Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении больных панкреонекрозом

На правах рукописи

0034734Б2

Минаков Олег Евгеньевич

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003473462

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Эктов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Куликовский Владимир Федорович

доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » июня 2009 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Глухов A.A.

Автореферат разослан «¿Ъ » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ I Актуальность проблемы. Острый панкреатит относится к числу

распространенных хирургических заболеваний и составляет в среднем от 3 до 10% случаев среди неотложных заболеваний органов брюшной полости (И.И. Затевахин и соавт., 2007; B.C. Савельев и соавт., 2008; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2008). За последние 5 лет по темпам роста эта нозологическая форма опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости, занймая 1-2 место в структуре ургентных хирургических заболеваний.

Наряду с увеличением числа больных острым панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% (В.А. Кубышкин и соавт., 2000; М.Ш. Цициашвили, 2001; В.А. Глушко, 2002; B.C. Савельев, 2008). До 60% всех случаев тяжелых форм острого деструктивного панкреатита осложняется формированием жидкостных образований (М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995; С.Ю. Белокуров и соавт., 2003). При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% (Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц 1991; Wilson С., 1997).

Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов забрю-шинной и парапанкреатической клетчатки, поджелудочной железы под контролем ультрасонографии (Б.С. Брискин и соавт., 1989; Н.М. Кузин и соавт., 1996; Ф.Н. Насиров и соавт., 1988; Н,В. Нуднов и соавт., 1992; Ю.М. Панцырев и соавт., 1996; Ю.А. Нестеренко и соавт., 2004; Balthazar et al., 1990; Besselink et al., 2006).

Малоинвазивные хирургические вмешательства при панкреонекрозе привлекают меньшим количеством осложнений, отсутствием общего обезболивания, экономичностью и большей комфортностью для пациента (С.Ф. Багненко и соавт., 2002; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004; Uhl W. et al., 2002; Werner J. et al., 2005; Walser E.M. et al., 2006). При этом дискуссионными остаются показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств при панкреонекрозе. Оценка эффективности малоинвазивных методов лечения, выбор оптимальных сроков и вариантов их применения остаются спорными и

нерешенными вопросами этой проблемы (В.Г. Ившин и соавт., 1991; С.В. Михайлусов и соавт., 1993; А.В. Шабунин и соавт., 2000; В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2000; В.А. Кубышкин, 2000; М.В. Данилов, 2001; И.И. Затевахин и соавт., 2007; А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, 2007; McNees S. et al., 1998; Beger H.G. et al., 1999; Bradley E., 1999; Besselink et al., 2006). Использование расширяющихся возможностей лучевой диагностики в оценке динамики патоморфологических изменений при остром панкреатите и выявлении его осложнений позволяет улучшить результаты лечения. Сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность у больных панкреонекрозом делает важным продолжение исследований по совершенствованию методов диагностики и лечения этой патологии, в том числе с использованием мапоинвазивных хирургических вмешательств.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных панкреонекрозом путем дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности ультрасонографии в диагностике панкреонекроза и его осложнений.

2. Разработать показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом.

3. Изучить результаты применения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ при лечении больных панкреонекрозом и сравнить их с традиционными операциями.

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных панкреонекрозом с применением малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Научная новизна исследования

Представлена характеристика встречаемости основных и косвенных ультрасонографических признаков панкреонекроза, а также сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных методов лучевой диагностики при изучении особенностей течения заболевания и развития осложнений.

Определена эффективность диагностических пункций под контролем УЗИ в оценке распространенности и формы панкреонекроза.

Обоснованы показания и противопоказания к применению малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ с учетом характера изменений при панкреонекрозе.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм действий, способствующий улучшению результатов лечения панкреонекроза.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по применению различных методов лучевой диагностики в зависимости от формы панкреонекроза и характера осложнений, способствующие улучшению выявления патологии и определяющие тактику хирургического лечения.

Разработан новый способ выявления гнойно-некротического изменения клетчаточных пространств у больных панкреонекрозом, позволяющий объективно подходить к выбору вариантов и объемов хирургического лечения.

Предложены различные способы выполнения малоинвазивных операций под контролем УЗИ в зависимости от стадии панкреонекроза, размеров и формы формирующихся жидкостных образований.

Проведен анализ и дана сравнительная оценка результатов лечения больных панкреонекрозом с применением традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Улучшены результаты лечения больных панкреонекрозом путем рационального применения различных вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее»

(Воронеж, 2008); UI хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); II научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008); совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, анестезиологии и реанимации ИПМО, онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой и хирургии № 2 с травматологией и ортопедией ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Воронеж, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедр хирургии с травматологией и ортопедией ИПМО, общей хирургии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 - в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК РФ, получены патент на изобретение и авторское свидетельство.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинических наблюдений и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 22 рисунками. Указатель литературы включает 167 источников, в том числе 76 отечественных и 91 иностранных автора.

Положения, выносимые на защиту 1. Ультрасонография является ведущим методом диагностики панкреонекроза, обеспечивая в условиях оказания экстренной хирургической помощи объективную оценку динамики заболевания и развития осложнений.

2. Диагностические вмешательства под контролем УЗИ при панкреонекрозе позволяют проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и оценить характер патоморфологических изменений в динамике.

3. Малоинвазивные хирургические методы лечения под контролем УЗИ обеспечивают эффективную санацию формирующихся при панкреонекрозе жидкостных образований, улучшая качество жизни оперированных больных.

4. Рациональное сочетание и последовательность применения различных вариантов малоинвазивного и традиционного хирургического лечения снижают летальность и улучшают результаты лечения больных панкреонекрозом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов и методов исследования

В основу настоящего исследования положены наблюдения за 224 больными панкреонекрозом, которые находились на лечении в хирургических отделениях ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» с 1996 по 2008 годы.

Среди исследованных больных было 157 мужчин (70,1%) и 67 женщин (29,9%). Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 78 лет, составляя в среднем 41,20±1,34 года. У большинства пациентов (158 человек) развитие панкреонекроза проходило на фоне сопутствующей, в т.ч. сочетанной, патологии: язвенная бсйчезнь желудка и ДПК, ожирение 2-4-й ст., сахарный диабет и др.

Среди 224 пациентов у 126 человек была стерильная форма панкреонекроза, а у 98 - инфицированная форма панкреонекроза. Распространенный панкреонекроз обнаружен у 141 человека (62,9%), ограниченный - у 83 человек (37,1%). Деструктивный процесс сопровождался формированием жидкостных образований, которые в 32,2% были множественными.

Всего у 224 пациентов выполнено 497 хирургических вмешательств. Среди них 97 пункций и 187 малоинвазивных дренирующих операций под контролем ультрасонографии, а также 94 традиционных открытых вмешательства.

Для сравнительного анализа по характеру оперативных вмешательств были выделены две группы. В первую (основную) группу вошли 135 человек, которым проводилось наружное малоинвазивное дренирование под контролем' УЗИ.

Вторую „(контрольную) группу составили 73 человека с традиционным лапаротомным методом хирургического вмешательства. Между выделенными группами было проведено сравнение по полу, возрасту, причине заболевания, длительности с момента начала заболевания, тяжести состояния, локализации и размерам жидкостных образований с использованием методов описательной статистики и критерия Стьюдента. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по этим показателям не было.

Для оценки болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде также использовалась 10-балльная международная визуально-аналоговая шкала-ВАШ (Rudkin G.F.).

Лабораторные исследования: определение биохимических показателей крови, кислотно-щелочного равновесия и показателей водно-электролитного баланса. Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) и уровню лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). В качестве интегрального показателя тяжести пациента использовали вычисление количества баллов по APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985).

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование с помощью сканеров Leopard-2001, Sonodiagnost-630 фирмы «Philips» (Германия-Россия); Sonoace-600 фирмы «Medison» (Южная Корея) с конвексными мупьтифокусными датчиками диапазона 3,5-7,0 МГц в B-режиме, реальном времени с использованием серой шкалы, «Voluson 730» фирмы GE (США) с внутриполостным датчиком в режиме 3 D-реконструкции, а также с помощью ультразвукового мультифокусного интраоперационного лапароскопического датчика Туре 8555 фирмы «В&К Medical» (Дания); рентгенологическое обследование на аппарате Diagnost 56 фирмы «Philips» (Голландия), спиральную компьютерную томографию на компьютерном томографе CT Мах 640 фирмы GE (США), магнитно-резонансную томографию на MPT Signa Excite 1,5Т фирмы GE (США).

Оценку информативности методов в диагностике панкреонекроза проводили по критериям «чувствительность» и «специфичность» по Чеснокову C.B. (1996).

Статистическая обработка полученных результатов производилась с помощью непараметрических критериев. Расчеты проводились на персональном компьютере Intel Pentium IV с помощью русифицированного универсального статистического пакета «STATISTICA» фирмы «StatSofl-Russia» 1999 года согласно современным рекомендациям (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Использование ультрасонографии в диагностике панкреонекроза В данном исследовании были проанализированы результаты 598 ультразвуковых исследований брюшной полости и забрюшинного пространства у 224 больных панкреонекрозом. Из них 235 исследований выполнено до операции, 27 - во время операции и 336 исследований в послеоперационном периоде.

Результаты анализа • протоколов дооперационного УЗИ пациентов мультичастотными конвексными датчиками представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости ультрасонографических признаков панкреонекроза

Признаки Встречаемость

Абс. %

Основные признаки

1. Увеличение размеров поджелудочной железы с наличием неровных, неотчетливых или недифференцируемых контуров. 206 91,6

2. Выраженная эхонеоднородность с ан-, гипо-и гиперэхогенными участками. 157 70,7

3. Формирование жидкостных образований в области поджелудочной железы. 187 83,2

Косвенные признаки

1. Скопление жидкости в плевральных полостях и брюшной полости. 221 97,1

2. Формирование инфильтрата смешанной зхогенности в области поджелудочной железы. 109 48,5

3. Изменение паренхиматозного сосудистого рисунка при допплерографии, а также изменение показателей кровотока при дуплексном сканировании. 73 32,7

4. Парез кишечника. 224 100

Чрескожное УЗИ мультичастотными конвексными датчиками при панкреоиекрозе позволяет эффективно выявлять изменения размера и контура поджелудочной железы, а также скопления жидкости.

Во время открытых операций проведено 19 осмотров с использованием внутриполостного конвексного датчика на сканере «Voluson 730» фирмы GE (США) и 8 осмотров во время видеолапароскопии с помощью ультразвукового мультифокусного интраоперационного лапароскопического датчика Туре 8555 фирмы «В&К Medical» (Дания). Интраоперационное УЗИ позволяет улучшить качество изображения, а также провести детальный осмотр желчевыводящих протоков для выявления холедохолитиаза, стриктур холедоха и вирсунгова протока.

Общее число УЗИ внутриполостным датчиком во время операции и в послеоперационном периоде составило 31. Увеличение размеров поджелудочной железы с наличием неровных, неотчетливых или недифференцируемых контуров выявлено в 100% случаев. Выраженная эхонеоднородность поджелудочной железы с ан-, гипо- и гиперэхогенными участками обнаружена у 19 пациентов (61,3%), изменение паренхиматозного сосудистого рисунка при допплерографии, а также изменение показателей кровотока при дуплексном сканировании - у 16 человек (51,6%). Эффективность выявления очагов деструкции при УЗИ с помощью внутриполостного датчика статистически значимо (р-уровень < 0,05) выше, чем при исследовании чрескожным датчиком. Чувствительность УЗИ внутриполостным конвексным датчиком в выявлении основных признаков панкреонекроза составила 96,5%, специфичность - 94,3%.

СКТ проводилась с внутривенным болюсным контрастированием неионогенным контрастом с толщиной среза 5-10 мм. У 12 пациентов были обнаружены изменения степени С по Balthazar E.J. (1985), у 16 - степени D и у 10 - степени Е. Определение степени тяжести по шкале Balthazar позволило рассчитать индекс КТ-тяжести панкреонекроза и прогнозировать летальность. Летальный исход наступил у 1 пациента со степенью тяжести С (4 балла), у 3 - со степенью тяжести D (7 баллов) и у 2 - со степенью тяжести Е (10 баллов).

На магнитно-резонансном томографе Signa Excite 1,5Т фирмы GE с программой трехмерной реконструкции, режимами TI, Т2 и подавлением сигнала от жировой клетчатки нами было проведено 34 исследования.

При сравнении результатов, полученных при МРТ и СКТ, выявлены следующие достоинства МРТ: отсутствие лучевой нагрузки, необходимости подготовки пациента, использования препаратов для контрастирования; возможность одновременного получения наглядной информации о состоянии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Необходимо стремиться к более широкому использованию МРТ для динамического наблюдения за пациентами с панкреонекрозом.

В первичной диагностике ультрасонография имеет ряд несомненных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, мобильность, доступность, экономичность, сохранение контакта с пациентом.

В послеоперационном периоде необходимо проводить постоянный ультрасонографический контроль состояния поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. При ухудшении состояния пациента и необходимости повторных хирургических вмешательств целесообразно проведение УЗИ на сканерах экспертного класса.

Использование малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ в диагностике и лечении больных панкреонекрозом

С диагностической целью в различные сроки от начала заболевания у 51 пациента выполнена 51 пункция под контролем УЗИ.

Вмешательства проводили под местной анестезией с помощью сканера «Леопард-2001» фирмы «В&К Medical» (Дания) с конвексными и линейными мультичастотными датчиками, к которым для проведения манипуляции присоединяли боковой разъемный адаптер. Пункции проводились иглами Chiba 18-22G фирмы «PBN Medical» (Дания). По достижении патологического очага извлекали внутренний стилет иглы и производили аспирацию содержимого. Полученный при пункции материал отправляли на цитологическое, гистологическое, бактериологическое и биохимическое исследование.

С целью улучшения диагностики распространения некрозов в клетчатке забрюшинного пространства при панкреонекрозе был разработан оригинальный способ, основанный на изменении фармакокинетики рентгенконтрастных веществ в мягких тканях при развитии в них некроза. Развивающиеся некротические изменения приводят к прекращению всасывания веществ из интерстициального пространства за счет прекращения кровотока (патент РФ № 2233621). Методика проведения заключается в следующем. При УЗИ выявляются участки с выраженной эхонеоднородностью в области поджелудочной железы или в забрюшинном пространстве. Для определения инфицированное™ в обнаруженных участках производится ТИАБ под контролем ультрасоиографии. После получения пунктата в центр эхонеоднородного участка под контролем ультрасоиографии вводится до 100 мл смеси водорастворимого неионогенного контраста с 0,5% раствором новокаина в соотношении 1:1,5. При введении контраста происходит его распространение в интерстиции забрюшинной жировой клетчатки. Для определения зон с сохраненным контрастом через 12 ч производится контрольная СКТ. Обнаружение на снимках остаточных зон контрастирования тканей свидетельствует о нарушении всасывания в этих участках и может служить подтверждением развитии в них тяжелых гнойно-некротических изменений.

В первые две недели от начала заболевания произведено 39 пункций (68,6%). Остальные 12 пункций выполнены на 3-4-й неделе заболевания.

Цитологический анализ полученного при ТИАБ материала проведен в каждом из 51 случая. Цитограмма, соответствующая экссудативной стадии воспаления, получена в 37,2% случаев. Явления аутолиза выявлены в 35,3% случаев. Цитограмма, свидетельствующая о развитии гнойного воспаления, получена у 21,5% пациентов с панкреонекрозом. У 2 пациентов при диагностической пункции под контролем ультрасоиографии получены клетки поджелудочной железы, чго позволило исключить опухолевую природу заболевания и продолжить лечение панкреатита. В 1 случае обнаружены клетки поджелудочной железы с явлениями атипии.

При микробиологическом анализе полученного материала в 24 случаях (47%) посевов рост микрофлоры не выявлен. Среди положительных посевов в 4 случаях (14,8%) выделены ассоциации микроорганизмов, а в 23 случаях - монокультура. Анализ спектра выделенных микроорганизмов показал преобладание кишечной флоры — 68%. Это может свидетельствовать о транслокации микроорганизмов из толстой кишки и участии их в инфицировании панкреонекроза. Наибольшая резистентность микрофлоры выявлена к ампициллину (68,5%) и оксациллину (96,8%). Для профилактики инфицирования при панкреонекрозе целесообразно использовать цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны.

Осложнений при проведении диагностических пункций под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом не наблюдали.

В ранние сроки (1-2 неделя от начала заболевания) с помощью цитологического, гистологического, бактериологического и биохимического анализа материала, полученного при ТИАБ, удалось поставить диагноз распространенного панкреонекроза в 18 случаях (35,3%), ограниченного панкреонекроза - у 10 больных (19,6%). В ходе дифференциальной диагностики с новообразованиями в 2% случаев удалось выявить цистаденому.

В поздние сроки (свыше двух недель от начала заболевания) благодаря проведению диагностических пункций инфицированный панкреонекроз выявлен у 14 больных (27,5%), стерильный панкреонекроз - у 8 пациентов (15,6%).

Лечение с помощью пункций под контролем УЗИ проведено у 16 пациеотов с панкреонекрозом. В процессе хирургического лечения 16 больных с панкреонекрозом произведено 35 пункций.

Показаниями для пункционного лечения под контролем ультрасонографии считали наличие панкреонекроза с обнаруженными на УЗИ ан- и гипоэхогенными образованиями размерами менее 5 см. Размеры жидкостных образований составляли от 1,9 до 4,9 см (средний размер 3,48±1,14 см). У 4 пациентов скопления жидкости располагались в области головки поджелудочной железы, у 9 - в области хвоста, а в 3 случаях - в забрюшинном пространстве слева.

Большая часть вмешательств - 24 пункции у 9 человек (68,6%) - выполнена на 1-2-й неделе от начала заболевания. У 7 пациентов пункционное лечение проводилось на 3-4-й неделе от начала заболевания.

Количество пункций было различным в зависимости от эффективности лечения. По две пункции выполнено у 6 пациентов, по три пункции у 5 и по 4 пункции у двух больных. Необходимость повторных пункций, по нашему мнению, связана с медленным уменьшением полости из-за воспалительной инфильтрации ее стенок.

Основным методом хирургического лечения пункции под контролем УЗИ явились у 15 человек (93,7%). У одного пациента потребовалось дренирование жидкостного образования из-за отсутствия уменьшения количества отделяемого, связанного с наличием полости сложной формы. Осложнений и летальных исходов в процессе пункционного лечения пациентов с панкреонекрозом не наблюдали.

Критериями завершения лечения считали ликвидацию • полости или прогрессивное уменьшение ее размеров до 1-2 см. При условии нормализации остальных клинико-лабораторных показателей пациент выписывался на амбулаторное лечение. Средняя длительность стационарного лечения больных с пункционным лечением составила 10,3±3,1 дня. В большинстве случаев (87,5%) для достижения необходимого эффекта достаточно 2-3 пункций.

Основным методом малоинвазивного лечения пациентов с панкреонекрозом явились различные варианты чрескожного дренирования под контролем УЗИ, которые применялись у 142 пациентов с панкреонекрозом.

У 142 пациентов с панкреонекрозом выявлено 152 жидкостных образования. У 128 пациентов были одиночные и у 14 множественные жидкостные образования. Максимальный размер жидкостного образования составил 240x200 мм, минимальный - 51x62 мм. В 48 случаях (33,8%) жидкостные образования имели сложную форму.

Перед проведением дренирования по методике Сельдингера выполняли пункцию патологического образования иглой 18-220 для оценки содержимого полости и подбора дренажа. При одномоментном дренировании катетер низво-

дился в полость на игле-троакаре, затем иглу извлекали из катетера до формирования кончика последнего в виде «pig-tail» и производили аспирацию содержимого.

Из 187 дренирующих операций под контролем УЗИ 148 (79,1%) произведено по методу Сельдингера и 39 (20,9%) - путем одномоментного дренирования.

На 1-2-й неделе от начала заболевания выполнено 65 (34,8%) дренирований под контролем УЗИ. В сроки свыше 3 недель произведены 122 (65,2%) мало-инвазивные операции. Такие результаты связаны с тем, что при панкреонекрозе в эти сроки увеличивается количество пациентов с жидкостными образованиями.

Один дренаж установлен у 98 (69%) пациентов. В 4 (2,8%) случаях во время малоинвазивной операции под контролем УЗИ введено два дренажа и у 5 (3,5%) пациентов установлено 3 дренажа. Общее количество пациентов с панкреонекрозом, которым выполнена одна малоинвазивная дренирующая операция под контролем УЗИ, составило 107 человек (75,4%).

В остальных 35 случаях были выполнены повторные малоинвазивные вмешательства или они использовались в сочетании с открытыми операциями. У 6 пациентов (4,2%) с жидкостными образованиями правильной формы проводили замену стоящего дренажа на другой, большего диаметра, после бужирования раневого канала по методу Сельдингера. При наличии полости неправильной формы с затеками устанавливали дополнительные дренажи по методу Сельдингера. У 14 больных (9,9%) выполнена вторая операция с установкой дополнительного дренажа, у 5 пациентов (3,5%) выполнены три дренирующих операции. У 10 (7%) пациентов после проведенного малоинвазивного дренирования были выполнены различные варианты открытых операций с некрсеквестрэктомией.

Отсутствие «акустического окна», минуя органы брюшной полости, не рассматривалось нами как противопоказание к проведению дренирования под контролем ультрасонографии. У 16 пациентов дренажи проводились трансгастрально.,

В качестве основного метода малоинвазивные дренирующие операции под контролем УЗИ проведены у 132 (93%) пациентов.

Анализ микрофлоры, полученной в результате бактериологического исследования, показал роль кишечной группы в инфицировании панкреонекроза.

В 43 посевах, полученных от 56 пациентов в день операции, 84,3% составили кишечная палочка, энтеробактер, протей и синегнойная палочка.

Осложнения в виде перитонита из-за дислокации трансгастрально расположенного дренажа развились у 2 пациентов (1,5%). После проведенной экстренной лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости и сальниковой сумки, ушивания ран желудка наступило выздоровление.

Вследствие развития обширной флегмоны забрюшинного пространства на фоне тяжелого сепсиса и сопутствующей патологии умерло 3 пациента (2,1%).

Сравнительный анализ выделенных основной и контрольной групп у больных панкреонекрозом проводили по следующим показателям: выраженность болевого синдрома в баллах по ВАШ, динамика молекул средней массы (МСМ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), динамика интегрального индекса тяжести состояния пациентов АРАСНЕ-Н в процессе лечения, длительность стационарного лечения, осложнения и летальность.

В основной группе после малоинвазивного дренирования под контролем УЗИ выраженность болевого синдрома с момента операции и до пятых суток послеоперационного периода по критерию Манна-Уитни для независимых выборок достоверно (р-уровень < 0,5) ниже, чем в контрольной группе. Незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде у пациентов основной группы способствовал уменьшению дыхательной недостаточности, пареза кишечника, что повлияло на более раннюю активизацию больных и уменьшение количества осложнений.

При изучении показателей ЛИИ и МСМ выявлено отсутствие статистически значимых различий. Это, вероятно, обусловлено тем, что на изменение значений этих показателей большее влияние оказывает сам факт дренирования и санации патологического очага, а не способ его выполнения.

Нами отмечено, что в основной группе после дренирования очага под контролем УЗИ индекс АРАСНЕ-Н с момента операции начинает снижаться с 11,2±1,9 в первые сутки до 8,5±1,2 к концу третьих суток. После «открытых» операций общее состояние пациентов, несмотря на широкое дренирование

гнойного очага, вначале ухудшалось (индекс тяжести возрастал к концу первых суток до 15,6±3,1, что достоверно (р-уровень < 0,05) выше, чем в основной группе). Только к седьмым суткам послеоперационного периода индекс тяжести состояния в контрольной группе снижался до 3,1 ±0,4, незначительно отличаясь от показателя основной группы. Такие изменения обусловлены тем, что в раннем послеоперационном периоде на показатели интегральной оценки тяжести состояния больных важное влияние оказывают не только форма и распространенность панкреонекроза, но и характер выполненного хирургического вмешательства. Применение лапаротомных дренирующих операций сопровождается искусственной вентиляцией легких, обширной операционной травмой, кровопотерей, что способствует ухудшению состояния пациентов в первые часы и дни после широкого вскрытия и дренирования гнойных очагов, несмотря на создание адекватного оттока гноя и санацию полости.

При анализе осложнений, развившихся в послеоперационном периоде, установлено, что в контрольной группе преобладали осложнения гнойно-септического характера - 13 случаев (81,3%). Структура осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура осложнений при малоинвазивных и открытых хирургических

пациентов вмешательствах у больных панкреонекрозом

Осложнения Основная группа (п=135) Контрольная группа (п=73) Р-уровень

Кровотечение 0 1 (2,6%) <0,05

Кишечные свищи 0 2(5,1%) <0,05

Перитонит 2(1,5%) 5 (6,9%) <0,05

Нагноение послеоперационных ран 0 8(11%) <0,0001

Всего 2(1,5%)' 16(25,6%) <0,0005

Применение малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ позволило избежать таких осложнений, как нагноение послеоперационных ран, развитие кишечных свищей и кровотечений, которые характерны для открытых операций.

В основной группе летальность 2,2% (3 человека) статистически значимо (р-уровень < 0,05) ниже летальности в контрольной группе - 6,9% (5 человек).

Ранний послеоперационный период у пациентов с открытыми операциями сопровождается болевым синдромом и парезом кишечника, что приводит к гиповентиляции нижних легочных сегментов и способствует развитию гипостатической двусторонней нижнедолевой внутрибольничной пневмонии (в трех из пяти летальных случаев в контрольной группе). Это усугубило течение панкреонекроза и вместе с инфицированием тканей забрюшинного пространства привело к развитию тяжелого сепсиса, что явилось причиной смерти во всех пяти случаях. Использование малоинвазивных технологий исключает влияние вышеупомянутых факторов на течение послеоперационного периода, что и приводит к значительному уменьшению числа осложнений и снижению летальности.

На основе опыта лечения больных панкреонекрозом, был разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

При поступлении пациента с подозрением на острый панкреатит проводится сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторное обследование, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с поиском признаков панкреонекроза и жидкости в брюшной полости. Пациенты с установленным диагнозом панкреонекроз, распространенный перитонит подлежат экстренной операции (видеолапароскопическая или открытая операция). Пациентам с острым панкреатитом без явлений перитонита проводится комплексная консервативная терапия. Отсутствие положительной динамики от консервативного лечения пациентов с острым панкреатитом свидетельствует о развитии распространенного панкреонекроза и требует расширения диагностической и лечеГной программы. Проведение инструментальных методов диагностики направлено на выяснение характера и распространенности панкреонекроза. Для этого используются УЗИ (основные и косвенные признаки деструктивного панкреатита, поиск жидкостных образований), СКТ с внутривенным болюсным контрастированием (выявление очагов некроза поджелудочной железы и

определение степени тяжести острого панкреатита по системе Balthazar), СКТ с ТИАБ и пуикционным контрастированием забрюшинного пространства (определение некрозов и наличия в них инфекции), МРТ (определение взаимоотношений тканевого и жидкостного компонентов, визуализация протоковых систем печени и поджелудочной железы, ангиография).

Стерильный панкреонекроз без жидкостного компонента подлежит дальнейшему консервативному лечению. Стерильный панкреонекроз с формированием жидкостных образований правильной формы размерами менее 5 см подлежит пункционному лечению под контролем УЗИ.

Формирующиеся жидкостные образования размерами свыше 5 см при панкреонекрозе независимо от наличия инфекции дренируются одним из вариантов малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ.

Нарастание симптомов интоксикации у пациентов после малоинвазивного дренирования требуют дополнительных диагностических мероприятий, направленных на исключение развития осложнений, выяснение наличия и объема секвестров. Производится УЗИ на сканерах экспертного класса в режиме трехмерной реконструкции, фистулография, СКТ. Если установленные дренажи не обеспечивают адекватный отток, то проводится установка дренажей большего диаметра или дополнительных дренажей в обнаруженные затеки.

Развитие обширной флегмоны забрюшинного пространства является показанием для «открытой» операции, на которой производится широкое вскрытие и адекватное дренирование патологического очага. При необходимости производятся этапные некрсеквестрэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование является ведущим методом лучевой диагностики изменений в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе на всех этапах лечения. Спиральная компьютерная и магнитно-ядерная томография расширяют возможности диагностики за счет комплексной оценки характера основной и сопутствующей патологии, особенно в случаях необходимости выполнения малоинвазивных и повторных хирургических вмешательств.

2. Показанием для применения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ у больных панкреонекрозом является наличие инфицированных и неинфицированных жидкостных образований независимо от их размеров и формы полости. Наличие обширной флегмоны забрюшинного пространства является противопоказанием для малоинвазивного дренирования под контролем УЗИ.

3. Диагностические малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ расширяют возможности дифференциальной диагностики с новообразованиями поджелудочной железы, обеспечивая раннюю и объективную оценку формы и распространенности панкреонекроза. В зависимости от размеров и формы жидкостных образований, формирующихся при панкреонекрозе, вариантами лечебных малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ являются пункционные и дренирующие операции.

4. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений с 24,6 до 2,2%, сократить сроки стационарного лечения с 26,1±4,6 до 13,4±3,1 дня, а также улучшить качество жизни пациентов во время лечения по сравнению с традиционными операциями.

5. Использование разработанного алгоритма диагностики и лечения с комплексным применением современных методов лучевой диагностики, малоинвазивных и открытых хирургических вмешательств • под контролем УЗИ достоверно способствует снижению числа осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных панкреонекрозом целесообразно проводить в многопрофильном специализированном стационаре, оснащенном современным оборудованием для лучевой диагностики и проведения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем УЗИ.

2. При проведении УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо тщательно соблюдать методику обследования с оценкой основных и косвенных ультрасонографических признаков панкреонекроза, при необходимости используя возможности сканеров экспертного класса с трехмерной реконструкцией

и оценкой кровотока в тканях, в том числе во время операций и через оментобурсостому.

3. В случаях выявления ультрасонографических признаков распространенного панкреонекроза целесообразно проведение спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Для оценки распространенности гнойно-некротического поражения клетчатки забрюшинного пространства показано проведение спиральной компьютерной томографии с контрастированием забрюшинного пространства и тонкоигольной аспирационной биопсией.

4. При обнаружении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства у больных панкреонекрозом целесообразно использование различных методов малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ. Жидкостные образования размерами менее 5 см подлежат пункционному лечению, более 5 см - дренированию под контролем УЗИ с возможной установкой одного или нескольких дренажей в зависимости от формы полости и ее содержимого.

5. Улучшение результатов лечения пациентов с панкреонекрозом должно быть основано на комплексном применении различных методов лучевой диагностики, расширения показаний к малоинвазивным хирургическим вмешательствам под контролем УЗИ и их сочетанного использования с открытыми операциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультрасонографии в комплексном лечении панкреонекроза / В.Н. Эктов, O.E. Минаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - № 1. - С. 74-77.

2. Опыт клинического применения программируемых эндоскопических санаций поджелудочной железы в комплексном лечении панкреонекроза / Ю.А. Пархисенко, A.A. Глухов, И.П. Мошуров, O.E. Минаков и др. // Современные медицинские технологии: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию комплекса ВОКБ. -Воронеж, 2001. - С. 207-209.

3. Эктов В.Н. Использование малоинвазивных технологий при лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями / В.Н. Эктов, И.П. Мошуров, А.Н. Соколов, O.E. Минаков // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. / под ред. проф. Эктова В. Н. - Воронеж, 2006 .-С. 179-180.

4. Минаков O.E. Способ диагностики некрозов жировой клетчатки в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом / O.E. Минаков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 81-82.

5. Мошуров И.П. Использование пункционно-дренажного метода под контролем ультразвука при лечении больных жидкостными образованиями поджелудочной железы / И.П. Мошуров, О.Е Минаков, А.Н. Соколов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. -С. 62.

6. Эктов В.Н. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении больных панкреонекрозом / В.Н. Эктов, O.E. Минаков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2008. - Т. 1, № 1. — С. 17—21.

7. Эктов В.Н. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при лечении пациентов с острым панкреатитом / В.Н. Эктов, И.П. Мошуров, O.E. Минаков и др. // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии. - Воронеж, 2008. - С. 158-160.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент № 2233621. Способ диагностики некрозов мягких тканей / O.E. Минаков, A.A. Глухов.

2. A.c. 2007620251 РФ. База данных «Электронная медицинская карта» / М.А. Черных, O.E. Минаков, И.П. Мошуров.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала МРТ - магнитно-резонансная томография СКТ - спиральная компьютерная томография ТИАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 14. 05. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Усл.п.л.1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 23

Отпечатано в типографии ФГУ "Воронежский ЦНТИ" 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30