В. Т. 1992г.;

Fausti-S.A. с соавт. 1999, Mertzlufft-F. с соавт 1999, Nishida-T. с соавт. 1999). В доступной литературе мы не встретили работ относительно обследования больных со слуховыми нарушениями, возникшими после анестезиологического пособия. Практически отсутствуют сведения о частоте развития слуховых нарушений, о характере и степени выраженности их, факторах риска возникновения слуховых нарушений, о принципах тактики ведения такого рода больных.

Вместе с тем все эти вопросы несомненно представляют, как научный, ч так и практический интерес. Только комплексное исследование обозначенных вопросов позволит выявить слуховые нарушения на ранней стадии, выработать тактику ведения, а также определить принципы медицинской реабилитации такого рода больных.

Все выше изложенное и предопределило необходимость выполнения настоящей работы, целью которой явилось раннее выявление слуховых нарушений у больных, перенесших наркоз и обоснование принципов медицинской реабилитации такого рода нарушений слуховой функции.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Установить частоту и выявить факторы риска развития слуховых нарушений у больных, перенесших оперативное вмешательство под наркозом.

2. Определить значимость и приоритетность методов раннего выявления слуховых нарушений и охарактеризовать динамику слуховой функции по показателям тональной пороговой и речевой аудиометрии, надпороговым исследованиям, определению слуховой чувствительности к ультразвуку и динамической импедансометрии.

3. Выявить закономерности возникновения и особенности течения слуховых нарушений, обусловленных наркозом.

4. Провести сопоставление слуховых нарушений с метаболическими изменениями функции печени.

5. Сформулировать принципы тактики ведения больных со слуховыми нарушениями, обусловленными наркозом.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведенное комплексное пред- и послеоперационное обследование больных, перенесших наркоз, позволило в ранние сроки выявить слуховые нарушения, охарактеризовать особенности клинического течения и уточнить генез развития их, научно обосновать оптимальный комплекс обследования такого рода пациентов для выявления ранних признаков нарушений слуховой функции.

Показана корреляционная связь между слуховыми нарушениями и метаболическими изменениями, происходящими у больных, перенесших различные виды хирургических вмешательств, выполняемых под наркозом.

Это позволило определить критерии риска возникновения слуховых нарушений обусловленных наркозом. Научно обоснована медицинская реабилитация пациентов с нарушением слуховой функции после перенесенного наркоза.

Практическая значимость работы и реализация её результатов: Разработанный комплекс аудиологического и общеклинического обследования является информативным методом, который обеспечивает раннее выявление слуховых нарушений, возникающих после анестезиологического пособия; определение показаний для проведения реабилитационных мероприятий в оптимальные сроки, что позволяет предотвратить развитие тяжелых форм нейросенсорной тугоухости и инвалидизацию больных.

Разработанный комплексный метод раннего выявления слуховых нарушений у пациентов после наркоза и реабилитация этих больных используется в работе оториноларингологического отделения и реабилитационном центре Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России; ГУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии" Департамента здравоохранения г. Москвы.

По материалам научных исследований опубликовано 3 печатные работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции ГУЗ "МНПЦО" Департамента здравоохранения Москвы (2002), на Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (2002), на ученом совете центра (2003), на V съезде оториноларингологов республики Беларусь (2003), на научно-практической конференции "Коммуникативные нарушения слуха, голоса и речи" Москва (май 2003).

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. У больных, перенесших хирургическое вмешательство под наркозом, выявляются так называемые "физиологическая" или "отрицательная" реакции слухового анализатора.

2. Раннюю диагностику нарушений слуха обеспечивает комплексное обследование, включающее тональную пороговую и речевую аудиометрию, надпороговые исследования слуха, определение слуховой чувствительности к ультразвуку и динамическую импедансометрию.

3. Слуховые нарушения у обследованных больных характеризуются стабильностью и обусловлены, в основном, поражением периферического отдела слухового анализатора.

ВЫВОДЫ

1. Одной из причин нарушений слуха нейросенсорной природы является наркоз: удельный вес слуховых нарушений у больных после хирургического лечения под наркозом составил 97,5%. "Физиологическая" реакция улитки на наркоз выявлена у 64,7%, а "отрицательная" — у 32,8%.

2. Выявлена достоверная корреляционная связь (г ^ 0,3) между слуховыми нарушениями и изменениями показателей биохимического состава крови (повышение показателей билирубина и его фракций) у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство под наркозом.

3. Факторами риска развития слуховых нарушений у пациентов, перенсших наркоз, является физиологическая флюктуация слуха и нарушения функции печени.

4. Информативным и оптимальным комплексом раннего выявления слуховых нарушений у больных после хирургического вмешательства под наркозом является тональная пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазонах частот, определение слуховой чувствительности к ультразвуку и речевая аудиометрия.

5. Стойкие нарушения слуховой функции у больных, перенесших хирургическое вмешательство под наркозом выявлены у 31,1%.

6. Больным, оперированным под наркозом, в раннем послеоперационном периоде, независимо от реакции улитки, показана медикаментозная инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма, улучшение микроциркуляции и метаболических процессов во внутреннем ухе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, которым предстоит хирургическое вмешательство под наркозом, должны обследоваться аудиологом: им необходимо провести тональную пороговую аудиометрию в стандартном и расширенном диапазонах частот, речевую аудиометрию и определить слуховую чувствительность к ультразвуку.

2. В раннем послеоперационном периоде целесообразно проведение биохимического исследования крови (билирубина и его фракций, ACT, AJIT) и аудиологического исследования больных, перенесших наркоз.

3. При выявлении "физиологической" и "отрицательной" реакции со стороны улитки необходима медикаментозная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма и улучшение метаболических процессов во внутреннем ухе (кавинтон 2,0, трентал 5,0 на физиологическом растворе 200,0 в/в капельно, чередуя с гемодезом или маннитолом 400,0 в течение 10-12 дней; сеансы ГБО 7-10 сеансов, или плазмафереза №3).

4. Больные со стойкими слуховыми нарушениями, вызванными наркозом, подлежат диспансерному наблюдению.

5. Больные с любой патологией слухового анализатора, которым предстоит хирургическое вмешательство под наркозом, должны быть тщательно обследованы аудиологом и предупреждены о возможных слуховых нарушениях.