Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Варианты дренирующих операций при панкреонекрозе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты дренирующих операций при панкреонекрозе
На правах рукописи
003458144
ЛИТОВЧЕНКО Геннадий Яковлевич
ВАРИАНТЫ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 п^ 2222
Москва-2008
003458144
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
УРСОВ Сергей Васильевич
ЗУЕВ Валерий Ксенофонтович МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович
Ведущая организация:
3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского
Защита состоится «__»_200 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан «_»_2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук ЗУБРИЦКИЙ В.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Большая медико-биологическая и социально-экономическая проблема острого панкреатита обусловлена продолжающимся ростом заболеваемости, которая на сегодняшний день в РФ составляет 38 случаев на 100 ООО населения. Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу (Вашетко Р.В. и др., 2000; Савельев B.C. и др. 1999, 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Buchler M.W. et al., 2000; Powell JJ. et al., 2000; O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N., 2007; Neoptolemos J.P. et al., 2008).
В 15-25% случаев острый панкреатит носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, которые являются основной причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе остается крайне высокой и по данным различных авторов составляет от 25 до 70%. У 8090% больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции. Именно категория больных с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (Филин В.И., 1994; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999; Вашетко Р.В. и др., 2000; Савельев B.C. и др., 1999, 2001; Лысенко М.В., 2007; Bradley E.L., 1996; Beger H.G. et al., 2003; Flint R., Windsor J.A., 2004; Swaroop V.S. et al., 2007; Lohmann A. et al., 2008).
Дискуссия о тактике лечения острого деструктивного панкреатита не привела к формированию общепринятого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. До сих пор остаются спорными вопросы о критериях эффективности консервативной терапии, сроках и объеме хирургического вмешательства (Савельев B.C. и др., 2001; Bradley E.L., 1999; Uhl W. et al., 2002; Steiberg W„ 2005; Runzi M. et al., 2006;).
По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой диагностики и лечения острого панкреатита, консервативная терапия эффективна в 7585% случаев. У остальных больных интенсивная терапия не купирует развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях, что требует применения хирургических методов лечения. Выполнение ранних операций на высоте интоксикации и панкреатогенного шока, приводит к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время необоснованно длительная задержка хирургического пособия способствует развитию гнойных осложнений, прогрессированию панкреонекроза, интоксикации и полиорганной недостаточности (Вашетко Р.В. и др., 2000; Урсов C.B., 2003; Лысенко М.В., 2007; Bradley E.L., 1996; Gloor В. et. al., 2001, 2005; Bassi С. et al., 2003; Werner J. et al., 2007).
За последние 15 лет произошел большой прогресс в понимании патогенеза острого панкреатита, качественно изменились возможности интенсивной терапии. В это же время визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) достигла качественно нового уровня, благодаря чему стало возможным определять тяжесть заболевания и оценивать течение острого панкреатита в режиме реального времени. (Balthazar E.J. et al., 1994; Bradley E.L., 1999; Isenmann R. et al., 1999; Gloor B. et al., 2001; Uhl W. et al., 1999,2002; O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N., 2007).
Таким образом, рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокая летальность, дискутабельность в вопросах лечебной тактики — определяют необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения данной патологии.
Цель исследования.
Определение сроков и наиболее эффективных вариантов дренирующих операций при панкреанекрозе, направленных на уменьшение количества осложнений, снижение летальности и улучшение исходов заболевания.
Задачи исследования.
1. Изучить закономерности распространения процессов деструкции в поджелудочной железе, окружающей клетчатке при различных формах панкреонекроза.
2. Оценить возможности и эффективность малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств с последующим «закрытым» дренированием при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза.
3. Определить показания для «закрытого» и «открытого» методов дренирующих операций.
4. Отработать оптимальные методы, режимы и сроки дренирования гнойно-некротических очагов.
5. Оптимизировать методику формирования бурсооментостомы при тотально-субтотальном панкреонекрозе.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Степень и масштаб первоначального поражения поджелудочной железы являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологических формах острого деструктивного панкреатита.
2. У больных ОП с масштабом некроза до 30% многоцелевая интенсивная терапия в комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией и внутриарте-риальным введением антибиотиков, с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости и методами малоинвазивной хирургии позволяют прервать развитие деструкции, вызвать регресс дегенеративных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
3. При панкреонекрозе с масштабом поражения ПЖ железы до 60%, сопровождающемся секвестрацией обширных участков железы и забрюшинной клетчатки, лечебно-диагностическая лапароскопия с малоинвазивными вмешательствами играют вспомогательную роль. Адекватная санация очагов деструкции (некрсеквестрэктомия) возможна только при лапаротомии с последующим
«закрытым» дренированием брюшной полости, парапанкреатической и забрю-шинной клетчатки на 12-14-е сутки от начала заболевания до развития гнойно-септических осложнений.
4. Некроз ПЖ свыше 60% приводит к развитию обширных флегмон забрюшинной клетчатки и панкреатогенному сепсису. Ранние операции в объеме «открытого» дренирования очагов некроза через 48-72 часа от начала заболевания в комплексе с многоцелевой интенсивной терапией позволяют купировать развитие фатальных осложнений у 65,6% больных.
Научная новизна.
На основании результатов лабораторного, инструментального, рентгенологического, клинического исследований выявлена закономерность распространения деструктивных процессов в зависимости от масштаба поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки.
Определена целесообразность лечебно-диагностической лапароскопии и высокотехнологичных малоинвазивных методов дренирования при отграниченных формах панкреонекроза.
Оптимизированы критерии использования «закрытых» и «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе.
Уточнены оптимальные сроки и методы проточно-аспирационного промывания очагов деструкции в зависимости от распространенности ПН.
Практическая значимость работы.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в течение 24 часов установить распространенность ПН его клинико-морфологическую форму.
Выявлена закономерность развития патологического процесса ПЖ в зависимости от масштаба первоначального поражения железы, позволяющая прогнозировать характер и сроки возникновения осложнений.
Рассчитаны параметры оценки тяжести состояния и степени органной
дисфункции у больных панкреонекрозом по многофакторным шкалам, позво-6
ляющие контролировать эффективность проводимой терапии и выставлять показания к хирургическому лечению.
Предложены рациональные стандартизированные схемы лечения, показания к «закрытому» и «открытому» методам дренирования очагов деструкции, что позволило снизить летальность с 25,0 до 9,8%.
Доказано, что интенсивная многоцелевая терапия в комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией и «закрытым» дренированием очагов деструкции, как завершающий этап лечения панкреонекроза, эффективны при 30% некрозе ткани ПЖ.
Доказано, что некрсеквестрэктомия у больных с деструкцией 30-60% ткани ПЖ и «закрытое» дренирование очагов деструкции, выполняемая на 1214-е сутки с момента заболевания позволяет избежать развития гнойных осложнений и снизить летальность с 23,9% до 11,4%.
Доказано, что ранние операции у больных с деструкцией свыше 60% ткани ПЖ (через 48-72 часа от начала заболевания), в объеме мобилизации ПЖ с последующим «открытым» методом дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, являются основным компонентом противошоковой терапии и позволяют предотвратить развитие обширных флегмон забрюшинного пространства и панкреатогенного сепсиса, а также снизить летальность с 70% до 34,4%.
Реализация работы.
Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в отделениях хирургии и реанимации ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 6 ЦВКГ, Московской ГКБ № 23, Московской ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана, а также используются в преподавании на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (2005, 2008); на V Всеармейской конференции с международным участием (2005); на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ имени академика H.H. Бурденко с международным участием (2006,2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 в центральной печати, 1 монография.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 39 таблицами. Библиографический указатель включает в себя 471 источник. Из которых 205 отечественных и 266 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Основу исследования составили результаты обследования и лечения 284 больных панкреонкрозом, из 1116 поступивших на лечение в ГВКГ им. академика H.H. Бурденко в период с 1996 по 2006 годы по поводу ОП. В изучаемую группу из-за особенностей патогенеза не включили билиарный и послеоперационный панкреатит.
Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет и в среднем составлял 51,0±15,2(табл.1). Старше 60 лет было 28,3% пациентов, страдавших тяжелыми сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладала патология со стороны сердечно-сосудистой (у 65,7%) и дыхательной (у 38,6%) систем, что значительно отягощало их состояние.
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту и полу
Возрастная группа Воз-т M Ж Всего %
Молодые 18-29 16 3 19 6,6
Младший средний возраст 30-44 109 7 116 40,8
Старший средний возраст 45-59 66 5 71 25,0
Пожилые 60-74 51 1 52 18,3
Преклонный возраст старше 75 25 1 26 9,1
Итого: 267 17 284 100
В работе использовали классификацию ОП, принятую на Международной согласительной конференции (Bradley E.G., Atlanta, USA, 1992) с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Урсов C.B. с соавт., Петрозаводск, 2002).
Руководствуясь принципами классификации, всех больных панкреонекрозом разделили на 3 группы, в зависимости от первоначального масштаба поражения ПЖ (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение больных по форме панкреатита
Объем поражения ПЖ Количество больных
абс. % ПН* % ОП**
Очаговый 128 45,1 11,4
Массивный 107 37,6 9,6
Тотально-субтотальный 49 17,3 3,7
Всего: 284 100 24,7
% ПН * - процент от всех больных панкреонекрозом;
% ОП ** - процент от всех больных острым панкреатитом.
При поступлении в госпиталь уже в приемном отделении больные подвергались всестороннему клиническому обследованию.
Оценку состояния больных проводили по шкалам интегральной оценки (APACHE II, APACHE III, SOFA, MODS, Ranson).
Математическую обработку результатов клинических исследований проводили с помощью Пакета анализа Microsoft® Excel 2002 SP-1 (Microsoft Corporation). При исследовании качественных признаков использовали параметрический и непараметрический анализ. Оценку статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводили по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.
Обобщив клинический и морфологический материал, полученный при обследовании и лечении 284 больных панкреонекрозом, пришли к выводу, что закономерность развития патологического процесса в ПЖ и структура осложнений зависят от первичного масштаба поражения железы. Для изучения эффективности различных методов дренирующих операций выделили несколько статистических групп.
В первую группу вошли 128 больных, у которых применили малоинвазивные методы «закрытого» дренирования очагов деструкции, как завершающий этап хирургического лечения (очаговый панкреонекроз -масштаб поражения ПЖ до 30%):
Вторую группу составили 107 больных массивным панкреонекрозом (масштаб поражения ПЖ 30-60%), которым на фоне интенсивной терапии выполнили лечебно-диагностическую лапароскопию. Через 12-14 суток больных оперировали повторно в объеме: лапаротомии, некрсеквестрэктомии, санации и дренирования очагов деструкции с последующим «закрытым» проточно-аспирационным промыванием сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
В третью группу вошли 49 больных тотально-субтотальным панкреонекрозом (масштаб поражения ПЖ более 60%), которым для адекватной санации очагов деструкции проводились «открытые» дренирующие
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты малоинвазивных «закрытых» дренирующих операций у больных очаговым панкреонекрозом
При поступлении в стационар у больных отмечали: тахикардию (ЧСС свыше 100 в 1 мин.), тахипное (ЧД до 20 в 1 мин.). При лабораторных исследованиях: лейкоцитоз выше 10х109/л, ЛИИ составил 4-8, амилаза в крови повышалась в среднем до 140 МЕ/л, в моче - до 830 МЕ/л, АЛТ- 120-200 МЕ/л, ACT - 85-155 МЕ/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 70 мм.рт.ст.
При оценке состояния больных по интегральным шкалам получили следующие данные: APACHE II - 3-8 баллов, APACHE III - 4-12 баллов, степень органной дисфункции по SOFA - 1-4 балла, по MODS - 0-3 балла, тяжесть ОП по Ranson - 2-4 балла, по Imrie - 2-3 балла. Синдром системной воспалительной реакции по Bone выявляли по 2-3 признакам.
При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные деструктивные очаги, размер которых не превышал 30% ткани ПЖ. Степень поражения ПЖ по CTSI - 34 балла, окружающих тканей по Schroder - 0-4 балла. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости имелся соломенно-желтогый выпот в количестве 100-250 мл, парез поперечной ободочной кишки и, более чем в половине (58,6%) случаев, признаки желчной гипертензии.
Всем больным очаговым панкреонекрозом проводили стандартизированную базовую интенсивную терапию, направленную на прерывание каскада па-тобиохимических процессов в ПЖ и окружающих тканях, ограничение и локализацию очагов некроза, предотвращение развития в них инфекции. Изучили 2 подгруппы больных, отличающиеся по срокам выполнения лечебно-диагностической лапароскопии.
В контрольную подгруппу № 1а вошли больные (38 человек) очаговым панкреонекрозом, поступившие в госпиталь из других лечебных учреждений на 4-7 сутки от начала заболевания. По различным причинам (недооценка тяжести
II
состояния больных, отсутствие аппаратуры, специалистов) проводили только консервативную терапию. Лечебно-диагностическую лапароскопию им выполнили в 1 сутки поступления в госпиталь. Результаты лечения больных этой группы показали, что проводимая в таком объеме терапия, оказалась недостаточной и имела лишь временный успех. В последующем у всех больных этой группы отметили прогрессирование панкреонекроза.
В основной подгруппе № 16 (90 человек) лечебно-диагностическую лапароскопию выполнили у всех больных в первые сутки госпитализации.
Наряду с задачами диагностического плана во время лапароскопии выполняли следующие лечебные мероприятия:
1. Эвакуация экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки.
2. Санация брюшной полости.
3.Формирование декомпрессивной холицистостомы при желчной гипер-тензии.
4. Катетеризация круглой связки печени для длительной регионарной блокады.
5.Дренирование брюшной полости двухканальными трубками для проведения проточно-аспирационного промывания брюшной полости и сальниковой сумки.
Среднее время диагностического периода составило 2,0-4,5 часа.
Параллельно обследованию проводили комплексную интенсивную терапию. После выполнения лапароскопии катетеризировали аорту по методике Сельдингера. Катетер устанавливали в чревный ствол для проведения селективной внутриартериальной терапии, после чего больных помещали в отделение реанимации и интенсивной терапии, в котором продолжали комплексную многокомпонентную терапию.
Предложенный алгоритм лечебных действий позволял купировать деструктивный процесс в ПЖ при очаговом панкреонекрозе и окружающих тканях без выполнения лапаротомии.
Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность проводимого лечения в динамике (APACHE II,III, Ranson). На примере изменения значений APACHE II (рис. 1) отметили положительный «ответ» на эвакуацию токсического выпота и санацию брюшной полости. Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после лапароскопии была значимой (р < 0,05). Напротив, при проведении в течение первой недели лишь консервативной терапии отметили ухудшение состояния больных.
Балл физиологических показателей APACHE II, APACHE III
12 10 8 6 4 2 0
1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30
-APACHE II
-APACHE III
Рис. 1. Динамика изменения показателей APACHE II и APACHE III в основной и контрольной группах при лечении очагового панкреонекроза.
Основная группа отмечена непрерывной линией, контрольная группа -пунктиром. Стрелкой указаны сроки лапароскопии.
Сравнение результатов лечения больных в группах показали, что количество гнойных осложнений во 2-ой подгруппе составило 11,1%, а в 1-ой - 23,6%, общесоматических соответственно 6,6% и 13,1%. Летальность в основной подгруппе -1,1%, в контрольной - 2,6%.
Результаты лечения больных массивным панкреонекрозом
При массивном панкреонкрозе выявили, что в ПЖ и парапанкреатической клетчатке образуются крупные секвестры, заключенные в сложные замкнутые полости, которые поддерживают высокий уровень эндогенной интоксикации. При этом создается реальная угроза развития тяжелых гнойных осложнений, крайним проявлением которых был панкреатогенный сепсис.
Интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с методами мало-инвазивной хирургии были недостаточными для купирования патологического процесса, что диктовало необходимость в открытой санации обширных гнойно-некротических очагов с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки.
Доминирующей морфологической основой массивного панкреонекроза оказался геморрагический тип некроза, распространяющийся на парапанкера-тическую и забрюшинную клетчатку.
У больных наблюдали яркую клиническую картину: боли носили интенсивный характер, отмечалась многократная рвота, на коже появлялись признаки нарушения микроциркуляции, тахипное (ЧД выше 20 в 1 мин.) и тахикардия (ЧСС свыше 110 в 1 мин.).
При лабораторных исследованиях отмечали гемоконцентрацию до 50%, леикоцитоз до 15х109/л с высокими показателями ЛИИ-Ю. В биохимических исследованиях отмечали повышение амилазы в крови до 200-350 МЕ/л., (в моче до 1000-1600 МЕ/л), АЛТ до 90-150 МЕ/л, ACT до 60-100 МЕ/л, глюкозы до 7-8 ммоль/л, креатинина до 60-180 мкмоль/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 60 мм.рт.ст.
Состояние больных по шкалам APACHE II составило - 4-14 баллов, по APACHE III - 8-14 баллов, степень органной дисфункции по SOFA - 2-5 балла, по MODS - 1-4 балла. Тяжесть острого панкреатита по Ranson - 3-6 балла, по Imrie - 2-4 балла. Синдром системной воспалительной реакции выявляли по 3-4 признакам (по Bone).
При УЗИ и КТ диагностировали неоднородные очаги некроза занимающие 30-60% ткани поджелудочной железы.
При лапароскопии: в брюшной полости имелся геморрагический выпот в количестве 300-500 мл, парез поперечной ободочной кишки, очаги стеатонек-розов и геморрагической имбибиции, признаки желчной гипертензии (в 46,7% случаев).
К концу третьей недели заболевания у всех больных массивным панкрео-некрозом выявили неотграниченные (флегмона забрюшинной клетчатки, общий серозно-фибринозный перитонит) гнойные осложнения, сочетающиеся с локальными гнойниками (инфицированные секвестры и абсцессы в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости). Это потребовало выполнения лапаротомии, некрсеквестрэктомии, вскрытия и дренирования абсцессов, «закрытого» проточно-аспирацноиного промывания парапанкреатиче-ской и забрюшинной клетчатки, брюшной полости.
Показатели APACHE II и APACHE III после начала лечения снижались медленно, и достигали минимальных значений на 9-11 сутки, повторный их резкий подъем наблюдали при манифестации гнойных осложнений (на 20-25 сутки). Показатели же MODS и SOFA достигали минимальных значений к концу первой недели, затем с 9-11 суток отметили характерный рост показателей органной дисфункции на фоне стабилизации «остроты» физиологического процесса.
Результаты исследования показали, что прогрессирование органной дисфункции удавалось прервать выполнением превентивной операции с «закрытым» дренированием брюшной полости на 12-14 сутки от начала заболевания (когда завершалась секвестрация), что позволило выполнить исчерпывающую
15
санацию гнойно-некротических очагов, применить методы «закрытого» дренирования с проточно-аспирационным промыванием гнойно-некротических полостей.
Всех больных массивным панкреонекрозом разделили на 2 подгруппы.
В контрольной подгруппе № 2а (46 больных) выполнили «поздние», оперативные вмешательства с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (на 18-23-е сутки).
В основной подгруппе № 26 (61 больных) выполнили «превентивные» (до развития гнойных осложнений) оперативные вмешательства с «закрытым» проточно-аспирационным промыванием брюшной полости, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (на 12-14-е сутки).
Предварительно у всех больных в первые сутки госпитализации выполнили лечебно-диагностическую лапароскопию, катетеризацию аорты.
Многоцелевая интенсивная терапия с селективным внутриартериальным введением лекарственных препаратов в комплексе с методами малоинвазивной хирургии (пункция и дренирование локальных жидкостных образований под контролем УЗИ или КТ, лапароскопия) при массивном панкреонекрозе играла роль предоперационной подготовки.
Анализ послеоперационного периода после «поздних» лапаротомий показал их низкую эффективность. Развившиеся гнойные послеоперационные осложнения (у 100% больных) в 21,7% случаев приобрели генерализованный характер (сепсис) и стали причиной смерти. Общесоматические осложнения развились у 10 (27,7%) больных. С учетом всех осложнений общая летальность в этой группе составила 23,9%.
Превентивные операции с последующим «закрытым» дренированием очагов деструкции и брюшной полости позволили снизить число гнойных осложнений до 37,7%, а летальность (при гнойных осложнениях) до 6,6%. Общая летальность в этой подгруппе составила 11,4%.
Результаты лечения больных тотально-субтотальном панкреонекрозом
Морфологической основой деструкции был коликвационный геморрагический тип некроза, развивавшийся молниеносно (часы). Процесс распространялся на забрюшинную клетчатку и брюшную полость, сопровождался запредельной эндогенной интоксикацией и панкреатогенным шоком. Интенсивная терапия и лапораскопия в этой группе больных имели временный эффект.
При поступлении у больных отмечали выраженный болевой синдром, состояние расценивали как крайне тяжелое. Тахикардия и склонность к гипотонии сопровождались урежеиием числа сердечных сокращений и снижением артериального давления вплоть до коллапса (у 19%). При лабораторных исследованиях выявляли снижение гематокрита до 45-30%, выраженный лейкоцитоз более 25x10%, с повышением ЛИИ до 9-10. При биохимических исследованиях отметили менее высокий чем при массивном панкреонекрозе уровень амилазы в крови до 240МЕ/л и мочи до 1200МЕ/л., снижение общего белка до 50 г/л, повышение глюкозы крови до 10-18 ммоль/л, креатинина более 150 мкмоль/л. Типичным было снижение насыщения крови кислородом до 60 мм.рт.ст., дефицит оснований до - 6 ммоль/л.
По интегральным шкалам состояния больных при поступлении расценили по APACHE И - в 11-20 баллов, APACHE III - в 13-32 баллов, степень органной дисфункции по SOFA - 4-7 балла, по MODS - 3-5 балла. Тяжесть острого панкреатита по Ranson соответствовала 5-8 баллам, по Imrie - 3-5 баллов. Синдром системной воспалительной реакции выявляли по 4 признакам (по Bone).
При лапароскопическом исследовании в брюшной полости выявляли 8001000 мл выпота цвета «мясных помоев», парез поперечной ободочной кишки, очаги стеатонекрозов и геморрагическую имбибицию, в 87% признаки желчной гипертензии.
Больных тотально-субтотальным панкреонекрозом разделили на две подгруппы:
За - контрольная (20 человек), которым выполнили «поздние» лапарото-мии с «открытым» дренированием брюшной полости.
36 - основная (29 человек), которым выполнили «ранние» операции с «открытым» дренированием брюшной полости.
Все усилия интенсивной терапии (в первые 48-72 часа) были направлены на выведение больных из панкреатогенного шока, снижение эндогенной интоксикации, коррекцию водно-электролитных нарушений и профилактику ранних гнойных осложнений. Большую роль в снижении эндогенной интоксикации играла лечебно-диагностическая лапароскопия, во время которой эвакуировали агрессивный экссудат, санировали и дренировали брюшную полость, сальниковую сумку, устраняли гипертензию в протоковой системе печени и поджелудочной железы.
В контрольной подгруппе была принята выжидательная тактика. На фоне интенсивной терапии, после короткого периода относительной стабилизации, состояние больных резко ухудшалось (появлялись гипертермия, труднокорре-гируемые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарастали признаки печеночно-почечной недостаточности, ДВС синдрома, лабораторные маркеры интоксикации, прогрессировали энцефалопатия, динамическая кишечная непроходимость). Больных оперировали на 6-10 сутки, выполняли лапаротомию с «открытым» дренированием брюшной полости, пара-панкреатической и забрюшинной клетчатки и формированием лапаростомы.
Из 20 больных контрольной подгруппы умерли 14, что составило 70% (40% от выраженной эндогенной интоксикации и 30% от гнойных осложнений). У выживших 6 больных выполнили от 8 до 11 санирующих операций по поводу гнойных осложнений. Общая летальность составила70%
С учетом результатов лечения больных контрольной подгруппы считаем, что интенсивная терапия без широкого раскрытия и дренирования сальниковой сумки, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки является неэффективной. Сроки операции зависят от времени стабилизации состояния больного и развития инфекционных осложнений.
В основной подгруппе оперировали 29 больных на 2-3 сутки от начала заболевания. 18
При лапаротомии выполняли некросеквестрэктомию, вскрывали и дренировали абсцессы и гнойные затеки в ПЖ, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, брюшной полости. Для разрешения динамической кишечной непроходимости выполняли назогастроинтестинальную интубацию ЗКС №25. Операцию заканчивали дренированием сальниковой сумки, парапанкреатической, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Устанавливали двух и трех канальные трубки по верхнему и нижнему контурам поджелудочной железы, в забрюшинную клетчатку боковых каналов, к корню брыжейки поперечной ободочной кишки, в подпеченочное и подциафрагмальные пространства, а так же в полость малого таза для проточно-аспирационного промывания.
В среднем при тотально-субтотальном панкреонекрозе потребовалось 2-4 программные санации в ходе которых выполняли, некрсеквестрэктомию с дренированием всех зон некроза двух и трех канальными дренажами в комбинации с дренажами Пенроза. Операцию заканчивали формированием бурсооменто-стомы путем подшивания фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по верхнему и нижнему краям послеоперационной раны по типу марсупилизации для последующих плановых санаций. Плановые санации с поэтапной некрсеквестрэктомией осуществляли через 24,48 и 72 часа.
В первую неделю послеоперационного периода осложнения развились у 16 (55,1 %) больных. Из них у 4 (13,7 %) они стали причиной летального исхода. Гнойные осложнения развились у 100%. Из них в 20,6% случаев они привели к смерти. Причиной смерти 4 больных был абдоминальный сепсис, у 2 — аррози-онное кровотечение из селезеночной вены и брыжеечных сосудов.
Общесоматические осложнения развились у 65,5% больных на 1-4-й неделе послеоперационного периода. Общая летальность в основной подгруппе составила 34,4%
Всего в этой подгруппе выполнили 146 операций: 24 первичные, 20 по поводу гнойных осложнений, 102 программные санации.
Таким образом, при тотально-субтотальном панкреонекрозе наиболее эффективными были ранние операции с «открытым» передним видом дренирова-
19
ния, выполненные на 2-3 сутки от начала заболевания, что позволило снизить общую летальность практически в 2 раза с 70,0±9,8% до 34,4±10,1 (р<0,01).
Выводы
1. Панкреонекроз в 45%случаев развивается в пределах ПЖ и парапан-креатической клетчатки и носит очаговый характер. У 37,7% больных деструкция приобретает массивный характер с распространением на забрюшинную клетчатку. У 17,3% больных наблюдается молниеносное течение заболевания с тотально-субтотальной деструкцией ПЖ и вовлечением в процесс всех органов и систем.
2. Лечебно-диагностическая лапароскопия с последующим «закрытым» дренированием очагов деструкции позволяет снизить проявление эндогенной интоксикации у больных ПН. При очаговом ПН лечебно-диагностическая лапароскопия с внутриартериальным введением препаратов является завершающим видом оперативного лечения и позволяет снизить количество гнойных осложнений до 11,1% и общесоматических до 6,6%, а летальность до 1,1%.
3. Поражение поджелудочной железы более 30% сопровождается неот-граниченными гнойными осложнениями, что требует выполнения лапаротомии с последующим «закрытым» дренированием очагов деструкции.
4. При массивном ПН выполнение на 12-14 сутки превентивных лапаро-томий с последующим «закрытым» проточно-аспирационным промыванием очагов деструкции позволили снизить количество гнойных осложнений до 37,7% и уменьшить общую летальность до 11,4%.
5. При тотально-субтотальном панкреонекрозе показана ранняя (2-4 сутки) лапаротомия с широким раскрытием очагов деструкции и последующим их «открытым» проточно-аспирационным промыванием. Превентивные операции позволяют снизить летальность от эндогенной интоксикации до 13,7%, от гнойных осложнений - до 20,6%, а общую - до 34,4%.
Практические рекомендации
1. При диагностике и лечении панкреонекроза целесообразно использовать классификацию, принятую в Атланте (1992.) в модификации C.B. Урсова с соавт. (2002) как наиболее адаптированную к клиническим условиям
2. В комплекс лечения панкреонекроза необходимо включать лечебно-диагностическую лапароскопию в первые сутки поступления больного с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости.
3. При поражении более 30% поджелудочной железы необходимо на 1214 сутки от заболевания выполнять превентивную лапаротомию, санацию очагов некроза с последующим «закрытым» дренированием.
4. При тотально-субтотальном панкреонекрозе показано выполнение ранних операций (на 2-4 сутки) после выведения больных из шока.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза // Статья. ВМЖ., 2005г. - С. 64. (соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B., Грицюк А.М.)
2. Дифференцированное лечениие деструктивных форм острого панкреатита // Сб. тез. V-международная всеармейская конференция. Современные проблемы терапии хирургических инфекций - М.- 2005. С. 112 (соавт: Урсов C.B., Грицюк А.М.)
3. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита // Сб. тез. VI-международная, всеармейская конференция. Инфекция в хирургии мирного и военного времени -М.- 2006. - С. 23-24. (соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B., Грицюк А. М., Стариков В.Л.)
4. Методы дренирующих операций при панкреонекрозе // Сб. тез. Научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь,- М,- 2006. - С. 31-33. (соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B., Грицюк А. М., Копаевич М.А.)
5. Новые технологии в лечении острого панкреатита // Сб. тез. Научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, М., 2006. С. 68-69.( соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B., Малюгин Э.Е.)
6. Комплексное лечение деструктивных форм панкреатита // Сб. тез. Научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь.- М.- 2006. - С.70-71. ( соавт: Урсов C.B., Грицюк A.M.)
7. Динамика развития полиорганной дисфункции при панкреонекрозе // Сб. тез. Междунар. научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции. Достижения и направления развития.- М.- 2006. - С.43-44. (соавт: Грицюк A.M., Урсов C.B.)
8. Диагностические критерии в ранней диагностике острого панкреатита.// Сб. тез. Междунар. научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции. Достижения и направления развития.- М.- 2006. - С.43-44. (соавт: Урсов C.B., Грицюк А. М., Сидоренко Г.В., Карусинов П.С.)
9. Оптимизация диагностики и лечения панкреонекроза на современном этапе специализированной медицинской помощи. Материалы // Междунар. научно-практическая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко. Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции. Достижения и направления развития. Материалы конфиренции,- М.-2006. - С.215-217. (соавт: Лысенко М.В., Сахаров А.И., Ушаков И.И., Урсов C.B., Грицюк А. М.)
10. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита Статья. ВМЖ,- 2006г. С.24-32. (соавт: Лысенко М.В., Пасько В.Г., Урсов C.B., Чиж С.И., Грицюк A.M.)
11. Лечение различных форм панкреонекроза. // Сб. тез. VII-международная, всеармейская конференция. Инфекция в хирургии мирного и военного времени -М,- 2007. - С.17.(соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B.,)
12. Дренирующие операции при панкреонекрозе. // Сб. тез. VII-международная, всеармейская конференция. Инфекция в хирургии мирного и военного времени -М,- 2007. - С.ЗЗ. (соавт: Лысенко М.В., Урсов C.B.)
13. Тактика при деструктивном панкреатите. // Сб. тез. Научно-историческойая конф. - ГВКГ им. H.H. Бурденко.- М.- 2007. - С. 170. (соавт: Урсов C.B.)
14. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. Монография. - М. - 2007 г. ( соавт: Лысенко М.В., Пасько В.Г., Урсов C.B., Чиж С.И., Грицюк A.M.,)
ЛИТОВЧЕНКО Геннадий Яковлевич
ВАРИАНТЫ ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 15.08.2008. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 781.
Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3
Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3
Оглавление диссертации Литовченко, Геннадий Яковлевич :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. )
ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ ФОРМЫ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
1.1. Этиология и патогенез.
1.2. Классификация.
1.3. Методы диагностики.
1.3.1. Клиническая картина.
1.3.2. Лабораторные методы
1.3.3. Инструментальные методы.
1.4. Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания
1.5. Осложнения острого деструктивного панкреатита.
1.5.1. Полиорганная дисфункция.
1.5.2. Гнойные осложнения.
1.5.3. Другие осложнения связанные с патологическим процессом в поджелудочной железе.
1.6. Лечебная тактика при остром панкреатите.
1.6.1. Консервативные методы лечения.
1.6.2. Профилактика инфекционных осложнений.
1.6.3. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений
1.6.4. Малоинвазивные вмешательства.
Резюме.
Глава II
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Диагностика острого панкреатита.
2.3. Оценка тяжести состояния больных.
2.3. Статистическая обработка результатов исследования.
Глава III
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
3.1. Клинические проявления острого деструктивного панкреатита.
3.2. Результаты лабораторной диагностики.
3.3. Результаты инструментальной диагностики.
3.4. Оценка тяжести состояния больных.
Глава IV
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1. Общая характеристика осложнений острого деструктивного панкреатита
4.2. Анализ результатов малоинвазивных «закрытых»дренирующих операций как завершающий этап хирургического лечения больных очаговым панкреонекрозом.
4.2.1. Осложнения контрольной подгруппы № 1а.
4.2.2. Осложнения основной подгруппы № 16.
4.3. Анализ результатов «закрытых» дренирующих операций при лечении больных массивным панкреонекрозом.
4.3.1. Осложнения контрольной подгруппы № 2а
4.3.2. Осложнения основной подгруппы №
4.3.4. Анализ изменения основных физиологических показателей у больных массивным панкреонекрозом.
4.4. Анализ «открытых» методов дренирующих операций у больных тотально-субтотальным панкреонекрозом.
4.4.1. Осложнения контрольной группы № За.
4.4.2. Осложнения основной группы № 36.
4.4.3. Анализ изменения основных физиологических показателей у больных тотально-субтотальным панкреонекрозом.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Литовченко, Геннадий Яковлевич, автореферат
Актуальность темы
Большая медико-биологическая и социально-экономическая проблема острого панкреатита обусловлена продолжающимся ростом заболеваемости, которая на сегодняшний день в РФ составляет 38 случаев на 100 ООО населения. Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу (Вашетко Р.В. и др., 2000; Савельев B.C. и др. 1999, 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Buchler M.W. et al., 2000; Powell J.J. et al., 2000; O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N., 2007; Neoptolemos J.P. et al., 2008).
В 15-25% случаев острый панкреатит носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, которые являются основной причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе остается крайне высокой и по данным различных авторов составляет от 25 до 70%. У 80-90% больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции. Именно категория больных с гнойно-септическими осложнениями пан-креонекроза представляет наиболее проблемную в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (Филин В.И., 1994; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999; Вашетко Р.В. и др., 2000; Савельев B.C. и др., 1999, 2001; Лысенко М.В., 2007; Bradley E.L., 1996; Beger H.G. et al., 2003; Flint R., Windsor J.A., 2004; Swaroop V.S. et al., 2007; Lohmann A. et al., 2008).
Дискуссия о тактике лечения острого деструктивного панкреатита не привела к формированию общепринятого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. До сих пор остаются спорными вопросы о критериях эффективности консервативной терапии, сроках и объеме хирургического вмешательства (Савельев B.C. и др., 2001; Bradley E.L., 1999; Uhl W. et al., 2002; Steiberg W.5 2005; Runzi M. et al., 2006;).
По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой диагностики и лечения острого панкреатита, консервативная терапия эффективна в 75-85% случаев. У остальных больных интенсивная терапия не купирует развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях, что требует применения хирургических методов лечения. Выполнение ранних операций на высоте интоксикации и панкреатогенного шока, приводит к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время необоснованно длительная задержка хирургического пособия способствует развитию гнойных осложнений, прогрессированию панкреонекроза, интоксикации и полиорганной недостаточности (Вашетко Р.В. и др., 2000; Урсов С.В., 2003; Лысенко М.В., 2007; Bradley E.L., 1996; Gloor В. et. al., 2001, 2005; Bassi С. et al., 2003; Werner J. et al., 2007).
За последние 15 лет произошел большой прогресс в понимании патогенеза острого панкреатита, качественно изменились возможности интенсивной терапии. В это же время визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) достигла качественно нового уровня, благодаря чему стало возможным определять тяжесть заболевания и оценивать течение острого панкреатита в режиме реального времени. (Balthazar E.J. et al., 1994; Bradley E.L., 1999; Isenmann R. et al., 1999; Gloor B. et al., 2001; Uhl W. et al., 1999, 2002; O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N., 2007).
Таким образом, рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокая летальность, дискутабельность в вопросах лечебной тактики — определяют необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения данной патологии.
Цель исследования:
Определение наиболее эффективных вариантов дренирующих операций при панкреанекрозе направленных на уменьшение количества осложнений, снижение летальности и улучшение исходов заболевания.
Задачи исследования.
1. Изучить закономерности распространения процессов деструкции в поджелудочной железе, окружающей клетчатке при различных формах пан-креонекроза.
2. Оценить возможности и эффективность малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств с последующим «закрытым» дренированием при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза.
3. Определить показания для «закрытого» и «открытого» методов дренирующих операций.
4. Отработать оптимальные методы, режимы и сроки дренирования гнойно-некротических очагов.
5. Оптимизировать методику формирования бурсооментостомы при тотально-субтотальном панкреонекрозе.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Степень и масштаб первоначального поражения поджелудочной железы являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологических форм острого деструктивного панкреатита.
2. У больных ОП с масштабом некроза до 30% многоцелевая интенсивная терапия в комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией и внут-риартериальным введением антибиотиков, с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости и методами малоинвазивной хирургии позволяют прервать развитие деструкции, вызвать регресс дегенеративных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
3. При панкреонекрозе с масштабом поражения ПЖ железы до 60%, сопровождающимся секвестрацией обширных участков железы и забрюшинной клетчатки, лечебно-диагностическая лапароскопия с малоинвазивными вмешательствами играют вспомогательную роль. Адекватная санация очагов деструкции (некрсеквестрэктомия) возможна только при лапаротомии с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости, парапанкреа-тической и забрюшинной клетчатки на 12-14-е сутки от начала заболевания до развития гнойно-септических осложнений.
4. Некроз ПЖ свыше 60% приводит к развитию обширных флегмон забрюшинной клетчатки и панкреатогенному сепсису. Ранние операции в объеме «открытого» дренирования очагов некроза через 48-72 часа от начала заболевания в комплексе с многоцелевой интенсивной терапией позволяют купировать развитие фатальных осложнений у 65,6% больных.
Научная новизна.
На основании результатов лабораторного, инструментального, рентгенологического, клинического исследований выявлена закономерность распространения деструктивных процессов в зависимости от масштаба поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки.
Определена целесообразность лечебно-диагностической лапароскопии и высокотехнологичных малоинвазивных методов дренирования при отграниченных формах панкреонекроза.
Оптимизированы критерии использования «закрытых» и «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе.
Уточнены оптимальные сроки и методы проточно-аспирационного промывания очагов деструкции в зависимости от распространенности ПН.
Практическая значимость работы.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в течении 24 часов установить распространенность ПН его клинико-морфологическую форму.
Выявлена закономерность развития патологического процесса ПЖ в зависимости от масштаба первоначального поражения железы, позволяющая прогнозировать характер и сроки возникновения осложнений.
Рассчитаны параметры оценки тяжести состояния и степени органной дисфункции у больных панкреонекрозом по многофакторным шкалам, позволяющие контролировать эффективность проводимой терапии и выставлять показания к хирургическому лечению.
Предложены рациональные стандартизированные схемы лечения, показания к «закрытому» и «открытому» методам дренирования очагов деструкции, что позволило снизить летальность с 25,0 до 9,8%.
Доказано, что интенсивная многоцелевая терапия в комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией и «закрытым» дренированием очагов деструкции, как завершающий этап лечения панкреонекроза, эффективны при 30% некрозе ткани ПЖ.
Доказано, что некрсеквестрэктомня у больных с деструкцией 30-60% ткани ПЖ и «закрытое» дренирование очагов деструкции, выполняемая на 12-14-е сутки с момента заболевания позволяет избежать развития гнойных осложнений и снизить летальность с 23,9% до 11,4%.
Доказано, что ранние операции у больных с деструкцией свыше 60% ткани ПЖ (через 48-72 часа от начала заболевания), в объеме мобилизации ПЖ с последующим «открытым» методом дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, являются основным компонентом противошоковой терапии и позволяют предотвратить развитие обширных флегмон забрюшинного пространства и панкреатогенного сепсиса, а также снизить летальность с 70% до 34,4%.
Реализация работы.
Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в отделениях хирургии и реанимации ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 6 ЦВКГ, Московской ГКБ № 23, Московской ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана, а также используются в преподавании на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (2005, 2008); на V Всеармейской конференции с международным участием (2005); на итоговых научно-практических конференциях ГВКГ имени академика Н.Н. Бурденко с международным участием (2006, 2007).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 в центральной печати, 1 монография.
Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты дренирующих операций при панкреонекрозе"
выводы
1. Панкреонекроз в 45%случаев развивается в пределах ПЖ и парапан-креатической клетчатки и носит очаговый характер. У 37,7% больных деструкция приобретает массивный характер с распространением на забрюшинную клетчатку. У 17,3%) больных наблюдается молниеносное течение заболевания с тотально-субтотальной деструкцией ПЖ и вовлечением в процесс всех органов и систем.
2. Лечебно-диагностическая лапароскопия с последующим «закрытым» дренированием очагов деструкции позволяет снизить проявление эндогенной интоксикации у больных ПН. При очаговом ПН лечебно-диагностическая лапароскопия с внутриартериальным введением препаратов является завершающим видом оперативного лечения и позволяет снизить количество гнойных осложнений до 11,1% и общесоматических до 6,6%, а летальность до 1,1%.
3. Поражение поджелудочной железы более 30% сопровождается неот-граниченными гнойными осложнениями, что требует выполнения лапарото-мии с последующим «закрытым» дренированием очагов деструкции.
4. При массивном ПН выполнение на 12-14 сутки превентивных лапа-ротомий с последующим «закрытым» проточно-аспирационным промыванием очагов деструкции позволили снизить количество гнойных осложнений до 37,7%) и уменьшить общую летальность до 11,4%.
5. При тотально-субтотальном панкреонекрозе показана ранняя (2-4 сутки) лапаротомия с широким раскрытием очагов деструкции и последующим их «открытым» проточно-аспирационным промыванием. Превентивные операции позволяют снизить летальность от эндогенной интоксикации до 13,7%), от гнойных осложнений - до 20,6%, а общую - до 34,4%.
Практические рекомендации
1. При диагностике и лечении панкреонекроза целесообразно использовать классификацию, принятую в Атланте (1992.) в модификации С.В. Ур-сова с соавт. (2002) как наиболее адаптированную к клиническим условиям
2. В комплекс лечения панкреонекроза необходимо включать лечебно-диагностическую лапароскопию в первые сутки поступления больного с последующим «закрытым» дренированием брюшной полости.
3. При поражении более 30% поджелудочной железы необходимо на 12-14 сутки от заболевания выполнять превентивную лапаротомию, санацию очагов некроза с последующим «закрытым» дренированием.
4. При тотально-субтотальном панкреонекрозе показано выполнение ранних операций (на 2-4 сутки) после выведения больных из шока.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Литовченко, Геннадий Яковлевич
1. Аверкиев В.Л. и др. Изменение показателей иммуннитета при панкреонекрозе и их коррекция // Хирургия 2003. - № 5. — с. 31-34.
2. Агафонов Н.В., Давыдов А.А., Крашевин Б.В. и др. Сапационная видеофиброекопия свищевых ходов и остаточных гнойных полостей у больных, оперированных по поводу гнойных осложнении острого панкреатита. // Междунар. конгр. хир. 2002. — N№ 1. - с. 6 - 8.
3. Алиев Р.Г., Газиев P.M., Абдулаев М.А. и др. Опыт лечения острого панкреатита 5-фторурацилом в свете отдаленных результатов // Вестн. хир. 1988. - № 6. - с. 28-31.
4. Алиев P.M. Комплексная диагностика различных форм острого панкреатита и его осложнений // Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва. - 1989. - с. 168-168.
5. Араблпнскнй А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита // Мед. визуал. — 2000. № 1. - с. 2-14.
6. Артемова Н.Н., Подгорняк М.Ю. Причины летальных исходов при остром панкреатите // Хирургия. 1996. - № 12.-е. 34-36.
7. Атанов И.П. Гнойный панкреатит // Хирургия 1997. - № 8. - с. 20-24.
8. Атанов И.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия. 1993. - № 10. - с. 64-70.
9. Багнепко С.Ф. и др. Миншмальноинвазивные технологии при лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания // Вестн. хир. им. И.И. Грекова-2002.-Том. 161.-№6.-с. 30-34.
10. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др. Сравнительная характеристика сандостатина и фамотидина (кваматела) при лечении острого панкреатита // ММКХ. -2002.-№ 1.-е. 26-27.
11. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Овчаров А.Н. и соавт. Патогенетическое этапное лечение острого панкреатита // Матер. 1-го ММК: Тез. докл. и сообщ. — 1996. -с. 170-171.
12. Бельков А.В., Панков А.И., Игнатьев С.В. Сравнительная оценка ранних оперативных вмешательств при субтотально-тотальных формах панкреонекроза // Вестн. Смол. мед. акад. 2001. - № 1.-е. 35-42.
13. Благовестнов Д.А. Хватов В.Б., Упырев А.В. и др. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений // Хирургия 2004. - № 5. - с. 68-75.
14. Бобров О.Е. и др. К вопросу о классификации и показаниях к операции у больных острым панкреатитом // Новый хир. архив 2003. - Том. 2. - № 2.
15. Бобров О.Е. Острый послеоперационный панкреатит / К.: Феникс, 2000. 172 с.
16. Богданов С.Н., Сипатов А.И., Клугман Е.Г. Современные методы дооперационной диагностики панкреонекроза // Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии : Сб. науч. работ Н. Новгород, 2000. - с. 89-98.
17. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. -Новосибирск: Наука. 1988. — 156 с.
18. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита // Архив патологии. 1998. - № 1. - с. 64-66.
19. Бондарев В.И. и др. Основные принципы комплексного лечения острого деструктивного панкреатита // Клин. хир. 2001. - № 9. - с. 28-31.
20. Брискин Б.С., Рыбников А.И., Рушаков Н.Н. и др. Внутрнартериальнаятерапия в комплексном лечении острого панкреатита//Хирургия. 1998. -№ 1. - с. 68-73.
21. Брюсов П.Г., Заикин А.И., Ефименко II.А. Комплексное лечение различных форм острого панкреатита// Материалы 1-го ММК: Тез. докл. и сообщ. 1996. - с. 165-166.
22. Буриев И.М., Вихорев А.В., Пулина Н.Н. Применение сандостатина при операциях на поджелудочной железе // Материалы 1-го ММК: Тез. докл. и сообщ. -1996.-е. 168-170.
23. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. и др. Деструктивный панкреатит. Современное состояние проблемы. // Вестн. хир. -2000. Т.459. -№ 2. - с. 116-122.
24. Буянов В.М., Беленький А.С., Острин П.И. и др. Комплексная внутриартериальная терапия при панкреонекрозе // Клин. хир. 1985. - № 11.-е. 5-8.
25. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клин. хир. 1986. -№ 11.-е. 32-33.
26. Валетов А.И. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита // Автореф. дисс. канд. мед. наук М. - 1989. - 23 с.
27. Ватлнн А.В., Барванян Г.М. Гнойный плеврит как осложнение острого панкреатита // Хир. 2004. - № 4. - с. 44.
28. Вахрунин А.А. «Экспериментально-клиническое обоснование профилактики и лечения печеночной недостаточности при остром панкреатите» / Дисс. канд. мед. наук. Красноярск, 1998. - 160 с.
29. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.П. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург. - 2000. - 309 с.
30. Видмайер У., Pay Б., Бегер Г.В. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анн. хир. гепатолог. 1997. -№ 2. - с. 47-57.
31. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В. и др. Хирургия панкреатита // Ташкент: Медицина. 1974. - 265 с.
32. Винокурова J1.B., Астафьева О.В., Банифатов П.В. Роль фосфолипазы А2 в патогенезе острого и хронического панкреатита, ее значение в диагностике заболевания // Рос. гастроэнтерол. журн. 2001. - № 2. - с. 72-77.
33. Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Ахундов И. Лимфогенные методы терапии при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Анн. хир. 1999. - № 3. - с. 74-78.
34. Гагушин В.А. Некрэктомии и секвестрэктомии в хирургическом лечении панкреонекроза//Хирургия. 1999.-№ 10.-е. 100-101.
35. Гальперин Э.И., Дюжаева Т.Г., Долучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатолог. 2001. - Т.6. - № 1.-е. 139-142.
36. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев Т.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хир. 2003. - № 3. - с. 55-59.
37. Гальперин Э.И., Насиров Ф.Н., Арефьев А.Е. Санация кист поджелудочной железы с помощью чрезкожных пункций и дренированием под контролем УЗИ // Хирургия. 1989. -№ 1.-е. 65-67.
38. Гельфанд Б.Р. и др. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе // Вестн. интенсив, терапии 2001. - № 1.-е. 20-24.
39. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.В., Подачин П.В. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему // Вестн. инт. терап. 1998. - № 1.-е. 12-16.
40. Гельфанд Б.Р. Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Оценка эффективности различных протоколов анитибиотикопрофилактики и терапии панкреонекроза // Анестезиол. реанимагол. 2001. -№ 1. - с. 55-58.
41. Генаж С.Н., Грушецкий Н.Н. Современные методы лечения сепсиса // Рос. мед. журн. 1992. - № 2. - е. 25-27.
42. Гендрель Д., Бошон К. Прокальцитонин как маркер бактериальных инфекций // Практ. врач // 2002. № 2. - с. 1-4.
43. Гольдин В.А., Эгбе З.Е. Прямая инфузия лекарственной смеси в аорту при лечении панкреонекроза //Хирургия 1991. — № 6. - с. 116-121.
44. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его соложнения, основные принципы хирургической помощи // Хир. 2003. - № 3. - с. 50-54.
45. Гринберг А.А. и др. Новый подход к раннему прогнозу течения перитонита // Анн. хир. 1999. - № 3. - с. 21-26.
46. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва: Трнада-Х. - 2000. -490 с.
47. Гринев М.В., Громов М.И. Хирургический сепсис как научная и клиническая проблема // Инфекция в хирургии — проблема современной медицины: III всеарм. конф. Сб. докл. М., 2002. - с. 19-22.
48. Гринев М.В., Ханевич М.Д. Современные взгляды на лечение тяжелых форм перитонита // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. СПб., 1995. - с. 34-35.
49. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО «Лебедь».-2000.-416 с.
50. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Ан. хир. 2000. - № 6. - с. 39-42.
51. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатолог. 2001. - Т.6. -№ 1. - с. 125-129.
52. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения. Киев. - 2000. - 321 с.
53. Деденко Н.К. Влияние осмосорбции па активность каллпкреин-кининовой системы у больных с геморрагическим панкреатитом // Анестез. и реаним. — 1990. № 4.-с. 18-20.
54. Демии В.В. и др. Прогностическое значение содержания продуктов перекисного окисления липндов в тканях при панкреонекрозе // Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2003. -Том. 162,-№5.-с. 47-50.
55. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Ханевич М.Д. и др. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните // Вест. хир. 1986. Т. 134. - № 7. - с. 56-61.
56. Ерюхип И.А. Ханевич М.Д. Механизм формирования эндотоксикоза при перитоните // Пофессор М.И. Лыткин и его школа: Сб. науч. работ — СПб., 1994. — с. 94105.
57. Ефимепко Н.А. и др. Руководство по клинической лимфологии / М.: РМАПО, 2001.- 160 с.
58. Ефименко П.А., Заикин А., Урсов С.В. и др. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Воен.-мед. журн. 2001. - № 1. - с. 34-37.
59. Ефименко Н.А., Заикин А.И., Урсов С.В. и др. Алгоритм лечебно-диагностических действий при остром панкреатите // Воен.-мед. журн. 1998. - № 11.— с. 73.
60. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов С.В. и др. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения / М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2001. -112 с.
61. Ефименко Н.А., Урсов С.В. Диагностика и лечение острого панкреатита // Воен-мед. журн. 2002. - № 9. - с. 89-90.
62. Заикин А.И., Урсов С.В., Лысенко М.В. Ранние операции при панкреонекрозе // Неотложная медицинская помощь: (Состояние, пробл., перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. -М., 1998. — с. 38-39.
63. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В. и др. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // BicmiK морсько1 меднцини. 2001. — №2(14). — с. 145-148.
64. Запорозченко Б.С. Анализ результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом // Клин. хир. 1997. - № 11-12. - с. 13-14.
65. Затевахин И.И. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите // Анн. хир. 1999. - № 3. - с. 36-42.
66. Земсков B.C., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита//Клин. хир. 1999. — №11. - с. 5-6.
67. Иванов И.С. Ультразвуковая диапевтика и малоинвазивная хирургия в лечении панкреонекроза// Автореф. дис. канд. мед. наук. Курск, 2001. - 23 с.
68. Иванов Л.А., Щсрбюк А.Н., Гришин А.В. и др. Индивидуальный выбор доз рыбонуклеазы и фторурацила при лечении больных острым панкреатитом // Хирургия. 1991. -№ 9. - с. 81-85.
69. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. - №9. - с. 50-53.
70. Иванов Ю.В., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита// Анн. хир. 1999. — № 3. - с. 9-12.
71. Ивачев А.С., Ивачева Н.А. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом, осложненным парапанкреатптом // Нижегор. мед. жури. 2002. — № 1.-е. 106-108.
72. Иманалиев М.Р. Панкреонекроз: (Диагностика и лечение по стадиям заболевания) // Автореф. дис. д-ра. мед. наук. М., 2001. - 52 с.
73. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Филиппов С.И. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях // Вестн. хир. — 1993. — № 1.-е. 3-7.
74. Кадощук Ю.Т. Острый панкреатит и его осложнения // Дис. д-ра мед. наук. М.: ММА им. Сеченова - 1994. - 273 с.
75. Кальф-Калиф Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. - № 1. — Ст. 31-35.
76. Кармазиповский Г.Г. Возможности и перспективы использования компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита // Рос. журн. гасгроэтерол. гепатол. колопроктол. 1999. -№ 3. - с. 15-18.
77. Клименко Г.А. Раннее хирургическое лечение острого панкреатита // Актуальные вопросы торакоабдоминалыюй хирургии. Сб. науч. работ — Харьков: Мир здоровья, 1999.-е. 103-105.
78. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В. М.: Видар. - 1996. - Т. 1. - 335 с.
79. Козлов В.А., Козлов Н.В., Головко Е.Б. и др. Применение малоинвазивиых методов в лечении деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатолог. 2001. - Т.6. — № 1.-е. 131-138.
80. Колмаков С.А. и др. Хирургия гнойных осложнений панкреонекроза // Бюл. Сиб. отд-ния Рос. АМН-2001.-№2.-с. 17-21.
81. Коновалов Е.П. и др. Панкреонекроз / Чита: Поиск, 2000. 238 с.
82. Коновалов Е.П. Комплексное изучение защитных сил организма как метод прогноза и диагностики осложнений панкреонекроза // Клин. хир. — 2003. № 12. - с. 14-17.
83. Копчак В.М. и др. Современная тактика хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Клин. хир. 2003. - № 8. — с 12-15.
84. Костерный А.В. Современный взгляд на проблему псевдокисты поджелудочной железы как осложнения острого панкреатита // Анн. хпр. — 1999. — № 5. — с. 75-77.
85. Костюченко А.П., Филин В.Н. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, изд. 2-е, испр. и доп. С-Петербург: Диан. - 2000. - 400 с.
86. Краснорогов В.Б. Учреждающая хирургическая клиника лечения тяжелых форм панкреатита в фазе эксудации // Хирургия острого холецистата и панкреатита. Сборник научных трудов. С-Петербург. - 1990. - с. 68-74.
87. Крнворучко И.А. и др. Роль иммунных нарушений в формировании локальных и системных осложнений тяжелого острого панкреатита // Клин. хир. 2003. - № 2. — с. 20-24.
88. Крнворучко И.А., Тищенко A.M., Малоштан А.В., Андреещев С.А. Острый билиарный панкреатит. Диагностика и тактика лечения // Клин. Хир. 1998 — № 8 — с. 26-29.
89. Кригер А.Г. и др. Лечение панкреонекроза с деструкцией забрюшинной жировой клетчатки // Хир. 2004. - № 2. - с. 18-22.
90. Крылов А. А., Земляной А.Г., Михайлович В. А. и др. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. — С-Петербург. — 1997. — 328 с.
91. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите. 1996. - № 1.- с. 29-33.
92. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита // Рос. журн. гастроэтерол. гепатол. колопроктол. 1999. - № 5. - с. 6-9.
93. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Лотов А.Н. и др. Лечение осложнений острого панкреатита методом чрезкожного вмешательства под контроем ультразвука // В кн. Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб. - 1996. — с. 326-327.
94. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестез. реанимат. 2000. - №3.- с. 26-28.
95. Левчук АЛ., Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д. и др. Применение регионарной внутриартериальной инфузни при сепсисе // Неотложная медицинская помощь: (Состояние, пробл., перспективы развития): Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1998. - с. 145-146.
96. Лищенко А.И. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита // Автореф. дис. д-ра мед. Наук. Москва. - 1994. - 460 с.
97. Лобаков А.И. и др. Клинические аспекты малоинвазивной хирургии гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза // Альманах клин. мед. М., 2000. — Т.З. — с. 84-90.
98. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Савов A.M. и др. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений // Анн. хир. гепатологии 199S. - Т. 3. - № 1. — с. 56-61.
99. Ломоносов С.П. Использование шкалы APACHE II для оценки тяжести состояния больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Укр. мед. час. 2000. - № 3.-с. 21-25.
100. Лотов А.Н. Ультразвук в диагностике хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны // Автореф. дисс. канд. мед. наук М. - 1991. - 25 с.
101. Лотов А.Н., Кулезнев Ю.В., Заводнов В.Я. и др. Малоинвазивные методы лечения псевдокист поджелудочной железы // В кн. Методы малоинвазивной хирургии . — М. -1995.-с. 26-27.
102. Лубянский В.Г. и др. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреонекроза использованием регионарной внутриартериальной инфузии // Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2003. - Том. 162. - № 5. - с. 69-74.
103. Лысенко М.В., Пасько В.Г., Урсов С.В. и др. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите / М.: — 2007. — 202с.
104. Лысенко М.В. Пасько В.Г и др. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита // Воен-мед. журн. 2006. - № 5. - с. 37-44.
105. Лысенко М.В., Ефимеико Н.А., Брюсов П.Г., Урсов С.В. Лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите // Сб. матер, научно-практ. конф. ГИУВ МО РФ. Актуальные вопросы хирургии М., 2001. - с. 42-52.
106. Лысенко М.В. Урсов С.В и др. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза // Воен-мед. журн. 2005. - № 11. - с. 64.
107. Маврин М.И., Маврин В.М. Пути улучшения хирургического лечения панкреонекроза // Вестн. хир. 1990. - № 9. - с. 59-61.
108. Майоров Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2000. 26 с.
109. Макаров Н.А., Ротков Н.А., Кукош Н.В. и др. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении деструктивного панкреатита // Вестн. хир. — 1990. № 9. — с. 55-58.
110. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. — №1. - с. 4-7.
111. Мамакеев М.М., Спуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение острого панкреонекроза // Хирургия 1998. - № 7. — с. 31-33.
112. Мамонтов В.В. и др. Объективная оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом с помощью модифицированной шкалы J.Ranson // Вест. инт. тер. — 2001. -№4. с. 9-11.
113. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита // Ан. хир. гепатол. 1998. - Т. 3. - № 3. - с. 332-337.
114. Марков И.Н., Мумладзе Р.Б., Ерохин М.П. и др. Интрадуктальное введение даларгина в сочетании с ИК-лазером в комплексной терапии острого панкреатита // Первый Московский международный конгресс хирургов -М., 1995. с. 209-210.
115. Махов В.М. Алкогольный панкреатит // Рос. журн. гастроэтерол. гепатол. колопроктол. 1997. — № 3. — с. 41-45.
116. Медведенко А.Ф., Тарасенко А.Д., Андриенко И.Б. и др. Методы детоксикацин при панкреатогенном ферментативном перитоните // Клин. мед. 1992. — № 5-6. — с. 1719.
117. Мелехов А.А. и др. Опыт интенсивной терапии панкреонекроза в многопрофильном отделении ИТ АР // Эфферент. терапия 2001. - № 2. - с. 57-61.
118. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочноой железы // Анн. хир. 2000. - № 3. - с. 32-39.
119. Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы // Рус. мед. журн. 1996. —№ 3. - с. 151-153.
120. Мумладзе Р.Б. и др. Антиоксидантная терапия острого панкреатита // Анналы хирургии 1997. - № 1.-е. 67-70.
121. Мумладзе Р.Б. и др. Некоторые аспекты фармакотерапии острого панкреатита // Анн. хир. 1996.- № 3.-е. 37-41.
122. Мумладзе Р.Б. и др. Перспективные направления терапии острого панкреатита // Анналы хирургии 1996. - № 3. - с. 37-41.
123. Мумладзе Р.Б. и др. Применение экстракорпоральных методов при лечении гнойно-септических осложнений в хирургии // Анналы хирургии 1996. - № 4. — с. 3033.
124. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесова О.Е. и др. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите // Анналы хирургии 2000. - № 4. - с. 12-19.
125. Нажиров Ф.Г. и др. Усовершенствование хирургического лечения деструктивного панкреатита // Вестн. хир. им. И.И.Грекова 2004. - № 1.-е. 51 -55.
126. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. и др. Лечение панкреонекроза // Рос. мед. журн. -2002. -№ 1.- с. 3-10.
127. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита / М., 1998. 127 с.
128. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В. и др. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза // Анн. хир. гепатологии 1998. — Т. 3. — № 1.-е. 41-46.
129. Павловский М.П., Чуклин С.М., Переяслов А.А. Патогенез острого панкреатита — новые взгляды на старую проблему // Гастроэнтерология Днепропетровск, 2000. -Вып. 31.-е. 67-72.
130. Орлов Б.Б. Выбор хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 22 с.
131. Островский В.К., Алимов P.P., Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении степени гнойной интоксикации // Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2003. — Том. 162. - № 6. — с. 102-105.
132. Охотников О.И. и др. Новые подходы в лечении панкреонекроза // Человек и его здоровье: (Сб. науч. работ) Курск, 2000. - Вып. 3. - с. 23-25.
133. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Федоров Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Рос. журн. гастроэтерол. гепатол. колопроктол. 1999. — № 2. - с. 73-81.
134. Перегудов С.И., Хапевич М.Д., Демко А.Е. СТАТЬЯ: Роль кишечной микрофлоры в развитии бактериемии при разлитом перитоните // Пофессор М.И. Лыткин и его школа: Сб. науч. работ СПб. 1994. с. 106-112.
135. Петров С.Р., Седой А.В., Мищенко Н.В. и др. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов // Вюник морсько: медицнни. 2001. - №2 (14). - С.286-289.
136. Петровский Б.В., Цацапиди К.Н., Пугаев А.В. и др. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных острым панкреатитом // Хир. — 1983. № 7. - с. 3-11.
137. Пиковский Д.Л., Макаров П.А., Градусов В.П. и др. Практика хирургии панкреонекроза // Междунар. конгр. хир. 1995. - с. 163-165.
138. Прудков М.И. и др. Минимальноинвазивная хирургия некротизирующего панкреатита / Екатеринбург: ЭКС-пресс, 2001. 48 с.
139. Прудков М.И., Галимзанов Ф.В., Юсупов A.M. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатолог. 1998. — Т.З. — № 1.-е. 53-56.
140. Пугаев А.В. Тактика лечения острого панкреатита // Дне. докт. мед. наук. 1989. - 460 с.
141. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита// Хирургия — 1998. — № 6. с. 81-84.
142. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: Диагностика и лечение// Дис. д-ра мед. наук — 1994.-316 с.
143. Савельев B.C. и др. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз// Анн. хир.-2000. -№ 6. -с. 11-18.
144. Савельев B.C. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анн. хир. 1999. — № 5. - с. 26-29.
145. Савельев B.C. и др. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения // Анналы хирургии 2001. - № 3. - с. 58-62.
146. Савельев B.C. и др. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза // Анналы хирургии 2001. - № 5. - с. 30-35.
147. Савельев B.C. и др. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии // Анналы хирургии 2002. - № 1.-е. 31-35.
148. Савельев B.C. п. др. Роль прокальцнтонннового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии 2001. - № 4. - с. 44-49.
149. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит // М.: Медицина. -1983.-240 с.
150. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. -№ 45. с. 26-27.
151. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиол. и реаниматол. 1999. — №6. — с. 2833.
152. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической так гики и рациональной антибактериальной терапии // Ан. хир. 2000. — № 2. — с. 12-17.
153. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Клиническое значение прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции при панкреонекрозе // Анестезиол. реаниматол. 2002. — № 1.- с. 25-29.
154. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии. 1999. - №1. — с. 18-22.
155. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз: Состояние и перспектива // Хирургия. 1993. - № 6. - с. 22-27.
156. Савельев B.C., Филимонов М.И. Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе // Анн. хир. — 1999. — № 4. — с. 34-38.
157. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник РФ) // Cons. Med. 2000. - Т.2. - № 7. - с. 34-39.
158. Свиридов С.В. и др. Выбор компонентов и методов послеоперационной аналгезии после обширных полостных операций // Анестезиол. реаниматол. 2003. - № 5.-с. 50-55.
159. Скиба В.В., Стадник В.Я., Трепет С.О. Опыт лечения острого панкреатита // Акт. пробл. панкреатогепатобилиарной хир. Сб. раб. науч. конф. К.: Клин, хир., 1998. - с. 143-145.
160. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина. - 1986. - 240 с.
161. Смирнов Д.А. Лечение острого панкреатита // Хирургия. 1991. - № 3. - с. 156162.
162. Соловьев В.А., Авдонин С.Н. Проблемы лечения панкреонекроза // Нижегор. мед. журн. 2000. -№ 4. - с. 40-42.
163. Сырбу Н.Ф., Коншитарь А.В., Могильный В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1993. — № 1.-е. 47-51.
164. Тарасенко B.C., Никитенко В.И., Кубышкин В.А. Осгрый панкреатит и транслокация бактерий // Вестн. хир. им. И.И. Грекова — 2000. Том. 159. - № 6. - с. 8689.
165. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Андреев М.А. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики // Вестн. хир.- 1999.-№ 2.-с. 43-45.
166. Топчиашвили З.А., Коцарава Н.М., Метревели Р.Е. и др. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. 1990. - № 10.-е. 89-94.
167. Урсов С.В., Ефименко Н.А., Заикин А.И., Грицюк A.M. К вопросу о классификации острого панкреатита // Матер. Междунар. конгр. хир. — Петрозаводск, 2002.-е. 221-222.
168. Урсов С.В., Ефименко Н.А., Заикин А.И., Грицюк A.M. Тактика и результаты лечения острого панкреатита // Матер. Междунар. конгр. хир. — Петрозаводск, 2002. с. 223-226.
169. Урсов С.В., Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Грицюк A.M. Гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита // Сб. тез. III всеарм. конф. Инфекция в хирургии проблема современной медицины - М., 2002. - с. 27-28.
170. Урсов С.В., Копаевич М.А., Грицюк A.M. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств при лечении острого панкреатита // Анн. хир. гепатологии- 2002. Т. 7. - № 1. - с. 230-231.
171. Урсов С.В., Лысенко М.В., Грицюк A.M. Ранние операции при остром панкреатите // Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф. М, 1997. - с. 18-19.
172. Федосеев А.В., Тарасенко С.В., Зайцев О.В. Новый метод детоксикации лимфы у больных с панкреонекрозом // Вестн. интенсив, терапии — 2000. — № 4. — с. 62-64.
173. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. «закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе // Анн. хпр. 1999. - № 5. - с. 37-41.
174. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза история и перспектива. Часть I. Вопросы классификации и иитраоперационной тактики при панкреонекрозе // Анн. хир. 1999. - № 4. - с. 10-15.
175. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. «закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе // Анн. хир. 1999. - № 5. - с. 37-41.
176. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III. «Открытые» методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе // Анн. хир. 1999. - № 5. - с. 18-21.
177. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение // Новый мед. журн. 1997. - №3. - с. 10-13.
178. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. JL: Медицина, 1982.-248 с.
179. Филин В.И. Хирургическая тактика при остром некротическом геморрагическом панкреатите в разные периоды его развития // Вестн. хир. 1991. - № 2. — с. 117-122.
180. Ханевич М.Д. и др. Особенности анемии при перитоните и способы ее коррекции // Сборник работ и тезисы докладов Конференции «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» СПб., 1999. - с. 96-98.
181. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости: Автореф. дис. докт. мед. наук / СПб., ВМедА. 1993. - 44 с.
182. Ханевич М.Д., Волкова С.Д., Маринин А.В. Применение лейкоцитной взвеси при лечении разлитого перитонита // Вестн. хирургии Армении. 2000. - № 6. - с. 31-35.
183. Ханевич М.Д., Ларин Ю.А. Внутрикишечная детоксикационная терапия при перитоните // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр. СПб, 1995.-е. 160-161.
184. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Багдасаров Р.Б. и др. Энтеральное зондовое питание у больных, оперированных на органах живота // Парентеральное и энтеральное питание: 6 Междунар. конгр. М., 2002. - с. 99.
185. Цицпашвили М.Ш. Острый панкреатит. Диагностика и лечение // Автореф. дис. д-ра мед. наук. 1991. - 306 с.
186. Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Шепилова Ж.И. Современные подходы к диагностике панкреонекроза // Рос. мед. журн. 2002. -№ 1.-е. 15-21.
187. Чадаев А.П., Буткевич А.И., Свиридов С.В. Хирургическое лечение панкреонекроза // Рос. мед. журн. 2002. - № 1.-е. 21-24.
188. Шабанов В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита // Вестник РАМН 2003. - № 9. - с. 44-48.
189. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы / Симферополь: Таврида, 1997. 560 с.
190. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990.-224 с.
191. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Шанина НЛО. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите // Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2003. - Том. 162. - № 6. - с. 20-24.
192. Шевчук И.М. Комплексна xipyprinHa тактика з використанням мшпнвазивних методов лжування хворих з некротичним панкреатитом // Акт. пробл. панкреатогепатобилиарной хир. Сб. раб. науч. конф. К.: Клин, хир., 1998. - с. 159-162.
193. Шевчук И.М. Комплексна xipyprinHa тактика лжування хворих з некротичним панкреатитом // Клш. Xip. 1998. -№ 3. - с. 18-19.
194. Шевчук И.М. Компьютерная и ультразвуковая диагностика деструктивного панкреатита // Клин. хир. 2000. - № 12. - с. 8-10.
195. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчааки при панкреонекрозе // Анн. хир. гепатолог. -1998.-Т.8.-№ 1. — с. 47-52.
196. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев A.J1. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями // Вести, хир. им. И.И. Грекова. 1999. - №5. - с. 85-88.
197. Шулутко A.M., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. Комбинированное примененне малоинвазивных пособий и «открытых» лапароскопических операций из минидоступа на этапах лечения панкреонекроза // Эндоскоп. Хирургия 2002. — № 5. - с. 8-12.
198. Щербюк А.Н. Выбор тактики лечения при остром панкреатите на основании коэффициента тяжести заболевания и принципы его определения с помощью некоторых методов прогнозирования в хирургии // Автореф. дис. канд. мед. наук. 1991. - 27 с.
199. Adamson G.D., Cuschieri A. Multimedia article. Laparoscopic infracolic necrosectomy foi infected pancreatic necrosis // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 10. - p. 1675.
200. Adkisson K.W., Baron Т.Н., Moigan D.E. Pancreatic fluid collections: diagnosis and endoscopic management // Semin. Gastrointest. Dis. 1998. — Vol. 9. - № 2. - p. 61-72.
201. Alfonso V. et al., Value of C-reactive piotein level in the detection of necrosis in acute pancreatitis // Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 26. - p. 288-293.
202. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute panci eatitis // Pancreas. -2003.-Vol. 26.-p. 122-129.
203. Andersson R., Andren-Sandberg A. Fatal acute pancreatitis. Characteristics of patients never reaching hospital // Pancreatology. 2003. - Vol. 3. - p. 64-66.
204. Armengol-Carrasco M., Oiler В., Escudero L.E. et al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N2. -p. 125-129.
205. Ashley S.W., Peiez A., Pierce E.A. ct al. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234. - p. 572-580.
206. Aufenanger J. et al. Pancreatic phospholipase A2 activity in acute pancreatitis: a prognostic marker for early identification of patients at risk // Clin. Chem. Lab. Med. 2002. - Vol. 40(3) - p. 293-297.
207. Avgerinos C. et al. Nutritional support in acute pancreatitis // Dig. Dis. 2003. - Vol. 21(3)-p. 214-219.
208. Ballestra-Lopez C., Bastida-Vila X., Bettonica-Larranaga C. et al. Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis // Surg. Endosc. 1997. — Vol. 11. - № 7. — p. 718721.
209. Balthazar E. CT diagnosis and stading of acute pancreatitis // Radiol. Clin. N. Amer. -1993.-Vol.27.-p. 19-37.
210. Balthazar E.J., Ranson J.H.C., Naidich D.P. et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT // Radiology 1985. - Vol. 156. - p. 767-772.
211. Balthazar E.J., Freeny P.C., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology. 1994. - Vol. 193. - p. 297-306.
212. Balthazar E.J., Robinson D.L., Magibow A.S J. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology 1990. - Vol. 174. - p. 331-336.
213. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 1997. -Vol. 92.-p. 377-386.
214. Banks P.A. Treatment of mild pancreatitis, treatment of severe pancreatitis // Bockus Gastroenterology. Philadelphia. - 1995. - Vol. 4. - p. 2908-2912.
215. Banks P.A., Gerzof S.G., Langevin R.E. et al. CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome // Int. J. Pancreatol. 1995. - Vol. 18. -p. 265-270.
216. Banks P.A., Tenner S., Noordhoek E.C. et al. Does pancreatic necrosis predict severity in patients with acute pancreatitis? // Digestion 1996. - Vol. 57. - p. 218.
217. Banks PA. The role of needle-aspiration bacteriology in the management of necrotizing pancreatitis. In: Bradley EL, III, ed. Acute pancreatitis diagnosis and therapy. New York: Raven Press, 1994:99-103.
218. Baril N.B., Rails P.W., Wren S.M. et al. Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? // Ann. Surg.-2000.-Vol. 231.-p. 361-367.
219. Baron Т.Н., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl. J. Med. 1999. -Vol. 340.-p. 1412-1417.
220. Bassi C. et al., Outcome of open necrosectomy in acute pancreatitis // Pancreatology. -2003.-Vol. 3. — p. 128-32.
221. Bassi C., Falconi M., Talamini G. et al. Controlled clinical trial of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis // Gastroenterol. 1998. - Vol. 115. - p. 1513-1517.
222. Bassi C., Larvin M., Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. — N 4. - p. 2941.
223. Beal A.L., Cerra F.B. Multiple organ failure syndrome in the 1990s // JAMA 1994. -Vol. 271.-p. 226-233.
224. Beckingham I.J., Bornman P.C. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Acute pancreatitis // BMJ 2001. - Vol. 322. - p. 595-598.
225. Beger H.G. et al. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis may not improve outcomes // Gastroenterology 2004. - Vol 127 - p. 997-1004.
226. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol.38. -№ 2. p. 92-96.
227. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis // Pancreatology-2003.-Vol. 3.-p. 93-101.
228. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Nekrosektomie oder anatomiegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis // Chirurg. 2000. - Vol. 71, N3. - p. 274-280.
229. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. - Vol. 8(2) - p. 140-147.
230. Beger H.G., Rau В., Isenmann R., Mayer J. Surgical treatment of acute pancreatitis // Ann. Chir. Gynaecol. -1998. Vol. 87. -№ 3. - p. 183-189.
231. Bhatia M. et al. Treatment with neutralising antibody against cytokine induced neutrophil chemoattractant (CINC) protects rats against acute pancreatitis associated lung injury // Gut 2000. - Vol. 47(6) - p. 838-844.
232. Bhatia M., Slavin J., Cao Y. et al. Preprotachykinin-A gene deletion protects mice against acute pancreatitis and associated lung injury // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. 2003. - Vol. 284(5). - p. 830-836.
233. Bhattacharya D., Ammori В.J. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2003 -Vol. 13(3)-p. 141-148.
234. Biezenbos A.R. et al. Added value of CT criteria compared to the clinical SAP score in patients with acute pancreatitis // Abdom. Imaging 1998. - Vol. 23. - p. 622-626.
235. Bihari D. Monitoring procalcitonin is of value in acute pancreatitis // BMJ 2004. - Vol. 329. - p. 232-232.
236. Block S., Maier W., Bittner R. et al. Identification of pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis: imaging procedures versus clinical staging // Gut 1986. - Vol. 27. - p. 10351042.
237. Bone R.C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Int. Med. 1991. - Vol. 115. - p. 457469.
238. Bormann В., Friedrich M., Weiler J. Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer aktuellen Umfrage // Chirurg. 1998. - Vol. 69. - № 9. - p. 938-946.
239. Bosscha K., Hulstaert P.F., Hennipman A. et al. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and «planned» reoperations // J. Am. Coll. Surg. 1998. - Vol. 187. - № 3. - p. 255-262.
240. Bradley E.L. A clinically bassed classification system for acute pancreatitis. Summary of the International symp. on acute Pancreatitis, Atlanta, September 11-13, 1992 // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - p. 586-590.
241. Bradley E.L., ed. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis / Acute pancreatitis diagnosis and therapy. New York: Raven Press - 1994. - p. 105-117.
242. Bradley E.L. Surgical treatment of sewere acute pancreatitis // Abdominal infections: new approaches atid management/ Symposium, October 6, USA, Colifornia. 1996. p. 2-3.
243. Branum G., Galloway J., Hirchowitz W. et al. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains // Ann. Surg. 1998. — Vol. 227. — № 6.-p. 870-877.
244. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 1998. - Vol. 42 (Supl. 2). - p. 1-13.
245. Brivet F.G. Scoring systems and severe acute pancreatitis // Crit. Care Med. 2000 -Vol. 28.-N 8.-3124-3125.
246. Brown A. Prophylactic antibiotic use in severe acute pancreatitis: hemlock, help, or hype? // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126(4) - p. 1195-1198.
247. Bucher M., Malfertheiner P., Friess H. et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics//Gastroenterol. 1992.-Vol. 103,-№6.-p. 1902-1908.
248. Buchler M.W., Gloor В., Miiller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection // Arm. Surg. 2000. - Vol. 232. - p. 619-626.
249. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication -in whom should this be done, when, and why? // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1999. - Vol. 28, N3. - p. 661-671.
250. Bulava A et al. Electrocardiographic changes in patients with acute pancreatitis. Case report and review of the literature // Vnitr. Lek. 2001. - Vol. 47. - p. 407-410.
251. Buter A. ct al. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2002. - Vol.89(3) - p. 298-302.
252. Calleja G.A., Barkin J.S. Acute pancreatitis // Med. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 77. -p. 1037-1056.
253. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232.-p. 175-180.
254. Cerra F,B. Multiple organ failure syndrome // Dis. Mon. // 1992. Vol. 38. - p. 847895.
255. Chalmers A.G., The role imaging in acute pancreatitis // Eur. J. Gastroenter. Hepatol. -1997,-Vol. 9.-№2.-p. 106-116.
256. Chen C.C., Wang S.S., Tsay S.H. et al. Effects of high dose octreotide on retrograde bile salt-induced pancreatitis in rats // Peptides 1998. - Vol. 19. - № 3. - p. 543-547.
257. Cicalese L., Sahai A., Sileri P. et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation // Dig. Dis. Sci. 2001. - Vol. 46(5) - p. 1127-1132.
258. Cinar E. et al. Is late antibiotic prophylaxis effective in the prevention of secondary pancreatic infection? // Pancreatology 2003. -N 3. - p. 383-388.
259. Connor S. et al. Fungal Infection but Not Type of Bacterial Infection Is Associated with a High Mortality in Primary and Secondary Infected Pancreatic Necrosis // Dig. Surg. 2004. -Vol. 13.-p. 297-304.
260. Connor S., Neoptolemos J.P. Surgery for pancreatic necrosis: «whom, when and what?» // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10. - p. 1697-1698.
261. Criddle D.N., Raraty M.G.T., Ncoptolemos J.P. et al., Ethanol toxicity in pancreatic acinar cells: Mediation by nonoxidative fatty acid metabolites // PNAS -2004. Vol. 101. — p. 10738-10743.
262. Curley P., Wernor M., Collins K. et al. Decreased interleukin-2 production in severe acute pancreatitis: potential for immunomodulation // Gastroenterology 1996. - Vol. 110. — 583-588.
263. Davies M.G., Hagen P.O. Systemic inflammatory response syndrome // Br. J. Surg. -1997.-Vol. 84.-p. 920-935.
264. De Backer A.I. et al. Pancreatocolonic fistula due to severe acute pancreatitis: imaging findings // JBR-BTR 2001. - Vol. 84(2) - p. 45-47.
265. De Waele J. et al. Infectious complications of acute pancreatitis // Acta Clin. Belg. -2004.-Vol. 59(2)-p. 90-96.
266. De Waele J.J. et al. High infection rates in patients with severe acute necrotizing pancreatitis // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30(6) - p. 1248.
267. Dcmmy T.G., Burch J.H., Feliciano D.V. et al. Comparison of multipleparameter prognostic systems in acute pancreatitis // Am. J. Surg. 1988. - Vol.156, p. 492-496.
268. Dickson A., Imrie C. The incidence and prognosis of body wall ecchymosis in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. 1984. - Vol. 159. - p. 343-347.
269. Dominguez-Munox J., Carballo F., Garcia M. et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study//Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - p. 1230-1234.
270. Dubagunta S., Still C.D., Komar M.J. Acute pancreatitis // .T. Am. Osteopath. Assoc. -2001. Vol. 101(4 Suppl. Pt. 1) - p. 6-9.
271. Dugcrnier Т., Laterre P.F., Reynaert M.S. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy // Acta Gastroenterol. Belg. 2000. - Vol. 63(3) - p. 264268.
272. Dugernier T.L., Laterre P.-F., Wittebole X. et al. Compartmentalization of the Inflammatory Response during Acute Pancreatitis: Correlation with Local and Systemic Complications // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 168(2). - p. 148-157.
273. Echenique A.M. et al. Percutaneous cathether-directed debridement of infected pancreatic necrosis6 result in 20 patients // J. vase. Intv. Radiol. 1998. - Vol. 9. - p. 565571.
274. Eckerwall G., Andersson R. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a way of providing nutrients, gut barrier protection, immunomodulation, or all of them? // Scand. .T. Gastroenterol. 2001. - Vol.36(5) - p. 449-458.
275. Emanuelli G., Montrucchio G., Dughera L. et al. Role of platelet activating factor in acute pancreatitis induced by lipopolysaccharides in rabbits // Eur. J. Pharmacol. 1994. -Vol. 261.-p. 265-272.
276. Eryani S., Payer J., Huorka M. et al. Terapia akutnej pancrcatitidy // Bratisl. Gek. Gisty. 1998. - Vol.99. - № 6. p. 312-319.
277. Farkas G., Marton J., Mandi Y. et al. Inficialodott nekrotizalo pancreatitis komplex kezelese // Orv Hetil. 1998. - Vol. 20. 139-p. 2235-2240.
278. Fernandez-del Castillo C., Rattncr D.W., Makary M.A. et al. Debridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis // Ann. Surg. 1998. - Vol. 228. - № 5. -p. 676-684.
279. Flint R., Windsor J.A. Early physiological response to intensive care as a clinically relevant approach to predicting the outcome in severe acute pancreatitis // Arch. Surg. 2004. -Vol. 139(4)-p. 438-443.
280. Formela L.J., Wood L.M., Whittaker M. et al. Amelioration of experimental acute pancreatitis with a potent platelet-activating factor antagonist // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -p. 1783-1785.
281. Forsmark C.E., Toskes P.P. Acute pancreatitis medical management // Crit. Care Clin.- 1995. -№ 11. -p. 295-309.
282. Freeny P.C. Pancreas: imaging and guided biopsy // Bockus Gastroenterology. -Philadelphia. 1995.-Vol. 4.-p. 2861-2887.
283. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results // Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170. - № 4. - p. 969-975.
284. Frey С., Ho H. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997 // Acute pancreatitis: Novel concepts in Biology and TherapyVienna: Blackwell Science. 1999. p. 465-474.
285. Frey C.F. Classification of pancieatitis: state of the ait // Pancreas 1986. - V. 1. - № l.-p. 62-68.
286. Funnell I.C., Bornman P.C., Weakley S.P. et al. Obesity: an important prognostic factor in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - p. 484-486.
287. Gebhardt C., Kraus D. Akute Pankreatitis—konservative versus operative Therapie // Wien. Med. Wochenschr. 1997. - Vol. 147. -№ 1. - p. 2-5.
288. Georgescu J., Naftali Z., Varga A. et al. 5-Ftuorouracil treatment of acute pancreatitis and pancreatitis and duodenal fistulae // Rev. Chir. 1990. - V. 39. -№ 1. - p. 45-50.
289. Gloor B. et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms//Arch. Surg.-2001.-Vol.l36(5)-p. 592-596.
290. Gloor B. et al. Kupffer cell blockade reduces hepatic and systemic cytokine levels and lung injury in hemorrhagic pancreatitis in rats // Pancreas 2000. — Vol. 21. - p. 414-420.
291. Gloor В., Muller C.A., Womi M. et al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis//Br. J. Surg.-2001.-Vol. 88.-p. 975-979.
292. Gloor В., Muller C.A., Womi M. et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: The role of fungus and multiresistant organisms // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. - p. 592-596.
293. Gloor В., Reber H.A. Effects of cytokines, and other inflammatory mediators on human acute pancreatitis //J. Int. Care Med. 1998. - Vol. 13. - p. 305-312.
294. Gloor В., Schmidt O., Uhl W. et al. Prophylactic antibiotics and pancreatic necrosis // Current Gastroenterology Reports 2001. - Vol. 3. - p. 109-114.
295. Gloor В., Schmidtmann A.B., Worni M. et al. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterology 2002 - Vol. 16. - N 3. - p. 379-390.
296. Gloor В., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - № 2. - p. SOS-SIS.
297. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgeiy in the management of acute pancreatitis // Can. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14 (Suppl. D) - p. 136D-140D.
298. Golub R., Siddiqi F., Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis //J. Gastrointest. Surg. 1998. -№ 2. - p. 496-503.
299. Gotzinger P., Wamser P., Barlan M. et al. Candida infection of local necrosis in severe acute pancreatitis is associated with increased mortality // Shock 2000. — Vol. 14. — p. 320323.
300. Gudgeon A., Heath D., Hurley P. et al. Trypsinogen activation peptides assay in the early severity prediction of acute pancreatitis // Lancet 1990. — Vol. 335. — p. 4-8.
301. Halonen K.I. et al. Predicting fatal outcome in the early phase of severe acute pancreatitis by using novel prognostic models // Pancreatology. — 2003. — N. 3. p. 309-315.
302. Hartwig W., Maksan S.M., Foitzik T. et al. Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis // J. Gastrointest. Surg. 2002. - № 6. - p. 481-487.
303. Heath D., Alexander D., Wilson C. et al. Which complications of acute pancreatitis are most lethal? A prospective multi-centre clinical study of 719 episodes // Gut 1995. - Vol. 36. -p. A478.
304. Heath D.I., Cruickshank A., Gudgeon M. et al. Role of interleukin-6 in mediating the acute phase protein response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis // Gut 1993. - Vol. 34. - p. 41-45.
305. Hedstrom J., Sainio V., Kemppainen E. et al. Serum complex of trypsin 2 and al antitrypsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancreatitis: clinical study in consecutive patients // BMJ 1996. - Vol. 313. - p. 333-337.
306. Hentic 0. et al., Are the causes similar for benign and severe forms of acute pancreatitis? // Gastroenterol. Clin. Biol. 2003. - Vol. 27 - p. 403-406.
307. Heras G. et al. Selective intestinal bacterial decontamination in experimental acute pancreatitis // Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 23(10) - p. 461-465.
308. Hockerstedt K. The Ranson criteria for acute pancreatitis // Acta Chir. Scand. 1986. -V. 152.-№ 11.-p. 717.
309. Ihse I., Permcrth J. Enzyme therapy and pancreatic pain // Acta Chir. Scand. 1990. -Vol. 156.-№4.-p. 281-283.
310. Iida Т., Yokoi H., Kawarada Y. The effects of a thromboxane A2 synthesis inhibitor and a prostaglandin 12 analogue on experimental acute necrotizing pancreatitis in rats // Pancreas- 1998.-Vol. 17. -№2. -p. 140-147.
311. Isaji S. et al. Bacterial analysis of infected pancreatic necrosis and its prevention (Symposium 8: Pancreatobiliary infection (IHPBA)) // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. -Vol. 10.-p. 419-424.
312. Isenmann R. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial // Gastroenterology. 2004. - Vol. 126(4) -p. 997-1004.
313. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection // Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 1999. - Vol. - 13. - p. 291-301.
314. Isenmann R., Rau В., Beger H.G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. -1999.-Vol. 86.-p. 1020-1024.
315. Isenmann R., Rau В., Beger H.G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. -1999.-Vol. 86.-p. 1020-1024.
316. Isenmann R., Rau В., Beger H.G. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup // Pancreas 2001. - Vol. 22(3) - p. 274-278.
317. Isenmann R., Runzi M., Kron M. et al. Ciprofloxacin/metronidazole in patients with severe acute pancreatitis—results of a double-blind, placebo-controlled multicentre trial // Pancreas 2002. - Vol. 25. - p. 433.
318. Isik A.T. et al. The effect of combination therapy of hyperbaric oxygen, meropenem, and selective nitric oxide synthase inhibitor in experimental acute pancreatitis // Pancreas. -2004.-Vol. 28(1)-p. 53-57.
319. Johnson C. D., Abu-Hilal M Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis // Gut 2004. - Vol. 53(9). - p. 1340-1344.
320. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K. et al. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation // Hepatogastroenterol. 1999. - Vol. 46, N30. - p. 3249-3256.
321. Kam A., Young N., Markson G. et al. Case report: inappropriate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. — Vol. 14,N7.-p. 699-704.
322. Karimgani I., Porter K., Langevin R. et al. Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis // Gastroenterology- 1992. Vol. 103. - p. 1636-1640.
323. Kelly S.B., Gauhar Т., Pollard R. Massive intraperitoneal hemorrhage from a pancreatic pseudocyst// Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol. 94, № 12. - p. 3638-3641.
324. Khuroo M.S., Zangar S.A., Yatoo G.N. et al. Ascaris-induced acute pancreatitis // Br. J. Surg.- 1992,-V. 79. — № 12.-p. 1135-1138.
325. Rnaus W., Drager E., Dongles P. et al. APACHE-II: a severity of disease classification system // Critical Care. Med. 1985. - Vol.13, p. 818-829.
326. Knaus W.A. et al. The APACHE III prognostic system: risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults//Chest 1991.-Vol. 100.-p. 1619-1638.
327. Komoriyama H. et al., Continuous intraarterial infusion of protease inhibitors in acute pancreatitis // Drugs Today 2001. - Vol. 37. - p. 151-158.
328. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn p. et al. Complications after surgery for necrotising pancreatitis: risk factors and prognosis // Eur. J. Surg. 1999. - Vol. 165, №10. -p. 952-657.
329. Kumar P., Mukhopadhaya S., Sandhu M. et al. Ultrasonography, computed tomography and percutaneous intervention in acute pancreatitis // Austral, radiology. 1995. - Vol. 39. -№2.-p. 145-152.
330. Lange J. Therapy of acute necrotizing pancreatitis with open packing // Dig. Surg. -1994.-Vol.5, p. 257-260.
331. Lankisch P., Schirren C., Otto J. Methemalbumin in acute pancreatitis: an evaluation of its prognostic value and comparison with multiple prognostic parameters // Am. J. Gastroenterol. 1989.-Vol. 84.-p. 1391-1395.
332. Lankisch P.G. et al. Do we need a computed tomography examination in all patients with acute pancreatitis within 72 h after admission to hospital for the detection of pancreatic necrosis? // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36(4) - p. 432-436.
333. Lankisch P.G. et al., Severe acute pancreatitis: when to be concerned? // Pancreatology. -2003.-Vol. 3. -p. 102-110.
334. Lankisch P.G., Burchard-Reckert S., Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis // Gut. 1999-Vol. 44. - № 4. - p. 542-544.
335. Lankisch P.G., Pflichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas 2000. — Vol. 20. - p. 319-322.
336. Larvin M., Mc. Mahon M J. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet. 1989. - Vol.20, p. 201-205.
337. Latifi R., Mcintosh J.K., Ondrick S.I. Nutritional management of acute and chronic pancreatitis // Surg. Clin. North Am. 1991. - № 3. - p. 579-595.
338. Le Gall J-R., Lemeshow S., Saulnier F. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on an European North American multicenter study // JAMA 1993. - Vol. 270.-p. 2957-2963.
339. Le Gall J-R., Loirat P., Alperovitch A. et al. Symplified acute physiology score for intensive care patients // Crit. Care Med. 1984. - Vol. 12. - p. 975-977.
340. Le Gall J-R., Loirat P., Alperovitch A. Symplified acute physiology score for intensive care patients // Lancet 1983. - № 2. - p. 741-745.
341. Le Mee J., Paye F., Sauvanet A. ct al: Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136. - p. 1386-1390.
342. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics 1998. - Vol. 18.-№3.-p. 711-724.
343. Lehocky P., Sarr M.G. Early enteral feeding in severe acute pancreatitis: can it prevent secondary pancreatic (super) infection? // Dig. Surg. 2000. - Vol. 17(6) - p. 571-577.
344. Leindler L. at al. Importance of cytokines, nitric oxide, and apoptosis in the pathological process of necrotizing pancreatitis in rats // Pancreas. 2004. - Vol. 29. — p. 157161.
345. Livingston D.H., Deitch E.A. Multiple organ failure: a common problem in surgical intensive care unit patients // Ann. Med. 1995. - Vol. 27. - p. 13-20.
346. Lohmann A., Kasperk R., Schumpelick V. Zur chirurgischen Intervention bei schwerer akuter Pankreatitis Retrospektive Studie an 79 Patienten der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen//Zentralbl. Chir.- 1998-№ 123(10)-p. 1169-1174.
347. London N.J.M., Leese Т., Lavelle J.M. et al. Rapid-bolus contrast-enhanced dynamic computed tomography in acute pancreatitis: a prospective study // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78.-p. 1452-1456.
348. Luiten E.J., Hop W.C., Eudtz H.P. et al. Prognostic importance of gram-negativ intestinal colonization preceding pancreatic infection in selective decontamination // Int. Care. Med. 1998. - Vol.24. - № 5. p. 438-445.
349. Luiten E.J.T., Hop W.C.J., Lange J.F. et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis // Ann. Surg. 1995. - Vol. 222.-p. 57-65.
350. Mai G., Uhl W., Muller C. et al. The «conservative» surgical management of severe acute pancreatitis // The Bernese Approad Jn.: Acute pancreatitis. Novel concepts in Biology and TherapyBerlin Vienna: Blackwell Science. - 1999. p. 475-486.
351. Malfertheiner P., Dominques-Munos J.E. Prognostic criteria in necrotizing pancreatitis. // Problems in General SurgeryPhiladelphia: Lippincott Raven Publishers. 1993. - Vol.13, p. 29-36.
352. Mammen E.F. The haematological manifestations of sepsis // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol. 41, Suppl. A. - p. 17-24.
353. Mann D., Hershman M., Hittinger R. et al. Multicentre audit of death from acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - p. 890-893.
354. Marshall J.C., Cook D.J., Christou N.V. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. Care Med. 1995.-Vol. 23.-p. 1638-1652.
355. Marton J., Farkas G., Takacs T. et al. Beneficial effects of pentoxifylline treatment of experimental acute pancreatitis in rats // Res. Exp. Med. 1998. - Vol. 197. - № 5. - p. 293299.
356. Mayer J., Rau В., Gansauge F., Bcger H.G. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications // Gut 2000. - Vol. 47(4) - p. 546552.
357. Mayerle J. et al. Conservative treatment of acute pancreatitis // Med. Klin. 2003. -Vol. 98(12)-p. 744-749.
358. McFadden D.W. Organ failure and multiple organ system failure in pancreatitis // Pancreas 1991.-№6.-p. S37-S43.
359. Menger M.D., Plusczyk Т., Vollmar B. Microcirculatory derangements in acute pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. - Vol. 8(3). - p. 187-194.
360. Migliori M. et al. Does acute alcoholic pancreatitis precede the chronic form or is the opposite true? A histological study // J. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 38(3) - p. 272-275.
361. Miniello S., Testini M., Anioruso M. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastro-intestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeutic implication // Ann. Ital. Chir. 2002. - Vol. 73(6) - p. 611-617.
362. Mithofer K., Fernandez-del Carrillo C., Ferraro M.J. et al. Antibiotic treatment improves survival in experimental acute pancreatitis // Gastroenterology 1996. - Vol. - p. 110.-p. 232-240.
363. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess // World J. Surg. 1997. - Vol. 21, N2. - p. 162-168.
364. Morise Z. et al. Direct retroperitoneal open drainage via a long posterior oblique incision for infected necrotizing pancreatitis: report of three cases // Surg. Today. 2003. -Vol. 33.-p. 315-318.
365. Mueller P.R. Percutaneous drainage of pancreatic necrosis: is it ecstasy or agony? // Am. J. Roentgenol. 1998.-Vol. 170.-№4.-p. 976-977.
366. Muller С., Uhl W., Gloor B. et al. Acute pancreatitis clinical and technical laboratory diagnostic and prognostic assessment // Swiss. Surg. - 2000. - Vol. 6(5) - p. 235-240.
367. Munoz-Bongrand N. et al. Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193(2)-p. 146-152.
368. Nakasaki H., Tajima Т., Fujii K., Makuuchi H. A surgical treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy // Dig. Surg. 1999. - Vol. 16, N6. - p. 506511.
369. Neoptolcmos J.P. et al. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // Gut. 1998. - Vol. 42 - p. 886-891.
370. Niebergall-Roth E., Krammer H.J., Singer M.V. et al. Extrinsic and intrinsic innervation of the pancreas mediatirs of the pancreas mediators of pancreatic. 1999. p. 2-5.
371. Nieuwenhuijs V.B. et al. Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review // Scand. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 239. - p. 111-116.
372. Nordback I., Sand J., Saaristo R., Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis A single-center randomized study // J. Gastrointest. Surg. - 2001. -№ 5. - p. 113-120.
373. Norman J. The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis // Am. J. Surg. 1998.-Vol. 175.-p. 76-83.
374. Norman J.G. New approaches to acute pancreatitis: role of inflammatory mediators // Digestion 1999. - Vol. 60. - p. 57-60.
375. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and aetiology // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol. 41, Suppl. A. - p. 1-7.
376. O'Keefe S.J. et al. Nutrition in the management of necrotizing pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - N. 4. - p. 315-321.
377. O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis: Role of antibiotics remains controversial // BMJ 2004. - Vol. 328. - p. 968-969.
378. Oleynikov D., Cook C., Sellers В., Mone M.C., Barton R. Decreased mortality from necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. 1998 - № 176(6) - p. 648-653.
379. Osman M.O., Jensen S.L. Acute pancreatitis: the pathophysiological role of cytokines and integrins // Digestive Surgery 1999. - Vol. 16. - p. 347-362.
380. Paye F., Rotman N., Radier C. et al. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85, N6. - p. 755-759.
381. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of «open abdomen» early and long-term results // Przegl. Lek. 2000. - №3. - P. 45 -49.
382. Plusczyk T. et al., ETA and ETB receptor function in pancreatitis-associated microcirculatory failure, inflammation, and parenchymal injury // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2003. - Vol. 285. - p. 145-153.
383. Poston G.J., Williamson R.C.N. Surgical management of acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77. - p. 5-12.
384. Powell J.J., Campbell E., Johnson C.D., Siriwardena A.K. Survey of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis in the UK and Ireland // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86. - p. 320-322.
385. Powell J.J., Fearon K.C.H., Siriwardena A.K. The modern concepts of physiopathology and treatment severe pancreatitis // Brit. J. of Intensive Care. 2000. - Vol.10. - № 2. p. 5159.
386. Powell J.J., Murchison J.T., Fearon K.C. et al. Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis//Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87(10)-p. 1375-1381.
387. Pulay I., Konkoly T.M., Arkosy M. et al. A fertozodott pancreasnecrosis kockazati tenyezoi, mikrobiologiaja es antibiotikus kezelese // Orv. Hetil. 1997. - Vol. 138. - № 18. -p. 1113-1117.
388. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppaniemi A., et al. Current principles of treatment in acute pancreatitis // Ann. Chir. Gynaecol. 1998. - Vol. 87. - № 3. - p. 200-203.
389. Radenkovic D. et al. Disorders of hemostasis during the surgical management of severe necrotizing pancreatitis // Pancreas. 2004. - Vol. 29. - p. 152-156.
390. Ranson J.H.C., Kenneth M., Roses D.T. et al. Prognosis sings and the role of operative management in acute pancreatitis // Surg., Gynec., Obstet. 1974. - V. 139. -№ 4. - p. 69-81.
391. Rathner D.W., Legennate D.A., Lee M.J. et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection // Am. J. Surg. 1992. -Vol.163.-№ l.p. 105-110.
392. Rau B. et al. Clinical relevance of caspase-1 activated cytokines in acute pancreatitis: high correlation of serum interleukin-18 with pancreatic necrosis and systemic complications II Cut Care Med.-2001.-Vol. 29(8)-p. 1556-1562.
393. Rau В., Beger H. Surgical management of necrotizing pancreatitis, necrosectomy and local lavage//PancreasOxford: Blackwell Science. 1998. - Vol.1, p. 562-568.
394. Rau В., Cebulla M., Uhl W. The clinical value of human pancreas-specific protein procarboxypeptidase В as an indicator of necrosis in acute pancreatitis: comparison to CRP and LDH//Pancreas- 1998,- Vol. 17,-№2.-p. 134-139.
395. Rau В., Pralle U. et al. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis // J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol.181. -№ 4. p. 279-288.
396. Rau В., Pralle U., Mayer J.M., Beger H.G. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis // Br. J. Surg. -1998.-Vol. 85.-p. 179-184.
397. Rettally C.A. The usefulness of laboratory tests in the early assessment of severity of acute pancreatitis // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2003. - Vol. 40. - p. 117-149.
398. Riche F.C. et al. Inflammatory cytokines, С reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis // Surgery. 2003. - Vol. 133. -p. 257-262.
399. Robin A.P. Total parenteral nutrition durin acute pancreatitis // World J. Surg. 1996. -Vol. 14,-№5.-p. 572-579.
400. Runzi M., Layer P., Buchler M.W. et al: The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. Working group of the Society for Scientific-Medical Specialties // Z Gastroenterol. -2000,-Vol. 38. p. 571-581.
401. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1999. - Vol. 25, № 2. - p. 147-149.
402. Salomone T. et al. Coagulative disorders in human acute pancreatitis: role for the D-dimer // // Pancreas. 2003. - Vol. 26. - p. 111-116.
403. Sanchez Manuel J., Landa Garcia .T.I., Seco Gil J.L. et al. Octreotide: effects in experimental severe acute pancreatitis. Analysis of survival, biochemical findings and histomorphometry // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1997. - Vol. 89. - № 2. - p. 101-115.
404. Sanchez-Lozada R. et al. Etiology on determining the severity of acute pancreatitis // Gac. Med. Мех. -2003. Vol. 139. - p. 27-31.
405. Sarles H. Proposal adopted unanimously by the participants of the symposium on pancreatitis at Marseille, 1963 // Bibl. Gastroenterol. 1965. - Vol. 7. - p. 7-8.
406. Sarner M., Cotton P. Classification of pancreatitis Gut - 1984. - Vol. 25. - p. 756759.
407. Schenker S., Montalvo R. Alcohol and the pancreas // Recent. Dev. Alcohol. 1998. -Vol. 14.-p. 41-65.
408. Schmid S.W. et al. Acute pancreatitis / In Irvine E.J., Hunt R.H. (eds) Evidence-based Gastroenterology London: ВС Decker Inc, 2001. - p. 422-433.
409. Schmidt J., Huch K., Mithofer K. et al. Benefits of various dextrans after delayed therapy in necrotizing pancreatitis of the rat // Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22. - № 11. -p. 1207-1213.
410. Schneider A., Singer M.V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie— Was ist notwendig? // Swiss. Surg. 2000. - Vol.6, N5. - P. 205 - 210.
411. Schoenberg M., Rau В., Beger H. Necrosectomy and closed irrigation for necrotizing pancreatitis // Acute pancreatitis: Novel concepts in Biology and TherapyBerlin-Vienna: Blackwell Science. 1999. p. 449-458.
412. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. New Approaches in Surgical Management of Severe Acute Pancreatitis // Digestion 1999. - Vol. 60. - p. 22-26.
413. Scholmerich J. Akute Pankreatitis nach Schock, Ischamie, Reperfusion, Trauma und Sepsis // Internist 1998. - Vol. 39. - № 5. - p. 453-458.
414. Schroder Т., Kivisaari L., Somer K. et al. Significance of extrapancreatic findings in computed tomography of acute pancreatitis // Eur. J. Radiol. 1985. - № 5. - p. 273-275.
415. Schwesinger W.H., Page C.P., Gross G.W. et al. Biliary pancreatitis: the era of laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133. -№ 10. - p. 1103-1106.
416. Segersvard R. et al. Obesity increases the severity of acute experimental pancreatitis in the rat//Scand. J. Gastroenterol. 2001.-Vol. 36(6)-p. 658-663.
417. Shapiro B.S., Cohen D.E. Manegement of paint caused by pancreatitis // J. Pediatr. -1989.-Vol. 11.-№ 3.-p. 506-507.
418. Sharma V.K., Howden C.W. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis // Pancreas 2001. - Vol. 22(1) -p. 28-31.
419. Sigurdsson G.H. Intensive care management of acute pancreatitis // Dig. Surg. — 1994. -№ 11.-p. 231-241.
420. Sinclair M.T., McCarthy A., McKay C., et al. The increasing incidence and high early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland over the last ten years // Gastroenterology -1997. Vol. 112(suppl 4) - p. A482
421. Singer M., Gyr K., Sarles H. Revised classification of pancreatitis // Gastroenterology -1985.-Vol. 89.-p. 683-685.
422. Slavin J., Neoptolemos J.P. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis what are the facts? II Langenbecks. Arch. Surg. - 2001. - Vol. 386(2) - p. 155-159.
423. Solomkin J.S, Umanskiy K. Intraabdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies for infected necrotizing pancreatitis // Curr. Opin. Crit. Care. — 2003. -N 9. p. 424-427.
424. Spicak J., Hejtmankova S., Cecil P. et al. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis: Randomised multicenter prospective trial with meropenem // Pancreatology -2003.-N3.-p.220.
425. Steinberg W. Disorders of the pancreas // Surg. Clin. Noth Am. 1999. - Vol.19. - № 4.-p. 783-1021.
426. Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis // New Engl. J. Med. 1994. - Vol.330. -№ 17. p. 1198-1210.
427. Stylinski R., Misiuna P., Pazdzior M. et al. Porownanie skutecznosci ultrasonografii i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu martwiczego ostrego zapalenia trzustki // Wiad. Lek. 1997. - Vol. 50. - Pt. 2. - s. 86-88.
428. Sulkowski U., Lange V., Dinse P. Die akute Pankreatitis. Klassifikation-Diagnostik-Therapie // Anaesthesist. 1998. - Vol. 47. - № 9. - p. 765-777.
429. Swaroop V.S., Chari S.T., Clain J.E. Severe Acute Pancreatitis // JAMA 2004. - Vol. 291(23).-p. 2865-2868.
430. Szentkereszty Z. et al. Quality of life following acute necrotizing pancreatitis // Hepatogastroenterology 2004. - Vol. 58. - p. 1172-1174.
431. Takase K., Takeyama Y., Nishikawa J. et al. Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis // Surgery. 1999. - №4. - p. 411-420.
432. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas- 1998.-Vol. 16.-№3.-p. 316-322.
433. Talamini G., Bassi C., Falconi M. et al. Cigarette smoking: an independent risk factor in alcoholic pancreatitis // Pancreas 1996. - 12. - p. 131-137.
434. Tanaka N., Murata A., Uda K. et al. Tnterleukin-1 receptor antagonist modifies the changes in vital organs induced by acute necrotizing pancreatitis in a rat experimental model // Crit. Care. Med. 1995. - Vol. 23. - p. 901-908.
435. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis, nonsurgical management // World J. Surg. -1997.-Vol. 21.-p. 143-148.
436. Tenner S., Sica G., Hughes M. et al. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis//Gastroenterology 1997.-Vol. 113.-p. 899- 903.
437. Toh S.K.C., Phillips S., and Johnson C.D. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England // Gut 2000. - 46(2). - p. 239-243.
438. Toosie A., Chang L., Renslo R. et al. Early computed tomography is rarely necessary in gallstone pancreatitis 11 Am. Surg. 1997. - Vol. 63. - № 10. - p. 904-907.
439. Tren T.M., Grunewald G., Jakobsen K. Intensive therapy of acute necrotizing pancreatitis // Zentralbl. Chir. 1989. - № 2. - p. 93-98.
440. Tsiotos G.G., Sarr M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis // Curr. Gastroenterol. Rep. 1999. - № 2. - P. 139 - 144.
441. Uchikov A.P. et al. Blood-gas and acid-base profile in dogs with severe pancreatitis // Folia Med.-2003.-Vol. 45(1) -p. 33-36. § л
442. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P. et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut -="1999. Vol. 45. - p. 9% 104.
443. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing // New Horiz. 1998. - Vol, 6 (2 Suppl) - p. 72-79. , 1
444. Uhl W., Vogel R., Buchler M.W. Chirurgische Therapie. der schweren akuten Pankreatitis 11 Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. - Vol. 127. - № 19. - p. 805-811.
445. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology 2002. - № 2. - p. 565-573.
446. Van Felius I.D. et al., Interdigestive small bowel motility ,and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis // Neurogastroenteral. Motil. 2003. - Vol. 15. -p. 267-76. N\
447. Vasilescu C. et al. Endotoxin translocation in two models of experimental acute pancreatitis // J. Cell Mol. Med. 2003. - Vol. 7(4) - p. 417-424. '
448. Vincent J.L. et al. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure // Intensive Care Med. 1996. - Vol. 22 r- p. 707-710. ''
449. Vincent J.L. et al. Use the SOFA score to assess the incidence of organdysfunction/failure in intensive care units; results of a multicenter, prospective study // Crit.
450. Care Med.- 1998.-Vol. 26.-p. 1793-1800. IJ1 f
451. Werner J., Uhl W., Buchler M.W. Surgical Treatment of Acute Pancreatitis // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2003. -N 6. - p. 359-367.
452. Werner J., Uhl W., Hartwig W. et al. Modem phase-specific management of acute pancreatitis // Dig. Dis. -2003. Vol.21 (1) - p. 38-45.
453. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis // Br. J. Surg.-1993.-Vol. 80.-p. 148-154.
454. Wilson C., Imrie C., Carter D. Fatal acute pancreatitis //.Gut 1988. Vol. 29. - p. 782788.l
455. Wilson С., Imrie C.W. Current concept in the management of pancreatitis // Drugs. -1991.-№3.-p. 358-366.
456. Wilson P.S., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol. 41. (suppl A) - p. 51-63.
457. Wu X.N. Guidelines for treatment of severe acute pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002. - N. 3 - p. 446-451.
458. Yamauchi J. et al. Cytokine modulation in acute pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2001. Vol. 8(3).-p. 195-203.
459. Yang X.W. et al. The relation of laparotomy timing to prognosis in patients with acute necrotizing pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002. - N. 4 - p. 604-607.
460. Yasar M. et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on oxidative stress in experimental acute necrotizing pancreatitis // Physiol. Res. 2003. - Vol. 52. - p. 111-116.
461. Yassa N.A., Agostini J.T., Ralls P.W. Accuracy of CT in estimating extent of pancreatic necrosis // Clin. Imaging. 1997. - Vol. 21. - № 6. - p. 407-410.
462. Zhang Q., Cai D., Wu S. Changes of inflammatory mediator in aucte necrotizing pancreatitis and effect of somatostatin analogne stilamin in rats // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih- 1997. Vol. 77. -№ 5.-p. 355-358.
463. Zhang W.Z. Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2003. - N. 4 - p. 496-499.