Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза

На правах рукописи

Стецюк Олег Андреевич

ВЫБОР МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в Саратовском военно-медицинском институте. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Александров Денис Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Шапкин Юрий Григорьевич

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «_» «_» 2004 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМУ. Автореферат разослан «_» «_» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Маслякова Г. Н.

2}iw t 3

Актуальность проблемы

В настоящее время острый панкреатит вышел на третье место в структуре неотложной хирургической патологии органов брюшной полости, и частота этой патологии неуклонно растет во всем мире (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ефименко НА., Лысенко М.В., Урсов СВ. и соавт.. 2001; Amboldi A., Musazzi MM Cornelli A. et al., 1999), а летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках достигает 11-25% (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Bradley E.L., 2000).

Особенностью панкреонекроза является многообразие клинических вариантов его осложнений (Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю., 1983; Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и соавт., 2000; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003), наиболее опасными из которых являются полиорганная недостаточность, гнойный перитонит, сепсис, флегмоны забрюшинной клетчатки (Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и соавт., 2000; Кубышкин В.А., Светухин A.M., Буриев И.М. и соавт., 2002; Bosscha К., Hulstaert P.F., Hennipman A. et al., 1998), аррозивные кровотечения (Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., 2000; Bruce E., 1998; Balachandra S., Hardman J.G., Siriwardena A.K., 2003).

Достоверность диагностики объема и осложнений панкреонекроза пропорциональна времени от начала его развития и вероятности неблагоприятного исхода. Наибольшее практическое значение имеет разработка методов ранней диагностики и прогноза в период прогрессирующей тканевой деструкции (Толстой А.Д. и соавт., 1999).

В отношении хирургического лечения панкреонекроза имеются положительные отзывы об «открытых», «полуоткрытых» и «закрытых» методах дренирующих вмешательств. Анализ литературных данных не позволяет однозначно ответить на вопрос о том, какому из методов следует отдать предпочтение в конкретной клинической ситуации (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и соавт., 1999). IX Всероссийский съезд хирургов рекомендовал продолжить дальнейшее усовершенствование способов патогенетической терапии с применением внутриартериальных путей введения лекарственных препаратов и разработку оптимальных показаний, сроков и выбора метода дренирующих операций при ПН для улучшения результатов лечения этой патологии (Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000).

Дель исследования

Улучшение результатов лечения осложнений панкреонекроза путем создания алгоритма выбора методов хирургических вмешательств на основе изучения их эффективности при разных вариантах этой патологии.

Задачи исследования

1.Изучить прогностическое значение градиентов показателей эндогенной интоксикации, объема и морфологических вариантов панкреонекроза в раннем периоде его развития.

2.Провести сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза.

3.Определить частоту и исходы аррозивных кровотечений при панкреонекрозе в зависимости от его вариантов и методов хирургического лечения.

4. Оценить в эксперименте эффективность открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии при различных вариантах панкреонекроза.

5.На основании результатов исследования предложить алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его вариантов и фазы патологического процесса.

Научная новизна

Впервые доказана недостоверность различий градиентов показателей эндогенной интоксикации в раннем периоде развития панкреонекроза у больных с благоприятным и неблагоприятным исходами этого заболевания.

На большом клиническом материале доказано, что эффективность хирургического лечения осложнений панкреонекроза зависит от применяемых способов дренирующих операций, выбранных с учетом объема, морфологического варианта и фазы тканевой деструкции.

При сравнении закрытого, открытого и полуоткрытого способов дренирующих операций установлено, что закрытое дренирование имеет преимущество при ферментативном перитоните, оментобурсите и жидкостных скоплениях диаметром до 5 см; полуоткрытый способ из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией оправдан при больших размерах полости, а также при развитии флегмон забрюшинной клетчатки и гнойного перитонита. Открытый способ не имеет статистически достоверного преимущества перед полуоткрытым.

Установлено, что ширококанальное активное сквозное дренирование имеет преимущество по сравнению с другими вариантами полуоткрытого способа дренирования при лечении осложнений панкреонекроза.

Выделена группа риска по возникновению аррозивных кровотечений, которую составляют больные с тотально-субтотальным геморрагическим и смешанным панкреонекрозом. Обосновано в эксперименте и подтверждено клиническими наблюдениями преимущество активной хирургической тактики при лечении аррозивных кровотечений при панкреонекрозе.

Впервые в эксперименте изучена эффективность открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии с учетом варианта

панкреонекроза. Установлено, что ее применение в ранние сроки от начала заболевания повышает эффективность лечения при тотально -субтотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе. При других вариантах панкреонекроза преимущества применения данного метода не выявлено.

Впервые разработан алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его объема, морфологических особенностей деструкции поджелудочной железы и фазы патологического процесса.

Практическая значимость

Для определения прогноза заболевания и выбора методов лечения предложено использовать градиенты эндогенной интоксикации в неразрывной связи с оценкой морфологических особенностей панкреонекроза.

На большом клиническом материале уточнены показания к избирательному применению закрытых, полуоткрытых, открытых способов дренирования.

Конкретизированы показания для применения ширококанального активного сквозного дренирования.

Определена группа риска больных по возникновению аррозивных кровотечений.

Установлена целесообразность ограничения показаний к выполнению абдоминизации поджелудочной железы при операциях с целью щажения ее венозного кровоснабжения и предупреждения прогрессирования панкреонекроза.

Предложен вариант открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии, доступный во всех хирургических стационарах и позволяющий достоверно снизить летальность и число осложнений при тотально-субтотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе.

Предложен алгоритм выбора методов хирургических вмешательств при осложнениях панкреонекроза, позволяющий улучшить результаты лечения этой патологии.

Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиник кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Для рационального выбора методов профилактики и лечения осложнений панкреонекроза градиенты показателей эндогенной интоксикации необходимо учитывать в комплексе с морфологической характеристикой панкреонекроза.

2.Эффективность методов дренирования при панкреонекрозе зависит от морфологической характеристики его осложнений. Методом выбора при лечении ферментативного перитонита, оментобурсита является

закрытое эндоскопическое дренирование. Для лечения панкреатогенных абсцессов диаметром до 5 см целесообразно применение чрескожного закрытого дренирования, а диаметром более 5 см - малоинвазивного варианта ширококанального активного сквозного дренирования. При флегмонах забрюшинной клетчатки и гнойном перитоните наиболее эффективно использование ширококанального активного сквозного дренирования из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией.

3.Развитие тотально-субтотального геморрагического или смешанного панкреонекроза является фактором риска развития аррозивных кровотечений. Возникшие аррозивные кровотечения требуют активной хирургической тактики с лигированием кровоточащего сосуда из лапаротомного доступа.

4.Открытая прямая избирательная внутриартериальная перфузия достоверно улучшает результаты лечения в эксперименте тотально -субтотального геморрагического и смешанного панкреонекроза. При жировом панкреонекрозе ее применение малоэффективно.

5.Внедрение алгоритма выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом его вариантов и фазы патологического процесса позволяет достоверно улучшить результаты лечения этой патологии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

На научно-практической конференции «Хирургическая тактика у больных острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости» (г. Энгельс, 2002 г.).

На научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института (г. Саратов, 2003 г.).

На VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии, «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.).

На Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов, 2003 г.).

На ежегодной 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2004 г.).

На заседании областного общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (г. Саратов, 2004 г.).

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу клиник хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, городской клинической больницы № 2 г. Саратова, больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса. По теме диссертации внедрены 11 рационализаторских предложений.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них в центральной печати - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель на 26 страницах содержит 132 работы отечественных и 90 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Основу работы составили результаты обследования и лечения 301 больного, оперированного в хирургических отделениях клинических баз Саратовского военно-медицинского института по поводу осложнений ПН за период с 1998 по 2003 г. Автор непосредственно участвовал в лечении больных. Помимо этого в ходе выполнения исследования изучены истории болезни 85 больных, у которых за период с 1989 по 2004 гг. ПН осложнился развитием аррозивного кровотечения (АК).

Для проведения исследования была создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 386 пациентов по 72 изучаемым параметрам, полученным в результате клинического, лабораторного и инструментального обследований.

Для диагностики ПН и его осложнений использовали ультразвуковое исследование («Logic»), компьютерную томографию («Siemens Somatom AR. Star»), эндоскопическое («Olimpus») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») оборудование, а с 2001 г. - принципиально новый метод диагностики - трансрезонансную функциональную топографию (ТРФТ). Метод ТРФТ основан на регистрации электромагнитных излучений органов и тканей организма, которые различаются в норме и при патологии.

В работе использовали классификацию, принятую по результатам IX Всероссийского съезда хирургов (Савельев B.C. и соавт., 2000 г.). Тяжесть и прогноз заболевания определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Толстой А.Д. и соавт., 1999).

Лечение ПН и его осложнений проводили комплексно. Его основой являлась ранняя многокомпонентная терапия, направленная на нормализацию центральной гемодинамики, улучшение микроциркуляции, устранение гипоксии и нарушений гомеостаза. Применяли средства, подавляющие секрецию (цитостатики, сандостатин, даларгин, квамател), нестероидные

противовоспалительные средства, ингибиторы протеолиза, препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин, трентал, гепарин). Использовали экстракорпоральные методы детоксикации -плазмаферез, гемосорбцию (овосорб). Антибактериальную терапию проводили согласно рекомендациям IX Всероссийского съезда хирургов.

На первом этапе показаниями к оперативному лечению мы считали инфицированный ПН, кисты ПЖ с быстрым увеличением размеров и угрозой перфорации, а также стерильный ПН при неэффективности многокомпонентной комплексной консервативной терапии в течение 24-48 часов и ухудшении показателей эндогенной интоксикации (ЭИ).

Проведена ретроспективная оценка наиболее информативных и доступных в общехирургических стационарах градиентов показателей ЭИ у 74 больных, которым выполнены операции в раннем периоде заболевания.

В зависимости от способа дренирования брюшной полости на первой операции выделены группы больных, оперированных по открытому (29 наблюдений), закрытому (199 наблюдений) и полуоткрытому способам (73 наблюдений). К полуоткрытому способу относили и группу из 48 больных, которым дренирование выполнено методом ширококанального активного сквозного дренирования (ШКАС-дренирования), предложенным и внедренным на кафедре хирургии Саратовского военно-медицинского института (рац. предл. № 733, от 24.09.2003). Суть метода заключается в том, что формируется система сквозных плоских широких дренажных каналов в сочетании с аспирацией из раны. Каркас каждого канала обеспечивается разнонаправленными двухпросветными трубками, между которыми фиксируется широкий лист перчаточной резины. Количество и расположение каналов выбираются в соответствии с локализацией, размерами и формой некротических тканей, при этом обеспечивается кратчайший доступ ко всем зонам патологического процесса (рис. 1):

Рис. 1. Принципиальная схема ШКАС-дренирования Экспериментальная часть работы выполнена на 84 беспородных собаках массой 7-12 кг с целью изучения эффективности проведения открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии (ИВП) для профилактики и лечения осложнений при различных вариантах ПН (42 животных), клинической роли нарушения венозного кровоснабжения ПЖ при развитии осложнений ПН (12 животных), последствий деваскуляризации ПЖ при лечении ПН, осложненного АК (30 животных).

Для изучения в эксперименте эффективности ИВП при различных морфологических вариантах ПН в ранний период заболевания были сформированы 2 группы экспериментальных животных. Верификацию вариантов ПН проводили гистологически. Моделировали тотально-субтотальный геморрагический (рис. 2), смешанный и жировой ПН (рис. 3)

Рис. 2 Геморрагический Рис 3 Стеатонекроз с

панкреонекроз формированием соединительнотканной

капсулы по периферии

В основной группе животных (21 собака) инфузионную терапию проводили с использованием внедренного нами способа ИВП (рац. предл. № 757, от 24.03.2004), а в группе сравнения (21 собака) инфузию такого же состава выполняли внутривенно. Сравнение результатов лечения проводили по следующим показателям: летальность, средняя продолжительность жизни, изменение общего состояния животного, число и характер осложнений, показатели общеклинических и биохимических анализов крови.

Кроме того, исследовали содержание а-амилазы и молекул средней массы (МСМ) ткани ПЖ по оригинальной методике (рац. предл. № 747, 748, от 27.01.2004).

Определение а-амилазы в ткани ПЖ экспериментальных животных производили, исследуя супернатант гомогенизированной ткани ПЖ. Данный метод основан на унифицированном амилокластическом методе со стойким крахмальным субстратом Каравея; уровень а-амилазы измерялся в условных единицах. Измерение уровня МСМ ткани ПЖ проводили в условных единицах, колориметрируя супернатант гомогенизированной ткани ПЖ при длине волны 320 нм.

3 серии экспериментов на 12 собаках проведены с целью уточнения клинического значения нарушения венозного кровоснабжения ПЖ при развитии осложнений различных морфологических вариантов ПН. В каждом случае воспроизводили крупноочаговый жировой ПН. В группе сравнения (4 животных) на этом операция заканчивалась. В следующей группе (4 животных) операция дополнялась временным (до 10 мин) пережатием 2 магистральных вен ПЖ сосудистой клеммой Блелока. В основной группе операция дополнялась перевязкой одной из магистральных вен ПЖ. Патологоанатомическое исследование и оценка результатов производились через 3 суток.

В эксперименте на 30 животных изучали возможности компенсации кровообращения в ПЖ после частичной ее деваскуляризации методом изолированной перевязки ее артерий в условиях экспериментального жирового ПН и без него.

Статистический анализ полученных результатов

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.437.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев хи-квадрат, Манна-Уитни, Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Изучены градиенты ЭИ в первые 3 суток от начала заболевания у 74 пациентов, из них 24 умерли вследствие развившихся осложнений. При этом получили следующие данные (табл. 1):

и

Таблица 1

Распределение градиентов показателей эндогенной интоксикации при благоприятных и неблагоприятных исходах

Показатель ЭИ Градиент при благоприятном исходе Градиент при неблагоприятном исходе

ЯИИ, ед/час"1 0,11 + 0,32 0,70 + 0,28

ЧДД, митГ'/час"1 0,18 + 0,12 0,30 + 0,09

ЧСС, мин'/час"' 0,93 + 0,61 1,50 + 0,43

Моноциты, * 10"!'/л*час"1 0,0125 + 0,004 0,02 + 0,008

Г-лимфоциты, %/* час"1 0,375 + 0,058 0,175 + 0,09

В-лимфоциты, %/*час'1 0,50 + 0,11 0,10 + 0,09

Общий белок г/л* час"1 крови, -0,8 ±0,42 -1,0 + 0,38

Сахар крови, ммоль/л*час"1 0,68 + 0,21 0,2 + 0,15

Мочевина, ммоль/л*час"1 0,26 + 0,11 0,21 +0,08

Фибриноген, г/л*час"1 53,0 +13, 41,0+14,0

МСМ, усл.ед/час"1 0,014 + 0,007 0,021+0,009

А.сТ, ммоль/ч*л*час-1 0,34 + 0,12 0,19 + 0,04

АлТ, ммоль/ч*л*час"1 0,30 + 0,06 0,20 + 0,06

ЦФ, ммоль/ч*л*час"1 0,64 + 0,21 0,91+0,13

[ТГИ, %1*час1 0,50 + 0,08 0,63 + 0,1

ДИК, усл.ед/час"1 2,08 + 0,14 3,08 + 0,19

Мы сравнили значения градиентов показателей ЭИ при благоприятных и неблагоприятных исходах. На рисунках представлены результаты сравнения наиболее значимых из них: ЛИИ (рис. 4), МСМ (рис. 5), ЧСС (рис. 6), ЧДД (рис. 7):

Рис. 4. Распределение градиентов Рис. 5. Распределение градиентов ЛИИ МСМ

Рис. 6. Распределение Рис. 7. Распределение

градиентов ЧСС градиентов ЧДД

Достоверных статистических различий между значениями представленных градиентов ЭИ при благоприятных и неблагоприятных исходах не выявлено. Таким образом, использовать градиенты ЭИ для прогнозирования исхода заболевания без учета морфологических особенностей некроза неэффективно.

Результаты лечения при различных морфологических вариантах и объеме ПН представлены на рис. 8:

геморрагический ПН смешанный ПН жировой ПН

□ мелкоочаговый ПН 0 крупноочаговый ПН

■ тотально-субтотальный ПН

Рис. 8. Летальность при панкреонекрозе различного объема и формы

Мы провели сравнение частоты наиболее значимых осложнений ПН - ПОН, АК, панкреатогенных флегмон и абсцессов, перитонита при различных объеме ПН (рис. 9) и его морфологических вариантах (рис. 10):

абсцессы ПОН 3 мелкоочаговый ПН I тотально-субтотальный ПН

АК флегмоны перитонит □ крупноочаговый ПН

Рис. 9. Частота осложнений при панкреонекрозе различного объема

Рис. 10. Частота осложнений при различных вариантах панкреонекроза

В нашем исследовании самыми неблагоприятными осложнениями ПН оказались ПОН, АК, флегмоны ЗБК. Абсцессы более характерны для мелко-и среднеочагового жирового ПН и имеют лучший прогноз. Установлено, что наибольшая частота осложнений и летальность наблюдаются при тотально-субтотальном геморрагическом ПН (р<0,05). Учитывая достоверные различия в частоте осложнений и летальности от них при различных вариантах ПН, для прогнозирования исхода заболевания необходимо учитывать не только объем, но и морфологический вариант ПН.

Проведено сравнение исходов после различных способов дренирующих операций с учетом объема ПН (рис. 11):

мелко-я крупноочаговый тотально-

среднеочаговый ПН субтотальный

ПН ПН

■ полуоткрытое дренирование ■ закрытое дренирование Ш открытое дренирование

Рис. 11. Летальность при использовании различных способов

дренирования в зависимости от объема панкреонекроза

Летальных исходов при использовании открытых и полуоткрытых способов дренирования при мелкоочаговом ПН не было. Закрытое дренирование оказалось наиболее эффективным при мелко-и среднеочаговом ПН. При крупноочаговом и тотально-субтотальном ПН достоверно преимущество полуоткрытых способов дренирования.

Проведено сравнение летальности после различных способов дренирующих операций с учетом разновидности осложнений. Приведены результаты лечения абсцессов и флегмон (рис. 12):

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 12. Распределение летальности при панкреатогенных абсцессах и флегмонах при использовании различных способов дренирования

Наименьшая летальность при абсцессах и флегмонах отмечена при использовании полуоткрытого способа дренирования.

Закрытое дренирование эффективно при эндоскопическом дренировании асептического ферментативного перитонита,

оментобурсита, чрескожном дренировании панкреатогенных абсцессов до 5 см в диаметре.

Выполнен сравнительный анализ эффективности ШКАС-дренирования и других полуоткрытых операций (рис. 13):

тотально-субтотальный ] Ш ШКАС-дренирование

Рис. 13. Летальность при панкреонекрозе различного объема при использовании ШКАС-дренирования и других полуоткрытых операций

По поводу абсцессов ШКАС-дренирование применяли при диаметре полости более 5 см. В таких случаях из 12 наблюдений не отмечено ни одного летального исхода, удалось избежать выполнения широких лапаротомий. После других операций полуоткрытого типа летальность при абсцессах составила 21%. При флегмонах ЗБК ШКАС-дренирование применили у 8 больных, из них умерли 4. При других способах дренирования летальность колебалась от 65 до 86%.

Результаты лечения при использовании ШКАС-дренирования оказались лучше, чем с применением других дренирующих операций за счет обеспечения широкого дренирования ЗБК, свободного оттока патологического содержимого, создания условий для отторжения секвестров, образования минимальных по объему внутрибрюшной и забрюшинной полостей, возможности ревизии зоны дренирования из имеющихся доступов без релапаротомии и повторной люмботомии, без применения тампонов. По нашему мнению, ШКАС-дренирование объединяет преимущества открытого и полуоткрытого способов дренирования, что и обеспечило при прочих равных условиях лучшие результаты лечения осложнений ПН.

По нашим данным, одним из наиболее тяжелых осложнений ПН является развитие АК. При статистической обработке полученных данных установлено, что группу риска по развитию этого осложнения составляют больные с тотально-субтотальным геморрагическим и смешанным ПН. В этой группе АК развивается у 40% больных, а летальность достигает 88%. АК мы считали абсолютным показанием к операции. Данные о летальности при прошивании сосуда и тампонировании раны при развитии АК представлены на рис. 14:

О 20 40 60 80

■тампонирование раны @ прошивание сосуда

Рис. 14. Распределение летальности при аррозивных кровотечениях при различной оперативной тактике

Установлено, что раздельная перевязка артерий ПЖ не приводит к некрозу ее ткани, а раздельная перевязка вен ПЖ приводит к развитию геморрагического ПН в соответствующем отделе железы.

В серии экспериментов по изучению влияния нарушения венозного кровообращения ПЖ на динамику ПН установлены следующие размеры зон некроза в зависимости от вида вмешательства на сосудах ПЖ (рис. 15):

0 10 20 30 40 50

■ перевязка вен й пережатие вен □ без травмы вен

Рис. 15. Влияние травмы вен поджелудочной железы на объем экспериментального панкреонекроза

Установлено, что наибольшие очаги некроза с венозным тромбозом наблюдались в группе животных с перевязкой вен (4,0+0,6 см), 2 из них умерли через 2 суток. В группе животных с временным пережатием вен очаги некроза имели размер 3,2+0,5 см, а в группе без повреждения вен -1,9+0,4 см, различия в размерах ПН по критерию Манна-Уитни достоверны, р<0,05. С учетом доказанной роли повреждения венозного кровоснабжения ПЖ в прогрессировании ПН, мы рекомендуем ограничить показания к выполнению абдоминизации ПЖ, неизбежно сопровождающейся травмой вен железы. Данное положение подтверждено и нашими клиническими наблюдениями: летальность в

группе тяжелого ПН с абдоминизацией ПЖ составила 61,5%, без нее -48,4%.

Выявлено, что одновременная перевязка артерий и вен ПЖ не усугубляет течение экспериментального ПН, поэтому рекомендуем при вынужденной перевязке вены ПЖ выполнять и перевязку соответствующей артерии.

Летальность после применения различных способов дренирования при АК представлена на рис. 16:

10 20 30 ■закрытое дренирование & полуоткрытое дренирование

Рис. 16. Распределение летальности от аррозивных кровотечений при

использовании различных способов дренирования

Статистически достоверно преимущество полуоткрытого способа дренирования при лечении АК по критерию хи-квадрат, р<0,05.

Общий вид методики ИВП в эксперименте представлен на рис. 17:

+1

? ч

-ччгм

Рис. 17. Общий

вид внутриартериального катетера,

установленного в правую желудочно-сальниковую артерию

Результаты применения открытой прямой ИВП в эксперименте при различных вариантах тотально-субтотального ПН представлены на рис. 18:

Рис. 18. Распределение летальности при различных вариантах экспериментального панкреонекроза с применением избирательной внутриартериальной перфузии и без нее

Открытая прямая ИВП является доступным в любых общехирургических стационарах способом регионарного введения лекарственных препаратов с целью профилактики и лечения осложнений ПН, однако требует хирургического вмешательства и связана с определенным риском. Так как конкретных показаний к применению ИВП не установлено, мы в эксперименте изучили целесообразность применения этого метода для различных вариантов тотально-субтотального ПН.

При этом выявили, что ИВП по используемой методике достоверно улучшает результаты лечения при тотально-субтотальном геморрагическом и смешанном ПН (р<0,05), при жировом ПН достоверного улучшения результатов лечения не получено.

По результатам проведенной работы нами предложен алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений ПН. В фазе прогрессирующей тканевой деструкции в режиме мониторинга учитываем данные клинических, лабораторных методов исследования, УЗИ, КТ, ЛС и ТРФТ. Оцениваем динамику ЭИ, объем и морфологические особенности деструкции ПЖ. При ферментативном перитоните, оментобурсите применяем закрытое дренирование с использованием эндоскопических методик. Абсцессы, кисты до 5 см в диаметре дренируем чрескожно миниинвазивно закрытым способом, а более 5 см - с применением малоинвазивного варианта ШКАС-дренирования. При крупноочаговом и тотально-субтотальном ПН, осложненном флегмоной ЗБК или гнойным перитонитом, применяем ШКАС-дренирование из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией. При АК используем активную тактику, направленную на лигирование кровоточащего сосуда из лапаротомной раны. Схематично предложенный алгоритм представлен на рис 19:

Рис. 19. Алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза

Результаты применения данного алгоритма представлены на рис. 20,21:

О 10 20 30 40 50

□ ШКАС дренирование ■ открытое дренирование

О закрытое дренирование В полуоткрытое дренирование

Рис. 20. Частота релапаротомий при использовании различных способов дренирования за период 2000-2003 гг.

0 5 10 15 20 25 30

Рис. 21. Послеоперационная летальность при осложнениях панкреонекроза

Частота релапаротомий при использовании ШКАС-дренирования достоверно ниже, чем при других способах дренирования, Использование предложенного алгоритма также позволило достоверно снизить послеоперационную летальность с 27 до 20%.

1. Градиенты показателей эндогенной интоксикации могут быть эффективно использованы для рационального выбора методов профилактики и лечения осложнений панкреонекроза только в комплексе с морфологической характеристикой панкреонекроза,

2. Малоинвазивное закрытое дренирование с применением эндоскопической техники наиболее эффективно для лечения панкреонекроза при развитии асептического ферментативного

перитонита, оментобурсита. При флегмонах забрюшинной клетчатки и гнойном перитоните использование ширококанального активного сквозного дренирования из лапаротомного доступа в сочетании с люмботомией позволяет снизить летальность по сравнению с другими способами дренирования. При панкреатогенных абсцессах достоверно преимущество применения малоинвазивного варианта

ширококанального активного сквозного дренирования.

3. Больные тотально-субтотальным смешанным и геморрагическим панкреонекрозом составляют группу риска по развитию аррозивных кровотечений, развивающихся у них с частотой 40%. Активная хирургическая тактика с перевязкой аррозированных артерий, применением полуоткрытых методов дренирования, позволяет снизить летальность при аррозивных кровотечениях с 78 до 50%. Последствия перевязки вен поджелудочной железы выражены меньше при одновременной перевязке соответствующих артерий.

4. Применение открытой прямой избирательной внутриартериальной перфузии достоверно снижает летальность при экспериментальном тотально-субтотальном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе на 29%. При других вариантах панкреонекроза преимущества применения данного способа перфузии не выявлено.

5. Предложенный алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза с учетом объема, морфологических особенностей деструкции поджелудочной железы и фазы патологического процесса позволяет достоверно улучшить результаты лечения этой патологии.

Практические рекомендации

1. Градиенты показателей эндогенной интоксикации для рационального выбора методов лечения осложнений панкреонекроза необходимо учитывать только в комплексе с морфологической характеристикой панкреонекроза.

2.При ферментативном перитоните, оментобурсите наиболее эффективно лапароскопическое дренирование брюшной полости. При панкреатогенных абсцессах диаметром до 5 см целесообразно чрескожное дренирование жидкостных образований. При больших размерах гнойника оправдано применение малоинвазивного ширококанального активного сквозного дренирования. Флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит требуют применения лапаротомий, люмботомий с полуоткрытым способом ширококанального активного сквозного дренирования.

3.При операциях по поводу панкреонекроза предлагаем ограничить показания к абдоминизации поджелудочной железы с целью избежания увеличения зоны вторичного некроза из-за нарушения венозного кровоснабжения поджелудочной железы. Целесообразнее ограничиться рассечением брюшины по периметру железы.

4.Больных с тотально-субтотальным смешанным или геморрагическим панкреонекрозом целесообразно выделять в группу риска по возникновению фатальных аррозивных кровотечений. Эффективной мерой их профилактики является применение ширококанального активного сквозного дренирования. При аррозивных кровотечениях рекомендуем оперативное лечение с выделением и перевязкой сосуда. 5.Открытую прямую избирательную внутриартериальную перфузию рекомендуем использовать в ранние сроки от начала заболевания при тотально-субтотальном смешанном или геморрагическом панкреонекрозе.

б.При хирургическом лечении панкреонекроза рекомендуется применять предложенный алгоритм выбора методов хирургического лечения осложнений панкреонекроза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оптимизация хирургической тактики при деструктивном панкреатите / Д.А.Александров, О.А.Стецюк, А.В.Татауров, Д.А.Дубривный // Актуальные вопросы военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. -Саратов: Триумф, 2001. - С. 35-36.

2. Хирургическая тактика при травме поджелудочной железы / Д.А.Александров, А.М.Скороход, ОАСтецюк, И.А.Кармишина // АЛкгуальные вопросы военно-медицинского образования: Сб. науч. ст. -Саратов: Триумф, 2001. - С. 62-63.

3. Стецюк О.А. Хирургическая тактика при деструктивном панкреатите / Д.А.Александров, М.С.Громов, ОАСтецюк // Доклады академии военных наук. - 2001. - С. 24-26.

4. Стецюк О.А. Модель ретроперитонита при экспериментальном остром панкреатите у собаки / ДААлександров, П.А.Селиверстов, ОАСтецюк // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. ВАРешетникова. - Саратов: Научная книга, 2002. - С. 82-84.

5. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите / ДААлександров, М.СГромов, А.В.Татауров, ОАСтецюк // Хирургия. - 2002. - № 11. - С. 58-62.

6. Дифференцированная хирургическая тактика при остром послеоперационном панкреатите / А.В.Татауров, КААлександрова, Д.А.Дубривный, ОАСтецюк // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. ВАРешетникова. - Саратов: Научная книга, 2002. - С. 76-78.

7. Лечение панкреонекрозов с учетом клинических вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства / ДААлександров, М.СГромов, ПАСеливерстов, А.М.Скороход, Д.А.Дубривный, ОАСтецюк // Воен.-мед. журнал. - 2003. - № 3. - С. 60.

8. Основные направления развития современной хирургической панкреатологии / ДААлександров, ОАСтецюк, И.А.Кармишина, О.М.Филиппова // Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-

практ. конф. / Под ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Научная книга, 2003.-С. 26-35.

9. Хирургические вмешательства в раннем периоде острого панкреатита / ПА.Селиверстов, Д.А.Александров, ОА.Стецюк, А.В.Татауров // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. В.А.Решетникова. - Саратов: Саратовский источник, 2003. - С. 52-54.

10. Анализ результатов аутопсий при летальных исходах панкреонекроза / П.А.Селиверстов, О.Л.Стецюк, А.М.Скороход, И.АСамедов // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. В.А.Решетникова. - Саратов: Саратовский источник, 2003. - С. 56-58.

П.Стецюк О.А. Тактика в лечении пострадавших с повреждениями поджелудочной железы / А.М.Скороход, ДААлександров, ОА.Стецюк // VI Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА. - СПб., 2003. - С. 104-105.

12.Стецюк О.А. / Асцит как редкое осложнение деструктивного панкреатита // О.А.Стецюк, ДАДубривный, Б.В.Гасанов // Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф. / Под ред. В.А.Решетникова. - Саратов: Научная книга, 2003. - С. 153-156.

13. Структура кровотечений при панкреонекрозе / ОА.Стецюк, П.А.Селиверстов, И.А.Самедов, К.А.Александрова // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. В.А.Решетникова. - Саратов: Саратовский источник, 2003. - С. 82-84.

14. Лечебная тактика при кровотечениях, осложняющих панкреонекроз / ОА.Стецюк, П.А.Селиверстов, А.М.Скороход, КААлександрова // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. В.А.Решетникова. - Саратов: Саратовский источник, 2003. - С. 79-82.

15.Стецюк О А. Профилактика острого послеоперационного панкреатита / АБ.Татауров, ДАДубривный, ОА.Стецюк // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ / Под общ. ред. ВА.Решетникова. - Саратов: Саратовский источник, 2003. - С. 54-56.

16. Хирургическое лечение панкреонекроза / ДА. Александров, ПА.Селиверстов, ОА.Стецюк, ВА.Расторгуев // Доклады Академии военных наук. - 2004. - С. 94-99.

П.Стецюк О.А. Диагностика и лечение панкреонекроза с геморрагическим парапанкреатитом / ДА.Александров, ПА.Селивер-стов, ОА.Стецюк // Материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов: Изд-во СГМУ. -2004.-С. 254-255. 18. Тактика лечения аррозивных кровотечений при панкреонекрозе / ДА.Александров, ОА.Стецюк, П.А.Селиверстов, АВ.Татауров //

Материалы 65-й юбилейной науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона». -Саратов: Изд-во СГМУ. -2004.-С. 255-256.

19. Диагностика и лечение парапанкреатита при панкреонекрозе: Учебное пособие / Сост.: Д.А.Александров, П.А.Селиверстов, О.А.Стецюк.-Саратов: Изд-во СВМИ, 2004. - 16 с.

20. Диагностика осложнений панкреонекроза: Учебное пособие / Сост.: Д.А.Александров, О.А.Стецюк, П.А.Селиверстов. - Саратов: Изд-во СВМИ, 2004.-15 с.

21.Лечение осложнений панкреонекроза: Учебное пособие / Сост.: Д.А.Александров, О.А.Стецюк, П.А.Селиверстов. - Саратов: Изд-во СВМИ, 2004.-18 с.

Список сокращений

АК - аррозивное кровотечение БП - брюшная полость ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЗБК - забрюшинная клетчатка ИВП - избирательная

внутриартериальная перфузия ИТ - инфузионная терапия КТ - компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛС - лапароскопия

НГИИ - назогастроинтестинальная

интубация

ПЖ - поджелудочная железа ПН - панкреонекроз ПОН - полиорганная недостаточность УЗИ - ультразвуковое исследование ЧДД - частота дыхательных движений ШКАС-дренирование - ширококанальное активное сквозное дренирование ЭИ - эндогенная интоксикация

Подписано к печати 24.09.2004. Формат 60 х 84 Бумага офсетная. Печать офсетна;

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

* 1773 t

РНБ Русский фонд

2005-4 14451